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Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast)
Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 272—276
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RUBRIQUE PRATIQUE
Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast) Ambulatory surgery for emergency cases Marc Gentili a,∗, Florence Plantet b, Laurent Delaunay b a b
CHP de Saint-Grégoire, Vivalto Santé, Saint-Grégoire 35760, France Clinique générale, Vivalto Santé, Annecy 74000, France
Disponible sur Internet le 18 septembre 2014
MOTS CLÉS Chirurgie ambulatoire ; Urgence
KEYWORDS Ambulatory surgery; Fast track surgery; Emergency
∗
Résumé Certains actes de chirurgie urgente peuvent faire l’objet d’une prise en charge ambulatoire. Un pré-requis organisationnel est nécessaire. Les règles générales appliquées à la chirurgie ambulatoire programmée sont de mise. Chaque équipe doit définir les actes urgents susceptibles de relever d’une prise en charge ambulatoire, mettre en place une programmation adaptée et assurer un suivi postopératoire sans faille. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Some surgical emergency cases may benefit from an ambulatory management. The management of ambulatory emergencies requires a predetermined organization of clinical pathway. Each surgical and anesthetic staff needs to determine the procedures susceptible to be managed in an ambulatory setting. Most of the guidelines defined for planned ambulatory surgery apply to emergency cases. Special attention should be paid to determination of the operative list, and to postoperative monitoring including ability to hospital’ discharge. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gentili).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.08.008 1279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast)
La version audio de cet article est disponible en podcast (Annexe 1 en fin d’article).
En 2012, malgré un bon niveau de soin dans une économie moderne, l’état des lieux de la chirurgie ambulatoire en France est insuffisant car elle représente à peine 40 % de l’activité chirurgicale face à des résultats nettement plus probants dans les autres pays occidentaux avec des données de l’ordre de 83 % aux États-Unis, 79 % en Angleterre ou encore 70 % dans les pays scandinaves [1,2]. Majorer le nombre de prises en charge chirurgicale ambulatoire est aujourd’hui un objectif prioritaire de santé publique en France dont les enjeux sont multiples : • financiers dans une société ou l’allongement de l’espérance de vie draine à de plus en plus les ressources en soin vers le 3e , voire le 4e âge ; • organisationnels car la chirurgie ambulatoire suppose un changement des mentalités et des structures hospitalières avec une anticipation constante dès le préopératoire du parcours et des besoins du patient (gestion de la douleur par exemple) supportée par un réseau de soin prolongeant la structure hospitalière vers la ville ; • humains car la prise en charge ambulatoire ne peut en aucun cas être une thérapeutique au rabais. La qualité et le confort des soins restent des objectifs nécessaires d’un point de vue éthique et au-delà par la simple évidence qu’une médecine efficiente et de qualité coûtera au final moins chère à la société. En 2009, répondant aux exigences de développement de l’ambulatoire et du rôle prépondérant de l’anesthésiologie dans sa gestion pratique, la société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié des recommandations formalisées d’experts (RFE) sur ce sujet [3]. Ces RFE préconisent que la chirurgie ambulatoire soit privilégiée dès lors que les critères de sécurité identiques à une hospitalisation traditionnelle sont réunis. Au-delà de la chirurgie programmée, ces recommandations proposent que l’urgence chirurgicale puisse aussi bénéficier d’une prise en charge ambulatoire [3]. Les structures de soins accueillant des urgences chirurgicales, qu’il s’agisse d’hôpitaux publiques ou de cliniques privées, ont quotidiennement des difficultés pour absorber le flux des patients à hospitaliser. Parmi les patients admis aux urgences, pour des indications opératoires bien encadrées, certains pourraient bénéficier d’une prise en charge ambulatoire évitant une occupation injustifiée des lits d’hospitalisation en particulier dans les unités de courte durée (UHCD) [4,5].
