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Analyse de l’exposition préalable aux anti-inflammatoires et aux antibiotiques d’une cohorte de 34 patients hospitalisés au CHU de Nantes pour phlegmon périamygdalien
Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 886–890
Article original
Analyse de l’exposition préalable aux anti-inflammatoires et aux antibiotiques d’une cohorte de 34 patients hospitalisés au CHU de Nantes pour phlegmon périamygdalien Prior use of anti-inflammatory and antibiotic drugs in patients hospitalized for peritonsillar abscess V. Pinaud a , F. Ballereau c , S. Corvec b,c , C. Ferron d , P. Bordure d , J. Caillon b,c , A. Reynaud b,c , N. Asseray c , G. Potel a,c , D. Lepelletier b,c,∗ a
Service d’accueil des urgences, CHU de Nantes, France Service de bactériologie-hygiène, CHU de Nantes, France c EA3826 « thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections », faculté de médecine, université de Nantes, Nantes, France d Service d’otorhinolaryngologie, CHU de Nantes, France b
Rec¸u le 8 juillet 2008 ; accepté le 26 f´evrier 2009 Disponible sur Internet le 3 avril 2009
Résumé Objectifs. – L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients hospitalisés pour prise en charge d’un phlegmon périamygdalien et d’analyser l’exposition antérieure aux anti-inflammatoires (AI) et/ou aux antibiotiques au décours d’une consultation médicale pour odynophagie. Patients et méthodes. – Inclusion d’une cohorte rétrospective de patients adultes hospitalisés au CHU de Nantes dans le service d’otorhinolaryngologie (ORL) en 2006 pour phlegmon périamygdalien. Analyse descriptive des variables relatives à l’exposition médicamenteuse (AI et antibiotiques) et à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients. Résultats. – Parmi les 34 patients inclus, 20 patients (59 %) ont été exposés à un traitement AI non stéroïdien, 21 patients (62 %) aux antibiotiques et 12 patients (35 %) simultanément aux deux classes médicamenteuses. Malgré un résultat négatif, 50 % des patients ayant bénéficié d’un test de dépistage rapide (TDR) ont rec¸u une antibiothérapie. Tous les patients ont bénéficié d’une ponction de la collection périamygdalienne, sept d’un drainage pour évacuation de la collection périamygdalienne, et deux d’une amygdalectomie. Vingt et une souches bactériennes on été identifiées (13 anaérobies et neuf aérobies). Dans huit cas une seule souche a été isolée. Streptococcus spp., Fusobacterium et Prevotella représentaient les bactéries les plus fréquemment isolées des ponctions de phlegmons. Conclusions. – Une grande majorité des patients avait rec¸u un traitement AI et/ou antibiotique avant leur admission. Cette association médicamenteuse ne semble pas protéger les patients de la survenue d’un phlegmon périamygdalien. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anti-inflammatoires ; Antibiotiques ; Phlegmon périamygdalien
Abstract Objective. – The purpose of this study was to describe the characteristics of patients hospitalized for a peritonsillar abscess over a 1-year period and to evaluate the proportion of patients exposed to anti-inflammatory and antibiotic drugs before hospitalization. Design. – Adult patients hospitalized in the ENT department at the Nantes University Hospital were included in the study during 2006. Data related to prior use of anti-inflammatory and antibiotic drugs, microbiology and treatment was analyzed. Results. – Thirty-four patients were included in the study, 20 (59%) and 21 (62%) patients had been previously exposed to anti-inflammatory and antibiotic drugs, respectively. Half of the patients had received antibiotics despite the negativity of the rapid screening test. All diagnoses ∗
Auteur correspondant. Équipe opérationnelle d’hygiène, CHU de Nantes, bâtiment le Tourville, 5, rue du Professeur-Y.-Boquien, 44093 Nantes cedex 1, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Lepelletier). 0399-077X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2009.02.010
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were made on pus examination after aspiration. Tonsillectomy was performed only in two cases. A total of 21 bacterial isolates (13 anaerobic and 9 aerobic) were identified. Single bacterial isolates were recovered in 8 infections. The most frequent bacteria were Streptococcus, Fusobacterium, and Prevotella. Conclusions. – Many patients were exposed to both anti-inflammatory and antibiotic drugs, which did not prevent the peritonsillar abscess. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Anti-inflammatory; Antibiotics; Peritonsillar abscess
1. Introduction Environ huit à neuf millions d’angines sont diagnostiquées chaque année en France. Jusqu’à la fin du xxe siècle, la prise en charge de ces infections, pourtant d’origine essentiellement virale chez l’adulte, reposait sur la prescription d’antibiotiques. La parution en 2001 du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques a permis de réduire la prescription des antibiotiques en ville [1,2]. L’apport de test de diagnostic rapide (TDR) pour la prise en charge des angines bactériennes à Streptococcus pyogenes participe également à cette réduction de prescription [3]. Les phlegmons périamygdaliens (PPA) sont des complications suppurées locorégionales de la face et du cou, pouvant évoluer vers des complications plus graves et, à court terme, mettre en jeu le pronostic vital du patient [4–11]. Ils surviennent en général dans les suites d’un épisode d’angine. L’incidence de cette pathologie infectieuse est estimée entre 13 et 30 pour 100 000 habitants aux Royaume-Uni et aux ÉtatsUnis [12,13]. En France, l’incidence de cette complication potentiellement grave est mal connue. On assiste cependant à une augmentation de la fréquence des suppurations périamygdaliennes, de 8000 en 2002 à plus de 10 000 en 2005. Les données nationales de recueil du Programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI), portant sur les « angines phlegmoneuses » (code J36) et les « phlegmons et abcès de la bouche » (code K12.2) ont été colligées à partir de la base de données publique du site de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Ces deux entités nosologiques de la Classification internationale des maladies 10e révision (CIM 10) sont les plus proches des abcès périamygdaliens que nous nous proposons d’étudier. Au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, le nombre de PPA est passé de 15 à 49 entre 2002 et 2005. Dans un contexte politique de moindre utilisation des antibiotiques, une augmentation de la prescription des antiinflammatoires (AI) dans une population de patients présentant des pathologies infectieuses initiales d’origine virale est constatée [14]. L’objectif de cette étude de cas était de décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients présentant un PPA et d’analyser l’exposition aux AI et/ou d’antibiotiques, d’une cohorte de patients hospitalisés en 2006 au CHU de Nantes dans le service d’otorhinolaryngologie (ORL).
