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Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge
Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2013) 25, 170—175
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge夽,夽夽 Iatrogenic agitation in elderly patient: Prevalence, aetiologies and management Michèle Dicko 1, Philippe Caillet 2, Carmelo Lafuente-Lafuente 3, Elena Paillaud 2,∗ 1
Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Albert-Chenevier, département de médecine interne et gériatrie, 94010 Créteil cedex, France 2 Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Henri-Mondor, département de médecine interne et gériatrie, 94010 Créteil cedex, France 3 Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix (AP—HP), site Charles-Foix, pôle de gériatrie Paris Val de Marne, 94205 Ivry-sur-Seine, France Disponible sur Internet le 18 septembre 2013
Key points Iatrogenic agitation is frequently drug-induced in the elderly. The management of the iatrogenic agitation is based on: a detailed analysis of the patient’s medications, stopping non-essential drugs, prescribing drugs to the lowest and effective dose possible. This management of the iatrogenic agitation is also based on: adjustment of drugs according to renal function and limitation of polypharmacy. Special attention is necessary when prescribing treatments for patients with cognitive impairment. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Points essentiels L’agitation est très fréquemment d’origine médicamenteuse chez le sujet âgé. La prévention et prise en charge de l’agitation iatrogène repose sur une analyse détaillée des médicaments du patient, l’arrêt des médicaments non essentiels, la prescription des médicaments nécessaires aux posologies efficaces les plus basses possibles. 夽
Ne pas utiliser, pour citation, la référence de cet article mais la référence de sa première parution : Presse Med 2013;42:181—186 ; DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.06.024. 夽夽 Cet article appartient à la série « Gériatrie ». ∗ Elena Paillaud, Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Henri-Mondor, département de médecine interne et gériatrie, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Paillaud). 2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2013.08.002
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge
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Elles se fondent aussi sur l’ajustement des médicaments à la fonction rénale et la limitation de la polymédication. Une attention particulière est nécessaire lors de la prescription de traitements chez des patients atteints de troubles cognitifs. En cas d’agitation, le traitement non médicamenteux est à privilégier. Si l’agitation est importante, l’utilisation d’un sédatif à demi-vie courte, à faible dose et par voie orale de préférence, peut-être considérée de fac ¸on ponctuelle et temporaire. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
L’agitation aiguë est un symptôme fréquemment rencontré chez la personne âgée. Il s’agit d’un trouble du comportement qui se traduit par un état d’excitation verbale et/ou motrice, d’instabilité psychomotrice, pathologique, non adapté à l’environnement, d’intensité et de durée variable. Elle peut être associée ou non à de l’agressivité. Enfin, elle constitue une situation urgente dans la mesure où il existe fréquemment une mise en danger du patient et/ou de son entourage [1]. L’agitation doit systématiquement faire chercher une cause iatrogène par une démarche diagnostique rigoureuse. En effet, l’iatrogénie médicamenteuse est plus fréquente dans cette population en raison d’une plus grande polymédication [1,2] et des modifications pharmacologiques survenues avec l’âge qui augmentent la susceptibilité aux effets indésirables des médicaments. La prévalence de l’agitation liée à l’iatrogénie chez le sujet âgé est mal évaluée. Nombreux sont les médicaments impliqués dans les états d’agitation soit lors d’un surdosage, soit en raison de leurs effets indésirables, soit enfin lors d’un sevrage. Bien que l’origine des agitations soit souvent multifactorielle, on estime que 12 à 39 % des agitations sont imputables aux médicaments [1,3].
Prévalence de l’agitation chez le sujet âgé L’agitation est associée à une maladie clairement identifiable chez l’adulte et la personne âgée dans 85 % des cas [4,5]. L’agitation entre le plus souvent dans le cadre d’un syndrome confusionnel aigu, très fréquent chez le sujet âgé, principalement en milieu hospitalier [2,6—8]. À l’hôpital, la prévalence de l’agitation varie selon les services considérés : 15 à 40 % en milieu chirurgical, 20 à 40 % en soins intensifs, 20 à 30 % en milieu neurologique ou psychiatrique, 15 à 20 % en médecine générale [9]. Chez les patients déments, la prévalence de l’agitation varie entre 10 % et 90 % suivant les études. Cet écart très important résulte très probablement de l’utilisation d’échelles de mesure différentes. En outre, la démarche diagnostique est souvent plus difficile du fait des troubles cognitifs et de la multiplicité des causes possibles d’agitation [10]. Dans une étude américaine, réalisée sur une population de 5092 patients âgés de plus de 65 ans, l’agitation (mesurée par le Neuro-Psychatric Inventory ou NPI [11]) est trouvée plus fréquemment chez les sujets déments que non déments (23,7 % vs 2,8 %) et notamment en cas de démence évoluée [12].
Causes de l’agitation iatrogène Le patient âgé a une plus grande fréquence des facteurs prédisposant à l’agitation, tels que des troubles cognitifs, des déficits sensoriels, des comorbidités cérébrovasculaires, une dénutrition, et surtout une polymédication [2,13]. On peut proposer de classer les causes iatrogènes de l’agitation selon leur origine non médicamenteuse ou, au contraire, médicamenteuse.
