Alivio de la depresión y la ansiedad

Alivio de la

depresión

y

la ansiedad

Kathryn Murphy, APRN, DNS

8 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 2

Objetivo general. Proporcionar una panorámica general de la depresión y los trastornos de ansiedad. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Describir los tipos de depresión y de trastornos de ansiedad. 2. Definir las estrategias terapéuticas frente a la depresión y los trastornos de ansiedad. 3. Identificar las intervenciones de enfermería frente a la depresión y los trastornos de ansiedad.

Cómo puede usted ayudar a su paciente para que supere los efectos debilitantes de estas enfermedades mentales tan frecuentes.

LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD son hoy los problemas de la salud mental más frecuentes en los países industrializados. Ambos se cobran un precio importante sobre la calidad de vida y, en algunos casos, amenazan la propia vida de los pacientes. En un año concreto, más de 15 millones de norteamericanos sufren depresión y aproximadamente 40 millones presentan un trastorno de ansiedad1. Dada la elevada prevalencia de estos problemas, usted posiblemente va a tener que cuidar de pacientes que los padecen, con independencia del contexto en el que ejerza su labor profesional. En este artículo se abordan los distintos aspectos de la depresión y la ansiedad, y también las medidas que debe usted adoptar para ayudar a su paciente a controlar los efectos de estas enfermedades en su vida. El comienzo del problema Los acontecimientos externos, los factores genéticos y las alteraciones bioquímicas son elementos que –generalmente en combinación– contribuyen a la depresión y a la ansiedad. La función de la genética queda de manifiesto en el hecho de que cuando un gemelo monocigótico presenta depresión o ansiedad, el otro gemelo también suele padecer estas enfermedades. El hecho de tener un familiar cercano con antecedentes de depresión o de trastorno de ansiedad incrementa el riesgo de padecimiento de la enfermedad por parte de una persona. El desequilibrio en las concentraciones de los neurotransmisores ácido gamma-aminobutírico (GABA), noradrenalina (NA), dopamina y serotonina es un elemento clave en los trastornos de depresión y ansiedad. En el cuadro anexo Desequilibrio de los neurotransmisores se indica la forma en que el exceso o la deficiencia de estos compuestos inician los problemas. Depresión: pérdida del interés La depresión clínica es un estado de ánimo de tristeza, ansiedad y vaciedad, con pérdida del interés por las actividades normales, que aparece diariamente durante 2 semanas o más. Las personas con este problema describen a menudo sensaciones de “hundimiento total”, tristeza, desesperanza y falta de energía. Nursing. 2009, Febrero 9

Desequilibrio de los neurotransmisores

La American Psychiatric Association considera que hay dos tipos de depresión unipolar (sin manía): depresión mayor y distimia2. La depresión mayor puede alterar el apetito, el sueño, el rendimiento en el trabajo y las relaciones interpersonales del paciente en grado suficiente como para trastornar su vida. El diagnóstico de depresión se establece cuando una persona presenta al menos 5 de los signos y síntomas siguientes durante la mayor parte del día y a lo largo de un período de 2 semanas o más2:

• Problemas emocionales: imposibilidad de sentir placer; tristeza; desesperanza. • Problemas físicos: modificaciones del peso corporal; dificultades con el sueño; inquietud; falta de energía. • Problemas cognitivos: disminución de la capacidad de concentración, dificultades para tomar decisiones, ideación suicida. La distimia presenta características similares, aunque más leves. Su rasgo principal es un estado de ánimo con depresión crónica durante la mayor parte del día y a lo largo de un elevado número de días durante un período de al menos 2 años. La depresión puede afectar al paciente en muchos aspectos, incluyendo la disminución de su rendimiento en el trabajo y en el desempeño de sus roles vitales. También puede exacerbar las enfermedades físicas. Ansiedad: vivir con temor Según la encuesta National Comorbidity Survey, 1 de cada 4 personas presenta síntomas de un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida3. Las mujeres presentan ansiedad con una frecuencia doble que los varones y los trastornos de ansiedad también muestran una prevalencia elevada en los ancianos y en los niños, además de que pueden asociarse a depresión. En el Manual diagnóstico y estadístico, versión IV, Revisión de texto (DSM-IV-TR[R]) se contemplan 6 trastornos de ansiedad; la mayor parte de las personas con uno de estos tipos también puede presentar otros2. Los 6 tipos (trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], fobia social y fobia específica) comparten las características siguientes:

