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Analyse préliminaire des risques en radiothérapie : concepts et application au centre hospitalier de Rodez
Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 634–643
Communications orales
Qualité en radiothérapie, accès aux soins, gestion des risques C01
Analyser la fiabilité des traitements en radiothérapie oncologique : « la revue de processus »
N. Pourel a , A. Mege a , R. Garcia a , C. Meyrieux a , B. Combelles b , B. Chauvet a a Institut Sainte-Catherine, Avignon, France b AFM 42, Chambourcy, France Objectif de l’étude.– L’initiation d’une revue de processus comprend une démarche liminaire d’analyse des risques a priori, en amont de la réalisation des traitements (à l’opposé d’une démarche de type Comité de retour d’expérience [Crex], qui se situe en aval). L’institut Sainte-Catherine a choisi la démarche dite d’Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec), issue du monde industriel. Méthodes.– Cette évaluation quantitative et qualitative peut être décomposée en quatre étapes : – description précise du processus (logigramme) ; – analyse « modes de défaillance » ; – cotation des pannes (fréquence, probabilité, gravité) ; – hiérarchisation et définition des actions d’amélioration. Résultats.– Physiciens, médecins et dosimétristes ont assisté à huit réunions hebdomadaires d’une heure et demie. Le processus de dosimétrie a été décomposé en 21 étapes comportant 60 modes de défaillances, identifiant 63 causes possibles. Un score a été proposé pour chacune de ces causes : dans 18 cas, le score a été jugé acceptable, dans 43 cas tolérable (c’est-à-dire autorisant une décision ultérieure d’action d’amélioration) et dans deux cas inacceptable, nécessitant une action corrective immédiate.
Fig. 1 Extrait de la description du processus (étape intermédiaire de l’analyse).
Fig. 2 Extrait de la grille Amdec (travail final). Conclusion.– Ce type d’analyse permet de visualiser clairement les points de coordination entre les acteurs et entre les secteurs du service sur un schéma d’ensemble ainsi que les étapes du processus que les professionnels identifient comme des points faibles. Les difficultés prévisibles de ce type d’analyse sont le manque de temps dédié à sa réalisation, une méthodologie rigoureuse qu’il faut s’approprier, l’obtention d’une adhésion de tous sur les points critiques identifiés comme étant « à risque ». doi:10.1016/j.canrad.2009.07.015 C02
Analyse préliminaire des risques en radiothérapie : concepts et application au centre hospitalier de Rodez J.-C. Charet , A. Marre , C. Aventin , C. Defreneix , D. Baudrin , A. Desroches CH Rodez, Rodez, France Objectif de l’étude.– La gestion globale et intégrée des risques en établissement de santé est définie comme un effort pour identifier, évaluer et réduire les risques, notamment ceux encourus par les patients. Elle est applicable à l’analyse d’un processus complexe comme celui de la radiothérapie. Le service de radiothérapie a mis
1278-3218/$ – see front matter
Communications orales / Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 634–643
en œuvre une démarche de gestion globale des risques s’appuyant en grande partie sur une analyse préliminaire des risques. Celle-ci s’inscrit dans une démarche qualité mise en œuvre depuis plusieurs années et recommandée par les instances (Institut nation du cancer, Autorité de sûreté nucléaire, Société franc¸aise de radiothérapie oncologique). Méthodes.– La démarche d’analyse préliminaire des risques a été réalisée en deux étapes : – une analyse préliminaire des risques système permettant de décliner les phases de prise en charge en phase puis sous-phases, l’élaboration de la cartographie des dangers et la construction de la cartographie des situations dangereuses ; – une analyse préliminaire des risques sous-système comprenant la définition des échelles de gravité de vraisemblance et de criticité, ainsi que l’échelle d’effort et la définition de la matrice de criticité. Cette démarche aboutit in fine à la définition d’actions de maîtrise des risques et à la proposition d’un catalogue de paramètres de sécurité. Un groupe pluridisciplinaire a mené le projet sous pilotage du comité de la qualité du service de radiothérapie. Résultat.