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Amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte : évolution des pratiques après ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc opératoire dédié
Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 135 (2018) 295–300
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte : évolution des pratiques après ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc opératoire dédié夽 S. Bartier ∗ , I. Gharzouli , N. Kiblut , H. Bendimered , L. Cloutier , D. Salvan CHR Sud Francilien, 40, avenue Serge-Dassault, 91100 Corbeil-Essonnes, France
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Amygdalectomie Ambulatoire Adulte Enfant Activité
r é s u m é Buts. – Étudier l’impact de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la pratique de l’amygdalectomie chez l’adulte et chez l’enfant à travers l’expérience de notre service ; et évaluer les complications en ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Matériel et méthodes. – Revue rétrospective de toutes les amygdalectomies pratiquées depuis l’ouverture d’un bloc opératoire dédié à la chirurgie en ambulatoire, à partir des bases de données ORL et urgences. Résultats. – D’octobre 2013 à décembre 2014, réalisation de 179 amygdalectomies (51 adultes et 128 enfants) dont 108 en ambulatoire. Entre 2012 et 2014, croissance de 12,7 % du nombre total d’amygdalectomies (+ 18,29 % enfants, stabilité du nombre d’adultes). La programmation en ambulatoire est devenue majoritaire en moins d’un an chez les enfants (73,19 %) et à part égale avec l’hospitalisation conventionnelle chez les adultes (47,22 %). La quasi-totalité des patients gardés à j0 le sont pour des raisons organisationnelles ou de défaut d’orientation (comorbidités ou environnement inadapté). L’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant a un taux de complication dans les 30 jours similaire à la littérature (8,3 % de chute d’escarre) ; taux plus élevé chez l’adulte (35,3 %). Les complications postopératoires apparaissent en moyenne à j6 pour les adultes et j9 pour les enfants ; seuls 2 patients ont eu une complication survenue entre H6 et H24. Conclusion. – Cette étude montre que l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire entraîne une modification des pratiques avec une majorité des amygdalectomies maintenant pratiquée en ambulatoire, sans observer un accroissement des complications, notamment des complications immédiates. L’amygdalectomie en ambulatoire apparaît donc comme une solution de choix par rapport à l’hospitalisation conventionnelle, en termes de bénéfice économique et de confort pour le patient sans perdre en sécurité. L’existence d’un bloc dédié permet une facilité de gestion de programmation, permettant ainsi une augmentation de l’activité en UCA (amélioration des délais). ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction L’amygdalectomie est une des interventions chirurgicales ORL les plus pratiquées, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. Chaque année en France, 50 000 amygdalectomies sont pratiquées chez l’enfant et 15 000 chez l’adulte (source PMSI 2008) ; en Île-de-France en 2014, 5621 amygdalectomies ont été pratiquées
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.anorl.2018.05.003. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bartier). https://doi.org/10.1016/j.aforl.2017.11.008 ´ ´ 1879-7261/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
chez l’enfant et 1981 chez l’adulte (source PMSI). La pratique de cette intervention en ambulatoire tend à se développer depuis quelques années pour des raisons de confort, de diminution des complications liées à l’hospitalisation mais aussi pour des raisons économiques évidentes, avec une baisse importante du coût d’hospitalisation. En 2010, la Société franc¸aise d’ORL en collaboration avec la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation a rédigé une recommandation pour la pratique clinique de l’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant [1]. Néanmoins elle reste assez peu pratiquée en France comparé aux autres pays : seuls 12,9 % des amygdalectomies en France sont réalisées en ambulatoire (source PMSI 2008). On peut y voir une réticence des chirurgiens liée au risque de complications post opératoires de l’amygdalectomie, notamment hémorragiques [2].
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Nous nous sommes intéressés à l’expérience du service d’ORL du CHR de Corbeil-Essonnes qui a ouvert une unité de chirurgie ambulatoire complète (UCA) avec un bloc opératoire dédié à partir d’octobre 2013. L’objectif de notre étude était d’étudier l’impact de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc dédié sur l’évolution de nos pratiques de l’amygdalectomie chez l’adulte et chez l’enfant et de comparer les complications en ambulatoire par rapport à celles en hospitalisation conventionnelle. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective s’étendant d’octobre 2013 à décembre 2014, avec une comparaison des données à l’année antérieure réalisée dans le service d’ORL du CHR de Corbeil Essonnes. Les données ont été recueillies à partir des dossiers ORL des patients ainsi que des données informatisées enregistrant tout passage dans un service de l’hôpital y compris au service d’accueil des urgences. Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient : • • • • • •
âge et sexe ; antécédents notables (dont troubles de l’hémostase) ; autre acte chirurgical associé à l’amygdalectomie ; indication de l’amygdalectomie ; technique chirurgicale ; mode d’hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle et selon les cas, les causes d’une non hospitalisation en ambulatoire et les causes d’une conversion d’une hospitalisation prévue en ambulatoire en hospitalisation conventionnelle ; durée d’hospitalisation ; • complications postopératoires dans le mois suivant l’intervention ; • passage aux urgences ou réadmissions dans le mois suivant l’intervention, cause et durée de la réhospitalisation et nécessité d’une reprise au bloc opératoire.
Les conditions de la pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant respectaient les recommandations de la Société franc¸aise d’oto-rhino-laryngologie : • enfant âgé de plus de 3 ans ; • classe ASA I ou II ; • absence de comorbidités majorant le risque respiratoire, notamment pas de SAHOS sévère. Le diagnostic et la sévérité du SAHOS étaient évalués conformément aux recommandations HAS 2012 : évaluation clinique par le praticien à l’interrogatoire des parents et à l’examen clinique : recherche de signes nocturnes (fréquence des ronflements, fréquence et durée des apnées, nycturies, cyanoses, céphalées), retentissement diurne (somnolence, troubles du comportement, difficultés d’apprentissage, retentissement staturopondéral) et/ou documentation par polygraphie si risque opératoire élevé (SAHOS sévère cliniquement, troubles de l’hémostase, anomalie cardiaque) ou doute sur le succès prévisible de l’amygdalectomie (malformations associées, obésité comorbide) ; • pas d’anomalie de l’hémostase ; • critères sociaux : personne accompagnant le patient au domicile la première nuit, téléphone disponible, compréhension des consignes par les parents, nécessité d’un deuxième accompagnant en plus du chauffeur en cas de retour véhiculé avec une voiture personnelle. Des critères géographiques étaient demandés en sus, compte tenu de la localisation du centre hospitalier et de l’absence d’autre centre hospitalier avec un ORL d’astreinte ou de garde à
proximité immédiate : moyen de locomotion personnel et à moins de 30 minutes du centre hospitalier. Pour les patients adultes, les conditions requises pour la pratique de l’ambulatoire étaient les suivantes : • absence de comorbidités sévères ; • absence de SAHOS modéré à sévère (documenté par une polygraphie ventilatoire ou polysomnographie avec IAH supérieur ou égal à 15/h) ; • accompagnement à leur sortie d’UCA par un tiers et durant leur première nuit au domicile ; • respect des mêmes critères sociaux et géographiques que pour les enfants. L’amygdalectomie totale, uni-ou bilatérale, était réalisée selon la même technique opératoire quel que soit l’opérateur : sous anesthésie générale, par dissection extracapsulaire aux instruments froids et hémostase par coagulation bipolaire. Aucune technique d’amygdalectomie partielle n’a été utilisée. Elle pouvait être accompagnée d’une adénoïdectomie et/ou pose d’aérateurs transtympaniques. Les protocoles d’anesthésie générale étaient identiques en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle, conformes aux recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation et de la Société franc¸aise d’ORL [1]. À savoir, chez l’enfant, une prémédication anxiolytique (par midazolam le plus souvent) et une induction par inhalation (sévoflurane) ou intraveineuse par propofol (à préférer en cas de syndrome obstructif), suivie d’une intubation orotrachéale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par une analgésie par paracétamol et morphiniques intraveineux (sufentanil). Une administration peropératoire de déxaméthasone intraveineux (posologie de 0,15 mg/kg sans dépasser 5 mg) était effectuée, pour ses propriétés de réduction des nausées et vomissements postopératoires. Une antibioprophylaxie préopératoire par amoxicilline/acide clavulanique (50 mg/kg) était administrée. Chez l’adulte, le protocole d’anesthésie ne présentait pas de particularités : induction intraveineuse (propofol) ou par inhalation (sévoflurane), suivie d’une intubation orotrachéale et analgésie peropératoire. Une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique était également administrée. En cas de SAHOS, la prémédication par anxioloytique et les besoins en morphiniques étaient réduits. Une surveillance minimum de 6 h post-amygdalectomie était nécessaire. Un contrôle des loges amygdaliennes était réalisé en salle de réveil (premier contrôle du chirurgien afin de permettre la sortie de salle de réveil) puis en chambre. La sortie en ambulatoire était validée par l’anesthésiste et le chirurgien, après réalimentation et une première prise orale des antalgiques (association d’un palier I et d’un palier II : paracétamol et tramadol). Les consignes de surveillance postopératoires étaient clairement expliquées au patient ou aux parents et à l’enfant avec remise d’une feuille de consignes alimentaires, ordonnance de sortie, numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence. L’ordonnance de sortie était identique à la sortie d’ambulatoire et d’hospitalisation conventionnelle : antalgiques de palier I par paracétamol et palier II par tramadol en systématique, antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique 1 g × 3/j chez l’adulte et 80 mg/kg/j chez l’enfant (en cas d’allergie à la pénicilline, absence d’antibioprophylaxie) et corticothérapie 1 mg/kg/j de 5 jours. Une infirmière de l’UCA était chargée d’appeler de fac¸on systématique les patients à 24 h de l’intervention afin de s’enquérir d’éventuelles complications. Concernant les analyses statistiques : les variables quantitatives sont présentées en nombre d’évènements et en pourcentages. Les comparaisons ont été effectuées par les tests du Chi2 ou le test-t
