Analyses d’articles : physiopathologie, épidémiologie générale, diagnostic (précoce) et traitement, aliments, médicament et substances biologiques, insectes

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Analyse d’articles

Analyses d’articles : physiopathologie, épidémiologie générale, diagnostic (précoce) et traitement, aliments, médicament et substances biologiques, insectes Analysis of articles: Pathophysiology, general epidemiology, diagnosis (early) and treatment, foodstuffs, drugs and biologics, insects C. Ponvert Service de pneumo-allergologie, département de pédiatrie, université Paris Descartes, hôpital Necker-Enfants–Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France Reçu le 11 mai 2013 ; accepté le 15 mai 2013 Disponible sur Internet le 1er juillet 2013

Physiopathologie, épidémiologie générale, diagnostic et traitement

& Eckl-Dorna J, Pree I, Reisinger J, Marth K, Chen KW, Vrtala S et al. The majority of allergen-specific IgE in the blood of allergic patients does not originate from blood-derived B cells or plasma cells. Clin Exp Allergy 2012;42:1347–55. La production continue des IgE spécifiques des allergènes auxquels les individus sont exposés de façon permanente ou répétée est la caractéristique de base de l’allergie immédiate, mais la/les origine(s) et le(s) site(s) de production de ces IgE restent encore débattus (lymphocytes B et plasmocytes sanguins ou localisés dans la peau et/ou les muqueuses exposées aux allergènes ?). Des dosages des IgE totales et spécifiques des aéroallergènes courants ont été effectués dans le sérum de neuf patients allergiques, ainsi que dans les surnageants des cultures de cellules mononucléées sanguines et de diverses souspopulations cellulaires provenant de ces mêmes patients et activées par les mêmes allergènes. Les concentrations des IgE spécifiques détectées dans les surnageants de culture des cellules mononucléées sanguines ont été positivement corrélées aux concentrations des mêmes IgE spécifiques détectées dans le sérum des patients, mais n’ont représenté qu’une très faible proportion ( 1 %) de ces IgE. Les Adresse e-mail : [email protected]. 1877-0320/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.05.001

études effectuées à partir des cellules mononucléées sanguines déplétées de diverses sous-populations cellulaires et sur des sous-populations cellulaires activées par les allergènes ont montré que les polynucléaires basophiles et les plasmocytes étaient les principales sources d’IgE spécifiques. Ces résultats qui montrent que, dans le sang, les IgE produites par les plasmocytes et libérées à partir de la membrane des basophiles ne représentent qu’une proportion infinitésimale des IgE sériques spécifiques, suggèrent fortement que la majorité des IgE sériques spécifiques provient des cellules lympho-plasmocytaires présentes dans les tissus (peau, muqueuses) exposés aux allergènes. & Platzer B, Ruiter F, van der Mee J, Fiebinger E. Soluble IgE receptors: elements of the IgE network. Immunol Letters 2011;141:36–44. Après avoir été activées, soit par des stimuli spécifiques (interactions entre les IgE de membrane et les allergènes), soit par des stimuli non spécifiques (endotoxines, cytokines, etc.), les cellules exprimant des récepteurs de forte affinité (FceRI) et de faible affinité (FceRII/CD23, galectine-3) pour les IgE libèrent la région extracellulaire de ces récepteurs sous forme de récepteurs solubles (sFceRI, sCD23 et s-galectine). En se combinant avec les IgE circulantes, pour former des complexes immuns (CI) récepteurs solubles-IgE ( allergènes), ou avec les IgE fixées sur les membranes cellulaires, ces récepteurs exercent des effets immunomodulateurs et régulateurs sur les processus inflammatoires. C’est ainsi, par exemple, que le sCD23 induit la production de

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cytokines pro-inflammatoires et pro-allergiques, promeut la différenciation et la survie des lymphocytes T et des lymphocytes B (à IgE notamment), et stimule la production des IgE, et que la s-galectine-3 stimule les réponses immunitaires du type Th2, exerce des effets chimiotactiques et activateurs sur les polynucléaires neutrophiles et les cellules mono-macrophagiques, et stimule la prolifération et l’activation des fibroblastes. Indépendamment de leur intervention dans la régulation de la production des IgE et de l’inflammation allergique, ces récepteurs solubles pourraient aussi être impliqués dans des affections non allergiques comme, par exemple, les processus néoplasiques et les maladies autoimmunes, comme en témoigne une fréquente augmentation et, parfois, une diminution, des concentrations sériques du sCD23 et de la s-galectine3 dans ces pathologies. Au moins en ce qui concerne les maladies cancéreuses, ce phénomène pourrait être à rapprocher du rôle probable, récemment réexploré, des IgE et des mastocytes dans les processus de défense antitumorale. De nombreuses études sont encore nécessaires pour élucider les fonctions précises des récepteurs solubles des IgE dans les pathologies allergiques et non allergiques, mais, d’ores et déjà, des espoirs sont placés dans le développement de récepteurs solubles, d’anticorps humanisés antirécepteurs solubles et d’antagonistes de ces récepteurs à visée thérapeutique. & Neumann A, Hohmann C, Orsini M, Pershagen G, Eller E, Fomsgaard-Kjaer H et al. Maternal smoking in pregnancy and asthma in preschool children: a pooled analysis in eight birth cohorts. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1037–43. Du fait que la majorité des femmes ayant fumé pendant la grossesse continue de fumer après l’accouchement et que la majorité des femmes fumant après l’accouchement a également fumé pendant la grossesse, les diverses études ayant porté sur l’influence du tabagisme maternel sur les risques de sifflements respiratoires et d’asthme de l’enfant n’ont pas permis de déterminer clairement les influences respectives du tabagisme prénatal et postnatal. Les auteurs ont regroupé les résultats de huit grandes études ayant porté sur des enfants suivis depuis la naissance. Au total, 21 600 enfants ont ainsi pu être inclus, dont 735 (3,4 %) n’avaient été exposés à un tabagisme passif que pendant la grossesse, leur mère ayant cessé de fumer pendant au moins leur première année de vie. Sur ces bases, une analyse statistique des résultats a été possible et a montré que les risques de sifflements respiratoires et d’asthme à l’âge de quatre à six ans étaient significativement augmentés chez les enfants exposés in utero à un tabagisme passif (OR = 1,39 et 1,60 respectivement), et que ces risques augmentaient avec l’importance du tabagisme maternel pendant la grossesse. En revanche, l’influence du tabagisme passif de l’enfant pendant la première année de vie semble avoir été faible et non significative.

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Ces résultats suggèrent donc que c’est l’exposition des enfants à un tabagisme passif in utero qui détermine de façon prédominante les risques ultérieurs de sifflements respiratoires et d’asthme. & Lappalainen MHJ, Hyvärinen A, Hirvonen MR, Rintala H, Roivainen J, Renz H et al. High indoor microbial levels are associated with reduced Th1 cytokine secretion capacity in infancy. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:194–203. Si, par leurs effets irritants, les lipopolysaccharides (LPS) d’origine bactérienne sont susceptibles de favoriser le développement d’un asthme du nourrisson, la majorité des études épidémiologiques suggère que l’exposition des très jeunes enfants à ces substances est associée à une diminution du risque atopique/allergique (théorie hygiéniste). Les auteurs ont étudié la production de diverses cytokines Th1 et Th2 (TNF-a, IFN-g, interleukines 5, 8 et 10) par les cellules mononucléées sanguines de 228 nouveau-nés, dont 200 ont également été réétudiés à l’âge de 12 mois, après activation de ces cellules par l’entérotoxine staphylococcique B (ESB), le LPS et la ionomycine. Les résultats ont été interprétés en fonction des concentrations, dans l’habitat de ces enfants, de diverses substances biologiques reflétant une contamination par les moisissures, les mycobactéries, les germes Gram-positifs et les germes Gram-négatifs. Une importante contamination de l’habitat par des moisissures, des mycobactéries et des germes Gram-positifs a été associée à une réduction significative de la production d’IFN-g par les cellules mononucléées sanguines des nouveaunés et, surtout, des nourrissons, après activation de ces cellules par l’ESB. Ces résultats, qui suggèrent qu’une exposition importante aux substances d’origine microbienne pourrait diminuer la réactivité Th1 des jeunes enfants, sont difficiles à réconcilier avec l’hypothèse hygiéniste qui postule, au contraire, que, en stimulant les réponses immunitaires du type Th1, ces expositions diminueraient les risques atopique et allergique. & Burgess JA, Abramson MJ, Gurrin LC, Byrnes GB, Matheson MC, Wharton CL et al. Childhood infections and the risk of asthma: a longitudinal study over 37 years. Chest 2012;142:647–54. Les résultats des études portant sur l’influence des infections précoces et des vaccinations sur les risques d’atopie et d’asthme de l’enfant sont contradictoires, et aucune étude n’a porté sur des enfants suivis jusqu’à l’âge adulte. Les auteurs ont étudié la base de données informatisées du système de santé tasmanien concernant les enfants suivis jusqu’à l’âge adulte. Les associations entre les infections et les vaccinations pendant l’enfance, d’une part, et, d’autre part, un asthme médicalement diagnostiqué pendant l’enfance, à l’adolescence et à l’âge adulte ont été analysées par des modèles de régression.

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Globalement, la « pression » infectieuse a été négativement corrélée au risque d’asthme persistant à tous les âges de la vie (OR = 0,53), mais la coqueluche et la vaccination contre la rougeole ont été associées à une incidence accrue d’asthme d’apparition récente chez les pré-adolescents et adolescents (OR = 1,80 et 1,66 respectivement). La survenue de pneumonies pendant l’enfance, quant à elle, a été positivement associée à un risque accru d’asthme de l’enfant et de l’adolescent (OR = 3,12 et 1,32 respectivement), tout en exerçant un « effet protecteur » sur le risque de persistance de l’asthme à l’âge adulte. Ainsi, l’influence des infections et des vaccinations pendant la jeune enfance sur les risques ultérieurs d’asthme et de persistance de l’asthme dépendrait des types d’infections et de vaccins, même si les infections de l’enfant semblent diminuer le risque global d’asthme et de persistance de l’asthme. & Almqvist C, Wettermark B, Hedlin G, Ye W, Lundholm C. Antibiotics and asthma medications in a large register-based cohort study: confounding, cause and effect. Clin Exp Allergy 2012;42:104–11.

Les auteurs ont analysé la base américaine de données informatisées concernant les enfants et adolescents infectés par le VIH, et comparé les fréquences des affections allergiques (dermatite atopique, asthme) médicalement diagnostiquées chez les enfants infectés à la naissance et traités par des médicaments antirétroviraux (n = 451) et chez les enfants exposés à la naissance, mais non infectés et non traités (n = 227). Les risques de dermatite atopique (DA) et d’asthme ont été significativement plus importants chez les enfants du premier groupe (infectés et traités) que chez les autres enfants. Les auteurs postulent que les médicaments antirétroviraux pourraient être à l’origine d’un état « hyperimmun » favorisant les réponses immunitaires aux allergènes environnementaux. & Herr M, Just J, Nikasinovic L, Foucault C, Le Marec AM, Giordanella JP et al. Influence of host and environmental factors on wheezing severity in infants: findings from the PARIS birth cohort. Clin Exp Allergy 2012;42:275–83.

& Siberry GK, Leister E, Jacobson DL, Foster SB, Seage III GR, Lipshultz SE et al. Increased risk of asthma and atopic dermatitis in perinatally HIVinfected children and adolescents. Clin Immunol 2012;142:201–8.

La prévalence des maladies respiratoires sifflantes a considérablement augmenté chez l’enfant pendant les dernières décennies, et les facteurs susceptibles d’expliquer cette augmentation ont été bien étudiés. En revanche, les facteurs susceptibles d’expliquer la gravité de ces affections restent mal connus. L’étude Pollution and Asthma Risk: an Infant Study (PARIS) a inclus près de 4000 nouveau-nés non sélectionnés, dont 48,2 % ont pu être suivis jusqu’à l’âge de 18 mois, âge auquel les enfants ont fait l’objet d’un examen médical et de tests biologiques d’allergie, et où les parents ont répondu à un questionnaire détaillé concernant la santé de leurs enfants. Globalement, un ou plusieurs épisodes sifflants ont été rapportés chez 35,7 % des enfants. Comme attendu, le risque d’asthme a été élevé chez les garçons, les enfants en surpoids, lorsque existaient des antécédents parentaux d’asthme, des frères et/ou sœurs plus âgés, une fréquentation de la crèche et une pollution domestique (tabagisme parental, moquettes, exposition à des produits domestiques volatils, travaux de rénovation de l’habitat). En revanche, le risque a été relativement faible chez les enfants exposés à un/des chat(s), sans qu’il semble exister de différence d’exposition entre les familles à risque asthmatique élevé et les familles à risque faible. Le risque de sifflements graves a été augmenté chez les enfants atopiques sensibilisés à au moins deux allergènes, et hyperéosinophiliques. Ces résultats tendent donc à montrer que, chez le jeune enfant, une atopie personnelle ne représente pas seulement un facteur de risque d’asthme, mais aussi un facteur de risque de gravité de cet asthme.

Les résultats de diverses études épidémiologiques ont suggéré que la prévalence de l’asthme était plus élevée chez les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) depuis la naissance, et traités par des antirétroviraux, que dans la population pédiatrique générale.

& Mitchell EA, Beasley R, Keil U, Montefort S, Odhiambo J and the ISAAC phase III study group. The association between tobacco and the risk of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: analyses from Phase Three of the

Diverses études ont suggéré que l’augmentation de la prévalence des maladies allergiques dans les pays développés résulterait, au moins en partie, de l’usage accru des antibiotiques chez le jeune enfant (théorie hygiéniste), mais d’autres études suggèrent que cette relation résulte plutôt d’un biais protopathique (de causalité inversée). Les auteurs ont analysé les données de la grande base de données informatisées du système de santé suédois, recueillies entre juillet 2005 et juin 2009, et étudié les possibles relations entre prescriptions d’antibiotiques et prescriptions de médicaments anti-asthmatiques chez les jeunes enfants. Pendant la période étudiée, près de 212 000 enfants avaient reçu des antibiotiques, dont près de 96 000 (45,2 %) avaient également reçu des traitements anti-asthmatiques. Une association positive et significative a été objectivée entre les prescriptions d’antibiotiques à visée ORL et bronchique et la prescription de médicaments anti-asthmatiques, une relation non retrouvée pour les anti-infectieux destinés à combattre les infections extrarespiratoires. Les calculs statistiques (hazard ratio: HR) suggèrent que la relation entre prescriptions d’antibiotiques et prescriptions de médicaments anti-asthmatiques résulte d’un biais protopathique, notamment chez les jeunes enfants chez lesquels les infections ORL et respiratoires peuvent induire des sifflements.

