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Amygdalectomie et anesthésie ambulatoire
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1
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RUBRIQUE PRATIQUE
Amygdalectomie et anesthésie ambulatoire Véronique Deramoudt (photo), Anita Chatellier, Jean-Louis Ballay, Yannick Mallédant GÉNÉRALITÉS
Une hospitalisation courte devrait diminuer le nombre des infections nosocomiales. La demande des parents et des enfants serait mieux satisL’amygdalectomie, avec ou sans adéfaite, mais l’acceptation des pratiques ambulatoire varie avec noïdectomie, est une intervention les explications initialement données : 80 % des parents préencore couramment pratiquée, même fèrent l’ambulatoire (47) dans un cadre déjà établi d’hôpital si le nombre d’indications chirurgicade jour, où les informations détaillées sur la chirurgie, l’anesles a été divisé par deux en France thésie, les complications éventuelles et la conduite à tenir si entre 1992 et 1996 (40/10 000 en elles devaient survenir ont été fournies en préopératoire. Au moyenne en 1992 selon la CNAM et contraire, d’autres études (26, 37, 41), portant sur des 19/10 000 en 1996 selon l’enquête patients hospitalisés pour une nuit, rapportent des taux SFAR–INSERM). d’acceptation bien moindres Les indications qui sont actuellement (Tableau 3). admises (ANAES, 1997) sont (4) : Un quart des amygdalectomies L’amélioration de la qualité des soins l’amygdalite aiguë récidivante, l’amygsont effectuées en ambulatoire relève d’une meilleure dalite chronique de durée supérieure en hospitalisation de jour. information des patients avec la réalià trois mois, la tuméfaction unilatérale sation de protocoles anesthésiques d’une amygdale et le syndrome stricts per- et postopératoires. d’apnée obstructive du sommeil Church et coll. (10) ont montré que l’application de ces (SAOS). protocoles permettait de diminuer le taux de réadmission qui est passé de 65 % en 1995 — au début de la prise en PLACE DE L’ANESTHÉSIE AMBULATOIRE (29, 30) charge ambulatoire de l’amygdalectomie — à 8,3 % en 1999 (dont 4 % de NVPO). En 1996, un quart des amygdalectomies étaient pratiquées en L’économie du coût d’une nuit d’hospitalisation est effechospitalisation de jour en France (enquête SFAR–INSERM). tive surtout si les patients sont hospitalisés dans une unité Cette pratique varie selon le type d’établissement en France dédiée à l’ambulatoire (13). La durée de séjour en salle de (Tableau 1) et selon le pays dans le monde (Tableau 2). réveil influe également sur le coût global : Shapiro et coll. (44) en comparant deux groupes d’enfants (194 en ambulatoire et 113 en hospitalisation classique) ont montré que le POURQUOI PROPOSER séjour en salle de réveil était plus long dans le groupe ambuUNE ANESTHÉSIE AMBULATOIRE ? latoire (350 min versus 108 min, p < 0,001) et donc que le coût était paradoxalement plus élevé dans ce groupe. La pratique de l’anesthésie ambulatoire a plusieurs intérêts et répond à plusieurs impératifs.
Tableau 2 Pourcentage des amygdalectomies effectuées sous anesthésie ambulatoire dans différents pays.
Tableau 1 Part de l’anesthésie ambulatoire en France. CHU
CHG
Clinique
17,5 %
14 %
32 %
Selon les données de l’enquête nationale « trois jours d’anesthésie » en France.
Royaume -Uni
ÉtatsUnis
Canada
Australie
Belgique
PaysBas
1995
1994
1995-96
1996
1995
1995
2%
89 %
50 %
2%
32 %
85 %
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1
76 Tableau 3 Acceptabilité de l’anesthésie ambulatoire pour amygdalectomie. Type d’étude : Auteurs rétro- ou prospective
Adulte/ Enfant
Pringle 1996
Rétro.
Ad. – Enf.
Moralee 1998
Prosp.
