Anestesia e analgesia in chirurgia ortopedica

01-01-020

.... C> C>

...:. C> I

Anestesia e analgesia in chirurgia ortopedica

l

B. Remy M. Lamy

Riassunta. - In chirurgia ortopedico e possibile utilizzare I'anestesia locoregionale associata omena all'anestesia generale. II dolore che il paziente sperimenta in seguito agli interventi chirurgici ortopedici e uno dei pili intensi. Estato dimostrato che il dolore pUG avere una notevole in~uenza, in genere negativa, suI periodo di convalescenza. La qualito e Ie coratteristiche temporali del dolore postoperatorio sana simili a quelle del do/ore infiammatorio. Attualmente e neonosciuto il concetto di analgesia preventiva e bi/anciata. Per il trattamento del dolore awto In chirurgia ortopedico possono essere utilizzati agonisti oppioidi, farmaci antinfiammatori non stemidei (FANS), anestetici locoli e inibitori degli aminoacidi eccitatori (NMDA-amagonisti). © 2000. Ed,uons SCientl{iques

el

MOdIcaies Elsevier SAS. Tum I dmw nservat!.

Parole chiave: anestesia, analgesia, anestesia locale, anestesia regionale, anestesla generale.

rie di procedure chirurgiche ortopediche de1!'anca, della pelvi e degli arti infeliori.

Introduzione Le tecniche di anestesia in chimrgia ortopedica sono le pio varie. Sia l' anestesia gcnerale sia l'anestesia locale possono essere utiJizzate in campo ortopedico. La consulenza anestesiologica e fondamentale per poter discutere con il paziente i vantaggi e gli svantaggi delle diverse tecniche di anestesia. I principali fattori che possono influcnzare la scelta di una tecnica sono Ie aspettative e la storia clinica del paziente e I' esperienza dell' anestesista.

Anestesia regionale L'intervento chirurgico induce di per se una serie di reazioni nell'organismo, che dal punto di vista endocrino e metabolico equivalgono a una risposta allo stress [18,33.41]. L' anestesia epidurale pennette di attenuare Ie reazioni allo stress chirurgico e migliora il decorso postoperatorio consentcndo di deambulare pio precocemente. Cio permette di ridurre i tempi di degenza ospedaliera e I'incidcnza delle complicanze (soprattutto cardiopolmonari) [37] e di migliorare la funzione cognitiva del paziente. L' anestesia regionale permette di ridurre Ie perdite ematiche e puo prevenire la tromboembolia. Puo essere applicata a una seBernadene Remy. IVlD Maurice Lamy, ~/I.D

Department of AnaestheSIG Gnd Hosp,wJ of ll€ge Domarne Liege, Belgium

loCenSfVt'

Um~'ersltor(('

Core lV1edJcrne. Unrverslty 83.5, 4000

au SOrt Tilman

TECNICA DELL'ANESTESIA EPIDURALE

L'ago di Tuohy (17018 G) e perfettamente adatto per questa tecnica. n paziente puo essere seduto 0 in decubito lateralc, a seconda del tipo di intervento, della costituzione fisica del paziente e dell'esperienza dell'anestesista. A livello della regione lombare, gli spazi intervertebrali pio utilizzati sono L2L3 e L3-L4 [15], Si introduce un catetere per 5 em nello spazio epidurale e attraverso di esso si inietta una dose prova di 3 rnl di lidocaina all' 1% con adrenalina (11200 000) per evocare segni di blocco sensitivo e motorio degli arti inferiori 0 di entrata in vena del catetere. L'anestesia vera e propria viene effettuata iniettando un bolo di 10 rnl di bupivacaina allo 0.5% 0 di ropivacaina allo 0.5% [5, 12]. EntTambi questi fannaci detenn.inano anestesia con rapido inizio c con durata di cil"ca 200 minuti. Per aumentare la durata del blocco sensitivo e possibile aggiungere oppioidi e/o ~-ago­ nisti (clonidina) [11,26.27]. TECNICA DELL'ANESTESIA SPINALE