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de Student pour les variables qualitatives. Les valeurs significatives ont été prises pour p < 0,05. 3. Résultats D’octobre 2013 (date d’ouverture de l’unité de chirurgie ambulatoire dans notre hôpital) à décembre 2014, 179 amygdalectomies ont été pratiquées dont 108 en ambulatoire : 19 chez l’adulte et 89 chez l’enfant. Chez l’enfant, l’âge moyen était de 5,8 ans, sex-ratio de 0,9 fille pour 1 garc¸on (43 filles/46 garc¸ons). Les patients réalisés en ambulatoire ne présentaient pas d’antécédents notables : 2 cas de prématuré à 32 et 24 SA, aucun patient avec troubles de l’hémostase. Les indications de l’amygdalectomie (ambulatoire et en hospitalisation soit 128 enfants) étaient une obstruction amygdalienne pour 67,9 % (87 enfants), des angines à répétition pour 31,2 % (40 enfants) et un enfant pour cancérologie soit 0,8 % (suspicion de néoplasie hématologique). Chez les enfants ayant eu une amygdalectomie en hospitalisation conventionnelle (39 enfants), les causes du choix non ambulatoire ont été retrouvées dans les dossiers. La grande majorité des enfants présentaient au moins une contre-indication à la réalisation de l’amygdalectomie en ambulatoire selon les critères de la SFORL : • SAHOS sévères confirmés par une polygraphie ventilatoire (9 enfants soit 23 %) ; • âge inférieur à 3 ans : 5 enfants soit 12,8 % ; • critères sociaux et géographiques : 5 enfants soit 12,8 % avec 3 parents non véhiculés, 1 enfant à plus de 50 km de l’hôpital, 1 enfant dont les parents ne parlaient pas franc¸ais ; • comorbidités (5 enfants soit 12,8 % 1 enfant drépanocytaire, 2 enfants avec trouble neuromoteur, 1 enfant asthmatique, 1 trisomique 21) ; • troubles de l’hémostase documentés (5 enfants soit 12,8 %). Pour 7 enfants, le motif de non réalisation en ambulatoire n’a pas été retrouvé dans le dossier. Pour un seul enfant, il s’agissait d’une préférence personnelle de la part des parents. Pour un enfant, il s’agissait d’une amygdalectomie à chaud et pour un autre enfant un autre geste sous AG était réalisé (PEA) rallongeant la durée d’anesthésie. Chez l’adulte, l’âge moyen était de 28,8 ans, sex-ratio de 2,8 femmes pour 1 homme (14 femmes/5 hommes). Les indications de l’amygdalectomie (ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle soit 45 adultes) étaient l’amygdalite chronique pour 80 % (36 patients), l’hypertrophie amygdalienne pour 13,3 % (6 patients), cancérologique pour 4,4 % (2 patients : pour asymétrie amygdalienne sans curage cervical associé, 1 en ambulatoire et l’autre en conventionnel). Les patients ne présentaient pas d’antécédents notables. Comme le montre les Tableaux 1 et 2, il n’existait pas de différence significative concernant l’âge, le sexe et les
Tableau 1 Caractéristiques des patients adultes, en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle. Adultes
Ambulatoire
Conventionnel
p
Indications Amygdalite chronique Hypertrophie Cancérologie Âge moyen Sex-ratio (femmes/hommes) Total
14 (73,68 %) 4 (21,05 %) 1 (5,26 %) 28,8 ans 2,8 19
22 (84,6 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 29 ans 1,8 26
0,76 0,88 0,86 – –
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Tableau 2 Caractéristiques des patients enfants, en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle. Enfants
Ambulatoire
Conventionnel
p
Indications Angines à répétition Obstruction Cancérologie Âge moyen Sex-ratio (filles/garc¸ons) Total
33 (37,08 %) 56 (62,9 %) 0 (0 %) 5,8 ans 0,9 89
7 (17,9 %) 31 (79,5 %) 1 (2,6 %) 4,6 ans 0,8 39
0,10 0,43 0,66 – –
indications d’amygdalectomie entre l’hospitalisation conventionnelle et l’ambulatoire. Concernant les autres actes chirurgicaux pratiqués dans le même temps en ambulatoire à partir d’octobre 2013, on retrouve chez l’adulte 89,5 % d’amygdalectomie seule (2 cas d’adénoïdectomie associée). Chez l’enfant, 68,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie, 20,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie et pose d’aérateurs transtympaniques ou myringotomie et 11 % d’amygdalectomie seule. En hospitalisation conventionnelle sur la même période, on retrouve une répartition des actes associés similaires avec 100 % d’amygdalectomie seule chez l’adulte. Chez l’enfant, 60,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie, 26,4 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie et pose d’aérateurs transtympaniques ou myringotomie et 13,1 % d’amygdalectomie seule. Dans notre série, sur les 108 amygdalectomies prévues en ambulatoire, 12 ont dû être converties en hospitalisation conventionnelle (4 adultes, 8 enfants). Ceci représente un taux d’échec d’ambulatoire global de 11,11 % : 21 % chez l’adulte et 9 % chez l’enfant. Les étiologies retrouvées sont liées à des défauts d’organisation pour 3 patients avec passage au bloc opératoire après 12 h ne permettant pas une surveillance de 6 h postopératoire. Six patients ont été gardés pour complications postanesthésiques à type de vomissements, hypoxémie, réveil difficile. Un patient avec SAS sévère a été contre indiqué à la sortie ambulatoire, la sévérité du SAHOS étant passé inaperc¸ue à la consultation pré-anesthésique. Deux patients ont été gardés pour hyperalgie ayant nécessité l’utilisation de morphiniques. Aucun patient n’a nécessité d’hospitalisation pour complication survenue entre H6 et H24. Un patient adulte s’est présenté au SAU à j1 pour saignement endobuccal modéré, non constaté à l’examen clinique, n’ayant pas nécessité d’hospitalisation pour surveillance. Un enfant s’est présenté au SAU à j1 pour vomissements de sang, n’ayant pas nécessité d’hospitalisation. Deux enfants ont consulté au SAU pour hyperalgie à j1, sortis sous antalgiques per os à domicile. Une patiente adulte a été hospitalisée à j2 pour odynophagie et aphagie dans un contexte de mauvaise compliance au traitement et a bénéficié d’un traitement antalgique intraveineux. Concernant les chutes d’escarres (est considérée comme chute d’escarre dans notre étude, tout saignement d’extériorisation endobuccale constaté par un médecin ou rapporté par le patient), 6 patients adultes ont été ré hospitalisés pour saignements et/ou chute d’escarre soit un taux de 35,26 %. Un seul patient adulte a nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase soit un taux de reprise chirurgicale de 5,9 %. La date moyenne des chutes d’escarre chez l’adulte était de 7,8 jours avec une médiane à 8 jours. Il est intéressant de noter que sur les trois patients adultes gardés à j0 (2 pour vomissements, 1 pour titration morphinique), deux ont présenté une complication hémorragique respectivement à j5 et j8 ayant nécessité une hospitalisation pour surveillance.
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Tableau 3 Types et date de survenue des différentes complications chez l’adulte et chez l’enfant en ambulatoire. Complications
Adultes
Enfants
Chute d’escarre Dont reprise au bloc Dysphagie/odynophagie Total Date moyenne Date médiane
6 (35,3 %) 1 (5,88 %) 1 (5,88 %) 7 (41,17 %) j+6,2 j+7,5
8 (8,3 %) 1 (1 %) 1 (1 %) 9 (9 %) j+9,1 j+10
Huit enfants ont été réhospitalisés pour saignements/chute d’escarre soit un taux de 8,3 %. Un seul enfant a nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase soit un taux de 1 %. La date moyenne de survenue des chutes d’escarres chez l’enfant était de 8,1 jours avec une médiane à 7,5 jours. Concernant la dysphagie, un patient adulte a été réhospitalisé pour dysphagie à j7, traité par antalgiques en intraveineux, soit un taux de 5,9 %. Un seul enfant a été réhospitalisé pour dysphagie à j4 soit un taux de 1 %. Un adulte a consulté au SAU pour odynophagie à j2 et un enfant à j7 n’ayant pas nécessité d’hospitalisation, mais simplement une adaptation du traitement antalgique. Chez l’adulte, on observe un taux global de complications toutes causes confondues de 41,2 % avec une date moyenne de survenue de 6,2 jours et une date médiane de 7,5 jours. Chez l’enfant, on observe un taux global de complications toutes causes confondues de 9 % avec une date moyenne de survenue de 9,1 jours et une date médiane de 10 jours. Ceci est retranscrit dans le Tableau 3. Concernant les hospitalisations conventionnelles depuis octobre 2013 jusqu’à décembre 2014 chez l’adulte (32 adultes), 8 adultes ont été réhospitalisés pour chutes d’escarres soit un taux de 25 %. Deux patients ont nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase, soit un taux de 6,3 %. La date moyenne de survenue du saignement est de 6,1 jours et la médiane est de 7 jours. Deux patients ont consulté au SAU pour saignement sans nécessité d’être réhospitalisés. Un patient a consulté pour dysphagie avec adaptation du traitement antalgique sans nécessité d’hospitalisation. Concernant les hospitalisations conventionnelles depuis octobre 2013 jusqu’à décembre 2014 chez l’enfant (39 enfants), 3 enfants ont été hospitalisés pour chutes d’escarre soit un taux de 7,7 %. Aucun n’a nécessité de reprise au bloc opératoire. La date moyenne de survenue du saignement est de 7,7 jours et la médiane est de 8 jours. Trois enfants ont consulté au SAU pour saignement sans nécessité de réhospitalisation. Un enfant a consulté pour odynophagie sans nécessité de réhospitalisation. Comme le montre les Tableaux 4 et 5, il n’existe pas de différence statistiquement significative concernant le taux, la date moyenne et la date médiane de survenue des chutes d’escarres ainsi que le taux de reprise au bloc entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle et ce, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Tableau 4 Comparaison des taux de chute d’escarre, de reprise au bloc et de date moyenne et médiane des chutes d’escarres entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle chez l’adulte d’octobre 2013 à décembre 2014. Adultes
Ambulatoire
Conventionnel
p
Taux de chute d’escarre (%) Taux de reprise au bloc (%) Date moyenne (jours) Date médiane (jours)
35,26 5,9 7,8 8
25 6,3 6,1 7
0,65 0,73 – –
Tableau 5 Comparaison des taux de chute d’escarre, de reprise au bloc et de date moyenne et médiane des chutes d’escarres entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle chez l’enfant d’octobre 2013 à décembre 2014. Enfants
Ambulatoire
Conventionnel
p
Taux de chute d’escarre (%) Taux de reprise au bloc (%) Date moyenne (jours) Date médiane (jours)
8,3 1 8,1 7,5
7,7 0 7,7 8
0,62 0,66 – –
Fig. 1. Évolution du nombre d’amygdalectomies totales, en ambulatoire, chez l’enfant et chez l’adulte.