Las neuronas constituyen el elemento básico del sistema nervioso y generan impulsos electroquímicos mediante los que transmiten información. Los neurotransmisores son los vehículos químicos que permiten a las neuronas transmitir adecuadamente estos impulsos (véase la ilustración). Los neurotransmisores serotonina, noradrenalina, dopamina y ácido gamma-aminobutírico (GABA) son elaborados por las neuronas y almacenados en las vesículas sinápticas hasta su liberación. Tras la liberación, los neurotransmisores que no han sido utilizados para la transmisión del impulso son recuperados y almacenados a través de un mecanismo de “recaptación”. El desequilibrio en las concentraciones de serotonina, noradrenalina y dopamina incrementa los sentimientos de ansiedad o depresión. Normalmente, la liberación de noradrenalina que tiene lugar durante una situación amenazante inunda las sinapsis neuronales incrementando la frecuencia cardíaca y respiratoria, así como el nivel de alerta, con el objetivo de que el cuerpo pueda defenderse del elemento estresante percibido. En los trastornos de ansiedad este mecanismo está alterado y se produce una actividad innecesaria en las neuronas, con exageración de los síntomas de ansiedad. En la depresión las concentraciones de serotonina o dopamina son inadecuadas, con aparición de síntomas de tristeza y de una sensación de vaciedad.

Neurona presináptica

Receptor presináptico Recaptación de neurotransmisores

Liberación del neurotransmisor

Receptor postsináptico Neurona postsináptica

Unión del neurotransmisor al receptor postsináptico

Los antidepresivos incrementan la sensibilidad de los receptores alfaadrenérgicos y de la serotonina, disminuyendo al mismo tiempo la sensibilidad en las zonas presinápticas. De esta manera, alivian la depresión al mejorar la eficacia de la neurotransmisión.

• Temor extremo en situaciones en las que no existe ningún peligro real.

• Dificultades emocionales que interfieren con la vida cotidiana.

• Evitación de situaciones que causan ansiedad. Trastorno de angustia. El episodio de angustia se caracteriza por una sensación súbita de muerte inminente, con disnea, taquicardia, sudoración profusa y dolor torácico con palpitaciones. Puede aterrorizar en tal medida al paciente 10 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 2

que éste se siente morir realmente. Un episodio de angustia aislado, como el que tiene lugar en un paciente que embarca en un avión, no necesariamente indica la presencia de un trastorno de angustia; sin embargo, los episodios recurrentes e impredecibles de angustia que aparecen en cualquier momento, incluso durante el sueño, confirman la presencia de esta enfermedad. La frecuencia de los episodios de angustia oscila entre un episodio cada varios meses y varios episodios al día.

