Anestesia per chirurgia toracica



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Anestesia per chirurgia toracica M. Le Guen, M. Fischler L’anestesia per chirurgia toracica riveste un certo numero di specificità che è opportuno conoscere per adattare la gestione dei pazienti per tutto il periodo perioperatorio. In primo luogo, la riduzione della funzione polmonare conseguente a una riduzione del parenchima richiede una valutazione preoperatoria per determinare l’operabilità (valutazione del rischio cardiaco, test di funzionalità polmonare, ecc.) e per limitare la morbimortalità postoperatoria. Per facilitare la procedura chirurgica, l’immobilità del parenchima si ottiene con un controllo delle vie aeree basato su una tecnica di esclusione polmonare le cui modalità (sonda di intubazione a due vie, bloccatore bronchiale) saranno adattate al paziente e alla procedura prevista. In ogni caso, un esame mediante fibroscopia permette di qualificare la qualità del posizionamento del dispositivo scelto. Peraltro, uno dei principali obiettivi intraoperatori è di evitare la comparsa di lesioni alveolari mediante il ricorso a una strategia ventilatoria protettiva allo stesso tempo in ventilazione bipolmonare e in ventilazione monopolmonare durante l’intervento chirurgico. Infine, la fase postoperatoria deve mirare a un ritorno rapido all’autonomia del paziente, e ciò richiede una strategia di controllo del dolore ottimale, nonché l’attuazione di programmi di riabilitazione postoperatoria o, più recentemente, di una preparazione multimodale preoperatoria, chiamata anche “preabilitazione”. Da ultimo, tutte queste tecniche possono interessare altri interventi (esofagectomia, gestione dell’emottisi) e la loro conoscenza è utile per ogni medico. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia; Ventilazione monopolmonare; Intubazione selettiva; Analgesia peridurale; Funzione respiratoria; Riabilitazione postoperatoria

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Valutazione preoperatoria in chirurgia toracica Criteri di operabilità Elementi specifici della consulenza preoperatoria Elementi di informazione da fornire

2 2 3 3

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Conduzione dell’anestesia Monitoraggio Agenti anestetici Profilassi Installazione chirurgica

4 4 4 4 5

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Specificità dell’anestesia in chirurgia toracica - esclusione polmonare Richiami anatomici Tecnica di esclusione o di isolamento del polmone Ventilazione monopolmonare

5 5 5 7

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Gestione del periodo postoperatorio di chirurgia toracica “Postoperatorio” immediato in sala di risveglio Complicanze postoperatorie ritardate

9 9 10

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Riabilitazione postoperatoria e preabilitazione Riabilitazione postoperatoria Preabilitazione

11 11 12

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Conclusioni

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EMC - Anestesia-Rianimazione Volume 21 > n◦ 2 > maggio 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(16)77523-2

La principale causa di resezione polmonare è il cancro broncopolmonare, che rappresenta quasi il 25% dei decessi per cancro nelle donne e oltre il 30% negli uomini, con una sopravvivenza globale a cinque anni inferiore al 15%. I tumori polmonari sono classificati in due principali categorie: i carcinomi detti “non a piccole cellule” (non small cell lung carcinomas), che derivano dalle cellule staminali epiteliali della mucosa broncopolmonare, e i carcinomi detti “a piccole cellule” (small cell lung carcinoma), che includono diverse categorie di cancri che presentano caratteristiche morfologiche, istologiche e ultrastrutturali comuni, tra cui, in particolare, la presenza di granuli neurosecretori e un’importante attività mitotica. Questi carcinomi a piccole cellule hanno, come strategia di gestione, la chirurgia, mentre i carcinomi “non a piccole cellule” rispondono piuttosto alla chemioterapia. Questi ultimi rappresentano l’80% dei casi e assumono un’architettura epidermoide (carcinoma epidermoide), ghiandolare (adenocarcinoma) o indifferenziata (carcinoma a grandi cellule), secondo l’eziologia e la localizzazione nell’albero bronchiale. Se il tabacco è il principale fattore di rischio di cancro, altri fattori sono stati più recentemente chiamati in causa (amianto, metalli pesanti, inquinamento, ecc.) [1] . L’allungamento dell’aspettativa di vita e il tabagismo femminile fanno, ora, supporre un aumento dell’incidenza del cancro, mentre la percentuale di pazienti operati di più di 70 anni ha già raggiunto un terzo dei casi [2, 3] . Questa

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Figura 1. Proposta di strategia preoperatoria di chirurgia di exeresi polmonare (secondo [1] modificato). VEMS: volume espiratorio massimo-secondo; DLCO: capacità di diffusione del monossido di carbonio; ppo: postoperatorio; VO2 : volume di ossigeno.

Rischio cardiaco No

Sì

2 > 80 %

Negativa Esplorazione cardiaca

Positiva

VEMS, DLCO

Rischio controllato

1 < 80 % > 75 % (> 20 ml min-1)

Trattamento di prova

Picco di VO2

Resezione 35–75 % (10–20 ml min-1)

Rischio persistente

< 35 % (< 10 ml min-1)

VEMSppo, DLCOppo

< 30 % > 35 % Picco di VO2ppo < 35 %

Soggetti ad alto rischio postoperatorio: trattamento non chirurgico

chirurgia è associata a una mortalità postoperatoria (dal 2,3% per una lobectomia al 7% per una pneumonectomia) e a una morbilità (40%) elevate. Pertanto, questi rischi devono essere anticipati nella fase preoperatoria [4, 5] . Peraltro, quando la chirurgia toracica è possibile (circa 10% delle diagnosi di cancro broncopolmonare), le pratiche evolvono rapidamente con importanti cambiamenti tanto tecnici che strategici. Così, gli ultimi anni hanno visto lo sviluppo della chirurgia videoassistita (o della chirurgia robotica), che si accompagna a una minore aggressione tissutale e a delle resezioni polmonari limitate per preservare la capacità respiratoria funzionale. Infine, da un punto di vista strategico, il ruolo della chemioterapia neoadiuvante e la preparazione preoperatoria dei pazienti sono interessanti linee di lavoro. Questi elementi hanno portato a modificare parzialmente la riflessione anestesiologica per promuovere, oltre al controllo del dolore, una riabilitazione del paziente il più veloce possibile [6] e interessarsi alle popolazioni a rischio (soggetti con importanti comorbilità o anziani), per le quali l’intervento chirurgico non è più controindicato. Altri campi più tecnici sono in evoluzione, come la scelta dei dispositivi di esclusione polmonare, la gestione degli eventi intrae postoperatori e l’eventuale ruolo delle assistenze extracorporee (non affrontato in questo capitolo) o della preparazione prechirurgica.

 Valutazione preoperatoria in chirurgia toracica La valutazione preoperatoria deve permettere di situare il paziente tra due rischi: il rischio a breve termine di complicanze postoperatorie (morbimortalità ospedaliera) e il rischio a lungo termine di un’insufficienza respiratoria con limitazione funzionale. In questo contesto, le consulenze chirurgiche e di anestesia preoperatoria intervengono generalmente in seguito a riunioni di concertazione multidisciplinare una volta realizzato il bilancio tumorale locale e di estensione e sono un momento chiave per precisare l’operabilità ed esplicitare al paziente la strategia di gestione

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Tabella 1. Criteri del Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Il RCRI è la somma dei punti ottenuti. Parametri

Numero di punti

Chirurgia ad alto rischio Chirurgia intratoracica (lobectomia, pneumonectomia) Chirurgia intraperitoneale, vascolare o sovrainguinale

1

Precedenti di malattia coronarica Infarto, ECG da sforzo positivo, angina, nitrati, onda Q all’ECG

1

Precedenti di insufficienza cardiaca Scompenso cardiaco, dispnea parossistica notturna, galoppo B3

1

Precedenti di AVC o TIA

1

Trattamento con insulina

1

Creatinina superiore a 2 mg dl-1 o a 177 ␮mol l-1

1

ECG: elettrocardiogramma; AVC: accidente vascolare cerebrale; TIA; attacco ischemico transitorio.