Kishore 2001 Stewart 2002
Nb Acceptabilité patients
117
7%
Ad.
50
Prosp.
Enf.
Rétro.
Enf.
Tableau 4 Complications hémorragiques postopératoires chez les enfants – études prospectives.
Auteurs
% Nb saignement patients post op.
Délai de survenue
Nb de réinterventions
J4
1
Stewart, 2002
0 125
0,8 %00
52 %
Letts, 2001
4 304
1,27 % 1,75 %
17 %
Holzmann, 2000
0 114
100
3 %,00
80 %
Gabriel, 2000 (Adarpef)
1 479
125
Panarese, 1999
0 392
1,53 %
< 4 h 30
3
Gabalski, 1996
0 534
0,18 %
8e heure
1
PEUT-ON RÉALISER SANS RISQUE UNE AMYGDALECTOMIE EN AMBULATOIRE ? DANS QUELLES CONDITIONS ? POUR QUELS PATIENTS ?
*J2
25
risque cliniques favorisant les complications respiratoires, en particulier l’âge inférieur à trois ans et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) (Tableau 6). Ces données ont été confirmées par deux études rétrospectives (42, 50). Chez tous les enfants ronfleurs, il faudrait effectuer une étude polysomnographique (1) pour distinguer le ronflement simple d’un syndrome obstructif. Un index Le risque hémorragique apnée/hypopnée * 1/h est en général le critère retenu De nombreuses études prospectives (14, 15, 21, 30, 38) et chez l’enfant pour le diagnostic de SAOS (2, 3) Une simple rétrospectives (19, 28, 31, 40, 43, 52) ont rapporté une faiétude de la SaO2 nocturne (9) peut ble incidence des saignements postopermettre, si elle est concluante, pératoires, inférieure à 3 % dans les d’éviter une étude polysomnographi8 heures après l’intervention pour le L’incidence du saignement que complète. saignement primaire (Tableaux après amygdalectomie Pour éviter les complications respira4 et 5). est augmenté par l’usage toires potentielles, il faut donc sélecOn peut donc proposer une anesthédes AINS non sélectifs. tionner rigoureusement les patients sie ambulatoire si une organisation pour l’ambulatoire (Tableau 7) (1). adaptée est mise en place : chirurgie programmée tôt dans la journée et surveillance postopératoire prolongée, au mieux de 8 heures Les nausées et vomissements postopératoires (34). Les patients présentant une diathèse hémorragique Leur prévalence varie de 4 % à 41 % selon les études doivent être exclus de l’ambulatoire. (10, 14, 21, 31, 38, 47). Ils sont deux fois plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte et leur origine est multifactorielle (7) : effet irritant du sang sur les chémorécepteurs œsogastriLe risque respiratoire ques et stimulation du trijumeau au cours de l’intervention. Dans une étude prospective portant sur 259 enfants, L’aspiration gastrique ne permet pas de les prévenir (25), mais Gerber (18) a identifié un certain nombre de facteurs de Les facteurs limitant potentiellement l’anesthésie ambulatoire sont la survenue de complications postopératoires hémorragiques ou respiratoires et d’événements indésirables tels les nausées et les vomissements, les douleurs et les troubles alimentaires entraînant une déshydratation.
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Tableau 5 Complications hémorragiques postopératoires – études rétrospectives.
Auteurs
Nb patients
Ad./ Enf.
Nb de % saiDélai Réingnement de tervenpost op. survenue tions 0,2 %0 0,8 %0
30e min *J2
Enf.
0,57 % 1,70 %
)3h *J2
Enf.
1 %00,
)6h
5
Postma, 2002
1 826
Shah, 2001
1 352
Mc Callum, 2001
1 278
Wei, 2000
4 662
Ad. – Enf.
0,02 % 1,90 %
)J1 *J2
42
Hellier, 1999
1 993
Enf.
0,90 %
)8h
3
Lalakea, 1999
Enf.