Inconvenientes de los ISRS y los IRSN

El trastorno de angustia puede llegar a ser tan discapacitante que el paciente evita los lugares en los que ha experimentado previamente episodios de angustia. En una persona que limite sus actividades en tal medida que ya no puede hacer cosas como coger un ascensor o comprar en un supermercado se establece el diagnóstico de agorafobia, un temor a situaciones en las que el paciente siente que no tiene posibilidades de escape. Las aglomeraciones de gente y el hecho de atravesar un puente son desencadenantes frecuentes de los episodios de agorafobia. En los casos extremos, el paciente es incapaz de abandonar la seguridad que le proporciona su hogar. Trastorno de ansiedad generalizada. Una persona con trastorno de ansiedad generalizada está preocupada de manera constante, incluso cuando todo va bien. Estos pacientes suelen también presentar un componente de depresión. La preocupación constante e incontrolable respecto incluso a cuestiones menores puede dar lugar a signos y síntomas como nerviosismo, cefaleas, inquietud, taquicardia, disnea, insomnio, agitación y mialgias. La evitación de las situaciones y lugares específicos no es una característica del trastorno de ansiedad generalizada, aunque los pacientes con signos y síntomas graves de este problema pueden tener dificultades incluso para realizar las actividades de la vida diaria más sencillas. Trastorno por estrés postraumático. Una persona sometida de manera continuada a un acontecimiento traumático que conlleva un peligro real o en forma de amenaza para ella misma o para otras padece un trastorno por estrés postraumático. Los elementos desencadenantes son las situaciones de guerra, los ataques físicos, la violación, los desastres naturales y otras experiencias aterradoras que hacen que la víctima padezca un cuadro de vivencias retrospectivas repetidas (imágenes y sentimientos dolorosos) meses o incluso años después. El paciente también presenta insomnio, pesadillas, frialdad emocional, incremento del nivel de alerta o aumento de la ansiedad, y puede no ser capaz de mantener relaciones interpersonales de carácter saludable o de realizar su trabajo. Trastorno obsesivo-compulsivo. El TOC se suele iniciar durante la adolescencia o los primeros años de la etapa adulta y es un problema crónico que afecta por igual a los varones y a las mujeres. Torturado por pensamientos intrusivos y recurrentes (obsesiones), el paciente realiza rituales (compulsiones) para controlar la ansiedad que le causan estos pensamientos. Los temas más habituales de obsesión son la contaminación, la necesidad compulsiva del orden, el lavado de manos frecuente o con características de ritual, y los problemas somáticos. Muchas personas presentan alguna tendencia obsesivo-compulsiva; sin embargo, el diagnóstico de TOC se establece cuando estas tendencias interfieren con la actividad cotidiana o causan dificultades importantes. Fobia social. El temor persistente a la observación y a la crítica por parte de los demás (también denominado trastorno de ansiedad social) constituye el fundamento de la fobia social, que afecta aproximadamente a 15 millones de adultos norteamericanos4. Un paciente que presente este problema puede evitar las situaciones vitales o laborales que le aterrorizan y puede tener problemas para hacer amigos y mantenerlos.

A pesar de que se consideran medicamentos relativamente seguros, los ISRS y los IRSN conllevan los siguientes riesgos: Síndrome de discontinuación. El paciente puede presentar signos y síntomas como mareos, cefalea, diarrea, insomnio, irritabilidad, náuseas y estado de ánimo depresivo si se interrumpe súbitamente la medicación. Interacciones medicamentosas. El consumo de un ISRS junto con warfarina (un anticoagulante) o diversos medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades cardíacas o de la diabetes puede incrementar las concentraciones de uno de los dos medicamentos y disminuir las del otro. Por esta razón, se requiere la vigilancia estrecha del paciente para comprobar que está recibiendo dosis seguras y terapéuticas de cada uno de los medicamentos de su régimen. Síndrome serotoninérgico. Esta reacción potencialmente mortal frente a los medicamentos incrementa las concentraciones de serotonina y puede causar temblor, diarrea, hipertermia, agitación, taquicardia, labilidad de la presión arterial, alteraciones en el estado mental y sudoración profusa. Los pacientes con síndrome serotoninérgico grave pueden presentar convulsiones, insuficiencia respiratoria y coma. Es necesario interrumpir inmediatamente todos los medicamentos, con tratamiento de los signos y síntomas del cuadro, para evitar la muerte del paciente. Suicidio. Cuando un paciente inicia el tratamiento con antidepresivos es importante una vigilancia estrecha de la ideación suicida, pues la elevación del estado de ánimo a consecuencia del tratamiento puede incrementar su energía para consumar el suicidio.