(dolore, trasfusione e monitoraggio postoperatorio). La pubblicazione di raccomandazioni e lo sviluppo parallelo di una “chirurgia meno invasiva” hanno semplificato la gestione preoperatoria [7, 8] . L’anestesista-rianimatore deve, quindi, conoscere gli elementi di questa valutazione per, eventualmente, completarla.

Criteri di operabilità La valutazione preoperatoria di operabilità è stata notevolmente semplificata con la pubblicazione di un algoritmo decisionale europeo che è opportuno adattare a livello locale in funzione delle risorse disponibili (Fig. 1). Il primo elemento di orientamento è la funzione cardiovascolare stratificata secondo il Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (Tabella 1). Il RCRI valuta il rischio di EMC - Anestesia-Rianimazione

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Tabella 2. Rischio di complicanze maggiori dopo chirurgia toracica in funzione del Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Valore RCRI

Complicanze maggiori (in%)

0

0,4

1

0,9

2

6,6

3 e più

11

complicanze maggiori (infarto del miocardio, edema polmonare, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco, blocco atrioventricolare) (Tabella 2) e determinerà l’eventuale necessità di indagini cardiologiche complementari quando è superiore a 2. In caso di rischio cardiaco basso, il secondo tempo della valutazione si concentra sulla funzione respiratoria. Idealmente, si tratta di esaminare congiuntamente la misura del volume espiratorio massimo-secondo (VEMS) con la tecnica della spirometria forzata diretta e la misura della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO). La prima valuta le limitazioni di flusso (ostruzione e riserva muscolare), mentre la seconda valuta la diffusione alveolocapillare e, quindi, il sistema respiratorio nel suo complesso (ventilazione, diffusione, circolazione, emoglobina) [9] . Valori elevati (> 80%) per le due componenti permettono di prendere in considerazione qualsiasi tipo di resezione chirurgica (dalla resezione atipica alla pneumonectomia). In caso di valore inferiore all’80%, è la prova da sforzo con misurazione del consumo massimo di ossigeno (VO2 max) che permette di progredire nella decisione di operabilità [10] . Un VO2 max inferiore a 10 ml kg-1 min-1 è, ora, considerato limitante e deve portare a una preparazione ottimale del paziente. Benché la misura del VO2 max sia il riferimento per determinare la riserva cardiorespiratoria del paziente, essa è, a volte, difficile da ottenere ed è sostituita da test realizzazione più semplice: test di salita delle scale o test della navetta, che è stato standardizzato [11] . Essi hanno un buon valore predittivo negativo distinguendo in particolare i pazienti particolari a basso rischio respiratorio: una distanza percorsa superiore a 400 metri e un dislivello di 22 metri (5 piani) corrispondono a un VO2 max superiore a 15 ml kg-1 min-1 . In alcune situazioni limite, come descritto nell’algoritmo, si ricorre a valori predittivi di DLCO e VEMS in funzione delle dimensioni della resezione (approccio anatomico). Esistono diversi metodi di calcolo, ma con un rischio di errore legato alla parte funzionale nel segmento. In effetti, avviene che queste valutazioni sovrastimino l’incapacità funzionale perché la zona di resezione è già non funzionale in fase preoperatoria: questo è particolarmente vero nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) [12] . Così, per affinare queste stime, si sviluppano gli strumenti di diagnostica per immagini funzionale come la TC toracica funzionale o, più tradizionalmente, la scintigrafia di ventilazione-perfusione, che permettono di quantificare l’impatto prevedibile della resezione chirurgica. Il rischio di gravi complicanze è molto basso se il VEMS previsto postoperatorio è superiore al 40% ed è quasi costante sotto il 30% e giustifica, in questo caso, un’astensione chirurgica (Fig. 1). È opportuno precisare che la mancanza di operabilità non indica una controindicazione alla chirurgia. In effetti, in queste situazioni, è possibile proporre o una tecnica alternativa (radiofrequenza) o un programma di preparazione fisica che permetta di migliorare le prestazioni respiratorie in breve tempo (6-8 settimane). Questo condizionamento preoperatorio o preabilitazione ha dimostrato un effetto positivo sulla sensazione di dispnea, sulla capacità di esercizio e sulla qualità di vita. Tuttavia, l’assenza di studi randomizzati sulla questione non permette di arrivare a delle conclusioni certe [13, 14] .

Elementi specifici della consulenza preoperatoria Come ogni consulenza di anestesia, l’anamnesi ricercherà in particolare l’esistenza di allergia o di intolleranza alimentare e EMC - Anestesia-Rianimazione

farmacologica, una preesistente fragilità dentaria, una sindrome da apnea ostruttiva del sonno (SAOS) e dei criteri predittivi di intubazione difficile. In effetti, il ricorso a una sonda di intubazione a due vie richiede un’esposizione glottica soddisfacente [15] . Un’alternativa nelle tecniche di esclusione polmonare deve essere prevista fin dalla consulenza (bloccatore bronchiale, ecc.). I punti chiave della consulenza sono principalmente la ricerca all’anamnesi della presenza di disturbi spontanei o acquisiti della coagulazione per precisare le indagini complementari e le tecniche analgesiche (perimidollare, blocco paravertebrale, ecc.). Si può citare, in questo contesto, un semplice questionario di screening in corso di validazione che raccomanda un’esplorazione complementare se sono presenti almeno due dei seguenti sintomi: • tendenza ai sanguinamenti prolungati/insoliti (sangue dal naso, piccolo taglio) che ha richiesto una visita medica o un trattamento; • tendenza a ecchimosi/ematomi significativi (più di 2 cm senza traumi) o molto importanti per traumi minori; • sanguinamento prolungato dopo un’estrazione dentaria; • sanguinamento importante dopo un intervento chirurgico (in particolare sanguinamento dopo circoncisione o tonsillectomia); • per le donne: ◦ menorragia che ha portato a una visita medica o a un trattamento (contraccezione orale, antifibrinolitici, ferro, ecc.) ◦ emorragia del post-partum; • precedenti nei familiari stretti di malattia emorragica (malattia di von Willebrand, emofilia, altro). Il secondo punto è la valutazione nutrizionale perché l’indice di massa corporea (BMI) è fortemente associato all’insorgenza di complicanze postoperatorie in caso di obesità (BMI > 35), ma soprattutto di “denutrizione”, con un raddoppio delle complicanze postoperatorie quando il BMI è inferiore a 17. Infine, la consulenza di anestesia deve affrontare la questione del tabagismo [2] . L’arresto del fumo è stato generalmente ottenuto fin dal momento della diagnosi di tumore polmonare. Se sembra interessante ottenere un’astinenza di almeno quattro settimane, questo periodo non deve ritardare la chirurgia. In effetti, non vi sono elementi per pensare che un’astinenza dal tabacco di meno di un mese generi più complicanze postoperatorie rispetto al proseguimento del fumo attivo. Gli studi sono, il più delle volte, di scarsa qualità metodologica, confrontando una breve astinenza all’assenza di tabagismo attivo. Una metanalisi, nonché degli editoriali, difendono l’astinenza qualunque sia il momento dell’intervento chirurgico [16] . Così, una delle missioni degli pneumologi e degli anestesisti è di verificare l’attuazione dell’astinenza dal tabacco o di proporla al paziente in sua assenza o, anche, di accompagnare questa astinenza con un orientamento verso medici specializzati in addictologia o di proporre dei sostituti nicotinici e altri trattamenti sostitutivi [17] . Questi sono disponibili in varie forme, come cerotti transdermici, gomme da masticare e, oggi, anche le sigarette elettroniche con la loro ricarica di nicotina. Se l’innocuità di quest’ultimo dispositivo non è stata stabilita a tutt’oggi, è stato dimostrato che la sigaretta elettronica costituiva un significativo aiuto per smettere di fumare con una riduzione del tabacco inalato e, di conseguenza, questo dispositivo potrebbe posizionarsi nell’arsenale dell’aiuto allo svezzamento [18] .