Tableau 7 Critères d’exclusion de l’anesthésie ambulatoire pour l’amygdalectomie (American Academy of Pediatrics 2002). SAOS Âge < 3 ans Infection récente des VAS Anomalies chromosomiques Maladies neuromusculaires Malformations cranofaciales Obésité
1 134
Enf.
1,60 %
8e heure
1
Tableau 6 Étude de Gerber (18) sur les complications respiratoires.
Facteurs de risque
Probabilité de survenue de problèmes respiratoires
Âge < 3 ans
× 5,74
Infection VAS < 1 mois
× 2,84
Difficultés respiratoires nocturnes
× 2,42
Ronflements avec apnées > 10 s
× 1,92
Sommeil agité
× 2,18
Anomalies chromosomiques
× 7,82
Maladies neuromusculaires
× 4,86
Prématurité
il faut en revanche éviter le N2O dans ce type de chirurgie (16), ainsi que la morphine, surtout aux doses * 0,1 mg/kg (6). Une prémédication par midazolam (45) serait intéressante. Employer un traitement médicamenteux prophylactique présente le risque de méconnaître un saignement postopératoire, en raison de vomissements retardés de sang ingéré (11, 20), mais une surveillance postopératoire attentive doit permettre de détecter une hémorragie avant l’extériorisation du sang dégluti. Les agents présentés dans le tableau 8 sont plus efficaces en association, ce qui permet de diminuer leur dose (16, 46, 49). Pour pouvoir envisager une chirurgie ambulatoire, dans une intervention où les NVPO, source d’inconfort et de déshydratation éventuelle, sont fréquents, il est important d’établir des protocoles per- et post-anesthésiques précis pour réduire ce risque. La douleur Modérée à intense les trois premiers jours (51), la douleur nécessite une prise en charge adaptée, permettant alors l’ambulatoire. Les anesthésiques locaux administrés au niveau de la loge amygdalienne en infiltration, en pulvérisation ou en topique ont une efficacité variable selon les études (8, 17, 22-24, 27, 48) et les produits (Tableau 9). L’injection pré-incisionnelle de ropivacaïne (maximum 4 ml/ loge amygdalienne) associée à la clonidine paraît intéressante : elle diminue la douleur postopératoire de façon prolongée, jusqu’à J 5, permettant un retour à une activité normale plus rapide (17).
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78 Tableau 8 Efficacité des antiémétiques au cours de l’amygdalectomie (17, 47). Sétrons
Dropéridol
Dexaméthasone
Number Needed to Treat*: NNT
2-3
5
4,17
Dose IVD
50 μg/kg
50 μg/kg
max : 4 mg
max : 1 mg
Coût Effets secondaires
Tableau 9 Utilisation des anesthésiques locaux.
Auteur
Agent
Mode d’administration
Infiltration
Topique
Efficacité analgésique
Pulvérisations
1 mg/kg
+++ +++
*le NNT est le nombre de sujets qu’il faut traiter avec le produit actif pour qu’un de plus de ceux du groupe traité ne souffre pas de nausées ou vomissements par rapport au groupe témoin.
Le paracétamol (60 mg/kg/j), avec ou sans codéine (4 mg/ kg/j), est un produit efficace (32, 36). L’ANAES (5) recommande d’emblée l’utilisation d’un agent du palier II pendant 72 h. L’utilisation des AINS en périopératoire reste très controversée, mais deux méta-analyses récentes les déconseillent. L’une démontre, une augmentation du nombre de réinterventions (35) et l’autre une majoration du saignement postopératoire précoce et tardif (33). Les anti-COX2 auraient des effets analgésiques identiques mais peu ou pas d’action sur l’agrégation plaquettaire. Une étude (39) portant sur 103 enfants opérés d’une amygdalectomie n’a pas rapporté de différence sur le saignement postopératoire entre rofécoxib et ibuprofène, mais sa puissance est trop limitée pour en tirer une conclusion définitive.
