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Allergie respiratoire et mucoviscidose chez l'adulte
REVUE FRAN(~AISE D'ALLERGOLOGIE ETD'IMMUNOLOGIECUNIQUE
Allergie respiratoire et rnucoviscidose chez I'adulte D. HUBERT
RI~SUMI~
SUMMARY
L'allergie respiratoire, fr6quente au cours de la mucoviscidose, a u g m e n t e avec l'&ge. Des sibilances sont d6crites chez 50 p. cent des patients adultes, mais il est difficile de dissocier ce qui revient 5 l'allergie de ce qui est la cons6quence de la maladie b r o n c h i q u e 6volutive sous-jacente. L'augmentation avec l'&ge de la positivit6 des tests cutan6s s'explique p a r l'augm e n t a t i o n de la positivit6 des tests pour l'Aspergillus fumigatus. D'autres signes de sensibilisation &l'Aspergillus, tels la pr6sence de levures dans les crachats ou une s6rologie positive, sont 6galement plus souvent pr6sents chez les patients adultes et pourraient 6tre u n 616ment pronostique p6joratif. La persistance de ces signes, en association avec une 616vation des IgE totales, et des IgE et IgG sp6cifiques, fait 6voquer une aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Dans le suivi des adultes atteints de mucoviscidose, l'allergie respiratoire reste une pr6occupation mineure devant les signes d'infection bronchique et la gravit6 de l'atteinte respiratoire 6volutive. P a r contre, la fr6quence des allergies aux antibiotiques, en particulier aux b~ta-lactamines, soulbve de r6els probl~mes dans leur prise e n charge.
Respiratory allergy and cystic fibrosis in adults. -
INTRODUCTION
La fr6quence de ]'allergie respiratoire, 61ev6e dans la mucoviscidose, a principalement 6t6 6tudi6e dans des populations d'enfants. Aucune 6tude ne s'est int6ress6e sp6cifiquement ~ l'allergie res-
Service de Pneurnologie (Pr Dusser), H6pita] Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 PARIS. Tir6s ~ part : Dr D. Hubert.
Respiratory allergy, frequent in cystic fibrosis, increases with age. Wheezing is described in 50 per cent of adult patients, b u t it is difficult to distinguish between w h a t is due to allergy a n d w h a t is due to the underlying b r o n c h i a l disease. The increased frequency of positive skin tests with age c a n be explained by the increased positivity of tests for Aspergillus fumigatus. Other signs of sensitization to Aspergillus, such as the presence of yeasts in the sputum or positive serology, are also more often present in adult patients a n d could constitute a n element of poor prognosis. The persistence of these signs, in c o m b i n a t i o n with a n elevation of total IgE, and specific IgE a n d IgG, are suggestive of b r o n c h o p u l m o n a r y allergic aspergillosis. Respiratory allergy remains a m i n o r concern in the follow-up of adults with cystic fibrosis, in relation to signs of bronchial infection a n d the severity of the respiratory tract involvement. However, the frequency of antibiotic allergies, particularly to beta-lactam antibiotics, raises real problems in terms of their m a n a g e m e n t .
piratoire chez des patients de plus de 18 ans, bien que cet aspect ait 6t6 examin6 dans plusieurs cohortes mixtes d'adultes et d'enfants. Ceci pourrait s'expliquer par la faible proportion de patients adultes jusqu'& une p6riode tr6s r6cente ; en effet, la m6diane de survie qui atteint d6sormais 25 ans, ne d6passait pas 5 ans dans les ann6es 60. D'autre
HUBERT D. - Allergie respiratoire et mucoviscidose chez radulte. Rev. ft. Allergol., 1995, 35 (6), 587-590.