L'anestesia spinale e la tecnica di anestesia regionale pio frequentemente utilizzata in chimrgia ortopedica. In commercio sono disponibili diversi tipi di aghi spinali: la scelta dell' ago appropriato si basa, tra l' al-

Turo I nfenmcntl blbl,ogro[lcr a quesw cap,wlo $1 ((C'/OnG Jr') Remy Be Lomy M.AnaesmeSJQ and analgeslQ and TrOtlmotoJagy. 55-0/0·8-10. 2000. 5 p

Ort/loDoed,c~

In

ortJlOpoedr<;

surgery Edrvons Soenrlpques

er

tro, sull' eta del paziente. Gli Autori utihzzano sempre aghi di piccolo calibro (25 0 27 G) con punta filiforme nei giovani adulti. Questi aghi sono associati a una ridotta incidenza di cefalea da puntura della dura madre. Nei pazienti ultrasettantenni vengono utilizzati aghi 22 G. L' anestetico locale puo essere iniettato in un unico bolo (one shot) rimuovendo l'ago dopo I'iniezione, oppure per infusione continua mediante un catetere a pennanenza nella spazio subaracnoideo. L'infusione continua consente di controllare in modo pio precise la durata e I'estensione del blocco spinale mediante la ripetizione di piccole dosi di anestetico locale e inoltre pennette di migliorare la tolleranza emodinamica al blocco spinale. Tuttavia, a causa della prolungata esposizione del tessuto nervoso all' azione dell' anestetico locale, c'e il rischio di tossicita midollare [191. Cio di solito si verifica sotto fonna di sindrome della cauda equina, con un'incidenza stimata di 1 caso su 1000, La bupivacaina e l'anestetico locale pio utilizzato. Per la tecnica a boli singoli, gli Autori somministrano la seguente miscela: 4 ml di bupivacaina iperbarica allo 0.5% con 5 Ilg di sufentanil e 150 Ilg di c1onidina. Si iniettano 3 ml di questa soluzione. II tempo di latenza e di 5- 10 minuti. La durata dell' anestesia varia da 180 a 480 minuti. Dopo I'iniezione, si controlla illivel10 superiore del blocco. L'estensione del blocco di solito ha termine dopo circa 30 minuti, rna possono verificarsi modificazioni tardive del Hvello di blocco.

MedKoles ElseVier 5AS (Pons)

7ucrl

I

OJfJW nS€,(vQIj' Surg:coiTechnlques In

01-01-020

Anestesia e analgesia in chirurgia ortopedica

Per l'anestesia continua, gli Autori utilizzane bupivacaina iperbarica pura allo 0.5%, iniziando con una dose di 1.5 ml con incrementi di 1 m1 quando il blocco inizia a regredire 0 nel dolore acuto 0 postoperatorio, oppure la soluzione sopra descritta. TECNICA DELL'ANESTESIA SEQUENZIALE SPINALE-EPIDURALE

Questa tecnica e disponibile da diversi anni e consiste nell'associare I'analgesia epidurale all'anestesia spinale [6. 361, utilizzando l' ago di Tuohy per introdurre l' ago spinale. La combinazione di queste due tecniche consente una rapida induzione del blocco sensitivo-motorio e permette di impiegare basse dosi di anestetico locale intratecale (con minori alterazioni emodinarniche) e di proseguire l' analgesia postoperatoria mediante il catetere epidurale. Gli anestetici locali utilizzati (e Ie rispettive dosi) sono simi Ii a quelli visti in precedenza. Le principali complicanze dell'anestesia regionale sono: ipotensione grave, arresto cardiaco [I. 24,251, dolore, infezioni, lesioni vascolari (ematomi) 0 nervose, allergie e tossicita midollare [2].

1 Blocco ascellare del plesso brachiale. (Per gentile concessione di Scott DB. Techniques of regional anaesthesia. New York: MediGlobe, 1989: 1-224.)

TECNICA DEI BLOCCHI REGIONALI

Le tecniche regionali possono offrire sollievo dal dolore preoperatorio, anestesia e analgesia intraoperatoria e riduzione del dolore postoperatorio.

