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Analyse de la littérature
EMC-Pneumologie 1 (2004) 93–95
www.elsevier.com/locate/emcpn
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE Dépistage du cancer bronchique A MacWilliams, J Mayo, S MacDonald, JC LeRiche, B Palcic, E Szabo, et al. Lung cancer screening: a different paradigm Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1167-73. Le dépistage du cancer bronchique a été proposé récemment par étude sur scanner chez les sujets à risque. C’est là une méthode de détection précoce, mais avec un nombre de faux positifs qui n’est pas supportable. Cette méthode peu fiable ne permet pas de dépister les cancers pré-invasifs ou microinvasifs. Elle est en outre très coûteuse. C’est pourquoi, il est proposé par les auteurs une méthode de cytopénie automatique de l’expectoration qui, sans affirmer le cancer, dépiste à peu de frais les individus à risque. Un total de 561 volontaires, âgés de 50 ans ou plus, ayant fumé plus de 30 paquets-année ont été sélectionnés. Parmi eux, 423 avaient 5 cellules ou plus dont l’ADN était anormal. Des nodules calcifiés ont été trouvés chez 46 % des sujets. Sur 14 cancers diagnostiqués, 13 avaient une expectoration atypique, neuf cas ont été détectés par scanner et quatre carcinomes in situ/cancers micro-invasifs ont été détectés par bronchoscopie autofluorescente. Un cancer a été détecté par le scanner seul. Cette méthode de l’analyse cytologique des expectorations est excellente puisqu’elle améliore le diagnostic précoce qui passe de 1,8 % à 3,1 %, alors que le scanner laisse passer 29 % de cancers avérés. Elle réduit également les coûts en diminuant potentiellement de 25 % le recours au scanner pour le dépistage.
Fibroscope à haute résolution pour évaluer l’hypervascularisation bronchique des asthmes H Tanaka, G Yamada, T Saikai, M Hashimoto, S Tanaka, K Suzuki, et al. Increased airway vascularity in newly diagnosed asthma using a high-magnification bronchovideoscope Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1495-9. L’hypervascularisation bronchique dans l’asthme est une part importante du remodelling que, dans doi: 10.1016/10.1016/j.emcpn.2004.03.003
une certaine mesure, elle permet de prévoir. Jusqu’à présent seules les biopsies permettaient d’apprécier indirectement cette hypervascularisation. C’est la raison pour laquelle la mise au point du fibroscope à haute résolution est importante, car il s’agit là d’une méthode non invasive pour apprécier l’hypervacularisation sous-épithéliale. Les auteurs ont donc examiné avec ce nouvel équipement 12 sujets témoins, 13 patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), 24 sujets atteints d’un asthme stable, huit n’avaient jamais reçu de corticoïdes, même en spray, et 16 avaient des corticoïdes en spray depuis 5 ans. Tous les asthmatiques avaient un fin réseau vasculaire sous-muqueux. Cette vascularisation était morphométriquement beaucoup plus abondante chez les asthmatiques que chez les sujets normaux et les BPCO. En revanche, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes d’asthmatiques. L’accroissement vasculaire était le même chez les asthmes récents et chez ceux traités depuis 5 ans par corticoïdes inhalés. Cette méthode est donc fiable et il semble que l’hypervascularisation des asthmatiques n’est pas liée à l’ancienneté de l’asthme, ni à l’existence d’un traitement par les corticoïdes.