En 2012 (absence d’unité de chirurgie ambulatoire), 118 amygdalectomies ont été réalisées : 82 enfants et 36 adultes avec 5 enfants réalisés en « ambulatoire » soit un taux global d’ambulatoire de 4,2 %. En 2014, 133 amygdalectomies ont été pratiquées. Quatrevingt-huit ont été réalisées en ambulatoire soit un taux global de 66,17 %. Chez l’enfant le taux était de 73,19 % (71 ambulatoires/96 enfants au total) et un taux de 47,22 % chez l’adulte (17 ambulatoires/36 adultes au total). Comme le montre la Fig. 1, entre 2012 et 2014, le taux d’ambulatoire a été multiplié par 14 évoluant de 4,2 % à 66,1 %. Concernant le nombre d’amygdalectomies totales, il y a eu une croissance de 12,7 % du nombre d’actes réalisés passant de 118 à 133 amygdalectomies par an. 4. Discussion De nombreux articles ont démontré la faisabilité de l’amygdalectomie en ambulatoire [3–7]. Les principales complications immédiates à redouter sont hémorragiques [2]. Or les données de la littérature suggèrent que la majorité des saignements précoces interviennent avant H8 postopératoire. Les saignements se produisant entre H8 et H24 sont exceptionnels. Ainsi, la méta analyse de Bennett démontre que sur les 1,4 % d’hémorragies primaires, seules 0,1 % surviennent entre la 8e et la 24e heure [8]. De même les études de Kendrick et Gibbin [2] et Windfuhr et Chen [9] démontrent que 80 % des hémorragies précoces (avant la 24e heure), surviennent avant la 6e heure. Notre étude confirme ces données : sur 108 amygdalectomies, un enfant et un adulte (soit 1,9 % des patients) ont consulté au SAU à j1 (entre 6 et 24 h postopératoire) pour saignement mais n’ont pas nécessité d’hospitalisation. Aucun saignement actif n’a été retrouvé à l’examen clinique. Ces saignements précoces peuvent donc être détectés lors du contrôle par le chirurgien autorisant la sortie à H6. Le risque de saignement précoce n’est donc pas augmenté en ambulatoire (108 patients) par rapport à l’hospitalisation conventionnelle (45 patients). Aucun patient en ambulatoire n’a consulté entre H6 et H24 pour douleurs.
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La mortalité dans notre étude est nulle. Il apparaît dans la littérature, que la mortalité précoce est rarissime : un cas de mortalité pour cause de saignement pour 50 000 amygdalectomies [10]. Il est ainsi primordial d’identifier les facteurs de risque de saignement et complications précoces afin de sélectionner rigoureusement les patients éligibles à une amygdalectomie en ambulatoire [11,12]. Le deuxième motif de consultation en post-amygdalectomie précoce est l’odynophagie avec 1 cas adulte et 1 cas enfant ayant nécessité une réhospitalisation pour traitement antalgique intraveineux. La gestion de la douleur en ambulatoire s’avère un véritable enjeu afin de prévenir de nouvelles consultations pour odynophagie [13]. Il est donc nécessaire de prescrire des antalgiques de palier I et II de fac¸on systématique afin de prévenir les algies postopératoires précoces [14]. Dans notre étude, un protocole d’antalgiques associant un palier I et un palier II était systématiquement prescrit, associé à une corticothérapie orale et une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique. Cette dernière était prescrite jusqu’en 2014 dans notre service. L’antibioprophylaxie était prescrite dans un but antalgique, sans réel fondement scientifique sur le postulat qu’une diminution de l’inflammation locale aurait un effet antalgique. Elle est depuis abandonnée conformément aux recommandations actuelles [1]. Dans notre étude, il existait une homogénéité des techniques chirurgicales par amygdalectomie totale extracapsulaire par dissection aux instruments froids associée à la coagulation bipolaire, limitant ainsi le risque de biais liée à une technique plus hémorragique qu’une autre. Les techniques d’amygdalectomies ou d’amygdalotomies par radiofréquence présenteraient des avantages certains en termes de réduction des douleurs postopératoires et des risques de saignement par rapport à l’amygdalectomie par dissection [15,16]. Ces techniques sont actuellement en plein essor et faciliteraient la prise en charge ambulatoire, avec une efficacité identique dans le traitement des SAHOS mais un gain en termes de risques postopératoires notamment hémorragiques et algiques [17]. Dans notre service, l’amygdalectomie partielle par coblation est depuis 2015 privilégiée en première intention chez l’enfant et chez l’adulte, sauf dans les indications d’angines à répétition où l’amygdalectomie totale est effectuée. Aucun cas de complications respiratoires précoces chez l’enfant n’a été observé dans notre étude, bien qu’il apparaisse comme étant une des complications précoces fréquentes dans la littérature [18]. Notre étude retrouve un taux plus élevé de consultations en urgence et d’hospitalisations pour complications chez l’adulte comparé à l’enfant. Dans la littérature, il apparaît clairement que l’âge est un facteur de risque de complications post-amygdalectomie. Ainsi, l’étude de Walker et Gillies [19] montre que l’âge est un facteur de risque de saignement avec 0,6 % d’hémorragie dans le groupe 0–4 ans contre 10,1 % dans le groupe plus de 18 ans (p < 0,001). D’autres études ont confirmé cette tendance avec davantage de consultations précoces chez les adultes par rapport aux enfants. Ainsi, dans l’étude de Bhattacharyya et Kepnes, on observe un taux de consultations pour complications de 11,6 % chez l’adulte [20], alors que chez l’enfant, ce taux n’est que de 7,6 % [21]. Les protocoles anesthésiques et antalgique (posologie adaptée au poids), les consignes postopératoires et les modalités de surveillance sont pourtant identiques dans notre étude entre les enfants et les adultes et ne peuvent donc expliquer ces différences dans le taux de complications. Une explication serait que chez l’adulte, contrairement à l’enfant, les principales indications sont les angines à répétition ou amygdalite chronique, à l’origine d’une inflammation muqueuse et donc de douleurs plus importantes en postopératoire. L’étude de Seshamani et al. [22] retrouve même un taux de complications de 20 % chez l’adulte dans les 14 jours postopératoires
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avec comme première cause la douleur (11 %) puis le saignement (6 %) dont la moitié ont nécessité une reprise au bloc opératoire. Néanmoins, les complications hémorragiques tardives (au-delà de 24 h) ne peuvent être attribuées au mode d’hospitalisation initiale et donc à la pratique de l’ambulatoire. Cependant notre étude présente certaines limites. Le taux élevé de consultations dans les suites opératoires (41 % chez l’adulte et 9 % chez l’enfant) et d’hospitalisation pour chutes d’escarres chez les adultes peut être en partie attribué au nombre restreint de sujets adultes inclus. Il serait intéressant d’effectuer une étude similaire sur un plus grand échantillon d’adultes. La définition de « chute d’escarre » que nous avons choisie entend tout saignement d’extériorisation endobuccale constaté par un médecin mais aussi rapporté par le patient (même sans traces visibles à l’examen). Cette définition exhaustive peut expliquer en partie un taux aussi élevé de chutes d’escarre. Dans notre étude, les chutes d’escarre apparaissent en moyenne entre 6 et 8 jours chez l’adulte et 7 et 8 jours chez l’enfant, quel que soit le mode d’hospitalisation, ce qui est conforme aux données de la littérature [21]. Nous avons choisi d’inclure les patients ayant bénéficié d’amygdalectomie dans le cadre de cancer (2 adultes et 1 enfant), car le geste d’amygdalectomie était pratiqué seul dans un but diagnostic sans curage associé (hémopathie chez l’enfant et asymétrie amygdalienne chez les adultes), donc sans risque supplémentaire ni comorbidités ajoutés. L’hospitalisation en ambulatoire présente par ailleurs de nombreux avantages. Ainsi, la réduction de la durée d’hospitalisation permet de réduire le taux d’infections postopératoires [23]. L’amygdalectomie en ambulatoire permet une récupération plus rapide, dans un environnement plus familier. L’argument économique apparaît également comme un argument de choix pour favoriser la pratique de l’ambulatoire : en réduisant la durée d’hospitalisation avec l’absence de nuitée, on réduit les coûts liés au personnel, coûts de maintenance des locaux, taux de rotation plus élevé. . . [24,25]. La pratique de la chirurgie ambulatoire avec bloc dédié permet une meilleure organisation avec un gain de temps entre les interventions, une meilleure régulation du flux de patients et donc une optimisation des programmes opératoires. Ainsi les délais proposés pour une amygdalectomie sont plus courts en ambulatoire qu’en conventionnel, ce qui est souvent un argument de choix du patient pour ce mode d’hospitalisation. En effet, la séparation patients lourds (polypathologiques, geste chirurgical long, patients âgés. . .)/patients légers permet une diminution de la durée du temps de réveil en salle opératoire permettant ainsi une durée d’occupation de salle moins importante. Dans la même optique d’optimisation, la durée de nettoyage de la salle et d’installation du patient suivant est plus rapide, ce qui permet de réduire l’intervalle entre deux interventions chirurgicales. Dans notre centre, une analyse des délais d’enchaînement des interventions a été réalisée (résultats non publiés à l’heure actuelle). Elle montre sur l’année 2014, une moyenne de 14,93 min entre deux patients (sur 3057 interventions) au bloc ambulatoire contre 25,73 min (pour 6102 interventions) au bloc lourd. Quarante-huit pour cent d’enchaînement entre deux patients se font en moins de 9 min au bloc UCA contre 6 % au bloc lourd. Cette optimisation des délais d’enchaînement explique qu’entre 2012 (absence de bloc dédié) et 2014 (bloc dédié), on observe un gain de 12,4 % du nombre d’amygdalectomies, avec une demande et des indications d’amygdalectomies pourtant identiques entre les deux années. La création d’un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire semble donc être à l’origine d’un gain d’activité par une optimisation des structures (qu’il s’agisse du bloc opératoire et de la salle de réveil mais aussi de l’unité d’accueil et d’hospitalisation