•

Spalla e arfo superiore

La scelta del blocco dipende dalla sede delI'intervento [42,45]. Si utilizza uno stimolatore nervoso can un ago appropriatamente isolato. Gli Autori somrninistrano 20 m1 di lidocaina all' 1% e 20 m1 di bupivacaina al100.5%. Per potenziare I'effetto e la durata possono essere aggiunti sufentanil (10 ~g) 144] e clonidina (150 ~g) [43J. E possibile anche utilizzare 40 ml di ropivacaina allo 0.5%. II blocco interscalenico e utilizzato principalmente per gli interventi prossimali dell'arto superiore. II blocco sopraclaveare puo essere effettuato in qualunque procedura chirurgica. 11 blocco ascellare viene utilizzato per gli interventi alla mana e al polso (Fig. 1). L'anestesia regionale per via endovenosa puo essere effettuata in qualunque procedura distale rispetto al gornito, purche si presuma una sua durata uguale 0 inferiore a un'ora e consenta il posizionamento di un piccolo catetere endovenoso nella vena distale del dorso della mano. n volume iniettato e di 3 mg/kg di lidocaina 0 prilocaina all' 1%.

• Anesfesia regionale dell'arfo inferiore Per il blocco dell' arto inferiore viene frequentemente utilizzata la proeedura "3 in I", che blocca il piesso lombare, ineludendo il nervo femorale, il nervo otturatorio e 2

3 Blocco del nervo peroniero profondo. (Per gentile concessione di Scott DB. Techniques of regional anaesthesia. New York: MediGlobe, 1989: 1-224.)

Anesfesia locale

2 Blocco del plesso lombare secondo la tecnica "3 in 1". 1. Nervo Gutaneo laterale della coscia; 2. nervo

femorale. (Per gentile concessione di Scott DB. Techniques of regional anaesthesia. New York: MediGlobe, 1989: 1-224.)

il nervo cutaneo laterale. L' associazione del blocco sciatico con il blocco femorale e efficace per gli interventi sull'arto inferlore (Fig. 2). II blocco alla caviglia puo essere prescelto per gli interventi del piede distalmente ai malleoli, soprattutto nei soggetti in cui Ie tecniche regionali centrali non sono possibili. Questo blocco e ideale per gli interventi chirurgici ambulatoriali del piede e delle dita (Fig. 3,4). 11 bloeeo caudale viene effettuato nel bambino.

L' anestesia locale e una tecnica semplice, utilizzabile per gli interventi chirurgici poco dolorosi (artroscopia del ginocchio, neurolisi del nervo mediano, rimozione di piccoli mezzi di sintesi ortopedici ecc.). Deterrnina analgesia residua e consente di ridurre i tempi di ospedalizzazione; pertanto e indicata nei casi di day surgery. Gli anestetici locali piu frequentemente utilizzati sono la lidocaina e la prilocaina. La bupivacaina e utilizzata per gli interventi del ginocehio in artroscopia. Per prolungare la durata dell'anestesia e per ridurre i livelli ematici di anestetico locale, frequentemente si aggiungono vasocostrittOll, come I'adrenalina. L'iniezione intravascolare accidentale puo causare fenomeni di tossicita sistemica da anestetico locale. Segni di cardiotossieita e di neurotossieita possono svilupparsi in tempi rapidi. Le reazioni allergiche sono rare rna possono essere fatali. Il monitoraggio del paziente deve essere continuo.