Iatrogénie non médicamenteuse chez le sujet âgé La douleur est un symptôme fréquent chez le malade âgé mais non spécifique, qui peut être responsable d’une agitation. Certaines causes doivent être d’emblée éliminées, telles qu’une rétention aiguë d’urine, une constipation avec fécalome responsable de douleurs abdominales, ou encore une fracture méconnue suite à un traumatisme parfois minime. Un comportement d’agitation au cours de l’alimentation doit faire réaliser un examen de la cavité buccale à la recherche de lésions secondaires à un appareillage mal adapté, une mucite, une mycose buccale ou encore une lésion herpétique par exemple. Une agitation lors de la réfection d’un pansement ou dès les préparatifs du soin doit faire évoquer un traitement antalgique insuffisamment efficace. De même, au décours d’une intervention chirurgicale, l’agitation doit faire poser la question de l’efficacité du traitement antalgique proposé. Une vigilance accrue doit être apportée à la prise en charge de la douleur chez le patient âgé ayant des troubles cognitifs et/ou non communiquant pour limiter ce risque d’agitation. La présence de dispositifs médicaux (perfusions, sonde urinaire, oxygénothérapie, sonde nasogastrique,. . .) peut également être source d’agitation chez le malade âgé d’autant plus qu’il existe une altération cognitive susceptible d’obérer la compréhension du patient. La non-mise en place d’une correction visuelle (lunettes) et/ou d’appareils auditifs peut aussi générer de l’agitation chez un patient âgé qui n’appréhende plus son environnement. Enfin nous rappelons le risque de troubles du comportement et notamment d’agitation chez les patients âgés lors d’un changement d’environnement en raison de la perte des repères habituels, plus particulièrement chez la patients âgés atteints de maladies démentielles.
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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé Les états d’agitation s’inscrivent très fréquemment dans la problématique de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé [2,14,15]. La polymédication et les modifications de la pharmacologie liées à l’âge expliquent pour une grande partie l’augmentation du risque d’effets secondaires et/ou d’évènements indésirables médicamenteux graves (EIMG) [16]. Les modifications pharmacologiques des médicaments chez les sujets âgés ne sont pas détaillées dans ce travail, car elles font l’objet d’un autre article de ce dossier thématique [17]. Nous rappelons cependant les points essentiels suivants : • la diminution du débit de filtration glomérulaire avec l’âge, qui augmente le risque de surdosage des médicaments à élimination rénale [18] ; • la diminution de la masse musculaire et le gain de masse grasse qui augmentent le volume de distribution des médicaments lipophiles [19] ; • la prévalence de la dénutrition et l’hypoalbuminémie qui entraînent un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques [20] ; • une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, selon plusieurs études, [21] ainsi que des changements de la neurotransmission, qui accroissent la sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central, notamment les psychotropes [22]. Chez le patient âgé, l’iatrogénie médicamenteuse est principalement liée aux médicaments du système cardiovasculaire (43,7 %) et aux psychotropes (31,1 %). Une interaction médicamenteuse est impliquée dans 60,6 % des EIMG [5]. Les médicaments les plus souvent impliqués dans l’agitation chez les sujets âgés sont les médicaments à effets anticholinergiques, les psychotropes et les opioïdes [5,14,15].
Médicaments à effets anticholinergiques L’utilisation de médicaments ayant une activité anticholinergique fait partie intégrante des traitements de routine de nombreuses maladies telles que l’asthme, l’incontinence urinaire, la douleur viscérale (antispasmodiques), la maladie de Parkinson (antiparkinsoniens non L-dopa) et divers troubles psychiatriques (antidépresseurs tricycliques notamment). On estime que 20 à 50 % des sujets âgés de 65 ans et plus ont pris au moins une fois un médicament ayant des propriétés anticholinergiques. La susceptibilité des patients âgés aux effets indésirables de type anticholinergique est bien connue, notamment les effets périphériques (sécheresse buccale, constipation) et les effets sur le système nerveux central tels que les déficits attentionnels, la sédation, la confusion, l’agitation et les hallucinations. Le système nerveux central des patients âgés est très sensible aux effets anticholinergiques en raison de la diminution importante des récepteurs cholinergiques dans le cerveau, de l’augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique, de la réduction du métabolisme hépatique et
M. Dicko et al. de la diminution potentielle de l’élimination rénale de ces médicaments [23].
Iatrogénie et psychotropes Il existe une sur-prescription, souvent délétère, des psychotropes dans les troubles du comportement dits « productifs » (cris, agitation, agressivité, déambulation, etc.) de la personne âgée, qu’ils apparaissent au cours d’un épisode confusionnel aigu ou chez les patients déments. Les psychotropes sont responsables d’une iatrogénie importante chez la personne âgée, en grande partie évitable car plus de la moitié de ces traitements ne serait pas réellement indiquée [24]. Environ la moitié des personnes âgées a déjà rec ¸u des benzodiazépines, ce qui est trois fois supérieur à la population générale [25]. Même si cela est peu fréquent, les benzodiazépines peuvent être à l’origine de réactions paradoxales d’agitation et d’agressivité, ainsi que d’états confusionnels [26]. Le sevrage brutal en benzodiazépines peut aussi déclencher un syndrome confusionnel et de l’agitation [27]. Cette situation fréquente chez les patients âgés hospitalisés, doit faire préciser en début d’hospitalisation l’intégralité des traitements pris par le patient, y compris un traitement hypnotique prescrit depuis de nombreuses années, que le patient ne considère souvent plus comme un médicament [2,27]. Les syndromes dépressifs sont fréquents dans la population âgée. En cas de traitement antidépresseur par inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) ou par inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), il convient de garder à l’esprit que l’agitation constitue un des effets secondaires possibles de ces traitements, comme libellé dans les mentions légales.