Modalités La prise en charge ambulatoire des urgences chirurgicales rejoint le concept de réhabilitation précoce développé par le chirurgien danois Henri Kehlet dans les années 90 [6] L’objectif d’un ensemble de mesures appliquées avant pendant et après l’intervention est d’accélérer le rétablissement et la sortie des patients par une reprise précoce de la déambulation et de l’alimentation soutenues par une
273 analgésie efficace. Le but est de réduire la morbidité et les coûts liés à une hospitalisation prolongée [7]. Les pathologies chirurgicales relevant potentiellement d’une prise en charge ambulatoire sont des affections n’ayant pas un enjeu vital immédiat mais nécessitent une prise en charge dans un intervalle de temps raisonnable de moins de 24 h. Les conséquences de ces actes chirurgicaux ne nécessitent pas, non plus, de surveillance particulière postopératoire telle que la passage en unité de soins continus postopératoires (USCPO). Les structures se doivent conformément aux recommandations de l’ANAP de respecter les règles habituelles de fonctionnement d’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) et d’intégrer l’acte dans un circuit de prise en charge comprenant l’ensemble des étapes suivantes : consultation d’anesthésie, admission, information du patient, intervention, anticipation de l’organisation de la sortie incluant les soins postopératoires et la gestion des effets secondaires habituels [1,7—9]. Le lieu de la prise en charge est variable : il peut s’agir d’un secteur déjà spécialisé dédié par exemple à la chirurgie ambulatoire programmée mais aussi d’une unité de prise en charge des urgences classique, disposant d’un bloc opératoire ou de connexion avec une UCA. Si cette proximité physique dans un espace approprié peut ajouter à la simplicité du processus, l’efficience repose sur une capacité des différents acteurs (médecins, cadres de santé et personnel) à communiquer efficacement autour d’une organisation rigoureuse.
La consultation médicochirurgicale et l’information du patient Le pré-requis est de définir les urgences chirurgicales éligibles à la prise en charge ambulatoire en collaboration avec les urgentistes (information des professionnels chargés de l’accueil et du tri des critères d’orientation du patient du SAU vers l’UCA ou le secteur d’hospitalisation des urgences). C’est lors de la consultation qu’est envisagée la prise en charge ambulatoire du geste chirurgicale qui se profile et qu’intervient la procédure de sélection. Les critères de sélection sont comme dans le cadre de la chirurgie ambulatoire programmée d’ordre médical (âge > 6 mois et ASA 1, 2, ou 3 stabilisé) et surtout psychosocial (présence d’un accompagnant pour le retour et la nuit suivante, téléphone au domicile, compréhension, acceptation de la procédure et de ses contraintes, domicile fixe permettant l’accès aux soins). Les patients concernés sont majoritairement des sujets jeunes, en bonne santé, sociabilisés ce qui explique le peu de difficulté rencontrée dans la gestion de ces urgences [10]. La sélection des actes chirurgicaux doit considérer le très faible risque de complication en particulier hémorragique, le contrôle efficace de la douleur, des nausées et vomissements postopératoires. Il est souhaitable qu’il existe un accord préalable des praticiens sur le type d’urgences à intégrer dans le circuit ambulatoire et sur les règles et les procédures de prise en charge, en particulier les modalités et la durée de la surveillance postopératoire. À titre d’exemple de jeunes enfants opérés d’appendicite peuvent dans leur grande majorité bénéficier de ce type de programme en routine avec peu d’échec, de réhospitalisation ou d’insatisfaction des parents [11,12] (Tableau 1).
274
M. Gentili et al.
À la différence de l’hospitalisation programmée, consultation préopératoire et visite préanesthésique sont fusionnées mais la prise en charge des urgences en ambulatoire ne doit en rien modifier la qualité de l’information donnée au patient. Le chirurgien et l’anesthésiste sont soumis à l’obligation de délivrer au patient une information « loyale, claire, et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. . . » et ils doivent tenir « . . .compte de la personnalité du patient dans ses explications et s’assurer de leur compréhension » (article 35 du code de déontologie et arrêt de la Cour de cassation du 25 février 1997). Le patient doit être informé que le caractère ambulatoire de son séjour peut être remis en cause en fonction des résultats de l’intervention ou des nécessités du service. L’engagement écrit du patient présente un intérêt dans la mesure où il permet de s’assurer que ce dernier comprend et accepte le déroulement des suites opératoires propres à l’acte ambulatoire (engagement à observer les consignes postopératoires, à rester avec son accompagnant, à être présent pour le contact téléphonique du lendemain, à ne pas conduire de véhicule).
La programmation Le soutien de l’organisation par un logiciel dédié accompagnant le chemin clinique du patient est d’une grande aide à l’organisation de la prise en charge. Lorsque la prise en charge ambulatoire a été décidée par l’opérateur après validation par l’anesthésiste, la programmation peut intervenir immédiatement en s’appuyant sur une instance de coordination. Un parcours sans heurt repose sur une approche commune et validée des critères de prise en charge ambulatoire dans l’unité concernée et une parfaite distribution des créneaux opératoires.