Elementi di informazione da fornire Analgesia postoperatoria Dolori cronici postoperatori Una sindrome dolorosa post-toracotomia è definita come la recidiva o la persistenza di un dolore più di due mesi dopo una toracotomia, in assenza di recidiva della malattia [19] . La prevalenza di questa sindrome resta una delle principali preoccupazioni in chirurgia toracica, con tassi compresi tra il 30% e il 50%, secondo gli studi [20] e un impatto funzionale significativo. La patogenesi del dolore dopo una toracotomia è multifattoriale e porta alla comparsa di dolore di tipo neuropatico in oltre il

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10% dei casi [20] . L’incisione chirurgica con lesione del nervo (sezione dei rami sensitivi, contusione dei nervi intercostali), la distensione legamentosa dovuta al divaricatore intercostale e l’irritazione della pleura parietale sono eventi traumatici che provocano una risposta infiammatoria acuta che può portare a un’ipersensibilità del sistema nervoso centrale responsabile di un’iperalgesia secondaria. Davanti a questa elevata incidenza, è raccomandata una strategia analgesica multimodale con, in particolare, ampio ricorso agli antinfiammatori non steroidei in assenza di insufficienza renale preesistente e di disturbi dell’emostasi e, soprattutto, con il ricorso a tecniche di anestesia locoregionale. L’analgesia peridurale rimane l’opzione primaria in caso di toracotomia per la sua efficacia a riposo, ma, soprattutto, alla mobilizzazione e per la sua azione antinfiammatoria e immunomodulatrice [21] . Così, diversi studi hanno dimostrato che l’analgesia peridurale riduce l’incidenza di complicanze polmonari postoperatorie (riduzione delle atelettasie, una migliore ossigenazione) [21, 22] . In pratica, il catetere è introdotto prima dell’induzione dell’anestesia generale, per via mediana o paramediana, il più vicino possibile al livello metamerico dell’incisione (generalmente tra T3 e T6). La somministrazione di una combinazione di un anestetico locale con un morfinico garantisce l’analgesia più efficace [23] . L’infusione nel catetere peridurale può essere continua o controllata meglio dal paziente (modalità patient controlled epidural analgesia [PCEA]). Gli effetti indesiderati sono classicamente la comparsa di una ritenzione urinaria acuta, di un prurito e di un’ipotensione ortostatica. Il monitoraggio e l’adattamento quotidiano del flusso di somministrazione sono indispensabili per limitare il verificarsi di questi eventi e individuare, eventualmente, le complicanze più gravi, come l’ascesso o l’ematoma peridurale [24] . L’incidenza su una serie storica di quasi 8 000 pazienti riscontrava 40 eventi totali e, in particolare, cinque eventi (tre infezioni sistemiche e due ascessi epidurali su 999 cateteri) in caso di chirurgia toracica. In questo contesto, ogni disturbo motorio di nuova insorgenza deve portare senza ritardi a realizzare una diagnostica per immagini del rachide toracico, idealmente con risonanza magnetica (RM). In caso di controindicazione all’analgesia peridurale o in caso di accesso chirurgico ridotto (fluoroscopia o videoassistita), alcune equipe propongono il blocco paravertebrale in queste situazioni, con un profilo di tolleranza superiore (meno ipotensione arteriosa, meno nauseevomiti e ritenzioni acute di urina) [25] . Il posizionamento del catetere è fatto attraverso un accesso posteriore sotto guida ecografica a livello del legamento costotrasversario superiore. Il catetere può anche essere posizionato da parte del chirurgo appena prima della chiusura della parete toracica sotto completo controllo visivo completato da un’iniezione di blu di metilene. Per essere efficace, è opportuno che la pleura sia rispettata durante l’intervento chirurgico e che le concentrazioni di anestetici locali siano elevate. In questo caso, il rischio principale è il riassorbimento sistemico di anestetico locale [26] . Così, nel caso di un’analgesia locoregionale, è necessario un monitoraggio specifico alla ricerca di un blocco motorio o di una tossicità sistemica, che richiede la formazione regolare del personale infermieristico. La rimozione dei cateteri di analgesia deve essere presa in considerazione entro il terzo giorno per limitare le infusioni a lungo termine. Per quanto riguarda l’analgesia peridurale, l’esame del sito di puntura è quotidiano a causa del rischio di ascesso sottocutaneo ed è raccomandato un esame due volte al giorno alla ricerca di un blocco motorio che non ha ragione di esistere nel mantenimento dell’analgesia. Una diagnostica per immagini, idealmente con risonanza magnetica, ricercherà, non appena possibile, segni di compressione midollare (ematoma, ecc.). Un algoritmo locale di gestione consente di risparmiare tempo e di coinvolgere in particolare i servizi di radiologia nella gestione in urgenza di questi pazienti.

Rischio di trasfusione La chirurgia toracica fa parte degli interventi a rischio emorragico e, di conseguenza, il paziente deve esserne informato. Questa informazione orale sarà completata da un’informazione scritta conformemente alle raccomandazioni.

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Strategia postoperatoria Unità di terapia continua o unità di terapia intensiva, cinesiterapia, ventilazione non invasiva (VNI): è opportuno, fin dalla consulenza anestesiologica preoperatoria, informare il paziente della strategia postoperatoria ipotizzata. In effetti, trattandosi di una chirurgia definita maggiore, della specificità del drenaggio toracico o delle modalità di analgesia, il percorso postoperatorio immediato passa spesso attraverso un servizio di terapia intermedia.