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ISAAC programme. Thorax 2012;67:941–9. S’il est bien établi que l’exposition à un tabagisme parental représente un important facteur de risque d’asthme chez le nourrisson, les relations entre ce tabagisme et l’asthme, ainsi que les autres maladies allergiques, chez l’enfant plus grand et l’adolescent sont incertaines. Les auteurs ont analysé les données de l’étude internationale et multicentrique International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)-phase III, portant sur plusieurs milliers d’enfants (six à sept ans) et adolescents (13–14 ans). Globalement, un tabagisme parental a été associé à une augmentation des risques de DA, de rhinoconjonctivite et d’asthme, tant chez les enfants que chez les adolescents, cette relation étant retrouvée dans tous les pays, quel que soit leur niveau de vie. La relation la plus significative a été retrouvée entre le tabagisme maternel, pendant la première année de vie notamment, et le risque d’asthme (OR = 1,27–1,56, selon l’importance du tabagisme maternel). Le risque a été significativement plus faible en ce qui concerne l’exposition des enfants à un tabagisme paternel, bien que restant dépendant de l’importance de ce tabagisme (OR = 1,03–1,45). Ces résultats, sur un nombre considérable d’enfants et d’adolescents de tous pays et de tous niveaux de vie, confirment donc ceux d’études plus limitées qui avaient montré qu’une exposition à un tabagisme parental, et notamment à un tabagisme maternel pendant le début de la vie, augmentait les risques d’asthme et de maladies allergiques, non seulement chez le nourrisson, mais aussi chez l’enfant et l’adolescent. Mais, ils diffèrent des résultats de la méta-analyse évoquée plus haut, qui concluaient à une influence prépondérante du tabagisme passif in utero sur le risque asthmatique du jeune enfant. & Melioli G, Marcomini L, Agazzi A, Bazurro G, Tosca M, Rossi GA et al. The IgE repertoire in children and adolescents resolved at component level: a cross-sectional study. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:433–40. Il est bien établi que, chez les patients atopiques et allergiques, les manifestations cliniques et les sensibilisations allergéniques évoluent avec le temps, de la jeune enfance jusqu’à l’âge adulte (« marche atopique », histoire naturelle de l’allergie), mais très peu d’études ont porté sur l’évolution des sensibilisations aux allergènes moléculaires. Les auteurs ont effectué des dosages des IgE totales et des ImmunoCAPs ISAC avec les sérums de 901 patients allergiques de différentes classes d’âges (zéro à trois ans jusqu’à 18 ans), et analysé les résultats classe d’âge par classe d’âge. Les concentrations des IgE totales ont progressivement augmenté jusqu’à l’âge de six à neuf ans, sont restées à peu près stables jusqu’à l’adolescence, puis ont diminué après l’âge de 18 ans, et ont été positivement et significativement corrélées à la somme des concentrations des IgE spécifiques des allergènes moléculaires. Les allergènes moléculaires, lait et œuf notamment, ont été principalement reconnus par les sérums des jeunes enfants, et les allergènes d’origine végétale ont principalement

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été reconnus par les sérums des enfants plus âgés, des adolescents et des adultes. Toutes classes d’âges confondues, les allergènes des acariens ont été les allergènes les plus fréquemment reconnus (39,6–63 %). Enfin, les IgE sériques spécifiques des allergènes présentant une réactivité croisée (profilines, LTP, tropomyosines, etc.) n’ont pratiquement jamais été détectées dans les sérums des jeunes enfants et ne sont devenues détectables qu’après l’âge de six à neuf ans. Bien qu’il s’agisse d’une étude transversale et non d’une étude prospective portant sur des patients suivis depuis la jeune enfance, les résultats présentés confirment donc que les sensibilisations des atopiques/allergiques évoluent avec l’âge et concordent avec les résultats de nombreuses études antérieures, effectuées avec les allergènes classiques. & Casset A, Mari A, Purohit A, Resch Y, Weghofer M, Ferrara R, Thomas WR et al. Varying allergen composition and content affects the in vivo allergenic activity of commercial Dermatophagoides pteronyssinus extract. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:253–62. Les auteurs ont analysé la composition allergénique d’extraits commerciaux de Dermatophagoides pteronyssinus (D.Pter) provenant de neuf laboratoires différents, grâce à des anticorps spécifiques de ces allergènes (Der p 1, 2, 5, 7, 10 et 21), et effectué des prick-tests avec ces extraits chez 45 patients, italiens et français, connus pour être allergiques à D.Pter et chez lesquels le profil de sensibilisation sérologique avait été déterminé pour dix allergènes moléculaires de cet acarien (Der p 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 14, 20 et 21). Seuls Der p 1 et 2 ont été détectés dans tous les extraits, mais à des concentrations très variables d’un extrait à un autre, allant de six à 40,8 mg/mL pour Der p 1 et de 1,5 à 45 mg/mL pour Der p 2. Au moins un des allergènes Der p 5, 7, 10 et 21 a été absent des extraits allergéniques. La taille des papules induites par les prick-tests a considérablement varié d’un extrait à un autre, allant de 37  8 mm2 à 58,4  24,9 mm2, et des prick-tests faussement négatifs ont été observés avec au moins un des extraits chez 30,8 % des patients. Ce sont les deux extraits les plus riches en Der p 1 ou Der p 2 qui ont eu la meilleure sensibilité. Enfin, la spécificité des tests a été bonne, les prick-tests effectués avec les divers extraits allergéniques ayant été négatifs chez cinq sujets témoins, non allergiques à D.Pter. Ces résultats, qui montrent que les extraits commerciaux de D.Pter ne contiennent pas tous certains allergènes importants, qu’ils contiennent des quantités très variables, d’un extrait à un autre, des principaux allergènes moléculaires de D.Pter, et qu’ils induisent des réponses cutanées très variables, avec de fréquents faux-négatifs, confirment les résultats d’études antérieures ayant porté sur d’autres extraits allergéniques d’acariens ou de pollen de bouleau. Ils confirment donc que, chez un patient rapportant une histoire clinique évocatrice d’allergie aux acariens et chez lequel les prick-tests effectués avec un extrait allergénique sont négatifs, il importe de confirmer la sensibilisation aux acariens en effectuant

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des prick-tests avec un/d’autre(s) extrait(s) allergénique(s) provenant d’un ou d’autres laboratoire(s), voire par des dosages des IgE sériques spécifiques. & Scott M, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax 2012;67:1046–51. Bien que, chez l’enfant, l’asthme soit le plus souvent d’origine allergique, les résultats des études ayant porté sur l’efficacité préventive des mesures d’éviction allergénique sont discordants. Cent vingt enfants à risque allergique/asthmatique élevé (deux parents atopiques/asthmatiques ou un seul parent, mais avec une concentration élevée d’IgE dans le sang de cordon) ont pu être suivis très régulièrement de la naissance jusqu’à l’âge de 18 ans. Un premier groupe d’enfants a bénéficié de mesures d’éviction allergénique poussées (allaitement maternel prolongé ou/et par un lait extensivement hydrolysé, introduction « prudente » des aliments solides les plus allergéniques, éviction poussée des acariens), tandis que le second groupe n’a bénéficié que de mesures d’éviction plus lâches. Bien que la prévalence de l’atopie, définie comme une sensibilisation à au moins un allergène, ait été identique dans les deux groupes, la prévalence de l’asthme, et notamment de l’asthme persistant, a été significativement plus faible, à tous les âges, chez les enfants ayant bénéficié de mesures d’éviction poussées que chez les autres enfants (OR cumulé = 0,51, p = 0,04). Ces résultats suggèrent donc que, chez les enfants à risque élevé, des mesures poussées et précoces d’éviction allergénique pourraient diminuer le risque d’asthme, et notamment d’asthme persistant. & Joshi AY, Iyer VN, Hartz MF, Patel AM, Li JT. Effectiveness of trivalent inactivated influenza vaccine in influenza-related hospitalization in children: a case-control study. Allergy Asthma Proc 2012;33:e27–e29. Les résultats de plusieurs articles, revues critiques et métaanalyses publiés ces dernières années ont suggéré que l’efficacité de la vaccination antigrippale sur le risque asthmatique, pendant la période épidémique, était faible, sinon nul, chez l’enfant asthmatique. Les auteurs ont étudié les caractéristiques cliniques des enfants hospitalisés pour une infection grippale confirmée à la Mayo Clinic (États-Unis), pendant la période 1999–2006. Le taux d’hospitalisation a été globalement plus important chez les enfants vaccinés contre la grippe que chez les enfants qui n’avaient pas été vaccinés (OR = 3,67). Après ajustement en fonction des antécédents asthmatiques, le risque d’hospitalisation a été particulièrement élevé chez les enfants asthmatiques qui avaient été vaccinés contre la grippe

( p = 0,001 par rapport aux enfants asthmatiques qui n’avaient pas été vaccinés). Ces résultats permettent donc de discuter l’efficacité de la vaccination antigrippale contre le risque d’infection grippale chez l’enfant, asthmatique notamment. Toutefois, l’augmentation du taux d’hospitalisation chez les enfants asthmatiques vaccinés contre la grippe pourrait aussi résulter du fait que ces enfants sont ceux qui présentent l’asthme le plus grave et qui, de ce fait, sont les plus à même de déclencher des crises d’asthme aigu grave lors d’une infection grippale. & Stelmach I, Sobocinska A, Majak P, Smejda K, Jerzynska J, Stelmach W. Comparison of the longterm efficacy of 3- and 5-year house dust mite immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:274–8. Classiquement, la désensibilisation (DS) aux aéroallergènes doit durer trois ans au minimum, mais cette recommandation est plutôt empirique, seules très peu d’études, essentiellement rétrospectives, ayant analysé la durée d’efficacité de la DS en fonction de sa durée. Les auteurs ont effectué une étude initialement prospective, puis rétrospective, chez 90 enfants atteints d’asthme allergique, monosensibilisés aux acariens, dont 30 désensibilisés par voie injectable pendant trois ans, 30 désensibilisés pendant cinq ans, et 30 dont les parents avaient refusé la DS. Au total, 84 enfants ont pu être revus régulièrement pendant les trois années suivant la fin de la DS. Les taux de rémission de l’asthme ont été de 50 % chez les enfants désensibilisés pendant trois ans et 54 % chez les enfants désensibilisés pendant cinq ans, contre seulement 3,3 % chez les enfants non désensibilisés. Trois ans après l’arrêt de la DS, le volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) des enfants désensibilisés pendant cinq ans a été légèrement, mais non significativement, meilleur chez les enfants désensibilisés pendant cinq ans que chez les enfants désensibilisés pendant trois ans, et, chez ces derniers, les besoins en médicaments anti-asthmatiques ont été légèrement, mais non significativement, supérieurs aux besoins des enfants désensibilisés pendant cinq ans. Compte tenu de l’absence de différence significative entre les résultats observés chez les enfants désensibilisés pendant trois ans et les enfants désensibilisés pendant cinq ans, les auteurs suggèrent que la durée optimale de la DS injectable aux acariens chez l’enfant est de trois ans. Rappelons, toutefois, qu’une étude rétrospective ayant porté sur des adultes qui avaient été désensibilisés pendant l’enfance indiquait clairement que, à l’âge adulte, la durée d’efficacité de la DS, après l’arrêt des injections d’extrait allergénique, était positivement corrélée à la durée de la DS et à la dose cumulée d’extrait allergénique administrée. & de Vos G, Shankar V, Nazari R, Kooragayalu S, Smith M, Wiznia A et al. Fear of repeated injections in children younger than 4 years receiving subcutaneous allergen immunotherapy. Ann Allergy

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Asthma Immunol 2012;109:465–9. Les recommandations internationales indiquent que la DS est contre-indiquée chez les enfants de moins de cinq ans, alors même que diverses études ont montré qu’une DS initiée précocement était susceptible de modifier le cours naturel de la maladie allergique. Cette recommandation résulte du fait que très peu d’études portant sur la tolérance de la DS ont été effectuées chez les jeunes enfants et que, chez ces derniers, les injections répétées d’extrait allergénique pourraient induire un « traumatisme » psychologique. Les auteurs ont inclus 18 enfants de moins de quatre ans, tous atteints d’un asthme allergique, dans une étude prospective destinée à évaluer l’efficacité de la DS en termes de réduction de la morbidité asthmatique. La crainte des injections, manifestée par les enfants, a été appréciée, à chaque injection, par les parents et les infirmières selon un score allant de 0 à 10. Toutes les injections d’extrait allergénique ont été effectuées 20 minutes après l’application épicutanée de crème anesthésiante. La concordance entre le niveau de crainte apprécié par les parents et les infirmières a été presque parfaite. Le score moyen de crainte a été de 2,9  2,0 chez 78 % des enfants lors de la première injection. Il a régulièrement diminué, pour devenir nul chez la grande majorité des enfants, en moyenne après huit ou neuf injections. L’âge des enfants, les réactions aux injections (essentiellement locales et bénignes à modérées), le nombre d’injections à chaque séance et les changements d’infirmières n’ont pas eu d’influence significative sur le niveau d’anxiété des enfants, non plus que sur la diminution de cette anxiété. Ces résultats, qui devraient être contrôlés sur un nombre plus élevé d’enfants, suggèrent fortement que la grande majorité des jeunes enfants perd la crainte des injections d’extrait allergénique au fur et à mesure que progresse la DS. & Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, Bernstein DI. AAAAI and ACAAI surveillance study of subcutaneous immunotherapy, year 3: what practices modify the risk of systemic reactions? Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:274–8. Même si les réactions graves à la DS injectable sont rares, les résultats d’une étude rétrospective américaine avaient permis d’estimer le risque de décès lié aux injections d’extraits allergéniques à 2–2,5/1 million d’injections, correspondant à trois à quatre décès par an. Les membres de l’Académie Américaine d’allergie, asthme et immunologie (AAAAI) et du Collège Américain d’allergie, asthme et immunologie (ACAAI) ont reçu annuellement, entre 2008 et 2011, un questionnaire concernant leurs pratiques en matière de DS injectable (pour mémoire, la DS sublinguale n’a pas d’AMM aux États-Unis), ainsi que la fréquence et la gravité des réactions systémiques rapportées aux injections d’extraits allergéniques dans leur patientèle. Le taux de réponse a été de 49 % la première année, pour chuter à 27 % la troisième année. Les réponses ont concerné

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près de 20 millions de visites médicales pour injections d’extraits allergéniques. Aucun décès n’a été rapporté, et la fréquence des réactions systémiques n’a pas varié d’une année à l’autre. Au total, 7,1 réactions systémiques bénignes, 2,6 réactions systémiques modérément graves et 0,4 réactions graves ont été rapportées pour 10 000 injections. Les réactions modérément graves à graves ont été significativement plus fréquentes pendant la saison pollinique chez les patients désensibilisés pour allergie aux pollens lorsque, pendant cette saison, les doses injectées n’étaient pas diminuées ( p = 0,04), pendant la période d’augmentation des doses chez les patients initialement désensibilisés selon une méthode accélérée ou de type cluster ( p < 0,001), et chez les patients prémédiqués par des médicaments antiallergiques avant les injections d’extrait allergénique ( p < 0,01). La disparition des décès résulte probablement du fait que les médecins sont plus attentifs et plus précautionneux avec leurs patients asthmatiques, et n’effectuent les injections de DS qu’après avoir vérifié que l’asthme de ces patients est bien contrôlé. Quant à la fréquence relativement élevée des réactions systémiques modérément graves à graves chez les patients prémédiqués, elle résulte probablement de la forte réactivité de ces patients, ayant motivé la prémédication. Enfin, les auteurs évoquent un probable intérêt de la diminution des doses d’extraits de pollens injectées pendant la saison pollinique (un retour aux sources !!!). & Hankin SC, Cox L, Bronstone A, Wang Z. Allergen immunotherapy: reduced health care costs in adults and children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1084–91. Aux États-Unis, la rhinite allergique affecte entre un et cinq millions d’individus, et ses coûts médicaux directs ont été estimés, en 2011, à 14 billions de dollars, auxquels il faut ajouter des coûts sociaux importants liés à l’absentéisme scolaire et professionnel et aux pertes de performance et d’efficacité des patients. Deux études, effectuées chez des enfants en 1997–2004 et 1997–2007, ont montré que la DS diminuait significativement les dépenses médicales liées à la rhinite allergique. Les auteurs ont analysé les données informatisées du système de santé américain (Medicaid) et déterminé les coûts médicaux de la rhinite allergique en Floride, entre 1997 et 2009, selon que les patients, adultes et enfants, étaient désensibilisés (par voie injectable) ou ne l’étaient pas. Les résultats obtenus chez près de 5000 patients désensibilisés (1319 adultes et 3648 enfants) ont été comparés aux résultats obtenus chez 19 278 patients non désensibilisés (4815 adultes et 14 463 enfants). Après 18 mois de traitement, les coûts médicaux directs ont été de 38 % inférieurs chez les patients désensibilisés que chez les patients non désensibilisés (6637 vs 10 644 dollars, p < 0,0001), sans différence significative entre les enfants et les adultes. Cette importante économie est devenue significative à partir du troisième mois.

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Ces résultats confirment donc, à très grande échelle, que la DS diminue significativement et rapidement les coûts médicaux liés à la rhinite allergique. Probablement, l’amélioration clinique des patients s’accompagne-t-elle aussi d’une réduction importante du coût social de cette rhinite. Il serait intéressant d’effectuer le même type d’étude chez les patients atteints d’asthme allergique, d’une part, et, d’autre part, chez les patients désensibilisés par voie sublinguale.

au moins après un an de DS, la DS par voie SC est globalement plus efficace que la DS sublinguale.

& Yukselen A, Kendirli SG, Yilmaz M, Altintas DU, Karakoc GB. Effect of one year subcutaneous and sublingual immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized, placebo-controlled, doubleblind, double-dummy study. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:288–98.

Les résultats de diverses études indiquent que la DS sublinguale, non approuvée par la FDA, mais utilisée par certains allergologues américains en dehors de toute AMM, serait efficace chez les patients atteints de rhinite/rhinoconjonctivite allergique et d’asthme allergique bénin à modérément grave, aux pollens et acariens notamment. Les auteurs ont recensé les études de DS sublinguale effectuées en double insu vs placebo, ou contre pharmacothérapie ou d’autres méthodes de DS, et analysé ces études en fonction des risques de biais (de sélection, de résultats, etc.), de la reproductibilité et de l’importance des résultats. Soixante-trois études, concernant 5131 patients, ont satisfait aux critères d’inclusion, dont 20 concernant exclusivement des enfants. Huit études sur 13 ont rapporté une franche amélioration des symptômes d’asthme, neuf sur 36 une nette amélioration des symptômes de rhinite/rhinoconjonctivite, et 16/40 une réduction significative des scores médicamenteux pour la rhinite/rhinoconjonctivite et/ou l’asthme. Si les réactions locales ont été fréquentes, aucune réaction anaphylactique n’a été rapportée. Globalement, les auteurs concluent à une efficacité modérée de la DS par voie sublinguale dans la rhinite/rhinoconjonctivite et l’asthme allergiques de l’enfant et de l’adulte.