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dédiée), des délais de programmation et de gestion du personnel. Néanmoins, un bon fonctionnement exige certaines conditions liées à la pratique de l’ambulatoire : une collaboration étroite entre chirurgien et anesthésiste afin de limiter au maximum les conversions d’UCA en hospitalisation conventionnelle à j0 et les erreurs de sélection des patients éligibles à l’ambulatoire. Dans notre étude ce taux apparaît encore trop élevé à 11,1 %. Il peut s’expliquer par des défauts d’organisation qui se rencontrent fréquemment dans les suites immédiates de l’ouverture d’un service. La réduction de ce taux de conversion est un objectif atteignable. Des solutions existent : meilleure programmation et formation du personnel afin d’éviter les passages au bloc opératoire après 12 h, contre indiquant l’ambulatoire. La collaboration entre les équipes chirurgicales et anesthésiques joue également un rôle crucial : sélection rigoureuse des patients pouvant prétendre à une prise en charge ambulatoire, mise en place d’un protocole d’anesthésie spécifique afin d’éviter les complications post-réveil. Ainsi, la prescription de dexaméthasone en peropératoire est systématique et a été reconnue efficace dans la prévention des nausées et vomissements, qui sont un frein majeur à la sortie dès j0. Selon les patients, la prescription d’une prémédication et d’antalgiques adaptés à chaque patient permet de s’assurer de l’absence de douleurs majeures, contre indiquant la sortie à j0. Ces mesures ont permis de réduire nettement le taux de conversion à 6,3 % chez l’enfant (4 conversions à j0/63 enfants) et 11 % chez l’adulte (2 conversions/18 adultes) l’année suivante, soit un taux global à 7,4 %. La bonne collaboration avec le patient et son entourage est également primordiale : l’information et la bonne compréhension des parents et/ou patients est une condition fondamentale pour le bon fonctionnement de l’ambulatoire, sans quoi ce mode de prise en charge ne peut être proposé au patient. La prise en charge en ambulatoire s’intègre également dans un réseau de soins avec le service d’accueil des urgences de l’hôpital, le médecin traitant. En cas de nécessité d’un avis spécialisé, le patient doit pouvoir avoir recours à une personne qualifiée pour lui répondre : l’infirmière du service d’ambulatoire en journée ou le chirurgien si nécessaire. Une astreinte téléphonique par un chirurgien sénior 24 h/24 est également nécessaire pour faire face à toute urgence notamment hémorragique. 5. Conclusion Notre étude montre les bénéfices de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc dédié ayant facilité l’organisation des soins et permis une augmentation de l’activité chirurgicale, le tout sans majoration du taux de complications. L’ouverture d’une telle unité semble modifier les habitudes des chirurgiens, moins réticents et plus à mêmes de proposer une prise en charge en ambulatoire dans des conditions de confort et de sécurité optimales pour le patient. Les résultats de cette étude montrent également qu’il y a rarement des complications majeures post-amygdalectomie survenant dans les 8 à 24 h après la réalisation d’une amygdalectomie en ambulatoire. Des études complémentaires avec des cohortes plus importantes sont nécessaires, mais cette étude tend à démontrer la sécurité d’un tel acte, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, en ambulatoire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Société Franc¸aise d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou Avec : Association Franc¸aise de Chirurgie Ambulatoire Société Franc¸aise d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandation pour la pratique clinique. Amygdalectomie de l’enfant; 2010. [2] Kendrick D, Gibbin K. An audit of the complications of paediatric tonsillectomy, adenoidectomy and adenotonsillectomy. Clin Otolaryngol 1993;18:115–7. [3] Chiang TM, Sukis AE, Ross DE. Tonsillectomy performed on an outpatient basis. Report of a series of 40,000 cases performed without a death. Arch Otolaryngol 1968;88:307–10. [4] Lalake ML, Marquez-Biggs I, Messner AH. Safety of pediatric short-stay tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:749–52. [5] Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:1–7. [6] Gabalski EC, Mattucci KF, Setzen M, et al. Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996;106:77–80. [7] Shah RK, Welborn L, Ashktorab S, et al. Safety and outcomes of outpatient pediatric otolaryngology procedures at an ambulatory surgery center. Laryngoscope 2008;118:1937–40. [8] Bennett AM, Clark AB, Bath AP, et al. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005;30: 418–23. [9] Windfuhr JP, Chen YS. Post-tonsillectomy and -adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:63–70. [10] Manach Y, Van den Abbeele T, Lescanne E. Complications des amygdalectomies et adénoïdectomies. In: Les risques chirurgicaux en oto-rhino-laryngologie : information prise en charge et prévention. Rapport SFORL; 2008. p. 297–316. [11] Stuck BA, Genzwürker HV. Tonsillectomy in children: preoperative evaluation of risk factors. Anaesthesist 2008;57:499–504. [12] Bhattacharyya N, Shapiro NL. Associations between socioeconomic status and race with complications after tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:1055–60. [13] Dorkham MC, Chalkiadis GA, von Ungern Sternberg BS, et al. Effective postoperative pain management in children after ambulatory surgery, with a focus on tonsillectomy: barriers and possible solutions. Paediatr Anaesth 2014;24:239–48. [14] Norrington AC, Flood LM, Meek T, et al. Does day case pediatric tonsillectomy increase postoperative pain compared to overnight stay pediatric tonsillectomy? A prospective comparative audit. Paediatr Anaesth 2013;23:697–701. [15] Elbadawey MR, Hegazy HM, Eltahan AE, et al. A randomised controlled trial of coblation, diode laser and cold dissection in paediatric tonsillectomy. J Laryngol Otol 2015;129:1058–63. [16] Omrani M, Barati B, Omidifar N, et al. Coblation versus traditional tonsillectomy: a double blind randomized controlled trial. J Res Med Sci 2012;17:45–50 [PMCID: PMC3523437]. [17] Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D. Adenotonsillotomy versus adenotonsillectomy in pediatric obstructive sleep apnea: an RCT. Pediatrics 2017;139, http://dx.doi.org/10.1542/peds.2016-3314 [pii: e20163314. Epub 2017 Mar 20]. [18] Hanssa J, Nowaka C, Decauxb A, et al. Outpatient tonsillectomy in children: a 7-year experience. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011;128:283–9. [19] Walker P, Gillies D. Post-tonsillectomy hemorrhage rates: are they techniquedependent? Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:S27–31. [20] Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Revisits and postoperative hemorrhage after adult tonsillectomy. Laryngoscope 2014;124:1554–6. [21] Shay S, Shapiro NL, Bhattacharyya N. Revisit rates and diagnoses following pediatric tonsillectomy in a large multistate population. Laryngoscope 2015;125:457–61. [22] Seshamani M, Vogtmann E, Gatwood J, et al. Prevalence of complications from adult tonsillectomy and impact on health care expenditures. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:574–81. [23] Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year control programme on surgical site infections in France: results of the INCISO surveillance. J Hosp Infect 2007;66:217–23 [ISSN 0195-6701]. [24] Balakrishnan K, Goico B, Arjmand EM. Applying cost accounting to operating room staffing in otolaryngology: time-driven activity-based costing and outpatient adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:684–90. [25] Drake-Lee A, Harris S. Day case tonsillectomy: what is the risk and where is the economic benefit? Clin Otolaryngol 1999;24:247–51.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte : évolution des pratiques après ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc opératoire dédié夽 S. Bartier ∗ , I. Gharzouli , N. Kiblut , H. Bendimered , L. Cloutier , D. Salvan CHR Sud Francilien, 40, avenue Serge-Dassault, 91100 Corbeil-Essonnes, France
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Amygdalectomie Ambulatoire Adulte Enfant Activité
r é s u m é Buts. – Étudier l’impact de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la pratique de l’amygdalectomie chez l’adulte et chez l’enfant à travers l’expérience de notre service ; et évaluer les complications en ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Matériel et méthodes. – Revue rétrospective de toutes les amygdalectomies pratiquées depuis l’ouverture d’un bloc opératoire dédié à la chirurgie en ambulatoire, à partir des bases de données ORL et urgences. Résultats. – D’octobre 2013 à décembre 2014, réalisation de 179 amygdalectomies (51 adultes et 128 enfants) dont 108 en ambulatoire. Entre 2012 et 2014, croissance de 12,7 % du nombre total d’amygdalectomies (+ 18,29 % enfants, stabilité du nombre d’adultes). La programmation en ambulatoire est devenue majoritaire en moins d’un an chez les enfants (73,19 %) et à part égale avec l’hospitalisation conventionnelle chez les adultes (47,22 %). La quasi-totalité des patients gardés à j0 le sont pour des raisons organisationnelles ou de défaut d’orientation (comorbidités ou environnement inadapté). L’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant a un taux de complication dans les 30 jours similaire à la littérature (8,3 % de chute d’escarre) ; taux plus élevé chez l’adulte (35,3 %). Les complications postopératoires apparaissent en moyenne à j6 pour les adultes et j9 pour les enfants ; seuls 2 patients ont eu une complication survenue entre H6 et H24. Conclusion. – Cette étude montre que l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire entraîne une modification des pratiques avec une majorité des amygdalectomies maintenant pratiquée en ambulatoire, sans observer un accroissement des complications, notamment des complications immédiates. L’amygdalectomie en ambulatoire apparaît donc comme une solution de choix par rapport à l’hospitalisation conventionnelle, en termes de bénéfice économique et de confort pour le patient sans perdre en sécurité. L’existence d’un bloc dédié permet une facilité de gestion de programmation, permettant ainsi une augmentation de l’activité en UCA (amélioration des délais). ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction L’amygdalectomie est une des interventions chirurgicales ORL les plus pratiquées, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. Chaque année en France, 50 000 amygdalectomies sont pratiquées chez l’enfant et 15 000 chez l’adulte (source PMSI 2008) ; en Île-de-France en 2014, 5621 amygdalectomies ont été pratiquées