Bissonnette 1990
Lidocaïne
+
Jebeles 1991-1993
Bupivacaïne
+
Oui
Strub 1996
Bupivacaïne
+
Non
Kountakis 2002
Bupivacaïne
+
Non
Hung 2002
Bupivacaïne
Giannoni 2001
Ropivacaïne
+
+
Oui
Oui
Oui
CONCLUSION
Une sélection rigoureuse des patients, incluant non seulement les facteurs médicaux, mais aussi socioéconomiques et géographiques, autorise l’anesthésie ambulatoire pour l’amygdalectomie, à deux conditions : • Une organisation permettant d’effectuer les interventions le matin et d’assurer ainsi une surveillance postopératoire rigoureuse pendant 8 h avec les critères de sortie suivants (12, 34) : – aucun saignement ; – pas de signe de gêne respiratoire ; – pas de vomissement ; Troubles alimentaires – douleur contrôlée par les antalgiLe traitement des NVPO et de la douLes AINS augmentent le risque ques ; leur, ainsi que des apports intraveineux de saignement – déglutition adéquate ; corrects (4 ml/kg/h de mélange Ringeraprès amygdalectomie. – température ) 38 °C. lactate–sérum glucosé à 5 %), permet• L’établissement de protocoles anestent d’éviter une déshydratation postothésiques per- et postopératoires prépératoire. La méta-analyse de Stewart et cis afin de minimiser le risque de survenue d’événements coll. (46) montre que la reprise de la prise alimentaire peut indésirables risquant de compromettre l’anesthésie ambuêtre plus précoce chez les patients traités par dexaméthalatoire. ■ sone.
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 RÉFÉRENCES 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2002;109:704-12. 2. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med, 1996;153:866-78. 3. American Thoracic Society. Cardiorespiratory sleep studies in children. Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. Am J Respir Crit Care Med, 1999;160:1381-7. 4. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Indications de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant. 1997. 5. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. 2000. 6. Anderson BJ, Ralph CJ, Stewart AW, et al. 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Tirés à part : Véronique DERAMOUDT, Service d’Anesthésie Réanimation 1, Unité Fonctionnelle « ORL, chirurgie maxillofaciale, ophtalmologie », CHU de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex.
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RUBRIQUE PRATIQUE
Amygdalectomie et anesthésie ambulatoire Véronique Deramoudt (photo), Anita Chatellier, Jean-Louis Ballay, Yannick Mallédant GÉNÉRALITÉS
Une hospitalisation courte devrait diminuer le nombre des infections nosocomiales. La demande des parents et des enfants serait mieux satisL’amygdalectomie, avec ou sans adéfaite, mais l’acceptation des pratiques ambulatoire varie avec noïdectomie, est une intervention les explications initialement données : 80 % des parents préencore couramment pratiquée, même fèrent l’ambulatoire (47) dans un cadre déjà établi d’hôpital si le nombre d’indications chirurgicade jour, où les informations détaillées sur la chirurgie, l’anesles a été divisé par deux en France thésie, les complications éventuelles et la conduite à tenir si entre 1992 et 1996 (40/10 000 en elles devaient survenir ont été fournies en préopératoire. Au moyenne en 1992 selon la CNAM et contraire, d’autres études (26, 37, 41), portant sur des 19/10 000 en 1996 selon l’enquête patients hospitalisés pour une nuit, rapportent des taux SFAR–INSERM). d’acceptation bien moindres Les indications qui sont actuellement (Tableau 3). admises (ANAES, 1997) sont (4) : Un quart des amygdalectomies L’amélioration de la qualité des soins l’amygdalite aiguë récidivante, l’amygsont effectuées en ambulatoire relève d’une meilleure dalite chronique de durée supérieure en hospitalisation de jour. information des patients avec la réalià trois mois, la tuméfaction unilatérale sation de protocoles anesthésiques d’une amygdale et le syndrome stricts per- et postopératoires. d’apnée obstructive du sommeil Church et coll. (10) ont montré que l’application de ces (SAOS). protocoles permettait de diminuer le taux de réadmission qui est passé de 65 % en 1995 — au début de la prise en PLACE DE L’ANESTHÉSIE AMBULATOIRE (29, 30) charge ambulatoire de l’amygdalectomie — à 8,3 % en 1999 (dont 4 % de NVPO). En 1996, un quart des amygdalectomies étaient pratiquées en L’économie du coût d’une nuit d’hospitalisation est effechospitalisation de jour en France (enquête SFAR–INSERM). tive surtout si les patients sont hospitalisés dans une unité Cette pratique varie selon le type d’établissement en France dédiée à l’ambulatoire (13). La durée de séjour en salle de (Tableau 1) et selon le pays dans le monde (Tableau 2). réveil influe également sur le coût global : Shapiro et coll. (44) en comparant deux groupes d’enfants (194 en ambulatoire et 113 en hospitalisation classique) ont montré que le POURQUOI PROPOSER séjour en salle de réveil était plus long dans le groupe ambuUNE ANESTHÉSIE AMBULATOIRE ? latoire (350 min versus 108 min, p < 0,001) et donc que le coût était paradoxalement plus élevé dans ce groupe. La pratique de l’anesthésie ambulatoire a plusieurs intérêts et répond à plusieurs impératifs.