De nombreuses études attestent de l’efficacité de la DS par voie sous-cutanée (SC) et de la DS sublinguale chez les enfants atteints de rhinite et/ou asthme allergique(s) aux pollens et aux acariens, mais aucune étude structurée n’a permis d’étudier les efficacités respectives de ces deux méthodes de DS dans la population pédiatrique. Les auteurs ont inclus 30 enfants atteints de rhinite et/ou d’asthme allergique(s) aux acariens domestiques dans une étude prospective en double insu vs double placebo, à raison de dix enfants par groupe (DS par voie SC + placebo sublingual, groupe A ; DS sublinguale + placebo SC, groupe 2 ; et placebo SC + placebo sublingual, groupe 3). Les trois groupes ont été identiques en termes de rapport M/F, d’âge moyen, de durée et de gravité de la maladie allergique, et de niveau d’exposition aux allergènes des acariens domestiques. L’efficacité a été jugée au bout d’un an sur les modifications des scores symptomatiques et médicamenteux, de la réactivité cutanée, nasale et bronchique aux tests de provocation (TP), des concentrations des IgE et IgG4 sériques spécifiques, et des concentrations sériques de l’interleukine (IL)-10 et de l’interferon (IFN)-g. Par rapport aux résultats initiaux, les scores symptomatiques et médicamenteux et la réactivité bronchique à l’allergène n’ont diminué significativement que chez les enfants désensibilisés par voie SC. La diminution de la réactivité cutanée et de la réactivité nasale à l’allergène a été identique chez les enfants désensibilisés par voie SC et chez les enfants désensibilisés par voie sublinguale. Une diminution des concentrations des IgE sériques spécifiques et une augmentation de la concentration sérique de l’IL-10 ont été observées dans les deux groupes d’enfants désensibilisés, sans différence significative entre les deux groupes, tandis qu’une augmentation significative de la concentration des IgG4 sériques spécifiques n’a été observée que chez les enfants désensibilisés par voie SC. Enfin, aucune modification significative des concentrations sériques de l’IF N-g n’a été observée dans aucun des groupes. Ces résultats, obtenus sur un faible nombre d’enfants, tendent donc à confirmer l’efficacité clinique et biologique des DS par voie SC et par voie sublinguale, tout en suggérant que,

& Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y et al. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review. J Am Med Assoc 2013;309:1278–88.

& Pajno GB, Caminiti L, Crisafulli G, Barberi S, Landi M, Aversa T et al. Adherence to sublingual immunotherapy in preschool children. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:688–9. Les résultats de plusieurs études ont montré que la DS, par voie SC notamment, mais peut-être aussi par voie sublinguale, modifiait le cours naturel de la maladie allergique lorsqu’elle était initiée précocement chez l’enfant. Les enfants allergiques d’âge préscolaire sont donc de bons candidats à la DS, et en particulier à la DS sublinguale compte tenu de sa bonne tolérence et de sa simplicité d’administration. Cent cinquante enfants âgés de trois à six ans, tous atteints de rhinite et/ou d’asthme allergique(s), aux acariens notamment, ont été inclus dans une étude prospective d’une durée de deux ans, et ont été désensibilisés par voie sublinguale, l’extrait allergénique étant administré sous forme de gouttes (76 % des enfants) ou de comprimés (24 %), selon le choix des parents. Près de 50 % des enfants ont interrompu leur DS, notamment pendant la première année de la DS, et tout particulièrement lorsqu’il s’agissait des enfants les plus jeunes (52 % pour les

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trois à quatre ans vs 13–18 % pour les quatre à cinq ans et les cinq à six ans, p = 0,03). Les principales raisons invoquées ont été le refus de l’enfant, pour mauvais goût chez les enfants de trois à quatre ans, et pour une impression de manque d’efficacité chez les enfants plus âgés. Des réactions, le plus souvent locales et bénignes à modérément graves, ont été rapportées chez 18,6 % des enfants, et ont aussi été une cause d’interruption de la DS. Ces résultats confirment donc que la compliance à la DS sublinguale est faible chez l’enfant, notamment chez le très jeune enfant, et les auteurs suggèrent que ce mode de DS ne devrait pas être proposé aux enfants de moins de quatre à cinq ans.

Anaphylaxie & Jönsson F, Mancardi DA, Kita Y, Karasuyama H, Iannascoli B, van Rooijen N et al. Mouse and human neutrophils induce anaphylaxis. J Clin Invest 2011;121:1484–96. Classiquement, les réactions anaphylactiques résultent de la libération massive et brutale d’histamine à partir des mastocytes tissulaires et des basophiles sanguins (phase précoce), ces réactions pouvant se prolonger (phase tardive) suite à la libération de médiateurs (facteur d’activation plaquettaire, leucotriènes) et de cytokines synthétisés secondairement par ces mêmes cellules. Toutefois, les résultats d’études expérimentales ont montré que, dans diverses espèces animales, l’anaphylaxie pouvait résulter de l’activation d’autres cellules, telles les plaquettes, et de la libération d’autres médiateurs, tels le platelet-activating factor (PAF), par ces cellules. Dans une étude complexe, ayant porté sur des souris normales et transgéniques pour les récepteurs des IgG, non déplétées ou déplétées de leurs polynucléaires neutrophiles, ou déplétées et reconstituées par des polynucléaires neutrophiles murins ou humains normaux ou transgéniques, et traitées ou non traitées par des antagonistes des médiateurs, les auteurs montrent que l’activation IgG-médiée des polynucléaires neutrophiles induit une anaphylaxie aussi grave que celle induite par l’activation IgE-médiée des mastocytes et des basophiles, et que cette anaphylaxie résulte de la libération de PAF par les neutrophiles. Dans la mesure où, dans ce modèle, les polynucléaires neutrophiles humains sont aussi actifs que les polynucléaires neutrophiles murins, les auteurs suggèrent que la libération de PAF par les neutrophiles pourrait jouer un rôle physiopathologique important dans l’anaphylaxie humaine. Un résumé en français, très clair, peut être trouvé dans la revue Médecine-Sciences (Med Sci 2011;27:823–5). & Sola-Cunil A, Cardona V, Labrador-Horrillo M, Luengo O, Esteso O, Garriga T et al. Usefulness and limitations of sequential serum tryptase for the diagnosis of anaphylaxis in 102 patients. Int Arch Allergy Immunol 2013;160:192–9.

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Le diagnostic biologique de l’anaphylaxie, allergique ou non allergique, repose classiquement sur le dosage de la tryptase sérique qui est considéré comme un excellent marqueur de l’activation des mastocytes et qui, à la différence du dosage sérique de l’histamine, peut être effectué jusqu’à deux heures après la réaction anaphylactique et sans précautions particulières. Les auteurs se sont proposé d’étudier la sensibilité de ce dosage et les variations de cette sensibilité en fonction du temps écoulé entre la réaction et le moment du dosage. Ils ont ainsi effectué des dosages séquentiels (une à deux heures, quatre à six heures, et 12–24 heures) de la tryptase sérique chez 102 patients qui consultaient aux urgences pour des réactions anaphylactiques plus ou moins graves. Les résultats ont été corrélés à la gravité de la réaction et comparés aux résultats obtenus, quelque temps après, à l’état basal, chez les mêmes patients. Globalement, les concentrations sériques moyennes de tryptase ont été significativement plus élevées à une à deux heures (19,3  15,1 mg/mL) qu’à quatre à six heures (10,2  8,5 mg/mL), qu’à 12–24 heures (7,3  4,7 mg/mL), et qu’à l’état basal (4,5  2,0 mg/mL) ( p tendance < 0,0001), et les concentrations les plus élevées ont été observées dans les réactions anaphylactiques les plus graves ( p < 0,001). Toutefois, aucune augmentation de la concentration sérique de tryptase n’a été observée chez 36,3 % à 60 % des patients, selon la gravité de la réaction. Ces résultats, qui restent à vérifier sur un plus grand nombre de patients, suggèrent donc que le dosage de la tryptase sérique n’est pas un test diagnostique de l’anaphylaxie aussi bon qu’on le pense classiquement. Ils suggèrent aussi qu’il faudrait recourir à d’autres tests biologiques comme, peut-être, les dosages du PAF. & Vadas P, Perelman B, Liss G. Platelet-activating factor, histamine and tryptase levels in human anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2013;131: 144–9. Suite aux travaux ayant suggéré que le PAF pourrait jouer un rôle important dans les réactions anaphylactiques, les auteurs ont effectué des dosages du PAF, de l’histamine et de la tryptase dans le sérum de 41 patients consultant aux urgences pour réaction anaphylactique plus ou moins grave. Les résultats ont été comparés aux résultats obtenus chez 23 sujets témoins, volontaires sains, et corrélés à la gravité de la réaction anaphylactique. Les concentrations moyennes de ces trois médiateurs ont augmenté avec la gravité de la réaction, mais cette augmentation n’a été significative que pour la tryptase ( p < 0,0001) et le PAF ( p < 0,0001). Les pourcentages de patients chez lesquels ont été observées des concentrations élevées de ces médiateurs ont été de 40 % (réactions peu graves), 57 % (réactions modérément graves) et 70 % (réactions graves) pour l’histamine, de 0 %, 4,8 % et 60 % pour la tryptase, et de 20 %, 66,7 % et 100 % pour le PAF. Ces résultats tendent donc, d’une part, à confirmer le rôle joué par le PAF dans la physiopathologie des réactions

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anaphylactiques, y compris dans l’espèce humaine, et, d’autre part, à suggérer que le dosage du PAF serait un meilleur test diagnostique que les dosages de l’histamine et de la tryptase, d’autant que les concentrations sériques de PAF ne diminuent pas significativement pendant les deux heures suivant le début de la réaction anaphylactique. & Lee S, Hess EP, Nestler DM, Athmaram VRB, Bellolio MF, Decker WW et al. Antihypertensive medication use is associated with increased organ system involvement and hospitalization in emergency department patients with anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1103–8. Diverses études ont montré que les traitements par les bêtabloqueurs et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) majoraient le risque d’anaphylaxie grave, mais ces résultats ont été controversés. Les caractéristiques cliniques et démographiques de 302 patients qui avaient consulté, entre avril 2008 et juillet 2011, aux urgences de la Mayo Clinic (Rochester, Minnesota) pour réaction anaphylactique plus ou moins grave ont été analysées. Parmi ces patients, 55 (18 %) avaient présenté une réaction grave (syncope, hypoxie et/ou hypotension), 57 (19 %) avaient été hospitalisés, et 139 (46 %) présentaient une réaction affectant au moins trois systèmes d’organes. Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, de l’agent causal et des pathologies préexistantes, les risques de réaction grave ou d’hospitalisation ont été significativement plus élevés chez les patients traités par des bêtabloqueurs, des IEC et/ou des diurétiques que chez les autres patients (OR = 2,8, p < 0,0008 pour les réactions graves, et OR = 4, p < 0,0001 pour les hospitalisations). Les résultats de cette étude, ayant porté sur un nombre élevé de patients, confirment donc que les traitements à visée antihypertensive majorent le risque de réaction anaphylactique grave, quelle qu’en soit la cause. & Simons FER, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2012;130:597–606. Pendant la grossesse, les étiologies des anaphylaxies sont les mêmes que les étiologies rapportées en dehors de la grossesse (aliments, médicaments, hyménoptères, etc.). Selon les résultats de cette étude basée sur les données informatisées des hôpitaux texans, 2,7 cas d’anaphylaxie sont rapportés pour 100 000 accouchements, les étiologies principales étant les injections prophylactiques de pénicillines ou de céphalosporines (prévention d’une infection néonatale par les streptocoques B), suivies, en ordre décroissant, par les administrations d’autres antibiotiques, les médications pour anesthésie épidurale, les anesthésiques généraux, le latex et la chlorhexidine. De nombreux diagnostics différentiels sont possibles pendant le travail et lors de la délivrance (œdème aigu du poumon, syndrome coronarien, accident vasculaire cérébral, embolie amniotique, laryngopathie gravide dans le cadre d’une pré-éclampsie, bloc spinal, hémorragie, etc.).

Le risque majeur de l’anaphylaxie maternelle est lié à l’hypoxie fœtale qui, outre un traitement classique (injections, éventuellement répétées, d’adrénaline par voie intramusculaire, oxygénothérapie à haut débit, remplissage vasculaire), la femme devant être couchée sur le côté gauche pour éviter une compression de la veine cave, peut nécessiter une césarienne en urgence, notamment en cas d’arrêt cardiaque chez la mère. En effet, dans cette dernière situation, l’intégrité neurologique de l’enfant est conservée dans 90 % des cas lorsque la césarienne est effectuée dans les cinq premières minutes, mais seulement dans 70 % des cas lorsque la césarienne est effectuée entre la cinquième et la 15e minute. Dans tous les cas, la prévention des réactions anaphylactiques pendant la grossesse, le travail et l’accouchement repose sur une éviction de toutes les substances (présumées être) à l’origine de réactions allergiques. Si le bilan allergologique n’a pas été effectué avant la grossesse, il doit être limité à des tests in vitro (dosages des IgE sériques spécifiques, tests de la libération des leucotriènes ou tests d’activation des basophiles), compte tenu du risque, certes faible, mais non nul, d’anaphylaxie induite par les tests cutanés (TC). En cas d’antécédent de réaction peu grave à une pénicilline, les auteurs conseillent de recourir à la céfazoline, mais, si la réaction a été plus grave, la vancomycine représente l’antibiotique de choix. La DS peut être poursuivie pendant la grossesse si la dose d’entretien a été atteinte et si elle est bien tolérée, mais aucune DS ne doit être initiée pendant cette période. Enfin, en cas de réaction anaphylactique pendant la grossesse, le traitement d’urgence reste l’injection d’adrénaline par voie intramusculaire (IM), l’adrénaline n’étant pas contre-indiquée chez la femme enceinte. & Maeda Y, Akiyama K. Anaphylaxis after a cat bite. Allergol Int 2012;61:511–2. Quelques cas d’anaphylaxie après des morsures d’animaux ont été rapportés dans la littérature, mais ils sont rares. Les auteurs rapportent le cas d’une patiente connue pour avoir une allergie respiratoire aux aéro-allergènes perannuels et suspecte d’être allergique au chat, et ayant présenté une réaction anaphylactique grave, associant urticaire géante, asthme et hypotension, de chronologie immédiate (30 minutes), après une morsure de chat à la main. Le bilan allergologique, effectué secondairement, a confirmé que cette patiente était bien allergique au chat, suggérant une inoculation intracapillaire d’allergènes excrétés dans la salive. Ce cas s’ajoute donc aux quelques autres cas d’anaphylaxie induite par une morsure d’animal chez des patients allergiques à cet animal. & Bobolea I, Guillén D, Barranco P, Alvarez-Escola C, Quirce S. Recurrent anaphylactic reactions: an uncommon debut of lymphocytic hypophysitis. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:103–6. Les auteurs rapportent le cas d’un jeune adulte atteint, depuis l’enfance, d’un asthme d’effort et de fréquentes douleurs

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abdominales, et rapportant des réactions anaphylactiques plus ou moins graves, récidivantes, d’apparition récente. Le bilan alors effectué (bilan allergologique, bilan d’œdème angioneurotique héréditaire et de mastocytose, etc.) a été négatif et le diagnostic retenu a été celui d’anaphylaxie idiopathique. Un traitement par l’omalizumab, alors initié, ayant été totalement inefficace, un second bilan « tous azimuths » a révélé des anomalies endocriniennes évoquant un problème hypophysaire et thyroïdien. L’atteinte de l’hypophyse a été confirmée par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et par la positivité des dosages des anticorps antihypophysaires, et les réactions anaphylactiques ont complètement disparu sous-corticothérapie orale et administration d’hormones thyroïdiennes. Il s’agit là d’un cas extrêmement rare, mais qui incite à s’acharner à trouver une étiologie chez les patients atteints d’anaphylaxie grave, considérée comme idiopathique.