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.anorl.2018.05.003. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bartier). https://doi.org/10.1016/j.aforl.2017.11.008 ´ ´ 1879-7261/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
chez l’enfant et 1981 chez l’adulte (source PMSI). La pratique de cette intervention en ambulatoire tend à se développer depuis quelques années pour des raisons de confort, de diminution des complications liées à l’hospitalisation mais aussi pour des raisons économiques évidentes, avec une baisse importante du coût d’hospitalisation. En 2010, la Société franc¸aise d’ORL en collaboration avec la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation a rédigé une recommandation pour la pratique clinique de l’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant [1]. Néanmoins elle reste assez peu pratiquée en France comparé aux autres pays : seuls 12,9 % des amygdalectomies en France sont réalisées en ambulatoire (source PMSI 2008). On peut y voir une réticence des chirurgiens liée au risque de complications post opératoires de l’amygdalectomie, notamment hémorragiques [2].
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Nous nous sommes intéressés à l’expérience du service d’ORL du CHR de Corbeil-Essonnes qui a ouvert une unité de chirurgie ambulatoire complète (UCA) avec un bloc opératoire dédié à partir d’octobre 2013. L’objectif de notre étude était d’étudier l’impact de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc dédié sur l’évolution de nos pratiques de l’amygdalectomie chez l’adulte et chez l’enfant et de comparer les complications en ambulatoire par rapport à celles en hospitalisation conventionnelle. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective s’étendant d’octobre 2013 à décembre 2014, avec une comparaison des données à l’année antérieure réalisée dans le service d’ORL du CHR de Corbeil Essonnes. Les données ont été recueillies à partir des dossiers ORL des patients ainsi que des données informatisées enregistrant tout passage dans un service de l’hôpital y compris au service d’accueil des urgences. Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient : • • • • • •
âge et sexe ; antécédents notables (dont troubles de l’hémostase) ; autre acte chirurgical associé à l’amygdalectomie ; indication de l’amygdalectomie ; technique chirurgicale ; mode d’hospitalisation : ambulatoire ou conventionnelle et selon les cas, les causes d’une non hospitalisation en ambulatoire et les causes d’une conversion d’une hospitalisation prévue en ambulatoire en hospitalisation conventionnelle ; durée d’hospitalisation ; • complications postopératoires dans le mois suivant l’intervention ; • passage aux urgences ou réadmissions dans le mois suivant l’intervention, cause et durée de la réhospitalisation et nécessité d’une reprise au bloc opératoire.
Les conditions de la pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant respectaient les recommandations de la Société franc¸aise d’oto-rhino-laryngologie : • enfant âgé de plus de 3 ans ; • classe ASA I ou II ; • absence de comorbidités majorant le risque respiratoire, notamment pas de SAHOS sévère. Le diagnostic et la sévérité du SAHOS étaient évalués conformément aux recommandations HAS 2012 : évaluation clinique par le praticien à l’interrogatoire des parents et à l’examen clinique : recherche de signes nocturnes (fréquence des ronflements, fréquence et durée des apnées, nycturies, cyanoses, céphalées), retentissement diurne (somnolence, troubles du comportement, difficultés d’apprentissage, retentissement staturopondéral) et/ou documentation par polygraphie si risque opératoire élevé (SAHOS sévère cliniquement, troubles de l’hémostase, anomalie cardiaque) ou doute sur le succès prévisible de l’amygdalectomie (malformations associées, obésité comorbide) ; • pas d’anomalie de l’hémostase ; • critères sociaux : personne accompagnant le patient au domicile la première nuit, téléphone disponible, compréhension des consignes par les parents, nécessité d’un deuxième accompagnant en plus du chauffeur en cas de retour véhiculé avec une voiture personnelle. Des critères géographiques étaient demandés en sus, compte tenu de la localisation du centre hospitalier et de l’absence d’autre centre hospitalier avec un ORL d’astreinte ou de garde à
proximité immédiate : moyen de locomotion personnel et à moins de 30 minutes du centre hospitalier. Pour les patients adultes, les conditions requises pour la pratique de l’ambulatoire étaient les suivantes : • absence de comorbidités sévères ; • absence de SAHOS modéré à sévère (documenté par une polygraphie ventilatoire ou polysomnographie avec IAH supérieur ou égal à 15/h) ; • accompagnement à leur sortie d’UCA par un tiers et durant leur première nuit au domicile ; • respect des mêmes critères sociaux et géographiques que pour les enfants. L’amygdalectomie totale, uni-ou bilatérale, était réalisée selon la même technique opératoire quel que soit l’opérateur : sous anesthésie générale, par dissection extracapsulaire aux instruments froids et hémostase par coagulation bipolaire. Aucune technique d’amygdalectomie partielle n’a été utilisée. Elle pouvait être accompagnée d’une adénoïdectomie et/ou pose d’aérateurs transtympaniques. Les protocoles d’anesthésie générale étaient identiques en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle, conformes aux recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation et de la Société franc¸aise d’ORL [1]. À savoir, chez l’enfant, une prémédication anxiolytique (par midazolam le plus souvent) et une induction par inhalation (sévoflurane) ou intraveineuse par propofol (à préférer en cas de syndrome obstructif), suivie d’une intubation orotrachéale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par une analgésie par paracétamol et morphiniques intraveineux (sufentanil). Une administration peropératoire de déxaméthasone intraveineux (posologie de 0,15 mg/kg sans dépasser 5 mg) était effectuée, pour ses propriétés de réduction des nausées et vomissements postopératoires. Une antibioprophylaxie préopératoire par amoxicilline/acide clavulanique (50 mg/kg) était administrée. Chez l’adulte, le protocole d’anesthésie ne présentait pas de particularités : induction intraveineuse (propofol) ou par inhalation (sévoflurane), suivie d’une intubation orotrachéale et analgésie peropératoire. Une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique était également administrée. En cas de SAHOS, la prémédication par anxioloytique et les besoins en morphiniques étaient réduits. Une surveillance minimum de 6 h post-amygdalectomie était nécessaire. Un contrôle des loges amygdaliennes était réalisé en salle de réveil (premier contrôle du chirurgien afin de permettre la sortie de salle de réveil) puis en chambre. La sortie en ambulatoire était validée par l’anesthésiste et le chirurgien, après réalimentation et une première prise orale des antalgiques (association d’un palier I et d’un palier II : paracétamol et tramadol). Les consignes de surveillance postopératoires étaient clairement expliquées au patient ou aux parents et à l’enfant avec remise d’une feuille de consignes alimentaires, ordonnance de sortie, numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence. L’ordonnance de sortie était identique à la sortie d’ambulatoire et d’hospitalisation conventionnelle : antalgiques de palier I par paracétamol et palier II par tramadol en systématique, antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique 1 g × 3/j chez l’adulte et 80 mg/kg/j chez l’enfant (en cas d’allergie à la pénicilline, absence d’antibioprophylaxie) et corticothérapie 1 mg/kg/j de 5 jours. Une infirmière de l’UCA était chargée d’appeler de fac¸on systématique les patients à 24 h de l’intervention afin de s’enquérir d’éventuelles complications. Concernant les analyses statistiques : les variables quantitatives sont présentées en nombre d’évènements et en pourcentages. Les comparaisons ont été effectuées par les tests du Chi2 ou le test-t