 Conduzione dell’anestesia Monitoraggio Il più delle volte è non invasivo, salvo in caso di particolare rischio cardiovascolare. Alcune particolarità devono essere ricordate: • la misurazione continua della saturazione pulsata di ossigeno (SpO2 ) può essere falsamente sovrastimata per la presenza di carbossiemoglobina, se l’operato ha fumato poco prima dell’intervento; • la capnometria richiede un’analisi critica; in effetti, il gradiente tra pressione tele-espiratoria di CO2 (PetCO2 ) e la pressione arteriosa di CO2 (PaCO2 ) può essere maggiore di 10 mmHg, quando è presente una BPCO. Inoltre, il gradiente varia durante la procedura in base alla modalità di ventilazione (ventilazione bio monopolmonare), dello stato emodinamico o, anche, dello stato funzionale del parenchima, come dimostra l’esperienza del trapianto polmonare. Non bisogna, quindi, modificare le costanti ventilatorie in base alla sola capnografia, anche si utilizza la frazione di CO2 nel gas tele-espiratorio (FeCO2 ) misurata dopo espirazione prolungata; • il monitoraggio della profondità dell’anestesia deve essere raccomandato nel quadro di queste chirurgie maggiori in pazienti anziani con molte comorbilità; • le indicazioni al posizionamento di un catetere arterioso sistemico o di un catetere arterioso polmonare devono essere discusse come gli altri tipi di chirurgia (rischio emorragico, insufficienza coronarica, deterioramento della funzione ventricolare). Il clampaggio arterioso polmonare provoca conseguenze emodinamiche modeste che non rendono necessaria l’istituzione di un monitoraggio invasivo per questa sola ragione.

Agenti anestetici È, generalmente, praticata un’anestesia con agenti di breve durata d’azione per consentire l’estubazione “sul tavolo” alla fine dell’intervento. Il protossido d’azoto è da evitare, indipendentemente dalla chirurgia e, in particolare, in caso di chirurgia toracica, a causa di bolle parenchimali o di uno pneumotorace non/insufficientemente drenato, di cui volume e pressione aumenteranno. Il propofol non ha alcun effetto sulla vasocostrizione polmonare ipossica (HPV), a differenza degli alogenati. Tuttavia, l’ossigenazione è simile in ventilazione monopolmonare, in caso di mantenimento dell’anestesia tanto con propofol quanto con sevoflurano, se questi due agenti sono somministrati a un livello simile di profondità dell’anestesia [27] . L’effetto broncodilatatore degli alogenati è un argomento a favore del loro utilizzo, associato a un profilo proinfiammatorio minore rispetto al propofol durante la ventilazione monopolmonare [28] . Il rilassamento muscolare è indispensabile per evitare ogni movimento del diaframma durante la dissecazione e in caso di videoscopia.

Profilassi La chirurgia di exeresi polmonare è considerata una chirurgia pulita contaminata (classe 2 di Altemeier) a causa dell’apertura dei bronchi o della trachea. La profilassi antibiotica è basata sulle cefalosporine di prima generazione in assenza di allergia. La profilassi del tromboembolismo è classica con la sola particolarità di una finestra terapeutica al momento della rimozione di un catetere peridurale. EMC - Anestesia-Rianimazione

Anestesia per chirurgia toracica  I – 36-570-A-10

Tabella 3. Indicazioni assolute e relative dell’esclusione polmonare (secondo [1] ). Indicazioni assolute Protezione del polmone da una patologia controlaterale

Rigoroso controllo della ventilazione a un polmone non lesionato

Indicazioni relative (facilitare l’esposizione chirurgica) Emorragia massiva (alveolare o emottisi)

Alta priorità per l’esposizione chirurgica

Infezione

Pneumonectomia Lobectomia superiore destra

Fistola broncopleurica

Esposizione del mediastino

Fistola pleurocutanea Trauma importante dell’albero tracheobronchiale

Lavaggio broncoalveolare monolaterale

Aneurisma dell’aorta toracica Priorità medio-bassa

Lobectomia del lobo medio e inferiore, resezione segmentaria

Bolle giganti o cisti giganti monopolmonari

Chirurgia esofagea

Proteinosi alveolare

Chirurgia del rachide toracico

Installazione chirurgica La maggior parte degli interventi è realizzata in decubito laterale su un appoggio toracico, che fornisce un’ottima esposizione dell’ilo. La verifica delle diverse zone di appoggio, della posizione delle braccia, delle infusioni e della pressione sanguigna è fondamentale prima dell’incisione, così come lo è l’installazione di un cuscino posto sotto la testa per evitare lo stiramento delle radici cervicali e l’occlusione degli occhi. Occorre, infine, verificare la simmetria dei polsi radiali per individuare la compressione di un’arteria ascellare.

 Specificità dell’anestesia in chirurgia toracica - esclusione polmonare Le indicazioni e la realizzazione dell’esclusione polmonare necessaria per la ventilazione monopolmonare costituiscono le principali sfide dell’intubazione in chirurgia toracica. Il controllo delle vie aeree richiede, così, il posizionamento di sonde di intubazione specifiche per consentire l’esclusione o l’“isolamento” del polmone (Tabella 3).

Richiami anatomici La trachea, di una lunghezza media compresa tra 11 e 13 cm e un diametro medio di 2 cm, è orientata lungo un asse rivolto in basso e all’indietro. In fibroscopia, si caratterizza per la visualizzazione degli anelli tracheali davanti e una faccia posteriore di aspetto fibroso che presenta delle strie longitudinali (aspetto di “rails”). La carena a forma di sperone affilato si trova a circa 24 cm delle arcate dentarie e genera due divisioni principali per il bronco principale destro (con debole angolazione dell’ordine di 30◦ ) e sinistro (angolazione più marcata). Il bronco principale sinistro (49 mm negli uomini, 44 mm nelle donne) è più lungo del bronco principale destro (19 mm negli uomini, 15 mm nelle donne), senza alcuna correlazione con l’altezza dell’individuo. In fibroscopia, si può osservare, a sinistra, la presenza di battiti cardiaci trasmessi sulla parete del bronco principale sinistro. Il bronco principale destro, dal canto suo, dà rapidamente origine al bronco lobare superiore destro identificato dai suoi tre bronchi segmentari (apicale, dorsale e ventrale), poi al tronco intermedio e al bronco lobare inferiore. Questa differenza anatomica tra destra e sinistra conduce a un “margine di sicurezza”, spazio disponibile per il segmento bronchiale di un tubo a doppio lume, minore a destra che a sinistra [29, 30] . Pertanto, il posizionamento di una sonda con tubo bronchiale a sinistra comporta pochi rischi di ostruire l’orifizio lobare superiore sinistro rispetto al lato destro. L’altro elemento anatomico importante è che il diametro limitante l’introduzione delle sonde è piuttosto quello della glottide e del bronco principale rispetto a quello della trachea. Così, il diametro bronchiale sinistro è compreso tra 10,7 mm e 15,5 mm negli uomini e tra 9 mm e 14 mm nelle donne e dimostra una grande variabilità interindividuale [31] . EMC - Anestesia-Rianimazione

Videotoracoscopia

Tecnica di esclusione o di isolamento del polmone Tubi a doppio lume Presentazione Queste sonde sono costituite dall’accollamento di due canali, uno bronchiale (codice colore blu), curvato distalmente, e l’altro tracheale (bianco), più breve. Ogni canale è dotato di un palloncino di tenuta. Le sonde hanno un mandrino che facilita il loro passaggio nella filiera faringolaringea fino alle corde vocali. Un doppio adattatore specifico e un pezzo a “Y” permettono l’adattamento al respiratore. Sono fabbricate in policloruro di vinile (PVC) e sono monouso. Esse consentono in particolare un’aspirazione bronchiale bilaterale. Esistono quattro tipi di sonde a doppio lume, che possono essere divise in due categorie, a seconda della presenza o dell’assenza di una spina che viene a posizionarsi sulla carena (Tabella 4). I criteri di scelta terranno conto del tipo di intervento chirurgico per precisare la decisione di un tubo destro o sinistro, le dimensioni del paziente e le preferenze locali, il più delle volte per quanto riguarda la spina. In effetti, non vi è alcun argomento in letteratura per preferire oggi uno rispetto all’altro [15] . Criteri di scelta La scelta della sonda a doppio lume si indirizza solitamente verso una sonda sinistra per limitare il rischio di atelettasia del lobo superiore destro [32–34] . In effetti, a parte la realizzazione di anastomosi bronchiali sinistre vicino alla carena o la realizzazione di uno svuotamento linfonodale mediastinico sinistro sotto videoscopia, la maggior parte delle procedure può essere realizzata con una sonda sinistra. Questo è il caso, in particolare, della pneumonectomia sinistra, che è possibile con un tubo a doppio lume (DLT) sinistro che sarà ritirato di pochi centimetri sotto controllo fibroscopico per la sutura bronchiale. La sonda destra presenta l’inconveniente di un posizionamento delicato della finestra del palloncino bronchiale, che deve trovarsi di fronte all’orifizio del bronco lobare superiore destro. Il margine di sicurezza è basso. Il posizionamento di una sonda destra è, quindi, realizzato in caso di lesione prossimale del bronco principale sinistro e in caso di aneurisma o di dissecazione dell’arco aortico. Le dimensioni delle diverse sonde sono in unità “French” (FR) o “Charriere” (CH). La misura riflette la circonferenza della sonda. La scelta della dimensione della sonda è molto importante per garantire il carattere selettivo dell’intubazione [35] . Una sonda di dimensione ottimale è una sonda che passa per le corde vocali in modo non traumatico, che progredisce facilmente durante il suo inserimento nella trachea, che entra nel bronco principale senza difficoltà e che permette un leggero passaggio dell’aria nella trachea con il palloncino sgonfio. I tubi troppo grandi sono traumatici (rottura bronchiale) e provocano il rischio di un’intubazione troppo prossimale (per ernia del palloncino bronchiale nella trachea che interferisce con la ventilazione del bronco principale opposto). I tubi troppo piccoli diminuiscono la qualità dell’aspirazione bronchiale, comportano un rischio di barotrauma bronchiale per sovradistensione del palloncino [36] e sono

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Tabella 4. Confronto tra tubi a doppio lume e bloccatori bronchiali. Vantaggi Tubo a doppio lume Posizionamento

Tecnica convenzionale con laringoscopia diretta (90◦ o 270◦ ) non videoassistita

Svantaggi Bloccatori

Mobilizzazione

Bassa ampiezza

Qualità dell’esclusione

Deflazione rapida Buona esclusione

Buona esclusione

Selettività

Non selettivo (solo bronco principale)

Iperselettivi per alcuni dispositivi

Traumi indotti

Specificità

Bloccatori

Non adatto alle anomalie anatomiche: intubazione difficile Modificazione tracheobronchiale

Sotto controllo fibroscopico Otturazione del bronco lobare superiore destro, se tubo a destra Grande facilità di spostamento Deflazione lenta Rischio di trapping

Raro

Adatto per la chirurgia toracica e vascolare (aortica)

Tubo a doppio lume

Frequenti: lesioni tracheali o bronchiali Granuloma postoperatorio

Utile in caso di IOT difficile e per tutte le situazioni non previste

IOT: intubazione orotracheale.

Tabella 5. Scelta della dimensione di una sonda a doppio lume in funzione dei criteri antropometrici in unità “French”. Sesso Donne

Uomini

Altezza (cm)

Dimensione del tubo a doppio lume

< 150

32

> 150 < 160

35

> 160

37

< 160

37

> 160 < 170

39

> 170

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suscettibili di spostarsi accidentalmente e di ostruire il più delle volte il lobo superiore [33] , ma anche di aumentare l’autopressione positiva residua espiratoria (positive end expiratory pressure [PEEP]) e, quindi, i rischi di barotraumi ed emodinamici [37] . Esistono due modi per scegliere le dimensioni della sonda. Il primo consiste nello scegliere una sonda di dimensioni adatte all’anatomia del paziente e nell’assicurare un gonfiaggio minimo del palloncino. Così, la TC toracica con ricostruzione 3D o la radiografia del torace di fronte permettono di misurare il bronco principale sinistro e di scegliere, quindi, la dimensione ottimale della sonda di intubazione [38–40] . Il secondo si basa sull’utilizzo di grafici che permettono di scegliere le dimensioni della sonda in base a criteri antropometrici che sono sesso e altezza del paziente [41] (Tabella 5). Questo resta il riferimento anche quando le variazioni anatomiche possono essere importanti per pazienti dello stesso peso e dello stesso sesso [40, 42] . Controllo del corretto posizionamento della sonda a doppio lume Il controllo del corretto posizionamento della sonda deve essere realizzato subito dopo l’intubazione e, poi, dopo il posizionamento in decubito laterale, una volta sistemato il sostegno, poiché il cambiamento della posizione del paziente e del suo capo possono comportare l’arretramento o l’avanzamento della sonda di intubazione. Il controllo fibroscopico è raccomandato al momento del posizionamento di una sonda a doppio lume [32, 43–45] e una volta che il paziente è stato installato per la chirurgia. Questo controllo visivo diretto è giustificato dal rischio di malposizionamento della sonda [44, 46] , che può arrivare all’80% dei casi senza fibroscopia [47] . Per questo, è necessario disporre di fibroscopi di diametri adeguati alle dimensioni delle sonde a doppio lume [48] . In pratica, il fibroscopio è introdotto dapprima attraverso il canale tracheale. Esso permette di riconoscere la carena e, se necessario, di verificare il corretto posizionamento della spina sulla carena. Il palloncino bronchiale deve essere visibile fino all’origine del bronco. Non deve debordare sulla carena (rischio di ostruzione del

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bronco controlaterale). Questo debordare testimonia, il più delle volte, un’introduzione che non è abbastanza profonda. Il palloncino bronchiale non deve neppure essere posto troppo a valle (rischio di ostruzione del bronco lobare superiore). Se questo è il caso, si esegue un ritiro parziale della sonda sotto controllo fibroscopico fino a sfiorare la carena. Nel caso di intubazione con sonda sinistra (caso più frequente), il fibroscopio permette di identificare la posizione corretta visualizzando il bronco lobare superiore destro e le sue divisioni. Il fibroscopio viene, quindi, introdotto nel canale bronchiale. Nel caso di un’intubazione con sonda sinistra, si visualizza, allora, la divisione tra bronco lobare superiore e inferiore sinistro. In caso di malposizionamento della sonda sinistra, il fibroscopio permette il suo riposizionamento. Esso è introdotto attraverso il canale bronchiale, poi posizionato all’interno del canale a 1 cm dal suo lume distale. La sonda è posizionata 1-2 cm al di sopra della carena (dopo sgonfiaggio dei palloncini) gradualmente e prudentemente sotto controllo. Il fibroscopio è, allora, introdotto nel bronco principale e serve a guidare l’avanzamento della sonda. Il controllo del corretto posizionamento viene eseguito come prima. Da poco tempo è commercializzato un tubo a doppio lume con una fibra ottica all’estremità del tubo tracheale: VivaSight-DL® . Così, con uno schermo remoto, si può confermare, al momento del gesto, il passaggio tra le corde vocali e limitare, quindi, il ritardo nella diagnosi di intubazione esofagea. Peraltro, il video permette di “accompagnare” il tubo bronchiale fino alla carena e di dirigerlo verso il bronco principale desiderato. Il principale limite del sistema è la mancanza di visibilità del canale bronchiale e del posizionamento del tubo distalmente (contatto con la divisione bronchiale). Tuttavia, esso consente di introdurre ampiamente il video per il posizionamento di questa sonda senza attrezzature specifiche dedicate all’endoscopia. Complicanze dei tubi a doppio lume Le complicanze legate all’intubazione con un tubo a doppio lume sono molto frequenti e devono essere conosciute dagli anestesisti. Da un lato, l’intubazione può essere resa difficile dal grande diametro delle sonde a doppio lume e dall’eventuale presenza della spina. D’altra parte, si può osservare un malposizionamento della sonda responsabile di un problema di selettività della ventilazione, rendendo difficile o impossibile la chirurgia. Il malposizionamento è anche responsabile di un rischio di ipossiemia durante la ventilazione monopolmonare [49] . Quando questo malposizionamento è responsabile di un’insufficiente esclusione polmonare, favorisce lo sviluppo di una pneumopatia infettiva postoperatoria controlaterale all’esclusione [50] . Come indicato in precedenza, tali rischi sono ridotti con l’uso del fibroscopio quando si controlla la corretta posizione del tubo. I successivi spostamenti di una sonda inizialmente correttamente posizionata possono essere corretti con l’uso del fibroscopio. Essi sono, in EMC - Anestesia-Rianimazione