Tableau 2 Pourcentage des amygdalectomies effectuées sous anesthésie ambulatoire dans différents pays.
Tableau 1 Part de l’anesthésie ambulatoire en France. CHU
CHG
Clinique
17,5 %
14 %
32 %
Selon les données de l’enquête nationale « trois jours d’anesthésie » en France.
Royaume -Uni
ÉtatsUnis
Canada
Australie
Belgique
PaysBas
1995
1994
1995-96
1996
1995
1995
2%
89 %
50 %
2%
32 %
85 %
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1
76 Tableau 3 Acceptabilité de l’anesthésie ambulatoire pour amygdalectomie. Type d’étude : Auteurs rétro- ou prospective
Adulte/ Enfant
Pringle 1996
Rétro.
Ad. – Enf.
Moralee 1998
Prosp.
Kishore 2001 Stewart 2002
Nb Acceptabilité patients
117
7%
Ad.
50
Prosp.
Enf.
Rétro.
Enf.
Tableau 4 Complications hémorragiques postopératoires chez les enfants – études prospectives.
Auteurs
% Nb saignement patients post op.
Délai de survenue
Nb de réinterventions
J4
1
Stewart, 2002
0 125
0,8 %00
52 %
Letts, 2001
4 304
1,27 % 1,75 %
17 %
Holzmann, 2000
0 114
100
3 %,00
80 %
Gabriel, 2000 (Adarpef)
1 479
125
Panarese, 1999
0 392
1,53 %
< 4 h 30
3
Gabalski, 1996
0 534
0,18 %
8e heure
1
PEUT-ON RÉALISER SANS RISQUE UNE AMYGDALECTOMIE EN AMBULATOIRE ? DANS QUELLES CONDITIONS ? POUR QUELS PATIENTS ?