le 31 décembre 2006 ont été inclus dans l’étude (codes J36 et K12.2 de la CIM 10). Les patients exclus étaient les patients de moins de 15 ans, les patients hospitalisés pour angine ou autres pathologies infectieuses de la sphère d’ORL. Les données recueillies comprenaient des variables démographiques (âge, sexe, date et service d’hospitalisation), des variables liées aux antécédents du patient (tabagisme, diabète, immunodépression, angines à répétition), des variables cliniques (adénopathies, altération de l’état général, température > 38,5 ◦ C, odynophagie, otalgie, trismus, voix couverte), des variables relatives à l’exposition médicamenteuse (AI stéroïdiens ou non, antibiotiques, autres exposition [paracétamol. . .]) et relatives à la prise en charge diagnostique et thérapeutique du PPA (réalisation d’un TDR, traitement antibiotique, réalisation d’une ponction–aspiration ou d’un drainage ou d’une amygdalectomie, documentation microbiologique). Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Epidata. Les variables qualitatives étaient exprimées en effectifs et pourcentages ; les variables quantitatives en moyenne ± déviation standard ou en médiane, interquartiles et valeurs extrêmes. 3. Résultats 3.1. Données démographiques et cliniques Pendant la période d’étude, 34 patients hospitalisés pour PPA ont été inclus. Les patients étaient de sexe masculin dans 59 % des cas et avaient un âge médian de 30 ans (17–75 ans). La fréquence des antécédents médicaux des patients était la suivante : angines à répétition (6 %), phlegmons (6 %) et tabagisme (5 %). Aucun patient n’était diabétique ou immunodéprimé. Les signes cliniques contributifs au diagnostic clinique étaient les suivants : • • • • •
2. Patients et méthodes
une odynophagie (82 %) ; un trismus (65 %) ; des adénopathies cervicales (50 %) ; une voix couverte (24 %) ; une hypersalivation réactionnelle à la dysphagie douloureuse (18 %) ; • une otalgie réflexe du même côté et fièvre > 38,5◦ C (15 %) ; • une altération de l’état général (9 %).
Nous avons conduit une étude monocentrique observationnelle rétrospective. Tous les patients adultes hospitalisés pour PPA au CHU de Nantes, soit directement dans le service d’ORL, soit après passage par les urgences entre le 1er janvier 2006 et
Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de PPA était de 4,5 jours (1–16 jours). Un TDR a été réalisé chez sept patients (21 %). Un seul test était positif, le patient ayant bénéficié d’une antibiothérapie par amoxicilline.
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Tableau 1 Exposition médicamenteuse des 34 patients présentant un phlegmon périamygdalien avant l’admission. Drug exposure of 34 patients presenting with a peritonsillar abscess before admission. Classes médicamenteuses
N (%)
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Ibuprophène Acide tiaprofénique Kétoprofène Alpha amylase Acide niflumique Non précisé
20 (59) 8 4 2 1 1 4
Anti-inflammatoires stéroïdiens
3 (9)
Antibiotiques Amoxicilline Amoxicilline–acide clavulanique Cefpodoxime–proxétil Clarithromycine Autresa
21 (62) 5 5 5 2 4
a
Pénicilline M, pristinamycine, céfuroxime, azithromycine.