Le tumor necrosis factor alpha (TNF␣) et son rôle fonctionnel dans les réabsorptions de l’œdème pulmonaire chez la souris N Elia, M Tapponnier, MA Matthay, J Hamacher, JC Pache, MA Brundler, et al. Functional identification of the alveolar edema reabsorption activity of murine tumor necrosis factor-alpha Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1043-50. Le TNFa active les canaux sodiques des cellules alvéolaires de type 2. C’est là l’un des mécanismes essentiels de la capacité de résorption des cytokines. Des effets récepteurs-dépendants ou indépendants sont proposés pour cette activité in vitro, les
94 effets indépendants du récepteur au TNFa étant dus au domaine similaire à la lectine du TNFa. Les contributions relatives des activités récepteurdépendantes et indépendantes ont été étudiées in situ dans un modèle de poumon de souris et ex vivo dans un modèles de poumon de rat. Chez des souris génétiquement modifiées et déficientes, pour les deux types de récepteurs au TNFa, le TNFa est néanmoins très efficace. Par ailleurs, la capacité d’un peptide du TNFa à réduire le liquide a été testée dans le modèle du poumon de rat isolé, perfusé et ventilé : les résultats montrent que le peptide qui active le transport de sodium par un mécanisme récepteur-indépendant entraîne bien la récupération de l’inondation alvéolaire, ainsi que de la compliance dynamique et la résistance bronchique. Ces résultats suggèrent que le domaine similaire à la lectine du TNFa, agissant par un mécanisme récepteur-indépendant, a un rôle potentiel dans la résolution de l’œdème pulmonaire.
L’étirement circonférenciel des vaisseaux pulmonaires entraîne la production de NO par les cellules endothéliales in situ WM Kuebler, U Uhlig, T Goldmann, G Schael, A Kerem, K Exner, et al. Stretch activates nitric oxide production in pulmonary vascular endothelial cells in situ Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1391-8. Les effets de l’étirement circonférenciel des vaisseaux pulmonaires n’a pas été étudié, contrairement à l’étirement en longueur. L’étirement circonférenciel des artères dépend du gradient de pression transmural, c’est-à-dire entre la pression intravasculaire et les pressions endoalvéolaires liée à la ventilation. Les auteurs ont étudié, la production d’oxyde nitrique (NO) par l’oxyde nitrique synthétase endothéliale (eNOS) dans deux modèles de poumon intact isolé et perfusé chez la souris et le rat. L’activité de l’eNOS et la production de NO in situ sont suivies par microscopie à fluorescence ; les modifications des enzymes sont détectées par des procédés immunohistochimiques. Dans le poumon de rat, l’étirement vasculaire obtenu en élevant les pressions intravasculaires, provoque une augmentation de la production de NO dans les cellules endothéliales des capillaires ; cet effet est bloqué par les inhibiteurs de la NOS. Dans le poumon de souris, l’étirement vasculaire provo-
Analyse de la littérature qué par la ventilation avec pression négative induit la phosphorylation de Akt et de l’eNOS, ainsi que la production accrue de NO dans les cellules endothéliales. Dans ces deux modèles, la réponse des cellules endothéliales à l’étirement est inhibée par l’inhibiteur de la phosphatidylinositol-3-OH kinase. Cet accroissement du NO est induit par une cascade de signalisations impliquant la phosphatidylinositol-3-OH kinase, l’Akt et l’enzyme endothéliale vasculaire, l’oxyde nitrique synthétase, et ne dépend nullement du type de traction subi par les vaisseaux.
Opérabilité des cancers bronchiques établie par endoscopie ultrasonique, scanner et tomographie à émission de positrons A Fritscher-Ravens, BL Davidson, HP Hauber, KH Bohuslavizki, C Bobrowski, C Lund, et al. Endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and computerized tomography for lung cancer Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1293-7. Le staging des patients est une manière simple d’étudier ou non l’opérabilité et ainsi d’éviter les thoracotomies inutiles pour des cancers inopérables. Malheureusement, aucune des méthodes actuellement disponibles n’est parfaite pour évaluer l’opérabilité. La recherche systématique des métastases est peu rentable et décevante. Pour évaluer l’opérabilité locale, les données de l’endoscopie à ultrasons, du scanner et de la tomographie à émission de positrons (TEP) à la ponction sous scanner ont été comparées chez 79 patients atteints de cancer et chez lesquels il n’y avait pas de contre-indications opératoires évidentes. Chaque méthode était analysée en ignorant les données des trois autres. Parallèlement, une analyse économique a été faite. Au total, 39 patients se sont révélés inopérables, l’inopérabilité d’un quarantième patient n’a été détectée par aucune des méthodes de staging employées. Le scanner a été rentable dans 43 % des cas. La TEP et l’ultrasonoendoscopie avaient une rentabilité voisine, respectivement de 68 % et 63 % et la valeur prédictive négative de 64 et 68 %. Mais alors que la spécificité de la TEP n’est qu’à 72 %, celle de l’ultrasonoendoscopie est de 100 %, tout en étant considérablement moins coûteuse, ce qui fait ainsi de cette dernière la meilleure méthode.