©ExpansionScientifiqueFran~aise,1995
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part, ~t l'fige adulte, la symptomatologie respiratoire est essentiellement li6e g l'infection bronchique et fi l'insuffisance respiratoire, faisant passer au second plan l'allergie respiratoire lorsqu'elle existe [2]. Nous nous efforcerons n6anmoins de pr6ciser la place de l'allergie respiratoire au cours de la mucoviscidose de l'adulte et son aspect 6volutif en fonction de l'fige. Nous porterons une attention particuli~re ~ l'allergie ~ l'Aspergillus fumigatus, qui va de la positivit6 de sirnples r6actions cutan6es ou s6rologiques jusqu'aux manifestations cliniques de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA). Nous nous int6resserons enfin aux manifestations allergiques secondaires aux traitements antibiotiques r6p6t6s, particuli6rement fr6quentes chez les adultes atteints de mucoviscidose et susceptibles de poser des problbmes th6rapeutiques.
MANIFESTATIONS D'ALLERGIE RESPIRATOIRE La pr6valence de l'allergie respiratoire dans la mucoviscidose est tr6s d6pendante des crit6res consid6r6s, variant de I0 ~ 70 p. cent dans des s6ries ~ majorit6 p6diatrique [5, 10, 14, 18, 21]. Elle se base le plus souvent sur la notion d'ant6c6dents familiaux, d'asthrne ou de rhinite allergique, retrouv6s ~ l'interrogatoire, en association ~t des tests cutan6s positifs [21 ]. Les sibilances repr6sentent le signe clinique le plus fr6quent, 'pr6sent chez 52 p. cent de 316 patients fig6s d e 12 ~ 51 ans [ 11], c o m m e dans les s6ries p6diatriques [ 10, 21 ]. Cependant, seulement 40 p. cent des 268 patients test6s avaient un test de bronchodilatation positif [ 11]. Ceci est li6 a u fait qu'une partie de la symptomatologie respiratoire est cons6cutive g l'atteinte bronchique secondaire aux infections r6p6t6es, en particulier ~t Pseudomonas aeruginosa. I1 est par cons6quent difficile de faire la part de ce qui revient ~ l'allergie ou /t la maladie respiratoire sous-jacente. Inversement, des manifestations d'allergie respiratoire telles que des sibilances, une toux ou une dyspn6e, doivent faire 6voquer le diagnostic de mucoviscidose et faire pratiquer un test de la sueur. En effet, u n diagnostic diff6rentiel entre mucoviscidose et allergie respiratoire peut se poser, m 6 m e chez l'adulte, devant une forme mineure respiratoire pure de mucoviscidose. En c o m p a r a i s o n ~t une population t6moin, 25 patients fig6s de 10 ~ 32 ans (moyenne d'gtge de 17 ans), avaient plus de sibilances et d'asthme (44 % versus 12 %), de rhinite allergique (20 % versus 0 %), de polypose nasale (24 % versus 4 %)
et d'ant6c6dents familiaux d'atopie (76 % versus 24 %) [ 18]. La rhinite allergique ( 15,6 %) et l'ecz6ma (5,4 %) sont consid6r6s c o m m e des probl6mes mineurs dans une s6rie de 316 adolescents et adultes, alors que la polypose nasale est beaucoup plus fr6quente (24 %) [ 11]. L'allergie respiratoire a u g m e n t e avec l'gge : parmi 266 patients de 1,5 ~t 32 ans, 13 p. cent sont cofisid6r6s c o m m e allergiques avant l'fige de 10 ans, t a n d i s q u e cette proportion augmente ~t 23 p. cent aprbs l'fige de 10 ans [5].