Aliments

& Liu X, Feng BS, Kong X, Xu H, Li X, Yang PC et al. Food cooking processes modulate allergenic properties of henn’s egg white proteins. Int Arch Allergy Immunol 2013;160:134–42. Dans la mesure où certains patients allergiques à l’œuf tolèrent les œufs cuits et où la tolérance de l’œuf cuit précède souvent l’acquisition de la tolérance à l’œuf cru/peu cuit, les auteurs ont étudié l’influence de divers traitements (chinois) culinaires de l’œuf (cuisson à la vapeur, ébullition dans l’eau et dans le thé, friture puis ébullition dans du thé additionné d’épices) sur l’allergénicité des protéines du blanc d’œuf. Pour ce faire, ils ont effectué des immunoélectrophorèses, des Western Blots, des Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (Elisa) et des inhibitions de l’Elisa avec les sérums de patients allergiques à l’œuf, ainsi que des tests d’activation des basophiles (TAB) avec les œufs ainsi cuisinés. Enfin, les auteurs ont étudié la réactivité intestinale à ces produits de souris préalablement sensibilisées à l’œuf par voie SC. Toutes les méthodes de cuisson utilisées ont altéré les protéines du blanc d’œuf (dénaturation, dégradation) et entraîné une diminution de leur allergénicité (Elisa, inhibition de l’Elisa et études chez la souris), mais les modifications les plus significatives ont été obtenues lorsque l’œuf avait été bouilli dans du thé et dans du thé additionné d’épices, et, dans une moindre mesure, dans de l’eau. Les auteurs suggèrent que ces recettes chinoises pourraient diminuer les risques de réaction allergique chez les allergiques à l’œuf et, par ailleurs, pourraient être utilisées pour induire une tolérance par voie orale à l’œuf. & Javaloyes G, Goikoetxea MJ, Garcia-Núñez J, Sanz M, Blanca M, Scheurer S et al. Performance of different in vitro techniques in the molecular

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diagnosis of peanut allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:508–13. Les allergènes Ara h 1, h 2 et h 3 sont considérés comme les allergènes majeurs de l’arachide dans les pays du nord de l’Europe, tandis qu’Ara h 9, une protéine de transfert des lipides (LTP), est considérée comme l’allergène majeur de l’arachide dans les pays du sud de l’Europe. Les auteurs ont effectué des dosages des IgE sériques spécifiques de l’arachide et des allergènes Ara h 1, h 2, h 3, h 8 et h 9 (ImmunoCAP-FEIA), des dosages des IgE sériques spécifiques d’Ara h 1, h 2, h 3 et h 8 (puce ISAC CRD 130), et des TAB par l’arachide et les allergènes Ara h 1, h 2 et h 9 chez 26 adultes espagnols allergiques à l’arachide dans le but de déterminer le(s) test(s) le(s) plus sensible(s) et le(s) plus spécifique(s). Les résultats obtenus chez ces patients ont été comparés aux résultats obtenus chez huit sujets témoins atopiques, mais non allergiques à l’arachide, et chez huit sujets témoins non atopiques. La spécificité de tous les tests a été (presque) parfaite (87,5– 100 %). La sensibilité des dosages des IgE sériques spécifiques d’Ara h 9 et du TAB effectué avec Ara h 9 a été excellente (88– 100 %), alors que la sensibilité du test ISAC a été faible (11 %), cette faible sensibilité résultant de l’absence de l’allergène Ara h 9 dans le test. Ces résultats confirment donc que, en Espagne, Ara h 9 est bien l’allergène majeur de l’arachide et que les dosages des IgE spécifiques de cet allergène et le TAB/Ara h 9 ont une sensibilité à peu près équivalente. En revanche, ces résultats, obtenus chez des adultes, contrastent avec ceux d’une autre étude, publiée récemment, qui avait montré que, chez les enfants espagnols, Ara h 1, h 2 et h 3 étaient, comme dans les pays du nord de l’Europe, les allergènes majeurs de l’arachide. & Yu GP, Weldon B, Neale-May S, Nadeau KC. The safety of peanut oral immunotherapy in peanutallergic subjects in a single center trial. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:179–82. La DS par voie orale (ou induction de tolérance) paraît être efficace chez les patients atteints d’allergie immédiate à l’arachide, mais au prix de réactions non exceptionnelles et parfois graves, survenant tantôt à l’hôpital, pendant les périodes d’augmentation des doses, tantôt au domicile des patients, pendant les paliers à doses fixes et/ou pendant la période d’entretien. Vingt-quatre enfants et adultes rapportant des réactions plus ou moins graves à l’arachide et chez lesquels les TC et/ou les dosages des IgE sériques spécifiques de l’arachide étaient positifs ont été désensibilisés à l’arachide par paliers à domicile, entrecoupés de périodes d’augmentation des doses, sur une journée, en milieu hospitalier, jusqu’à atteindre la dose d’entretien de quatre grammes de protéines d’arachide. Au total, 6662 doses ont été administrées. Mille vingt-trois réactions (15,35 %) ont été rapportées par 22 patients (91,6 %), soit lors de l’augmentation des doses, en milieu hospitalier (11 %), soit/et au domicile des patients (89 %). Quatre

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vingt-quatre pour cent des réactions ont été bénignes, régressant spontanément ou sous antihistaminiques, 13 % ont été modérément graves, et 3 % ont été graves, dont 10 % requérant des injections d’adrénaline. La dose d’entretien a pu être atteinte chez tous les patients. Les auteurs concluent que la DS par voie orale à l’arachide, telle qu’ils la pratiquent, est plutôt bien tolérée dans la mesure où, même si elle induit de fréquentes réactions, ces réactions sont majoritairement bénignes à modérément graves. & Liu R, Holck AL, Yang E, Liu C, Xue W. Tropomyosin from tilapia (Oreochromis mossambicus) as an allergen. Clin Exp Allergy 2013;43: 365–7. Les allergènes des poissons de mer sont plutôt bien identifiés (parvalbumines), mais ceux des poissons d’eau douce restent encore très mal connus. Ceux de la carpe (chinoise) seraient une énolase et une créatine-kinase. Le tilapia (Oreochromis mossambicus) est une espèce de carpe des régions tropicales et subtropicales qui, compte tenu de sa grande adaptabilité, est élevée et consommée dans de nombreuses régions du monde. Quatre allergènes de ce poisson ont déjà été identifiés (une parvalbumine, un collagène, une fructose-biphosphate-aldolase et une énolase). Les auteurs ont étudié la composition protéique, par sodium dodecyl sulfatepolyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE), et allergénique, par immuno-empreinte, de la chair de tilapia crue. Les sérums de dix patients allergiques à tilapia, et contenant des concentrations élevées d’IgE spécifiques de tilapia, ont été utilisés à cet effet. Les IgE sériques des patients se sont fixées sur de nombreuses bandes protéiques dont l’une, secondairement identifiée comme une tropomyosine (Ore m 4), a été reconnue par tous les sérums. Compte tenu de l’importante homologie entre Ore m 4 et les tropomyosines de thon, de crevette et de Dermatophagoïdes pteronyssinus, les auteurs indiquent la possibilité d’allergies croisées, d’autant que cinq des patients allergiques à tilapia étaient également allergiques aux crustacés et que les sérums de ces cinq patients reconnaissaient la tropomyosine de crevette. Enfin, six patients étaient atteints d’une maladie intestinale chronique inflammatoire (MICI), une maladie autoimmune due, au moins en partie, à des auto-anticorps antitropomyosine colique humaine, cette dernière présentant une homologie importante avec Ore m 4. Il pourrait exister là une explication de la relation entre maladies allergiques et maladies autoimmunes. & Sekiya K, Fukutomi Y, Nakazawa T, Taniguchi M, Akiyama K. Delayed anaphylactic reaction to mammalian meat. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:446–7. Les auteurs rapportent le cas d’une patiente ayant présenté trois réactions anaphylactiques graves quelques heures après

avoir consommé de la viande de bœuf et du lait. Ces réactions se sont développées quelques mois après que la patiente ait été mordue par des tiques, alors que, auparavant, elle tolérait parfaitement ces aliments. Le bilan allergologique alors effectué (prick-tests et dosages des IgE sériques spécifiques) a été positif pour le lait, le bœuf, le porc, le mouton et le cetuximab, et les tests de provocation orale (TPO) au lait et à la viande de porc (TPO au bœuf non effectué) ont induit une réaction, alors que le TPO effectué avec le poulet était parfaitement toléré. Enfin, l’ImmunoCAP-cetuximab a été inhibé de 87 % après incubation du sérum de la patiente avec du lait de vache. Ce cas confirme donc que les morsures de tique peuvent induire la production d’IgE spécifiques de l’a-Gal, responsables de réactions anaphylactiques retardées à l’ingestion de viande des mammifères terrestres, et, surtout, indique que le lait de vache contient de l’a-Gal. & Mullins RJ, James H, Platts-Mills TAE, Commins S. Relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose-a-1,3-galactose. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1334–42. La majorité des réactions allergiques aux viandes des mammifères résulte d’une sensibilisation aux protéines de ces viandes, mais certains cas relèvent d’une sensibilisation à la gélatine (protéines hydrolysées du collagène) ou à des sucres (a-Gal). Dans le but de déterminer la part relative de ces deux dernières sensibilisations dans l’allergie alimentaire, aux piqûres d’insectes et aux médicaments, les auteurs ont effectué des prick-tests à la gélatine alimentaire et des dosages des IgE sériques spécifiques de la gélatine et de l’aGal chez 1159 adultes présentant une allergie immédiate prouvée aux aliments marins (poissons, crustacés et mollusques, n = 284), aux aliments d’origine végétale (fruits et légumes, graines et fruits à coque, n = 618), ou aux aliments issus des animaux terrestres (lait, viandes diverses, n = 118). Une sensibilisation à la gélatine a été détectée chez 40 patients, dont 30/40 patients allergiques aux viandes rouges et dix patients allergiques à des médicaments ou substances biologiques contenant de la gélatine ou atteints d’anaphylaxie idiopathique. Lorsqu’elles ont été dosées, des IgE spécifiques de l’a-Gal ont été détectées chez 40 patients, dont 20/22 (91 %) patients allergiques à la gélatine et 20/24 (83,3 %) patients allergiques aux viandes rouges, avec une corrélation positive et significative entre les concentrations des IgE anti-gélatine et des IgE anti-a-Gal ( p < 0,01). Enfin, par immunochimie, des concentrations d’a-Gal comprises entre 0,44 et 0,52 mg/g ont été détectées dans la gélatine. Il apparaît ainsi qu’une importante proportion des patients allergiques aux viandes rouges est sensibilisée à la gélatine de ces viandes, et notamment à l’a-Gal que contient cette gélatine.

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Médicaments et substances biologiques Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic & Heinzerling LM, Tomsitz D, Ankiler MD. Is drug allergy less prevalent than previously assumed? A 5-year analysis. Br J Dermatol 2012;166:107–14. Des réactions présumées allergiques à un ou plusieurs médicaments, le plus souvent cutanées, sont rapportées par 2– 3 à 10–15 % des individus. En l’absence de bilan permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’hypersensibilité (HS) médicamenteuse, ces réactions sont à l’origine d’exclusions de traitements efficaces et du remplacement des médicaments accusés par d’autres médicaments, souvent plus coûteux et moins efficaces, et, parfois, plus dangereux. Dans le but de déterminer la prévalence réelle de l’HS médicamenteuse, les auteurs ont effectué un examen histologique des lésions chez 612 patients se présentant, dans deux services de dermato-allergologie, avec des lésions cutanées présumées liées à une HS médicamenteuse. Deux cents de ces patients ont également bénéficié d’un bilan allergologique comportant des TC à lecture immédiate et retardée avec les médicaments suspects, des tests de transformation lymphocytaire (TTL), dans certains cas, et, lorsqu’ils étaient justifiés, des TP médicamenteux. Un bilan complet a ainsi été effectué chez 141 patients (23 %) âgés de six à 86 ans, dont 75 % de femmes et 25 % d’hommes. Les manifestations (présumées) allergiques ont essentiellement été des exanthèmes maculo-papuleux (EMP) et des urticaires et/ou œdèmes, et, plus rarement, des toxidermies (potentiellement) sévères. Un diagnostic d’HS médicamenteuse a été porté chez 75 % de ces patients, les médicaments les plus fréquemment responsables étant les antibiotiques (40 %), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, 21 %), les produits de contraste (7,6 %) et des médicaments et substances biologiques divers (31,4 %). La proportion élevée de patients chez lesquels a été diagnostiquée une HS médicamenteuse résulte certainement d’un niveau de sélection élevé des patients. Quoiqu’il en soit, ces résultats montrent que, même après une sélection stricte, une proportion non négligeable des patients rapportant des réactions présumées allergiques aux médicaments n’est pas atteinte d’HS médicamenteuse. Ils confirment également que les médicaments les plus fréquemment impliqués et responsables d’HS médicamenteuse sont les anti-infectieux et les AINS. & Donã I, Blanca-López N, Torres MJ, GarciaCampos J, Garcia-Núñez I, Gómez F et al. Drug hypersensitivity reactions: response patterns, drugs involved, and temporal variations in a large series of patients. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:363–71. Les réactions présumées allergiques aux médicaments et substances biologiques sont à l’origine de consultations de plus en plus fréquentes dans les services d’allergologie spécialisés.

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Les auteurs se sont proposé d’étudier les caractéristiques cliniques, les médicaments impliqués, la valeur diagnostique des tests d’allergie médicamenteuse, et les variations dans le temps de ces divers paramètres. Ils ont donc analysé les résultats des bilans effectués, entre début 2005 et fin 2010, chez près de 4500 patients rapportant près de 5000 réactions, dans deux grands services d’allergologie espagnols. Les médicaments suspects étaient les AINS (37 %), les bêtalactamines (29,4 %), les autres anti-infectieux (15 %) et des médicaments et substances biologiques divers (18,4 %). Un diagnostic d’HS médicamenteuse a été confirmé chez 1683 patients (37,5 %), sur une histoire clinique hautement évocatrice dans 44 % des cas, et sur la positivité des TC à lecture immédiate ou retardée dans 14,6 % des cas, des tests in vitro (dosages des IgE spécifiques, TAB) dans 10,4 % des cas, et des TP dans 30,8 % des cas. Il s’est agi, pour l’essentiel, de réactions d’HS non allergique aux AINS (47,3 %) et de réactions d’HS immédiate aux bêtalactamines (18,1 %), dont la fréquence est restée relativement stable. En revanche, la fréquence des réactions d’HS aux quinolones a significativement augmenté entre 2005 et 2010, passant de 0,5 à 6,8 % ( p < 0,02). Il en a été de même en ce qui concerne les réactions aux produits de contraste, qui sont passées de 1,8 à 5,9 % ( p < 0,001). Ces résultats confirment donc que seule une certaine proportion des patients présumés allergiques aux médicaments et substances biologiques est réellement atteinte d’HS médicamenteuse, et que les AINS et les bêtalactamines sont les plus pourvoyeurs d’HS médicamenteuse. Ils montrent aussi que certains médicaments émergents, tels les quinolones, sont de plus en plus fréquemment accusés et responsables de réactions d’HS médicamenteuse, confirmant ainsi les résultats d’une analyse récemment effectuée par le réseau Allergovigilance (http://allergyvigilance-org/, espace membres, statistiques médicales). & Confino-Cohen R, Leader A, Klein N, Pereg D, Khoury S, Perl L et al. Drug allergy in hospitalized patients: the contribution of allergy consultation and a structured questionnaire. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:307–12. Le fait que, globalement, environ 80–90 % des patients adressés dans des centres spécialisés d’allergie médicamenteuse ne soient pas atteints d’HS médicamenteuse réside probablement, au moins en partie, dans un défaut initial d’anamnèse et de réflexion. Deux cent deux patients hospitalisés dans un grand hôpital israélien, tous considérés comme allergique(s) à un ou plusieurs médicament(s) par l’interniste les ayant interrogés initialement, ont eu un second entretien avec un autre interniste, sur la base d’un questionnaire standardisé précisant la nature, la chronologie de la ou des réaction(s) présumée(s) allergique(s), ainsi que les conséquences d’une éventuelle réexposition au(x) médicament(s) suspect(s). Enfin, dans un troisième temps, un interrogatoire a été réalisé par un allergologue spécialisé dans l’exploration des réactions présumées allergiques aux