L’acte opératoire C’est l’élément le moins original en matière de chirurgie ambulatoire puisque rien ne vient le différencier d’un acte en hospitalisation complète : la rigueur et la qualité technique sont des préoccupations communes. Il est habituel dans les structures multidisciplinaires d’attribuer des vacations opératoires fixes à un opérateur unique, pour des facilités de programmation, et pour limiter le risque de perte de temps entre deux interventions. Dans les grandes structures, les vacations dites d’« urgence »
Tableau 1 Urgences chirurgicales compatibles avec une pratique ambulatoire (à titre d’exemples) Chirurgie générale Chirurgie orthopédique Chirurgie urologique Chirurgie gynécologique Chirurgie ORL et maxillo-faciale
Abcès, appendicite Traumatologie mineure en particulier de la main Lithotripsie, abcès scrotal, torsion du testicule bartholinite, curetage Fracture (nez, malaire), plaies, cautérisation
peuvent intégrer, par convention, ces activités. Si la durée opératoire et de fait anesthésique n’a pas de valeur seuil qui ferait exclure la prise en charge ambulatoire, dès lors que celle-ci a été envisagée et programmée, il convient en général de se fixer un terme raisonnable de 60 à 90 min. La chirurgie et l’anesthésie des urgences sont des éléments prépondérants de la formation académique des plus jeunes, ce peut être là aussi un mode d’apprentissage simple des contraintes de l’ambulatoire [13].
La sortie et le suivi post-interventionnel La décision « d’aptitude à la rue » du patient est de la responsabilité des praticiens. L’autorisation de sortie est « signée par l’un des médecins de la structure. . . » (Art D712-33, décret no 92-1102 du 2 octobre 1992). Il appartient à chacun de s’assurer de l’absence de complication relevant de son exercice. Le chirurgien et l’anesthésiste sont également impliqués dans la détermination des modalités de surveillance postopératoires et des consignes remises au patient. Enfin, même si ce n’est pas une obligation réglementaire, il est recommandé qu’un compte-rendu opératoire incluant le mode d’anesthésie soit remis au patient pour faciliter la communication avec tout autre professionnel de santé. Les unités de chirurgie ambulatoire sont tenues d’organiser les modalités de continuité des soins, (Art D71233 et D712-34, décret no 92-1102 du 2 octobre 1992). Les structures hospitalières ont l’obligation de gérer elle mêmes l’orientation des patients et « dans la mesure où la structure ne serait pas en mesure d’organiser elle même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement. . . » Avant la sortie, les patients doivent disposer du numéro de téléphone et de l’adresse des urgences de la structure dont l’UCA est tributaire ou sous convention. Le recours à un standard intermédiaire et à un enregistrement assure une trac ¸abilité des appels. Les structures qui ont mis en place ce type de suivi font état d’un taux d’appels inférieur à 1 % [13].
En pratique Il est important pour chaque équipe, en fonction de son expertise, de déterminer les triptyques « acte-patientstructure » réalisables en ambulatoire. La transmission des informations du SAU vers le bloc opératoire, c’est-à-dire vers l’opérateur et l’anesthésiste utilise au mieux l’outil informatique ; l’usage diffus des smartphones pourrait faciliter la transmission de données cliniques (photos, clichés radiologiques, copie d’ordonnances) aux praticiens et accélérer l’intégration du patient dans la chaîne opératoire (sous couvert de préservation de la confidentialité de l’information médicale). La consultation de préanesthésie et la visite préanesthésique sont souvent fusionnées, excepté si le patient est reprogrammé en ambulatoire au lendemain pour des plaies et abcès simples par exemple. L’information du patient doit être précoce, claire et réitérée. Pour ce qui concerne particulièrement l’anesthésie, elle renseigne sur les mesures à prendre en préopératoire (jeûne, gestion des traitements, choix de la technique d’anesthésie) et en
Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast) postopératoire (conditions de sortie, accompagnement par un tiers, consignes postopératoires, analgésie postopératoires, modes de recours en cas d’événements non prévus). En chirurgie ambulatoire, une anesthésie sûre et efficace avec le minimum d’effets secondaire afin de faciliter la sortie des patients constitue la base des « protocoles accélérés » ou « fast tracking » [14,15]. Le débat dépasse le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale, il s’agit dans tous les cas de choisir des agents anesthésiques de délai et durée d’action courts avec un minimum d’effets secondaires (par exemple, préférer les blocs périphériques aux blocs centraux, éviter les prémédications trop sédatives, éviter les fortes doses de morphiniques, etc.). Ainsi, il n’y a pas de spécificité de l’ambulatoire quand au choix entre anesthésie générale et locorégionale. Ces protocoles doivent anticiper en particulier l’analgésie postopératoire et prévenir les éventuels effets émétisants des agents anesthésiques utilisés. La douleur postopératoire non contrôlée est une des principales causes d’échec de la procédure ou de ré-hospitalisation en chirurgie ambulatoire. Elle se prévoit dés la consultation de préanesthésie, s’anticipe avant l’induction, se contrôle en SSPI et avant la sortie de l’UCA. L’analgésie postopératoire fait appel au paracétamol, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux opioïdes de palier 2. Il est souhaitable que le patient qui quitte tardivement la structure hospitalière puisse disposer d’antalgiques pour la soirée et la nuit. Les nausées et vomissements, deuxième cause de retard à la sortie, doivent être prévenus et traités [16,17]. Le réveil post-anesthésique est consommateur de temps, d’espace, de personnel voire de dispositifs médicaux. Le séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), mentionné à l’article D. 6124-91 du Code de la santé publique a pour objet de contrôler les effets résiduels et les complications liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Pour certaines chirurgies mineures réalisées sous anesthésie locale (exemple chirurgie de la main), il est possible d’envisager que la surveillance postopératoire soit effectuée dans des unités simplifiées par rapport au cahier des charges réglementaire des SSPI. Ceci aurait pour effet d’améliorer le confort des patients et de libérer de la place en SSPI pour y surveiller les patients les plus à risques. La question de limiter ce temps de réveil à la sortie de salle d’opération est en contradiction avec le décret de 1994. Il y a là un problème organisationnel à régler : on peut imaginer par exemple que le médecin remplisse lors du transit du patient par la SSPI, un des scores ad hoc (Aldrette, Chung, White) et le signe [17]. La réussite d’un parcours rapide en milieu chirurgical repose donc sur une organisation spécifique des soins, centrée autour du patient : le « chemin clinique » trouve ici sa principale justification [2,3,18]. Cette méthode de prise en charge, dérivée du « lean management » décrit dans l’industrie, a pour objectif de remettre les attentes du patient au cœur de la démarche qualité de la structure médicale. Les sorties tardives des patients ne semblent pas être un frein à cette activité et l’hospitalisation temporaire en UHCD évite l’écueil de la fermeture des UCA pour les sorties entre 20 h et 8 h du matin [4,5]. La reconnaissance des actes ambulatoires et leur revalorisation sont des incitations fortes au développement de cette prise en charge dans le cadre ambulatoire, un
275 encouragement financier des tutelles est nécessaire. En partant de l’amélioration de la qualité perc ¸ue par le patient (diminution des temps de séjour, information, transmissions médicales et paramédicales, prescriptions, amélioration des interactions avec la ville, etc.), les structures hospitalières sont conduites à repenser tous leurs processus dans une optique d’efficience et d’amélioration constante. La chirurgie ambulatoire dépasse aujourd’hui le cadre de la chirurgie réglée et investit le domaine de l’urgence : il ne s’agit pas d’un processus dégradé mais au contraire d’une démarche d’amélioration des soins qui doit s’appliquer à tous les patients tant pour des raisons médicales qu’économiques.
Annexe 1. Matériel complémentaire La version audio de cet article au format mp3 (podcast) est disponible en ligne sur http://www.sciencedirect.com et http://www.em-consulte.com/revue/PRATAN.