TESTS CUTANI~S D'ALLERGIE La fr6quence des tests cutan6s positifs est plus 61ev6e dans la population de patients atteints de mucoviscidose que dans la population g6n6rale [21 ] et elle augmente avec l'gtge. La proportion de patients ayant au moins un test cutan6 positif est de 70 h 88 p. cent dans des s6ries p r e n a n t en c o m p t e des adolescents et adultes [11, 18, 20], alors qu'elle est de 46 g 59 p. cent dans des s6ries uniquement p6diatriques [ 10, 15, 19]. L'augmentation de la pr6valence de la positivit6 des tests cutan6s s'explique par la fi:6quence 61ev6edes tests cutan6s positifs aux moisissures et particuli6rement ~t l'Aspergiltus fumigatus, alors que la positivit6 des tests cutan6s aux autres pneumallerg6nes n'est pas plus grande que dans la population g6n6rale [1, 21]. Dans les s6ries ofa figurent des adultes, l a positivit6 des tests cutan6s p o u r Aspergillus varie de 30/~ 72 p. c e n t [ l , 3, 4, 9, 11, 18, 20]. Les hypoth6ses de sensibilisation accrue par !es pneumallerg6nes au:cours d~ la mucoviscidose reposent sur les contacts alterg6nes-organisme avec r6tention accrue de p~trticules allerg6niques dans Fair s6questrd des bronches, ralentissement de l'6puration muco-ciliaire, d6faut de protection locale par les IgA, augmentation de la perm6abilit6 de l a m u q u e u s e bronchique par l'inflammation et effet adjuvant bact6rien dans les r6ponses IgE d6pendantes aux pneumallergbnes courants [18, 21]. ~:'~ L'existence de tests cutan6s positifs [12, 19], principalement h l'Aspergillus fumigatus [ 10, 15], a 6t6 associ6e gt une plus grande s6vdrit6 de la maladie respiratoire. En r6alit6, les patients pr6sentant une colonisation bronchique c h r o n i q u e par Pseudomonas aeruginosa ont plus fr6quemm e n t des tests cutan6s positifs que les malades non infect6s, quel que soit leur fige. PitcherWilmott et coll. ont montr6 que l'aggravation respiratoire 6tait associ6e de fa~on statistiquement significative ~ la pr6sence du Pseudomonas, mais non ~ l'existence d'allergie [12]. Rev. fr. Allergol., 1995, 35, 6.
/ALLERG1E RESP1RATOIRE ET MUCOV1SC1DOSE CHEZ L'AD ULTE *
ALLERGIE A. L'ASPERGILLUS La colonisation bronchique par l'Aspergillus fumigatus est fr6quente au cours de la mucoviscidose et contribue au d6veloppement de r6actions immunitaires. Au m a x i m u m , elle peut conduire au d6veloppement d'une ABPA. L'Aspergillus fumigatus n'est pas prdsent dans les crachats de tous les patients ayant des tests cutands positifs pour cette levure [9, 11]. Sa fr6quence, a l'examen des crachats, est de 9,4 p. cent dans une population d'adolescents et d'adultes jeunes [11], de 25 p. cent dans une population de 236 malades d'fige m o y e n 14,5 ans [9]. Les patients colonis6s sont plus ~g6s et ont une maladie plus s6vhre que les patients non colonis6s par l'Aspergillus fumigatus [9]. La s6rologie aspergillaire est positive dans 30 p. cent des cas environ [3, 9, 11], mais elle se n6gative en cours d'6volution chez prhs de la moiti6 des patients alors qu'aucune n6gativation n'est observ6e pour les tests cutan6s h l'Aspergillusfumigatus [3]. De m6me, les IgE totales, ainsi que les IgE ou les IgG sp6cifiques anti-aspergillaires, ont des valeurs 61ev6es dans 20 ~t 30 p. cent des cas, mais leur taux est fluctuant au cours de l'6volution et une normalisation est possible [3]. Par contre dans I'ABPA, les taux d'IgE totales, d'IgE ou d'IgG sp6cifiques restent tr6s 61ev6s [ 1]. La pr6valence de I'ABPA au cours de la mucoviscidose varie de 5 ~ 15 p. cent et elle est plus fr6quente dans les deuxi6me et troisi6me d6cades de la vie [4]. Le diagnostic en est difficile car les signes cliniques (sibilances, infiltrats pulmonaires) se confondent avec ceux de la mucoviscidose, les tests cutan6s et la s6rologie peuvent se positiver dans l'6volution de la mucoviscidose et une rdponse aux cortico~des est possible en l'absence d'ABPA [4, 9]. L'6osinophilie est en r6gle moins 61ev6e que dans I'ABPA des asthmatiques [4]. Le t r a i t e m e n t de I'ABPA chez les patients mucoviscidosiques repose sur une corticoth6rapie par voie orale, ~ laquelle on associe de l'itraconazole [9].