Fobia específica. La fobia específica es un cuadro de temor persistente, irracional e intenso frente a una cierta situación u objeto que realmente no constituyen ningún peligro; también son cuadros de temor desproporcionado a una amenaza real. Los perros, las arañas, las serpientes y la sangre son aspectos concretos de temor en la fobia específica, y los pacientes los evitan de todas las maneras posibles. La mayor parte de las personas que presentan un problema de fobia específica no solicitan ayuda a menos que la evitación de la causa del problema se convierta en un cuadro discapacitante. Mecanismos de acción de los medicamentos A pesar de que algunas personas pueden controlar la sintomatología de depresión y ansiedad mediante la psicoterapia o la terapia de “hablar” como método de tratamiento único, el método más eficaz para aliviar los síntomas es la combinación de psicoterapia con medicamentos apropiados. Los fármacos psicotrópicos conllevan tanto efectos beneficiosos como riesgos, de manera que sólo deben ser prescritos por un profesional de la salud mental que conozca adecuadamente las numerosas opciones que se pueden utilizar en este contexto. Cada medicamento influye en los neurotransmisores de manera diferente, de forma que si un medicamento no da buenos resultados es posible que otro sí lo pueda hacer. En algunos pacientes es necesario administrar medicamentos múltiples para el control de los síntomas. Nursing. 2009, Febrero 11

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad* Medicación

Acción e indicaciones

Efectos adversos

Inhibidores selectivos en la recaptación de serotonina (ISRS) • Citalopram • S-citalopram • Fluoxetina • Fluvoxamina • Sertralina • Paroxetina

• Incremento de las concentraciones de serotonina • Utilizados en el tratamiento de los síntomas de la depresión y los trastornos de ansiedad • Constituyen habitualmente el tratamiento de primera línea debido a que son eficaces y a que suelen dar lugar a efectos adversos mínimos

• Disfunción sexual, molestias gastrointestinales (GI), sedación leve, inquietud • Síndrome serotoninérgico (confusión, alucinaciones, agitación, modificaciones de la presión arterial [PA], náuseas y vómitos, convulsiones) • Síndrome de discontinuación (náuseas, cefalea, mareos, sintomatología catarral) • En los casos de efectos adversos persistentes, el cambio por otro ISRS o por una formulación de liberación controlada puede aliviar el problema

Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) • Duloxetina • Venlafaxina

• Incrementan las concentraciones de noradrenalina y de serotonina • Junto a los ISRS, la venlafaxina se considera un tratamiento de primera línea en el trastorno de ansiedad generalizada

• Síndrome serotoninérgico, problemas de discontinuación • Problemas GI, disfunción sexual, agitación, ansiedad

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina • Bupropión (anfebutamona)

• Incrementa las concentraciones de noradrenalina y de dopamina

• Anorexia, disminución del peso corporal, problemas GI, temblores, taquicardia • Puede incrementar la PA, especialmente en los pacientes en los que este medicamento se utiliza como tratamiento sustitutivo de la nicotina • Incrementa el riesgo de ideación suicida

Antidepresivos no adrenérgicos y serotoninérgicos específicos • Mirtazapina

• Incrementa las concentraciones de serotonina y potencia su transmisión; se utiliza en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

• Problemas GI, aumento del peso corporal • Hipotensión ortostática, agitación, letargo, temblores • Raramente, convulsiones, agranulocitosis

Antidepresivos tricíclicos • Amitriptilina • Clomipramina • Desipramina • Imipramina • Nortriptilina

• Incrementan las concentraciones de serotonina, de noradrenalina y de dopamina • Son antidepresivos antiguos cuyo precio es menor que el de los más recientes • La clomipramina ha sido aprobada por la FDA como tratamiento de primera línea frente al TOC

• Inducen más efectos adversos que los ISRS • Sequedad de boca, sequedad ocular, estreñimiento, aumento del peso corporal, sedación, arritmias cardíacas

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) • Isocarboxazida • Fenelzina • Selegilina • Tranilcipromina

• Impiden que la monoaminooxidasa metabolice la noradrenalina, la serotonina y la dopamina • Pueden dar lugar a efectos adversos graves; se reservan para los pacientes que no responden a otros antidepresivos • La selegilina se comercializa en forma de parches cutáneos

• Problemas GI, disminución de la función sexual, aumento del peso corporal, cefaleas, hipotensión ortostática, alteraciones del sueño, temblores • Crisis hipertensiva cuando se consumen con alimentos o sustancias que contienen tiramina

Benzodiazepinas • Alprazolam • Clordiazepóxido • Clonazepam • Lorazepam

• Reducen la excitabilidad neuronal • Se comercializan en formulaciones de acción breve y prolongada • Se utilizan en el tratamiento de los síntomas de ansiedad y para el control de los síntomas agudos de los episodios de angustia