Références [1] Rencontres HAS. Enjeux organisationnels de la chirurgie ambulatoire. Lyon: Centre des congrès; 2011. [2] HAS-ANAP. Socle de connaissances; 2012 http://www. has-santefr/portail/upload/docs/application/pdf/201204/ rapport socle de connaissances.pdf [3] Société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation. Recommandations formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire; 2009 http://www. sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-despatients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009 [4] Le Saché F, Birenbaum A, Delerme S, Khiami F, Tresallet C, Langeron O, et al. Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence. Ann Fr Med Urg 2012;2: 303—9. [5] Franck L, Maesani M, Birenbaum A, Delerme S, Riou B, Langeron O, et al. Étude de faisabilité pour la mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392—6. [6] Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248: 189—98. [7] White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007;104:1380—96. [8] Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev 2010. [9] Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissance. http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c 1242334/chirurgie-ambulatoire-socle-deconnaissances [10] Shirakami G, Teratani Y, Namba T, Hirakata H, TazukeNishimura M, Fukuda K. Delayed discharge and acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving general anesthesia. J Anesth 2005;19:93—101. [11] Alkhoury F, Burnweit C, Malvezzi L, Knight C, Diana J, Pasaron R, et al. A prospective study of safety and satisfaction with same-day discharge after laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. J Pediatr Surg 2012;47:313—6. [12] Alkhoury F, Malvezzi L, Knight CG, Diana J, Pasaron R, Mora J, et al. Routine same-day discharge after acute or
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Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast) Ambulatory surgery for emergency cases Marc Gentili a,∗, Florence Plantet b, Laurent Delaunay b a b
CHP de Saint-Grégoire, Vivalto Santé, Saint-Grégoire 35760, France Clinique générale, Vivalto Santé, Annecy 74000, France
Disponible sur Internet le 18 septembre 2014
MOTS CLÉS Chirurgie ambulatoire ; Urgence
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Résumé Certains actes de chirurgie urgente peuvent faire l’objet d’une prise en charge ambulatoire. Un pré-requis organisationnel est nécessaire. Les règles générales appliquées à la chirurgie ambulatoire programmée sont de mise. Chaque équipe doit définir les actes urgents susceptibles de relever d’une prise en charge ambulatoire, mettre en place une programmation adaptée et assurer un suivi postopératoire sans faille. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Some surgical emergency cases may benefit from an ambulatory management. The management of ambulatory emergencies requires a predetermined organization of clinical pathway. Each surgical and anesthetic staff needs to determine the procedures susceptible to be managed in an ambulatory setting. Most of the guidelines defined for planned ambulatory surgery apply to emergency cases. Special attention should be paid to determination of the operative list, and to postoperative monitoring including ability to hospital’ discharge. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gentili).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.08.008 1279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast)
La version audio de cet article est disponible en podcast (Annexe 1 en fin d’article).
En 2012, malgré un bon niveau de soin dans une économie moderne, l’état des lieux de la chirurgie ambulatoire en France est insuffisant car elle représente à peine 40 % de l’activité chirurgicale face à des résultats nettement plus probants dans les autres pays occidentaux avec des données de l’ordre de 83 % aux États-Unis, 79 % en Angleterre ou encore 70 % dans les pays scandinaves [1,2]. Majorer le nombre de prises en charge chirurgicale ambulatoire est aujourd’hui un objectif prioritaire de santé publique en France dont les enjeux sont multiples : • financiers dans une société ou l’allongement de l’espérance de vie draine à de plus en plus les ressources en soin vers le 3e , voire le 4e âge ; • organisationnels car la chirurgie ambulatoire suppose un changement des mentalités et des structures hospitalières avec une anticipation constante dès le préopératoire du parcours et des besoins du patient (gestion de la douleur par exemple) supportée par un réseau de soin prolongeant la structure hospitalière vers la ville ; • humains car la prise en charge ambulatoire ne peut en aucun cas être une thérapeutique au rabais. La qualité et le confort des soins restent des objectifs nécessaires d’un point de vue éthique et au-delà par la simple évidence qu’une médecine efficiente et de qualité coûtera au final moins chère à la société. En 2009, répondant aux exigences de développement de l’ambulatoire et du rôle prépondérant de l’anesthésiologie dans sa gestion pratique, la société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié des recommandations formalisées d’experts (RFE) sur ce sujet [3]. Ces RFE préconisent que la chirurgie ambulatoire soit privilégiée dès lors que les critères de sécurité identiques à une hospitalisation traditionnelle sont réunis. Au-delà de la chirurgie programmée, ces recommandations proposent que l’urgence chirurgicale puisse aussi bénéficier d’une prise en charge ambulatoire [3]. Les structures de soins accueillant des urgences chirurgicales, qu’il s’agisse d’hôpitaux publiques ou de cliniques privées, ont quotidiennement des difficultés pour absorber le flux des patients à hospitaliser. Parmi les patients admis aux urgences, pour des indications opératoires bien encadrées, certains pourraient bénéficier d’une prise en charge ambulatoire évitant une occupation injustifiée des lits d’hospitalisation en particulier dans les unités de courte durée (UHCD) [4,5].