Malgré un TDR négatif, trois patients (50 %) ont rec¸u une antibiothérapie. 3.2. Exposition médicamenteuse Vingt patients (59 %) ont été exposés à un traitement AI non stéroïdien (AINS) (Tableau 1). Parmi les AINS, l’ibuprophène était la classe médicamenteuse la plus fréquente (40 %). Trois patients ont été exposés à un deuxième AINS (acide acétylsalicylique, acide tiaprofénique, ibuprophène). Le diagnostic de PPA a été établi en moyenne dans les quatre jours suivant la prise d’AINS (0–15). Seuls trois patients ont été exposés à un AI stéroïdiens (AIS), avant que le diagnostic de PPA ne soit établi (prednisolone). Vingt et un patients (62 %) ont été exposés à un antibiotique avant le diagnostic de PPA, prescrit par le médecin généraliste ou spécialiste ORL (Tableau 1). Les bêtalactamines représentaient donc 82 % des prescriptions d’antibiotiques et les macrolides 18 %. Douze patients (35 %) ont été exposés aux AI et aux antibiotiques. Un patient a été exposé aux AINS, AIS et antibiotiques. Les patients étaient exposés également à d’autres traitements, paracétamol (47 %) et collutoire (21 %). 3.3. Prise en charge diagnostique et thérapeutique Vingt-deux patients (65 %) étaient adressés par un médecin au CHU de Nantes (médecin traitant, SOS médecins ou spécialistes ORL). Les autres patients se sont présentés spontanément au CHU de Nantes ; 24 patients (71 %) étaient pris en charge initialement dans le service des urgences, les autres patients étant directement orientés dans le service d’ORL. Tous les patients ont bénéficié d’une ponction de la collection périamygdalienne sauf un patient où le geste a été réalisé dans un autre centre hospitalier avant transfert, 21 % d’un drainage pour évacuation de la collection périamygdalienne et 6 % d’une
Tableau 2 Documentation microbiologique des phlegmons périamygdaliens. Microbiological documentation of peritonsillar abscess. Types Cocci
Bacilles
Bactéries aérobies
n
Gram−
Streptococcus species Groupe A Groupe C Groupe F Non groupable Neisseria species
9 3 1 1 4 1
Gram+ Gram−
Arcanobacterium haemolyticum Haemophilus species
1 2
Bactéries anaérobies
n=8
Fusobacterium species Prevotella species
5 3
Gram+
Gram+ Gram−
amygdalectomie. Seuls 18 prélèvements (54 %) de ponction ont été adressés au laboratoire de microbiologie, dont 15 présentaient une culture positive : huit prélèvements étaient monomicrobiens et sept polymicrobiens avec au moins deux bactéries. Les bactéries aérobies représentaient 59 % des bactéries identifiées. Parmi les bactéries anaérobies, le genre Fusobacterium était le plus fréquent. La répartition des microorganismes identifiés est précisée dans le Tableau 2. Une exposition aux antibiotiques était retrouvée parmi les patients ayant des cultures négatives. Des hémocultures ont été réalisées chez neuf patients (26 %), n’apportant aucune documentation microbiologique au diagnostic de PPA. Une formule sanguine a été réalisée chez l’ensemble des patients : 26 patients présentaient une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3 et quatre supérieure à 20 000/mm3 . Une antibiothérapie curative a été prescrite chez les 34 patients, avec dans 88 % des cas une prescription de l’association amoxicilline + acide clavulanique. D’autres antibiothérapies, comme l’érythromycine ou la pénicilline G, associées au métronidazole ont également été prescrites. La durée médiane du traitement antibiotique était de dix jours (9–12 jours). 3.4. Évolution L’évolution a été favorable pour les 34 patients. Un patient a récidivé et a bénéficié d’une amygdalectomie. Deux patients ont présenté une allergie médicamenteuse ayant conduit à une modification de l’antibiothérapie. La durée médiane de séjour était de trois jours (2–6 jours). Seuls 69 % des patients se sont présentés à la consultation de suivi programmée. 4. Discussion L’augmentation de l’incidence de PPA au CHU de Nantes au cours des dernières années, nous a conduit à mettre en place cette étude descriptive d’une cohorte rétrospective des cas de PPA pris en charge dans notre établissement au cours de l’année 2006. Cette tendance à l’augmentation est confirmée par les données
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du PMSI national et a déjà été observée dans d’autres établissements [4]. Les résultats de cette étude nous ont permis de décrire les caractéristiques des adultes présentant un PPA. Il n’y a pas de prédilection chez les hommes ou chez les femmes, les deux sexes étant également répartis [8,15]. L’âge des patients de notre cohorte était également en cohérence avec les données publiées dans certaines études [15–17]. Les PPA sont en général des infections de l’adulte jeune, les âges extrêmes de la vie étant plus rarement concernés, et présentant souvent une symptomatologie différente, sans fièvre et sans hypersalivation réactionnelle [9]. La présence d’angine à répétition ou de récidives après traitement d’un premier PPA est l’antécédent le plus souvent décrit [4,16,18]. Sur le plan clinique, la proportion des patients fébriles était faible par rapport à d’autres séries, le niveau d’hyperthermie retenu (38 ou 38,5◦ C) et la prise d’AI juste avant l’hospitalisation pouvant expliquer ces différences [4]. L’objectif principal de notre étude descriptive était de mesurer la proportion de patients ayant eu une exposition médicamenteuse avant le diagnostic de PPA. Le risque de complications infectieuses est souvent redouté chez les patients porteurs d’une infection et recevant des AI. L’indication d’un traitement antibiotique dans ce contexte est souvent aléatoire et non