• Letargo, sedación, amnesia • Potencial de abuso y adicción

Ansiolíticos • Buspirona

• Disminuye la concentración de serotonina • Actúa posiblemente sobre los receptores del sistema límbico, una parte del cerebro implicada en las emociones • Actúa con un mecanismo similar al de las benzodiazepinas, reduciendo la ansiedad

• No causa problemas de tolerancia ni de dependencia, y tampoco induce relajación muscular; así, alivia la ansiedad sin dar lugar a algunos de los efectos peligrosos de las benzodiazepinas • Náuseas leves, mareos, cefalea, inquietud

Bloqueadores beta • Propranolol

• Utilizados para la prevención de los signos y síntomas de ciertos trastornos de ansiedad

• Hipotensión, fatiga, bradicardia, broncospasmo, mareos

* Para una información completa, consulte una guía de referencia farmacológica actualizada.

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Consideraciones de enfermería • Pueden ser necesarias 4 a 6 semanas de tratamiento antes de que el paciente perciba el efecto terapéutico pleno • El paciente debe saber que los efectos adversos suelen disminuir a las 2-4 semanas del comienzo del tratamiento • El paciente debe saber que no tiene que interrumpir súbitamente el tratamiento. Para abandonar el tratamiento es necesario reducir progresivamente la dosis con el objetivo de evitar el síndrome de discontinuación • Las mujeres embarazadas deben evitar la paroxetina, ya que se acompaña de un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas • Los ancianos deben comentar las cuestiones de seguridad y de dosis con su médico • Reduzca lentamente la dosis para evitar el síndrome de discontinuación • Vigile estrechamente a los pacientes que toman venlafaxina, dado que puede incrementar las concentraciones de colesterol y la PA • Las interacciones con otros medicamentos, como los IMAO y diversos suplementos (incluyendo el hipérico), pueden causar síndrome serotoninérgico • Vigile estrechamente al paciente para descartar un incremento de la PA • Puede dar lugar a una interacción peligrosa con los IMAO • Enseñe al paciente que no debe tomar bupropión [anfebutamona] mientras consume este medicamento • Contraindicado en los pacientes con antecedentes de convulsiones o de trastornos de la conducta alimentaria

Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresión unipolar son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO, que no se utilizan como tratamiento de primera línea). En la tabla anexa Medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad se ofrece una panorámica general de este tipo de tratamientos. Las complicaciones más peligrosas relacionadas con algunos de los antidepresivos más utilizados se recogen en el cuadro anexo Inconvenientes de los ISRS y los IRSN. El paciente que recibe tratamiento antidepresivo precisa una vigilancia especial (sobre todo durante las primeras semanas) debido a las razones siguientes:

La combinación de la psicoterapia con los medicamentos apropiados es el método más efectivo para aliviar los síntomas de depresión y ansiedad.

• El tratamiento, en sus fases iniciales, puede incrementar el • Puede incrementar el riesgo de suicidio • El paciente lo debe tomar por la noche, para aliviar el insomnio • No administrarlo junto con IMAO ni durante los 14 días anteriores o posteriores al consumo de un IMAO, a fin de prevenir una interacción peligrosa • Enseñe al paciente que debe consumir líquidos abundantes e incrementar la fibra de la dieta para evitar el estreñimiento • Vigile estrechamente la posibilidad de aparición de arritmias cardíacas potencialmente mortales, especialmente tras una sobredosis • Descarte la aparición de hipoglucemia e hiperglucemia • Contraindicados en pacientes con glaucoma o hiperplasia prostática benigna • Enseñe al paciente a evitar los alimentos y las bebidas que contienen tiramina, ya que pueden dar lugar a una crisis hipertensiva potencialmente mortal. Ofrezca una lista de alimentos que no hay que tomar, que debe incluir: carnes ahumadas, queso curado, cerveza, vino, alimentos en escabeche y chocolate • Advierta al paciente que no tiene que tomar ningún otro medicamento sin conocimiento de su médico. La combinación de un IMAO con otros antidepresivos y con diversos medicamentos (incluyendo analgésicos, descongestionantes, productos para la disminución del peso corporal, suplementos de herbolario) puede dar lugar a interacciones peligrosas • Advierta a las mujeres que han de evitar quedarse embarazadas mientras toman cualquiera de estos medicamentos • Estos medicamentos se deben tomar según lo prescrito y no se pueden interrumpir súbitamente; la eliminación lenta de la medicación evita los síntomas de abstinencia • Los pacientes deben evitar las actividades peligrosas que requieren un elevado nivel de alerta y una buena coordinación, hasta que conozcan su respuesta frente a estos medicamentos • Los pacientes deben evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento • El paciente no va a experimentar los efectos plenos del tratamiento hasta transcurridas 1-2 semanas • Enseñe al paciente a que tome el medicamento todos los días, según lo prescrito, para conseguir una respuesta terapéutica plena