– Le processus a été décliné en 56 étapes regroupées en quatre grandes phases : accueil, préparation à la radiothérapie, traitement et phase post-radiothérapie. Au total, 91 dangers ont été identifiés et 134 scénarios analysés et évalués ; 26 % des scénarios initiaux étaient de criticité élevée (C3) avec des risques majeurs initiaux dans 47 % des cas. Les sous-phases les plus critiques étaient celles de la « dosimétrie » avec identification de 33 dangers et de 53 scénarios, puis la sous-phase « scanographie de positionnement » avec 14 dangers et 22 scénarios et, enfin, la sous-phase « séances » avec 20 dangers et 25 scénarios. Les scénarios concernaient les risques liés au management de la programmation, liés à la documentation et à la communication et liés au management des ressources humaines (formation, fiche de poste. . .) et au facteur humain (respect des procédures, défaut de communication. . .). Un plan d’actions avec un catalogue de paramètres de sécurité a été défini et est en cours de mise en œuvre. Conclusion.– Les sous-phases « dosimétrie », « préparation » et « traitement » sont les plus vulnérables et donc capitales dans la sécurisation du patient dans le processus radiothérapie. L’analyse préliminaire des risques a permis clairement d’identifier les catégories de risques rencontrés ou susceptibles d’être rencontrés en radiothérapie, nécessitant un traitement (actions de prévention et de protection) pour les ramener à un niveau « tolérable » sous contrôle et « acceptable » par tous. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.016 C03
Contraintes aux organes à risque : un outil simple pour uniformiser et sécuriser les prescriptions et la réalisation des dosimétries au sein d’un département de radiothérapie X. Mirabel , S. Horn , F. Le Tinier , M. Attar , S. Dewas , T. Lacornerie , P. Nickers , T. Sarrazin , É. Lartigau Centre Oscar-Lambret, Lille, France La généralisation de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, puis de la RCMI, l’arrivée dans notre département de radiothérapie d’un scanner de dosimétrie, de deux appareils de tomothérapies et d’un CyberKnife® ont modifié en profondeur nos pratiques. La délinéation de tous les organes à risque et la prescription de contraintes aux organes à risque sont devenus systématiques. Les technologies récemment installées, par leurs possibilités en termes de précision, de conformité et de tracking, nous conduisent à retenir de nouvelles indications thérapeutiques, dans des situations pour lesquelles la maîtrise de la dose aux organes à risque est particulièrement cruciale (stéréotaxie intra- et extracrânienne hypofractionnées). Ce contexte nous a fait ressentir la nécessité de disposer d’une base de données de contraintes aux
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organes à risque, pour les fractionnements classiques et les hypofractionnements. Nous nous sommes appuyés sur une recherche bibliographique, nous avons colligé les données disponibles puis nous avons travaillé à un consensus au sein du département de radiothérapie, médecins et physiciens. Un tableau reprenant toutes ces données a été édité sous forme de posters, il est affiché en grand format dans la zone de travail des médecins, dans la zone de simulation et acquisition des données ainsi qu’en dosimétrie. Il a bénéficié d’une mise à jour après six mois d’utilisation. Les évolutions technologiques et la sophistication de la dosimétrie impliquent de nouvelles exigences dans la définition des volumes et la prescription de contraintes aux organes à risque. Nous disposons dorénavant d’un outil simple et efficace qui facilite et sécurise la prescription et la réalisation des dosimétries. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.017 C04