ALLERGIE AUX ANTIBIOTIQUES Les manifestations d'allergie respiratoire occupent une place mineure dans la mucoviscidose de l'adulte, en c o m p a r a i s o n h la symptomatologie propre ~ la maladie, domin6e par les signes d'inflammation et d'infection bronchiques chroniques. Par contre, les r6actions allergiques aux antibiotiques administr6s par voie parent6rale sont particuli6rement fr6quentes chez l'adulte et posent des probl6mes th6rapeutiques difficiles Rev.fr. Allergol., 1995, 35, 6.
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lorsque ces perfusions d'antibiotiques constituent un des traitements fondamentaux de la maladie. Dans la s6rie de 316 adolescents et adultes, 76 (24 %) ont pr6sent6 une allergie aux antibiotiques [11]. Les principales r6actions d6crites Surviennent apr6s perfusions par voie intraveineuse de b&ta-lactamines, les p6nicillines 6tant plus allergisantes que les c6phalosporines, et les ur6idop6nicitlines (piperacilline, azlocilline) plus que les carboxyp6nicillines [13]. Parmi 90 adultes ayant regu des cures d'antibiotiques associant une b~talactamine et un aminoside, 26 (29 %) ont pr6sent6 au moins une r6action allergique sous forme de fi6vre ou d'6ruption cutan6e, aprbs un d61ai moyen de 9,1 jours ; la fi6vre, en moyenne ~t 38,7 °, a disparu dans les 48 heures suivant l'arret des perfusions [13]. L'allergie la plus fr6quente chez des patients adultes est due ~ la pip6racilline, rapport6e chez 10 patients sur 65 (16 %) [6], 9 sur 38 (24 go) [16], 14 sur 30 (47 %) [7], et 13 sur 18 (72 %) [17]. La fibvre est quasiment constante et survient au quatorzibme jour, parfois associ6e ~ une 6ruption cutan6e ou ~t des douleurs lombaires. Des manifestations d'allergie respiratoire ont 6t6 signal6es plus exceptionnellement. Les patients qui font une allergie aux antibiotiques ne sont diff6rents des autres patients ni par leur 6tat d'immunit6 appr6ci6 par les tests cutan6s ou les taux des IgG, IgA, IgM et IgE, ni par la colonisation bronchique h Pseudomonas aeruginosa, le nombre d'hospitalisations ou encore la dose d'antibiotique utilis6e [6] ; par contre, leur poids est inf6rieur et leur mortalit6 est sup6rieure ce que l'on observe chez les patients non allergiques aux antibiotiques. L'aztreonam repr6sente une alternative int6ressante chez des patients ayant d6j~t pr6sent6 une allergie aux b6ta-lactamines. Sur 21 patients ayant de tels ant6c6dents, d'fige moyen 22,5 ans, un seul avait un test cutan6 positif ~ l'aztreonam, alors que 19 avaient des tests cutan6s positifs vis-a-vis des beta-lactamines [8]. L'aztreonam, administr6 chez 20 patients a 6t6 bien to16r6 et des anticorps sp6cifiques contre l'aztreonam IgG ou IgE n'ont pu 6tre d6tect6s dans le s6rum, bien que 4 patients aient d6velopp6 une sensibilisation ~ cet antibiotique.
CONCLUSION La pr6valence de l'allergie respiratoire dans la mucoviscidose a u g m e n t e avec l'fige, essentiellement en raison de rdactions ~a l'Aspergillus [umigatus qui colonise les voies a6riennes d'une grande proportion d'adultes et pourrait constituer un fac-
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teur de mauvais pronostic. Dans les formes extrSmes, il est responsable du d6veloppement d'une ABPA. D a n s les autres cas, l'allergie respiratoire n'est pas un r6el probl~me dans la prise en charge des adultes atteints de mucoviscidose dont la maladie respiratoire est 6volutive par elle-
meme. Les probl~mes d'allergie les plus fr6quents dans la pratique courante viennent des r6actions aux antibiotiques, principalement aux b6ta-lactamines, utilis6es par vole parent6rale ~ fortes doses et de fa~on r6p6t6e dans le traitement habituel de ces patients.