Iatrogénie et opioïdes En raison des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement, le traitement morphinique s’accompagne d’un risque important d’accumulation de métabolites actifs se traduisant cliniquement chez le sujet âgé par un risque d’effets secondaires trois à quatre fois supérieur à celui du sujet jeune [4]. En effet, la demivie d’élimination moyenne de la morphine est de quatre heures et demi chez les patients âgés, contre 2,9 heures chez les patients plus jeunes [28]. La réduction du volume de distribution, la baisse de la clairance de 50 % et la liaison protéique plus faible expliquent aussi la plus grande fréquence des effets secondaires liés aux opiacés. De plus, les patients âgés ont une sensibilité cérébrale plus élevée aux effets des opioïdes. Selon les études, la prévalence des effets secondaires lors de la première prescription d’opiacés chez le sujet âgé varient de 55 % à 90 % en fonction de la molécule. De même, 5,4 % des accidents iatrogéniques médicamenteux sont imputables aux antalgiques de paliers OMS 2 et 3 [29]. Cependant, la prévalence de l’agitation au cours d’un traitement morphinique est mal connue chez le malade âgé. Dans ce cas, elle s’intègre le plus souvent à un syndrome confusionnel. L’association de médicaments opiacés agonistes— antagonistes est à éviter car l’incidence de l’agitation aiguë est plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes.
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge Enfin, il est bien établi dans les mentions légales des traitements morphiniques que l’agitation peut constituer l’un des éléments diagnostiques du syndrome de sevrage à ces médicaments.
Iatrogénie et autres médicaments De nombreux médicaments peuvent aussi indirectement contribuer à l’apparition d’un syndrome confusionnel et d’un état d’agitation en provoquant des troubles somatiques tels qu’un syndrome sérotoninergique, un syndrome malin des neuroleptiques, une rétention aiguë d’urine, un fécalome, une hypoglycémie, une déshydratation ou encore une hyponatrémie [3]. Parmi ces médicaments, nous pouvons citer les antidépresseurs, les inhibiteurs de la pompe à protons, les antiparkinsoniens dopaminergiques, les fluoroquinolones, la digoxine, l’amiodarone, les diurétiques et les bétabloquants [3].
Agitation iatrogène sans confusion Plusieurs médicaments peuvent être responsables d’une agitation sans confusion. On peut par exemple citer la corticothérapie connue pour les troubles neuropsychiques qu’elle peut induire, notamment l’euphorie, l’agitation psychomotrice et les troubles du sommeil. Certaines études, non spécifiquement gériatriques, ont mis en évidence la relation étroite entre l’hypoglycémie et l’agitation aux urgences [30]. Chez le patient diabétique de type II âgé, les antidiabétiques oraux peuvent être responsables d’hypoglycémie notamment en raison de l’insuffisance rénale fréquente dans cette population et des troubles de l’observance en cas de polymédication et/ou d’une altération cognitive [31]. L’existence d’une agitation doit donc faire chercher systématiquement une hypoglycémie chez le patient âgé diabétique de type II.
Prise en charge de l’agitation iatrogène L’agitation iatrogène du sujet âgé nécessite une détection et une prise en charge rapide et efficace car il s’agit d’une situation à haut risque de perte d’autonomie et de rupture avec le milieu habituel du patient.
Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse ne doit pas être négligée car elle est souvent utile [32]. Une approche relationnelle et empathique permet fréquemment de désamorcer un comportement d’agitation [33]. Le contact verbal doit permettre d’instaurer un climat de confiance dont l’objectif est d’obtenir l’adhésion du patient au traitement. Ce dialogue est fondamental et il doit être maintenu tout au long de la prise en charge. Le soignant doit se présenter, adopter une attitude calme mais ferme pour expliquer les raisons et le but de la prise en charge. Le langage utilisé doit être simple, sans recourir aux termes médicaux complexes. L’entretien, emprunt d’empathie et de compréhension, doit permettre au patient d’exprimer les raisons de son agitation. Il faut respecter une distance physique de sécurité et éviter les gestes brusques. Les questions qui peuvent être vécues de manière persécutive doivent être posées à la
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fin de l’entretien. Enfin, il ne faut pas hésiter à changer d’interlocuteur si le dialogue n’est pas établi [34,35]. Bien qu’il n’y ait pas de preuve que l’environnement soit lui-même une cause d’agitation, certaines conditions environnementales peuvent exacerber un syndrome confusionnel et majorer l’agitation [36]. L’agitation peut être aggravée par les troubles sensoriels visuels et/ou auditifs, d’où l’importance de s’assurer que le patient est bien équipé de ses lunettes ou son appareil auditif. Des objets personnels peuvent contribuer à rendre l’environnement moins anxiogène. La présence des proches peut également permettre de rassurer le patient et par là-même de calmer son agitation. Afin de maintenir un environnement calme et propice à la bonne communication, la télévision et la radio doivent être éteintes. La contention physique (associée ou non à une sédation médicamenteuse) peut ponctuellement et temporairement permettre d’assurer la sécurité du patient et de l’entourage [2,37]. Son usage ne se justifie qu’après échec de la prise en charge non médicamenteuse et médicamenteuse. Mais le maintien d’une contention, outre les aspects éthiques, risque de contribuer au prolongement de la confusion et de l’agitation [38]. La contention consiste à restreindre les mouvements du patient par tous moyens, matériels ou vêtements, qui limitent la mobilisation volontaire du patient agité, tels qu’un dispositif fixé sur un lit ou au fauteuil. La contention physique est un acte thérapeutique, prescrit et destiné à assurer la sécurité du patient et de l’entourage [39]. Elle ne doit en aucun cas être une réponse agressive à un comportement agressif : il s’agit d’une mesure d’exception. De plus, elle ne constitue pas à elle seule un traitement et doit de ce fait être associée à un traitement médicamenteux. Enfin, elle doit être levée lorsque la sédation est obtenue. La contention physique doit d’autant plus être réévaluée que les effets indésirables graves sont bien rapportés : chutes, traumatisme, majoration de l’agitation, syndrome d’immobilisation, perte d’autonomie, etc. Aussi la contention physique doit-elle être prescrite pour la plus courte durée possible, et son indication réévaluée très régulièrement [40].