Anesfesia generale L' anestesia generale puo essere impiegata in tutte Ie indicazioni chirurgiche. Sostan-

Anestesia e analgesia in chirurgia ortopedica mio ematico. Quelle piu utilizzate comprendono l'ipotensione controllata, la predonazione autologa di sangue, l'emodiluizione norrnovolernica e il recupero del sangue intraoperatorio. Sono disponibili anche diversi metodi farrnacologici per ridurre l'esigenza di trasfusioni, come gli agenti antifibrinolitici, tra cui l'aprotinin (dose carico di I 000000 UI, seguita da 500000 Ullora in infusione continua) e l' acido tranexarnico (l0-15 mglkg in bolo unico all'inizio dell'intervento). Per aumentare il volume dei globuh rossi prima dell'intervento si puo somrninistrare eritropoietina, che tuttavia richiede diverse settimane per espletare i suoi effetti. PUO essere particolarmente utile nei Testimoni di Geova. Viene somrninistrata per via endovenosa alIa dose di 200 unitalkg per 3 giomi, seguita da 150 unitalkg per via sottocutanea due volte alia settimana per due settimane, in associazione 0 meno a integrazione marziale (100 mg di ferro/die) e di acido folico (15 mg/die).

Prevenzione della trombosi venosa pr%nda

4 Bloeco del nervo peroniero slIperfieiale e del nerva safeno. (Per geniile concessione di Scott DB. Techniques of regional anaes/hesia. New York: MediC/abe, 1989: 1-224.)

ze piu recenti, caratterizzate da breve emivita con rapidita di azione ed eliminazione, probabilmente rnigliorano la qualita dell' anestesia somministrata. L' anestesia generale e caratterizzata da un miglior comfort per il paziente nel periodo intraoperatorio e un rapido inizio d'azione. Gli svantaggi sono correlati alia morbilita (che probabilmente non supera 10 0.3%), alia depressione respiratoria (che si verifica imrnancabilmente), al problema della nausea e del vomito postoperatori e della difficoWl dell'intubazione endotracheale, particolarmente frcqucnte nei pazienti con artrite reumatoide (in cui vi e elevata incidenza di sublussazione atlantoepistrofea) o con spondilite anchilosante (con ridotta mobilita della colonna vertebrale).

Tecniche di risparmio ematico Molle procedure ortopediche (per esempio I' artroprotesi totale dell' anca, Ie artrodesi ecc.) sono associate a emorragie tali da giustificare l'utilizzo di tecniche di rispar-

La somministrazione di eparine a basso peso molecolare (LMWH, Low Molecular Weight Heparin) riduce in modo significativo l'incidenza di complicanze tromboemboliche dopo interventi di chirurgia 0l10pedica [J7]. La profilassi con LMWH non sembra aumentare l' incidenza di cmorragia spinale quando si effettuano i blocchi del sistema nervoso centrale, a condizione che siano trascorse 10-12 ore tra la somrninistrazione di LMWH e la puntura. Lo stesso intervallo di tempo dovrebbe essere osservato prima di rimuovere un catetere epidurale 0 spinale. La successiva dose di LMWH non dovrebbe essere somrninistrata prima di 4 ore dalla puntura preeedente [461.

Analgesia postoperatoria II dolore viene definito come una sensazione e un'esperienza emotiva sgradevole associata a reale 0 potenzialc danno tissutale, o descritto come tale [28. 29 1. n dolore dopo interventi di chirurgia 0110pedica e uno dei piu intensi dolori postoperatori. E presente a riposo e aumenta notevolmente con la mobilizzazione e durante gli spasrni muscolari riflessi. In genere non persiste a lungo, con un picco massimo a 3-6 ore dall'intervento e riduzione in 36 ore. L'assunzione di analgesici maggiori e pressoche nulla dopo 2 giorni [38J. L' analgesia preventiva consiste nell'iniziare il trattamento del dolore prima dell' applicazione dello stimolo doloroso in