*J2
25
risque cliniques favorisant les complications respiratoires, en particulier l’âge inférieur à trois ans et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) (Tableau 6). Ces données ont été confirmées par deux études rétrospectives (42, 50). Chez tous les enfants ronfleurs, il faudrait effectuer une étude polysomnographique (1) pour distinguer le ronflement simple d’un syndrome obstructif. Un index Le risque hémorragique apnée/hypopnée * 1/h est en général le critère retenu De nombreuses études prospectives (14, 15, 21, 30, 38) et chez l’enfant pour le diagnostic de SAOS (2, 3) Une simple rétrospectives (19, 28, 31, 40, 43, 52) ont rapporté une faiétude de la SaO2 nocturne (9) peut ble incidence des saignements postopermettre, si elle est concluante, pératoires, inférieure à 3 % dans les d’éviter une étude polysomnographi8 heures après l’intervention pour le L’incidence du saignement que complète. saignement primaire (Tableaux après amygdalectomie Pour éviter les complications respira4 et 5). est augmenté par l’usage toires potentielles, il faut donc sélecOn peut donc proposer une anesthédes AINS non sélectifs. tionner rigoureusement les patients sie ambulatoire si une organisation pour l’ambulatoire (Tableau 7) (1). adaptée est mise en place : chirurgie programmée tôt dans la journée et surveillance postopératoire prolongée, au mieux de 8 heures Les nausées et vomissements postopératoires (34). Les patients présentant une diathèse hémorragique Leur prévalence varie de 4 % à 41 % selon les études doivent être exclus de l’ambulatoire. (10, 14, 21, 31, 38, 47). Ils sont deux fois plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte et leur origine est multifactorielle (7) : effet irritant du sang sur les chémorécepteurs œsogastriLe risque respiratoire ques et stimulation du trijumeau au cours de l’intervention. Dans une étude prospective portant sur 259 enfants, L’aspiration gastrique ne permet pas de les prévenir (25), mais Gerber (18) a identifié un certain nombre de facteurs de Les facteurs limitant potentiellement l’anesthésie ambulatoire sont la survenue de complications postopératoires hémorragiques ou respiratoires et d’événements indésirables tels les nausées et les vomissements, les douleurs et les troubles alimentaires entraînant une déshydratation.
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1
77
Tableau 5 Complications hémorragiques postopératoires – études rétrospectives.
Auteurs
Nb patients
Ad./ Enf.
Nb de % saiDélai Réingnement de tervenpost op. survenue tions 0,2 %0 0,8 %0
30e min *J2
Enf.
0,57 % 1,70 %
)3h *J2
Enf.
1 %00,
)6h
5
Postma, 2002
1 826
Shah, 2001
1 352
Mc Callum, 2001
1 278
Wei, 2000
4 662
Ad. – Enf.
0,02 % 1,90 %
)J1 *J2
42
Hellier, 1999
1 993
Enf.
0,90 %
)8h
3
Lalakea, 1999
Enf.
Tableau 7 Critères d’exclusion de l’anesthésie ambulatoire pour l’amygdalectomie (American Academy of Pediatrics 2002). SAOS Âge < 3 ans Infection récente des VAS Anomalies chromosomiques Maladies neuromusculaires Malformations cranofaciales Obésité
1 134
Enf.
1,60 %
8e heure
1
Tableau 6 Étude de Gerber (18) sur les complications respiratoires.
Facteurs de risque
Probabilité de survenue de problèmes respiratoires
Âge < 3 ans
× 5,74
Infection VAS < 1 mois
× 2,84
Difficultés respiratoires nocturnes
× 2,42
Ronflements avec apnées > 10 s
× 1,92
Sommeil agité
× 2,18
Anomalies chromosomiques
× 7,82
Maladies neuromusculaires
× 4,86
Prématurité
il faut en revanche éviter le N2O dans ce type de chirurgie (16), ainsi que la morphine, surtout aux doses * 0,1 mg/kg (6). Une prémédication par midazolam (45) serait intéressante. Employer un traitement médicamenteux prophylactique présente le risque de méconnaître un saignement postopératoire, en raison de vomissements retardés de sang ingéré (11, 20), mais une surveillance postopératoire attentive doit permettre de détecter une hémorragie avant l’extériorisation du sang dégluti. Les agents présentés dans le tableau 8 sont plus efficaces en association, ce qui permet de diminuer leur dose (16, 46, 49). Pour pouvoir envisager une chirurgie ambulatoire, dans une intervention où les NVPO, source d’inconfort et de déshydratation éventuelle, sont fréquents, il est important d’établir des protocoles per- et post-anesthésiques précis pour réduire ce risque. La douleur Modérée à intense les trois premiers jours (51), la douleur nécessite une prise en charge adaptée, permettant alors l’ambulatoire. Les anesthésiques locaux administrés au niveau de la loge amygdalienne en infiltration, en pulvérisation ou en topique ont une efficacité variable selon les études (8, 17, 22-24, 27, 48) et les produits (Tableau 9). L’injection pré-incisionnelle de ropivacaïne (maximum 4 ml/ loge amygdalienne) associée à la clonidine paraît intéressante : elle diminue la douleur postopératoire de façon prolongée, jusqu’à J 5, permettant un retour à une activité normale plus rapide (17).