Mise en œuvre d’un programme de « formalisation du compagnonnage » des nouveaux médecins intégrant le service de radiothérapie du centre Alexis-Vautrin P. Graff , L. Tournier-Rangeard , M.-L. Androni , D. Aigle , D. Peiffert Centre Alexis-Vautrin, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France Objectif de l’étude.– Dans le cadre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en radiothérapie initié par l’Institut national du cancer (Inca) en partenariat avec la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) , le service de radiothérapie du centre Alexis-Vautrin a été soumis, en mai 2008, à un audit mené par la société Air France Consulting. Six actions prioritaires ont été retenues parmi lesquelles la « formalisation du compagnonnage ». Méthodes.– Un groupe de travail a été constitué pour initier une action pédagogique dans le but de faciliter et formaliser les étapes d’intégration d’un nouveau membre dans l’équipe médicale du service de radiothérapie. Le principe du portfolio a été retenu. Résultats.– Les objectifs d’enseignement ont été regroupés en quatre axes principaux. L’axe « administratif » comprenant l’acquisition des règles administratives et organisationnelles du service et l’axe « outils informatiques » assurant la maîtrise des outils informatiques indispensables a la bonne pratique médicale. L’axe « processus métier » reprenant l’ensemble des étapes du parcours patient, le fonctionnement et les interfaces entre les différents corps de métier du service. L’axe « Qualité/gestion des risques/gestion de crise » définissant les règles de démarche qualité appliquées dans le service ainsi que les procédures d’urgence et de radioprotection. Pour chacun de ces axes, des objectifs précis d’enseignement ont été listés. Les ressources disponibles pour remplir ces objectifs ont été précisées : identité des personnes référentes, liens vers les procédures de la gestion documentaire informatisée ou vers les sites intranet. Par ailleurs, un programme de 19 présentations orales a été planifié sur un mois. Le nouvel arrivant sera supervisé par un tuteur au cours de son processus d’intégration. La validation des acquis sera enregistrée au fur et à mesure des enseignements par remplissage du portfolio individuel. Au final, le chef de service s’assurera au cours d’un entretien individuel et après vérification du portfolio que l’ensemble des objectifs a été rempli. Conclusion.– La réflexion initiée autour de la « formalisation du compagnonnage » a permis la création d’un outil pédagogique simple, reproductible et transposable dans d’autres services. Le nouvel arrivant est ainsi assisté dans toutes les étapes d’acquisition des règles de fonctionnement et de sécurité du service. L’enregistrement des acquis sur portfolio permet la validation finale et objective par le chef de service. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.018
Communications orales
Qualité en radiothérapie, accès aux soins, gestion des risques C01
Analyser la fiabilité des traitements en radiothérapie oncologique : « la revue de processus »
N. Pourel a , A. Mege a , R. Garcia a , C. Meyrieux a , B. Combelles b , B. Chauvet a a Institut Sainte-Catherine, Avignon, France b AFM 42, Chambourcy, France Objectif de l’étude.– L’initiation d’une revue de processus comprend une démarche liminaire d’analyse des risques a priori, en amont de la réalisation des traitements (à l’opposé d’une démarche de type Comité de retour d’expérience [Crex], qui se situe en aval). L’institut Sainte-Catherine a choisi la démarche dite d’Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec), issue du monde industriel. Méthodes.– Cette évaluation quantitative et qualitative peut être décomposée en quatre étapes : – description précise du processus (logigramme) ; – analyse « modes de défaillance » ; – cotation des pannes (fréquence, probabilité, gravité) ; – hiérarchisation et définition des actions d’amélioration. Résultats.– Physiciens, médecins et dosimétristes ont assisté à huit réunions hebdomadaires d’une heure et demie. Le processus de dosimétrie a été décomposé en 21 étapes comportant 60 modes de défaillances, identifiant 63 causes possibles. Un score a été proposé pour chacune de ces causes : dans 18 cas, le score a été jugé acceptable, dans 43 cas tolérable (c’est-à-dire autorisant une décision ultérieure d’action d’amélioration) et dans deux cas inacceptable, nécessitant une action corrective immédiate.
Fig. 1 Extrait de la description du processus (étape intermédiaire de l’analyse).