conforme aux recommandations. Ainsi, les AINS ont été accusés d’être responsables de cellulites graves chez des patients ayant eu récemment des soins dentaires ou une varicelle [19]. Cependant, la relation de causalité n’est pas clairement établie. Certains auteurs expliquent cette association par un retard à la prise en charge diagnostique et thérapeutique, les AINS masquant les premiers symptômes ou par l’exposition chez des patients présentant les formes les plus sévères [20,21]. D’autres auteurs recommandent la prudence dans la prescription des AINS en contexte infectieux [22]. Cette relation a été décrite chez des patients présentant une mononucléose infectieuse [23]. Byington et al. ont montré que l’exposition aux AI dans les jours précédents était significativement plus fréquente chez les enfants atteints de pleurésie purulente que chez les enfants atteints de pneumopathie bactérienne non compliquée [14]. Dans notre cohorte, une proportion très importante (59 %) des patients a été exposée aux AINS. Ce niveau d’exposition peut s’expliquer par l’accessibilité de ces molécules en vente libre sans ordonnance et par la supériorité de l’effet antalgique obtenu par rapport aux antalgiques de palier I tel que le paracétamol. Cette constatation souligne ainsi le risque délétère de l’automédication. Par ailleurs, 62 % des patients de notre cohorte ont rec¸u un traitement antibiotique avant le diagnostic de PPA dont 24 % par amoxicilline. Par ailleurs, malgré la taille réduite de notre cohorte, l’analyse des prescriptions d’antibiothérapie après réalisation d’un TDR a montré que 50 % des patients ayant un TDR négatif ont rec¸u un traitement antibiotique. L’Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé recommande la prescription d’amoxicilline en traitement de première intention des angines bactériennes [3]. En cas d’allergie aux pénicillines, la prescription de céphalosporines (céfuroxime–axétil, cefpodoxime–proxétil, céfotiam–hexétil) est recommandée. Les macrolides, les kétolides ou la pristinamycine ne sont recommandés qu’en cas de contre-indications aux bêtalactamines et ne
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doivent donc être utilisés qu’après réalisation d’un prélèvement bactériologique afin de vérifier la sensibilité de Streptococcus pyogenes. Les PPA sont des infections ayant pour point de départ la flore oropharyngée. Dans notre série, les germes aérobies du genre Streptococcus étaient le plus souvent mis en évidence. Parmi les germes anaérobies, le genre Fusobacterium était majoritaire. Cependant, la documentation bactériologique n’a, à aucun moment, modifié la prise en charge thérapeutique, même lorsque le germe était producteur d’une bêtalactamase. Certains auteurs recommandent, soit de ne pas réaliser d’analyse bactériologique du pus du PPA, soit de la restreindre aux patients diabétiques, immunodéprimés et aux patients présentant une récidive de PPA [24,25]. Le bilan biologique complémentaire (hémocultures, numération formule sanguine), réalisé la plupart du temps chez les patients passant par le service des urgences, n’a pas non plus modifié la prise en charge des patients et s’est révélé non contributif. En conclusion, cette étude descriptive d’une cohorte de 34 patients hospitalisés pour PPA a permis d’initier une réflexion et une analyse épidémiologique dans un contexte d’augmentation de l’incidence de cette pathologie infectieuse depuis quelques années dans notre établissement. Une grande majorité des patients de notre cohorte avait rec¸u un traitement par AINS et/ou antibiotique avant leur admission. Cette association médicamenteuse ne semble pas protéger les patients de la survenue d’un PPA. De plus, malgré la mise sur le marché en 2000 de TDR visant à restreindre les indications de l’antibiothérapie dans les angines, les pratiques de prescriptions d’antibiotiques ne sont pas toujours conformes aux recommandations, soit dans le choix de la molécule, soit dans l’indication de la prescription. Une étude multicentrique nationale incluant un nombre suffisant de PPA et de témoins permettrait d’apporter des éléments de réponse sur l’impact de la surconsommation des AINS dans la survenue des PPA et de modifier éventuellement les recommandations thérapeutiques de prescription. Références [1] Ministère de la Santé. Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. Paris : ministère de la Santé ; novembre 2001 (www.sante.gouv.fr) consulté en juin 2008. [2] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. Circulaire CIR-104/2002 relative au plan national inter-régimes de gestion du risque « Bon usage des antibiotiques ». Paris : CNAMTS ; 31 juillet 2002. [3] Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations sur l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant, octobre 2005 (www.afssaps.sante.fr) consulté en juin 2008. [4] Page C, Peltier J, Medard C, Celebi Z, Schmit JL, Strunski V. Phlegmons péritonsillaires. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2007;124:9–15. [5] Lyon M, Blaivas M. Intraoral ultrasound in the diagnosis and treatment of suspected peritonsillar abscess in the emergency department. Acad Emerg Med 2005;12:85–8. [6] Khayr W, Tepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am J Ther 2005;12:344–50. [7] Fasano CJ, Chudnofsky C, Vanderrbeek P. Bilateral peritonsillar abscesses: not your usual sore throat. J Emerg Med 2005;29:45–7. [8] Ozbek C, Aygenc E, Tuna EU, Selcuk A, Ozdem C. Use of steroids in the treatment of peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 2004;118:439–42.