REFERENCES
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L'allergie respiratoire, fr6quente au cours de la mucoviscidose, a u g m e n t e avec l'&ge. Des sibilances sont d6crites chez 50 p. cent des patients adultes, mais il est difficile de dissocier ce qui revient 5 l'allergie de ce qui est la cons6quence de la maladie b r o n c h i q u e 6volutive sous-jacente. L'augmentation avec l'&ge de la positivit6 des tests cutan6s s'explique p a r l'augm e n t a t i o n de la positivit6 des tests pour l'Aspergillus fumigatus. D'autres signes de sensibilisation &l'Aspergillus, tels la pr6sence de levures dans les crachats ou une s6rologie positive, sont 6galement plus souvent pr6sents chez les patients adultes et pourraient 6tre u n 616ment pronostique p6joratif. La persistance de ces signes, en association avec une 616vation des IgE totales, et des IgE et IgG sp6cifiques, fait 6voquer une aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Dans le suivi des adultes atteints de mucoviscidose, l'allergie respiratoire reste une pr6occupation mineure devant les signes d'infection bronchique et la gravit6 de l'atteinte respiratoire 6volutive. P a r contre, la fr6quence des allergies aux antibiotiques, en particulier aux b~ta-lactamines, soulbve de r6els probl~mes dans leur prise e n charge.
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INTRODUCTION
La fr6quence de ]'allergie respiratoire, 61ev6e dans la mucoviscidose, a principalement 6t6 6tudi6e dans des populations d'enfants. Aucune 6tude ne s'est int6ress6e sp6cifiquement ~ l'allergie res-
Service de Pneurnologie (Pr Dusser), H6pita] Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 PARIS. Tir6s ~ part : Dr D. Hubert.
Respiratory allergy, frequent in cystic fibrosis, increases with age. Wheezing is described in 50 per cent of adult patients, b u t it is difficult to distinguish between w h a t is due to allergy a n d w h a t is due to the underlying b r o n c h i a l disease. The increased frequency of positive skin tests with age c a n be explained by the increased positivity of tests for Aspergillus fumigatus. Other signs of sensitization to Aspergillus, such as the presence of yeasts in the sputum or positive serology, are also more often present in adult patients a n d could constitute a n element of poor prognosis. The persistence of these signs, in c o m b i n a t i o n with a n elevation of total IgE, and specific IgE a n d IgG, are suggestive of b r o n c h o p u l m o n a r y allergic aspergillosis. Respiratory allergy remains a m i n o r concern in the follow-up of adults with cystic fibrosis, in relation to signs of bronchial infection a n d the severity of the respiratory tract involvement. However, the frequency of antibiotic allergies, particularly to beta-lactam antibiotics, raises real problems in terms of their m a n a g e m e n t .
piratoire chez des patients de plus de 18 ans, bien que cet aspect ait 6t6 examin6 dans plusieurs cohortes mixtes d'adultes et d'enfants. Ceci pourrait s'expliquer par la faible proportion de patients adultes jusqu'& une p6riode tr6s r6cente ; en effet, la m6diane de survie qui atteint d6sormais 25 ans, ne d6passait pas 5 ans dans les ann6es 60. D'autre
HUBERT D. - Allergie respiratoire et mucoviscidose chez radulte. Rev. ft. Allergol., 1995, 35 (6), 587-590.
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part, ~t l'fige adulte, la symptomatologie respiratoire est essentiellement li6e g l'infection bronchique et fi l'insuffisance respiratoire, faisant passer au second plan l'allergie respiratoire lorsqu'elle existe [2]. Nous nous efforcerons n6anmoins de pr6ciser la place de l'allergie respiratoire au cours de la mucoviscidose de l'adulte et son aspect 6volutif en fonction de l'fige. Nous porterons une attention particuli~re ~ l'allergie ~ l'Aspergillus fumigatus, qui va de la positivit6 de sirnples r6actions cutan6es ou s6rologiques jusqu'aux manifestations cliniques de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA). Nous nous int6resserons enfin aux manifestations allergiques secondaires aux traitements antibiotiques r6p6t6s, particuli6rement fr6quentes chez les adultes atteints de mucoviscidose et susceptibles de poser des problbmes th6rapeutiques.