Fig. 2 Extrait de la grille Amdec (travail final). Conclusion.– Ce type d’analyse permet de visualiser clairement les points de coordination entre les acteurs et entre les secteurs du service sur un schéma d’ensemble ainsi que les étapes du processus que les professionnels identifient comme des points faibles. Les difficultés prévisibles de ce type d’analyse sont le manque de temps dédié à sa réalisation, une méthodologie rigoureuse qu’il faut s’approprier, l’obtention d’une adhésion de tous sur les points critiques identifiés comme étant « à risque ». doi:10.1016/j.canrad.2009.07.015 C02
Analyse préliminaire des risques en radiothérapie : concepts et application au centre hospitalier de Rodez J.-C. Charet , A. Marre , C. Aventin , C. Defreneix , D. Baudrin , A. Desroches CH Rodez, Rodez, France Objectif de l’étude.– La gestion globale et intégrée des risques en établissement de santé est définie comme un effort pour identifier, évaluer et réduire les risques, notamment ceux encourus par les patients. Elle est applicable à l’analyse d’un processus complexe comme celui de la radiothérapie. Le service de radiothérapie a mis
1278-3218/$ – see front matter
Communications orales / Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 634–643
en œuvre une démarche de gestion globale des risques s’appuyant en grande partie sur une analyse préliminaire des risques. Celle-ci s’inscrit dans une démarche qualité mise en œuvre depuis plusieurs années et recommandée par les instances (Institut nation du cancer, Autorité de sûreté nucléaire, Société franc¸aise de radiothérapie oncologique). Méthodes.– La démarche d’analyse préliminaire des risques a été réalisée en deux étapes : – une analyse préliminaire des risques système permettant de décliner les phases de prise en charge en phase puis sous-phases, l’élaboration de la cartographie des dangers et la construction de la cartographie des situations dangereuses ; – une analyse préliminaire des risques sous-système comprenant la définition des échelles de gravité de vraisemblance et de criticité, ainsi que l’échelle d’effort et la définition de la matrice de criticité. Cette démarche aboutit in fine à la définition d’actions de maîtrise des risques et à la proposition d’un catalogue de paramètres de sécurité. Un groupe pluridisciplinaire a mené le projet sous pilotage du comité de la qualité du service de radiothérapie. Résultat.– Le processus a été décliné en 56 étapes regroupées en quatre grandes phases : accueil, préparation à la radiothérapie, traitement et phase post-radiothérapie. Au total, 91 dangers ont été identifiés et 134 scénarios analysés et évalués ; 26 % des scénarios initiaux étaient de criticité élevée (C3) avec des risques majeurs initiaux dans 47 % des cas. Les sous-phases les plus critiques étaient celles de la « dosimétrie » avec identification de 33 dangers et de 53 scénarios, puis la sous-phase « scanographie de positionnement » avec 14 dangers et 22 scénarios et, enfin, la sous-phase « séances » avec 20 dangers et 25 scénarios. Les scénarios concernaient les risques liés au management de la programmation, liés à la documentation et à la communication et liés au management des ressources humaines (formation, fiche de poste. . .) et au facteur humain (respect des procédures, défaut de communication. . .). Un plan d’actions avec un catalogue de paramètres de sécurité a été défini et est en cours de mise en œuvre. Conclusion.– Les sous-phases « dosimétrie », « préparation » et « traitement » sont les plus vulnérables et donc capitales dans la sécurisation du patient dans le processus radiothérapie. L’analyse préliminaire des risques a permis clairement d’identifier les catégories de risques rencontrés ou susceptibles d’être rencontrés en radiothérapie, nécessitant un traitement (actions de prévention et de protection) pour les ramener à un niveau « tolérable » sous contrôle et « acceptable » par tous. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.016 C03