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Résumé Objectifs. – L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients hospitalisés pour prise en charge d’un phlegmon périamygdalien et d’analyser l’exposition antérieure aux anti-inflammatoires (AI) et/ou aux antibiotiques au décours d’une consultation médicale pour odynophagie. Patients et méthodes. – Inclusion d’une cohorte rétrospective de patients adultes hospitalisés au CHU de Nantes dans le service d’otorhinolaryngologie (ORL) en 2006 pour phlegmon périamygdalien. Analyse descriptive des variables relatives à l’exposition médicamenteuse (AI et antibiotiques) et à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients. Résultats. – Parmi les 34 patients inclus, 20 patients (59 %) ont été exposés à un traitement AI non stéroïdien, 21 patients (62 %) aux antibiotiques et 12 patients (35 %) simultanément aux deux classes médicamenteuses. Malgré un résultat négatif, 50 % des patients ayant bénéficié d’un test de dépistage rapide (TDR) ont rec¸u une antibiothérapie. Tous les patients ont bénéficié d’une ponction de la collection périamygdalienne, sept d’un drainage pour évacuation de la collection périamygdalienne, et deux d’une amygdalectomie. Vingt et une souches bactériennes on été identifiées (13 anaérobies et neuf aérobies). Dans huit cas une seule souche a été isolée. Streptococcus spp., Fusobacterium et Prevotella représentaient les bactéries les plus fréquemment isolées des ponctions de phlegmons. Conclusions. – Une grande majorité des patients avait rec¸u un traitement AI et/ou antibiotique avant leur admission. Cette association médicamenteuse ne semble pas protéger les patients de la survenue d’un phlegmon périamygdalien. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anti-inflammatoires ; Antibiotiques ; Phlegmon périamygdalien
Abstract Objective. – The purpose of this study was to describe the characteristics of patients hospitalized for a peritonsillar abscess over a 1-year period and to evaluate the proportion of patients exposed to anti-inflammatory and antibiotic drugs before hospitalization. Design. – Adult patients hospitalized in the ENT department at the Nantes University Hospital were included in the study during 2006. Data related to prior use of anti-inflammatory and antibiotic drugs, microbiology and treatment was analyzed. Results. – Thirty-four patients were included in the study, 20 (59%) and 21 (62%) patients had been previously exposed to anti-inflammatory and antibiotic drugs, respectively. Half of the patients had received antibiotics despite the negativity of the rapid screening test. All diagnoses ∗
Auteur correspondant. Équipe opérationnelle d’hygiène, CHU de Nantes, bâtiment le Tourville, 5, rue du Professeur-Y.-Boquien, 44093 Nantes cedex 1, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Lepelletier). 0399-077X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2009.02.010
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were made on pus examination after aspiration. Tonsillectomy was performed only in two cases. A total of 21 bacterial isolates (13 anaerobic and 9 aerobic) were identified. Single bacterial isolates were recovered in 8 infections. The most frequent bacteria were Streptococcus, Fusobacterium, and Prevotella. Conclusions. – Many patients were exposed to both anti-inflammatory and antibiotic drugs, which did not prevent the peritonsillar abscess. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Anti-inflammatory; Antibiotics; Peritonsillar abscess
1. Introduction Environ huit à neuf millions d’angines sont diagnostiquées chaque année en France. Jusqu’à la fin du xxe siècle, la prise en charge de ces infections, pourtant d’origine essentiellement virale chez l’adulte, reposait sur la prescription d’antibiotiques. La parution en 2001 du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques a permis de réduire la prescription des antibiotiques en ville [1,2]. L’apport de test de diagnostic rapide (TDR) pour la prise en charge des angines bactériennes à Streptococcus pyogenes participe également à cette réduction de prescription [3]. Les phlegmons périamygdaliens (PPA) sont des complications suppurées locorégionales de la face et du cou, pouvant évoluer vers des complications plus graves et, à court terme, mettre en jeu le pronostic vital du patient [4–11]. Ils surviennent en général dans les suites d’un épisode d’angine. L’incidence de cette pathologie infectieuse est estimée entre 13 et 30 pour 100 000 habitants aux Royaume-Uni et aux ÉtatsUnis [12,13]. En France, l’incidence de cette complication potentiellement grave est mal connue. On assiste cependant à une augmentation de la fréquence des suppurations périamygdaliennes, de 8000 en 2002 à plus de 10 000 en 2005. Les données nationales de recueil du Programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI), portant sur les « angines phlegmoneuses » (code J36) et les « phlegmons et abcès de la bouche » (code K12.2) ont été colligées à partir de la base de données publique du site de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Ces deux entités nosologiques de la Classification internationale des maladies 10e révision (CIM 10) sont les plus proches des abcès périamygdaliens que nous nous proposons d’étudier. Au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, le nombre de PPA est passé de 15 à 49 entre 2002 et 2005. Dans un contexte politique de moindre utilisation des antibiotiques, une augmentation de la prescription des antiinflammatoires (AI) dans une population de patients présentant des pathologies infectieuses initiales d’origine virale est constatée [14]. L’objectif de cette étude de cas était de décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients présentant un PPA et d’analyser l’exposition aux AI et/ou d’antibiotiques, d’une cohorte de patients hospitalisés en 2006 au CHU de Nantes dans le service d’otorhinolaryngologie (ORL).