Analyse de la littérature Ventilation non invasive dans l’œdème pulmonaire cardiogénique S Nava, G Carbone, N DiBattista, A Bellone, P Baiardi, R Cosentini, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432-7. La ventilation non invasive a été employée dans nombre d’œdèmes pulmonaires cardiogéniques, et chez d’autres types de patients. Cette étude a porté sur 130 patients admis aux urgences pour détresse respiratoire et qui ont eu un traitement médical avec oxygénothérapie dans 50 % des cas ou une ventilation non invasive pour l’autre moitié. Les résultats ont été jugés sur le besoin ultérieur ou non d’une intubation, sur la mortalité, sur un certain nombre de paramètres.
95 La ventilation non invasive améliore rapidement la PaO2/FiO2 et la dyspnée. De même, chez les patients hypercapniques la PCO2 revient à la normale beaucoup plus rapidement et évite une partie des intubations si on compare les données à celles des malades qui n’avaient que le traitement médical. Chez les patients non hypercapniques, l’intubation fut nécessaire chez le même nombre de patients dans les deux groupes. Il n’y eut aucune influence sur la durée d’hospitalisation. La ventilation non invasive améliore donc le pronostic, surtout des formes graves hypercapniques. Sa facilité pousse donc à l’associer chaque fois à un traitement médical. René Pariente E-mail : [email protected] (R. Pariente).
www.elsevier.com/locate/emcpn
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE Dépistage du cancer bronchique A MacWilliams, J Mayo, S MacDonald, JC LeRiche, B Palcic, E Szabo, et al. Lung cancer screening: a different paradigm Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1167-73. Le dépistage du cancer bronchique a été proposé récemment par étude sur scanner chez les sujets à risque. C’est là une méthode de détection précoce, mais avec un nombre de faux positifs qui n’est pas supportable. Cette méthode peu fiable ne permet pas de dépister les cancers pré-invasifs ou microinvasifs. Elle est en outre très coûteuse. C’est pourquoi, il est proposé par les auteurs une méthode de cytopénie automatique de l’expectoration qui, sans affirmer le cancer, dépiste à peu de frais les individus à risque. Un total de 561 volontaires, âgés de 50 ans ou plus, ayant fumé plus de 30 paquets-année ont été sélectionnés. Parmi eux, 423 avaient 5 cellules ou plus dont l’ADN était anormal. Des nodules calcifiés ont été trouvés chez 46 % des sujets. Sur 14 cancers diagnostiqués, 13 avaient une expectoration atypique, neuf cas ont été détectés par scanner et quatre carcinomes in situ/cancers micro-invasifs ont été détectés par bronchoscopie autofluorescente. Un cancer a été détecté par le scanner seul. Cette méthode de l’analyse cytologique des expectorations est excellente puisqu’elle améliore le diagnostic précoce qui passe de 1,8 % à 3,1 %, alors que le scanner laisse passer 29 % de cancers avérés. Elle réduit également les coûts en diminuant potentiellement de 25 % le recours au scanner pour le dépistage.