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particolare, più frequentemente osservati con l’uso di un bloccatore bronchiale. Infine, l’uso di queste sonde è associato a un rischio di lesioni alle vie aeree superiori: lesioni della laringe legate al grande diametro esterno delle sonde [51] , disfonie, raucedine e dolori laringei per quasi il 50% dei pazienti [52] . L’incidenza dei traumi gravi è 0,5-2 incidenti per 1 000 intubazioni [48] . I fattori che aumentano il rischio di tali complicanze sono principalmente tecnici: mancanza di esperienza dell’anestesista, mantenimento del mandrino dopo il passaggio delle corde vocali, uso di protossido d’azoto e sovradistensione del palloncino bronchiale [36] e cattiva scelta delle dimensioni della sonda [51] . Così, la rottura delle vie aeree può essere responsabile di uno pneumotorace o di uno pneumomediastino, che si manifesta con un aumento delle pressioni di insufflazione, un’impossibilità di ventilazione, un difetto di selettività o, ancora, un’instabilità emodinamica nel contesto di uno pneumotorace [53] . In caso di rottura dell’albero tracheobronchiale, è opportuno gestire il distress respiratorio iniziale con arresto temporaneo della chirurgia, riposizionamento in decubito dorsale, exsufflazione di un eventuale pneumotorace e intubazione sottolesionale o controlaterale alla lesione. La ventilazione ad alta frequenza a getto può essere utilizzata nel momento della ricostruzione chirurgica. L’instaurazione di un’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o di una circolazione extracorporea (CEC) per garantire la corretta ossigenazione del sangue deve essere considerata l’ultima risorsa. Il trattamento chirurgico della lesione può essere, allora, realizzato dopo la stabilizzazione delle funzioni respiratorie ed emodinamiche.

Bloccatori bronchiali Benché esista un gran numero di bloccatori bronchiali, la loro descrizione è simile. In effetti, si tratta di un’armatura di forma varia (cava o piena), indipendente o meno da una sonda di intubazione a lume singolo, la cui estremità (o le estremità) è dotata di un palloncino e il cui posizionamento viene fatto utilizzando un fibroscopio per verificare la buona selettività del dispositivo. Descriveremo, qui, i principali bloccatori bronchiali, ma l’elenco non è esaustivo. Bloccatore libero di Arndt Il bloccatore di Arndt è il più utilizzato e il più antico tra i bloccatori liberi. All’estremità prossimale della sonda monolume, viene aggiunto un connettore originale fornito con il bloccatore. Questo connettore ha tre lumi nella sua parte prossimale: il primo per la ventilazione, il secondo per l’introduzione del bloccatore e il terzo per l’introduzione del fibroscopio. Un lazo situato a livello del palloncino del bloccatore permette di solidarizzarlo al fibroscopio all’estremità distale del raccordo. La messa in tensione del lazo è controllata all’estremità prossimale del tubo del bloccatore. Il bloccatore e il fibroscopio progrediscono nelle vie aeree fino alla posizione desiderata attraverso il lume della sonda dopo l’adattamento del raccordo. È, pertanto, necessario verificare che la sonda di intubazione abbia il diametro adeguato per permettere il passaggio del fibroscopio accompagnato dal bloccatore e che resti uno spazio libero endoluminale per consentire una ventilazione minima [54] . Il palloncino è gonfiato per consentire l’esclusione e il volume richiesto per un adeguato gonfiaggio è determinato sotto controllo fibroscopico. Il bloccatore bronchiale è immobilizzato dopo aver verificato che il palloncino del bloccatore sia abbastanza avanzato e che non faccia ernia nella trachea. Il fibroscopio è rimosso dopo essere stato desolidarizzato dal bloccatore mediante la distensione del lazo. Per accelerare il collasso del polmone, occorre sgonfiare il palloncino del bloccatore, interrompere la ventilazione del paziente e, quindi, gonfiare nuovamente il palloncino prima di riprendere la ventilazione [55] . Il bloccatore di Cohen Storicamente, questo bloccatore bronchiale è apparso poco dopo quello di Arndt. La sua specificità è di avere un’estremità distale con il palloncino che è rastremata e rotante tramite una molletta. Pertanto, il posizionamento si esegue sotto controllo fibroscopico ma indipendentemente dalle manovre di fibroscopia. La disposizione nel bronco principale destro o sinistro avviene attraverso una rotazione di 180◦ del bloccatore. Il gonfiaggio sotto controllo visivo del palloncino conferma la posizione corretta. EMC - Anestesia-Rianimazione

