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Analyse de l’évolution des temps d’attente et durées de passage aux urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Nantes entre 2005 et 2012
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 371—378
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Analyse de l’évolution des temps d’attente et durées de passage aux urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Nantes entre 2005 et 2012 Evolution of waiting time and length of stay between 2005 and 2012 in an obstetric and gynaecologic emergency unit in a French teaching hospital A.-S. Coutin ∗, E. Vaucel Pôle femme—enfant—adolescent, centre hospitalier universitaire, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, France Rec ¸u le 21 mai 2013 ; avis du comité de lecture le 11 juillet 2013 ; définitivement accepté le 13 aoˆ ut 2013 Disponible sur Internet le 8 octobre 2013
MOTS CLÉS Temps d’attente ; Durée de passage ; Urgences gynécologiques ; Urgences obstétricales ; Organisation
∗
Résumé But. — Comparer et analyser les durées d’attente et de passage entre 2005 et 2012 aux urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Nantes, nouvelle unité ouverte en 2004. Méthodes. — Étude descriptive des registres sur deux périodes de deux mois en 2005 et 2012. Résultats. — Alors que le nombre de passages journaliers a augmenté de 28 à 39 (p < 0,0001), le temps d’attente moyen passe en obstétrique de 15 minutes à 18 en 2012, p < 0,03. En gynécologie, il diminue en 2012 en semaine de jour (37 minutes versus 44) et augmente le week-end (41 minutes versus 28) et nuit (37 minutes versus 23, p < 0,01). La durée moyenne de passage est similaire en obstétrique (108 minutes versus 104), mais réduite en semaine de jour (124 minutes en 2005, 109 en 2012, p < 0,05). En gynécologie elle est similaire (108 minutes versus 105), mais diminue en semaine de jour (110 minutes en 2005, 101 en 2012) et augmente le week-end de nuit (94 minutes en 2005, 121 en 2012, p < 0,05). Conclusion. — Notre organisation a permis d’améliorer certains délais malgré l’activité accrue. Il est souhaitable de suivre régulièrement ces délais, reflet de nos organisations et marqueurs d’efficience de la prise en charge. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Coutin).
0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.08.009
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KEYWORDS Waiting time; Length of stay; Obstetric emergency; Gynaecologic emergency; Organization
A.-S. Coutin, E. Vaucel Summary Objectives. — To compare and analyze waiting time and length of stay between 2005 and 2012 in the obstetric and gynaecologic emergency unit of Nantes teaching hospital, new unit opened in 2004. Methods. — Descriptive study from the registers over 2 months’ periods in 2005 and 2012. Results. — Despite an increase of the daily average number of visits from 28 to 39 (P < 0.0001), the waiting time increased in obstetrics from 15 minutes to 18 in 2012, P < 0.03. In gynaecology, waiting time decreased in 2012 on daytime weekdays (37 minutes versus 44) and increased on weekend (41 minutes versus 28) and at night (37 minutes versus 23) P < 0.01. The length of stay was similar in obstetrics (108 minutes versus 104) but reduced on daytime weekdays (124 minutes in 2005, 109 in 2012, P < 0.05). In gynaecology duration was similar (108 minutes versus 105), but decreased on daytime weekdays (110 minutes in 2005, 101 in 2012) and increased on overnight weekend (94 minutes in 2005, 121 in 2012) (P < 0.05). Conclusion. — Our organization enabled to improve some lengths of time despite an increased activity. Those lengths of time should be monitored as they reflect our organizations and are indicators of efficiency. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’activité d’urgence médico-chirurgicale est une activité essentielle de tous les services de gynécologie obstétrique. Elle bénéficie en France le plus souvent d’un accueil spécifique au sein de ces services dans le cadre d’une organisation indépendante des urgences de l’établissement [1,2]. Les services de gynécologie obstétrique franc ¸ais ayant une forte activité ont mis en place, depuis une décennie environ, des unités structurées formalisées d’accueil et de prise en charge des urgences gynécologiques et obstétricales. Au CHU de Nantes, avant 2004, les urgences étaient accueillies au sein du service de gynécologie obstétrique, dans différentes unités, unité de consultation le jour puis unité d’hospitalisation la nuit pour la gynécologie et complications précoces de grossesse, salles de naissance pour l’obstétrique et ce sans personnel dédié. La construction d’une nouvelle maternité a été l’opportunité de réfléchir à une nouvelle organisation structurée avec pour objectif une prise en charge améliorée efficace et de qualité de ces urgences. Ainsi, une unité formalisée spécialisée d’accueil des urgences gynécologiques et obstétricales a été ouverte en septembre 2004 au CHU de Nantes. Depuis son ouverture, le nombre annuel de passages a augmenté de 11 921 en 2005 à 14 694 en 2012. Dans le même temps, le nombre d’accouchements au sein de cette maternité de niveau 3 a également augmenté de 3790 en 2005 à 3949 en 2012. Nous nous sommes interrogé sur l’impact possible de cet accroissement d’activité sur les temps d’attente et durées de passage au sein de l’unité.
Matériel et méthodes Les objectifs de notre étude sont de décrire et de comparer les temps d’attente et les durées de passage à l’unité d’urgences gynécologiques et obstétriques (UGO) du CHU de Nantes sur deux périodes de deux mois en 2005 et en 2012 et d’analyser leur évolution au regard de l’organisation de l’unité. Cette nouvelle unité a été ouverte fin 2004. Elle accueille les patientes adressées par un médecin de ville, les urgences
générales ou toute autre structure hospitalière et également par accès direct en un lieu unique 24 heures sur 24 à proximité du plateau technique (salles de naissance et bloc opératoire) et ce avec une équipe soignante dédiée, un cadre et un médecin référent. Au sein de cette unité, la permanence des soins est assurée par une sage-femme, une infirmière, une aide-soignante. Le personnel médical est constitué d’un ou deux internes suivant l’horaire (un seul présent la semaine de minuit à 8h00) et d’un médecin senior ; ce personnel médical assure également les WE et la nuit (18h00 à 8h00) la permanence et la continuité des soins pour l’ensemble du service de gynécologie obstétrique, particulièrement les salles de naissance. Le temps d’attente a été défini comme le délai entre l’admission dans l’unité et le début de la prise en charge par le personnel médical (sage-femme pour l’activité d’obstétrique, externe ou médecin pour l’activité de gynécologie). La durée de passage a été définie comme le délai entre l’admission et la sortie définitive de l’unité quel que soit le mode de sortie (retour à domicile après consultation, transfert dans une autre unité ou hospitalisation). Les données ont été recueillies rétrospectivement à partir des registres de l’UGO du 19 mai au 19 juillet 2005 et du 6 février au 6 avril 2012. Deux registres sont utilisés : un dédié à l’activité dite obstétricale et un dédié à l’activité dite gynécologique. Les activités de gynécologie et d’obstétrique bien que prises en charge dans la même unité sont différenciées. L’activité d’obstétrique est définie comme relative aux passages de patientes enceintes de plus de 22 SA qui sont prises en charge de première intention par une sage-femme avec ou sans intervention secondaire de l’équipe médicale. L’activité de gynécologie concerne les patientes enceintes de moins de 22 SA ou se présentant avec une plainte potentiellement en rapport avec une pathologie gynécologique ou pour une agression sexuelle. Ces patientes sont prises en charge en première intention par une infirmière et un médecin. En 2005, le recueil des données avait été réalisé dans le cadre d’un programme institutionnel d’amélioration de la qualité (C. Vallet — travail de fin d’étude de master 2 risques et qualité). Ce travail initial visait à quantifier au-delà
Délais aux urgences gynéco-obstétricales du ressenti le volume d’activité et les temps d’attente et de passage sans objectif de comparaison compte tenu de l’absence de données spécifiques pour les urgences gynécologiques et obstétricales dans la littérature, et d’un volume d’activité et contraintes différents des urgences générales. Nous n’avions pas non plus de référence fiable sur notre niveau antérieur d’activité. Après ce premier état des lieux, il n’a pas été organisé de suivi. Dans les deux enquêtes de 2005 et 2012, les registres sont identiques et la même base de données a été utilisée. Les variables suivantes ont été recherchées pour chaque passage aux urgences : • jour d’admission, réparti en semaine (lundi au vendredi) ou week-end WE (samedi dimanche ou jour férié) ; • horaire d’admission, réparti en jour (admission entre 7h00 et 19h59) et nuit (admission entre 20h00 et 6h59) ; • horaire de prise en charge et horaire de sortie. Contrairement à l’horaire d’admission, l‘horaire de prise en charge et de sortie n’est pas systématiquement inscrit sur les registres. Ils ont été notés en sus par l’équipe à notre demande pour les deux enquêtes. La description des variables quantitatives repose sur la moyenne, l’écart-type () et la valeur maximale (max). Les moyennes sont comparées avec le test t de Student. Les variables qualitatives sont représentées par des pourcentages et comparées avec un test Chi2 . Une valeur de p < 0,05 est adoptée comme seuil de significativité statistique. Le logiciel Microsoft Excel® 2007 a été utilisé.