MANIFESTATIONS D'ALLERGIE RESPIRATOIRE La pr6valence de l'allergie respiratoire dans la mucoviscidose est tr6s d6pendante des crit6res consid6r6s, variant de I0 ~ 70 p. cent dans des s6ries ~ majorit6 p6diatrique [5, 10, 14, 18, 21]. Elle se base le plus souvent sur la notion d'ant6c6dents familiaux, d'asthrne ou de rhinite allergique, retrouv6s ~ l'interrogatoire, en association ~t des tests cutan6s positifs [21 ]. Les sibilances repr6sentent le signe clinique le plus fr6quent, 'pr6sent chez 52 p. cent de 316 patients fig6s d e 12 ~ 51 ans [ 11], c o m m e dans les s6ries p6diatriques [ 10, 21 ]. Cependant, seulement 40 p. cent des 268 patients test6s avaient un test de bronchodilatation positif [ 11]. Ceci est li6 a u fait qu'une partie de la symptomatologie respiratoire est cons6cutive g l'atteinte bronchique secondaire aux infections r6p6t6es, en particulier ~t Pseudomonas aeruginosa. I1 est par cons6quent difficile de faire la part de ce qui revient ~ l'allergie ou /t la maladie respiratoire sous-jacente. Inversement, des manifestations d'allergie respiratoire telles que des sibilances, une toux ou une dyspn6e, doivent faire 6voquer le diagnostic de mucoviscidose et faire pratiquer un test de la sueur. En effet, u n diagnostic diff6rentiel entre mucoviscidose et allergie respiratoire peut se poser, m 6 m e chez l'adulte, devant une forme mineure respiratoire pure de mucoviscidose. En c o m p a r a i s o n ~t une population t6moin, 25 patients fig6s de 10 ~ 32 ans (moyenne d'gtge de 17 ans), avaient plus de sibilances et d'asthme (44 % versus 12 %), de rhinite allergique (20 % versus 0 %), de polypose nasale (24 % versus 4 %)
et d'ant6c6dents familiaux d'atopie (76 % versus 24 %) [ 18]. La rhinite allergique ( 15,6 %) et l'ecz6ma (5,4 %) sont consid6r6s c o m m e des probl6mes mineurs dans une s6rie de 316 adolescents et adultes, alors que la polypose nasale est beaucoup plus fr6quente (24 %) [ 11]. L'allergie respiratoire a u g m e n t e avec l'gge : parmi 266 patients de 1,5 ~t 32 ans, 13 p. cent sont cofisid6r6s c o m m e allergiques avant l'fige de 10 ans, t a n d i s q u e cette proportion augmente ~t 23 p. cent aprbs l'fige de 10 ans [5].