Fibroscope à haute résolution pour évaluer l’hypervascularisation bronchique des asthmes H Tanaka, G Yamada, T Saikai, M Hashimoto, S Tanaka, K Suzuki, et al. Increased airway vascularity in newly diagnosed asthma using a high-magnification bronchovideoscope Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1495-9. L’hypervascularisation bronchique dans l’asthme est une part importante du remodelling que, dans doi: 10.1016/10.1016/j.emcpn.2004.03.003
une certaine mesure, elle permet de prévoir. Jusqu’à présent seules les biopsies permettaient d’apprécier indirectement cette hypervascularisation. C’est la raison pour laquelle la mise au point du fibroscope à haute résolution est importante, car il s’agit là d’une méthode non invasive pour apprécier l’hypervacularisation sous-épithéliale. Les auteurs ont donc examiné avec ce nouvel équipement 12 sujets témoins, 13 patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), 24 sujets atteints d’un asthme stable, huit n’avaient jamais reçu de corticoïdes, même en spray, et 16 avaient des corticoïdes en spray depuis 5 ans. Tous les asthmatiques avaient un fin réseau vasculaire sous-muqueux. Cette vascularisation était morphométriquement beaucoup plus abondante chez les asthmatiques que chez les sujets normaux et les BPCO. En revanche, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes d’asthmatiques. L’accroissement vasculaire était le même chez les asthmes récents et chez ceux traités depuis 5 ans par corticoïdes inhalés. Cette méthode est donc fiable et il semble que l’hypervascularisation des asthmatiques n’est pas liée à l’ancienneté de l’asthme, ni à l’existence d’un traitement par les corticoïdes.
Le tumor necrosis factor alpha (TNF␣) et son rôle fonctionnel dans les réabsorptions de l’œdème pulmonaire chez la souris N Elia, M Tapponnier, MA Matthay, J Hamacher, JC Pache, MA Brundler, et al. Functional identification of the alveolar edema reabsorption activity of murine tumor necrosis factor-alpha Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1043-50. Le TNFa active les canaux sodiques des cellules alvéolaires de type 2. C’est là l’un des mécanismes essentiels de la capacité de résorption des cytokines. Des effets récepteurs-dépendants ou indépendants sont proposés pour cette activité in vitro, les
94 effets indépendants du récepteur au TNFa étant dus au domaine similaire à la lectine du TNFa. Les contributions relatives des activités récepteurdépendantes et indépendantes ont été étudiées in situ dans un modèle de poumon de souris et ex vivo dans un modèles de poumon de rat. Chez des souris génétiquement modifiées et déficientes, pour les deux types de récepteurs au TNFa, le TNFa est néanmoins très efficace. Par ailleurs, la capacité d’un peptide du TNFa à réduire le liquide a été testée dans le modèle du poumon de rat isolé, perfusé et ventilé : les résultats montrent que le peptide qui active le transport de sodium par un mécanisme récepteur-indépendant entraîne bien la récupération de l’inondation alvéolaire, ainsi que de la compliance dynamique et la résistance bronchique. Ces résultats suggèrent que le domaine similaire à la lectine du TNFa, agissant par un mécanisme récepteur-indépendant, a un rôle potentiel dans la résolution de l’œdème pulmonaire.
L’étirement circonférenciel des vaisseaux pulmonaires entraîne la production de NO par les cellules endothéliales in situ WM Kuebler, U Uhlig, T Goldmann, G Schael, A Kerem, K Exner, et al. Stretch activates nitric oxide production in pulmonary vascular endothelial cells in situ Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1391-8. Les effets de l’étirement circonférenciel des vaisseaux pulmonaires n’a pas été étudié, contrairement à l’étirement en longueur. L’étirement circonférenciel des artères dépend du gradient de pression transmural, c’est-à-dire entre la pression intravasculaire et les pressions endoalvéolaires liée à la ventilation. Les auteurs ont étudié, la production d’oxyde nitrique (NO) par l’oxyde nitrique synthétase endothéliale (eNOS) dans deux modèles de poumon intact isolé et perfusé chez la souris et le rat. L’activité de l’eNOS et la production de NO in situ sont suivies par microscopie à fluorescence ; les modifications des enzymes sont détectées par des procédés immunohistochimiques. Dans le poumon de rat, l’étirement vasculaire obtenu en élevant les pressions intravasculaires, provoque une augmentation de la production de NO dans les cellules endothéliales des capillaires ; cet effet est bloqué par les inhibiteurs de la NOS. Dans le poumon de souris, l’étirement vasculaire provo-
Analyse de la littérature qué par la ventilation avec pression négative induit la phosphorylation de Akt et de l’eNOS, ainsi que la production accrue de NO dans les cellules endothéliales. Dans ces deux modèles, la réponse des cellules endothéliales à l’étirement est inhibée par l’inhibiteur de la phosphatidylinositol-3-OH kinase. Cet accroissement du NO est induit par une cascade de signalisations impliquant la phosphatidylinositol-3-OH kinase, l’Akt et l’enzyme endothéliale vasculaire, l’oxyde nitrique synthétase, et ne dépend nullement du type de traction subi par les vaisseaux.