• Enseñe al paciente que no debe interrumpir súbitamente el tratamiento • Recuerde que el propranolol enmascara los signos y síntomas más habituales de la hipoglucemia

riesgo de suicidio.

• El tratamiento antidepresivo sin la administración concomitante de un estabilizador del estado de ánimo (medicamentos que reducen los cambios extremos del estado de ánimo) puede desencadenar un cuadro de manía en pacientes con trastorno bipolar no diagnosticado. Las benzodiazepinas, los bloqueadores beta y algunos antidepresivos también se utilizan en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Cada medicamento actúa de manera más efectiva sobre ciertos síntomas, de manera que la selección del tratamiento medicamentoso debe basarse en la sintomatología del paciente y en su respuesta al tratamiento. Función de la psicoterapia La psicoterapia utilizada en el tratamiento de la depresión y la ansiedad incluye las estrategias siguientes. La terapia cognitivo-comportamental persigue la modificación de los pensamientos de carácter automático que contribuyen al razonamiento disfuncional en los pacientes con trastornos de depresión y ansiedad. Los psicoterapeutas comportamentales consideran que las emociones son una respuesta aprendida frente a los factores estresantes. Si un niño no aprende métodos eficaces para superar las decepciones y el estrés, puede desarrollar depresión o ansiedad. El psicoterapeuta comportamental ayuda al paciente a “desaprender” estas respuestas nocivas y a sustituirlas por técnicas de superación más efectivas. Un paciente con depresión o con un trastorno de ansiedad puede presentar problemas en sus procesos de razonamiento que hacen que interprete como una catástrofe cualquier tipo de episodio. Vamos a considerar la forma en que pueden reaccionar 2 personas distintas frente a la finalización de una Nursing. 2009, Febrero 13

relación amorosa. Una de ellas piensa en todas las cosas negativas que pueden ocurrir, como por ejemplo sentir que no es querida por nadie. Este pensamiento puede basarse en una experiencia previa en la que esta persona sintió que no era querida, como ocurre en los niños en las situaciones de divorcio de los padres; así, la experiencia previa puede alterar el mecanismo de superación efectiva. Otra persona puede sentirse triste respecto a la interrupción de su relación amorosa, pero a pesar de ello es capaz de contemplar positivamente el futuro. Los pensamientos automáticos de cada una de estas personas influyen en sus conclusiones y en sus respuestas emocionales. El terapeuta cognitivo-comportamental utiliza los métodos de reestructuración para ayudar al paciente a identificar sus reacciones patológicas frente a las situaciones. Al poner en evidencia los errores en el razonamiento y la lógica que contribuyen a un comportamiento disfuncional, el terapeuta ayuda al paciente a modificar sus pensamientos respecto a la situación y, por tanto, su respuesta emocional.

La estimulación del nervio vago, que ha sido aprobada para el tratamiento de la depresión crónica resistente a otras estrategias terapéuticas, consiste en la aplicación de impulsos eléctricos leves e intermitentes sobre el nervio vago izquierdo a fin de estimular las estructuras cerebrales que influyen en el estado de ánimo, la motivación, el sueño, el apetito y la vigilia.