TESTS CUTANI~S D'ALLERGIE La fr6quence des tests cutan6s positifs est plus 61ev6e dans la population de patients atteints de mucoviscidose que dans la population g6n6rale [21 ] et elle augmente avec l'gtge. La proportion de patients ayant au moins un test cutan6 positif est de 70 h 88 p. cent dans des s6ries p r e n a n t en c o m p t e des adolescents et adultes [11, 18, 20], alors qu'elle est de 46 g 59 p. cent dans des s6ries uniquement p6diatriques [ 10, 15, 19]. L'augmentation de la pr6valence de la positivit6 des tests cutan6s s'explique par la fi:6quence 61ev6edes tests cutan6s positifs aux moisissures et particuli6rement ~t l'Aspergiltus fumigatus, alors que la positivit6 des tests cutan6s aux autres pneumallerg6nes n'est pas plus grande que dans la population g6n6rale [1, 21]. Dans les s6ries ofa figurent des adultes, l a positivit6 des tests cutan6s p o u r Aspergillus varie de 30/~ 72 p. c e n t [ l , 3, 4, 9, 11, 18, 20]. Les hypoth6ses de sensibilisation accrue par !es pneumallerg6nes au:cours d~ la mucoviscidose reposent sur les contacts alterg6nes-organisme avec r6tention accrue de p~trticules allerg6niques dans Fair s6questrd des bronches, ralentissement de l'6puration muco-ciliaire, d6faut de protection locale par les IgA, augmentation de la perm6abilit6 de l a m u q u e u s e bronchique par l'inflammation et effet adjuvant bact6rien dans les r6ponses IgE d6pendantes aux pneumallergbnes courants [18, 21]. ~:'~ L'existence de tests cutan6s positifs [12, 19], principalement h l'Aspergillus fumigatus [ 10, 15], a 6t6 associ6e gt une plus grande s6vdrit6 de la maladie respiratoire. En r6alit6, les patients pr6sentant une colonisation bronchique c h r o n i q u e par Pseudomonas aeruginosa ont plus fr6quemm e n t des tests cutan6s positifs que les malades non infect6s, quel que soit leur fige. PitcherWilmott et coll. ont montr6 que l'aggravation respiratoire 6tait associ6e de fa~on statistiquement significative ~ la pr6sence du Pseudomonas, mais non ~ l'existence d'allergie [12]. Rev. fr. Allergol., 1995, 35, 6.
/ALLERG1E RESP1RATOIRE ET MUCOV1SC1DOSE CHEZ L'AD ULTE *
ALLERGIE A. L'ASPERGILLUS La colonisation bronchique par l'Aspergillus fumigatus est fr6quente au cours de la mucoviscidose et contribue au d6veloppement de r6actions immunitaires. Au m a x i m u m , elle peut conduire au d6veloppement d'une ABPA. L'Aspergillus fumigatus n'est pas prdsent dans les crachats de tous les patients ayant des tests cutands positifs pour cette levure [9, 11]. Sa fr6quence, a l'examen des crachats, est de 9,4 p. cent dans une population d'adolescents et d'adultes jeunes [11], de 25 p. cent dans une population de 236 malades d'fige m o y e n 14,5 ans [9]. Les patients colonis6s sont plus ~g6s et ont une maladie plus s6vhre que les patients non colonis6s par l'Aspergillus fumigatus [9]. La s6rologie aspergillaire est positive dans 30 p. cent des cas environ [3, 9, 11], mais elle se n6gative en cours d'6volution chez prhs de la moiti6 des patients alors qu'aucune n6gativation n'est observ6e pour les tests cutan6s h l'Aspergillusfumigatus [3]. De m6me, les IgE totales, ainsi que les IgE ou les IgG sp6cifiques anti-aspergillaires, ont des valeurs 61ev6es dans 20 ~t 30 p. cent des cas, mais leur taux est fluctuant au cours de l'6volution et une normalisation est possible [3]. Par contre dans I'ABPA, les taux d'IgE totales, d'IgE ou d'IgG sp6cifiques restent tr6s 61ev6s [ 1]. La pr6valence de I'ABPA au cours de la mucoviscidose varie de 5 ~ 15 p. cent et elle est plus fr6quente dans les deuxi6me et troisi6me d6cades de la vie [4]. Le diagnostic en est difficile car les signes cliniques (sibilances, infiltrats pulmonaires) se confondent avec ceux de la mucoviscidose, les tests cutan6s et la s6rologie peuvent se positiver dans l'6volution de la mucoviscidose et une rdponse aux cortico~des est possible en l'absence d'ABPA [4, 9]. L'6osinophilie est en r6gle moins 61ev6e que dans I'ABPA des asthmatiques [4]. Le t r a i t e m e n t de I'ABPA chez les patients mucoviscidosiques repose sur une corticoth6rapie par voie orale, ~ laquelle on associe de l'itraconazole [9].