Résultats En 2005, les données ont été recueillies sur 1460 passages pour le calcul des temps d’attente et 1276 pour le calcul des durées totales sur un total de 1732 passages. La période d’étude de 62 jours incluait 18 jours de WE, un jour férié et 43 jours de semaine. En 2012 les données ont été recueillies sur 1787 passages pour le calcul des temps d’attente et 1480 passages pour le calcul des durées totales sur un total de 2389 passages. La période d’étude de 61 jours incluait 16 jours de WE et 45 jours de semaine. La répartition entre jours de semaine et WE fériés n’est pas statistiquement différente entre les deux périodes. Le nombre moyen de passages journaliers a augmenté significativement de 28 en 2005 à 39 en 2012 (p < 0,0001). Pour les deux périodes d’étude, l’augmentation d’activité est homogène excepté pour le WE en obstétrique et les nuits de WE en gynécologie qui ne connaissent pas d’augmentation significative (Tableau 1).
Comparaison des temps d’attente entre 2005 et 2012 En obstétrique, le temps d’attente moyen global passe de 15 à 18 minutes (p < 0,03) (Tableau 2). Les différences entre activité de jour ou nuit, semaine ou WE restent similaires : l’attente est toujours la plus longue la semaine en journée et la plus courte les nuits de WE. En gynécologie le délai moyen global n’est pas modifié avec 38 minutes en 2005 et 37 en 2012 (NS). En revanche, les délais sont significativement
373 augmentés le WE et la nuit et significativement diminués la semaine de jour en 2012 comparés à 2005.
Comparaison des durées de passages entre 2005 et 2012 La durée de passage moyenne en obstétrique n’est pas statistiquement différente entre 2005 et 2012 sauf pour la semaine de jour avec respectivement 124 minutes et 109 minutes (Tableau 3). En gynécologie, la durée de passage moyenne globale n’est pas modifiée (108 minutes en 2005 et 105 minutes en 2012). En revanche, les durées sont significativement diminuées les jours de semaine (110 minutes en 2005 versus 101 minutes en 2012) et augmentées les WE de nuit (94 minutes en 2005 versus 121 minutes en 2012). L’étude de la distribution montre une stabilité globale ; ainsi en obstétrique une durée de passage de moins de deux heures est obtenue pour 67 % des patientes en 2005 et 68 % en 2012 (NS), en gynécologie pour 63 % des patientes en 2005 et 64 % en 2012 (NS). Malgré l’augmentation d’activité, en obstétrique les temps d’attente et durées de passage sont maintenus avec même une diminution de la durée de passage la semaine de jour. En gynécologie, les temps globaux sont maintenus. Cette performance est liée à la performance réalisée en semaine de jour avec en revanche une détérioration nette la nuit et le WE.
Discussion Avec 14 694 passages en 2012, l’UGO reste une « petite » unité d’urgence comparée aux unités phares d’urgence du CHU de Nantes que sont les urgences générales adultes et les urgences pédiatriques qui ont rec ¸u respectivement 69 365 et 31 001 passages en 2012. Cependant, l’UGO n’échappe pas à l’augmentation continue de la demande de soins non programmés et de la fréquentation des urgences, phénomène rapporté en France et internationalement [3—6]. Le nombre de passages à l’UGO a augmenté de 23,3 % entre l’année 2005 et l’année 2012 (+30 % en gynécologie, +16,3 % en obstétrique), de 37,9 % entre les deux enquêtes (+42,2 % en gynécologie, +33,4 % en obstétrique). Notre étude montre que malgré l’augmentation manifeste de l’activité entre 2005 et 2012, l’impact est mineur pour le temps d’attente en obstétrique (+3 minutes en moyenne) et nul en gynécologie (—1 minute en moyenne). Pour les durées de passage l’impact est nul en obstétrique (—4 minutes en moyenne) et en gynécologie (—3 minutes en moyenne). Il n’existe pas de données spécifiques dans la littérature qu’elle soit franc ¸aise ou internationale sur ces délais pour les urgences gynécologiques et obstétricales. Mais la durée de passage moyenne aux urgences en population générale en France dans l’étude de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers [7] de 2007 était de 187 minutes avec 10 % de patients séjournant plus de six heures et 23 % plus de quatre heures. Avec une moyenne de durée de passage en 2012 de 104 minutes, moins de 1 % de patientes séjournant plus de six heures et moins de 4 % de patients plus de quatre heures, nos résultats pourraient être perc ¸us comme satisfaisants. Cependant ces délais ne tiennent pas compte de la gravité des patientes et de plus le nombre moyen d’intervenants requis pour la prise en charge aux urgences
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A.-S. Coutin, E. Vaucel
Tableau 1 Comparaison du nombre de visites journalières entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of the number of visits per day between the 2005 and 2012 surveys. 2005 Moyenne ()
2012 Moyenne ()
p
Total
27,9 (6,4)
39,2 (7,6)
< 0,0001
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
13,6 8,5 5,1 13,5 8,7 4,8 13,8 8,1 5,7
(5) (3,6) (2,9) (5,1) (3,6) (2,8) (4,9) (3,5) (3,2)
18,4 11,5 6,9 19,5 12,4 7,1 15,3 8,9 6,3
(4,8) (3,9) (2,6) (4,6) (3,9) (2,7) (3,6) (2,7) (2,3)
< 0,0001 < 0,0001 0,0005 < 0,0001 < 0,0001 0,0002 NS NS NS
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
14,4 11,8 2,6 15,9 13,3 2,5 11,2 8,4 2,8
(4,7) (4,5) (1,6) (4,6) (4,3) (1,8) (3,3) (2,5) (1,2)
20,8 (5,6) 16,7 (5,3) 4 (1,8) 22,7 (4,9) 18,5 4,5) 4,2 (1,9) 15,3 (3,8) 11,6 (3,7) 3,8 (1,8)
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0016 0,0043 NS
Tableau 2 Comparaison des temps d’attente entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of waiting time between the 2005 and 2012 surveys. 2005 moyenne ± , max (minutes)
2012 moyenne ± , max (minutes)
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
15 19 9 17 21 10 12 15 7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
2, 3, 3, 2, 3, 4, 2, 5, 1,
227 193 227 227 193 227 189 189 65
18 23 11 20 24 13 13 17 7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
2, 3, 2, 2, 3, 3, 3, 5, 2,
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
38 41 23 42 44 28 28 32 16
± ± ± ± ± ± ± ± ±
3, 4, 6, 4, 4, 8, 5, 6, 6,
254 254 207 254 254 207 145 145 108
37 38 37 37 37 37 41 43 35
± ± ± ± ± ± ± ± ±
3, 214 3, 170 6, 214 3, 214 3, 170 7, 214 7, 138 8, 131 11, 138
263 263 119 263 263 119 135 135 67
p
< 0,03 NS (= 0,05) NS NS NS NS NS NS NS NS NS < 0,01 NS < 0,01 NS < 0,01 < 0,05 < 0,01
Délais aux urgences gynéco-obstétricales
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Tableau 3 Comparaison des durées de passage entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of length of stay between the 2005 and 2012 surveys. 2005 Moyenne ± , max (minutes)
2012 Moyenne ± , max (minutes)
p
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