Modalités La prise en charge ambulatoire des urgences chirurgicales rejoint le concept de réhabilitation précoce développé par le chirurgien danois Henri Kehlet dans les années 90 [6] L’objectif d’un ensemble de mesures appliquées avant pendant et après l’intervention est d’accélérer le rétablissement et la sortie des patients par une reprise précoce de la déambulation et de l’alimentation soutenues par une
273 analgésie efficace. Le but est de réduire la morbidité et les coûts liés à une hospitalisation prolongée [7]. Les pathologies chirurgicales relevant potentiellement d’une prise en charge ambulatoire sont des affections n’ayant pas un enjeu vital immédiat mais nécessitent une prise en charge dans un intervalle de temps raisonnable de moins de 24 h. Les conséquences de ces actes chirurgicaux ne nécessitent pas, non plus, de surveillance particulière postopératoire telle que la passage en unité de soins continus postopératoires (USCPO). Les structures se doivent conformément aux recommandations de l’ANAP de respecter les règles habituelles de fonctionnement d’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) et d’intégrer l’acte dans un circuit de prise en charge comprenant l’ensemble des étapes suivantes : consultation d’anesthésie, admission, information du patient, intervention, anticipation de l’organisation de la sortie incluant les soins postopératoires et la gestion des effets secondaires habituels [1,7—9]. Le lieu de la prise en charge est variable : il peut s’agir d’un secteur déjà spécialisé dédié par exemple à la chirurgie ambulatoire programmée mais aussi d’une unité de prise en charge des urgences classique, disposant d’un bloc opératoire ou de connexion avec une UCA. Si cette proximité physique dans un espace approprié peut ajouter à la simplicité du processus, l’efficience repose sur une capacité des différents acteurs (médecins, cadres de santé et personnel) à communiquer efficacement autour d’une organisation rigoureuse.
La consultation médicochirurgicale et l’information du patient Le pré-requis est de définir les urgences chirurgicales éligibles à la prise en charge ambulatoire en collaboration avec les urgentistes (information des professionnels chargés de l’accueil et du tri des critères d’orientation du patient du SAU vers l’UCA ou le secteur d’hospitalisation des urgences). C’est lors de la consultation qu’est envisagée la prise en charge ambulatoire du geste chirurgicale qui se profile et qu’intervient la procédure de sélection. Les critères de sélection sont comme dans le cadre de la chirurgie ambulatoire programmée d’ordre médical (âge > 6 mois et ASA 1, 2, ou 3 stabilisé) et surtout psychosocial (présence d’un accompagnant pour le retour et la nuit suivante, téléphone au domicile, compréhension, acceptation de la procédure et de ses contraintes, domicile fixe permettant l’accès aux soins). Les patients concernés sont majoritairement des sujets jeunes, en bonne santé, sociabilisés ce qui explique le peu de difficulté rencontrée dans la gestion de ces urgences [10]. La sélection des actes chirurgicaux doit considérer le très faible risque de complication en particulier hémorragique, le contrôle efficace de la douleur, des nausées et vomissements postopératoires. Il est souhaitable qu’il existe un accord préalable des praticiens sur le type d’urgences à intégrer dans le circuit ambulatoire et sur les règles et les procédures de prise en charge, en particulier les modalités et la durée de la surveillance postopératoire. À titre d’exemple de jeunes enfants opérés d’appendicite peuvent dans leur grande majorité bénéficier de ce type de programme en routine avec peu d’échec, de réhospitalisation ou d’insatisfaction des parents [11,12] (Tableau 1).
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M. Gentili et al.
À la différence de l’hospitalisation programmée, consultation préopératoire et visite préanesthésique sont fusionnées mais la prise en charge des urgences en ambulatoire ne doit en rien modifier la qualité de l’information donnée au patient. Le chirurgien et l’anesthésiste sont soumis à l’obligation de délivrer au patient une information « loyale, claire, et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. . . » et ils doivent tenir « . . .compte de la personnalité du patient dans ses explications et s’assurer de leur compréhension » (article 35 du code de déontologie et arrêt de la Cour de cassation du 25 février 1997). Le patient doit être informé que le caractère ambulatoire de son séjour peut être remis en cause en fonction des résultats de l’intervention ou des nécessités du service. L’engagement écrit du patient présente un intérêt dans la mesure où il permet de s’assurer que ce dernier comprend et accepte le déroulement des suites opératoires propres à l’acte ambulatoire (engagement à observer les consignes postopératoires, à rester avec son accompagnant, à être présent pour le contact téléphonique du lendemain, à ne pas conduire de véhicule).