Prise en charge médicamenteuse La première démarche à effectuer est de réévaluer le traitement du patient, avant d’envisager d’ajouter un nouveau médicament pour contrôler l’agitation. Les traitements médicamenteux du patient doivent être revus systématiquement et les médicaments non essentiels doivent être arrêtés. La posologie efficace des médicaments nécessaires doit être la plus basse possible [2]. Les dosages doivent être ajustés en fonction de la clairance de la créatinine. Les modalités d’arrêt d’un traitement doivent être adaptées à la classe thérapeutique pour éviter les manifestations de sevrage (benzodiazépines, bétabloquants et antiparkinsoniens) [3]. Une attention particulière doit être donnée aux médicaments anticholinergiques que l’on doit toujours tenter d’arrêter, quitte à les remplacer par des traitements alternatifs [23]. Le recours à un traitement médicamenteux spécifique de l’agitation ne doit pas être systématique en cas d’agitation du sujet âgé. Lorsqu’il est impossible de pratiquer un
174 examen clinique et de réaliser des examens complémentaires chez un patient agité, et qu’il persiste une incertitude diagnostique, l’administration d’un sédatif fait courir un risque iatrogène (interactions médicamenteuses et effets secondaires) [41]. Dans une telle situation, la Haute Autorité de Santé recommande de choisir une molécule dont l’efficacité est rapide sur les symptômes aigus et bien tolérée (index thérapeutique large ; effets indésirables limités ; peu d’interactions avec les autres traitements ; demi-vie courte ; facile d’administration, en privilégiant la voie orale ; en débutant par la moitié voire le quart de la posologie de l’adulte jeune ; et dont l’utilisation est maitrisée par le prescripteur) [2]. Les molécules qui peuvent être ainsi envisagées dans le traitement médicamenteux de l’agitation du sujet âgé sont les benzodiazépines de demi-vie courte, à petites doses par voie orale [42,43]. Chez certains patients âgés avec des symptômes productifs (délire, hallucinations angoissantes) ou non contrôlés par les benzodiazépines, l’utilisation des neuroleptiques peut être nécessaire, à faible dose initiale, par voie orale ou sublinguale. Si la voie injectable doit être envisagée, on s’assurera de l’absence de traitement anticoagulant efficace. L’hydroxyzine, antihistaminique sédatif souvent utilisé dans ces cas d’agitation n’est pas un médicament adapté au sujet âgé puisqu’il induit une somnolence et un ralentissement psychomoteur généralisé, a des effets anticholinergiques, et a une demi-vie longue (29 heures en moyenne chez le sujet âgé). Enfin, le traitement médicamenteux, quand nécessaire, doit être réduit et arrêté dès que l’état d’agitation est contrôlé. Dans tous les cas où une prise en charge médicamenteuse de l’agitation s’avère nécessaire, il convient d’insister sur la nécessité majeure de réévaluer la prescription médicamenteuse, d’utiliser le médicament et la posologie efficace la plus basse et de limiter le plus possible la durée du traitement.
Conclusion L’agitation est une situation fréquente chez le patient âgé, plus particulièrement en cas de syndrome démentiel. Parmi les nombreuses étiologies, l’iatrogénie médicamenteuse représente une part importante des causes d’agitation chez le sujet âgé et elle doit être dépistée de fac ¸on systématique chez tout patient âgé confus et/ou agité. Sa prise en charge repose sur une analyse détaillée des traitements médicamenteux du patient. Les médicaments non essentiels doivent être arrêtés et les médicaments nécessaires doivent être prescrits aux posologies efficaces les plus basses possibles, ajustées à la fonction rénale et au poids du patient. Les modalités d’arrêt des médicaments doivent être adaptées à la classe thérapeutique pour éviter les manifestations de sevrage (benzodiazépines, bétabloquants et antiparkinsoniens). Une attention particulière doit être prêtée aux médicaments anticholinergiques que l’on doit toujours tenter d’arrêter, quitte à les remplacer par des traitements alternatifs.
M. Dicko et al. L’agitation iatrogène peut être en partie prévenue en évitant la polymédication et en adhérant à l’adage anglosaxon start low and go slow concernant l’instauration d’un nouveau traitement. Une attention particulière est nécessaire lors de la prescription de traitements chez les patients atteints de troubles cognitifs. Dans tous les cas où une prise en charge médicamenteuse est nécessaire, il est nécessaire de réévaluer la prescription médicamenteuse, d’utiliser le médicament à la posologie efficace la plus faible et de limiter le plus possible la durée du traitement.