108 121 86 110 124 85 103 113 88
7, 471 9, 471 9, 317 9, 471 12, 471 11, 317 11, 363 15, 363 14, 236
104 111 92 103 109 93 107 122 88
± ± ± ± ± ± ± ± ±
5, 408 7, 408 8, 374 6, 408 8, 408 9, 374 12, 365 18, 365 14, 265
NS NS NS NS < 0,05 NS NS NS NS
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
108 ± 5, 499 109 ± 6, 499 101 ± 13, 445 109 ± 6, 499 110 ± 6, 499 105 ± 15, 445 103 ± 11, 391 107 ± 13, 391 94 ± 23, 274
105 103 113 102 101 110 116 114 121
± ± ± ± ± ± ± ± ±
4, 370 4, 368 9, 370 4, 370 5, 368 10, 370 9, 321 10, 282 18, 321
NS NS NS NS < 0,05 NS NS NS < 0,05
± ± ± ± ± ± ± ± ±
générales peut être estimé comme supérieur à celui requis à l’UGO rendant ainsi les délais non comparables.
Facteurs, autres que l’activité, pouvant affecter les temps d’attente et durées de passage Facteurs externes ? Il n’y a pas eu depuis 2005 de restructuration des structures d’aval qui sont pour nous essentiellement les salles de naissance et les unités d’hospitalisation.
Ressources humaines ? Une cellule de régulation des transferts obstétricaux pour trois départements de la région Pays de la Loire a été mise en place en 2008. Une sage-femme assurant ce poste est donc désormais présente de 10h00 à 18h00 les jours de semaine. Outre la fonction de régulation des transferts et de leur suivi pour deux tiers du territoire régional, cette sage-femme participe directement à l’accueil et la prise en charge des transferts maternels qui ont lieu vers le CHU de Nantes déchargeant dans la semaine de jour la sage-femme de l’UGO de cette tâche. Elle peut également participer à l’activité obstétricale de l’UGO et jouer un rôle dans la gestion du flux des patientes à hospitaliser, sorte de bed manager permettant d’optimiser les durées de passage aux urgences pour les patientes hospitalisées. Cependant cette ressource humaine supplémentaire n’est vraisemblablement pas le seul facteur d’amélioration des délais puisque les délais sont maintenus en obstétrique pendant le WE et la nuit alors qu’elle n’est pas présente.
A contrario, la moindre disponibilité relative du personnel médical la nuit et le WE pourrait être un facteur explicatif de la détérioration particulière des temps d’attente en gynécologie la nuit et le WE. Organisation ? Les publications relatives à l’organisation et au management des services d’urgences gynécologiques et obstétricales, en dehors des recommandations spécifiques aux salles de naissance, sont très peu nombreuses contrairement à ce qui existe concernant les urgences générales [8,9]. Ces publications orientées sur les modèles anglo-saxons des early pregnancy units du Royaume-Uni ou les acute gynaecological and early pregnancy units d’Australie montrent cependant qu’une prise en charge spécialisée directe en gynécologie permet de diminuer les temps d’attente et les durées de passage aux urgences [10,11]. L’organisation est le facteur primordial influant sur les temps d’attente et durées de passage qui permet d’accroître la réponse à la demande croissante à capacité constante ou équivalente [5,6,12]. Depuis la création de l’unité, une appropriation progressive de l’organisation mise en place dès l’ouverture en 2004 puis des aménagements ont été réalisés ; ils ont pu permettre d’améliorer le flux des patients avec : • une flexibilité : limitation de la sectorisation obstétrique/gynécologie et dynamique de mutualisation partielle de l’accueil et la prise en charge des patientes des deux secteurs dans le respect des compétences entre sage-femme et infirmière ; à la création de l’UGO, la dynamique de coopération n’a pas été immédiate mais a été facilitée par un espace de soins commun et des temps de
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travail infirmier et sage-femme harmonisés en 12 heures. La coopération s’est ainsi réalisée progressivement ; une réduction des temps perdus en salle d’examen avec retour des patientes en salle d’attente (selon leur gravité et le flux entrant de patients) en cas de « temps morts » liés à l’attente de résultats d’examens biologiques, d’investigations complémentaires ou d’avis du médecin senior, libérant une salle pour la prise en charge d’une autre patiente ; une réorganisation des espaces. En effet les espaces avaient été plutôt pensés dans une perspective de consultations programmées que dans une vision d’urgence ; cela a été noté également dans une enquête confidentielle de benchmarking de GE Healthcare à laquelle nous avions répondu. Cette enquête réalisée en vue de l’aménagement des urgences gynécologiques et obstétricales des hospices civils de Lyon en 2011, notait que les quatre établissements questionnés avec des passages annuels entre 12 000 et 21 000 déclaraient que leurs locaux n’étaient pas adaptés à l’urgence. Des aménagements ont donc été effectués après 2005 avec par exemple un meilleur agencement de l’espace commun de soins et la libération d’une salle supplémentaire pour réalisation de prélèvement sanguin ou d’entretien. De plus les salles d’examen ont certes une orientation préférentielle obstétrique ou gynécologie mais elles ne sont plus affectées exclusivement à l’une ou l’autre des activités ; un système d’information simple et de visibilité des dossiers de patients en attente selon la priorité et selon l’étape de prise en charge (attente résultats par exemple) ; une standardisation avec mise en place dès l’ouverture de l’unité d’un document structuré de consultation d’urgence gynécologique commun à la prise en charge médicale et infirmière puis introduction par exemple d’une procédure de bilan biologique réalisé précocement dans la prise en charge, d‘un dossier structuré de prise en charge des agressions sexuelles, d’une check list pour l’organisation d’une intervention chirurgicale ; un énoncé de règles simples de triage en gynécologie (motifs de prise en charge prioritaire : hémorragie importante [hémorragie massive constatée et/ou signes de choc], douleur aiguë importante autoévaluée > 8/10, agression sexuelle récente) ; la seniorisation, avec un effet en particulier la semaine de jour où le médecin senior peut être plus présent. Il n’y a pas de poste temps plein dédié mais la seniorisation est effectuée habituellement par le praticien hospitalier référent de l’unité deux jours par semaine et les chefs de cliniques assistants les trois autres jours. Leurs activités de consultation et chirurgie programmées ainsi que de seniorisation d’autres unités sont limitées au mieux pour pouvoir consacrer du temps à cette activité. Le médecin senior peut jouer un rôle de coordinateur de l’équipe pour optimiser la prise en charge en termes de temps et de qualité : aide à la priorisation des patients, amélioration de la pertinence des examens complémentaires, accélération de la prise de décision [4,12].