le 31 décembre 2006 ont été inclus dans l’étude (codes J36 et K12.2 de la CIM 10). Les patients exclus étaient les patients de moins de 15 ans, les patients hospitalisés pour angine ou autres pathologies infectieuses de la sphère d’ORL. Les données recueillies comprenaient des variables démographiques (âge, sexe, date et service d’hospitalisation), des variables liées aux antécédents du patient (tabagisme, diabète, immunodépression, angines à répétition), des variables cliniques (adénopathies, altération de l’état général, température > 38,5 ◦ C, odynophagie, otalgie, trismus, voix couverte), des variables relatives à l’exposition médicamenteuse (AI stéroïdiens ou non, antibiotiques, autres exposition [paracétamol. . .]) et relatives à la prise en charge diagnostique et thérapeutique du PPA (réalisation d’un TDR, traitement antibiotique, réalisation d’une ponction–aspiration ou d’un drainage ou d’une amygdalectomie, documentation microbiologique). Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Epidata. Les variables qualitatives étaient exprimées en effectifs et pourcentages ; les variables quantitatives en moyenne ± déviation standard ou en médiane, interquartiles et valeurs extrêmes. 3. Résultats 3.1. Données démographiques et cliniques Pendant la période d’étude, 34 patients hospitalisés pour PPA ont été inclus. Les patients étaient de sexe masculin dans 59 % des cas et avaient un âge médian de 30 ans (17–75 ans). La fréquence des antécédents médicaux des patients était la suivante : angines à répétition (6 %), phlegmons (6 %) et tabagisme (5 %). Aucun patient n’était diabétique ou immunodéprimé. Les signes cliniques contributifs au diagnostic clinique étaient les suivants : • • • • •
2. Patients et méthodes
une odynophagie (82 %) ; un trismus (65 %) ; des adénopathies cervicales (50 %) ; une voix couverte (24 %) ; une hypersalivation réactionnelle à la dysphagie douloureuse (18 %) ; • une otalgie réflexe du même côté et fièvre > 38,5◦ C (15 %) ; • une altération de l’état général (9 %).
Nous avons conduit une étude monocentrique observationnelle rétrospective. Tous les patients adultes hospitalisés pour PPA au CHU de Nantes, soit directement dans le service d’ORL, soit après passage par les urgences entre le 1er janvier 2006 et
Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de PPA était de 4,5 jours (1–16 jours). Un TDR a été réalisé chez sept patients (21 %). Un seul test était positif, le patient ayant bénéficié d’une antibiothérapie par amoxicilline.
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Tableau 1 Exposition médicamenteuse des 34 patients présentant un phlegmon périamygdalien avant l’admission. Drug exposure of 34 patients presenting with a peritonsillar abscess before admission. Classes médicamenteuses
N (%)
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Ibuprophène Acide tiaprofénique Kétoprofène Alpha amylase Acide niflumique Non précisé
20 (59) 8 4 2 1 1 4
Anti-inflammatoires stéroïdiens
3 (9)
Antibiotiques Amoxicilline Amoxicilline–acide clavulanique Cefpodoxime–proxétil Clarithromycine Autresa
21 (62) 5 5 5 2 4
a
Pénicilline M, pristinamycine, céfuroxime, azithromycine.