Déclaration d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
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MISE AU POINT
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge夽,夽夽 Iatrogenic agitation in elderly patient: Prevalence, aetiologies and management Michèle Dicko 1, Philippe Caillet 2, Carmelo Lafuente-Lafuente 3, Elena Paillaud 2,∗ 1
Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Albert-Chenevier, département de médecine interne et gériatrie, 94010 Créteil cedex, France 2 Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Henri-Mondor, département de médecine interne et gériatrie, 94010 Créteil cedex, France 3 Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix (AP—HP), site Charles-Foix, pôle de gériatrie Paris Val de Marne, 94205 Ivry-sur-Seine, France Disponible sur Internet le 18 septembre 2013
Key points Iatrogenic agitation is frequently drug-induced in the elderly. The management of the iatrogenic agitation is based on: a detailed analysis of the patient’s medications, stopping non-essential drugs, prescribing drugs to the lowest and effective dose possible. This management of the iatrogenic agitation is also based on: adjustment of drugs according to renal function and limitation of polypharmacy. Special attention is necessary when prescribing treatments for patients with cognitive impairment. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Points essentiels L’agitation est très fréquemment d’origine médicamenteuse chez le sujet âgé. La prévention et prise en charge de l’agitation iatrogène repose sur une analyse détaillée des médicaments du patient, l’arrêt des médicaments non essentiels, la prescription des médicaments nécessaires aux posologies efficaces les plus basses possibles. 夽
Ne pas utiliser, pour citation, la référence de cet article mais la référence de sa première parution : Presse Med 2013;42:181—186 ; DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.06.024. 夽夽 Cet article appartient à la série « Gériatrie ». ∗ Elena Paillaud, Groupe hospitalier Mondor (AP—HP), site hôpital Henri-Mondor, département de médecine interne et gériatrie, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Paillaud). 2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2013.08.002
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge
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Elles se fondent aussi sur l’ajustement des médicaments à la fonction rénale et la limitation de la polymédication. Une attention particulière est nécessaire lors de la prescription de traitements chez des patients atteints de troubles cognitifs. En cas d’agitation, le traitement non médicamenteux est à privilégier. Si l’agitation est importante, l’utilisation d’un sédatif à demi-vie courte, à faible dose et par voie orale de préférence, peut-être considérée de fac ¸on ponctuelle et temporaire. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
L’agitation aiguë est un symptôme fréquemment rencontré chez la personne âgée. Il s’agit d’un trouble du comportement qui se traduit par un état d’excitation verbale et/ou motrice, d’instabilité psychomotrice, pathologique, non adapté à l’environnement, d’intensité et de durée variable. Elle peut être associée ou non à de l’agressivité. Enfin, elle constitue une situation urgente dans la mesure où il existe fréquemment une mise en danger du patient et/ou de son entourage [1]. L’agitation doit systématiquement faire chercher une cause iatrogène par une démarche diagnostique rigoureuse. En effet, l’iatrogénie médicamenteuse est plus fréquente dans cette population en raison d’une plus grande polymédication [1,2] et des modifications pharmacologiques survenues avec l’âge qui augmentent la susceptibilité aux effets indésirables des médicaments. La prévalence de l’agitation liée à l’iatrogénie chez le sujet âgé est mal évaluée. Nombreux sont les médicaments impliqués dans les états d’agitation soit lors d’un surdosage, soit en raison de leurs effets indésirables, soit enfin lors d’un sevrage. Bien que l’origine des agitations soit souvent multifactorielle, on estime que 12 à 39 % des agitations sont imputables aux médicaments [1,3].
Prévalence de l’agitation chez le sujet âgé L’agitation est associée à une maladie clairement identifiable chez l’adulte et la personne âgée dans 85 % des cas [4,5]. L’agitation entre le plus souvent dans le cadre d’un syndrome confusionnel aigu, très fréquent chez le sujet âgé, principalement en milieu hospitalier [2,6—8]. À l’hôpital, la prévalence de l’agitation varie selon les services considérés : 15 à 40 % en milieu chirurgical, 20 à 40 % en soins intensifs, 20 à 30 % en milieu neurologique ou psychiatrique, 15 à 20 % en médecine générale [9]. Chez les patients déments, la prévalence de l’agitation varie entre 10 % et 90 % suivant les études. Cet écart très important résulte très probablement de l’utilisation d’échelles de mesure différentes. En outre, la démarche diagnostique est souvent plus difficile du fait des troubles cognitifs et de la multiplicité des causes possibles d’agitation [10]. Dans une étude américaine, réalisée sur une population de 5092 patients âgés de plus de 65 ans, l’agitation (mesurée par le Neuro-Psychatric Inventory ou NPI [11]) est trouvée plus fréquemment chez les sujets déments que non déments (23,7 % vs 2,8 %) et notamment en cas de démence évoluée [12].
Causes de l’agitation iatrogène Le patient âgé a une plus grande fréquence des facteurs prédisposant à l’agitation, tels que des troubles cognitifs, des déficits sensoriels, des comorbidités cérébrovasculaires, une dénutrition, et surtout une polymédication [2,13]. On peut proposer de classer les causes iatrogènes de l’agitation selon leur origine non médicamenteuse ou, au contraire, médicamenteuse.