01·01·020

modo da prevenire l'insorgenza 0 ridumc la durata [30.40J. La somministrazione di analgesici e piu efficace prima della stimolo nocicettivo che dopo. L' analgesia bilanciata comporta l'utilizzo di diversi farmaci e di diverse tecniche, ciascuno/a dei/delle quali agisce in punti di origine e trasmissione del dolore postoperatorio diversi [8. 21 J, con 1'0biettivo di migliorare la qualita dell'analgesia. L'analgesia bilanciata riduce il consumo di oppioidi (da130 al70% in diversi studi pubblicati) e l'incidenza e I'intensita degli effetti collaterali (tra cui nausea, vornito, sedazione, depressione respiratoria da oppioidi, blocco motorio e ipotensione ortostatica indotta dalle tecniche di analgesia regionale). Le combinazioni analgesiche piu frequentemente utilizzate sono: - associazione di analgesici non oppioidi (FANS, paracetamolo); - oppioidi associati ad analgesici non oppioidi; - anestctici locali somministrati assieme a oppioidi e/o a?-agonisti adrenergici sia per infiltrazione locale sia mediante blocco neurale centrale (epidurale 0 spinale) 0 periferico (blocco del plesso brachiale 0 blocco "3 in I"). ANALGESICI PERIFERICI

• Analgesici non antinfiammatori Gli analgesici antipiretici, come iI paracetamolo eil suo precursore proparacetamo10 (disponibile anche per la somrninistrazione endovenosa), svolgono un ruolo sempre piu importante nel trattamento del dolore postoperatorio [9]. II potere analgesica di questi farrnaci e paragonabile a qucllo dell' acido acetilsalicilico. Grazie all'assenza di effetti collaterali gastrointestinali, renali e sulla coagulazione, questi fannaci sono utilizzabili in prima linea in terapia del dolore, da soli 0 in associazione agh oppioidi e/o aile tecniche di anestesia regionale (13, 23J. La tollerabilita e eccellente, quindi la somrninistrazione puo avvenire ogni 6 ore circa. Questi farmaci sono controindicati nei pazienti con insufficicnza epatica, anche se e possibile somrninistrarli a dosi ridolte. Sono disponibili divcrsi preparati per via orale in cui il paracetamolo e associato all'acido acetilsalicilico e/o agli oppioidi (codeina, destropropoxifene), utili quando gli analgesici parenterali devono esserc interrotti nelle prirnissime ore del postoperatorio.

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) 1 farmaci antinfiamrnatOli non steroidei (FANS) riducono la reazione infiammatoria e l'edema postoperatori. Dopa inter3

Anestesia e analgesia in cllirurgia ortopedica

01-01-020 venti di chirurgia oftopedica maggiore I'effetto massimo dei FANS non e sufficiente per il trattamento del dolore 121 ). I FANS devono essere somministrati con cautela, sc non evitati, nei pazienti con iosufficienz3 renale, ulcera gastrica a duodenale attiva, 0 allergie. I FANS pill frequentemente utilizzati per iJ trauamento del dolore postoperatorio sana it diclofenac, il ketoprofene, I'indometacina, il ketorolac e I'aeida acetilsalicilico. Possono essere somministrati per via orale, reuale, intramuscolare a endovenos3. OPPIOIDI

• Analgesia control/ata dal paziente Gli oppioidi sono i principali farmaci analgesici 13. 4 J. La sonuninistrazione di oppioidi attraverso uno speciale dispositivQ di analgesia controllata daI paziente (PCA, Patient-Controlled Analgesia) pub essere estremamente utile. n paziente puo 3UtOsorruninistrarsi piccoli boli di oppioidi aJ bisogno 122. 481. Le pompe possono essere utilizzate anche per l'autosomministrazione di anestetici locali (da soli 0 combinati con altri farmaci) con un catetere epiduraIe. La maggior paI1e delle pompe pub essere programmata in modo da garantire un'infusione continua di fonda. Numerosi studi hanna mostrato che queste infusioni non migliorano la qualita dell' analgesia mentre aumentano it consumo globale di

4

oppioidi, con conseguente aumento delI'incidenza degli effetti collaterali. Per poter utilizzare i dispositivi di peA, iI paziente deve essere in grade di comprendere la tecnica e sufficientemente vigile da poter azionarc if pulsante. e non ci devono essere estacoli fisici che gli impediscano di utilizzare it dispositive. La tecnica e utiIizzabile anche nei bambini a partire dai 67 anni lJ4J. II paziente deve essere sernplicemente in grade di azionare il pulsante di richiesta dell'analgesico (cib e particolarmente irnportantc nel bambino). In genere nel bambino si aggiunge alia PCA un'infusione di fondo per Ie prime 24-36 ore.