ALLERGIE AUX ANTIBIOTIQUES Les manifestations d'allergie respiratoire occupent une place mineure dans la mucoviscidose de l'adulte, en c o m p a r a i s o n h la symptomatologie propre ~ la maladie, domin6e par les signes d'inflammation et d'infection bronchiques chroniques. Par contre, les r6actions allergiques aux antibiotiques administr6s par voie parent6rale sont particuli6rement fr6quentes chez l'adulte et posent des probl6mes th6rapeutiques difficiles Rev.fr. Allergol., 1995, 35, 6.
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lorsque ces perfusions d'antibiotiques constituent un des traitements fondamentaux de la maladie. Dans la s6rie de 316 adolescents et adultes, 76 (24 %) ont pr6sent6 une allergie aux antibiotiques [11]. Les principales r6actions d6crites Surviennent apr6s perfusions par voie intraveineuse de b&ta-lactamines, les p6nicillines 6tant plus allergisantes que les c6phalosporines, et les ur6idop6nicitlines (piperacilline, azlocilline) plus que les carboxyp6nicillines [13]. Parmi 90 adultes ayant regu des cures d'antibiotiques associant une b~talactamine et un aminoside, 26 (29 %) ont pr6sent6 au moins une r6action allergique sous forme de fi6vre ou d'6ruption cutan6e, aprbs un d61ai moyen de 9,1 jours ; la fi6vre, en moyenne ~t 38,7 °, a disparu dans les 48 heures suivant l'arret des perfusions [13]. L'allergie la plus fr6quente chez des patients adultes est due ~ la pip6racilline, rapport6e chez 10 patients sur 65 (16 %) [6], 9 sur 38 (24 go) [16], 14 sur 30 (47 %) [7], et 13 sur 18 (72 %) [17]. La fibvre est quasiment constante et survient au quatorzibme jour, parfois associ6e ~ une 6ruption cutan6e ou ~t des douleurs lombaires. Des manifestations d'allergie respiratoire ont 6t6 signal6es plus exceptionnellement. Les patients qui font une allergie aux antibiotiques ne sont diff6rents des autres patients ni par leur 6tat d'immunit6 appr6ci6 par les tests cutan6s ou les taux des IgG, IgA, IgM et IgE, ni par la colonisation bronchique h Pseudomonas aeruginosa, le nombre d'hospitalisations ou encore la dose d'antibiotique utilis6e [6] ; par contre, leur poids est inf6rieur et leur mortalit6 est sup6rieure ce que l'on observe chez les patients non allergiques aux antibiotiques. L'aztreonam repr6sente une alternative int6ressante chez des patients ayant d6j~t pr6sent6 une allergie aux b6ta-lactamines. Sur 21 patients ayant de tels ant6c6dents, d'fige moyen 22,5 ans, un seul avait un test cutan6 positif ~ l'aztreonam, alors que 19 avaient des tests cutan6s positifs vis-a-vis des beta-lactamines [8]. L'aztreonam, administr6 chez 20 patients a 6t6 bien to16r6 et des anticorps sp6cifiques contre l'aztreonam IgG ou IgE n'ont pu 6tre d6tect6s dans le s6rum, bien que 4 patients aient d6velopp6 une sensibilisation ~ cet antibiotique.
CONCLUSION La pr6valence de l'allergie respiratoire dans la mucoviscidose a u g m e n t e avec l'fige, essentiellement en raison de rdactions ~a l'Aspergillus [umigatus qui colonise les voies a6riennes d'une grande proportion d'adultes et pourrait constituer un fac-
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teur de mauvais pronostic. Dans les formes extrSmes, il est responsable du d6veloppement d'une ABPA. D a n s les autres cas, l'allergie respiratoire n'est pas un r6el probl~me dans la prise en charge des adultes atteints de mucoviscidose dont la maladie respiratoire est 6volutive par elle-
meme. Les probl~mes d'allergie les plus fr6quents dans la pratique courante viennent des r6actions aux antibiotiques, principalement aux b6ta-lactamines, utilis6es par vole parent6rale ~ fortes doses et de fa~on r6p6t6e dans le traitement habituel de ces patients.
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