Contraintes aux organes à risque : un outil simple pour uniformiser et sécuriser les prescriptions et la réalisation des dosimétries au sein d’un département de radiothérapie X. Mirabel , S. Horn , F. Le Tinier , M. Attar , S. Dewas , T. Lacornerie , P. Nickers , T. Sarrazin , É. Lartigau Centre Oscar-Lambret, Lille, France La généralisation de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, puis de la RCMI, l’arrivée dans notre département de radiothérapie d’un scanner de dosimétrie, de deux appareils de tomothérapies et d’un CyberKnife® ont modifié en profondeur nos pratiques. La délinéation de tous les organes à risque et la prescription de contraintes aux organes à risque sont devenus systématiques. Les technologies récemment installées, par leurs possibilités en termes de précision, de conformité et de tracking, nous conduisent à retenir de nouvelles indications thérapeutiques, dans des situations pour lesquelles la maîtrise de la dose aux organes à risque est particulièrement cruciale (stéréotaxie intra- et extracrânienne hypofractionnées). Ce contexte nous a fait ressentir la nécessité de disposer d’une base de données de contraintes aux
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organes à risque, pour les fractionnements classiques et les hypofractionnements. Nous nous sommes appuyés sur une recherche bibliographique, nous avons colligé les données disponibles puis nous avons travaillé à un consensus au sein du département de radiothérapie, médecins et physiciens. Un tableau reprenant toutes ces données a été édité sous forme de posters, il est affiché en grand format dans la zone de travail des médecins, dans la zone de simulation et acquisition des données ainsi qu’en dosimétrie. Il a bénéficié d’une mise à jour après six mois d’utilisation. Les évolutions technologiques et la sophistication de la dosimétrie impliquent de nouvelles exigences dans la définition des volumes et la prescription de contraintes aux organes à risque. Nous disposons dorénavant d’un outil simple et efficace qui facilite et sécurise la prescription et la réalisation des dosimétries. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.017 C04
Mise en œuvre d’un programme de « formalisation du compagnonnage » des nouveaux médecins intégrant le service de radiothérapie du centre Alexis-Vautrin P. Graff , L. Tournier-Rangeard , M.-L. Androni , D. Aigle , D. Peiffert Centre Alexis-Vautrin, Vandoeuvre-Lès-Nancy, France Objectif de l’étude.– Dans le cadre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en radiothérapie initié par l’Institut national du cancer (Inca) en partenariat avec la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) , le service de radiothérapie du centre Alexis-Vautrin a été soumis, en mai 2008, à un audit mené par la société Air France Consulting. Six actions prioritaires ont été retenues parmi lesquelles la « formalisation du compagnonnage ». Méthodes.– Un groupe de travail a été constitué pour initier une action pédagogique dans le but de faciliter et formaliser les étapes d’intégration d’un nouveau membre dans l’équipe médicale du service de radiothérapie. Le principe du portfolio a été retenu. Résultats.– Les objectifs d’enseignement ont été regroupés en quatre axes principaux. L’axe « administratif » comprenant l’acquisition des règles administratives et organisationnelles du service et l’axe « outils informatiques » assurant la maîtrise des outils informatiques indispensables a la bonne pratique médicale. L’axe « processus métier » reprenant l’ensemble des étapes du parcours patient, le fonctionnement et les interfaces entre les différents corps de métier du service. L’axe « Qualité/gestion des risques/gestion de crise » définissant les règles de démarche qualité appliquées dans le service ainsi que les procédures d’urgence et de radioprotection. Pour chacun de ces axes, des objectifs précis d’enseignement ont été listés. Les ressources disponibles pour remplir ces objectifs ont été précisées : identité des personnes référentes, liens vers les procédures de la gestion documentaire informatisée ou vers les sites intranet. Par ailleurs, un programme de 19 présentations orales a été planifié sur un mois. Le nouvel arrivant sera supervisé par un tuteur au cours de son processus d’intégration. La validation des acquis sera enregistrée au fur et à mesure des enseignements par remplissage du portfolio individuel. Au final, le chef de service s’assurera au cours d’un entretien individuel et après vérification du portfolio que l’ensemble des objectifs a été rempli. Conclusion.– La réflexion initiée autour de la « formalisation du compagnonnage » a permis la création d’un outil pédagogique simple, reproductible et transposable dans d’autres services. Le nouvel arrivant est ainsi assisté dans toutes les étapes d’acquisition des règles de fonctionnement et de sécurité du service. L’enregistrement des acquis sur portfolio permet la validation finale et objective par le chef de service. doi:10.1016/j.canrad.2009.07.018