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1
78 Tableau 8 Efficacité des antiémétiques au cours de l’amygdalectomie (17, 47). Sétrons
Dropéridol
Dexaméthasone
Number Needed to Treat*: NNT
2-3
5
4,17
Dose IVD
50 μg/kg
50 μg/kg
max : 4 mg
max : 1 mg
Coût Effets secondaires
Tableau 9 Utilisation des anesthésiques locaux.
Auteur
Agent
Mode d’administration
Infiltration
Topique
Efficacité analgésique
Pulvérisations
1 mg/kg
+++ +++
*le NNT est le nombre de sujets qu’il faut traiter avec le produit actif pour qu’un de plus de ceux du groupe traité ne souffre pas de nausées ou vomissements par rapport au groupe témoin.
Le paracétamol (60 mg/kg/j), avec ou sans codéine (4 mg/ kg/j), est un produit efficace (32, 36). L’ANAES (5) recommande d’emblée l’utilisation d’un agent du palier II pendant 72 h. L’utilisation des AINS en périopératoire reste très controversée, mais deux méta-analyses récentes les déconseillent. L’une démontre, une augmentation du nombre de réinterventions (35) et l’autre une majoration du saignement postopératoire précoce et tardif (33). Les anti-COX2 auraient des effets analgésiques identiques mais peu ou pas d’action sur l’agrégation plaquettaire. Une étude (39) portant sur 103 enfants opérés d’une amygdalectomie n’a pas rapporté de différence sur le saignement postopératoire entre rofécoxib et ibuprofène, mais sa puissance est trop limitée pour en tirer une conclusion définitive.
Bissonnette 1990
Lidocaïne
+
Jebeles 1991-1993
Bupivacaïne
+
Oui
Strub 1996
Bupivacaïne
+
Non
Kountakis 2002
Bupivacaïne
+
Non
Hung 2002
Bupivacaïne
Giannoni 2001
Ropivacaïne
+
+
Oui
Oui
Oui
CONCLUSION
Une sélection rigoureuse des patients, incluant non seulement les facteurs médicaux, mais aussi socioéconomiques et géographiques, autorise l’anesthésie ambulatoire pour l’amygdalectomie, à deux conditions : • Une organisation permettant d’effectuer les interventions le matin et d’assurer ainsi une surveillance postopératoire rigoureuse pendant 8 h avec les critères de sortie suivants (12, 34) : – aucun saignement ; – pas de signe de gêne respiratoire ; – pas de vomissement ; Troubles alimentaires – douleur contrôlée par les antalgiLe traitement des NVPO et de la douLes AINS augmentent le risque ques ; leur, ainsi que des apports intraveineux de saignement – déglutition adéquate ; corrects (4 ml/kg/h de mélange Ringeraprès amygdalectomie. – température ) 38 °C. lactate–sérum glucosé à 5 %), permet• L’établissement de protocoles anestent d’éviter une déshydratation postothésiques per- et postopératoires prépératoire. La méta-analyse de Stewart et cis afin de minimiser le risque de survenue d’événements coll. (46) montre que la reprise de la prise alimentaire peut indésirables risquant de compromettre l’anesthésie ambuêtre plus précoce chez les patients traités par dexaméthalatoire. ■ sone.
Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 RÉFÉRENCES 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2002;109:704-12. 2. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med, 1996;153:866-78. 3. American Thoracic Society. Cardiorespiratory sleep studies in children. Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. Am J Respir Crit Care Med, 1999;160:1381-7. 4. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Indications de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant. 1997. 5. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. 2000. 6. Anderson BJ, Ralph CJ, Stewart AW, et al. 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Tirés à part : Véronique DERAMOUDT, Service d’Anesthésie Réanimation 1, Unité Fonctionnelle « ORL, chirurgie maxillofaciale, ophtalmologie », CHU de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex.