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L'ostéoporose masculine: épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, prévention et traitement
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SCIENCE @DIRECT o
la r avg e de
m decine interne ELSEVIER
La revue de mEdecine interne 25 (2004) $552-$559 www.elsevier.com/locate/revmed
L' ostdoporose masculine • @iddmiologie, physiopathologie, diagnostic, pr6vention et traitement H. Blain Centre de prevention et de traitement des maladies du vieiIlissement Antomn-BaImks, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France
R6sum6 P r o p o s . - Cet article prEsente les donnEes actuelles concernant l'dpiddmiologie, les facteurs de risque, le diagnostic, la prevention et le traitement de 1' ostEoporose chez l'homme. P o i n t s p r i n c i p a u x . - PrOs d'un tiers des fractures ostEoporotiques surviennent chez les hommes. Les facteurs de risque de 1' ostdoporose et des fractures ostEoporotiques chez l'homme comprennent les antEcEdents personnels et familiaux de fracture, un hypogonadisme, un indice de masse corporelle bas, un tabagisme, un alcoolisme, une faible consommation de calcium, un traitement cortico~de, une sddentantE, une pathologie inflammatoire chronique, une hyperthyro?'die ou une hypercalciurie. Un traitement par bisphophonates est recommandd chez les hommes de plus de 65 ans ayant une masse osseuse basse (T-score < -2,5), chez les hommes ages de 50 h 65 arts ayant une masse osseuse basse et au moins un facteur de risque d'ostEoporose ou de fracture, chez les sujets masculins de moins de 50 arts ayant un Z-score < - 2 avec au moins un facteur de risque d'ostdoporose on de fracture et chez les hommes ayant prEsentE au moins deux fractures de fragilitE. P e r s p e c t i r e s . - Les Etudes ultErieures chez l'homme devront prEciser la place : des bisphophonates dans la prevention de 1"ostEoporose cortlco-induite et de l'ostdoporose secondaire ~ la deprivation en androg~nes (traitement du cancer de la prostate) ; de la parathormone humaine recombinante (1-34) darts l'ostdoporose primitive : et des androg~nes chez les hommes ayant des signes cliniques (incluant une ostEoporose) et biologiques d'hypogonadisme. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs.
Abstract P u r p o s e . - This article reviews the most current information about epidemiology, risk factors, diagnosis, prevention and management of male osteoporosis. M a i n p o i n t s . - Although osteoporosis is often regarded as a disease of women, 30 % of osteoporotic fractures occur in men. Risk factors for osteoporosis or fractures in men include previous fragility fractures, maternal history of fragility fracture, hypogonadism, low body mass index, smoking, high alcohol consumption, low calcium intake, corticoid therapy, physical inactivity, and the presence of conditions such as hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypercalciuria or chronic inflammatory diseases. Treatment of osteoporosis is recommended in men aged > 65 years with low bone mass (T-score < -2,5), in men aged 50 to 65 years with low bone mass and at least one risk factor for osteoporosis or fracture, in men aged < 50 years with Z-score < - 2 with at least one risk factor for osteoporosis or fracture and in men with at least two fragility fractures. F u t u r e a s p e c t s . - Further studies are needed to better estimate the benefit of of bisphophonates in the prevention of glucocorticoidinduced osteoporosis and the prevention of androgen-deprivation therapy (treatment of prostate cancer) in men at high-risk for osteoporosis, of parathyroid hormone (1-34) in male primary osteoporosis, and of androgen therapy in men with symptoms (including low bone mineral density) and biological signs (with low blood free testosterone levels) of hypogonadism. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs. Mots clds : Homme : Ostdoporose : l~piddmlologie : Prfivention ; Facteurs de risque ; Traitement Keywords : Male; Osteoporosis: Epldemiology: Prevention; Risk factors: Treatment
Adresse e-mail ." [email protected] (H. Blain).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs.
H. Blare/La revue de mddecme interne 25 (2004) $552-$559
1. Introduction Si l'ost6oporose 6tait jusqu'fi r6cemment consid6r6e comme une pathologie essentiellement f6minine, on assiste depuis quelques anndes ~ une augmentation forte des recherches concernant l'ost6oporose masculine, ceci en raison de son incidence croissante, parall~le h l'augmentation de l'espdrance de vie chez l'homme, et de sa gravit6 toute particuli~re. Ainsi, au moins un tiers des fractures ostdoporotiques surviennent chez l'homme [ 1]. Dans l'optique d'apporter aux praticiens les connaissances n6cessaires pour mieux prdvenir ou diffdrer la fracture ost6oporotique chez l'homme ~g6, cette revue fait le point concernant l'6pid6miologie, le diagnostic, la pr6vention et le traitement de l'ost6oporose masculine, partir des donndes disponibles jusqu'en juillet 2004 sur la base de donndes bibliographiques Medline.
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pr6ventif de l'ostdoporose, souffriront d'une fracture avant la fin de leur vie [7, 8]. L'~ge 6tant le premier facteur de risque d'ostdoporose chez l'homme [9], le vieillissement de la population masculine risque de s'accompagner d'ici 2050 d'une multiplication par trois de l'incidence des fractures du col du fdmur [10]. 2.3. Morbiditd associde g~la fracture ostdoporotique Comme pour la fracture du fdmur, la fracture vertdbrale s'accompagne d'une importante morbidit6 lide aux douleurs, h la rdduction de mobilit6 et h une rdduction significative de qualit6 de vie [11]. Le nombre de j ours d'hospitalisation n6cessaires pour les soins aigus, la r66ducation et la convalescence apr6s fracture ost6oporotique chez l'homme est de 400 000 par an, dont 67 % pour la fracture du f6mur [12].
2. l~pid~miologie
2.4. Mortalitd associde d la fracture ostdoporotique
2.1. Prdvalence de l'ostdoporose ostdodensitomdtrique chez l'homme
La mortalit6 h 12 mois apr~s une fracture du f6mur est deux g trois fois plus dlev6e chez l ' h o m m e que chez la femme [13-15]. A 5 ans, le risque de d6ces apras fracture du col du fdmur est multipli6 par deux chez la femme et par trois chez l'homme [16]. On estime ainsi qu'un homme sur cinq de plus de 75 ans va ddc6der apras une fracture de hanche contre une femme sur 13 [14]. De la meme maniOre, on estime que le risque de d6c~s h 5 ans est plus de deux fois plus 61ev6 chez les hommes prdsentant une fracture vert6brale [17]. Cette surmortalit6 masculine est au moins en partie expliqu6e par les comorbidit6s davantage pr6sentes chez les hommes, expliquant une surmortalit6, surtout dans la premibre annde suivant la fracture [18].