•

colare (10 mg) e per via orale (50-200 mg ogni 8 ore) con buoni risultati. INIBITORI DEGLI AMINOACIDI ECCITATORI

La ketamina e iI solfato di magnesia sana due NMDA-antagonisti IIOJ. Se vcngono sonuninistrati per via endovenosa nel periodo preoperatorio, e possibile ridurre Ie dasi di mortina, di anestetico locale e di FANS \39. 491. Prima degli interventi di amputazione si utilizzano 0.1 mglkg di kctamina per ridurre il dolore dell'arto fantasma l31l.

Tramadolo

11 tramadolo e un farmaco anaIgesico con proprieta oppioidi e di blocco della licaptazione delle monoamine [16. 35 1. L'affinita del tramadolo per i recettori 11 e 600 volte pill debole di quella della morfina. Di conseguenza, teoricamente non comporta fenomeni di depressione respiratoria fZO.47) e ha un rischio di intolleranza molto basso [32. 34 1. I principali effett; collateraIi sono nausea, vornita, cefalea e vertigini Pl. L'effetto analgesico inizia dopa meno di un' ora dalla somministraziane orale e raggiunge il picco dopo 2-3 ore. La durata dell' effetto e di circa 6 ore. 11 tramadolo pub essere somministrata per via endovenosa (50-200 mg ogni 8 ore), attraverso una PCA (0.35-0.5 mg/kg/ora), per via epidurale (100 mg/dose), a livello intrarti-

Conclusione I progressi in campo anestesiologico hanno pemresso di migfiorare if comfort e la sicurezza sia per if paziente sia per il chirurgo. 1.A scefta della tecnica di anestesia (generale 0 regionale) si basa sui tipo di intervenlO chirurgico, sull'intensitil del dolore e sull'atleggiamento emotivo del paziente. Per La terapia del dolore si possono otlenere risultati eccellenti con diversi tipi di trattamento, come la somministrazione sistemica di FANS, oppioidi e clonidina. L'onalgesia control/ata dal paziente e Ie tecniche di anestesia regionale permettono di migliorare i risultati degli interventi.

Anestesia e analgesia in chirurgia ortopedica

01-01·020

Indice bibliografico [IJ AwayY. Bal);ues L, Samll K, ~p:demlologle ces complications des ilnesthesles lo(on:"giollilles, Pc.r1s: MAPAR edItion, 1998: 129-140

[2J Auroy 1.

Nardll

r. Messlilh A

Lltt L, Rouvler' B. Sanlll K

Serious complications related to regional anaeS".heskl.. re

sutts of

J.

prospective survey In I rance, Anesthes;'o!o);y

1997; 87: 479-486 [3J R,lsbaurn A, Fields H. Fndogenolls

piilrl

control syslems

bralnstcm spinal pathways and endorphin Circuitry. An.~u

Rev Newusci 1981; 7: 303-338 [4] Besson jl"1. Chaouch A Peripheral and spinal mechanisms of noclception. PhySIc! Rev 1990: 87: 67-186

to glucosc 2nd fece-fatty acd elevatl<:in. I !orm MetoD Res 1978; 10:465-470 ll9J Hor oc\::er n, McGregtY DG, Mc.tsu'ihlge DK. Chilnt'glc.n RC, Schroeder Dr", [)esse JA, and the penopera:lve ou, comes group, I'\,euroioglc (<:implications of 6eU consccut.ve co~:rnuous spln,,1 a1aest'1etlcs uSing r'nilcw:at}:eter and rricrocatheter techniq-1cs, Ancsth AnGlg 1997: 84: 1063- 0/0 [20J Ilourr1es RJM.Voets MA, Frd1liinl1 W, LiI:h"TIilnn B. Efficacy and sde:y of tramadol versus rrlorphne for' rnoderilte and severe ::1051operativc p2. n With speCial regard to respiratory depression, Ar:esth A.~o!g 1992; /4; 51 0-514