Come la maggior parte dei bloccatori bronchiali, il bronco superiore destro è spesso otturato in caso di posizionamento a destra e l’insorgenza di atelettasia deve, quindi, essere prevista. Altri dispositivi: sonda Univent® , bloccatore EZ-blocker® La sonda Univent® è una sonda a lume singolo a palloncino comprendente un canale di 2 mm di diametro, incorporato nella parete della sua curvatura minore, in cui scorre un bloccatore bronchiale. L’estremità del bloccatore può essere fatta avanzare fino a 8 cm oltre l’estremità distale della sonda a singolo lume. Il tubo Univent® esiste in misure da 6 a 9. La misura 7 corrisponde a una sonda a doppio lume 35 FR e la misura 8 a una sonda a doppio lume 39 FR. L’intubazione orotracheale è realizzata in maniera classica. Dopo alcuni cicli respiratori, il palloncino tracheale della sonda viene sgonfiato. La sonda di intubazione è rivolta verso il bronco principale da escludere e il fibroscopio è introdotto nel lume della sonda. Il fibroscopio e la sonda progrediscono verso la carena. Il bloccatore bronchiale è fatto avanzare sotto controllo fibroscopico. Il palloncino del bloccatore è gonfiato con le stesse precauzioni usate per un bloccatore di Arndt. Il bloccatore EZ-blocker® è comparso recentemente e si compone di un tubo flessibile, la cui estremità a forma di Y dispone di un palloncino su ogni ramo. Il vantaggio di questo dispositivo è la semplicità utilizzo, poiché si inserisce in una sonda orotracheale classica [56] , e le branche della Y si dispiegano all’uscita della sonda e vengono a bloccarsi sulla carena. In teoria, il controllo fibroscopico sarebbe facoltativo, tuttavia è stato segnalato un certo numero di malposizionamenti con il dispiegamento in sede segmentaria. Peraltro, il dispiegamento è corretto solo se la sonda di intubazione è sufficientemente a distanza dalla carena, il che non è facilmente prevedibile. I vantaggi sono di permettere facilmente una ventilazione alternativa destra e sinistra in alcuni interventi chirurgici (resezioni atipiche bilaterali o simpaticectomia toracica). Tuttavia, la qualità dell’esclusione non è superiore a quella di un tubo a doppio lume. Indicazioni dei bloccatori bronchiali [48, 57–65] Tra i vantaggi dei bloccatori bronchiali, si riscontra il fatto che essi possono essere introdotti durante l’intervento chirurgico, in decubito dorsale o laterale. Il loro utilizzo è possibile dopo intubazione in sequenza rapida o intubazione nasotracheale sotto fibroscopia. Mantenere la ventilazione è possibile fin dal momento della loro introduzione. Il bloccatore consente l’esclusione selettiva di un solo lobo. La sostituzione della sonda di intubazione al termine della procedura non è necessaria nei pazienti che non saranno estubati nel postoperatorio immediato. Possono essere utilizzati in pediatria nei bambini piccoli (Tabella 4). Tuttavia, il tempo richiesto per il posizionamento di un bloccatore è superiore a quello necessario per il posizionamento di una sonda a doppio lume. Il tempo necessario per il collasso polmonare è superiore che con un tubo a doppio lume, indipendentemente dalla tecnica di exsufflazione utilizzata. L’aspirazione bronchiale del lato escluso si dimostra più difficile. La qualità dell’esclusione non è sempre perfetta. Peraltro, esiste un rischio di spostamento al momento del posizionamento in decubito laterale del paziente, poi intraoperatoriamente, il che richiede la disponibilità del fibroscopio durante tutta la procedura. Infine, è necessario possedere una buona conoscenza dell’endoscopia bronchiale. Casi specifici dei pazienti tracheotomizzati Esistono cannule di tracheotomia a doppio lume. Possono essere indicate per pazienti che richiedono una ventilazione monopolmonare, a causa del rischio di contaminazione del polmone sano (pneumopatia, emottisi, fistola bronchiale). In caso contrario, si può facilmente utilizzare un bloccatore attraverso la cannula di tracheotomia.

Ventilazione monopolmonare Ventilazione protettiva Attualmente è raccomandata una ventilazione protettiva ampiamente sviluppata in rianimazione nel quadro delle sindromi da distress respiratorio acuto. Si tratta di mantenere il

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polmone aperto (concetto di open lung), limitando i livelli di pressione di plateau. Uno studio randomizzato multicentrico dimostra la validità di questo concetto applicato all’anestesia generale, con una netta riduzione delle complicanze postoperatorie nel gruppo chiamato “ventilazione protettiva” [66] . Così, è possibile raccomandare una ventilazione bipolmonare con volumi correnti dell’ordine di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale, con una pressione espiratoria positiva dell’ordine di 6 cmH2 O. Peraltro, la frazione inspirata di ossigeno (FiO2 ) sarà abbassata per evitare la comparsa di atelettasie da denitrogenazione. Tuttavia, il limite inferiore per limitare le complicanze postoperatorie resta controverso [67] . Una FiO2 di circa il 60% costituisce, oggi, un compromesso interessante. Al momento del passaggio in ventilazione monopolmonare, è opportuno ridurre il volume corrente a 5-6 ml/kg di peso ideale pur mantenendo una PEEP di 56 cmH2 O. È, peraltro, importante definire per ogni paziente una soglia minima di SpO2 in funzione delle sue comorbilità e dello svolgimento dell’intervento (soprattutto emorragia). Al termine dell’intervento, saranno nuovamente raccomandate le impostazioni di ventilazione bipolmonare [68] . Nel quadro della chirurgia toracica, il posto delle manovre di reclutamento non è chiaramente definito rispetto alle altre chirurgie e si riferisce soprattutto al rischio di barotrauma in questo contesto [66] . La riduzione del volume corrente a 5-6 ml/kg di peso ideale in modo da limitare le pressioni di fine espirazione a 30 cmH2 O è la regola durante il passaggio in ventilazione monopolmonare nell’enfisematoso, per evitare un’eventuale iperinflazione dinamica con i suoi rischi di riduzione del ritorno venoso e di barotrauma. Nei casi più gravi, può essere necessario tollerare un’ipercapnia permissiva.

Manovre di reclutamento Sono, oggi, proposte le manovre di reclutamento alveolare, in particolare dopo intubazione e riespansione polmonare al termine dell’intervento. In effetti, per essere veramente efficace, l’applicazione di una PEEP dovrebbe essere associata alle manovre di reclutamento alveolare [69] . Esse sono, peraltro, presenti nel gruppo “ventilazione protettiva” di diversi studi clinici randomizzati. Diverse tecniche si sono dimostrate efficaci. Una di queste consiste nel ripetere cinque cicli di insufflazione usando dei livelli di PEEP sempre più elevati, per ottenere livelli crescenti di pressione di plateau inspiratoria (primi 4 cicli) terminando con un ciclo a livello di pressione plateau intermedia [68] . Un altro metodo è l’applicazione di una pressione intratoracica (o pressione media) di 30 cmH2 O per 30 secondi ripetutamente, tenuto conto di un effetto di esaurimento nel corso del tempo del reclutamento inizialmente ottenuto. Tuttavia, l’applicazione di queste manovre di reclutamento deve essere prudente a causa del rischio di barotrauma (pazienti enfisematosi) e di ipotensione arteriosa transitoria (pazienti ipovolemici) in caso di chirurgia toracica. Questo giustifica in particolare il monitoraggio della pressione arteriosa durante la loro realizzazione e la previsione delle situazioni di ipovolemia. Tuttavia, queste manovre partecipano alla prevenzione dell’ipossiemia intraoperatoria [70] .

Ipossiemia: fisiopatologia L’ipossiemia è stata a lungo considerata il principale rischio della ventilazione monopolmonare, ma è, in pratica, un evento piuttosto frequente, associato a una bassa morbilità grazie al monitoraggio continuo. Il rischio di comparsa di una grave desaturazione è stato valutato in modo differente secondo gli autori: SpO2 inferiore al 90% nell’1% dei casi [33] e SpO2 inferiore all’88% nel 9% dei casi [71] . Classicamente, la ventilazione monopolmonare con ossigeno puro genera costantemente una diminuzione inizialmente rapida della PaO2 durante i primi dieci minuti, poi più lenta, con una PaO2 media di 180 mmHg a 20 minuti (Fig. 2). In seguito, il rischio di comparsa di un’ipossiemia aumenta con il tempo. Peraltro, l’intrecciarsi di molti fattori spiega il fatto che l’entità della diminuzione della PaO2 sia altamente variabile da paziente a paziente: • la gravità svolge un ruolo importante per la sua influenza sui rapporti regionali di ventilazione/perfusione. Così, la diminuzione della PaO2 è meno importante al momento del passaggio