Il est intéressant de noter que bon nombre des changements organisationnels n’ont le plus souvent pas été
A.-S. Coutin, E. Vaucel conceptualisés, ni ordonnés dans une vision stratégique mais ils constituent bien ce « kaizen » ou « petite amélioration à faible coût qui peut facilement être mise en œuvre « et qui est la pierre angulaire du Lean management », le lean management [13] étant un ensemble de concepts, méthodes et outils dérivés de la philosophie de production Toyota permettant une amélioration des processus de production et pouvant être appliqué dans le système de santé. Les principes clé du Lean, à savoir : élimination du gaspillage et pertes de temps inutiles, réalisation en un flux continu aisé du travail en minimisant les délais, résolution des problèmes à la source, amélioration continue et culture participative sont adaptés au management des soins d’urgence [5,13]. Ce sont bien ces principes qui sont mis en œuvre dans l’organisation de l’UGO. Par ailleurs, c’est la somme de toutes ces actions qui permet la performance. Dans le retour d’expérience d’évaluation de la performance en médecine d’urgence au Royaume-Uni, Mason [4] rapporte que plus qu’une mesure spécifique c’est le nombre de mesures prises par le département d’urgence qui influe positivement sur la performance. C’est ce que nous expérimentons au sein de notre unité.
Des déficits organisationnels la nuit et le week-end Notre étude montre une difficulté en gynécologie la nuit et le WE. La situation apparaît paradoxale puisqu’en gynécologie, la performance est notable en journée la semaine avec une diminution des temps d’attente et durées de passage alors que l’activité s’accroît de manière significative mais les délais augmentent significativement les WE de nuit alors que l’activité exprimée en nombre de passage sur les WE de nuit n’augmente pas de manière significative entre nos deux enquêtes. Certains facteurs relatifs au personnel médical pourraient intervenir : • la moindre disponibilité des personnels médicaux qui ont une activité mutualisée notamment avec la salle de naissance, situation commune des services de gynécologie obstétrique. Le médecin senior a la nuit et le WE une attention plus centrée sur la prise en charge des urgences de la salle de naissance et les urgences chirurgicales délaissant parfois l’unité d’accueil des urgences avec un manque de leadership de l’équipe [4] et une perte de coordination de l’UGO ; • une possible moindre flexibilité au sein de l’équipe médicale junior le WE notamment avec une sectorisation gynécologie/obstétrique plus forte ; • un défaut d’organisation du travail et répartition des tâches avec par exemple la visite dans le service d’hospitalisation de gynécologie ou grossesse à haut risque les matins de WE réalisée par interne et senior avec retard à la prise en charge des patientes à l’UGO. Un autre facteur potentiel d’allongement des délais qui mériterait d’être exploré est le possible recours plus fréquent dans ces périodes de nuit et WE à du personnel infirmier ou aide-soignant de suppléance non familier du service.
Délais aux urgences gynéco-obstétricales L’allongement des temps d’attente et durée de passage est corrélé à une moindre satisfaction des usagers, des professionnels, une moindre qualité (ressentie et objective) des soins délivrés [5,6]. Maintenir ou diminuer les délais est donc un challenge primordial à relever.
Le suivi des temps d’attente et durée de passage : une nécessité et peut être une obligation ?
377 prise en charge et permettent de poser le regard sur nos modalités organisationnelles. Dans les services de gynécologie obstétrique, une attention plus grande devrait être portée sur l’organisation et les processus de travail des unités d’urgence avec en particulier l’appropriation et l’adaptation des principes de lean management largement décrits et déjà appliqués aux départements d’urgences générales. Même si les unités d’urgences gynécologiques et obstétricales présentent des spécificités, elles partagent avec les services d’urgences des problématiques et challenges communs en termes d’augmentation croissante d’activité et d’organisation. Les services de gynécologie obstétrique ne devraient pas s’intéresser seulement au volume d’activités et aux indicateurs de salles de naissance. Ils devraient réfléchir sur l’intérêt de suivre temps d’attente et/ou durées de passage dans leur tableau de bord de suivi des activités. Il s’agit d’indicateurs pertinents à associer à d’autres indicateurs spécifiques de qualité.
Jusqu’à présent les unités d’accueil d’urgences de gynécologie obstétrique, peut-être parce qu’elles ont une organisation et localisation indépendante des services d’urgences, n’ont pas été soumises pour la certification des établissements aux règles énoncées concernant la mise en place d’un suivi des temps d’attente et durées de passage [14]. Compte tenu de leur activité croissante et particulièrement pour l’activité de gynécologie donnant droit au forfait ATU (accueil et traitement des urgences) [15], elles pourraient se voir à l’avenir, imposer dans le cadre de la certification le suivi des temps d’attente et de passage comme cela est fait pour les services d’urgence. Au-delà de cette possible obligation à venir, c’est tout l’intérêt des unités d’UGO de s’emparer, via l’informatisation avancée, de cet outil qu’est la mesure des temps.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Limites de l’étude
Références
Nous n’avons pas étudié les pathologies/situations des patientes vues aux urgences, une modification de la typologie des patientes entre 2005 et 2012 peut avoir impacté nos délais. D’autres biais peuvent avoir faussement réduit les temps d’attente et de passage :
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• biais de sélection : les données générales d’activité sont exhaustives sur les deux périodes étudiées, en revanche nous avons des données manquantes sur les temps d’attente et/ou les durées de passage. Ces données manquantes peuvent être en rapport avec un oubli simple de remplir le registre ou en rapport avec une charge de travail importante ; • biais d’observation avec effet Hawthorne ; le mode de collecte des données est néanmoins identique sur les 2 périodes avec des équipes similaires en qualité et en nombre de personnel remplissant les registres. Les deux périodes d’étude n’ont pas eu lieu sur les mêmes mois mais concernant l’activité d’urgence gynécologique et obstétricale il n’y a pas de phénomène saisonnier, épidémique.