La terapia psicodinámica se aplica de manera individual o en grupo y se basa en la asunción de que los conflictos inconscientes, los traumatismos infantiles y los sentimientos dolorosos ocultos tras diversos mecanismos de defensa se cobran su precio sobre el bienestar mental. Por ejemplo, una persona con ideación suicida puede haber desarrollado una autoestima baja debido a que en su momento fue víctima de abuso infantil. El terapeuta ayuda al paciente a establecer un vínculo entre el abuso y sus sentimientos actuales. En este tipo de tratamiento también es importante el análisis de la forma en que los acontecimientos y los traumatismos del pasado influyen en los diferentes aspectos de la vida actual del paciente. En la terapia de grupo, un paciente con depresión o ansiedad se reúne con otras personas que presentan problemas similares. El hecho de compartir los sentimientos con los demás puede facilitar la curación, además de que las sugerencias realizadas por personas 14 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 2

que tienen problemas similares pueden ayudar a un paciente en concreto a superar sus problemas con los acontecimientos o las relaciones interpersonales. La comprobación de que no es la única persona que tiene problemas de ansiedad o depresión es una fuente adicional de apoyo. La terapia con exposición guiada se utiliza con frecuencia en los pacientes con fobias específicas. Por ejemplo, la enseñanza de la relajación y las técnicas de presentación de imágenes, junto a la educación sanitaria del paciente respecto a sus problemas, los tratamientos y los signos de recidiva, pueden ser medidas útiles para controlar el trastorno de angustia. La desensibilización y el reprocesamiento de los movimientos oculares (EMDR, eye movement desensitization and reprocessing) es un tratamiento reciente que se aplica a corto plazo frente a los trastornos de depresión y ansiedad y que se basa en las diferentes funciones que llevan a cabo los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. El terapeuta estimula amablemente al paciente a que exponga su problema o a que hable de los acontecimientos que lo rodean y que van a constituir el objetivo terapéutico a lo largo de múltiples sesiones. En cada sesión de terapia el paciente se centra en una imagen de dificultad que asocia al acontecimiento y también identifica las emociones y sensaciones negativas al tiempo que desplaza su mirada de un lado a otro. A medida que el paciente descubre los pensamientos y sentimientos asociados al episodio, el terapeuta intenta redirigir los movimientos oculares que acompañan al recuerdo de la experiencia. El redireccionamiento de los movimientos oculares ayuda al paciente a liberar las emociones acompañantes. Esta técnica se mantiene hasta que quedan neutralizadas las emociones disfuncionales y son sustituidas por sentimientos o pensamientos positivos. Por ejemplo, la técnica de EMDR puede ayudar a algunos pacientes con trastorno por estrés postraumático que tienen vivencias retrospectivas asociadas a sentimientos negativos relacionados con el traumatismo y que aparecen a través de acontecimientos cotidianos. El tratamiento persigue redirigir estos sentimientos negativos y disminuir los síntomas. Avances de la tecnología Los tratamientos de carácter tecnológico que se pueden utilizar para complementar o sustituir a los medicamentos y la psicoterapia son el tratamiento electroconvulsivo, la estimulación del nervio vago y la estimulación magnética transcraneal. El tratamiento electroconvulsivo (TEC) puede estar indicado en los pacientes con depresión:

• Cuya depresión es intensa y no responde a otros tratamientos. • Que presentan efectos adversos importantes frente a los fármacos psicotrópicos.

• Que presentan una incapacidad grave a consecuencia de la depresión.

• Que tienen un plan de suicidio fuertemente arraigado o que manifiestan inanición deliberada5.