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de Student pour les variables qualitatives. Les valeurs significatives ont été prises pour p < 0,05. 3. Résultats D’octobre 2013 (date d’ouverture de l’unité de chirurgie ambulatoire dans notre hôpital) à décembre 2014, 179 amygdalectomies ont été pratiquées dont 108 en ambulatoire : 19 chez l’adulte et 89 chez l’enfant. Chez l’enfant, l’âge moyen était de 5,8 ans, sex-ratio de 0,9 fille pour 1 garc¸on (43 filles/46 garc¸ons). Les patients réalisés en ambulatoire ne présentaient pas d’antécédents notables : 2 cas de prématuré à 32 et 24 SA, aucun patient avec troubles de l’hémostase. Les indications de l’amygdalectomie (ambulatoire et en hospitalisation soit 128 enfants) étaient une obstruction amygdalienne pour 67,9 % (87 enfants), des angines à répétition pour 31,2 % (40 enfants) et un enfant pour cancérologie soit 0,8 % (suspicion de néoplasie hématologique). Chez les enfants ayant eu une amygdalectomie en hospitalisation conventionnelle (39 enfants), les causes du choix non ambulatoire ont été retrouvées dans les dossiers. La grande majorité des enfants présentaient au moins une contre-indication à la réalisation de l’amygdalectomie en ambulatoire selon les critères de la SFORL : • SAHOS sévères confirmés par une polygraphie ventilatoire (9 enfants soit 23 %) ; • âge inférieur à 3 ans : 5 enfants soit 12,8 % ; • critères sociaux et géographiques : 5 enfants soit 12,8 % avec 3 parents non véhiculés, 1 enfant à plus de 50 km de l’hôpital, 1 enfant dont les parents ne parlaient pas franc¸ais ; • comorbidités (5 enfants soit 12,8 % 1 enfant drépanocytaire, 2 enfants avec trouble neuromoteur, 1 enfant asthmatique, 1 trisomique 21) ; • troubles de l’hémostase documentés (5 enfants soit 12,8 %). Pour 7 enfants, le motif de non réalisation en ambulatoire n’a pas été retrouvé dans le dossier. Pour un seul enfant, il s’agissait d’une préférence personnelle de la part des parents. Pour un enfant, il s’agissait d’une amygdalectomie à chaud et pour un autre enfant un autre geste sous AG était réalisé (PEA) rallongeant la durée d’anesthésie. Chez l’adulte, l’âge moyen était de 28,8 ans, sex-ratio de 2,8 femmes pour 1 homme (14 femmes/5 hommes). Les indications de l’amygdalectomie (ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle soit 45 adultes) étaient l’amygdalite chronique pour 80 % (36 patients), l’hypertrophie amygdalienne pour 13,3 % (6 patients), cancérologique pour 4,4 % (2 patients : pour asymétrie amygdalienne sans curage cervical associé, 1 en ambulatoire et l’autre en conventionnel). Les patients ne présentaient pas d’antécédents notables. Comme le montre les Tableaux 1 et 2, il n’existait pas de différence significative concernant l’âge, le sexe et les
Tableau 1 Caractéristiques des patients adultes, en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle. Adultes
Ambulatoire
Conventionnel
p
Indications Amygdalite chronique Hypertrophie Cancérologie Âge moyen Sex-ratio (femmes/hommes) Total
14 (73,68 %) 4 (21,05 %) 1 (5,26 %) 28,8 ans 2,8 19
22 (84,6 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 29 ans 1,8 26
0,76 0,88 0,86 – –
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Tableau 2 Caractéristiques des patients enfants, en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle. Enfants
Ambulatoire
Conventionnel
p
Indications Angines à répétition Obstruction Cancérologie Âge moyen Sex-ratio (filles/garc¸ons) Total
33 (37,08 %) 56 (62,9 %) 0 (0 %) 5,8 ans 0,9 89
7 (17,9 %) 31 (79,5 %) 1 (2,6 %) 4,6 ans 0,8 39
0,10 0,43 0,66 – –
indications d’amygdalectomie entre l’hospitalisation conventionnelle et l’ambulatoire. Concernant les autres actes chirurgicaux pratiqués dans le même temps en ambulatoire à partir d’octobre 2013, on retrouve chez l’adulte 89,5 % d’amygdalectomie seule (2 cas d’adénoïdectomie associée). Chez l’enfant, 68,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie, 20,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie et pose d’aérateurs transtympaniques ou myringotomie et 11 % d’amygdalectomie seule. En hospitalisation conventionnelle sur la même période, on retrouve une répartition des actes associés similaires avec 100 % d’amygdalectomie seule chez l’adulte. Chez l’enfant, 60,5 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie, 26,4 % d’amygdalectomie associée à une adénoïdectomie et pose d’aérateurs transtympaniques ou myringotomie et 13,1 % d’amygdalectomie seule. Dans notre série, sur les 108 amygdalectomies prévues en ambulatoire, 12 ont dû être converties en hospitalisation conventionnelle (4 adultes, 8 enfants). Ceci représente un taux d’échec d’ambulatoire global de 11,11 % : 21 % chez l’adulte et 9 % chez l’enfant. Les étiologies retrouvées sont liées à des défauts d’organisation pour 3 patients avec passage au bloc opératoire après 12 h ne permettant pas une surveillance de 6 h postopératoire. Six patients ont été gardés pour complications postanesthésiques à type de vomissements, hypoxémie, réveil difficile. Un patient avec SAS sévère a été contre indiqué à la sortie ambulatoire, la sévérité du SAHOS étant passé inaperc¸ue à la consultation pré-anesthésique. Deux patients ont été gardés pour hyperalgie ayant nécessité l’utilisation de morphiniques. Aucun patient n’a nécessité d’hospitalisation pour complication survenue entre H6 et H24. Un patient adulte s’est présenté au SAU à j1 pour saignement endobuccal modéré, non constaté à l’examen clinique, n’ayant pas nécessité d’hospitalisation pour surveillance. Un enfant s’est présenté au SAU à j1 pour vomissements de sang, n’ayant pas nécessité d’hospitalisation. Deux enfants ont consulté au SAU pour hyperalgie à j1, sortis sous antalgiques per os à domicile. Une patiente adulte a été hospitalisée à j2 pour odynophagie et aphagie dans un contexte de mauvaise compliance au traitement et a bénéficié d’un traitement antalgique intraveineux. Concernant les chutes d’escarres (est considérée comme chute d’escarre dans notre étude, tout saignement d’extériorisation endobuccale constaté par un médecin ou rapporté par le patient), 6 patients adultes ont été ré hospitalisés pour saignements et/ou chute d’escarre soit un taux de 35,26 %. Un seul patient adulte a nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase soit un taux de reprise chirurgicale de 5,9 %. La date moyenne des chutes d’escarre chez l’adulte était de 7,8 jours avec une médiane à 8 jours. Il est intéressant de noter que sur les trois patients adultes gardés à j0 (2 pour vomissements, 1 pour titration morphinique), deux ont présenté une complication hémorragique respectivement à j5 et j8 ayant nécessité une hospitalisation pour surveillance.
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Tableau 3 Types et date de survenue des différentes complications chez l’adulte et chez l’enfant en ambulatoire. Complications
Adultes
Enfants
Chute d’escarre Dont reprise au bloc Dysphagie/odynophagie Total Date moyenne Date médiane
6 (35,3 %) 1 (5,88 %) 1 (5,88 %) 7 (41,17 %) j+6,2 j+7,5
8 (8,3 %) 1 (1 %) 1 (1 %) 9 (9 %) j+9,1 j+10
Huit enfants ont été réhospitalisés pour saignements/chute d’escarre soit un taux de 8,3 %. Un seul enfant a nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase soit un taux de 1 %. La date moyenne de survenue des chutes d’escarres chez l’enfant était de 8,1 jours avec une médiane à 7,5 jours. Concernant la dysphagie, un patient adulte a été réhospitalisé pour dysphagie à j7, traité par antalgiques en intraveineux, soit un taux de 5,9 %. Un seul enfant a été réhospitalisé pour dysphagie à j4 soit un taux de 1 %. Un adulte a consulté au SAU pour odynophagie à j2 et un enfant à j7 n’ayant pas nécessité d’hospitalisation, mais simplement une adaptation du traitement antalgique. Chez l’adulte, on observe un taux global de complications toutes causes confondues de 41,2 % avec une date moyenne de survenue de 6,2 jours et une date médiane de 7,5 jours. Chez l’enfant, on observe un taux global de complications toutes causes confondues de 9 % avec une date moyenne de survenue de 9,1 jours et une date médiane de 10 jours. Ceci est retranscrit dans le Tableau 3. Concernant les hospitalisations conventionnelles depuis octobre 2013 jusqu’à décembre 2014 chez l’adulte (32 adultes), 8 adultes ont été réhospitalisés pour chutes d’escarres soit un taux de 25 %. Deux patients ont nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase, soit un taux de 6,3 %. La date moyenne de survenue du saignement est de 6,1 jours et la médiane est de 7 jours. Deux patients ont consulté au SAU pour saignement sans nécessité d’être réhospitalisés. Un patient a consulté pour dysphagie avec adaptation du traitement antalgique sans nécessité d’hospitalisation. Concernant les hospitalisations conventionnelles depuis octobre 2013 jusqu’à décembre 2014 chez l’enfant (39 enfants), 3 enfants ont été hospitalisés pour chutes d’escarre soit un taux de 7,7 %. Aucun n’a nécessité de reprise au bloc opératoire. La date moyenne de survenue du saignement est de 7,7 jours et la médiane est de 8 jours. Trois enfants ont consulté au SAU pour saignement sans nécessité de réhospitalisation. Un enfant a consulté pour odynophagie sans nécessité de réhospitalisation. Comme le montre les Tableaux 4 et 5, il n’existe pas de différence statistiquement significative concernant le taux, la date moyenne et la date médiane de survenue des chutes d’escarres ainsi que le taux de reprise au bloc entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle et ce, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Tableau 4 Comparaison des taux de chute d’escarre, de reprise au bloc et de date moyenne et médiane des chutes d’escarres entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle chez l’adulte d’octobre 2013 à décembre 2014. Adultes
Ambulatoire
Conventionnel
p
Taux de chute d’escarre (%) Taux de reprise au bloc (%) Date moyenne (jours) Date médiane (jours)
35,26 5,9 7,8 8
25 6,3 6,1 7
0,65 0,73 – –
Tableau 5 Comparaison des taux de chute d’escarre, de reprise au bloc et de date moyenne et médiane des chutes d’escarres entre l’ambulatoire et l’hospitalisation conventionnelle chez l’enfant d’octobre 2013 à décembre 2014. Enfants
Ambulatoire
Conventionnel
p
Taux de chute d’escarre (%) Taux de reprise au bloc (%) Date moyenne (jours) Date médiane (jours)
8,3 1 8,1 7,5
7,7 0 7,7 8
0,62 0,66 – –
Fig. 1. Évolution du nombre d’amygdalectomies totales, en ambulatoire, chez l’enfant et chez l’adulte.