Conclusion Malgré l’activité accrue de 2005 à 2012, l’appropriation de l’organisation et des aménagements ont permis de maintenir les temps et même de les améliorer en obstétrique la semaine de jour. Cependant, il existe concomitamment une dégradation en gynécologie avec un allongement significatif des délais la nuit et les WE. Les temps d’attente et durées de passage sont des marqueurs d’efficience de la
Déclaration d’intérêts
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Analyse de l’évolution des temps d’attente et durées de passage aux urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Nantes entre 2005 et 2012 Evolution of waiting time and length of stay between 2005 and 2012 in an obstetric and gynaecologic emergency unit in a French teaching hospital A.-S. Coutin ∗, E. Vaucel Pôle femme—enfant—adolescent, centre hospitalier universitaire, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, France Rec ¸u le 21 mai 2013 ; avis du comité de lecture le 11 juillet 2013 ; définitivement accepté le 13 aoˆ ut 2013 Disponible sur Internet le 8 octobre 2013
MOTS CLÉS Temps d’attente ; Durée de passage ; Urgences gynécologiques ; Urgences obstétricales ; Organisation
∗
Résumé But. — Comparer et analyser les durées d’attente et de passage entre 2005 et 2012 aux urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Nantes, nouvelle unité ouverte en 2004. Méthodes. — Étude descriptive des registres sur deux périodes de deux mois en 2005 et 2012. Résultats. — Alors que le nombre de passages journaliers a augmenté de 28 à 39 (p < 0,0001), le temps d’attente moyen passe en obstétrique de 15 minutes à 18 en 2012, p < 0,03. En gynécologie, il diminue en 2012 en semaine de jour (37 minutes versus 44) et augmente le week-end (41 minutes versus 28) et nuit (37 minutes versus 23, p < 0,01). La durée moyenne de passage est similaire en obstétrique (108 minutes versus 104), mais réduite en semaine de jour (124 minutes en 2005, 109 en 2012, p < 0,05). En gynécologie elle est similaire (108 minutes versus 105), mais diminue en semaine de jour (110 minutes en 2005, 101 en 2012) et augmente le week-end de nuit (94 minutes en 2005, 121 en 2012, p < 0,05). Conclusion. — Notre organisation a permis d’améliorer certains délais malgré l’activité accrue. Il est souhaitable de suivre régulièrement ces délais, reflet de nos organisations et marqueurs d’efficience de la prise en charge. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Coutin).
0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.08.009
372
KEYWORDS Waiting time; Length of stay; Obstetric emergency; Gynaecologic emergency; Organization
A.-S. Coutin, E. Vaucel Summary Objectives. — To compare and analyze waiting time and length of stay between 2005 and 2012 in the obstetric and gynaecologic emergency unit of Nantes teaching hospital, new unit opened in 2004. Methods. — Descriptive study from the registers over 2 months’ periods in 2005 and 2012. Results. — Despite an increase of the daily average number of visits from 28 to 39 (P < 0.0001), the waiting time increased in obstetrics from 15 minutes to 18 in 2012, P < 0.03. In gynaecology, waiting time decreased in 2012 on daytime weekdays (37 minutes versus 44) and increased on weekend (41 minutes versus 28) and at night (37 minutes versus 23) P < 0.01. The length of stay was similar in obstetrics (108 minutes versus 104) but reduced on daytime weekdays (124 minutes in 2005, 109 in 2012, P < 0.05). In gynaecology duration was similar (108 minutes versus 105), but decreased on daytime weekdays (110 minutes in 2005, 101 in 2012) and increased on overnight weekend (94 minutes in 2005, 121 in 2012) (P < 0.05). Conclusion. — Our organization enabled to improve some lengths of time despite an increased activity. Those lengths of time should be monitored as they reflect our organizations and are indicators of efficiency. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’activité d’urgence médico-chirurgicale est une activité essentielle de tous les services de gynécologie obstétrique. Elle bénéficie en France le plus souvent d’un accueil spécifique au sein de ces services dans le cadre d’une organisation indépendante des urgences de l’établissement [1,2]. Les services de gynécologie obstétrique franc ¸ais ayant une forte activité ont mis en place, depuis une décennie environ, des unités structurées formalisées d’accueil et de prise en charge des urgences gynécologiques et obstétricales. Au CHU de Nantes, avant 2004, les urgences étaient accueillies au sein du service de gynécologie obstétrique, dans différentes unités, unité de consultation le jour puis unité d’hospitalisation la nuit pour la gynécologie et complications précoces de grossesse, salles de naissance pour l’obstétrique et ce sans personnel dédié. La construction d’une nouvelle maternité a été l’opportunité de réfléchir à une nouvelle organisation structurée avec pour objectif une prise en charge améliorée efficace et de qualité de ces urgences. Ainsi, une unité formalisée spécialisée d’accueil des urgences gynécologiques et obstétricales a été ouverte en septembre 2004 au CHU de Nantes. Depuis son ouverture, le nombre annuel de passages a augmenté de 11 921 en 2005 à 14 694 en 2012. Dans le même temps, le nombre d’accouchements au sein de cette maternité de niveau 3 a également augmenté de 3790 en 2005 à 3949 en 2012. Nous nous sommes interrogé sur l’impact possible de cet accroissement d’activité sur les temps d’attente et durées de passage au sein de l’unité.
Matériel et méthodes Les objectifs de notre étude sont de décrire et de comparer les temps d’attente et les durées de passage à l’unité d’urgences gynécologiques et obstétriques (UGO) du CHU de Nantes sur deux périodes de deux mois en 2005 et en 2012 et d’analyser leur évolution au regard de l’organisation de l’unité. Cette nouvelle unité a été ouverte fin 2004. Elle accueille les patientes adressées par un médecin de ville, les urgences
générales ou toute autre structure hospitalière et également par accès direct en un lieu unique 24 heures sur 24 à proximité du plateau technique (salles de naissance et bloc opératoire) et ce avec une équipe soignante dédiée, un cadre et un médecin référent. Au sein de cette unité, la permanence des soins est assurée par une sage-femme, une infirmière, une aide-soignante. Le personnel médical est constitué d’un ou deux internes suivant l’horaire (un seul présent la semaine de minuit à 8h00) et d’un médecin senior ; ce personnel médical assure également les WE et la nuit (18h00 à 8h00) la permanence et la continuité des soins pour l’ensemble du service de gynécologie obstétrique, particulièrement les salles de naissance. Le temps d’attente a été défini comme le délai entre l’admission dans l’unité et le début de la prise en charge par le personnel médical (sage-femme pour l’activité d’obstétrique, externe ou médecin pour l’activité de gynécologie). La durée de passage a été définie comme le délai entre l’admission et la sortie définitive de l’unité quel que soit le mode de sortie (retour à domicile après consultation, transfert dans une autre unité ou hospitalisation). Les données ont été recueillies rétrospectivement à partir des registres de l’UGO du 19 mai au 19 juillet 2005 et du 6 février au 6 avril 2012. Deux registres sont utilisés : un dédié à l’activité dite obstétricale et un dédié à l’activité dite gynécologique. Les activités de gynécologie et d’obstétrique bien que prises en charge dans la même unité sont différenciées. L’activité d’obstétrique est définie comme relative aux passages de patientes enceintes de plus de 22 SA qui sont prises en charge de première intention par une sage-femme avec ou sans intervention secondaire de l’équipe médicale. L’activité de gynécologie concerne les patientes enceintes de moins de 22 SA ou se présentant avec une plainte potentiellement en rapport avec une pathologie gynécologique ou pour une agression sexuelle. Ces patientes sont prises en charge en première intention par une infirmière et un médecin. En 2005, le recueil des données avait été réalisé dans le cadre d’un programme institutionnel d’amélioration de la qualité (C. Vallet — travail de fin d’étude de master 2 risques et qualité). Ce travail initial visait à quantifier au-delà
Délais aux urgences gynéco-obstétricales du ressenti le volume d’activité et les temps d’attente et de passage sans objectif de comparaison compte tenu de l’absence de données spécifiques pour les urgences gynécologiques et obstétricales dans la littérature, et d’un volume d’activité et contraintes différents des urgences générales. Nous n’avions pas non plus de référence fiable sur notre niveau antérieur d’activité. Après ce premier état des lieux, il n’a pas été organisé de suivi. Dans les deux enquêtes de 2005 et 2012, les registres sont identiques et la même base de données a été utilisée. Les variables suivantes ont été recherchées pour chaque passage aux urgences : • jour d’admission, réparti en semaine (lundi au vendredi) ou week-end WE (samedi dimanche ou jour férié) ; • horaire d’admission, réparti en jour (admission entre 7h00 et 19h59) et nuit (admission entre 20h00 et 6h59) ; • horaire de prise en charge et horaire de sortie. Contrairement à l’horaire d’admission, l‘horaire de prise en charge et de sortie n’est pas systématiquement inscrit sur les registres. Ils ont été notés en sus par l’équipe à notre demande pour les deux enquêtes. La description des variables quantitatives repose sur la moyenne, l’écart-type () et la valeur maximale (max). Les moyennes sont comparées avec le test t de Student. Les variables qualitatives sont représentées par des pourcentages et comparées avec un test Chi2 . Une valeur de p < 0,05 est adoptée comme seuil de significativité statistique. Le logiciel Microsoft Excel® 2007 a été utilisé.