Generalmente, el paciente recibe 3 tratamientos de TEC semanales durante un período de hasta 4 semanas. El

procedimiento es relativamente seguro, pero tras cada aplicación del tratamiento es frecuente que el paciente presente pérdida de la memoria y confusión temporales. Aunque el TEC es útil en muchos pacientes con depresión grave, estas personas pueden presentar recidivas y, por ello, requieren un tratamiento de mantenimiento. La estimulación del nervio vago fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2005 como tratamiento de la depresión crónica y resistente a otros tratamientos6. La aplicación de impulsos eléctricos leves e intermitentes en el nervio vago izquierdo durante las 24 h del día induce una estimulación de las estructuras cerebrales relacionadas con el estado de ánimo, la motivación, el sueño, el apetito, el nivel de alerta y otros factores influidos por la depresión. Bajo la piel de la parte izquierda del tórax se implanta un dispositivo del tamaño de un cronómetro que envía los impulsos que modifican las concentraciones de los neurotransmisores. La estimulación del nervio vago es un método seguro y causa menos efectos adversos que los medicamentos psicotrópicos. El paciente puede presentar alteraciones en la voz, disnea, molestias en el cuello y tos tras la implantación del dispositivo, pero estos problemas suelen reducirse con el paso del tiempo6. La estimulación magnética transcraneal es todavía un tratamiento experimental en el que se utiliza un campo magnético para generar impulsos eléctricos que alteran los procesos neuroquímicos cerebrales. Modifica las concentraciones de serotonina y dopamina de una forma similar a la de los medicamentos antidepresivos. Hasta el momento, los estudios realizados sobre la estimulación magnética transcraneal han dado lugar a resultados contradictorios: este método ha tenido utilidad en algunos pacientes, mientras que en otros no ha dado lugar a ningún efecto7. Su papel Los pacientes con depresión o trastornos de ansiedad pueden ser identificados en cualquier contexto asistencial. Sus intervenciones de enfermería incluyen la valoración y la protección del paciente, la administración de medicamentos, el control de los efectos de la medicación y de la respuesta de la enfermedad frente al tratamiento, y la educación del paciente y de su familia respecto a todo lo relativo a la enfermedad.

• Compruebe las posibles interacciones medicamentosas en los casos en que el paciente está tomando otros fármacos.

• Administre los medicamentos y compruebe que el paciente los está tomando según lo prescrito.

• Proporcione educación sanitaria al paciente y a su familia (con su permiso) respecto a todas las características de la enfermedad: su origen, los efectos esperados en los medicamentos, los signos y síntomas de recidiva, y la importancia del mantenimiento del tratamiento, entre otras cosas. También debe enseñar al paciente que no debe interrumpir súbitamente su medicación, incluso si se siente mejor. • Recomiéndele soluciones, como recurrir a la National Alliance on Mental Illness (NAMI, http://www.nami.org), a través de la cual el paciente y su familia pueden conocer mejor la enfermedad y su tratamiento, y recibir apoyo. Enfermedades graves pero susceptibles de tratamiento La depresión y los trastornos de ansiedad son enfermedades graves, pero se pueden tratar de manera efectiva mediante las numerosas opciones terapéuticas existentes hoy día. Mediante el conocimiento de los signos y síntomas, con adopción de las medidas necesarias para ayudar al paciente a controlarlos, usted puede mejorar su pronóstico y ayudarle a llevar a cabo una vida más normal. N

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• Obtenga su historia de salud y realice un examen físico detallado. La historia debe recoger los antecedentes personales y familiares de enfermedad mental, suicidio o abuso de sustancias, dado que están relacionados fuertemente con todas las formas de enfermedad mental. • Realice una valoración del estado mental. • Evalúe el riesgo de suicidio y seguimiento del protocolo hospitalario relativo a la protección del paciente en los casos en que presente algún riesgo. • Familiarícese con los medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresión y de los trastornos de ansiedad, incluyendo sus efectos terapéuticos y sus posibles efectos adversos.

American Psychiatric Association. Healthy minds, Healthy living: Psychotherapy. http://www.healthyminds.org/psychotherapy.cfm. Huezo-Diaz P, et al. The genetics of depression and related traits. Current Psychiatry Reports. 7(2):117-124, April 2005. Levinson DF. The genetics of depression: A review. Biological Psychiatry. 60(2):84-92, July 15, 2006 National Alliance on Mental Illness. What is major depression? http://www.nami.org, under Depression. Sadock BJ, Sadock VA (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Kathryn Murphy pertenece al claustro de profesores de enfermería del Hawaii Community College en Hilo. La autora declara que no presenta conflictos de interés económico respecto a los contenidos de este artículo.

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