Iatrogénie non médicamenteuse chez le sujet âgé La douleur est un symptôme fréquent chez le malade âgé mais non spécifique, qui peut être responsable d’une agitation. Certaines causes doivent être d’emblée éliminées, telles qu’une rétention aiguë d’urine, une constipation avec fécalome responsable de douleurs abdominales, ou encore une fracture méconnue suite à un traumatisme parfois minime. Un comportement d’agitation au cours de l’alimentation doit faire réaliser un examen de la cavité buccale à la recherche de lésions secondaires à un appareillage mal adapté, une mucite, une mycose buccale ou encore une lésion herpétique par exemple. Une agitation lors de la réfection d’un pansement ou dès les préparatifs du soin doit faire évoquer un traitement antalgique insuffisamment efficace. De même, au décours d’une intervention chirurgicale, l’agitation doit faire poser la question de l’efficacité du traitement antalgique proposé. Une vigilance accrue doit être apportée à la prise en charge de la douleur chez le patient âgé ayant des troubles cognitifs et/ou non communiquant pour limiter ce risque d’agitation. La présence de dispositifs médicaux (perfusions, sonde urinaire, oxygénothérapie, sonde nasogastrique,. . .) peut également être source d’agitation chez le malade âgé d’autant plus qu’il existe une altération cognitive susceptible d’obérer la compréhension du patient. La non-mise en place d’une correction visuelle (lunettes) et/ou d’appareils auditifs peut aussi générer de l’agitation chez un patient âgé qui n’appréhende plus son environnement. Enfin nous rappelons le risque de troubles du comportement et notamment d’agitation chez les patients âgés lors d’un changement d’environnement en raison de la perte des repères habituels, plus particulièrement chez la patients âgés atteints de maladies démentielles.
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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé Les états d’agitation s’inscrivent très fréquemment dans la problématique de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé [2,14,15]. La polymédication et les modifications de la pharmacologie liées à l’âge expliquent pour une grande partie l’augmentation du risque d’effets secondaires et/ou d’évènements indésirables médicamenteux graves (EIMG) [16]. Les modifications pharmacologiques des médicaments chez les sujets âgés ne sont pas détaillées dans ce travail, car elles font l’objet d’un autre article de ce dossier thématique [17]. Nous rappelons cependant les points essentiels suivants : • la diminution du débit de filtration glomérulaire avec l’âge, qui augmente le risque de surdosage des médicaments à élimination rénale [18] ; • la diminution de la masse musculaire et le gain de masse grasse qui augmentent le volume de distribution des médicaments lipophiles [19] ; • la prévalence de la dénutrition et l’hypoalbuminémie qui entraînent un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques [20] ; • une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, selon plusieurs études, [21] ainsi que des changements de la neurotransmission, qui accroissent la sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central, notamment les psychotropes [22]. Chez le patient âgé, l’iatrogénie médicamenteuse est principalement liée aux médicaments du système cardiovasculaire (43,7 %) et aux psychotropes (31,1 %). Une interaction médicamenteuse est impliquée dans 60,6 % des EIMG [5]. Les médicaments les plus souvent impliqués dans l’agitation chez les sujets âgés sont les médicaments à effets anticholinergiques, les psychotropes et les opioïdes [5,14,15].
Médicaments à effets anticholinergiques L’utilisation de médicaments ayant une activité anticholinergique fait partie intégrante des traitements de routine de nombreuses maladies telles que l’asthme, l’incontinence urinaire, la douleur viscérale (antispasmodiques), la maladie de Parkinson (antiparkinsoniens non L-dopa) et divers troubles psychiatriques (antidépresseurs tricycliques notamment). On estime que 20 à 50 % des sujets âgés de 65 ans et plus ont pris au moins une fois un médicament ayant des propriétés anticholinergiques. La susceptibilité des patients âgés aux effets indésirables de type anticholinergique est bien connue, notamment les effets périphériques (sécheresse buccale, constipation) et les effets sur le système nerveux central tels que les déficits attentionnels, la sédation, la confusion, l’agitation et les hallucinations. Le système nerveux central des patients âgés est très sensible aux effets anticholinergiques en raison de la diminution importante des récepteurs cholinergiques dans le cerveau, de l’augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique, de la réduction du métabolisme hépatique et
M. Dicko et al. de la diminution potentielle de l’élimination rénale de ces médicaments [23].
Iatrogénie et psychotropes Il existe une sur-prescription, souvent délétère, des psychotropes dans les troubles du comportement dits « productifs » (cris, agitation, agressivité, déambulation, etc.) de la personne âgée, qu’ils apparaissent au cours d’un épisode confusionnel aigu ou chez les patients déments. Les psychotropes sont responsables d’une iatrogénie importante chez la personne âgée, en grande partie évitable car plus de la moitié de ces traitements ne serait pas réellement indiquée [24]. Environ la moitié des personnes âgées a déjà rec ¸u des benzodiazépines, ce qui est trois fois supérieur à la population générale [25]. Même si cela est peu fréquent, les benzodiazépines peuvent être à l’origine de réactions paradoxales d’agitation et d’agressivité, ainsi que d’états confusionnels [26]. Le sevrage brutal en benzodiazépines peut aussi déclencher un syndrome confusionnel et de l’agitation [27]. Cette situation fréquente chez les patients âgés hospitalisés, doit faire préciser en début d’hospitalisation l’intégralité des traitements pris par le patient, y compris un traitement hypnotique prescrit depuis de nombreuses années, que le patient ne considère souvent plus comme un médicament [2,27]. Les syndromes dépressifs sont fréquents dans la population âgée. En cas de traitement antidépresseur par inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) ou par inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), il convient de garder à l’esprit que l’agitation constitue un des effets secondaires possibles de ces traitements, comme libellé dans les mentions légales.