Résultats En 2005, les données ont été recueillies sur 1460 passages pour le calcul des temps d’attente et 1276 pour le calcul des durées totales sur un total de 1732 passages. La période d’étude de 62 jours incluait 18 jours de WE, un jour férié et 43 jours de semaine. En 2012 les données ont été recueillies sur 1787 passages pour le calcul des temps d’attente et 1480 passages pour le calcul des durées totales sur un total de 2389 passages. La période d’étude de 61 jours incluait 16 jours de WE et 45 jours de semaine. La répartition entre jours de semaine et WE fériés n’est pas statistiquement différente entre les deux périodes. Le nombre moyen de passages journaliers a augmenté significativement de 28 en 2005 à 39 en 2012 (p < 0,0001). Pour les deux périodes d’étude, l’augmentation d’activité est homogène excepté pour le WE en obstétrique et les nuits de WE en gynécologie qui ne connaissent pas d’augmentation significative (Tableau 1).
Comparaison des temps d’attente entre 2005 et 2012 En obstétrique, le temps d’attente moyen global passe de 15 à 18 minutes (p < 0,03) (Tableau 2). Les différences entre activité de jour ou nuit, semaine ou WE restent similaires : l’attente est toujours la plus longue la semaine en journée et la plus courte les nuits de WE. En gynécologie le délai moyen global n’est pas modifié avec 38 minutes en 2005 et 37 en 2012 (NS). En revanche, les délais sont significativement
373 augmentés le WE et la nuit et significativement diminués la semaine de jour en 2012 comparés à 2005.
Comparaison des durées de passages entre 2005 et 2012 La durée de passage moyenne en obstétrique n’est pas statistiquement différente entre 2005 et 2012 sauf pour la semaine de jour avec respectivement 124 minutes et 109 minutes (Tableau 3). En gynécologie, la durée de passage moyenne globale n’est pas modifiée (108 minutes en 2005 et 105 minutes en 2012). En revanche, les durées sont significativement diminuées les jours de semaine (110 minutes en 2005 versus 101 minutes en 2012) et augmentées les WE de nuit (94 minutes en 2005 versus 121 minutes en 2012). L’étude de la distribution montre une stabilité globale ; ainsi en obstétrique une durée de passage de moins de deux heures est obtenue pour 67 % des patientes en 2005 et 68 % en 2012 (NS), en gynécologie pour 63 % des patientes en 2005 et 64 % en 2012 (NS). Malgré l’augmentation d’activité, en obstétrique les temps d’attente et durées de passage sont maintenus avec même une diminution de la durée de passage la semaine de jour. En gynécologie, les temps globaux sont maintenus. Cette performance est liée à la performance réalisée en semaine de jour avec en revanche une détérioration nette la nuit et le WE.
Discussion Avec 14 694 passages en 2012, l’UGO reste une « petite » unité d’urgence comparée aux unités phares d’urgence du CHU de Nantes que sont les urgences générales adultes et les urgences pédiatriques qui ont rec ¸u respectivement 69 365 et 31 001 passages en 2012. Cependant, l’UGO n’échappe pas à l’augmentation continue de la demande de soins non programmés et de la fréquentation des urgences, phénomène rapporté en France et internationalement [3—6]. Le nombre de passages à l’UGO a augmenté de 23,3 % entre l’année 2005 et l’année 2012 (+30 % en gynécologie, +16,3 % en obstétrique), de 37,9 % entre les deux enquêtes (+42,2 % en gynécologie, +33,4 % en obstétrique). Notre étude montre que malgré l’augmentation manifeste de l’activité entre 2005 et 2012, l’impact est mineur pour le temps d’attente en obstétrique (+3 minutes en moyenne) et nul en gynécologie (—1 minute en moyenne). Pour les durées de passage l’impact est nul en obstétrique (—4 minutes en moyenne) et en gynécologie (—3 minutes en moyenne). Il n’existe pas de données spécifiques dans la littérature qu’elle soit franc ¸aise ou internationale sur ces délais pour les urgences gynécologiques et obstétricales. Mais la durée de passage moyenne aux urgences en population générale en France dans l’étude de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers [7] de 2007 était de 187 minutes avec 10 % de patients séjournant plus de six heures et 23 % plus de quatre heures. Avec une moyenne de durée de passage en 2012 de 104 minutes, moins de 1 % de patientes séjournant plus de six heures et moins de 4 % de patients plus de quatre heures, nos résultats pourraient être perc ¸us comme satisfaisants. Cependant ces délais ne tiennent pas compte de la gravité des patientes et de plus le nombre moyen d’intervenants requis pour la prise en charge aux urgences
374
A.-S. Coutin, E. Vaucel
Tableau 1 Comparaison du nombre de visites journalières entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of the number of visits per day between the 2005 and 2012 surveys. 2005 Moyenne ()
2012 Moyenne ()
p
Total
27,9 (6,4)
39,2 (7,6)
< 0,0001
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
13,6 8,5 5,1 13,5 8,7 4,8 13,8 8,1 5,7
(5) (3,6) (2,9) (5,1) (3,6) (2,8) (4,9) (3,5) (3,2)
18,4 11,5 6,9 19,5 12,4 7,1 15,3 8,9 6,3
(4,8) (3,9) (2,6) (4,6) (3,9) (2,7) (3,6) (2,7) (2,3)
< 0,0001 < 0,0001 0,0005 < 0,0001 < 0,0001 0,0002 NS NS NS
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
14,4 11,8 2,6 15,9 13,3 2,5 11,2 8,4 2,8
(4,7) (4,5) (1,6) (4,6) (4,3) (1,8) (3,3) (2,5) (1,2)
20,8 (5,6) 16,7 (5,3) 4 (1,8) 22,7 (4,9) 18,5 4,5) 4,2 (1,9) 15,3 (3,8) 11,6 (3,7) 3,8 (1,8)
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0016 0,0043 NS
Tableau 2 Comparaison des temps d’attente entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of waiting time between the 2005 and 2012 surveys. 2005 moyenne ± , max (minutes)
2012 moyenne ± , max (minutes)
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
15 19 9 17 21 10 12 15 7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
2, 3, 3, 2, 3, 4, 2, 5, 1,
227 193 227 227 193 227 189 189 65
18 23 11 20 24 13 13 17 7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
2, 3, 2, 2, 3, 3, 3, 5, 2,
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
38 41 23 42 44 28 28 32 16
± ± ± ± ± ± ± ± ±
3, 4, 6, 4, 4, 8, 5, 6, 6,
254 254 207 254 254 207 145 145 108
37 38 37 37 37 37 41 43 35
± ± ± ± ± ± ± ± ±
3, 214 3, 170 6, 214 3, 214 3, 170 7, 214 7, 138 8, 131 11, 138
263 263 119 263 263 119 135 135 67
p
< 0,03 NS (= 0,05) NS NS NS NS NS NS NS NS NS < 0,01 NS < 0,01 NS < 0,01 < 0,05 < 0,01
Délais aux urgences gynéco-obstétricales
375
Tableau 3 Comparaison des durées de passage entre les enquêtes de 2005 et 2012. Comparison of length of stay between the 2005 and 2012 surveys. 2005 Moyenne ± , max (minutes)
2012 Moyenne ± , max (minutes)
p
Obstétrique Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
108 121 86 110 124 85 103 113 88