Opérabilité des cancers bronchiques établie par endoscopie ultrasonique, scanner et tomographie à émission de positrons A Fritscher-Ravens, BL Davidson, HP Hauber, KH Bohuslavizki, C Bobrowski, C Lund, et al. Endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and computerized tomography for lung cancer Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1293-7. Le staging des patients est une manière simple d’étudier ou non l’opérabilité et ainsi d’éviter les thoracotomies inutiles pour des cancers inopérables. Malheureusement, aucune des méthodes actuellement disponibles n’est parfaite pour évaluer l’opérabilité. La recherche systématique des métastases est peu rentable et décevante. Pour évaluer l’opérabilité locale, les données de l’endoscopie à ultrasons, du scanner et de la tomographie à émission de positrons (TEP) à la ponction sous scanner ont été comparées chez 79 patients atteints de cancer et chez lesquels il n’y avait pas de contre-indications opératoires évidentes. Chaque méthode était analysée en ignorant les données des trois autres. Parallèlement, une analyse économique a été faite. Au total, 39 patients se sont révélés inopérables, l’inopérabilité d’un quarantième patient n’a été détectée par aucune des méthodes de staging employées. Le scanner a été rentable dans 43 % des cas. La TEP et l’ultrasonoendoscopie avaient une rentabilité voisine, respectivement de 68 % et 63 % et la valeur prédictive négative de 64 et 68 %. Mais alors que la spécificité de la TEP n’est qu’à 72 %, celle de l’ultrasonoendoscopie est de 100 %, tout en étant considérablement moins coûteuse, ce qui fait ainsi de cette dernière la meilleure méthode.
Analyse de la littérature Ventilation non invasive dans l’œdème pulmonaire cardiogénique S Nava, G Carbone, N DiBattista, A Bellone, P Baiardi, R Cosentini, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432-7. La ventilation non invasive a été employée dans nombre d’œdèmes pulmonaires cardiogéniques, et chez d’autres types de patients. Cette étude a porté sur 130 patients admis aux urgences pour détresse respiratoire et qui ont eu un traitement médical avec oxygénothérapie dans 50 % des cas ou une ventilation non invasive pour l’autre moitié. Les résultats ont été jugés sur le besoin ultérieur ou non d’une intubation, sur la mortalité, sur un certain nombre de paramètres.
95 La ventilation non invasive améliore rapidement la PaO2/FiO2 et la dyspnée. De même, chez les patients hypercapniques la PCO2 revient à la normale beaucoup plus rapidement et évite une partie des intubations si on compare les données à celles des malades qui n’avaient que le traitement médical. Chez les patients non hypercapniques, l’intubation fut nécessaire chez le même nombre de patients dans les deux groupes. Il n’y eut aucune influence sur la durée d’hospitalisation. La ventilation non invasive améliore donc le pronostic, surtout des formes graves hypercapniques. Sa facilité pousse donc à l’associer chaque fois à un traitement médical. René Pariente E-mail : [email protected] (R. Pariente).