Iatrogénie et opioïdes En raison des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement, le traitement morphinique s’accompagne d’un risque important d’accumulation de métabolites actifs se traduisant cliniquement chez le sujet âgé par un risque d’effets secondaires trois à quatre fois supérieur à celui du sujet jeune [4]. En effet, la demivie d’élimination moyenne de la morphine est de quatre heures et demi chez les patients âgés, contre 2,9 heures chez les patients plus jeunes [28]. La réduction du volume de distribution, la baisse de la clairance de 50 % et la liaison protéique plus faible expliquent aussi la plus grande fréquence des effets secondaires liés aux opiacés. De plus, les patients âgés ont une sensibilité cérébrale plus élevée aux effets des opioïdes. Selon les études, la prévalence des effets secondaires lors de la première prescription d’opiacés chez le sujet âgé varient de 55 % à 90 % en fonction de la molécule. De même, 5,4 % des accidents iatrogéniques médicamenteux sont imputables aux antalgiques de paliers OMS 2 et 3 [29]. Cependant, la prévalence de l’agitation au cours d’un traitement morphinique est mal connue chez le malade âgé. Dans ce cas, elle s’intègre le plus souvent à un syndrome confusionnel. L’association de médicaments opiacés agonistes— antagonistes est à éviter car l’incidence de l’agitation aiguë est plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes.
Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge Enfin, il est bien établi dans les mentions légales des traitements morphiniques que l’agitation peut constituer l’un des éléments diagnostiques du syndrome de sevrage à ces médicaments.
Iatrogénie et autres médicaments De nombreux médicaments peuvent aussi indirectement contribuer à l’apparition d’un syndrome confusionnel et d’un état d’agitation en provoquant des troubles somatiques tels qu’un syndrome sérotoninergique, un syndrome malin des neuroleptiques, une rétention aiguë d’urine, un fécalome, une hypoglycémie, une déshydratation ou encore une hyponatrémie [3]. Parmi ces médicaments, nous pouvons citer les antidépresseurs, les inhibiteurs de la pompe à protons, les antiparkinsoniens dopaminergiques, les fluoroquinolones, la digoxine, l’amiodarone, les diurétiques et les bétabloquants [3].
Agitation iatrogène sans confusion Plusieurs médicaments peuvent être responsables d’une agitation sans confusion. On peut par exemple citer la corticothérapie connue pour les troubles neuropsychiques qu’elle peut induire, notamment l’euphorie, l’agitation psychomotrice et les troubles du sommeil. Certaines études, non spécifiquement gériatriques, ont mis en évidence la relation étroite entre l’hypoglycémie et l’agitation aux urgences [30]. Chez le patient diabétique de type II âgé, les antidiabétiques oraux peuvent être responsables d’hypoglycémie notamment en raison de l’insuffisance rénale fréquente dans cette population et des troubles de l’observance en cas de polymédication et/ou d’une altération cognitive [31]. L’existence d’une agitation doit donc faire chercher systématiquement une hypoglycémie chez le patient âgé diabétique de type II.
Prise en charge de l’agitation iatrogène L’agitation iatrogène du sujet âgé nécessite une détection et une prise en charge rapide et efficace car il s’agit d’une situation à haut risque de perte d’autonomie et de rupture avec le milieu habituel du patient.
Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse ne doit pas être négligée car elle est souvent utile [32]. Une approche relationnelle et empathique permet fréquemment de désamorcer un comportement d’agitation [33]. Le contact verbal doit permettre d’instaurer un climat de confiance dont l’objectif est d’obtenir l’adhésion du patient au traitement. Ce dialogue est fondamental et il doit être maintenu tout au long de la prise en charge. Le soignant doit se présenter, adopter une attitude calme mais ferme pour expliquer les raisons et le but de la prise en charge. Le langage utilisé doit être simple, sans recourir aux termes médicaux complexes. L’entretien, emprunt d’empathie et de compréhension, doit permettre au patient d’exprimer les raisons de son agitation. Il faut respecter une distance physique de sécurité et éviter les gestes brusques. Les questions qui peuvent être vécues de manière persécutive doivent être posées à la
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fin de l’entretien. Enfin, il ne faut pas hésiter à changer d’interlocuteur si le dialogue n’est pas établi [34,35]. Bien qu’il n’y ait pas de preuve que l’environnement soit lui-même une cause d’agitation, certaines conditions environnementales peuvent exacerber un syndrome confusionnel et majorer l’agitation [36]. L’agitation peut être aggravée par les troubles sensoriels visuels et/ou auditifs, d’où l’importance de s’assurer que le patient est bien équipé de ses lunettes ou son appareil auditif. Des objets personnels peuvent contribuer à rendre l’environnement moins anxiogène. La présence des proches peut également permettre de rassurer le patient et par là-même de calmer son agitation. Afin de maintenir un environnement calme et propice à la bonne communication, la télévision et la radio doivent être éteintes. La contention physique (associée ou non à une sédation médicamenteuse) peut ponctuellement et temporairement permettre d’assurer la sécurité du patient et de l’entourage [2,37]. Son usage ne se justifie qu’après échec de la prise en charge non médicamenteuse et médicamenteuse. Mais le maintien d’une contention, outre les aspects éthiques, risque de contribuer au prolongement de la confusion et de l’agitation [38]. La contention consiste à restreindre les mouvements du patient par tous moyens, matériels ou vêtements, qui limitent la mobilisation volontaire du patient agité, tels qu’un dispositif fixé sur un lit ou au fauteuil. La contention physique est un acte thérapeutique, prescrit et destiné à assurer la sécurité du patient et de l’entourage [39]. Elle ne doit en aucun cas être une réponse agressive à un comportement agressif : il s’agit d’une mesure d’exception. De plus, elle ne constitue pas à elle seule un traitement et doit de ce fait être associée à un traitement médicamenteux. Enfin, elle doit être levée lorsque la sédation est obtenue. La contention physique doit d’autant plus être réévaluée que les effets indésirables graves sont bien rapportés : chutes, traumatisme, majoration de l’agitation, syndrome d’immobilisation, perte d’autonomie, etc. Aussi la contention physique doit-elle être prescrite pour la plus courte durée possible, et son indication réévaluée très régulièrement [40].