7, 471 9, 471 9, 317 9, 471 12, 471 11, 317 11, 363 15, 363 14, 236
104 111 92 103 109 93 107 122 88
± ± ± ± ± ± ± ± ±
5, 408 7, 408 8, 374 6, 408 8, 408 9, 374 12, 365 18, 365 14, 265
NS NS NS NS < 0,05 NS NS NS NS
Gynécologie Global Jour Nuit Semaine Jour Nuit Week-end Jour Nuit
108 ± 5, 499 109 ± 6, 499 101 ± 13, 445 109 ± 6, 499 110 ± 6, 499 105 ± 15, 445 103 ± 11, 391 107 ± 13, 391 94 ± 23, 274
105 103 113 102 101 110 116 114 121
± ± ± ± ± ± ± ± ±
4, 370 4, 368 9, 370 4, 370 5, 368 10, 370 9, 321 10, 282 18, 321
NS NS NS NS < 0,05 NS NS NS < 0,05
± ± ± ± ± ± ± ± ±
générales peut être estimé comme supérieur à celui requis à l’UGO rendant ainsi les délais non comparables.
Facteurs, autres que l’activité, pouvant affecter les temps d’attente et durées de passage Facteurs externes ? Il n’y a pas eu depuis 2005 de restructuration des structures d’aval qui sont pour nous essentiellement les salles de naissance et les unités d’hospitalisation.
Ressources humaines ? Une cellule de régulation des transferts obstétricaux pour trois départements de la région Pays de la Loire a été mise en place en 2008. Une sage-femme assurant ce poste est donc désormais présente de 10h00 à 18h00 les jours de semaine. Outre la fonction de régulation des transferts et de leur suivi pour deux tiers du territoire régional, cette sage-femme participe directement à l’accueil et la prise en charge des transferts maternels qui ont lieu vers le CHU de Nantes déchargeant dans la semaine de jour la sage-femme de l’UGO de cette tâche. Elle peut également participer à l’activité obstétricale de l’UGO et jouer un rôle dans la gestion du flux des patientes à hospitaliser, sorte de bed manager permettant d’optimiser les durées de passage aux urgences pour les patientes hospitalisées. Cependant cette ressource humaine supplémentaire n’est vraisemblablement pas le seul facteur d’amélioration des délais puisque les délais sont maintenus en obstétrique pendant le WE et la nuit alors qu’elle n’est pas présente.
A contrario, la moindre disponibilité relative du personnel médical la nuit et le WE pourrait être un facteur explicatif de la détérioration particulière des temps d’attente en gynécologie la nuit et le WE. Organisation ? Les publications relatives à l’organisation et au management des services d’urgences gynécologiques et obstétricales, en dehors des recommandations spécifiques aux salles de naissance, sont très peu nombreuses contrairement à ce qui existe concernant les urgences générales [8,9]. Ces publications orientées sur les modèles anglo-saxons des early pregnancy units du Royaume-Uni ou les acute gynaecological and early pregnancy units d’Australie montrent cependant qu’une prise en charge spécialisée directe en gynécologie permet de diminuer les temps d’attente et les durées de passage aux urgences [10,11]. L’organisation est le facteur primordial influant sur les temps d’attente et durées de passage qui permet d’accroître la réponse à la demande croissante à capacité constante ou équivalente [5,6,12]. Depuis la création de l’unité, une appropriation progressive de l’organisation mise en place dès l’ouverture en 2004 puis des aménagements ont été réalisés ; ils ont pu permettre d’améliorer le flux des patients avec : • une flexibilité : limitation de la sectorisation obstétrique/gynécologie et dynamique de mutualisation partielle de l’accueil et la prise en charge des patientes des deux secteurs dans le respect des compétences entre sage-femme et infirmière ; à la création de l’UGO, la dynamique de coopération n’a pas été immédiate mais a été facilitée par un espace de soins commun et des temps de
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travail infirmier et sage-femme harmonisés en 12 heures. La coopération s’est ainsi réalisée progressivement ; une réduction des temps perdus en salle d’examen avec retour des patientes en salle d’attente (selon leur gravité et le flux entrant de patients) en cas de « temps morts » liés à l’attente de résultats d’examens biologiques, d’investigations complémentaires ou d’avis du médecin senior, libérant une salle pour la prise en charge d’une autre patiente ; une réorganisation des espaces. En effet les espaces avaient été plutôt pensés dans une perspective de consultations programmées que dans une vision d’urgence ; cela a été noté également dans une enquête confidentielle de benchmarking de GE Healthcare à laquelle nous avions répondu. Cette enquête réalisée en vue de l’aménagement des urgences gynécologiques et obstétricales des hospices civils de Lyon en 2011, notait que les quatre établissements questionnés avec des passages annuels entre 12 000 et 21 000 déclaraient que leurs locaux n’étaient pas adaptés à l’urgence. Des aménagements ont donc été effectués après 2005 avec par exemple un meilleur agencement de l’espace commun de soins et la libération d’une salle supplémentaire pour réalisation de prélèvement sanguin ou d’entretien. De plus les salles d’examen ont certes une orientation préférentielle obstétrique ou gynécologie mais elles ne sont plus affectées exclusivement à l’une ou l’autre des activités ; un système d’information simple et de visibilité des dossiers de patients en attente selon la priorité et selon l’étape de prise en charge (attente résultats par exemple) ; une standardisation avec mise en place dès l’ouverture de l’unité d’un document structuré de consultation d’urgence gynécologique commun à la prise en charge médicale et infirmière puis introduction par exemple d’une procédure de bilan biologique réalisé précocement dans la prise en charge, d‘un dossier structuré de prise en charge des agressions sexuelles, d’une check list pour l’organisation d’une intervention chirurgicale ; un énoncé de règles simples de triage en gynécologie (motifs de prise en charge prioritaire : hémorragie importante [hémorragie massive constatée et/ou signes de choc], douleur aiguë importante autoévaluée > 8/10, agression sexuelle récente) ; la seniorisation, avec un effet en particulier la semaine de jour où le médecin senior peut être plus présent. Il n’y a pas de poste temps plein dédié mais la seniorisation est effectuée habituellement par le praticien hospitalier référent de l’unité deux jours par semaine et les chefs de cliniques assistants les trois autres jours. Leurs activités de consultation et chirurgie programmées ainsi que de seniorisation d’autres unités sont limitées au mieux pour pouvoir consacrer du temps à cette activité. Le médecin senior peut jouer un rôle de coordinateur de l’équipe pour optimiser la prise en charge en termes de temps et de qualité : aide à la priorisation des patients, amélioration de la pertinence des examens complémentaires, accélération de la prise de décision [4,12].