Selon la d6finition de l'ostdoporose de l'Organisation mondiale de la sant6 (OMS) [densit6 min6rale osseuse (DMO) < 2,5 6carts types en dessous de la moyenne de DMO de sujets ~g6s de 30 ans de m~me sexe], on estime que l'ost6oporose affecte entre 3 et 6 % des hommes de plus de 50 arts (contre 13 h 18 % des femmes de la m~me tranche d'fige) [2]. L'ost6oporose du col du f6mur serait observ6e chez 3 % et une ostdoporose du rachis chez prbs de 5 % d'entre eux [3]. 2.2. Prdvalence de la fracture ostdoporotique chez l'homme L'6tude Picaros a montr6 que l'incidence des fractures ostdoporotiques en France est parmi les plus faibles en Europe [4]. On estime entre 21 et 23 000 le nombre d'hospitalisations pour fracture ost6oporotique chez les hommes de plus de 50 ans chaque ann6e en France. Ces fractures int6ressent le col du f6mur dans 52 % des cas (entre 7500 et 12 000 par an), le rachis et le bassin darts 22 % des cas (5000 par an), les membres sup6rieurs dans 17 % des cas (2500 par an) et le tibia dans 4,5 % des cas (1000 par an). Si ces chiffres sont probablement exhaustifs en ce qui concerne les fractures du f6mur, ils sous-estiment l'incidence des fractures vert6brales, dont un nombre important ne n6cessitent pas d'hospitalisation et sont marne asymptomatiques [5]. Selon d'autres estimations, la fracture vertdbrale toucherait 5 % des hommes de plus de 50 ans [6]. D'autres estiment que la fracture rachidienne touche prbs de 30 % des hommes dans la sixibme ddcade contre 40 % des hommes de plus de 80 ans. Plus gdn6ralement, on estime que 30 % des hommes de 60 ans, en l'absence de traitement
2.5. Impact dconomique de la fracture ostdoporotique chez l'homme Le cofit moyen d'un sdjour hospitalier pour fracture est de 4200 ~, mais varie grandement en fonction du site, allant de 1300 ~ pour une fracture du poignet 5 plus de 6000 ~ pour une fracture du col du fdmur. Au cofit de ces sdjours hospitaliers doit ~tre ajout6 le cofit des 170 000 visites aupr~s d'un m6decin g6ndraliste, des 2000 visites auprbs d'un sp6cialiste, de la prescription des m6dicaments, en particulier antiost6oporotiques et des transports en ambulance [ 12]. Ainsi, le cofit annuel direct de ces sdjours hospitaliers serait proche de 200 millions d'euros, la fracture du col du f6mur repr6sentant 73 % des d6penses totales [12]. Ce cofit est sous-estim6 car il ne prend pas en compte le cofit des visites m6dicales (hospitali6res ou non) pour les patients ambulatoires, le cofit des examens mddicaux prescrits h l'issue de ces visites, les soins de rddducation ~ l'extdrieur de l'h6pital et les transport pour ces visites. A. titre de comparaison, le cofit de la fracture ost6oporotique chez la
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femme est estim6 ?a 610 millions d'euros par an, en France [19].
3. Physiopathologie Les hommes d6veloppent moins de fractures ost6oporotiques que les femmes pour plusieurs raisons. Le pic de masse osseuse est plus important chez l'homme en raison d'une acquisition osseuse plus longue durant la phase pubertaire [20]. Si l'on observe une diminution significative de la DMO en p6riode p6ri- et postm6nopausique chez la femme, la perte osseuse ne semble significative chez l ' h o m m e qu'apr~s 70 ans. Enfin, l'gtge et les param~tres anthropom6triques ayant un impact fort sur le risque d'ost6oporose et de fracture, l'ost6oporose est moins pr6valente chez l'homme en raison de leur poids plus grand et d'une esp6rance de vie moindre [21]. Le vieillissement osseux chez l'homme se caract6rise par une perte osseuse endost6ale et par une apposition p6riostde. Ainsi, avec l'~ge, on observe une augmentation 16g~re du diambtre des os chez l'homme, qui se traduit par une r6sistance biom6canique accrue, compensant en partie la perte osseuse endost6ale. Ceci se traduit par une meilleure r6sistance osseuse en cas de choc chez l'homme par rapport h la femme [22]. Une partie du vieillissement osseux physiologique chez l'homme est li6 a la diminution de production androg6nique, (qui serait de 60 % plus basse h 80 arts qu'h 20 arts) [23], se caract6risant par une diminution significative de testost6tone libre, c'est-fi-dire non li6e h la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) [24]. Si les androg~nes semblent jouer un r61e direct sur le ph6notype osseux [25], l'aromatisation des androg~nes en estrog~nes explique une grande partie de Faction des androg~nes sur l'os chez l'homme [26]. Le r61e d'une expression d6ficiente du r6cepteur des estrog~nes de type alpha a r6cemment 6t6 impliqu6 dans 1' ost6oporose idiopathique chez l'homme [27]. En outre, la d6min6ralisation osseuse et le risque accru de fracture accompagnant le vieillissement sont en partie expliqu6s par la diminution de l'absorption du calcium [28] et du m6tabolisme de la vitamine D [29] et par une diminution de l'exposition solaire chez les sujets fig6s. Nous avons montr6 que la perte de DMO avec l'~ge est aussi expliqu6e pour pros de 40 % par l'augmentation li6e 5 l'~ge de production de parathormone (secondaire ~ un mauvais statut vitaminocalcique mais aussi 5 la d6gradation de la fonction r6nale) et par la diminution de production d'IGF-1 (Insulin Growth Factor), qui est souvent assimil6e comme un marqueur du statut nutritionnel et musculaire (activit6 physique) chez le sujet fig6 [30].
4. Diagnostic de l'ost6oporose chez l'homme Une densit6 osseuse basse repr6sente le facteur de risque le plus robuste de la fracture chez l'homme [1]. Ceci explique que I'OMS d6finisse l'ost6oporose chez la femme par l'observation par ost6odensitom6trie d'une DMO basse, authentifi6e par un T-score < 2,5 sur au moins un site parmi la hanche totale, le col du f6mur et le rachis lombaire. Le T-score est d6fini par le hombre d'6carts types qui s6parent la DMO mesur6e de celle des hommes adultes (30 ans) de marne race. En juillet 2004, a 6t6 publi6e une conf6rence de consensus portant sur les indications et interpr6tations de la densitom6trie osseuse. On retiendra de cette conf6rence que la d6finition pr6cddente chez la femme est valable pour les hommes de 65 ans et plus ou chez des hommes de 50 65 arts ayant au moins un facteur de risque d'ost6oporose (ant6c6dents familiaux d'ostdoporose, de fracture ost6oporotique, perte de taille, pr6sence de m6dicaments ou de pathologies pr6disposant ~ l'ost6oporose). Chez les hommes de moins de 50 ans, une ost6oporose sera retenue en pr6sence d'un Z-score inf6rieur ~ -2 (le Z-score est d6fini par le hombre d'6carts types qui s6parent la DMO mesur6e de celle de jeunes hommes ou de gargons du m6me fige et de marne race) [31]. I1 est ?~noter que la mesure de la DMO lombaire chez l'homme de plus de 60 arts, comme chez la femme, est souvent surestim6e en raison de ph6nom~nes d6g6n6ratifs rachidiens qui augmentent artificiellement la DMO.
5. Diagnostic ~tiologique de l'ost6oporose chez l'homme et ses facteurs de risque
5.1. Etiologies Bien que l'ost6oporose idiopathique ou d'involution soit fr4quente chez l'homme, il s' agit d'un diagnostic d'61imination, l'ost6oporose &ant plus fr4quemment secondaire chez lui par rapport g la femme. On recherchera tout particulihrement chez l'homme des signes d'alcoolisme chronique [32], une hyperthyro'fdie, un traitement par corticoldes, une maladie inflammatoire chronique telle qu'une polyarthrite rhumato'~de, une hypercalciurie, une hyperparathyroi'die, une malabsorption, ou un hypogonadisme [9, 33]. ce titre, il faut tout particulihrement insister sur le fait que la d6privation androg6nique induite par les traitements du cancer de la prostate (pulpectomie, antiandroghnes, analogues de la LHRH) induit un sur-risque d'ost6oporose. L'instauration de ces traitements s' accompagne d' une diminution progressive et significative de DMO, qui atteint 14 et 28 % des DMO rachidienne et du col du f6mur, respectivement, ~t 10 ans de traitement [34]. Chez les sujets trait6s pour un cancer de la prostate, on observe une ost4oporose chez 27 % et une ost6op6nie chez 54 % d'entre eux [35]. Bien
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que les 6tudes longitudinales manquent, plusieurs 6tudes transversales montrent que la ddprivation en androg~nes induit presque un doublement du risque de fracture du rachis et un risque multiplid par cinq de fracture du col du f6mur [36, 37]. L'ostdoporose li6e h la d6ficience androg6nique est li6e ?~ une acc61dration du remodelage osseux (au moins en partie lide h une d6ficience induite en estrogbnes) [38]. 5.2. Facteurs de risque
La DMO et le risque de fracture sont en partie d6termin6s par des facteurs g6ndtiques chez l'homme, le risque de fracture 6tant plus 61evd si sa mhre prdsente une ost6oporose (rdsultats personnels) ou a pr6sent6 une fracture [39]. Le fait d'avoir un poids corporel bas et un indice de masse corporelle bas reprdsente un facteur de risque d'ost6oporose et de fracture [40], de m~me que peut l'etre une perte de poids significative [1]. Outre la consommation 61ev6e d'alcool, un tabagisme important [4l], des apports alimentaires faibles en calcium (< 800 rag/j) [42] et le manque d'activit6 physique (en particulier en charge) [43], sont des facteurs de risque de DMO basse chez l'homme. Outre les corticoi'des qui augmentent de manihre dosed6pendante le risque de fracture ostdoporotique chez l'homme [40], un certain nombre de m6dicaments augmentent le risque de fractures en augmentant le risque de chutes (hypnotiques, anxiolytiques, antiparkinsoniens, antidpileptiques).
6. Pr6vention Les mesures gdndrales visant a optimiser le pic de masse osseuse et ~ limiter la perte osseuse li4e ~tl'age comprennent [44]: • des apports calciques et en vitamine D suffisants, obtenus par l'alimentation et/ou des suppldments oraux. On recommande des apports > lg de calcium et 400 UI de vitamine D parjour entre 19 et 50 ans; aprhs 50 ans, on recommande des apports de plus de 1,5 g de calcium et de 800 UI de vitamine D par jour [45], vdrifi6e par le maintien d ' u n statut v i t a m i n i q u e D s a t i s f a i s a n t (25 OH D sdrique > 15 ng/ml). Chez les hommes de plus de 65 ans, la suppldmentation systdmatique avec 500 mg de calcium et par 700 UI parjour de vitamine D [46] ou des apports de calcium ad6quats [47] angmente significativement la DMO et pr6vient nettement le risque de fracture non vert6brale alors que la suppldmentation en vitamine D seule n'a pas d'effet positif [48] ; • une exposition solaire raisonnable pour maintenir un statut vitaminique D sans s'exposer aux effets inddsirables d'une exposition trop importante ; • des exercices physiques rdguliers en charge pendant la p6riode d'acquisition du pic de masse osseuse et pen-
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dant le reste de la vie pour optimiser le pic de masse osseuse et pr6venir la perte osseuse li6e a l'age [43]. Les activitds en charge (marche, course ~t pied) r6duisent 1'incidence de la fracture du f6mur [49], probablement en raison des contraintes musculaires sur l'os et en r6duisant l'incidence des chutes ; une abstinence de consommation importante de tabac et d' alcool ; une 6pargne cortisonique chez les patients sous corticoides au long cours. 6.1. Indications de la DMO
Une mesure de la DMO doit 6tre propos6e chez les hornrues de plus de 50 arts qui ont des ant6cddents familiaux d'ost6oporose, une r6duction de taille, des ant6c6dents personnels de fracture ou de fragilit6 ou qui utilisent des m6dicaments ou pr6sentent des pathologies pr6disposant fi une perte osseuse acc61drde (voir article de P. Dargent-Molina). Apr~s 70 ans, une DMO peut ~tre propos6e en cas de pr6sence d'au moins un facteur de risque d'ostdoporose.
7. Traitements 7.1. Calcium et vitamine D
Les traitements tels que le calcium (seul ou en association avec de la vitamine D), le calcitriol, la testost6rone et les cures d'6tidronate sont capables d'augmenter la densit6 min6rale osseuse chez l'homme, mais aucune 6tude ne permet d'affirmer que ces traitements puissent pr6venir la fracture ost6oporotique [50]. Si la suppl6mentation en calcium et vitamine D est systdmatique avant d'employer tout autre traitement de l'ostdoporose, elle ne repr6sente pas ~ elle seule le traitement de l'ost6oporose [45]. 7.2. Bisphophonates
Les bisphophonates, qui sont des mol6cnles r6duisant le remodelage osseux en inhibant l'ost6or6sorption (et en cons6quence l'ostdoformation qui lui est coupl6e), ont montr6 leur capacit6 antifracturaire chez l'homme ost6oporotique dans trois 6tudes, avec des r6sultats proches de ceux observds chez la femme ostdoporotique : • L'alendronate (10 rag) associ~ g 500 nag de calcium et h 400 unit6s de vitamine D par jour pendant 2 ans augmente significativement la DMO rachidienne (7,1 _+0,3 %) et f6morale (2,5 +0,4 %) et r6duit significativement le taux de fractures du rachis (0,8 % versus 7,1%) et la perte de taille (0,6 mm versus 2,4 ram) chez l'homme pr6sentant une ost6oporose ost6odensitomdtriqne primitive [51 ]. • D a n s une autre Etude. l'alendronate (10 mg) associ6 ?a 500 mg de calcium par jour s'accompagne d'une aug-
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mentation significative de DMO rachidienne et f4motale par rapport a l'alphacalcidiol (i ~tg/j) et d'une rdduction de l'incidence des fractures (7,4 % versus 18,2 %), ~t 2 ans, chez des hommes prdsentant une ostroporose primitive ostdodensitomdtrique [52].
tion reconnues dans la prrvention de l'ostroporose induite par les anti-androg~nes.
• Darts une 6tude publire plus rdcemment, avec le mSme protocole que prdcrdemment mais sur 3 ans, la m4me 6quipe observe que I' alendronate augmente davantage la DMO et prrvient mieux le risque de nouvelle fracture vertrbrale que l'alphacalcidiol (1 ~g/j) (10,3 versus 24,2 %) chez des hommes prrsentant une ostdoporose ostrodensitomrtrique [53].
L'hypogonadisme, m~me modrrr, induit une drtrrioration marqude de l'architecture trabrculaire osseuse et une diminution de la minrralisation osseuse. La supplrmentation en androg~nes quelle qu'en soit la modalit6 (patch 5 5 mg ou implants sous-cutands par exemple) prrvient les effets de la drprivation androgrnique sur l'os, les patients traitrs ayant une DMO superposable aux sujets eugonadiques [62]. I1 faut noter que les androg~nes chez les hommes hypogonadiques ont un effet essentiellement sur le rachis et le trochanter (os trabdculaire), mais n'ont que peu ou pas d'action sur l'os cortical (radius, col du frmur) [63, 64]. Les androgrnes n'ont pas d'effet sur la DMO chez les hommes figrs sans taux has de testostrrone libre [63]. Cependant, aucune 6tude n'a montr6 un gain en terme de fracture des androgrnes chez les hommes hypogonadiques. Bien qu'ancune recommandation n'existe pour l'instant, on peut, ~t la lumi~re de ces rrsultats, discuter l'utilisation des androg~nes en cas de signes cliniques d'andropause (l'ostroporose est Fun de ces signes) et des taux bas de testosterone libre. L'ostroporose seule ne constitue pas en ellem6me une indication de drbuter un traitement androgdnique, d'autres traitements (bisphophonates) devant leur 8tre prrfrrrs. Un traitement androgrnique ne pourra &re introduit qu'~t condition d'avoir vrrifi6 l'absence de contre-indication (thrombose veineuse, examen prostatique et PSA normaux) et demande alors une surveillante 6troite (hrmatocrite, fonction hrpatique, PSA, lipidogramme).
L'utilisation de 1' alendronate est recommandre en France dans le traitement de l'ostroporose masculine ~t la posologie quotidienne de 10 mg/j. Par extension, il peut 4tre utilis6 5 la posologie de 70 mg une fois par semaine. 7.3. Les biposphonates en cas d'ost~oporose cortico-induite
L'utilisation pendant plus de 3 mois de cortico'fdes ~t la posologie de 7,5 mg ~quivalents prednisone [45] ou l'utilisation chronique de corticoi'des h des doses plus faibles (> 2,5 rag/j) [54] entraine un risque accru d'ostroporose et de fracture de fragilit6. L'alendronate (10 mg/j et 70 rag/ semaine) [5], le risrdronate [55.561, et le pamidronate intraveineux [57] ont montr6 leur capacit6 de prrvenir l'ostroporose cortico-induite chez l'homme. En France, le risrdronate est recommand6 dans la prrvention de l'ostroporose cortico-induite chez la femme. Par extension, et bien qu' aucune mention 16gale ne concerne l'homme, il peut, comme l'alendronate, 0tre propos6 chez l'homme, dans cette mSme indication, aux mgmes posologies que prfc~demment. L'utilisation du pamidronate intraveineux, qui est rdcemment recommand6 au Canada, mais qui n'a pas d'autorisation de raise sur le march6 dans cette indication en France, peut 8tre discutre dans cette indication en cas d'intoldrance (souvent digestive) aux bisphophonates oraux. 7.4. Les bisphophonates en cas de traitement anti-androgkne
Chez les sujets sous traitement anti-androgrnique, prescrit en raison d'un cancer de la prostate, les bisphophonates sont capables des prrvenir la perte osseuse lire ~t la drprivation androgrnique alors que la parathormone est contre-indiqure chez ces patients, du fait du doute concernant sa capacit6 ~t stimuler d'rventuelles 16sions mdtastatiques osseuses. L'dtidronate, dans une 6tude sur un faible 6chantillon [58], et surtout le pamidronate,/t raison d'une injection intraveineuse de 60 mg tous les 3 mois [59,601, prrviennent la perte osseuse induite par les anti-androg~nes. Plus r~cemment, 1' acide zolrdronique administr6 ~t raison de 4 mg intraveineux tousles 3 mois a m~me drmontr6 une augmentation de la DMO sur tousles sites/t 1 an (de 1,2 ~t 5,3 %) [61]. Ces molrcules n'ont cependant pas, ~ l'heure actuelle, d'indica-
7.5. Les androgknes
7.6. Parathormone recombinante humaine ( I - 3 4 )
Si la parathormone humaine recombinante augmente significativement la DMO (surtout lombaire mais pen au niveau des sites corticaux) chez des hommes ostroporotiques ayant ou non des antrcrdents de fracture vertdbrale [38], une seule 6tude a montr6 un gain en terme de rrduction fracturaire [65]. Bien que cette piste thrrapeutique soit prometteuse, une confirmation de ces donnres est nrcessaire avant de recommander l'utilisation de PTH dans 1' ostroporose masculine. Bien que la prise cons6cutive de PTH et de bisphosphonates ne soit actuellement pas recommandre, deux 6tudes r6centes montrent que l'alendronate, administr6 ~ distance de la prise de PTH, permet de maintenir le gain en terme de DMO et de fracture vertrbrale de la PTH. Z 7. Fluor
Quelques 6tudes sur de faibles effectifs ont montr6 une efficacit6 d'un traitement par du fluor en cures discontinues ~tfaibles posologies (15 nag par jour pendant 3 mois avec un mois d'arr~t), ce traitement entra~nant par son effet stimu-
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1ant des ostEoblastes un gain de 3 % de la DMO par an et une reduction de fractures vertdbrales incidentes [68, 69]. Nous ne disposons pas des rEsultats d'associations de cures intermittentes de fluor (propriEtEs ostEoformatrices) et de bisphophonates. Le fluor administr6 de mani&e continue augm e n t a n t le r i s q u e de f r a c t u r e c h e z la f e m m e , l'administration m~me discontinue de fluor n'est pas actuellement recommandEe dans l'ost~oporose masculine.
7.8. Autres traitements Nous n'avons actuellement pas d'El6ments dans l'ostEoporose masculine concernant les autres molecules telles que le ranElate de strontium, qui vient d'obtenir son autorisation europEenne de raise sur le march6 darts le traitement de l'ostEoporose chez la femme mEnopausde [70]. Les nouvelles formes de PTH, beaucoup plus faciles d'utilisation (transdermique, orale) que la PTH recombinante actuelle (injectable), les molecules calcilytiques, qui antagonisent le rEcepteur au calcium des cellules parathyroYdiennes et stimulent le largage endogbne de PTH [71 ] sont des molecules prometteuses ~ plus long terme pour le traitement de l'ostEoporose masculine.
7.9. Indications d'un traitement de l'ostdoporose chez l'homme Si l'ostEoporose ostEodensitomEtrique reprEsente un facteur de risque de fracture inddniable, le fait d'avoir des ant6cEdents de fracture, dans les suites d'un traumatisme mineur (duns les suites d'une chute par exemple), reprEsente un facteur prEdicteur lui aussi tr6s fort du risque de nouvelle fi'acture puisqu'il multiplie ce risque par au moins deux [72]. Peu d'dtudes actuellement sugg&ent l'int&~t de ddbuter un traitement uniquement sur un T-score infErieur < -2,5 chez l'homme. Bien que les recommandations officielles manquent, on peut considErer qu'un traitement de l'ostEoporose doit ~tre propos6 chez les hommes : • de plus de 65 arts ayant un T-score inf&ieur < -2,5 ou un Z-score < -1 avec ou sans autre facteur de risque ; • ayant au moins deux fractures par fragilitE, c'est-~-dire aprbs un traumatisme d'intensitE infErieure ou 6gale ~ la chute de sa hauteur [45] ; • de plus de 50 ans ayant un T-score infdrieur < -2,5 sur au moins un site (fEmoral, rachis) avec au moins un autre facteur de risque de fracture (voir article de P. Dargent-Molina) ; • de moins de 50 ans, ayant un Z-score < - 2 avec un autre facteur de risque d'ostdoporose ou de fracture.
problbme de sant6 publique, expliquant le nombre croissant d'Etudes visant ~ prEciser les outils de son diagnostic, son 6pidEmiologie et sa prise en charge optimale. Les bisphophonates restent actuellement, en attente de confirmation de l'efficacit6 de la parathormone et des rEsultats de l'6valuation de nouvelles molecules dEjtt recommanddes dans le traitement de l'ostdoporose postmEnopausique (ranElate de strontium) ou ~tvenir (calcilytiques ou calcimimEtiques), les molecules de rEfErence pour le traitement de l'ostEoporose masculine et la prevention de l'ostEoporose corticoinduite [73]. D'autres Etudes sont nEcessaires pour juger de l'intErat des bisphophonates dans la prevention de l'ostEoporose induite par l'hypoandrogEnie, elle-m~me induite par les traitements du cancer de la prostate et la place des androg6nes dans la prevention et le traitement de la perte osseuse liEe ~t l'andropause ou ~t un hypogonadisme chez l'homme.
Rgf6rences [1]
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SCIENCE @DIRECT o
la r avg e de
m decine interne ELSEVIER
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L' ostdoporose masculine • @iddmiologie, physiopathologie, diagnostic, pr6vention et traitement H. Blain Centre de prevention et de traitement des maladies du vieiIlissement Antomn-BaImks, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France
R6sum6 P r o p o s . - Cet article prEsente les donnEes actuelles concernant l'dpiddmiologie, les facteurs de risque, le diagnostic, la prevention et le traitement de 1' ostEoporose chez l'homme. P o i n t s p r i n c i p a u x . - PrOs d'un tiers des fractures ostEoporotiques surviennent chez les hommes. Les facteurs de risque de 1' ostdoporose et des fractures ostEoporotiques chez l'homme comprennent les antEcEdents personnels et familiaux de fracture, un hypogonadisme, un indice de masse corporelle bas, un tabagisme, un alcoolisme, une faible consommation de calcium, un traitement cortico~de, une sddentantE, une pathologie inflammatoire chronique, une hyperthyro?'die ou une hypercalciurie. Un traitement par bisphophonates est recommandd chez les hommes de plus de 65 ans ayant une masse osseuse basse (T-score < -2,5), chez les hommes ages de 50 h 65 arts ayant une masse osseuse basse et au moins un facteur de risque d'ostEoporose ou de fracture, chez les sujets masculins de moins de 50 arts ayant un Z-score < - 2 avec au moins un facteur de risque d'ostdoporose on de fracture et chez les hommes ayant prEsentE au moins deux fractures de fragilitE. P e r s p e c t i r e s . - Les Etudes ultErieures chez l'homme devront prEciser la place : des bisphophonates dans la prevention de 1"ostEoporose cortlco-induite et de l'ostdoporose secondaire ~ la deprivation en androg~nes (traitement du cancer de la prostate) ; de la parathormone humaine recombinante (1-34) darts l'ostdoporose primitive : et des androg~nes chez les hommes ayant des signes cliniques (incluant une ostEoporose) et biologiques d'hypogonadisme. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs.
Abstract P u r p o s e . - This article reviews the most current information about epidemiology, risk factors, diagnosis, prevention and management of male osteoporosis. M a i n p o i n t s . - Although osteoporosis is often regarded as a disease of women, 30 % of osteoporotic fractures occur in men. Risk factors for osteoporosis or fractures in men include previous fragility fractures, maternal history of fragility fracture, hypogonadism, low body mass index, smoking, high alcohol consumption, low calcium intake, corticoid therapy, physical inactivity, and the presence of conditions such as hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypercalciuria or chronic inflammatory diseases. Treatment of osteoporosis is recommended in men aged > 65 years with low bone mass (T-score < -2,5), in men aged 50 to 65 years with low bone mass and at least one risk factor for osteoporosis or fracture, in men aged < 50 years with Z-score < - 2 with at least one risk factor for osteoporosis or fracture and in men with at least two fragility fractures. F u t u r e a s p e c t s . - Further studies are needed to better estimate the benefit of of bisphophonates in the prevention of glucocorticoidinduced osteoporosis and the prevention of androgen-deprivation therapy (treatment of prostate cancer) in men at high-risk for osteoporosis, of parathyroid hormone (1-34) in male primary osteoporosis, and of androgen therapy in men with symptoms (including low bone mineral density) and biological signs (with low blood free testosterone levels) of hypogonadism. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs. Mots clds : Homme : Ostdoporose : l~piddmlologie : Prfivention ; Facteurs de risque ; Traitement Keywords : Male; Osteoporosis: Epldemiology: Prevention; Risk factors: Treatment
Adresse e-mail ." [email protected] (H. Blain).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits rEservEs.
H. Blare/La revue de mddecme interne 25 (2004) $552-$559
1. Introduction Si l'ost6oporose 6tait jusqu'fi r6cemment consid6r6e comme une pathologie essentiellement f6minine, on assiste depuis quelques anndes ~ une augmentation forte des recherches concernant l'ost6oporose masculine, ceci en raison de son incidence croissante, parall~le h l'augmentation de l'espdrance de vie chez l'homme, et de sa gravit6 toute particuli~re. Ainsi, au moins un tiers des fractures ostdoporotiques surviennent chez l'homme [ 1]. Dans l'optique d'apporter aux praticiens les connaissances n6cessaires pour mieux prdvenir ou diffdrer la fracture ost6oporotique chez l'homme ~g6, cette revue fait le point concernant l'6pid6miologie, le diagnostic, la pr6vention et le traitement de l'ost6oporose masculine, partir des donndes disponibles jusqu'en juillet 2004 sur la base de donndes bibliographiques Medline.
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pr6ventif de l'ostdoporose, souffriront d'une fracture avant la fin de leur vie [7, 8]. L'~ge 6tant le premier facteur de risque d'ostdoporose chez l'homme [9], le vieillissement de la population masculine risque de s'accompagner d'ici 2050 d'une multiplication par trois de l'incidence des fractures du col du fdmur [10]. 2.3. Morbiditd associde g~la fracture ostdoporotique Comme pour la fracture du fdmur, la fracture vertdbrale s'accompagne d'une importante morbidit6 lide aux douleurs, h la rdduction de mobilit6 et h une rdduction significative de qualit6 de vie [11]. Le nombre de j ours d'hospitalisation n6cessaires pour les soins aigus, la r66ducation et la convalescence apr6s fracture ost6oporotique chez l'homme est de 400 000 par an, dont 67 % pour la fracture du f6mur [12].
2. l~pid~miologie
2.4. Mortalitd associde d la fracture ostdoporotique
2.1. Prdvalence de l'ostdoporose ostdodensitomdtrique chez l'homme
La mortalit6 h 12 mois apr~s une fracture du f6mur est deux g trois fois plus dlev6e chez l ' h o m m e que chez la femme [13-15]. A 5 ans, le risque de d6ces apras fracture du col du fdmur est multipli6 par deux chez la femme et par trois chez l'homme [16]. On estime ainsi qu'un homme sur cinq de plus de 75 ans va ddc6der apras une fracture de hanche contre une femme sur 13 [14]. De la meme maniOre, on estime que le risque de d6c~s h 5 ans est plus de deux fois plus 61ev6 chez les hommes prdsentant une fracture vert6brale [17]. Cette surmortalit6 masculine est au moins en partie expliqu6e par les comorbidit6s davantage pr6sentes chez les hommes, expliquant une surmortalit6, surtout dans la premibre annde suivant la fracture [18].
Selon la d6finition de l'ostdoporose de l'Organisation mondiale de la sant6 (OMS) [densit6 min6rale osseuse (DMO) < 2,5 6carts types en dessous de la moyenne de DMO de sujets ~g6s de 30 ans de m~me sexe], on estime que l'ost6oporose affecte entre 3 et 6 % des hommes de plus de 50 arts (contre 13 h 18 % des femmes de la m~me tranche d'fige) [2]. L'ost6oporose du col du f6mur serait observ6e chez 3 % et une ostdoporose du rachis chez prbs de 5 % d'entre eux [3]. 2.2. Prdvalence de la fracture ostdoporotique chez l'homme L'6tude Picaros a montr6 que l'incidence des fractures ostdoporotiques en France est parmi les plus faibles en Europe [4]. On estime entre 21 et 23 000 le nombre d'hospitalisations pour fracture ost6oporotique chez les hommes de plus de 50 ans chaque ann6e en France. Ces fractures int6ressent le col du f6mur dans 52 % des cas (entre 7500 et 12 000 par an), le rachis et le bassin darts 22 % des cas (5000 par an), les membres sup6rieurs dans 17 % des cas (2500 par an) et le tibia dans 4,5 % des cas (1000 par an). Si ces chiffres sont probablement exhaustifs en ce qui concerne les fractures du f6mur, ils sous-estiment l'incidence des fractures vert6brales, dont un nombre important ne n6cessitent pas d'hospitalisation et sont marne asymptomatiques [5]. Selon d'autres estimations, la fracture vertdbrale toucherait 5 % des hommes de plus de 50 ans [6]. D'autres estiment que la fracture rachidienne touche prbs de 30 % des hommes dans la sixibme ddcade contre 40 % des hommes de plus de 80 ans. Plus gdn6ralement, on estime que 30 % des hommes de 60 ans, en l'absence de traitement
2.5. Impact dconomique de la fracture ostdoporotique chez l'homme Le cofit moyen d'un sdjour hospitalier pour fracture est de 4200 ~, mais varie grandement en fonction du site, allant de 1300 ~ pour une fracture du poignet 5 plus de 6000 ~ pour une fracture du col du fdmur. Au cofit de ces sdjours hospitaliers doit ~tre ajout6 le cofit des 170 000 visites aupr~s d'un m6decin g6ndraliste, des 2000 visites auprbs d'un sp6cialiste, de la prescription des m6dicaments, en particulier antiost6oporotiques et des transports en ambulance [ 12]. Ainsi, le cofit annuel direct de ces sdjours hospitaliers serait proche de 200 millions d'euros, la fracture du col du f6mur repr6sentant 73 % des d6penses totales [12]. Ce cofit est sous-estim6 car il ne prend pas en compte le cofit des visites m6dicales (hospitali6res ou non) pour les patients ambulatoires, le cofit des examens mddicaux prescrits h l'issue de ces visites, les soins de rddducation ~ l'extdrieur de l'h6pital et les transport pour ces visites. A. titre de comparaison, le cofit de la fracture ost6oporotique chez la
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femme est estim6 ?a 610 millions d'euros par an, en France [19].
3. Physiopathologie Les hommes d6veloppent moins de fractures ost6oporotiques que les femmes pour plusieurs raisons. Le pic de masse osseuse est plus important chez l'homme en raison d'une acquisition osseuse plus longue durant la phase pubertaire [20]. Si l'on observe une diminution significative de la DMO en p6riode p6ri- et postm6nopausique chez la femme, la perte osseuse ne semble significative chez l ' h o m m e qu'apr~s 70 ans. Enfin, l'gtge et les param~tres anthropom6triques ayant un impact fort sur le risque d'ost6oporose et de fracture, l'ost6oporose est moins pr6valente chez l'homme en raison de leur poids plus grand et d'une esp6rance de vie moindre [21]. Le vieillissement osseux chez l'homme se caract6rise par une perte osseuse endost6ale et par une apposition p6riostde. Ainsi, avec l'~ge, on observe une augmentation 16g~re du diambtre des os chez l'homme, qui se traduit par une r6sistance biom6canique accrue, compensant en partie la perte osseuse endost6ale. Ceci se traduit par une meilleure r6sistance osseuse en cas de choc chez l'homme par rapport h la femme [22]. Une partie du vieillissement osseux physiologique chez l'homme est li6 a la diminution de production androg6nique, (qui serait de 60 % plus basse h 80 arts qu'h 20 arts) [23], se caract6risant par une diminution significative de testost6tone libre, c'est-fi-dire non li6e h la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) [24]. Si les androg~nes semblent jouer un r61e direct sur le ph6notype osseux [25], l'aromatisation des androg~nes en estrog~nes explique une grande partie de Faction des androg~nes sur l'os chez l'homme [26]. Le r61e d'une expression d6ficiente du r6cepteur des estrog~nes de type alpha a r6cemment 6t6 impliqu6 dans 1' ost6oporose idiopathique chez l'homme [27]. En outre, la d6min6ralisation osseuse et le risque accru de fracture accompagnant le vieillissement sont en partie expliqu6s par la diminution de l'absorption du calcium [28] et du m6tabolisme de la vitamine D [29] et par une diminution de l'exposition solaire chez les sujets fig6s. Nous avons montr6 que la perte de DMO avec l'~ge est aussi expliqu6e pour pros de 40 % par l'augmentation li6e 5 l'~ge de production de parathormone (secondaire ~ un mauvais statut vitaminocalcique mais aussi 5 la d6gradation de la fonction r6nale) et par la diminution de production d'IGF-1 (Insulin Growth Factor), qui est souvent assimil6e comme un marqueur du statut nutritionnel et musculaire (activit6 physique) chez le sujet fig6 [30].
4. Diagnostic de l'ost6oporose chez l'homme Une densit6 osseuse basse repr6sente le facteur de risque le plus robuste de la fracture chez l'homme [1]. Ceci explique que I'OMS d6finisse l'ost6oporose chez la femme par l'observation par ost6odensitom6trie d'une DMO basse, authentifi6e par un T-score < 2,5 sur au moins un site parmi la hanche totale, le col du f6mur et le rachis lombaire. Le T-score est d6fini par le hombre d'6carts types qui s6parent la DMO mesur6e de celle des hommes adultes (30 ans) de marne race. En juillet 2004, a 6t6 publi6e une conf6rence de consensus portant sur les indications et interpr6tations de la densitom6trie osseuse. On retiendra de cette conf6rence que la d6finition pr6cddente chez la femme est valable pour les hommes de 65 ans et plus ou chez des hommes de 50 65 arts ayant au moins un facteur de risque d'ost6oporose (ant6c6dents familiaux d'ostdoporose, de fracture ost6oporotique, perte de taille, pr6sence de m6dicaments ou de pathologies pr6disposant ~ l'ost6oporose). Chez les hommes de moins de 50 ans, une ost6oporose sera retenue en pr6sence d'un Z-score inf6rieur ~ -2 (le Z-score est d6fini par le hombre d'6carts types qui s6parent la DMO mesur6e de celle de jeunes hommes ou de gargons du m6me fige et de marne race) [31]. I1 est ?~noter que la mesure de la DMO lombaire chez l'homme de plus de 60 arts, comme chez la femme, est souvent surestim6e en raison de ph6nom~nes d6g6n6ratifs rachidiens qui augmentent artificiellement la DMO.