La programmation Le soutien de l’organisation par un logiciel dédié accompagnant le chemin clinique du patient est d’une grande aide à l’organisation de la prise en charge. Lorsque la prise en charge ambulatoire a été décidée par l’opérateur après validation par l’anesthésiste, la programmation peut intervenir immédiatement en s’appuyant sur une instance de coordination. Un parcours sans heurt repose sur une approche commune et validée des critères de prise en charge ambulatoire dans l’unité concernée et une parfaite distribution des créneaux opératoires.
L’acte opératoire C’est l’élément le moins original en matière de chirurgie ambulatoire puisque rien ne vient le différencier d’un acte en hospitalisation complète : la rigueur et la qualité technique sont des préoccupations communes. Il est habituel dans les structures multidisciplinaires d’attribuer des vacations opératoires fixes à un opérateur unique, pour des facilités de programmation, et pour limiter le risque de perte de temps entre deux interventions. Dans les grandes structures, les vacations dites d’« urgence »
Tableau 1 Urgences chirurgicales compatibles avec une pratique ambulatoire (à titre d’exemples) Chirurgie générale Chirurgie orthopédique Chirurgie urologique Chirurgie gynécologique Chirurgie ORL et maxillo-faciale
Abcès, appendicite Traumatologie mineure en particulier de la main Lithotripsie, abcès scrotal, torsion du testicule bartholinite, curetage Fracture (nez, malaire), plaies, cautérisation
peuvent intégrer, par convention, ces activités. Si la durée opératoire et de fait anesthésique n’a pas de valeur seuil qui ferait exclure la prise en charge ambulatoire, dès lors que celle-ci a été envisagée et programmée, il convient en général de se fixer un terme raisonnable de 60 à 90 min. La chirurgie et l’anesthésie des urgences sont des éléments prépondérants de la formation académique des plus jeunes, ce peut être là aussi un mode d’apprentissage simple des contraintes de l’ambulatoire [13].
La sortie et le suivi post-interventionnel La décision « d’aptitude à la rue » du patient est de la responsabilité des praticiens. L’autorisation de sortie est « signée par l’un des médecins de la structure. . . » (Art D712-33, décret no 92-1102 du 2 octobre 1992). Il appartient à chacun de s’assurer de l’absence de complication relevant de son exercice. Le chirurgien et l’anesthésiste sont également impliqués dans la détermination des modalités de surveillance postopératoires et des consignes remises au patient. Enfin, même si ce n’est pas une obligation réglementaire, il est recommandé qu’un compte-rendu opératoire incluant le mode d’anesthésie soit remis au patient pour faciliter la communication avec tout autre professionnel de santé. Les unités de chirurgie ambulatoire sont tenues d’organiser les modalités de continuité des soins, (Art D71233 et D712-34, décret no 92-1102 du 2 octobre 1992). Les structures hospitalières ont l’obligation de gérer elle mêmes l’orientation des patients et « dans la mesure où la structure ne serait pas en mesure d’organiser elle même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement. . . » Avant la sortie, les patients doivent disposer du numéro de téléphone et de l’adresse des urgences de la structure dont l’UCA est tributaire ou sous convention. Le recours à un standard intermédiaire et à un enregistrement assure une trac ¸abilité des appels. Les structures qui ont mis en place ce type de suivi font état d’un taux d’appels inférieur à 1 % [13].