En 2012 (absence d’unité de chirurgie ambulatoire), 118 amygdalectomies ont été réalisées : 82 enfants et 36 adultes avec 5 enfants réalisés en « ambulatoire » soit un taux global d’ambulatoire de 4,2 %. En 2014, 133 amygdalectomies ont été pratiquées. Quatrevingt-huit ont été réalisées en ambulatoire soit un taux global de 66,17 %. Chez l’enfant le taux était de 73,19 % (71 ambulatoires/96 enfants au total) et un taux de 47,22 % chez l’adulte (17 ambulatoires/36 adultes au total). Comme le montre la Fig. 1, entre 2012 et 2014, le taux d’ambulatoire a été multiplié par 14 évoluant de 4,2 % à 66,1 %. Concernant le nombre d’amygdalectomies totales, il y a eu une croissance de 12,7 % du nombre d’actes réalisés passant de 118 à 133 amygdalectomies par an. 4. Discussion De nombreux articles ont démontré la faisabilité de l’amygdalectomie en ambulatoire [3–7]. Les principales complications immédiates à redouter sont hémorragiques [2]. Or les données de la littérature suggèrent que la majorité des saignements précoces interviennent avant H8 postopératoire. Les saignements se produisant entre H8 et H24 sont exceptionnels. Ainsi, la méta analyse de Bennett démontre que sur les 1,4 % d’hémorragies primaires, seules 0,1 % surviennent entre la 8e et la 24e heure [8]. De même les études de Kendrick et Gibbin [2] et Windfuhr et Chen [9] démontrent que 80 % des hémorragies précoces (avant la 24e heure), surviennent avant la 6e heure. Notre étude confirme ces données : sur 108 amygdalectomies, un enfant et un adulte (soit 1,9 % des patients) ont consulté au SAU à j1 (entre 6 et 24 h postopératoire) pour saignement mais n’ont pas nécessité d’hospitalisation. Aucun saignement actif n’a été retrouvé à l’examen clinique. Ces saignements précoces peuvent donc être détectés lors du contrôle par le chirurgien autorisant la sortie à H6. Le risque de saignement précoce n’est donc pas augmenté en ambulatoire (108 patients) par rapport à l’hospitalisation conventionnelle (45 patients). Aucun patient en ambulatoire n’a consulté entre H6 et H24 pour douleurs.
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La mortalité dans notre étude est nulle. Il apparaît dans la littérature, que la mortalité précoce est rarissime : un cas de mortalité pour cause de saignement pour 50 000 amygdalectomies [10]. Il est ainsi primordial d’identifier les facteurs de risque de saignement et complications précoces afin de sélectionner rigoureusement les patients éligibles à une amygdalectomie en ambulatoire [11,12]. Le deuxième motif de consultation en post-amygdalectomie précoce est l’odynophagie avec 1 cas adulte et 1 cas enfant ayant nécessité une réhospitalisation pour traitement antalgique intraveineux. La gestion de la douleur en ambulatoire s’avère un véritable enjeu afin de prévenir de nouvelles consultations pour odynophagie [13]. Il est donc nécessaire de prescrire des antalgiques de palier I et II de fac¸on systématique afin de prévenir les algies postopératoires précoces [14]. Dans notre étude, un protocole d’antalgiques associant un palier I et un palier II était systématiquement prescrit, associé à une corticothérapie orale et une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique. Cette dernière était prescrite jusqu’en 2014 dans notre service. L’antibioprophylaxie était prescrite dans un but antalgique, sans réel fondement scientifique sur le postulat qu’une diminution de l’inflammation locale aurait un effet antalgique. Elle est depuis abandonnée conformément aux recommandations actuelles [1]. Dans notre étude, il existait une homogénéité des techniques chirurgicales par amygdalectomie totale extracapsulaire par dissection aux instruments froids associée à la coagulation bipolaire, limitant ainsi le risque de biais liée à une technique plus hémorragique qu’une autre. Les techniques d’amygdalectomies ou d’amygdalotomies par radiofréquence présenteraient des avantages certains en termes de réduction des douleurs postopératoires et des risques de saignement par rapport à l’amygdalectomie par dissection [15,16]. Ces techniques sont actuellement en plein essor et faciliteraient la prise en charge ambulatoire, avec une efficacité identique dans le traitement des SAHOS mais un gain en termes de risques postopératoires notamment hémorragiques et algiques [17]. Dans notre service, l’amygdalectomie partielle par coblation est depuis 2015 privilégiée en première intention chez l’enfant et chez l’adulte, sauf dans les indications d’angines à répétition où l’amygdalectomie totale est effectuée. Aucun cas de complications respiratoires précoces chez l’enfant n’a été observé dans notre étude, bien qu’il apparaisse comme étant une des complications précoces fréquentes dans la littérature [18]. Notre étude retrouve un taux plus élevé de consultations en urgence et d’hospitalisations pour complications chez l’adulte comparé à l’enfant. Dans la littérature, il apparaît clairement que l’âge est un facteur de risque de complications post-amygdalectomie. Ainsi, l’étude de Walker et Gillies [19] montre que l’âge est un facteur de risque de saignement avec 0,6 % d’hémorragie dans le groupe 0–4 ans contre 10,1 % dans le groupe plus de 18 ans (p < 0,001). D’autres études ont confirmé cette tendance avec davantage de consultations précoces chez les adultes par rapport aux enfants. Ainsi, dans l’étude de Bhattacharyya et Kepnes, on observe un taux de consultations pour complications de 11,6 % chez l’adulte [20], alors que chez l’enfant, ce taux n’est que de 7,6 % [21]. Les protocoles anesthésiques et antalgique (posologie adaptée au poids), les consignes postopératoires et les modalités de surveillance sont pourtant identiques dans notre étude entre les enfants et les adultes et ne peuvent donc expliquer ces différences dans le taux de complications. Une explication serait que chez l’adulte, contrairement à l’enfant, les principales indications sont les angines à répétition ou amygdalite chronique, à l’origine d’une inflammation muqueuse et donc de douleurs plus importantes en postopératoire. L’étude de Seshamani et al. [22] retrouve même un taux de complications de 20 % chez l’adulte dans les 14 jours postopératoires
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avec comme première cause la douleur (11 %) puis le saignement (6 %) dont la moitié ont nécessité une reprise au bloc opératoire. Néanmoins, les complications hémorragiques tardives (au-delà de 24 h) ne peuvent être attribuées au mode d’hospitalisation initiale et donc à la pratique de l’ambulatoire. Cependant notre étude présente certaines limites. Le taux élevé de consultations dans les suites opératoires (41 % chez l’adulte et 9 % chez l’enfant) et d’hospitalisation pour chutes d’escarres chez les adultes peut être en partie attribué au nombre restreint de sujets adultes inclus. Il serait intéressant d’effectuer une étude similaire sur un plus grand échantillon d’adultes. La définition de « chute d’escarre » que nous avons choisie entend tout saignement d’extériorisation endobuccale constaté par un médecin mais aussi rapporté par le patient (même sans traces visibles à l’examen). Cette définition exhaustive peut expliquer en partie un taux aussi élevé de chutes d’escarre. Dans notre étude, les chutes d’escarre apparaissent en moyenne entre 6 et 8 jours chez l’adulte et 7 et 8 jours chez l’enfant, quel que soit le mode d’hospitalisation, ce qui est conforme aux données de la littérature [21]. Nous avons choisi d’inclure les patients ayant bénéficié d’amygdalectomie dans le cadre de cancer (2 adultes et 1 enfant), car le geste d’amygdalectomie était pratiqué seul dans un but diagnostic sans curage associé (hémopathie chez l’enfant et asymétrie amygdalienne chez les adultes), donc sans risque supplémentaire ni comorbidités ajoutés. L’hospitalisation en ambulatoire présente par ailleurs de nombreux avantages. Ainsi, la réduction de la durée d’hospitalisation permet de réduire le taux d’infections postopératoires [23]. L’amygdalectomie en ambulatoire permet une récupération plus rapide, dans un environnement plus familier. L’argument économique apparaît également comme un argument de choix pour favoriser la pratique de l’ambulatoire : en réduisant la durée d’hospitalisation avec l’absence de nuitée, on réduit les coûts liés au personnel, coûts de maintenance des locaux, taux de rotation plus élevé. . . [24,25]. La pratique de la chirurgie ambulatoire avec bloc dédié permet une meilleure organisation avec un gain de temps entre les interventions, une meilleure régulation du flux de patients et donc une optimisation des programmes opératoires. Ainsi les délais proposés pour une amygdalectomie sont plus courts en ambulatoire qu’en conventionnel, ce qui est souvent un argument de choix du patient pour ce mode d’hospitalisation. En effet, la séparation patients lourds (polypathologiques, geste chirurgical long, patients âgés. . .)/patients légers permet une diminution de la durée du temps de réveil en salle opératoire permettant ainsi une durée d’occupation de salle moins importante. Dans la même optique d’optimisation, la durée de nettoyage de la salle et d’installation du patient suivant est plus rapide, ce qui permet de réduire l’intervalle entre deux interventions chirurgicales. Dans notre centre, une analyse des délais d’enchaînement des interventions a été réalisée (résultats non publiés à l’heure actuelle). Elle montre sur l’année 2014, une moyenne de 14,93 min entre deux patients (sur 3057 interventions) au bloc ambulatoire contre 25,73 min (pour 6102 interventions) au bloc lourd. Quarante-huit pour cent d’enchaînement entre deux patients se font en moins de 9 min au bloc UCA contre 6 % au bloc lourd. Cette optimisation des délais d’enchaînement explique qu’entre 2012 (absence de bloc dédié) et 2014 (bloc dédié), on observe un gain de 12,4 % du nombre d’amygdalectomies, avec une demande et des indications d’amygdalectomies pourtant identiques entre les deux années. La création d’un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire semble donc être à l’origine d’un gain d’activité par une optimisation des structures (qu’il s’agisse du bloc opératoire et de la salle de réveil mais aussi de l’unité d’accueil et d’hospitalisation