L5] B
[2 J Jons J. Les ilSSOCC.t0'15 t}:er'ape.,tiques 111: Flr'assew' L, ChaUVin 1'1. Gulib2.ue G cd, Ooulcurs, bases fondamentales, pharr-'.acologie, douleurs <\lgUCS, douieurs chronlques, therapeutlq'..e. PariS: Me,oine, 998: 243-251

[6J Clrne L[,O'Sulliv,m GM. Subar'lchrl0;d buplvacaine 05% for cesarean seetlon, fur JAnes!.heSJO! 1984; I: 2/5-25}

[22J Jons J, Sfcrlazza AVan t::rck], Lamy M Patient C01trolled analgesia with opiate is not significantly Infiuenced by pmg,am;'1atlon choice of narcotics, <'.no comblnatlCln With a minor analge'ilc./\eg Anest/l 1992: 17 ('iuppl 3): 153

[7] Cossmann M.Wilsmann KM. Ufect and slr.;e ef.ecto of tra madol. Therople....oche 1987; 37: 1175-1185 l8] Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen 1, Kehlet H. Pr'eventlon of postoperative pam by balanced i\rl('.'gesla Br JAnrJesth 1990; 64: 518-520 19J Delbos I\, Boccal'd t:.The morphine spar'ing cffect of propacet.1mol In or-thopaedlC postoperatIVe pa n. J FrJln Symptom Mi]lk]gf' 1995; 10: 279-286 [I OJ DICkenson AH. A cure for Wind up: NMDA rcceptor ('.ntagon,sts as potential analgeSICS. Trends Phcnr.occl SCI 1990; II 307 309 [IIJ Eisenach Jc. Lysak SZ, Vlscnml CM. Epidural c10nidlne analgesia following surgery: phase I. Anestheslobgy 1989; 71: 640-646 [12J Fnchsen Cj, SJelval1 I, Kehlet I~, Ilediund C. Arvl~bon 1 PharmacokinetiCS and analgesic effect of ropivacaine dunng continuous epidural In!iJSIOn for postoperative pe.:n relief. Ar:esthesJO!ogy 19%; 84: 834-842 [13J Fowler' Po. Asplnne, paracetamol and non steroidal antiinflammatory drugo. A comparative review of Side ef feets, Med ToxlCol 1987; 2: 318-366 [14J Giluknlger' pB. 01i\prr:iln MI. Diivey RFl. Pilin corltml m pdediatric burns the use of patient controlled analgeSia. Burns 1991; I I: 396-399 [15J Gduth:er Ldfilye P PrecIs rJ'anesthesle loco-region:::le. P2ns Masson. 19B:,: 1-336 [16J e;entlll M[, Fstebe jP Utilisation c1inlque du tr<\madol. Parrs: l'1APAI" edition. 1998: 133-141

[23J Koch-Weser j.l'\,onste'"oldal ntlarr,mabry dn:gs. N Engl J Med 980; ]0]: 189-19-'1 [21J ..amber: lJ\ Larr:bert 0" Stricnart: GR. IrreverSible conduction block i.. Iso'ated nerve by hign concentrations of local anaesthetics, AnestheSiology 991; 80: 1082-1093 l:2~J

Liguori GA, Sharrock Nt:. Asystole 2.ne sever"e br2.dyca,-cia eLJr',ng epldueal anaes:hesia rn orthopaedic patients Anesthes,'oJogy 199 I; 86: 250-257