Prise en charge médicamenteuse La première démarche à effectuer est de réévaluer le traitement du patient, avant d’envisager d’ajouter un nouveau médicament pour contrôler l’agitation. Les traitements médicamenteux du patient doivent être revus systématiquement et les médicaments non essentiels doivent être arrêtés. La posologie efficace des médicaments nécessaires doit être la plus basse possible [2]. Les dosages doivent être ajustés en fonction de la clairance de la créatinine. Les modalités d’arrêt d’un traitement doivent être adaptées à la classe thérapeutique pour éviter les manifestations de sevrage (benzodiazépines, bétabloquants et antiparkinsoniens) [3]. Une attention particulière doit être donnée aux médicaments anticholinergiques que l’on doit toujours tenter d’arrêter, quitte à les remplacer par des traitements alternatifs [23]. Le recours à un traitement médicamenteux spécifique de l’agitation ne doit pas être systématique en cas d’agitation du sujet âgé. Lorsqu’il est impossible de pratiquer un
174 examen clinique et de réaliser des examens complémentaires chez un patient agité, et qu’il persiste une incertitude diagnostique, l’administration d’un sédatif fait courir un risque iatrogène (interactions médicamenteuses et effets secondaires) [41]. Dans une telle situation, la Haute Autorité de Santé recommande de choisir une molécule dont l’efficacité est rapide sur les symptômes aigus et bien tolérée (index thérapeutique large ; effets indésirables limités ; peu d’interactions avec les autres traitements ; demi-vie courte ; facile d’administration, en privilégiant la voie orale ; en débutant par la moitié voire le quart de la posologie de l’adulte jeune ; et dont l’utilisation est maitrisée par le prescripteur) [2]. Les molécules qui peuvent être ainsi envisagées dans le traitement médicamenteux de l’agitation du sujet âgé sont les benzodiazépines de demi-vie courte, à petites doses par voie orale [42,43]. Chez certains patients âgés avec des symptômes productifs (délire, hallucinations angoissantes) ou non contrôlés par les benzodiazépines, l’utilisation des neuroleptiques peut être nécessaire, à faible dose initiale, par voie orale ou sublinguale. Si la voie injectable doit être envisagée, on s’assurera de l’absence de traitement anticoagulant efficace. L’hydroxyzine, antihistaminique sédatif souvent utilisé dans ces cas d’agitation n’est pas un médicament adapté au sujet âgé puisqu’il induit une somnolence et un ralentissement psychomoteur généralisé, a des effets anticholinergiques, et a une demi-vie longue (29 heures en moyenne chez le sujet âgé). Enfin, le traitement médicamenteux, quand nécessaire, doit être réduit et arrêté dès que l’état d’agitation est contrôlé. Dans tous les cas où une prise en charge médicamenteuse de l’agitation s’avère nécessaire, il convient d’insister sur la nécessité majeure de réévaluer la prescription médicamenteuse, d’utiliser le médicament et la posologie efficace la plus basse et de limiter le plus possible la durée du traitement.
Conclusion L’agitation est une situation fréquente chez le patient âgé, plus particulièrement en cas de syndrome démentiel. Parmi les nombreuses étiologies, l’iatrogénie médicamenteuse représente une part importante des causes d’agitation chez le sujet âgé et elle doit être dépistée de fac ¸on systématique chez tout patient âgé confus et/ou agité. Sa prise en charge repose sur une analyse détaillée des traitements médicamenteux du patient. Les médicaments non essentiels doivent être arrêtés et les médicaments nécessaires doivent être prescrits aux posologies efficaces les plus basses possibles, ajustées à la fonction rénale et au poids du patient. Les modalités d’arrêt des médicaments doivent être adaptées à la classe thérapeutique pour éviter les manifestations de sevrage (benzodiazépines, bétabloquants et antiparkinsoniens). Une attention particulière doit être prêtée aux médicaments anticholinergiques que l’on doit toujours tenter d’arrêter, quitte à les remplacer par des traitements alternatifs.
M. Dicko et al. L’agitation iatrogène peut être en partie prévenue en évitant la polymédication et en adhérant à l’adage anglosaxon start low and go slow concernant l’instauration d’un nouveau traitement. Une attention particulière est nécessaire lors de la prescription de traitements chez les patients atteints de troubles cognitifs. Dans tous les cas où une prise en charge médicamenteuse est nécessaire, il est nécessaire de réévaluer la prescription médicamenteuse, d’utiliser le médicament à la posologie efficace la plus faible et de limiter le plus possible la durée du traitement.
Déclaration d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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