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dédiée), des délais de programmation et de gestion du personnel. Néanmoins, un bon fonctionnement exige certaines conditions liées à la pratique de l’ambulatoire : une collaboration étroite entre chirurgien et anesthésiste afin de limiter au maximum les conversions d’UCA en hospitalisation conventionnelle à j0 et les erreurs de sélection des patients éligibles à l’ambulatoire. Dans notre étude ce taux apparaît encore trop élevé à 11,1 %. Il peut s’expliquer par des défauts d’organisation qui se rencontrent fréquemment dans les suites immédiates de l’ouverture d’un service. La réduction de ce taux de conversion est un objectif atteignable. Des solutions existent : meilleure programmation et formation du personnel afin d’éviter les passages au bloc opératoire après 12 h, contre indiquant l’ambulatoire. La collaboration entre les équipes chirurgicales et anesthésiques joue également un rôle crucial : sélection rigoureuse des patients pouvant prétendre à une prise en charge ambulatoire, mise en place d’un protocole d’anesthésie spécifique afin d’éviter les complications post-réveil. Ainsi, la prescription de dexaméthasone en peropératoire est systématique et a été reconnue efficace dans la prévention des nausées et vomissements, qui sont un frein majeur à la sortie dès j0. Selon les patients, la prescription d’une prémédication et d’antalgiques adaptés à chaque patient permet de s’assurer de l’absence de douleurs majeures, contre indiquant la sortie à j0. Ces mesures ont permis de réduire nettement le taux de conversion à 6,3 % chez l’enfant (4 conversions à j0/63 enfants) et 11 % chez l’adulte (2 conversions/18 adultes) l’année suivante, soit un taux global à 7,4 %. La bonne collaboration avec le patient et son entourage est également primordiale : l’information et la bonne compréhension des parents et/ou patients est une condition fondamentale pour le bon fonctionnement de l’ambulatoire, sans quoi ce mode de prise en charge ne peut être proposé au patient. La prise en charge en ambulatoire s’intègre également dans un réseau de soins avec le service d’accueil des urgences de l’hôpital, le médecin traitant. En cas de nécessité d’un avis spécialisé, le patient doit pouvoir avoir recours à une personne qualifiée pour lui répondre : l’infirmière du service d’ambulatoire en journée ou le chirurgien si nécessaire. Une astreinte téléphonique par un chirurgien sénior 24 h/24 est également nécessaire pour faire face à toute urgence notamment hémorragique. 5. Conclusion Notre étude montre les bénéfices de l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire avec bloc dédié ayant facilité l’organisation des soins et permis une augmentation de l’activité chirurgicale, le tout sans majoration du taux de complications. L’ouverture d’une telle unité semble modifier les habitudes des chirurgiens, moins réticents et plus à mêmes de proposer une prise en charge en ambulatoire dans des conditions de confort et de sécurité optimales pour le patient. Les résultats de cette étude montrent également qu’il y a rarement des complications majeures post-amygdalectomie survenant dans les 8 à 24 h après la réalisation d’une amygdalectomie en ambulatoire. Des études complémentaires avec des cohortes plus importantes sont nécessaires, mais cette étude tend à démontrer la sécurité d’un tel acte, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, en ambulatoire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Société Franc¸aise d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou Avec : Association Franc¸aise de Chirurgie Ambulatoire Société Franc¸aise d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandation pour la pratique clinique. Amygdalectomie de l’enfant; 2010. [2] Kendrick D, Gibbin K. An audit of the complications of paediatric tonsillectomy, adenoidectomy and adenotonsillectomy. Clin Otolaryngol 1993;18:115–7. [3] Chiang TM, Sukis AE, Ross DE. Tonsillectomy performed on an outpatient basis. Report of a series of 40,000 cases performed without a death. Arch Otolaryngol 1968;88:307–10. [4] Lalake ML, Marquez-Biggs I, Messner AH. Safety of pediatric short-stay tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:749–52. [5] Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:1–7. [6] Gabalski EC, Mattucci KF, Setzen M, et al. Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996;106:77–80. [7] Shah RK, Welborn L, Ashktorab S, et al. Safety and outcomes of outpatient pediatric otolaryngology procedures at an ambulatory surgery center. Laryngoscope 2008;118:1937–40. [8] Bennett AM, Clark AB, Bath AP, et al. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005;30: 418–23. [9] Windfuhr JP, Chen YS. Post-tonsillectomy and -adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:63–70. [10] Manach Y, Van den Abbeele T, Lescanne E. Complications des amygdalectomies et adénoïdectomies. In: Les risques chirurgicaux en oto-rhino-laryngologie : information prise en charge et prévention. Rapport SFORL; 2008. p. 297–316. [11] Stuck BA, Genzwürker HV. Tonsillectomy in children: preoperative evaluation of risk factors. Anaesthesist 2008;57:499–504. [12] Bhattacharyya N, Shapiro NL. Associations between socioeconomic status and race with complications after tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:1055–60. [13] Dorkham MC, Chalkiadis GA, von Ungern Sternberg BS, et al. Effective postoperative pain management in children after ambulatory surgery, with a focus on tonsillectomy: barriers and possible solutions. Paediatr Anaesth 2014;24:239–48. [14] Norrington AC, Flood LM, Meek T, et al. Does day case pediatric tonsillectomy increase postoperative pain compared to overnight stay pediatric tonsillectomy? A prospective comparative audit. Paediatr Anaesth 2013;23:697–701. [15] Elbadawey MR, Hegazy HM, Eltahan AE, et al. A randomised controlled trial of coblation, diode laser and cold dissection in paediatric tonsillectomy. J Laryngol Otol 2015;129:1058–63. [16] Omrani M, Barati B, Omidifar N, et al. Coblation versus traditional tonsillectomy: a double blind randomized controlled trial. J Res Med Sci 2012;17:45–50 [PMCID: PMC3523437]. [17] Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D. Adenotonsillotomy versus adenotonsillectomy in pediatric obstructive sleep apnea: an RCT. Pediatrics 2017;139, http://dx.doi.org/10.1542/peds.2016-3314 [pii: e20163314. Epub 2017 Mar 20]. [18] Hanssa J, Nowaka C, Decauxb A, et al. Outpatient tonsillectomy in children: a 7-year experience. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011;128:283–9. [19] Walker P, Gillies D. Post-tonsillectomy hemorrhage rates: are they techniquedependent? Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:S27–31. [20] Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Revisits and postoperative hemorrhage after adult tonsillectomy. Laryngoscope 2014;124:1554–6. [21] Shay S, Shapiro NL, Bhattacharyya N. Revisit rates and diagnoses following pediatric tonsillectomy in a large multistate population. Laryngoscope 2015;125:457–61. [22] Seshamani M, Vogtmann E, Gatwood J, et al. Prevalence of complications from adult tonsillectomy and impact on health care expenditures. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:574–81. [23] Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year control programme on surgical site infections in France: results of the INCISO surveillance. J Hosp Infect 2007;66:217–23 [ISSN 0195-6701]. [24] Balakrishnan K, Goico B, Arjmand EM. Applying cost accounting to operating room staffing in otolaryngology: time-driven activity-based costing and outpatient adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:684–90. [25] Drake-Lee A, Harris S. Day case tonsillectomy: what is the risk and where is the economic benefit? Clin Otolaryngol 1999;24:247–51.