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médicaments et substances biologiques, toujours sur la base du même questionnaire. Seuls 70 % de ces patients ont été considérés comme allergiques après le deuxième entretien, et seulement de 40 % après le troisième entretien (allergologue spécialisé). Ces résultats montrent donc bien que l’anamnèse et la réflexion initiales des internistes sont insuffisantes, conduisant à de nombreux diagnostics erronés d’HS médicamenteuse, et qu’un questionnaire simple, mis à la disposition des internistes, peut permettre de diminuer significativement le nombre de ces diagnostics abusifs avant même que les patients ne soient évalués par un allergologue spécialisé. & Minegaki Y, Higashida Y, Ogawa M, Miyachi Y, Fujii H, Kabashima K. Drug-induced hypersensitivity syndrome complicated with concurrent fulminant type 1 diabetes mellitus and Hashimoto’s thyroiditis. Int J Dermatol 2013;52:355–7. Le drug-induced reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) résulte d’une réaction d’HS retardée (HSR) grave induite par les médicaments. Il associe une éruption cutanée généralisée, une fièvre importante, une lymphadénopathie, des anomalies hématologiques, des atteintes multi-organes, une altération très importante de l’état général et une réactivation du virus herpes humain-6 (HHV-6). Les auteurs rapportent le cas d’une patiente ayant développé un DRESS suite à un traitement par la mexiletine, pour arythmie, et chez laquelle se sont très rapidement développés un diabète insulinodépendant grave et une thyroïdite de Hashimoto, ainsi qu’une augmentation considérable des concentrations des anticorps (IgG) anti-cytomégalovirus (CMV) et anti-HHV-6, témoignant d’une réactivation virale. Les patch-tests ont été positifs avec la mexiletine (10 % en vaseline), confirmant la responsabilité de ce médicament. Selon les auteurs, il s’agit du premier cas rapporté de DRESS associé à un diabète et une thyroïdite de nature autoimmune. Ce cas exceptionnel nous rappelle que, chez les patients atteints de DRESS, tous les organes peuvent être atteints et que ces patients doivent faire l’objet d’un bilan très large et d’une surveillance clinique et biologique attentive. & Barbaud A, Collet E, Milpied B, Assier H, Staumont D, Avenel-Audran M et al. A multicentre study to determine the value and safety of drug patch-tests for the three main classes of severe cutaneous adverse reactions. Br J Dermatol 2013;168:555–62. Classiquement, les TC d’HSR (IDR et patch-tests) présentent une valeur diagnostique plutôt faible et aléatoire dans les toxidermies (potentiellement) sévères, d’une part, parce qu’ils ne sont pas parfaitement standardisés et, d’autre part, parce que les réactions d’HSR impliquées sont diverses, complexes et évolutives. Cent trente-quatre patients (48 M + 86 F, âge moyen = 51,7 ans) ont été explorés par des patch-tests dans

12 centres français de dermato-allergologie pour 17 syndrome de Stevens-Johnson/nécroépidermolyse toxique (SSJ/NET), 45 pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG) et 72 DRESS. Les patch-tests ont été positifs avec un ou plusieurs des médicaments suspects chez 64 % des patients atteints de DRESS, 58 % des patients atteints de PEAG et seulement 24 % des patients atteints de SSJ/NET. La valeur diagnostique des tests a également été influencée par la nature des médicaments testés, étant particulièrement bonne pour les bêtalactamines, la pristinamycine, la carbamazépine et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), et faible pour les autres médicaments. Enfin, seule une récidive de PEAG a été induite par les patch-tests. Il apparaît donc que, même si elle est imparfaite, la valeur diagnostique des patch-tests médicamenteux est plutôt bonne chez les patients rapportant des toxidermies (potentiellement) sévères, DRESS et PEAG notamment, à des médicaments divers, bêtalactamines, pristanimycine, carbamazépine et IPP tout particulièrement. & Polak ME, Belgi G, McGuire C, Pichard C, Healy E, Friedmann PS et al. In vitro diagnostic assays are effective during the acute phase of delayed-type drug hypersensitivity reactions. Br J Dermatol 2013;168:539–49. Malgré des progrès récents, la valeur diagnostique des tests in vitro explorant les réactions d’HSR, tels le test de prolifération lymphocytaire (TPL) et les ELISpots (Enzymelinked immunospot, permettant d’apprécier la production/ l’expression des cytokines par les cellules mononucléées sanguines) reste incertaine chez les patients rapportant des réactions présumées liées à une HSR médicamenteuse. Des TPL et des ELISpots-IFN-g et -IL-4 ont été effectués chez 43 patients rapportant des toxidermies diverses (exanthèmes simples, érythème polymorphes, eczémas, érythèmes pigmentés fixes, SSJ, SSJ/NET, NET et DRESS) à l’amoxicilline, au méropénème, à la carbamazépine et la vancomycine, soit pendant la période aiguë de la toxidermie (n = 19), soit pendant la période de rémission des symptômes (n = 20), ou à la fois pendant la période aiguë et la convalescence (n = 4). Les résultats ont été comparés à ceux obtenus chez 14 sujets témoins non allergiques, dont quatre tolérant la vancomycine. La spécificité des tests a été de 95 % (TPL), 92 % (ELISpotIL-4) et 83 % (ELISpot-IFN-g). La sensibilité du TPL n’a été que de 50 %, alors que celle des ELISpots a été de 82 %, lorsque les tests ont été effectués pendant la période aiguë, une sensibilité nettement supérieure à celle observée lorsque les tests ont été effectués pendant la convalescence. Enfin, la sensibilité des tests a augmenté avec la gravité de la toxidermie, passant, selon les tests, de 14–52 % dans les exanthèmes simples à 71–80 % dans les DRESS. Ces résultats suggèrent donc que les tests in vitro d’HSR, et notamment les ELISpots-IFN-g et IL-4, présentent une bonne valeur diagnostique chez les patients rapportant des

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toxidermies liées à une HSR, notamment lorsque ces tests sont effectués pendant la période des symptômes. Médicaments anti-infectieux & Cornejo-Garcia JA, Guéant-Rodriguez RM, Torres MJ, Blanca-Lopez N, Tramoy D, Romano A et al. Biological and genetic determinants of atopy are predictors of immediate-type allergy to betalactams in Spain. Allergy 2012;67:1181–5. L’allergie immédiate aux bêtalactamines est influencée par des facteurs génétiques et environnementaux, comme en témoignent les variations de prévalence selon les régions du monde et selon les groupes ethniques dans ces mêmes régions. De plus, des études récentes ont montré l’existence d’associations entre l’allergie immédiate aux bêtalactamines et certains gènes impliqués dans l’atopie, tels les gènes codant pour les interleukines 4 et 13, et pour le récepteur de l’IL-4 (IL-4Ra). Les auteurs ont donc effectué des dosages des IgE sériques totales et des IgE spécifiques des aéro-allergènes courants et des bêtalactamines chez 340 patients espagnols atteints d’allergie immédiate prouvée ou hautement probable aux bêtalactamines. Ont également été étudiés, chez ces patients, les polymorphismes des gènes codant pour l’IL-4 et l’IL-4R, l’IL-13, le tumor necrosis factor (TNF)-a et la serine-bêtalactamase-like protein (LACTB). Les résultats obtenus chez ces patients ont été comparés aux résultats obtenus chez 340 sujets témoins, non allergiques aux bêtalactamines. Les concentrations des IgE sériques totales et spécifiques des acariens domestiques ont été significativement plus élevées chez les patients allergiques aux bêtalactamines que chez les sujets témoins, et certains allèles/variants des gènes de l’IL-4R (150V et Q551R) et de la LACTB (1523A > G) ont été associés à la fois au risque d’allergie immédiate aux bêtalactamines et à des concentrations élevées d’IgE spécifiques des acariens. Enfin, lorsqu’elles ont pu être étudiées séquentiellement, à plusieurs reprises, les concentrations des IgE spécifiques des bêtalactamines ont diminué plus lentement chez les patients ayant des concentrations élévées des IgE sériques totales et spécifiques des acariens que chez les patients dont les concentrations des IgE totales et spécifiques d’acariens étaient faibles. Ces résultats confirment donc que l’existence d’une atopie personnelle représente un facteur de risque d’allergie immédiate aux bêtalactamines, et permettent d’identifier certains gènes susceptibles d’être en cause. & Martinez-Aranguren R, Gamboa PM, Garcia-Lirio E, Goikoetxea MJ, Gastaminza G, Sanz ML. In vitro production of antigen-specific IFN-g in patients with delayed hypersensitivity to amoxicillin. J Investig Allergol Clin mmunol 2013;23:125–6. Les résultats des études ayant porté sur les tests in vitro permettant de mesurer l’expression ou la production d’IFN-g par les cellules mononucléées sanguines des patients atteints

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d’HSR aux médicaments et substances biologiques sont discordants, avec des sensibilités variant entre 26 et 91 %, et des spécificités allant de 60 à 100 %. Les auteurs ont mesuré les concentrations d’IFN-g dans le surnageant de cultures de sang total et dans le surnageant de cultures de cellules mononucléées sanguines de patients atteints d’HSR à l’amoxicilline, prouvée par la positivité des TC à lecture retardée (patch-tests et/ou IDR) et/ou des TPO. La production d’IFN-g a été mesurée après culture des cellules en présence d’amoxicilline seule ou d’amoxicilline associée à la phytohémagglutinine (PHA), par Elisa et cytométrie en flux, et les résultats obtenus chez les patients ont été comparés aux résultats observés chez quatre sujets témoins tolérant l’amoxicilline. La sensibilité et la spécificité du test basé sur l’activation des cellules sanguines totales par l’amoxicilline ont été respectivement de 40 et 100 %. La sensibilité et la spécificité du test basé sur l’activation des cellules mononucléées sanguines par l’amoxicilline seule ont été de 17 et 25 %, et sont passées à 80 et 67 % (dosage de l’IFN-g par la méthode Elisa) et à 100 et 100 % (cytométrie en flux) lorsque ces cellules ont été cultivées en présence d’amoxicilline et de PHA. Les auteurs suggèrent donc que, même si ces résultats doivent être confirmés par des études portant sur des nombres plus élevés de patients et de sujets témoins, les tests in vitro mesurant la production d’IFN-g par les cellules mononucléées sanguines activées simultanément par la PHA et les médicaments/substances biologiques présenteraient une excellente valeur diagnostique chez les patients atteints d’HSR aux médicaments ou substances biologiques. Antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens & Caimni S, Caimni D, Bousquet PJ, Demoly P. How can we better classify NSAID hypersensitivity reactions? Validation from a large database. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:306–12. La classification des réactions de type allergique aux AINS est complexe puisqu’elle repose à la fois sur des mécanismes physiopathologiques (réactions d’HS allergique et d’HS non allergique, qu’il est parfois bien difficile de différencier), la chronologie des réactions (immédiate vs non immédiate) et l’existence de pathologies sous-jacentes (urticaire chronique, asthme et polypose nasosinusienne). Les auteurs ont analysé les résultats des bilans basés sur des TPO, effectués entre 1998 et 2008 chez 980 patients explorés pour suspicion d’HS à un ou plusieurs AINS. Une HS a été confirmée chez 122 patients (12,5 %, rapport M/F = 0,5 ; âge moyen = 36,5 W 17,5 ans) rapportant 307 réactions à un ou plusieurs AINS, aspirine et/ou ibuprofène notamment. Les classifications des patients n’ont pas correspondu aux classifications classiques de Quiralte (22 patients/49 réactions) et de l’European Network of Drug Allergy (ENDA: 33 patients/ 88 réactions).

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Les auteurs proposent donc une nouvelle classification intégrant la chronologie et la nature des réactions, le nombre d’AINS impliqués (un seul ou plusieurs) et l’existence ou l’absence de pathologies sous-jacentes, qui permettrait d’intégrer tous les types d’HS aux AINS. & Rutkowski K, Nasser SM, Ewan PW. Paracetamol hypersensitivity: clinical features, mechanisms and role of specific IgE. Int Arch Allergy Immunol 2012;159:60–4. Les réactions d’HS au paracétamol peuvent résulter d’une HS allergique (spécifique, avec une tolérance des autres antalgiques non-opiacés, antipyrétiques et AINS) ou non allergique (« intolérance », s’accompagnant d’une réactivité croisée avec les autres médicaments inhibiteurs de la cyclooxygénase-1). Peu d’études portant sur des nombres importants de patients ont été effectuées. Les auteurs ont effectué des TC au paracétamol (prick-tests à 10 mg/mL, puis IDR à 1 mg/mL) et des TPO en hôpital de jour ou sur plusieurs jours consécutifs au domicile des patients, lorsque les TC étaient négatifs, chez 32 patients (30 adultes et deux enfants) rapportant des réactions présumées liées à une HS au paracétamol (érythème simple, urticaire et/ou œdème, rhinite et/ou asthme, anaphylaxie). Un diagnostic d’HS au paracétamol a été porté chez 16 patients (50 %), soit sur la positivité des TC (n = 3, 18,7 %), soit sur la positivité du TPO (n = 13, 81,3 %). Douze patients (75 %) ont toléré les autres AINS et ont donc été considérés comme atteints d’HS allergique à ce médicament, et quatre patients (25 %) ont réagi aux autres AINS et ont été considérés comme atteints d’une HS non allergique aux médicaments inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-1 (COX-1). Ces résultats indiquent que, même si leur sensibilité est faible, les TC à lecture immédiate au paracétamol peuvent faire partie du bilan chez les patients rapportant des réactions immédiates ou très précoces à ce médicament. Peut-être la sensibilité des TC aurait-elle été meilleure si les auteurs avaient effectué les IDR à une concentration supérieure (10 mg/mL), comme le suggèrent les résultats de nos études chez l’enfant (étude en cours : résultats non publiés). Ces résultats suggèrent aussi, de façon un peu inattendue, que la majorité des réactions de type allergique au paracétamol résulte d’une HS allergique à ce médicament, associée à une tolérance des autres antalgiques, antipyrétiques et AINS, qui doit être recherchée systématiquement, soit sur l’histoire clinique des patients, soit par des TPO. & Couto M, Gaspar A, Piedade S, Arêde C, Menezes M, Sousa MJ et al. IgE-mediated metamizol allergy and the usefulness of the cellular allergen-stimulation test. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2012;44:113–6. Le métamizole (dipyrone ou noramidopyrine) est un AINS dérivé de la pyrazolone et est considéré comme étant fréquemment responsable de réactions d’HS. Si ces réactions

peuvent s’intégrer dans le cadre des réactions d’HS non allergique aux AINS, les réactions d’HS allergique au métamizole seraient non exceptionnelles. Les auteurs ont effectué des TC (prick-tests et IDR) et des tests de la libération des leucotriènes (Cellular AllergenStimulation Test: CAST) chez six patients rapportant des réactions immédiates (trois anaphylaxies et trois urticaires/ œdèmes) sélectives au métamizole, et tolérant les autres AINS. Le CAST a été négatif chez tous les patients, tandis que les TC ont été positifs chez les six patients, soit en prick (n = 2), soit en IDR (n = 4), et ont induit des réactions systémiques chez deux d’entre eux. Ces résultats confirment donc que les réactions d’HS allergique IgE-médiées au métamizole existent bien et suggèrent que les TC à lecture immédiate effectués avec le métamizole ont une bonne valeur diagnostique chez les patients rapportant des réactions immédiates à ce médicament. En revanche, et contrastant avec les résultats d’autres études plus ou moins récentes ayant porté sur des patients explorés pour suspicion d’HS aux AINS, le CAST présenterait une mauvaise valeur diagnostique, au moins en ce qui concerne le métamizole. & Zisa G, Riccobono F, Bommarito L, D’Antonio C, Calamari AM, Poppa M et al. Provocation tests with the offending nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with urticaria/angioedema reactions. Allergy Asthma Proc 2012;33:421–6. Les TP représentent le gold standard diagnostique en matière d’HS aux médicaments et substances biologiques, en particulier en ce qui concerne les AINS, qui induisent des réactions d’HS non allergique pour lesquelles les TC ne présentent aucun intérêt, et, plus rarement, des réactions d’HS allergique pour lesquelles la valeur diagnostique des TC est considérée comme faible et celle des tests in vitro d’activation cellulaire est controversée. Les auteurs ont effectué des TP avec le(s) AINS suspect(s) et, si ces tests étaient positifs, avec d’autres AINS, chez 159 patients rapportant des urticaires et/ou angiœdèmes, de chronologie immédiate ou très précoce, à un ou plusieurs AINS. Les résultats de ces tests ont permis de diagnostiquer une HS aux AINS chez seulement 17 patients (10,7 %), dont huit (47 %) réagissant seulement à un AINS (HS allergique) et neuf (53 %) à plusieurs AINS (HS non allergique). Ces résultats confirment donc que seule une minorité des patients rapportant des réactions de type allergique aux AINS est réellement atteinte d’une HS allergique ou non allergique à ces médicaments, et indiquent que les TP doivent être effectués, y compris avec les AINS suspects, chez ces patients dans le double but de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’HS médicamenteuse et de déterminer si les patients sont atteints d’HS allergique ou non allergique. & Nosbaum A, Braire-Bourrel M, Dubost R, Faudel A, Parat S, Nicolas JF et al. Prevention of nonsteroidal