Malgré un TDR négatif, trois patients (50 %) ont rec¸u une antibiothérapie. 3.2. Exposition médicamenteuse Vingt patients (59 %) ont été exposés à un traitement AI non stéroïdien (AINS) (Tableau 1). Parmi les AINS, l’ibuprophène était la classe médicamenteuse la plus fréquente (40 %). Trois patients ont été exposés à un deuxième AINS (acide acétylsalicylique, acide tiaprofénique, ibuprophène). Le diagnostic de PPA a été établi en moyenne dans les quatre jours suivant la prise d’AINS (0–15). Seuls trois patients ont été exposés à un AI stéroïdiens (AIS), avant que le diagnostic de PPA ne soit établi (prednisolone). Vingt et un patients (62 %) ont été exposés à un antibiotique avant le diagnostic de PPA, prescrit par le médecin généraliste ou spécialiste ORL (Tableau 1). Les bêtalactamines représentaient donc 82 % des prescriptions d’antibiotiques et les macrolides 18 %. Douze patients (35 %) ont été exposés aux AI et aux antibiotiques. Un patient a été exposé aux AINS, AIS et antibiotiques. Les patients étaient exposés également à d’autres traitements, paracétamol (47 %) et collutoire (21 %). 3.3. Prise en charge diagnostique et thérapeutique Vingt-deux patients (65 %) étaient adressés par un médecin au CHU de Nantes (médecin traitant, SOS médecins ou spécialistes ORL). Les autres patients se sont présentés spontanément au CHU de Nantes ; 24 patients (71 %) étaient pris en charge initialement dans le service des urgences, les autres patients étant directement orientés dans le service d’ORL. Tous les patients ont bénéficié d’une ponction de la collection périamygdalienne sauf un patient où le geste a été réalisé dans un autre centre hospitalier avant transfert, 21 % d’un drainage pour évacuation de la collection périamygdalienne et 6 % d’une
Tableau 2 Documentation microbiologique des phlegmons périamygdaliens. Microbiological documentation of peritonsillar abscess. Types Cocci
Bacilles
Bactéries aérobies
n
Gram−
Streptococcus species Groupe A Groupe C Groupe F Non groupable Neisseria species
9 3 1 1 4 1
Gram+ Gram−
Arcanobacterium haemolyticum Haemophilus species
1 2
Bactéries anaérobies
n=8
Fusobacterium species Prevotella species
5 3
Gram+
Gram+ Gram−
amygdalectomie. Seuls 18 prélèvements (54 %) de ponction ont été adressés au laboratoire de microbiologie, dont 15 présentaient une culture positive : huit prélèvements étaient monomicrobiens et sept polymicrobiens avec au moins deux bactéries. Les bactéries aérobies représentaient 59 % des bactéries identifiées. Parmi les bactéries anaérobies, le genre Fusobacterium était le plus fréquent. La répartition des microorganismes identifiés est précisée dans le Tableau 2. Une exposition aux antibiotiques était retrouvée parmi les patients ayant des cultures négatives. Des hémocultures ont été réalisées chez neuf patients (26 %), n’apportant aucune documentation microbiologique au diagnostic de PPA. Une formule sanguine a été réalisée chez l’ensemble des patients : 26 patients présentaient une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3 et quatre supérieure à 20 000/mm3 . Une antibiothérapie curative a été prescrite chez les 34 patients, avec dans 88 % des cas une prescription de l’association amoxicilline + acide clavulanique. D’autres antibiothérapies, comme l’érythromycine ou la pénicilline G, associées au métronidazole ont également été prescrites. La durée médiane du traitement antibiotique était de dix jours (9–12 jours). 3.4. Évolution L’évolution a été favorable pour les 34 patients. Un patient a récidivé et a bénéficié d’une amygdalectomie. Deux patients ont présenté une allergie médicamenteuse ayant conduit à une modification de l’antibiothérapie. La durée médiane de séjour était de trois jours (2–6 jours). Seuls 69 % des patients se sont présentés à la consultation de suivi programmée. 4. Discussion L’augmentation de l’incidence de PPA au CHU de Nantes au cours des dernières années, nous a conduit à mettre en place cette étude descriptive d’une cohorte rétrospective des cas de PPA pris en charge dans notre établissement au cours de l’année 2006. Cette tendance à l’augmentation est confirmée par les données
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du PMSI national et a déjà été observée dans d’autres établissements [4]. Les résultats de cette étude nous ont permis de décrire les caractéristiques des adultes présentant un PPA. Il n’y a pas de prédilection chez les hommes ou chez les femmes, les deux sexes étant également répartis [8,15]. L’âge des patients de notre cohorte était également en cohérence avec les données publiées dans certaines études [15–17]. Les PPA sont en général des infections de l’adulte jeune, les âges extrêmes de la vie étant plus rarement concernés, et présentant souvent une symptomatologie différente, sans fièvre et sans hypersalivation réactionnelle [9]. La présence d’angine à répétition ou de récidives après traitement d’un premier PPA est l’antécédent le plus souvent décrit [4,16,18]. Sur le plan clinique, la proportion des patients fébriles était faible par rapport à d’autres séries, le niveau d’hyperthermie retenu (38 ou 38,5◦ C) et la prise d’AI juste avant l’hospitalisation pouvant expliquer ces différences [4]. L’objectif principal de notre étude descriptive était de mesurer la proportion de patients ayant eu une exposition médicamenteuse avant le diagnostic de PPA. Le risque de complications infectieuses est souvent redouté chez les patients porteurs d’une infection et recevant des AI. L’indication d’un traitement antibiotique dans ce contexte est souvent aléatoire et non conforme aux recommandations. Ainsi, les