5. Diagnostic ~tiologique de l'ost6oporose chez l'homme et ses facteurs de risque
5.1. Etiologies Bien que l'ost6oporose idiopathique ou d'involution soit fr4quente chez l'homme, il s' agit d'un diagnostic d'61imination, l'ost6oporose &ant plus fr4quemment secondaire chez lui par rapport g la femme. On recherchera tout particulihrement chez l'homme des signes d'alcoolisme chronique [32], une hyperthyro'fdie, un traitement par corticoldes, une maladie inflammatoire chronique telle qu'une polyarthrite rhumato'~de, une hypercalciurie, une hyperparathyroi'die, une malabsorption, ou un hypogonadisme [9, 33]. ce titre, il faut tout particulihrement insister sur le fait que la d6privation androg6nique induite par les traitements du cancer de la prostate (pulpectomie, antiandroghnes, analogues de la LHRH) induit un sur-risque d'ost6oporose. L'instauration de ces traitements s' accompagne d' une diminution progressive et significative de DMO, qui atteint 14 et 28 % des DMO rachidienne et du col du f6mur, respectivement, ~t 10 ans de traitement [34]. Chez les sujets trait6s pour un cancer de la prostate, on observe une ost4oporose chez 27 % et une ost6op6nie chez 54 % d'entre eux [35]. Bien
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que les 6tudes longitudinales manquent, plusieurs 6tudes transversales montrent que la ddprivation en androg~nes induit presque un doublement du risque de fracture du rachis et un risque multiplid par cinq de fracture du col du f6mur [36, 37]. L'ostdoporose li6e h la d6ficience androg6nique est li6e ?~ une acc61dration du remodelage osseux (au moins en partie lide h une d6ficience induite en estrogbnes) [38]. 5.2. Facteurs de risque
La DMO et le risque de fracture sont en partie d6termin6s par des facteurs g6ndtiques chez l'homme, le risque de fracture 6tant plus 61evd si sa mhre prdsente une ost6oporose (rdsultats personnels) ou a pr6sent6 une fracture [39]. Le fait d'avoir un poids corporel bas et un indice de masse corporelle bas reprdsente un facteur de risque d'ost6oporose et de fracture [40], de m~me que peut l'etre une perte de poids significative [1]. Outre la consommation 61ev6e d'alcool, un tabagisme important [4l], des apports alimentaires faibles en calcium (< 800 rag/j) [42] et le manque d'activit6 physique (en particulier en charge) [43], sont des facteurs de risque de DMO basse chez l'homme. Outre les corticoi'des qui augmentent de manihre dosed6pendante le risque de fracture ostdoporotique chez l'homme [40], un certain nombre de m6dicaments augmentent le risque de fractures en augmentant le risque de chutes (hypnotiques, anxiolytiques, antiparkinsoniens, antidpileptiques).
6. Pr6vention Les mesures gdndrales visant a optimiser le pic de masse osseuse et ~ limiter la perte osseuse li4e ~tl'age comprennent [44]: • des apports calciques et en vitamine D suffisants, obtenus par l'alimentation et/ou des suppldments oraux. On recommande des apports > lg de calcium et 400 UI de vitamine D parjour entre 19 et 50 ans; aprhs 50 ans, on recommande des apports de plus de 1,5 g de calcium et de 800 UI de vitamine D par jour [45], vdrifi6e par le maintien d ' u n statut v i t a m i n i q u e D s a t i s f a i s a n t (25 OH D sdrique > 15 ng/ml). Chez les hommes de plus de 65 ans, la suppldmentation systdmatique avec 500 mg de calcium et par 700 UI parjour de vitamine D [46] ou des apports de calcium ad6quats [47] angmente significativement la DMO et pr6vient nettement le risque de fracture non vert6brale alors que la suppldmentation en vitamine D seule n'a pas d'effet positif [48] ; • une exposition solaire raisonnable pour maintenir un statut vitaminique D sans s'exposer aux effets inddsirables d'une exposition trop importante ; • des exercices physiques rdguliers en charge pendant la p6riode d'acquisition du pic de masse osseuse et pen-
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dant le reste de la vie pour optimiser le pic de masse osseuse et pr6venir la perte osseuse li6e a l'age [43]. Les activitds en charge (marche, course ~t pied) r6duisent 1'incidence de la fracture du f6mur [49], probablement en raison des contraintes musculaires sur l'os et en r6duisant l'incidence des chutes ; une abstinence de consommation importante de tabac et d' alcool ; une 6pargne cortisonique chez les patients sous corticoides au long cours. 6.1. Indications de la DMO
Une mesure de la DMO doit 6tre propos6e chez les hornrues de plus de 50 arts qui ont des ant6cddents familiaux d'ost6oporose, une r6duction de taille, des ant6c6dents personnels de fracture ou de fragilit6 ou qui utilisent des m6dicaments ou pr6sentent des pathologies pr6disposant fi une perte osseuse acc61drde (voir article de P. Dargent-Molina). Apr~s 70 ans, une DMO peut ~tre propos6e en cas de pr6sence d'au moins un facteur de risque d'ostdoporose.
7. Traitements 7.1. Calcium et vitamine D
Les traitements tels que le calcium (seul ou en association avec de la vitamine D), le calcitriol, la testost6rone et les cures d'6tidronate sont capables d'augmenter la densit6 min6rale osseuse chez l'homme, mais aucune 6tude ne permet d'affirmer que ces traitements puissent pr6venir la fracture ost6oporotique [50]. Si la suppl6mentation en calcium et vitamine D est systdmatique avant d'employer tout autre traitement de l'ostdoporose, elle ne repr6sente pas ~ elle seule le traitement de l'ost6oporose [45]. 7.2. Bisphophonates
Les bisphophonates, qui sont des mol6cnles r6duisant le remodelage osseux en inhibant l'ost6or6sorption (et en cons6quence l'ostdoformation qui lui est coupl6e), ont montr6 leur capacit6 antifracturaire chez l'homme ost6oporotique dans trois 6tudes, avec des r6sultats proches de ceux observds chez la femme ostdoporotique : • L'alendronate (10 rag) associ~ g 500 nag de calcium et h 400 unit6s de vitamine D par jour pendant 2 ans augmente significativement la DMO rachidienne (7,1 _+0,3 %) et f6morale (2,5 +0,4 %) et r6duit significativement le taux de fractures du rachis (0,8 % versus 7,1%) et la perte de taille (0,6 mm versus 2,4 ram) chez l'homme pr6sentant une ost6oporose ost6odensitomdtriqne primitive [51 ]. • D a n s une autre Etude. l'alendronate (10 mg) associ6 ?a 500 mg de calcium par jour s'accompagne d'une aug-
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mentation significative de DMO rachidienne et f4motale par rapport a l'alphacalcidiol (i ~tg/j) et d'une rdduction de l'incidence des fractures (7,4 % versus 18,2 %), ~t 2 ans, chez des hommes prdsentant une ostroporose primitive ostdodensitomdtrique [52].
tion reconnues dans la prrvention de l'ostroporose induite par les anti-androg~nes.
• Darts une 6tude publire plus rdcemment, avec le mSme protocole que prdcrdemment mais sur 3 ans, la m4me 6quipe observe que I' alendronate augmente davantage la DMO et prrvient mieux le risque de nouvelle fracture vertrbrale que l'alphacalcidiol (1 ~g/j) (10,3 versus 24,2 %) chez des hommes prrsentant une ostdoporose ostrodensitomrtrique [53].
L'hypogonadisme, m~me modrrr, induit une drtrrioration marqude de l'architecture trabrculaire osseuse et une diminution de la minrralisation osseuse. La supplrmentation en androg~nes quelle qu'en soit la modalit6 (patch 5 5 mg ou implants sous-cutands par exemple) prrvient les effets de la drprivation androgrnique sur l'os, les patients traitrs ayant une DMO superposable aux sujets eugonadiques [62]. I1 faut noter que les androg~nes chez les hommes hypogonadiques ont un effet essentiellement sur le rachis et le trochanter (os trabdculaire), mais n'ont que peu ou pas d'action sur l'os cortical (radius, col du frmur) [63, 64]. Les androgrnes n'ont pas d'effet sur la DMO chez les hommes figrs sans taux has de testostrrone libre [63]. Cependant, aucune 6tude n'a montr6 un gain en terme de fracture des androgrnes chez les hommes hypogonadiques. Bien qu'ancune recommandation n'existe pour l'instant, on peut, ~t la lumi~re de ces rrsultats, discuter l'utilisation des androg~nes en cas de signes cliniques d'andropause (l'ostroporose est Fun de ces signes) et des taux bas de testosterone libre. L'ostroporose seule ne constitue pas en ellem6me une indication de drbuter un traitement androgdnique, d'autres traitements (bisphophonates) devant leur 8tre prrfrrrs. Un traitement androgrnique ne pourra &re introduit qu'~t condition d'avoir vrrifi6 l'absence de contre-indication (thrombose veineuse, examen prostatique et PSA normaux) et demande alors une surveillante 6troite (hrmatocrite, fonction hrpatique, PSA, lipidogramme).