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anti-inflammatory drug-induced urticaria and/or angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:263–6. Les urticaires et œdèmes sont les manifestations cliniques les plus fréquentes, mais souvent peu graves, chez les patients atteints d’une HS non allergique aux AINS. Compte tenu de cette faible gravité, les symptômes peuvent parfois être contrôlés par l’administration concomitante d’antihistaminiques et/ou d’antileucotriènes. Les auteurs ont fait effectuer des TPO, sur deux jours consécutifs en milieu hospitalier, avec au moins un AINS accusé, chez 65 patients rapportant des urticaires et/ou œdèmes sans gravité à un ou plusieurs AINS, ibuprofène et aspirine notamment. Seuls six patients (9,2 %) ont réagi au TPO (aspirine dans cinq cas et ibuprofène dans un cas). Deux de ces patients ont toléré un deuxième TPO, effectué peu de temps après sous couverture antihistaminique (desloratadine, 5 mg/24 h), et trois des quatre patients restants ont toléré un troisième TPO, effectué sous antihistaminique associé au montelukast (10 mg/24 h). Ces résultats montrent que :  même chez les patients rapportant plusieurs réactions à un ou plusieurs AINS, ces AINS sont souvent bien tolérés lorsqu’ils sont administrés en l’absence de « signaux de danger » (fièvre, inflammation, infection), confirmant la notion selon laquelle les réactions d’HS non allergique aux AINS sont potentialisées par les médiateurs et cytokines libérés dans ces situations pathologiques ;  au moins lorsqu’elles surviennent en l’absence de « signaux de danger », les réactions bénignes à modérées aux AINS peuvent le plus souvent être contrôlées par l’administration simultanée d’antihistaminiques et/ou d’antagonistes des leucotriènes. Vaccins & Loughlin AM, Marchant CD, Adams W, Barnett E, Baxter R, Black S et al. Causality assessment of Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 2012;30:7253–9. Le Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) américain est la plus grande banque de données informatisées concernant les effets indésirables attribués aux vaccins, avec environ 28 000 déclarations par an. L’analyse d’un échantillon de 100 déclarations, effectuées en 2004 et prises au hasard, a identifié 13 décès, dont aucun ne peut être attribué à une réaction allergique, 19 cas laissant des séquelles durables, dont trois réactions locales importantes, 39 autres cas de séquelles modérées, dont aucun ne pouvant être attribué à une réaction d’HS, et 29 réactions bénignes, dont 19 susceptibles d’être liées à une réaction d’HS. Au total, seuls 25 % des réactions ont été attribués (critères d’imputabilité élevés ou probables) aux vaccins, les réactions les plus fréquentes étant les réactions locales (allergiques ou non allergiques ?), quelques réactions générales (dont un cas

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d’anaphylaxie), et des effets secondaires non immunologiques et bien connus des vaccins. Ces résultats suggèrent donc fortement que la grande majorité des réactions survenant au cours ou décours des vaccinations est fortuite et ne peut pas être attribuée aux vaccins, et que les réactions d’HS allergique ou non allergique aux (constituants des) vaccins sont peu fréquentes. & Micheletti F, Peroni D, Piacentini G, Schweiger V, Mirandola R, Chiesa E et al. Vaccine allergy evaluation and management at the specialized Green Channel consultation clinic. Clin Exp Allergy 2012;42:1088–96. Les suspicions d’allergie aux (constituants des) vaccins sont à l’origine de refus de la poursuite des vaccinations de la part des patients et, au minimum, d’une accumulation de retards à la vaccination normale. Les auteurs ont analysé les données informatisées d’un grand centre italien spécialisé dans l’évaluation des effets adverses des vaccinations. Sur 1425 patients recensés entre 1992 et 2009, 310 (26 %) rapportaient des réactions locales ou systémiques présumées allergiques aux vaccins et 149 (10,5 %) des contre-indications liées à une maladie allergique sous-jacente (sensibilisations ou allergies à des allergènes susceptibles d’être présents dans certains vaccins, comme les protéines aviaires ou la gélatine, la néomycine, etc.). Au total, donc, 519 patients (36,4 %) présentaient une contre-indication à un ou plusieurs vaccins. Lorsque l’histoire clinique était évocatrice, des TC (prick-tests, IDR et/ou patch-tests) et/ou des dosages des IgE sériques spécifiques ont été effectués avec les (constituants des) vaccins suspects. Au terme du bilan, la poursuite de la vaccination a été indiquée chez 442 patients (85 %), soit sans précautions particulières (n = 242, 55 %), soit en prenant des précautions (prémédication, choix d’une marque de vaccin autre que la marque accusée, accoutumance, n = 200, 45 %). Des 352 patients ayant accepté de se faire vacciner ou de recevoir des injections de rappel, 33 (9,2 %) ont présenté des réactions locales ou généralisées bénignes, probablement non spécifiques/non allergiques dans la majorité des cas, et seul un (0,3 %) a présenté une urticaire généralisée associée à un bronchospasme. Ces résultats confirment donc que la grande majorité des réactions présumées allergiques aux vaccins ne résulte pas d’une HS allergique aux (constituants des) vaccins. & Rouleau I, De Serres G, Drolet JP, Banerjee D, Lemire C, Moore A et al. Allergic symptoms after pandemic influenza vaccination rarely mediated by vaccine specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1423–6. Au Canada, de très nombreux cas de réactions présumées allergiques, y compris anaphylactiques, ont été rapportés aux injections de vaccins contre la grippe pandémique H1N1.

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Les auteurs ont effectué des TC (prick-tests purs et IDR au 1/100e) avec le vaccin utilisé au Canada (ArepanrixW, GSK Lab), l’antigène vaccinant et son adjuvant (squalène, dérivé de l’huile de foie de requin) chez 95 patients, dont 22 (23 %) rapportaient des réactions anaphylactiques et 49 (52 %) des réactions de chronologie immédiate. Les TC ont également été effectués chez 37 sujets témoins, appariés pour l’âge et le sexe, qui avaient parfaitement toléré les injections de vaccin. Des TC franchement positifs n’ont été observés que chez quatre patients (4 %), dont un avec le vaccin complet, un avec l’antigène viral et deux avec l’adjuvant, et chez un sujet témoin (3 %), avec l’adjuvant. Des TC douteux ont été observés chez sept patients (7 %) et un sujet témoin (3 %). Les TC ont été négatifs chez tous les patients et sujets témoins connus pour être allergiques aux protéines aviaires et/ou au poisson. Enfin, sur les 25 patients et sujets témoins ayant accepté de se faire vacciner contre la grippe saisonnière par un vaccin contenant les antigènes du vaccin H1N1, cinq (20 %) ont présenté une réaction, mais n’évoquant en rien une allergie IgE-médiée. Ces résultats tendent donc à confirmer ceux d’autres études qui avaient suggéré que les réactions IgE-médiées aux vaccins contre la grippe H1N1 étaient exceptionnelles. & Kelso JM, Greenhawt MJ, Nicklas RA, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L et al. Adverse reactions to vaccines: practice parameter 2012 update (Task Force report). J Allergy Clin Immunol 2012;130:25–43. La Joint Task Force for Practice Parameters (JTFPP), sous l’égide de l’AAAI et de l’ACAAI propose des recommandations sur la prise en charge des réactions adverses aux vaccinations, basées sur des critères d’évidence notés de IV (plus faible niveau) à I (niveau le plus élevé), correspondant aux résultats de méta-analyses d’études randomisées. En ce qui concerne les réactions susceptibles d’évoquer une HS aux (constituants des) vaccins, les auteurs indiquent que les réactions locales plus ou moins importantes et les fièvres survenant au décours des injections de vaccins sont des effets adverses fréquents, non préoccupants, ne justifiant qu’exceptionnellement un bilan allergologique et ne contre-indiquant en rien les injections de rappel, y compris lorsqu’il s’agit de nodules persistants ou d’abcès stériles. Les patients rapportant des réactions anaphylactiques ou des réactions systémiques ou généralisées moins graves, mais de chronologie immédiate ou très accélérée, doivent faire l’objet d’un bilan allergologique comportant des TC (pricks et IDR) avec les vaccins concernés et, lorsqu’ils existent, des dosages des IgE sériques spécifiques des constituants suspects des vaccins. Si le bilan est négatif, les injections de rappel peuvent être effectuées à dose complète, mais sous surveillance en milieu sécurisé (principe de précaution). Si le bilan est positif et si les injections de rappel sont nécessaires (vaccins utiles ou indispensables, et concentrations des IgG spécifiques

peu ou non protectrices), les injections doivent être effectuées selon une méthode d’accoutumance, en milieu (de type) hospitalier. Dans tous les cas (réactions locales ou systémiques/ généralisées, bénignes ou préoccupantes), les concentrations des IgG spécifiques (IgG protectrices) devront être dosées, car c’est elles qui détermineront l’indication d’une revaccination rapide ou le report des injections de rappel à une date ultérieure. Les vaccinations ROR/MMR et contre la rougeole peuvent et doivent être effectuées normalement chez les patients allergiques aux protéines aviaires, quelle que soit la gravité de leur allergie à ces protéines, sans que soient effectués des TC à visée prédictive avec les vaccins, car ces vaccins ne contiennent pas ou que des quantités infinitésimales, non déclenchantes, de protéines aviaires. Il en est de même en ce qui concerne la vaccination contre la grippe, sous réserve que les injections soient, par précaution, effectuées sous surveillance chez les grands allergiques à l’œuf. Enfin, le risque de réaction aux vaccins contenant de la gélatine (ROR/MMR, rubéole, varicelle et vaccin contre l’encéphalite japonaise) est devenu négligeable depuis que les fabriquants ont remplacé, dans ces vaccins, la gélatine native par des gélatines modifiées/hydrolysées, beaucoup moins allergéniques. Produits de contraste et colorants vitaux & Prieto-Garcia I, Tomás M, Pienda R, Tornero P, Herrero T, Fuentes V et al. Skin test-positive immediate hypersensitivity – Reactions to iodinated contrast media: role of controlled challenge testing. J Investig Allergol Clin Immunol 2013;23:183–9. Les réactions immédiates et très accélérées aux produits de contraste radio-iodés (PCI) ont pendant longtemps été considérées comme résultant d’une HS non allergique, mais diverses études publiées depuis une dizaine d’années montrent clairement que certaines de ces réactions, les plus graves notamment, résultent d’une HS allergique, IgE-médiée. Toutefois, la sensibilité et la spécificité des TC à lecture immédiate aux PCI restent controversées et l’intérêt des TP effectués avec les PCI a été peu étudié. Les auteurs ont effectué des TC à lecture immédiate (pricktests et IDR), selon les recommandations de l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), aux PCI suspects chez 106 patients rapportant des réactions immédiates plus ou moins graves à l’injection de ces substances. Des TC avec une large batterie d’autres PCI ont été effectués chez les patients chez lesquels les TC étaient positifs avec le PCI accusé, et, chez ces patients, ont été effectués des TP avec un PCI alternatif, pour lequel les TC étaient restés négatifs. Les TC ont été positifs avec le PCI accusé chez 11 patients (10,4 %), dont un seul (9 %) réagissant avec d’autres PCI. Les TP avec des produits de contraste alternatifs ont été parfaitement tolérés chez les cinq patients ayant accepté de se soumettre à ce test, et les injections de PCI alternatifs ont été parfaitement tolérées chez deux patients chez lesquels ces

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injections étaient nécessaires. Au total, donc, 7/7 (100 %) des patients ayant reçu des PCI alternatifs, pour lesquels les TC étaient négatifs, ont toléré ces produits. Ces résultats suggèrent donc que, comme bien souvent en matière d’allergie médicamenteuse, seule une faible proportion des patients rapportant des réactions présumées allergiques aux PCI est réellement allergique à ces produits, et incitent à effectuer des TP avec des PCI alternatifs, ayant donné des TC négatifs, chez les patients chez lesquels est prouvée une allergie à un ou plusieurs PCI. On peut regretter que, dans cette étude, des TP n’aient pas été effectués avec les PCI accusés chez les patients ayant des TC négatifs avec ces PCI, de façon à préciser la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive négative (VPN) de ces tests. & Torres MJ, Gomez F, Doña I, Rosado A, Mayorga C, Garcia I et al. Diagnostic evaluation of patients with nonimmediate cutaneous hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy 2012;67: 929–35. Les réactions évoquant une HS non immédiate aux PCI ne sont pas exceptionnelles. Chez les patients rapportant ce type de réaction, le consensus international recommande d’effectuer des TC à lecture retardée (IDR et patch-tests) avec le produit suspect et avec les chefs de file des quatre grandes classes de PCI, à la recherche d’une possible réactivité croisée. Cependant, la place des TP dans la démarche diagnostique des réactions d’HS non immédiate aux PCI a été peu étudiée. Des IDR (aux 1/10e et 1/1) et des patch-tests (produit pur) ont été effectués avec les PCI suspects et avec un ou plusieurs autres PCI chez 161 patients rapportant des réactions évoquant une HS non immédiate à ces produits (urticaires, exanthèmes simples ou désquamatifs). Des TP, en simple insu vs placebo, ont ensuite été effectués avec le PCI suspect chez les patients chez lesquels les TC étaient négatifs. Le bilan a été positif chez 78 patients (48,4 %), dont 34 (43,6 %) ont été identifiés sur la positivité des TC et 44 (56,4 %) sur la positivité des TP. La sensibilité des TC a été maximale (50 %) avec l’iomeprol, et beaucoup plus faible (2,4–16,7 %) avec les autres PCI. Enfin, 11 des 34 patients (32,4 %) ayant des TC positifs avec le produit suspect ont présenté une réaction non immédiate lors de l’injection d’un PCI alternatif pour lequel les TC avaient été négatifs et 22 des 44 patients (50 %) ayant réagi au TP effectué avec le produit suspect ont réagi à l’injection d’un PCI alternatif. Ces résultats confirment donc la notion selon laquelle la valeur diagnostique et prédictive des TC à lecture retardée aux PCI est plutôt faible, et selon laquelle il existe un taux important de réactivité croisée entre PCI chez les patients atteints d’HS non immédiate à ces substances. & Kim SH, Jo EJ, Kim MY, Lee SE, Kim MH, Yang MS et al. Clinical value of radiocontrast skin tests as a prescreening and diagnostic tool in hypersensitivity

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reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;112: 258–62. Si les TC à lecture immédiate aux PCI semblent avoir une bonne valeur diagnostique et prédictive, la valeur diagnostique et prédictive des TC à lecture retardée à ces produits paraît plutôt faible. Les auteurs ont étudié les dossiers de patients qui avaient consulté pour suspicion d’allergie aux PCI (étude rétrospective) et effectué systématiquement des TC à lecture immédiate et retardée chez des patients en attente de tomographie avec injection d’un PCI (étude prospective). Sur les 1048 patients explorés prospectivement, 672 (64,1 %) n’avaient jamais reçu de PCI, et 61 des 376 patients qui avaient déjà été exposés (16,2 %) rapportaient une réaction bénigne à modérée, immédiate ou très accélérée dans 91,8 % des cas, et non immédiate dans les 8,2 % des cas restants. Les TC n’ont été positifs que chez un patient (0,09 %), mais 52 patients (5 %) ont présenté une réaction immédiate, toujours bénigne à modérée, à l’injection de PCI, et huit patients (0,8 %) ont présenté une réaction non immédiate peu préoccupante. Sur les 16 patients ayant présenté une réaction et chez lesquels une seconde série de TC a pu être effectuée, seul un (6,25 %) a positivé ses TC. Les TC à lecture immédiate ont été positifs chez huit (21,7 %) des 32 patients explorés rétrospectivement pour suspicion d’allergie aux PCI, ce pourcentage augmentant de 12,9 % à 57,1 % avec la gravité de la réaction. Aucun test n’a été positif en lecture retardée, et une réactivité croisée immédiate avec des PCI autres que le produit accusé a été observée chez 40 % des patients chez lesquels les TC étaient positifs. Ces résultats, sur un nombre très élevé de patients, suggèrent donc qu’il est inutile d’effectuer des TC à visée prédictive aux PCI chez les patients en attente d’une administration de PCI, compte tenu de la très faible valeur prédictive positive (VPP) de ces tests. Ils suggèrent également qu’il est peu utile d’effectuer des TC chez les patients rapportant des réactions peu graves, probablement parce que ces réactions résultent majoritairement d’une HS non allergique. & Gil-Moreno A, Perez-Benavente A. Anaphylaxis associated with blue dye. N Engl J Med 2012;367:2026. Les auteurs rapportent un nouveau cas de réaction anaphylactique grave, survenu en cours d’intervention chirurgicale et immédiatement après l’injection de colorant vital bleu pour la détection du ganglion sentinelle. Les prick-tests, effectués secondairement avec le colorant dilué au 1/100e et au 1/10e, ont été franchement positifs. Pour mémoire, la majorité des auteurs s’accorde sur la bonne valeur diagnostique des TC à lecture immédiate aux colorants bleus utilisés pour les lymphographies et la détection des ganglions sentinelles (prick-tests, et IDR du 1/10 000e au 1/10e, lorsque les pricks sont négatifs).