[26J Mene'ez R. ElseniICh !e. Kas'cltan K [pidu-al cion dine drMI ges 2. aher ceswan seeion. Anesthesio.'ogy 1990: 13: 84B852 [27] Mensink Fj, Kozoey R Kehler G i, Wade IG. Dose re· suome re:2.tlons~ip of cion cine rn tetracaine spin2.1 anaestncsia.Anesthes.'o.logy 1987; 67: 11/-721 [28J Merskey H. C1assi~(iltior: of chroniC pain. Descrlptlor:s of chroniC p2.ln syndromes 2.nd definitio..s of p2Jn terms Pam 986; 24 (supp j: S -S225 [29] Merskey H. Bogdw N. C1i\$siflcatlor: of chroniC P<\II1. DescriDtlons of chronIC pain S}11croMCs and defrnitlons of pain terr's. Seattle: IASP Press, 1994 [30J Motsch J. Graber' E. LudWig K Addition of clonldlne e;'hances iloS!operative a'1algeslil fmrn epldurill llIorphl ne: ij double bli'ld s:udy. An~sljlc';'O,rogf 1990; 71: 1067i073 [3 IJ Olsson G. Beree C. "Jeuropathlc pan 11 cnildren and aiolescl:'.n:s. ~.efresher Course Sylliwus. 1993: J 3-66

[17J Gogarten W. Regional anaesthesia and thrombocmbclism prophy1axls ! anticoagulation, Anoesth InterlS)'{e Med 1997; 12: 621-628

[32J OSlpova NA. I'\,OVI<:OV GA. Beresnev VA. Loseva NA. AnalgeSIC ef'ec oftra":ar!() rn cancer pil':lent wllh chro n c pain: d comparison With prolonged action mCl(phlne sulla:e. Curr .' her Res 1991: ~O: 8 12-82

[18J Goschke H, Bar E, Glrar'd J, Leutenber;;yer' A NledererW, Oberhol!er 1'1 et al. Glucagon, IllSulrn, cortisol and grovvth hormone levels followrng major surgery- their relationship

(33J O/arrc. T Frid:)(rHle rl~sponse to genenl anaestheSia and surgery. [ndocrinology and :he anesthetist. Amsterdam' E.sevcr: 1981: 1-22

[34J Preston KL.Jaslnskl DR, Testa M,Abuse potential and phar macologlcal cornptoperatlve pain: the effect of low dose keti\mme In addition to ;;ener'al an2.esthesla Anesth AnGiR 1993:77:1161116S [10J Scher-per-eel PH. Prevention de la doukur postopCratolreo Doul Anol£ 1993: 3: 75-79 [41J Scherpereel PI I. Red:'llon5 endocnnlenne5 et me':abo'l ques a la chlrurgie: modlfKations liees aux techniques anestheslques.ln: ::l8e congrcs national d'ane51hcsle ct de reanimation. Conferences d'actuallsation SFAR. Paris: ElseVier, 1996317-328 [42J Scott DB. Techniques of regional ('.naesthesla, New York Medl Globe, 1989: 1-221 [43J Singelyn IJ, Dangolssc M, Bartholomee S, Couverneur JM Adding donldlne to meplvacalne prolongs lhe duration of anaesthesia and analgeSia after axillary plexus block. ReR Anf'sth 1992; 17: 148-150 [44J Slell1 C. Penpher-al mechanisms of 0plold analgesla.Aneslh Analg 1993: 76: 182-191 l4~r1Ctzlalf

J. Clinical orthopaedic anaesthcS'i\ Buttelworth-Hclnemann. 1995: 1-406

London.

[46J Tryba M. Low molecular' wel,ght hepal"lns and hepc:nl1olds, rlsb and bene~ts.The FDA alert, Rerresher' COelr,!:' lectu res. [SA, 1999: 77-8 I [17] VICker'S MD, O'Flaherty D. Szekely Sp' Re2.d M,Yoshlzuml J Tramadol: pilln relief by iln ClplDid Without depresslcr: of respiration. AnoesthesJO 199'1; 4/: 291-196 [48J White Pf, Patient cClntrolled analgesia. In 8mwn DL ed Problem5 In anJestheola: perloper"atrve analgeSia. Philadelphia: JB Uppincott 1988; 339-350 [49JWilderSrnlth O,lloffman A. Borge,lt A, Rlf<\t K Fent2nyl or magnesium analgeSIC supplemcntation of 2nacsthesla effcct on postoperative analgesic requirements, [abstract I. AnestheslOlop,y 1992: 77:A208

5