L'utilisation de 1' alendronate est recommandre en France dans le traitement de l'ostroporose masculine ~t la posologie quotidienne de 10 mg/j. Par extension, il peut 4tre utilis6 5 la posologie de 70 mg une fois par semaine. 7.3. Les biposphonates en cas d'ost~oporose cortico-induite
L'utilisation pendant plus de 3 mois de cortico'fdes ~t la posologie de 7,5 mg ~quivalents prednisone [45] ou l'utilisation chronique de corticoi'des h des doses plus faibles (> 2,5 rag/j) [54] entraine un risque accru d'ostroporose et de fracture de fragilit6. L'alendronate (10 mg/j et 70 rag/ semaine) [5], le risrdronate [55.561, et le pamidronate intraveineux [57] ont montr6 leur capacit6 de prrvenir l'ostroporose cortico-induite chez l'homme. En France, le risrdronate est recommand6 dans la prrvention de l'ostroporose cortico-induite chez la femme. Par extension, et bien qu' aucune mention 16gale ne concerne l'homme, il peut, comme l'alendronate, 0tre propos6 chez l'homme, dans cette mSme indication, aux mgmes posologies que prfc~demment. L'utilisation du pamidronate intraveineux, qui est rdcemment recommand6 au Canada, mais qui n'a pas d'autorisation de raise sur le march6 dans cette indication en France, peut 8tre discutre dans cette indication en cas d'intoldrance (souvent digestive) aux bisphophonates oraux. 7.4. Les bisphophonates en cas de traitement anti-androgkne
Chez les sujets sous traitement anti-androgrnique, prescrit en raison d'un cancer de la prostate, les bisphophonates sont capables des prrvenir la perte osseuse lire ~t la drprivation androgrnique alors que la parathormone est contre-indiqure chez ces patients, du fait du doute concernant sa capacit6 ~t stimuler d'rventuelles 16sions mdtastatiques osseuses. L'dtidronate, dans une 6tude sur un faible 6chantillon [58], et surtout le pamidronate,/t raison d'une injection intraveineuse de 60 mg tous les 3 mois [59,601, prrviennent la perte osseuse induite par les anti-androg~nes. Plus r~cemment, 1' acide zolrdronique administr6 ~t raison de 4 mg intraveineux tousles 3 mois a m~me drmontr6 une augmentation de la DMO sur tousles sites/t 1 an (de 1,2 ~t 5,3 %) [61]. Ces molrcules n'ont cependant pas, ~ l'heure actuelle, d'indica-
7.5. Les androgknes
7.6. Parathormone recombinante humaine ( I - 3 4 )
Si la parathormone humaine recombinante augmente significativement la DMO (surtout lombaire mais pen au niveau des sites corticaux) chez des hommes ostroporotiques ayant ou non des antrcrdents de fracture vertdbrale [38], une seule 6tude a montr6 un gain en terme de rrduction fracturaire [65]. Bien que cette piste thrrapeutique soit prometteuse, une confirmation de ces donnres est nrcessaire avant de recommander l'utilisation de PTH dans 1' ostroporose masculine. Bien que la prise cons6cutive de PTH et de bisphosphonates ne soit actuellement pas recommandre, deux 6tudes r6centes montrent que l'alendronate, administr6 ~ distance de la prise de PTH, permet de maintenir le gain en terme de DMO et de fracture vertrbrale de la PTH. Z 7. Fluor
Quelques 6tudes sur de faibles effectifs ont montr6 une efficacit6 d'un traitement par du fluor en cures discontinues ~tfaibles posologies (15 nag par jour pendant 3 mois avec un mois d'arr~t), ce traitement entra~nant par son effet stimu-
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1ant des ostEoblastes un gain de 3 % de la DMO par an et une reduction de fractures vertdbrales incidentes [68, 69]. Nous ne disposons pas des rEsultats d'associations de cures intermittentes de fluor (propriEtEs ostEoformatrices) et de bisphophonates. Le fluor administr6 de mani&e continue augm e n t a n t le r i s q u e de f r a c t u r e c h e z la f e m m e , l'administration m~me discontinue de fluor n'est pas actuellement recommandEe dans l'ost~oporose masculine.
7.8. Autres traitements Nous n'avons actuellement pas d'El6ments dans l'ostEoporose masculine concernant les autres molecules telles que le ranElate de strontium, qui vient d'obtenir son autorisation europEenne de raise sur le march6 darts le traitement de l'ostEoporose chez la femme mEnopausde [70]. Les nouvelles formes de PTH, beaucoup plus faciles d'utilisation (transdermique, orale) que la PTH recombinante actuelle (injectable), les molecules calcilytiques, qui antagonisent le rEcepteur au calcium des cellules parathyroYdiennes et stimulent le largage endogbne de PTH [71 ] sont des molecules prometteuses ~ plus long terme pour le traitement de l'ostEoporose masculine.
7.9. Indications d'un traitement de l'ostdoporose chez l'homme Si l'ostEoporose ostEodensitomEtrique reprEsente un facteur de risque de fracture inddniable, le fait d'avoir des ant6cEdents de fracture, dans les suites d'un traumatisme mineur (duns les suites d'une chute par exemple), reprEsente un facteur prEdicteur lui aussi tr6s fort du risque de nouvelle fi'acture puisqu'il multiplie ce risque par au moins deux [72]. Peu d'dtudes actuellement sugg&ent l'int&~t de ddbuter un traitement uniquement sur un T-score infErieur < -2,5 chez l'homme. Bien que les recommandations officielles manquent, on peut considErer qu'un traitement de l'ostEoporose doit ~tre propos6 chez les hommes : • de plus de 65 arts ayant un T-score inf&ieur < -2,5 ou un Z-score < -1 avec ou sans autre facteur de risque ; • ayant au moins deux fractures par fragilitE, c'est-~-dire aprbs un traumatisme d'intensitE infErieure ou 6gale ~ la chute de sa hauteur [45] ; • de plus de 50 ans ayant un T-score infdrieur < -2,5 sur au moins un site (fEmoral, rachis) avec au moins un autre facteur de risque de fracture (voir article de P. Dargent-Molina) ; • de moins de 50 ans, ayant un Z-score < - 2 avec un autre facteur de risque d'ostdoporose ou de fracture.
problbme de sant6 publique, expliquant le nombre croissant d'Etudes visant ~ prEciser les outils de son diagnostic, son 6pidEmiologie et sa prise en charge optimale. Les bisphophonates restent actuellement, en attente de confirmation de l'efficacit6 de la parathormone et des rEsultats de l'6valuation de nouvelles molecules dEjtt recommanddes dans le traitement de l'ostdoporose postmEnopausique (ranElate de strontium) ou ~tvenir (calcilytiques ou calcimimEtiques), les molecules de rEfErence pour le traitement de l'ostEoporose masculine et la prevention de l'ostEoporose corticoinduite [73]. D'autres Etudes sont nEcessaires pour juger de l'intErat des bisphophonates dans la prevention de l'ostEoporose induite par l'hypoandrogEnie, elle-m~me induite par les traitements du cancer de la prostate et la place des androg6nes dans la prevention et le traitement de la perte osseuse liEe ~t l'andropause ou ~t un hypogonadisme chez l'homme.
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