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Divers & Unsel M, Mete N, Ardeniz O, Sin A, Kobuludag A. Diagnostic value of specific IgE analysis in latex allergy. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:281–7. Les résultats de diverses études récentes ont suggéré que les dosages des IgE sériques spécifiques du latex pourraient être faussement positifs, ne correspondant pas à une réelle sensibilisation ou allergie au latex, notamment chez les patients allergiques aux pollens. Sur 5486 patients ayant consulté en cinq ans dans le service d’allergologie du centre hospitalier d’Izmir (Turquie), et chez lesquels ont été systématiquement effectués des pricktests au latex, 2073 se sont révélés sensibilisés/allergiques à des aéro-allergènes divers, dont 38 également sensibilisés au latex. Des dosages des IgE sériques spécifiques du latex et des tests de provocation nasale (TPN) au latex ont été effectués chez 37 de ces patients, chez 46 patients sensibilisés aux aéroallergènes courants mais non sensibilisés au latex, et chez 33 sujets témoins, non atopiques-non allergiques. Les TPN ont été positifs chez 84,6 % des patients chez lesquels les prick-tests au latex étaient positifs et négatifs chez les autres patients et les sujets témoins. Les dosages des IgE spécifiques du latex ont été positifs chez 92,6 % des patients sensibilisés au latex, 30,4 % des patients sensibilisés aux aéro-allergènes courants, sans sensibilisation cutanée au latex, et 9,1 % des sujets témoins. Enfin, chez les patients sensibilisés aux aéro-allergènes courants, les concentrations des IgE spécifiques du latex ont été positivement et significativement corrélées au niveau de sensibilisation pollinique ( p = 0,001). Ces résultats confirment donc la faible VPP des dosages des IgE sériques spécifiques du latex, et que les résultats de ces dosages doivent être interprétés en fonction des autres sensibilisations, polliniques notamment, détectées chez les patients. & Bonadonna P, Lombardo C, Bortolami D, Bircher A, Scherer K, Barbaud A et al. Hypersensitivity to proton pump inhibitors: diagnostic accuracy of skin tests compared to oral provocation tests. J Allergy Clin Immunol 2012;130:447–9. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont généralement bien tolérés, mais plusieurs cas de réactions allergiques (asthme, urticaire, anaphylaxie) à ces médicaments ont été rapportés, et les résultats des études ayant comporté des TC à lecture immédiate et/ou des TPO suggèrent un risque élevé de réactivité croisée entre les divers IPP. Les auteurs de cette étude multicentrique et multinationale ont effectué des prick-tests (20–40 mg/mL selon les IPP) et des IDR (0,4–4 mg/mL) avec les formes injectables des divers IPP (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole, lansoprazole et rabéprazole) chez 53 patients rapportant des réactions anaphylactiques plus ou moins graves à un IPP. Des TPO ont secondairement été effectués chez les 41 patients

ayant souscrit à ces tests, quels qu’aient été les résultats des TC. Les TC ont été positifs chez 12 patients (22,6 %), et notamment chez sept des neuf patients (77,8 %) ayant présenté des réactions anaphylactiques graves à très graves, avec un taux de réactivité croisée entre IPP de 55,5 %. Tous les patients chez lesquels les TC étaient positifs ont réagi au TPO effectué avec l’IPP initialement accusé, ainsi que trois des 37 patients (8 %) chez lesquels les TC étaient négatifs. Les VPP et VPN des TC à lecture immédiate aux IPP ont ainsi été de 100 % et 92 % respectivement. Il apparaît donc que les TC à lecture immédiate aux IPP présentent une bonne valeur diagnostique et prédictive chez les patients rapportant des réactions évocatrices d’HS immédiate (HSI) à ces médicaments, et que leur usage permettrait de diminuer les indications des TP, potentiellement dangereux. Ils confirment également que les réactivités croisées entre IPP sont fréquentes, notamment chez les patients rapportant des réactions anaphylactiques graves. & Tayeb MMS. Allergy to montelukast sodium treated effectively by protracted oral desensitization: first case report. Allergy Ther 2013;4:129 (4 pages). Quelques rares cas de réactions évoquant une HSI au montelukast ont été rapportés, avec, pour conséquence pour les patients, une éviction définitive de ce médicament. Les auteurs rapportent le cas d’une patiente atteinte de rhinite et d’asthme, ayant développé des réactions immédiates de plus en plus graves aux prises de montelukast, cinq mois après l’initiation du traitement. Aucun TC ni biologique n’a été effectué, mais compte tenu de l’histoire clinique très évocatrice, le diagnostic d’HSI au montelukast a été retenu, et une accoutumance, basée sur une augmentation très progressive des doses sur 80 jours, a été initiée, permettant d’atteindre, puis de maintenir avec une tolérance parfaite, la dose thérapeutique de 10 mg/24 h.

Insectes

& Carballada F, Alonzo M, Vizcaino L, Coutinho V, Núñez R, Vidal C et al. Serum tryptase concentrations in beekeepers with and without hymenoptera venom allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2013;23:30–6. Les résultats de plusieurs études publiées pendant les dernières années montrent clairement que des concentrations sériques basales élevées de tryptase représentent un facteur de risque de réaction anaphylactique grave aux venins d’hyménoptères chez les patients allergiques à ces insectes, non seulement lors de piqûres accidentelles, mais aussi pendant la DS. Il a par ailleurs été montré que les concentrations de tryptase tendaient à augmenter avec l’âge et la masse corporelle, sans être affectées par le sexe ni par le statut atopique.

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Les auteurs ont effectué des dosages des concentrations basales de tryptase sérique chez des patients allergiques au venin d’abeille (n = 91, dont 37 apiculteurs) et comparé les résultats obtenus chez ces patients aux résultats observés chez des apiculteurs non allergiques au venin d’abeille (n = 152) et chez des sujets témoins non atopiques et non allergiques au venin d’abeille (n = 246). Chez les non apiculteurs, les concentrations moyennes de tryptase ont été significativement plus élevées chez les patients allergiques au venin d’abeille que chez les non allergiques ( p = 0,002). Il en a été de même chez les apiculteurs dont, par ailleurs, les concentrations moyennes de tryptase ont été significativement plus élevées que chez les non apiculteurs ( p = 0,001 chez les non allergiques et p = 0,02 chez les allergiques au venin d’abeille). Enfin, les concentrations de tryptase n’ont pas été influencées par le sexe des individus, par leur statut atopique ni par la gravité des réactions, et ont augmenté avec l’âge et diminué chez les consommateurs réguliers d’alcool. Ces résultats confirment donc l’existence d’une relation entre l’allergie au venin d’abeille et l’augmentation des concentrations de tryptase, même si, de façon plutôt inattendue, ils ne révèlent pas de relation entre les concentrations de tryptase et la gravité des réactions allergiques. Ils suggèrent aussi l’existence d’une relation entre exposition aux piqûres d’hyménoptères et concentrations de tryptase, relation dont les mécanismes restent obscurs. & Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over- and underestimated parameters in severe hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/ angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012;130:698–704. Divers facteurs, parmi lesquels une augmentation des concentrations basales de tryptase sérique, une augmentation de l’âge, l’existence de pathologies chroniques, cardiovasculaires et pulmonaires en particulier, et de traitements, à visée cardiovasculaire notamment, représentent classiquement des facteurs de risque d’anaphylaxie grave aux piqûres d’hyménoptères. Les auteurs ont analysé les possibles relations entre la gravité des réactions et de multiples facteurs de risque potentiels (âge et sexe des patients, pathologies cardiovasculaires et/ou cardiopulmonaires préexistantes, traitements à visée cardiovasculaire, concentrations basales de tryptase sérique), d’une part, et, d’autre part, les autres caractéristiques cliniques de la réaction (insecte en cause, localisation de la piqûre, délai d’apparition des symptômes et présence ou absence de manifestations cutanéomuqueuses) chez 657 patients éligibles pour une DS, entre 2003 et 2010, dans un grand service d’allergologie allemand. La gravité des réactions anaphylactiques a été positivement et significativement associée à la concentration basale de tryptase sérique ( p < 0,001), à la rapidité de survenue des premiers symptômes ( 5 min, p < 0,001), à l’absence

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d’urticaire et/ou angio-œdème ( p < 0,001) et à l’âge des patients (seniors, p < 0,001), avec une relation significative entre les concentrations basales de tryptase et l’absence d’urticaire/angio-œdème ( p = 0,02). Aucune relation n’a été objectivée avec l’existence de pathologies préexistantes ni avec la prise de médicaments à visée cardiovasculaire, en contradiction avec les résultats d’études antérieures. Selon ces résultats, les principaux facteurs de risque d’anaphylaxie grave aux piqûres d’hyménoptères seraient donc des concentrations basales élevées de tryptase sérique, l’âge des patients, la rapidité de la réaction, et les réactions cardiovasculaires prédominantes, sans urticaire/angio-œdème. & Strohmeier B, Aberer W, Bokanovic D, Komericki P, Sturm GJ. Simultaneous intradermal testing with hymenoptera venoms is safe and more efficient than sequential testing. Allergy 2013;68:542–4. Selon les recommandations actuelles, inchangées depuis une étude publiée en 1976, les TC aux venins d’hyménoptères doivent être effectués de façon séquentielle, toutes les 15– 20 minutes, jusqu’à l’obtention de tests positifs. Suggérant que cette procédure pourrait être raccourcie, les auteurs ont effectué simultanément des IDR aux venins de guêpe vespula et d’abeille, aux concentrations de 0,001, 0,01, 0,1 et 1 mg/mL, chez 478 patients rapportant des réactions anaphylactiques plus ou moins graves à ces venins, dont 165 rapportant des réactions graves (grades 3 et 4 de la classification de Ring & Messmer). Les TC ont été positifs, pour un seul venin ou pour les deux, chez 427 patients (89 %). Ils ont été parfaitement tolérés par 472 patients (98,7 %), ont induit des réactions vasovagales chez trois patients (0,6 %), et des réactions allergiques, dont une réaction anaphylactique, chez trois patients (0,3 %) chez lesquels les TC étaient positifs pour au moins l’un des deux venins. Ces résultats, obtenus sur un nombre élevé de patients, dont la majorité authentiquement allergique aux venins d’hyménoptères, suggèrent que les TC à ces venins pourraient être effectués simultanément, avec tous les venins et à toutes les concentrations, sans risque particulier, cette procédure permettant un gain de temps considérable. Avant d’adopter cette nouvelle procédure, probablement faut-il attendre de nouvelles recommandations basées sur un consensus international. & Ebo DG, Faber M, Sabato V, Leysen J, Bridts CH, De Clarck LS. Component-resolved diagnosis of wasp (yellow jacket) venom allergy. Clin Exp Allergy 2013;43:255–61. Le diagnostic d’allergie aux venins d’hyménoptères repose sur la concordance entre l’histoire clinique des patients et les résultats des TC et des dosages des IgE sériques spécifiques. Ces derniers sont positifs à la fois pour les apidés et les vespidés chez une importante proportion des patients ( 59 %), cette double réactivité résultant le plus souvent de la présence d’IgE anti-cross-reactive carbohydrate determinants (CCDs) dans le

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sérum des patients, notamment lorsque ces patients sont sensibilisés/allergiques aux pollens et/ou aux aliments végétaux, et d’une réactivité croisée entre des allergènes présents dans les deux types de venins et présentant une importante homologie. Plusieurs études récentes ont suggéré que les dosages des IgE sériques spécifiques des allergènes moléculaires des venins d’hyménoptères pourraient contribuer au diagnostic chez les patients rapportant une histoire clinique évocatrice malgré des TC et/ou des dosages des IgE sériques spécifiques négatifs, ainsi que chez les patients présentant une double sensibilisation. Des dosages des IgE sériques spécifiques des allergènes moléculaires recombinants rVes v 1 (phospholipase A2 du venin de guêpe vespula), r Ves v 5 (antigène 5) et rApi m 1 (phospholipase A2 du venin d’abeille), et du venin de guêpe vespula renforcé en rVes v 5, ont été effectués chez 148 patients allergiques au venin de guêpe vespula, chez lesquels le diagnostic de monosensibilisation avait bien été établi sur la positivité des TC et des dosages des IgE sériques spécifiques (n = 91), ou bien était incertain, soit du fait d’une double sensibilisation biologique (n = 26), soit du fait d’une discordance entre les résultats des TC et des dosages des IgE spécifiques (n = 21), soit, enfin, sur la seule positivité du TAB (n = 10). Globalement, les dosages des IgE spécifiques de rVes v 1 et rVes v 5 ont permis de confirmer le diagnostic d’allergie à la guêpe vespula chez 139 patients (94 %), les sensibilités respectives de ces dosages ayant été de 54 % (rVes v 1) et 90 % (rVes v 5), le dosage des IgE sériques spécifiques de rApi m 1 n’ayant été positif que chez un seul patient. Finalement, et comme l’on pouvait s’y attendre, le dosage des IgE sériques spécifiques du venin de guêpe vespula supplémenté en rVes v 5 a amélioré le diagnostic chez les patients sensibilisés à cet allergène, mais n’a pas modifié le diagnostic chez les patients sensibilisés à Ves v 5, mais pas à Ves v 1. Ces résultats confirment donc l’intérêt des dosages des IgE sériques spécifiques des allergènes moléculaires rVes v 1 et rVes v 5 dans les cas diagnostiques difficiles d’allergie au venin de guêpe vespula. L’intérêt diagnostique du dosage des IgE spécifiques du venin de guêpe vespula supplémenté en rVes v 5 reste à déterminer. & Vos B, Köhler J, Müller S, Stretz E, Ruëff F, Jakob T. Spiking venom with rVes v 5 improves sensitivity of IgE detection in patients with allergy to vespula venom. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1225–7. Les auteurs ont effectué des dosages des IgE spécifiques du venin de guêpe vespula classique ou enrichi en rVes v 5 seul, ou en rVes v 5 et rVes v 1 chez 308 patients allergiques au venin de guêpe vespula, dont 186 (60 %) monosensibilisés au venin de guêpe et 122 (40 %) cosensibilisés au venin d’abeille. Une sensibilisation au venin classique a été détectée chez 83,4 % des patients, et à rVes v 1 et rVes v 5 chez

respectivement 44,2 et 90 % des patients. Au total, une sensibilisation à rVes v 1 et/ou rVes v 5 a été détectée chez 96,1 % des patients, confirmant donc l’intérêt des dosages de ces deux allergènes. Enfin, la sensibilité du dosage des IgE spécifiques du venin de guêpe enrichi en rVes v 5 a été de 96,5 %, avec des concentrations d’IgE spécifiques nettement supérieures aux concentrations détectées par le dosage des IgE spécifiques du venin non enrichi en rVes v 5, sans perte de spécificité (dosages effectués chez des patients monosensibilisés au venin d’abeille). Ces résultats, sur un nombre élevé de patients, suggèrent un possible intérêt diagnostique du dosage des IgE sériques spécifiques du venin de guêpe vespula complémenté en rVes v 5. & Müller U, Schmid-Grendelmeier P, Hausmann O, Helbling A. IgE to recombinants allergens Api m 1, Ves v 1 and Ves v 5 distinguish double sensitization from crossreaction in venom allergy. Allergy 2012;67:1069–73. Les auteurs ont effectué des dosages des IgE spécifiques de rApi m 1, rVes v 1 et rVes v 5 dans le sérum de 121 patients qui avaient présenté des réactions systémiques plus ou moins graves lors de piqûres d’hyménoptères, dont 45 présentaient une monosensibilisation biologique au venin de guêpe ou d’abeille, et 76 une double sensibilisation. Les mêmes dosages ont été effectués chez 32 sujets témoins, non allergiques aux venins d’hyménoptères et chez lesquels les dosages des IgE sériques spécifiques de ces venins étaient négatifs. La spécificité des dosages des IgE spécifiques de ces allergènes moléculaires a été excellente, ces dosages étant négatifs chez tous les sujets témoins, et les dosages des IgE spécifiques des allergènes moléculaires du venin d’abeille étant négatifs chez les patients monosensibilisés à la guêpe, et vice-versa. Les dosages des IgE spécifiques des allergènes moléculaires des venins d’abeille et de guêpe n’ont été simultanément positifs que chez 47 % des patients présentant une double sensibilisation aux venins entiers, permettant ainsi de conclure à une monosensibilisation dans plus de la moitié des cas. Enfin, les dosages des IgE spécifiques de rVes v 1 et rVes v 5 ont été positifs chez tous les patients monosensibilisés au venin de guêpe, avec une sensibilité de 33 % pour rVes v 1 et de près de 100 % pour rVes v 5, alors les dosages des IgE spécifiques de rApi m 1 n’ont été positifs que chez 78,3 % des patients monosensibilisés au venin d’abeille. Ces résultats confirment donc l’intérêt diagnostique des dosages des IgE spécifiques des allergènes moléculaires des venins d’hyménoptères, et notamment du venin de guêpe vespula, dans les cas difficiles. Cependant, la valeur diagnostique des dosages des IgE spécifiques de rApi m 1 reste modérée, et, dans les cas difficiles, il serait bon de disposer de dosages d’IgE spécifiques d’autres allergènes moléculaires importants du venin d’abeille, comme la mellitine (Api m 4) et la hyaluronidase (Api m 2).