En pratique Il est important pour chaque équipe, en fonction de son expertise, de déterminer les triptyques « acte-patientstructure » réalisables en ambulatoire. La transmission des informations du SAU vers le bloc opératoire, c’est-à-dire vers l’opérateur et l’anesthésiste utilise au mieux l’outil informatique ; l’usage diffus des smartphones pourrait faciliter la transmission de données cliniques (photos, clichés radiologiques, copie d’ordonnances) aux praticiens et accélérer l’intégration du patient dans la chaîne opératoire (sous couvert de préservation de la confidentialité de l’information médicale). La consultation de préanesthésie et la visite préanesthésique sont souvent fusionnées, excepté si le patient est reprogrammé en ambulatoire au lendemain pour des plaies et abcès simples par exemple. L’information du patient doit être précoce, claire et réitérée. Pour ce qui concerne particulièrement l’anesthésie, elle renseigne sur les mesures à prendre en préopératoire (jeûne, gestion des traitements, choix de la technique d’anesthésie) et en
Ambulatoire et urgences chirurgicales (podcast) postopératoire (conditions de sortie, accompagnement par un tiers, consignes postopératoires, analgésie postopératoires, modes de recours en cas d’événements non prévus). En chirurgie ambulatoire, une anesthésie sûre et efficace avec le minimum d’effets secondaire afin de faciliter la sortie des patients constitue la base des « protocoles accélérés » ou « fast tracking » [14,15]. Le débat dépasse le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale, il s’agit dans tous les cas de choisir des agents anesthésiques de délai et durée d’action courts avec un minimum d’effets secondaires (par exemple, préférer les blocs périphériques aux blocs centraux, éviter les prémédications trop sédatives, éviter les fortes doses de morphiniques, etc.). Ainsi, il n’y a pas de spécificité de l’ambulatoire quand au choix entre anesthésie générale et locorégionale. Ces protocoles doivent anticiper en particulier l’analgésie postopératoire et prévenir les éventuels effets émétisants des agents anesthésiques utilisés. La douleur postopératoire non contrôlée est une des principales causes d’échec de la procédure ou de ré-hospitalisation en chirurgie ambulatoire. Elle se prévoit dés la consultation de préanesthésie, s’anticipe avant l’induction, se contrôle en SSPI et avant la sortie de l’UCA. L’analgésie postopératoire fait appel au paracétamol, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux opioïdes de palier 2. Il est souhaitable que le patient qui quitte tardivement la structure hospitalière puisse disposer d’antalgiques pour la soirée et la nuit. Les nausées et vomissements, deuxième cause de retard à la sortie, doivent être prévenus et traités [16,17]. Le réveil post-anesthésique est consommateur de temps, d’espace, de personnel voire de dispositifs médicaux. Le séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), mentionné à l’article D. 6124-91 du Code de la santé publique a pour objet de contrôler les effets résiduels et les complications liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Pour certaines chirurgies mineures réalisées sous anesthésie locale (exemple chirurgie de la main), il est possible d’envisager que la surveillance postopératoire soit effectuée dans des unités simplifiées par rapport au cahier des charges réglementaire des SSPI. Ceci aurait pour effet d’améliorer le confort des patients et de libérer de la place en SSPI pour y surveiller les patients les plus à risques. La question de limiter ce temps de réveil à la sortie de salle d’opération est en contradiction avec le décret de 1994. Il y a là un problème organisationnel à régler : on peut imaginer par exemple que le médecin remplisse lors du transit du patient par la SSPI, un des scores ad hoc (Aldrette, Chung, White) et le signe [17]. La réussite d’un parcours rapide en milieu chirurgical repose donc sur une organisation spécifique des soins, centrée autour du patient : le « chemin clinique » trouve ici sa principale justification [2,3,18]. Cette méthode de prise en charge, dérivée du « lean management » décrit dans l’industrie, a pour objectif de remettre les attentes du patient au cœur de la démarche qualité de la structure médicale. Les sorties tardives des patients ne semblent pas être un frein à cette activité et l’hospitalisation temporaire en UHCD évite l’écueil de la fermeture des UCA pour les sorties entre 20 h et 8 h du matin [4,5]. La reconnaissance des actes ambulatoires et leur revalorisation sont des incitations fortes au développement de cette prise en charge dans le cadre ambulatoire, un
275 encouragement financier des tutelles est nécessaire. En partant de l’amélioration de la qualité perc ¸ue par le patient (diminution des temps de séjour, information, transmissions médicales et paramédicales, prescriptions, amélioration des interactions avec la ville, etc.), les structures hospitalières sont conduites à repenser tous leurs processus dans une optique d’efficience et d’amélioration constante. La chirurgie ambulatoire dépasse aujourd’hui le cadre de la chirurgie réglée et investit le domaine de l’urgence : il ne s’agit pas d’un processus dégradé mais au contraire d’une démarche d’amélioration des soins qui doit s’appliquer à tous les patients tant pour des raisons médicales qu’économiques.
Annexe 1. Matériel complémentaire La version audio de cet article au format mp3 (podcast) est disponible en ligne sur http://www.sciencedirect.com et http://www.em-consulte.com/revue/PRATAN.
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