Il est intéressant de noter que bon nombre des changements organisationnels n’ont le plus souvent pas été
A.-S. Coutin, E. Vaucel conceptualisés, ni ordonnés dans une vision stratégique mais ils constituent bien ce « kaizen » ou « petite amélioration à faible coût qui peut facilement être mise en œuvre « et qui est la pierre angulaire du Lean management », le lean management [13] étant un ensemble de concepts, méthodes et outils dérivés de la philosophie de production Toyota permettant une amélioration des processus de production et pouvant être appliqué dans le système de santé. Les principes clé du Lean, à savoir : élimination du gaspillage et pertes de temps inutiles, réalisation en un flux continu aisé du travail en minimisant les délais, résolution des problèmes à la source, amélioration continue et culture participative sont adaptés au management des soins d’urgence [5,13]. Ce sont bien ces principes qui sont mis en œuvre dans l’organisation de l’UGO. Par ailleurs, c’est la somme de toutes ces actions qui permet la performance. Dans le retour d’expérience d’évaluation de la performance en médecine d’urgence au Royaume-Uni, Mason [4] rapporte que plus qu’une mesure spécifique c’est le nombre de mesures prises par le département d’urgence qui influe positivement sur la performance. C’est ce que nous expérimentons au sein de notre unité.
Des déficits organisationnels la nuit et le week-end Notre étude montre une difficulté en gynécologie la nuit et le WE. La situation apparaît paradoxale puisqu’en gynécologie, la performance est notable en journée la semaine avec une diminution des temps d’attente et durées de passage alors que l’activité s’accroît de manière significative mais les délais augmentent significativement les WE de nuit alors que l’activité exprimée en nombre de passage sur les WE de nuit n’augmente pas de manière significative entre nos deux enquêtes. Certains facteurs relatifs au personnel médical pourraient intervenir : • la moindre disponibilité des personnels médicaux qui ont une activité mutualisée notamment avec la salle de naissance, situation commune des services de gynécologie obstétrique. Le médecin senior a la nuit et le WE une attention plus centrée sur la prise en charge des urgences de la salle de naissance et les urgences chirurgicales délaissant parfois l’unité d’accueil des urgences avec un manque de leadership de l’équipe [4] et une perte de coordination de l’UGO ; • une possible moindre flexibilité au sein de l’équipe médicale junior le WE notamment avec une sectorisation gynécologie/obstétrique plus forte ; • un défaut d’organisation du travail et répartition des tâches avec par exemple la visite dans le service d’hospitalisation de gynécologie ou grossesse à haut risque les matins de WE réalisée par interne et senior avec retard à la prise en charge des patientes à l’UGO. Un autre facteur potentiel d’allongement des délais qui mériterait d’être exploré est le possible recours plus fréquent dans ces périodes de nuit et WE à du personnel infirmier ou aide-soignant de suppléance non familier du service.
Délais aux urgences gynéco-obstétricales L’allongement des temps d’attente et durée de passage est corrélé à une moindre satisfaction des usagers, des professionnels, une moindre qualité (ressentie et objective) des soins délivrés [5,6]. Maintenir ou diminuer les délais est donc un challenge primordial à relever.
Le suivi des temps d’attente et durée de passage : une nécessité et peut être une obligation ?
377 prise en charge et permettent de poser le regard sur nos modalités organisationnelles. Dans les services de gynécologie obstétrique, une attention plus grande devrait être portée sur l’organisation et les processus de travail des unités d’urgence avec en particulier l’appropriation et l’adaptation des principes de lean management largement décrits et déjà appliqués aux départements d’urgences générales. Même si les unités d’urgences gynécologiques et obstétricales présentent des spécificités, elles partagent avec les services d’urgences des problématiques et challenges communs en termes d’augmentation croissante d’activité et d’organisation. Les services de gynécologie obstétrique ne devraient pas s’intéresser seulement au volume d’activités et aux indicateurs de salles de naissance. Ils devraient réfléchir sur l’intérêt de suivre temps d’attente et/ou durées de passage dans leur tableau de bord de suivi des activités. Il s’agit d’indicateurs pertinents à associer à d’autres indicateurs spécifiques de qualité.
Jusqu’à présent les unités d’accueil d’urgences de gynécologie obstétrique, peut-être parce qu’elles ont une organisation et localisation indépendante des services d’urgences, n’ont pas été soumises pour la certification des établissements aux règles énoncées concernant la mise en place d’un suivi des temps d’attente et durées de passage [14]. Compte tenu de leur activité croissante et particulièrement pour l’activité de gynécologie donnant droit au forfait ATU (accueil et traitement des urgences) [15], elles pourraient se voir à l’avenir, imposer dans le cadre de la certification le suivi des temps d’attente et de passage comme cela est fait pour les services d’urgence. Au-delà de cette possible obligation à venir, c’est tout l’intérêt des unités d’UGO de s’emparer, via l’informatisation avancée, de cet outil qu’est la mesure des temps.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Limites de l’étude
Références
Nous n’avons pas étudié les pathologies/situations des patientes vues aux urgences, une modification de la typologie des patientes entre 2005 et 2012 peut avoir impacté nos délais. D’autres biais peuvent avoir faussement réduit les temps d’attente et de passage :
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• biais de sélection : les données générales d’activité sont exhaustives sur les deux périodes étudiées, en revanche nous avons des données manquantes sur les temps d’attente et/ou les durées de passage. Ces données manquantes peuvent être en rapport avec un oubli simple de remplir le registre ou en rapport avec une charge de travail importante ; • biais d’observation avec effet Hawthorne ; le mode de collecte des données est néanmoins identique sur les 2 périodes avec des équipes similaires en qualité et en nombre de personnel remplissant les registres. Les deux périodes d’étude n’ont pas eu lieu sur les mêmes mois mais concernant l’activité d’urgence gynécologique et obstétricale il n’y a pas de phénomène saisonnier, épidémique.
Conclusion Malgré l’activité accrue de 2005 à 2012, l’appropriation de l’organisation et des aménagements ont permis de maintenir les temps et même de les améliorer en obstétrique la semaine de jour. Cependant, il existe concomitamment une dégradation en gynécologie avec un allongement significatif des délais la nuit et les WE. Les temps d’attente et durées de passage sont des marqueurs d’efficience de la
Déclaration d’intérêts
378 [12] Hogan B, Rasche C, Braun von Reinersdorff A. The first view concept: introduction of industrial flow techniques into emergency medicine organization. Eur J Emerg Med 2012;19:136—9. [13] Holden RJ. Lean thinking in emergency departments: a critical review. Ann Emerg Med 2011;57:265—78.
A.-S. Coutin, E. Vaucel [14] HAS [révisé 2010] Manuel d’accréditatation V 2010; 2011 http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/ types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c 1037208 [15] http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/forfait ATU-3.pdf