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& Sturm GJ, Biló MB, Bonadonna P, Hemmer W, Caruso B, Bokanovic D et al. Ves v 5 establish the diagnosis in patients without detectable specific IgE to wasp venom and a possible north-south difference in Api m 1 sensitization in Europe. J Allergy Clin Immunol 2012;130:317. Dans cet éditorial bref, basé sur des résultats personnels et l’analyse d’articles récemment publiés, les auteurs confirment que la grande majorité des patients allergiques au venin de guêpe vespula est sensibilisée à l’allergène Ves v 5, que les dosages des IgE sériques spécifiques du venin entier soient positifs ou négatifs, mais aussi que quelques rares patients sont sensibilisés à Ves v 1 et non à Ves v 5. De ce fait, les dosages associés des IgE spécifiques de Ves v 5 et Ves v 1 améliorent le diagnostic d’allergie au venin de guêpe dans les cas difficiles. Les auteurs discutent également les résultats, discordants selon les études, des dosages des IgE sériques spécifiques de rApi m 1 chez les patients allergiques au venin d’abeille. Selon certains auteurs, la variabilité des résultats de ces dosages pourrait dépendre de la gravité des réactions et du niveau de sensibilisation des patients au venin d’abeille. Toutefois, l’analyse des résultats publiés en fonction de l’origine géographique des patients permet aux auteurs de suggérer qu’il existe un gradient nord-sud de sensibilisation à Api m 1 en Europe, avec des taux élevés de sensibilisation dans les pays du nord et du centre (80–100 % en Suisse, Allemagne et Autriche du nord) et des taux plus faibles dans les pays du sud (50–60 % en Autriche du sud, en Slovénie et en Italie). & Blank S, Neu C, Hasche D, Bantleon FI, Jakob T, Spillner E. Polistes species venom is devoid of carbohydrate-based cross-reactivity and allows interference-free diagnostics. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1239–42. Dans le but de clarifier l’origine des fréquentes réactivités croisées entre les venins des guêpes vespula et polistes, les auteurs ont incubé des bandes électrophorétiques des venins d’abeille, de guêpe vespula (mélange de venins de diverses espèces), de guêpe poliste (mélange de venins de diverses espèces) et de guêpe Polistes apachus (venin d’une seule espèce) avec de l’agglutinine de Galanthus nivalis (perceneige), un marqueur général des glycans, et avec des anticorps de lapin anti-peroxydase du raifort, un marqueur spécifique des CCDs. Après révélation de la fixation de ces substances sur les sucres, de nombreuses protéines glycosylées ont été détectées dans tous les venins (agglutinine de G. nivalis), mais des CCDs n’ont été détectés que dans les venins d’abeille et de guêpe vespula (peroxydase du raifort). En outre, les sérums de 17 patients atteints d’une allergie prouvée au venin d’abeille ont réagi avec le venin d’abeille et, à un moindre degré, avec le venin de guêpe vespula et la broméline, un autre marqueur des CCDS, mais pas avec les venins de guêpes polistes. Il en a été de même lorsque ces

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divers venins ont été incubés avec des sérums de patients allergiques aux pollens, mais non allergiques aux venins d’hyménoptères. Ces résultats suggèrent donc fortement qu’une positivité des dosages des IgE sériques spécifiques du venin de guêpe poliste ne peut pas être attribuée à la présence d’IgE anti-CCDs dans le sérum des patients, et que la positivité des dosages des IgE spécifiques du venin de guêpe poliste chez les patients également sensibilisés au venin de guêpe vespula reflète une cosensibilisation ou une sensibilisation croisée indépendante des IgE anti-CCDs. & Bonadonna P, Zanotti R, Melioli G, Antonini F, Romano I, Lenzi L et al. The role of basophil activation test in special populations with mastocytosis and reactions to hymenoptera stings. Allergy 2012;67:962–5. Les patients atteints de mastocytose présentent un risque accru d’allergie grave aux venins d’hyménoptères, et, chez ces patients, même si elle pose des problèmes particuliers, la DS est particulièrement utile. Toutefois, certains patients atteints de mastocytose et rapportant des réactions plus ou moins graves aux piqûres d’hyménoptères ont des TC et/ou des dosages d’IgE sériques spécifiques négatifs, et représentent donc un dilemme diagnostique et thérapeutique. Dans le but de déterminer si, chez ces patients, le TAB représentait une aide au diagnostic, les auteurs ont sélectionné 63 patients atteints de mastocytose et qui avaient tous été piqués au moins une fois par un hyménoptère, dont 52 rapportant des réactions systémiques/généralisées plus ou moins graves. Quarante-cinq patients avaient des TC positifs à au moins un venin d’hyménoptère, et sept des TC négatifs. Les résultats des TAB effectués chez ces derniers ont été comparés aux résultats obtenus chez six patients atteints de mastocytose, mais sans allergie aux venins d’hyménoptères (groupe témoin). Le TAB a été négatif ou très faiblement positif chez les patients du groupe témoin et chez six des sept autres patients. Chez le septième patient, le TAB a été positif avec tous les venins testés (guêpe vespula, guêpe poliste, frelon et abeille), mais aussi avec le témoin négatif, témoignant donc d’une activabilité non spécifique. Enfin, les IDR, effectuées à la concentration de 10 mg/mL, ont été positives chez tous les patients, qu’ils aient ou non réagi aux piqûres d’hyménoptères. Ces résultats montrent donc que, chez les patients atteints de mastocytose, les résultats des TC classiques aux venins d’hyménoptères sont fiables et qu’il n’est pas nécessaire d’effectuer des IDR à des concentrations élevées de venin lorsque les TC classiques (ne dépassant pas la concentration de 1 mg/mL) sont négatifs, non plus que des TAB. & Brown SGA, Wiese MD, van Eeden P, Stone SF, Chuter CL, Gunner J et al. Ultrarush versus semirush initiation of insect venom immunotherapy: a randomized controlled trial. J Allergy Clin

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Immunol 2012;130:162–8. Certains auteurs ont conclu a une excellente tolérance de la DS ultra-accélérée aux venins d’hyménoptères, meilleure même que celle de la DS accélérée, mais aucune étude randomisée n’a porté sur ce sujet. Les auteurs ont désensibilisé en parallèle, sous couverture antihistaminique, selon une méthode ultra-accélérée (injection de la dose d’entretien complète à la troisième séance, à j15) ou semi-accélérée (injection de la dose d’entretien complète à la dixième injection, à la neuvième semaine), une centaine de patients randomisés, rapportant des réactions anaphylactiques plus ou moins graves à Myrcemia pilulosa. Le risque de réaction systémique (65 vs 29 %, p < 0,001), grave notamment (12 vs 0 %, p = 0,029), a été significativement plus élevé chez les patients désensibilisés selon la méthode ultra-accélérée que chez les patients désensibilisés selon la méthode semiaccélérée. Les mêmes résultats ont été observés chez 120 patients qui avaient décliné la randomisation et choisi eux-mêmes leur protocole de DS. Enfin, le risque de réaction a été plus élevé chez les patients chez lesquels la dose d’entretien retenue avait été de 100 mg que chez les patients chez lesquels elle avait été fixée à 50 mg. S’il est difficile d’interpréter ce dernier résultat, qui résulte peut-être d’un biais de sélection (dose d’entretien faible retenue pour les patients ayant présenté les réactions les moins graves, et donc moins à risque de réagir aux injections d’extrait allergénique ?), ces résultats suggèrent que, malgré un traitement antihistaminique de couverture, la DS ultra-accélérée aux venins d’hyménoptères (ici Myrcemia pilulosa) serait beaucoup moins bien tolérée que la DS semiaccélérée. & Celesnik N, Vesel T, Rijavec M, Silar M, Erzen R, Zitnik SEK et al. Short-term venom immunotherapy induces desensitization of Fce-RI basophil response. Allergy 2012;67:1584–1600. Il a été montré que la DS aux venins d’hyménoptères était efficace dès la fin de la période ascensionnelle initiale, lorsqu’était atteinte la dose d’entretien, mais les mécanismes susceptibles d’expliquer cette efficacité rapide restent incomplètement connus. Dans la mesure où cette DS est associée, de façon précoce, à une importante réduction de l’activabilité des basophiles (diminution de la libération de l’histamine, des leucotriènes et des cytokines), alors même que la production des IgE spécifiques est temporairement augmentée, les auteurs ont cherché à déterminer si cette diminution de réactivité résultait d’une réduction du nombre et/ou des fonctions des récepteurs de haute affinité pour les IgE (FceRI). Pour ce faire, ils ont étudié l’activabilité par les anticorps anti-FceRI des basophiles sanguins de 108 patients désensibilisés, selon un protocole ultra-accéléré ou semi-accéléré, par les venins d’hyménoptères, ainsi que l’expression du FceRI et du gène correspondant par les basophiles. Les résultats obtenus à j0 (juste avant la mise en route de la DS) ont été comparés aux

résultats obtenus, à plusieurs reprises, pendant la période ascensionnelle initiale et lors de l’injection de la dose complète d’entretien. L’activabilité des basophiles a diminué progressivement, jusqu’à devenir négligeable, au fur et à mesure de l’avancement de la DS, cette réduction d’activabilité étant associée à une diminution de l’expression du FceRI sur la membrane des basophiles et à une diminution de l’expression du gène correspondant chez 34–100 % des patients. Ces deux dernières modifications ont été particulièrement significatives chez les patients désensibilisés selon une méthode semi-accélérée, même si la réduction de l’activabilité des basophiles a été identique dans les deux groupes de patients. Ces résultats montrent donc que la rapidité d’efficacité de la DS aux venins d’hyménoptères résulte d’une importante réduction de l’expression du FceRI sur la membrane des basophiles sanguins. Ils sont à rapprocher des résultats d’une autre étude, déjà ancienne, qui avait montré que, in vitro, l’expression du FceRI sur les basophiles des patients allergiques diminuait progressivement lorsque ces basophiles étaient incubés avec des doses initialement faibles, puis progressivement croissantes, d’allergène. & Simioni L, Vianello A, Bonadonna P, Marcer G, Severino M, Pagani M et al. Efficacy of venom immunotherapy given every 3 or 4 months: a prospective comparison with the conventional regimen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;10:51–4. Classiquement, les injections d’entretien de la DS aux venins d’hyménoptères doivent être effectuées toutes les quatre à six semaines, l’espacement entre ces injections étant adapté en fonction des résultats des bilans de contrôle réguliers, jugeant de l’efficacité de la DS (tolérance des injections d’entretien, modifications de la réactivité cutanée et des concentrations des IgE sériques spécifiques, et tolérance des repiqûres accidentelles ou, pour certaines équipes, provoquées). Toutefois, certains auteurs ont suggéré que l’espacement entre les injections d’entretien pourrait être porté à 12 semaines, sans modifier la tolérance de ces injections ni l’efficacité de la DS. Cent quatre vingt-six patients ont été désensibilisés pour des réactions systémiques plus ou moins graves au venin de guêpe vespula ou au venin d’abeille. Après une période initiale d’augmentation des doses, effectuée selon un protocole semiaccélé sur trois semaines, les patients ont reçu les injections d’entretien à des intervalles progressivement croissants, jusqu’à trois à quatre mois (groupe 1, n = 76), ou à des intervalles de quatre, puis cinq, puis six semaines (groupe 2, n = 110), pendant une durée moyenne de six ans (groupe 1) ou de deux ans (groupe 2). L’efficacité des deux protocoles a été jugée sur la fréquence et la gravité des réactions liées à des repiqûres accidentelles pendant la DS. Les patients du groupe 1 ont été repiqués à 247 reprises, sans aucune réaction dans 93,5 % des cas, tandis que les patients du groupe 2 ont été repiqués à 167 reprises, avec une bonne tolérance des repiqûres dans 81 % des cas. Cette différence

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d’efficacité ( p = 0,001) semble n’avoir été significative, après étude de régression, que chez les patients les plus jeunes. Ces résultats suggèrent donc que, chez les patients, jeunes notamment, désensibilisés par les venins d’hyménoptères, les injections d’entretien pourraient être espacées jusqu’à trois à quatre mois sans perte d’efficacité. On remarque toutefois que les deux groupes ne sont pas comparables en termes de durée de la DS (six ans pour le groupe 1 vs deux ans pour le groupe 2, ce qui paraît bien court et non conforme aux recommandations internationales), et rien n’indique que la durée de protection conférée, après l’arrêt de la DS, sera la même chez les patients des groupes 1 et 2. & Cortellini G, Severino M, Francescato E, Turillazzi S, Spadolini I, Rogkakou A et al. Evaluation and validation of a bee venom sting challenge performed by a microsyringe. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:438–41. Certaines équipes effectuent des TP réalistes (piqûres d’hyménoptères) pour contrôler l’efficacité de la DS aux venins d’hyménoptères, mais ces tests nécessitent une structure adaptée (insectarium), qui n’est pas disponible dans tous les centres. Les auteurs se sont proposé de simplifier la procédure des TP réalistes en injectant du venin d’abeille, à une profondeur de 2 mm (longueur moyenne du dard), grâce à une microseringue montée d’une micro-aiguille. Quinze patients désensibilisés par du venin d’abeille et ayant déjà toléré une ou plusieurs repiqûre(s) accidentelle(s) ou provoquée(s) ont ainsi reçu une injection SC superficielle de 0,5 mL de venin d’abeille fraîchement recueilli, et ont été surveillés cliniquement et sur la base des résultats des dosages de tryptase plasmatique et des concentrations des IgE sériques spécifiques du venin d’abeille. À l’exception de réactions locales, identiques à celles rapportées aux repiqûres accidentelles ou provoquées, tous les patients ont bien toléré le TP, sans modification particulière des concentrations sériques de la tryptase et des IgE spécifiques. Les auteurs suggèrent donc qu’il est parfaitement possible de remplacer les TP réalistes par des injections SC superficielles de venin d’abeille. & Ghoreschi K, Fischer J, Biedermann T. Manifestation of rheumatoid arthritis during subcutaneous immunotherapy with bee venom. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1438–9. Les résultats d’une étude publiée récemment suggèrent que la prévalence et l’incidence des maladies autoimmunes étaient plus faibles chez les patients désensibilisés (acariens, pollens, etc.) par voie SC que dans la population générale non désensibilisée, suggérant donc que la DS pourrait « protéger » des maladies autoimmunes. Toutefois, cette étude n’avait pas

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analysé les risques de déclenchement d’une maladie autoimmune pendant la DS. Les auteurs rapportent le cas d’une patiente sans antécédents particuliers autres qu’une anaphylaxie grave au venin d’abeille, pour laquelle a été initiée une DS. Cette DS s’est accompagnée, pendant la période d’entretien, de poussées d’arthralgies inflammatoires récidivantes et s’aggravant d’injection en injection. Le bilan alors effectué (dosages de la CRP, des facteurs rhumatoïdes et des anticorps anti-CCP) a permis de diagnostiquer une arthrite rhumatoïde d’apparition récente, les mêmes dosages, effectués sur du sérum congelé de la patiente prélevé avant la mise en route de la DS, étant normaux. Il n’est, bien entendu, pas possible de tirer des conclusions générales à partir de ce cas isolé, mais cette observation incite à développer une banque de données informatisées destinée à étudier les possibles relations entre la DS (aux venins d’hyménoptères notamment) et le déclenchement des maladies autoimmunes. & Walter J, Fletcher E, Moussaoui R, Gandhi K, Weirauch C. Do bites of kissing bugs cause unexplained allergies? Results from a survey in triatomine-exposed and unexposed areas in Southern California. Plos One 2012;7:e44016. Les triatomes (punaises) sont avant tout connus pour transmettre la maladie de Chagas (trypanosomiase), mais ils peuvent aussi induire des réactions allergiques plus ou moins graves, parfois mortelles, dues à des allergènes salivaires. Les auteurs ont étudié, dans deux régions californiennes, dont l’une infestée par des triatomes et l’autre non/peu infestée, la fréquence des nids de triatomes, la fréquence des morsures de triatomes et la fréquence des réactions allergiques à ces morsures, grâce aux réponses d’habitants de ces deux régions, choisis au hasard, à un interrogatoire effectué par des enquêteurs à domicile. Au total, 336 personnes ont répondu aux questions des enquêteurs, dont 221 dans la région infestée par les triatomes et 115 dans la région non infestée. Vingt pour cent des habitants de la zone infestée avaient la connaissance de nids de triatomes dans leur environnement plus ou moins immédiat, 7 % rapportaient avoir vu des triatomes dans leur habitation, 7 % rapportaient avoir été mordu par des triatomes et 13 % indiquaient avoir présenté des réactions locales ou générales compatibles avec une allergie aux triatomes. Par comparaison, très peu d’individus vivant dans la zone non/peu infestée rapportaient avoir vu des triatomes et avoir été mordus par ces insectes, et seuls 4 % rapportaient des réactions de type allergique aux morsures de triatome. Ces résultats confirment donc la notion selon laquelle la vie dans des régions infectées de triatomes expose les humains à des réactions allergiques aux morsures de ces insectes.