AINS ont été accusés d’être responsables de cellulites graves chez des patients ayant eu récemment des soins dentaires ou une varicelle [19]. Cependant, la relation de causalité n’est pas clairement établie. Certains auteurs expliquent cette association par un retard à la prise en charge diagnostique et thérapeutique, les AINS masquant les premiers symptômes ou par l’exposition chez des patients présentant les formes les plus sévères [20,21]. D’autres auteurs recommandent la prudence dans la prescription des AINS en contexte infectieux [22]. Cette relation a été décrite chez des patients présentant une mononucléose infectieuse [23]. Byington et al. ont montré que l’exposition aux AI dans les jours précédents était significativement plus fréquente chez les enfants atteints de pleurésie purulente que chez les enfants atteints de pneumopathie bactérienne non compliquée [14]. Dans notre cohorte, une proportion très importante (59 %) des patients a été exposée aux AINS. Ce niveau d’exposition peut s’expliquer par l’accessibilité de ces molécules en vente libre sans ordonnance et par la supériorité de l’effet antalgique obtenu par rapport aux antalgiques de palier I tel que le paracétamol. Cette constatation souligne ainsi le risque délétère de l’automédication. Par ailleurs, 62 % des patients de notre cohorte ont rec¸u un traitement antibiotique avant le diagnostic de PPA dont 24 % par amoxicilline. Par ailleurs, malgré la taille réduite de notre cohorte, l’analyse des prescriptions d’antibiothérapie après réalisation d’un TDR a montré que 50 % des patients ayant un TDR négatif ont rec¸u un traitement antibiotique. L’Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé recommande la prescription d’amoxicilline en traitement de première intention des angines bactériennes [3]. En cas d’allergie aux pénicillines, la prescription de céphalosporines (céfuroxime–axétil, cefpodoxime–proxétil, céfotiam–hexétil) est recommandée. Les macrolides, les kétolides ou la pristinamycine ne sont recommandés qu’en cas de contre-indications aux bêtalactamines et ne
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doivent donc être utilisés qu’après réalisation d’un prélèvement bactériologique afin de vérifier la sensibilité de Streptococcus pyogenes. Les PPA sont des infections ayant pour point de départ la flore oropharyngée. Dans notre série, les germes aérobies du genre Streptococcus étaient le plus souvent mis en évidence. Parmi les germes anaérobies, le genre Fusobacterium était majoritaire. Cependant, la documentation bactériologique n’a, à aucun moment, modifié la prise en charge thérapeutique, même lorsque le germe était producteur d’une bêtalactamase. Certains auteurs recommandent, soit de ne pas réaliser d’analyse bactériologique du pus du PPA, soit de la restreindre aux patients diabétiques, immunodéprimés et aux patients présentant une récidive de PPA [24,25]. Le bilan biologique complémentaire (hémocultures, numération formule sanguine), réalisé la plupart du temps chez les patients passant par le service des urgences, n’a pas non plus modifié la prise en charge des patients et s’est révélé non contributif. En conclusion, cette étude descriptive d’une cohorte de 34 patients hospitalisés pour PPA a permis d’initier une réflexion et une analyse épidémiologique dans un contexte d’augmentation de l’incidence de cette pathologie infectieuse depuis quelques années dans notre établissement. Une grande majorité des patients de notre cohorte avait rec¸u un traitement par AINS et/ou antibiotique avant leur admission. Cette association médicamenteuse ne semble pas protéger les patients de la survenue d’un PPA. De plus, malgré la mise sur le marché en 2000 de TDR visant à restreindre les indications de l’antibiothérapie dans les angines, les pratiques de prescriptions d’antibiotiques ne sont pas toujours conformes aux recommandations, soit dans le choix de la molécule, soit dans l’indication de la prescription. Une étude multicentrique nationale incluant un nombre suffisant de PPA et de témoins permettrait d’apporter des éléments de réponse sur l’impact de la surconsommation des AINS dans la survenue des PPA et de modifier éventuellement les recommandations thérapeutiques de prescription. Références [1] Ministère de la Santé. Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. Paris : ministère de la Santé ; novembre 2001 (www.sante.gouv.fr) consulté en juin 2008. [2] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. Circulaire CIR-104/2002 relative au plan national inter-régimes de gestion du risque « Bon usage des antibiotiques ». Paris : CNAMTS ; 31 juillet 2002. [3] Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations sur l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant, octobre 2005 (www.afssaps.sante.fr) consulté en juin 2008. [4] Page C, Peltier J, Medard C, Celebi Z, Schmit JL, Strunski V. Phlegmons péritonsillaires. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2007;124:9–15. [5] Lyon M, Blaivas M. Intraoral ultrasound in the diagnosis and treatment of suspected peritonsillar abscess in the emergency department. Acad Emerg Med 2005;12:85–8. [6] Khayr W, Tepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am J Ther 2005;12:344–50. [7] Fasano CJ, Chudnofsky C, Vanderrbeek P. Bilateral peritonsillar abscesses: not your usual sore throat. J Emerg Med 2005;29:45–7. [8] Ozbek C, Aygenc E, Tuna EU, Selcuk A, Ozdem C. Use of steroids in the treatment of peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 2004;118:439–42.
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