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in ventilazione monopolmonare in decubito laterale con il polmone inferiore ventilato che in un paziente in decubito dorsale; • la distribuzione preoperatoria della perfusione ha un ruolo chiaro. Così, una trombosi vascolare polmonare limiterà la perfusione del polmone non ventilato; • la qualità dell’ematosi realizzata dal polmone inferiore (atelettasie, iperinflazione dinamica). Questo punto è troppo spesso dimenticato; • la perfusione residua del polmone superiore. Un’ipossiemia riflette in parte un HPV regionale insufficiente. L’HPV è un “meccanismo di difesa contro l’ipossia” che si trova nella maggior parte dei mammiferi e, in particolare, nell’uomo in buona salute. Scoperta da von Euler e Liljestrand nel 1946 [72] , questa vasocostrizione locale colpisce solo le arterie polmonari distali, di calibro inferiore a 300 ␮m, situate a livello dei bronchioli terminali, e interviene con un effetto massimo per valori di PaO2 compresi tra 30 e 50 mmHg. Si noti che questa vasocostrizione regionale non è accompagnata da un aumento della pressione arteriosa polmonare, data l’alta compliance del letto vascolare polmonare. Durante un’anestesia generale, molti agenti o condizioni altereranno questa risposta vasocostrittrice [73] . Peraltro, i pazienti con una broncopneumopatia ostruttiva hanno una risposta molto variabile all’ipossia acuta; essi sono divisi quasi equamente in “responder” e “poco responder” o “non responder” all’ipossia. Questo potrebbe essere spiegato con l’esistenza di modificazioni strutturali dei vasi polmonari: ipertrofia della media delle piccole arterie polmonari, muscolarizzazione delle arteriole polmonari normalmente prive di tessuto muscolare liscio e, nelle fasi avanzate, fibrosi dell’intima. Infine, le variazioni della gittata cardiaca modificano il flusso sanguigno del polmone superiore non ventilato e lo shunt; • uno shunt destra-sinistra legato a un forame ovale pervio. In definitiva, il medico è allertato attualmente solo per episodi di ipossiemia grave, in quanto la desaturazione arteriosa (SpO2 ) inferiore al 95% si verifica per una PaO2 inferiore o uguale a 70 mmHg. L’impatto di questa desaturazione periferica è poco conosciuto, sulla circolazione cerebrale in particolare. Alcuni articoli, tuttavia, ricordano un’incidenza elevata di desaturazione cerebrale che precede ogni desaturazione periferica. La strategia di ventilazione per questi pazienti resta, quindi, fondamentale [74] .

Gestione dell’ipossiemia: in pratica (Fig. 2) Una riduzione isolata della SpO2 (senza variazione delle pressioni nelle vie aeree) durante la ventilazione monopolmonare porta, innanzitutto, ad aumentare la FiO2 fino al 100%. In seguito, se l’atto chirurgico lo permette, il caso più frequente, e d’accordo con il chirurgo, l’azione più semplice e rapidamente efficace è la riventilazione del polmone operato per due o tre cicli con ossigeno puro, seguita da una nuova esclusione; tale manovra corregge l’ipossiemia per una decina di minuti. Questa manovra può essere ripetuta, se necessario, ed è sufficiente per affrontare il problema dell’ipossiemia nella maggioranza dei casi. La somministrazione di un basso flusso di ossigeno o il mantenimento di una pressione permanente (continuous positive airway pressure [CPAP]) nel polmone escluso sono necessari solo in caso di ventilazione monopolmonare prolungata, come in certi atti che coinvolgono l’esofago o l’aorta toracica discendente. In alcuni casi, è impossibile riventilare il polmone operato (dissecazione dell’ilo polmonare in corso, toracoscopia complessa come durante gli interventi sul rachide toracico, chirurgia dell’esofago, ecc.) e il trattamento di un’ipossiemia persistente nonostante la ventilazione in ossigeno puro si basa, allora, sulle manovre di reclutamento alveolare. Tuttavia, queste manovre non sono prive di rischi e possono essere responsabili di instabilità emodinamica in caso di ipovolemia o barotrauma nei pazienti enfisematosi che causano uno pneumotorace controlaterale e di diagnosi difficile e di trattamento urgente. Questo è il motivo per cui, nonostante la sua efficacia, questa tecnica deve essere utilizzata principalmente a titolo preventivo fin dall’induzione dell’anestesia, prima della ventilazione monopolmonare e al momento della riventilazione bipolmonare al termine dell’intervento. EMC - Anestesia-Rianimazione

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Figura 2. Gestione dell’ipossiemia in ventilazione monopolmonaree. VT: volume corrente totale; ETCO2 : anidride carbonica a fine espirazione; e.v.SE: per via endovenosa con siringa elettrica; FiO2 : frazione inspirata di ossigeno; SpO2 : saturazione pulsata di ossigeno; PEEP: pressione espiratoria positiva; CPAP: ventilazione in pressione positiva continua.

Ventilazione monopolmonare VT = 5-6 ml/kg, ETCO2 < 40 mmHg FiO2 < 60 % Tubo verificato mediante fibroscopia

Ipossiemia SpO2 < 92 %

Correzione ipossiemia

Ipossiemia persistente

FiO2 = 100 %

Possibilità di riventilazione del polmone escluso

Sì

Ipossiemia persistente

No

Insufflazione di un basso flusso di O2 nel polmone escluso: 1-2 l/min O CPAP con PEEP a 5-7,5 mmHg

Almitrina in bolo ed e.v.SE (2a intenzione o casi specifici)

Correzione ipossiemia

Infine, in caso di perdite o cambiamento di pressione, un fibroscopio permette di eliminare qualsiasi spostamento della sonda di intubazione e di ogni secrezione ostruttiva [75] . In caso di fallimento di queste varie manovre, si può ricorrere a terapie farmacologiche, per esempio all’infusione di almitrina, che riduce la perfusione del polmone non ventilato (bolo di 68 ␮g kg-1 min-1 seguito da un mantenimento di 4 ␮g kg-1 min-1 fino a riventilazione) da sola [76] o associata, in linea di principio, alla somministrazione di monossido d’azoto (NO). In rari casi, occorrerà ipotizzare il clampaggio, di regola parziale, dell’arteria polmonare dal lato non ventilato. In ultima analisi, può essere necessaria l’installazione di un’ECMO venovenosa o venoarteriosa.

 Gestione del periodo postoperatorio di chirurgia toracica ‘‘Postoperatorio’’ immediato in sala di risveglio Questo periodo è dedicato principalmente ad assicurare un’adeguata analgesia prima della dimissione, a rilevare precocemente una complicanza postoperatoria e a monitorare regolarmente diversi parametri, tra cui tutti i criteri di dimissione. Salvo eccezioni, i pazienti giungono estubati in sala risveglio (PACU) e hanno una gestione standardizzata: installazione in posizione semiseduta, apporto sistematico di ossigeno per via nasale, attivazione dell’aspirazione dei drenaggi toracici immediata o differita in caso di pleurodesi (esclusa la pneumonectomia), diagnostica per immagini di controllo precoce ed eventualmente emogasanalisi.

Elementi generali Gli elementi importanti del trattamento postoperatorio includono la ripresa della tromboprofilassi, la ricerca di un’analgesia EMC - Anestesia-Rianimazione

di qualità e il monitoraggio del drenaggio pleurico. La tromboprofilassi è oggetto di raccomandazioni (Società francese di anestesia e rianimazione [SFAR] 2010) e dipende principalmente dal rischio del paziente. La scelta dell’eparina, di solito, è una questione di equipe ed è legata alla gestione anticipata della rimozione dei drenaggi e dei cateteri peridurali. L’analgesia è fondamentale per permettere una riabilitazione precoce ed è oggetto di un capitolo particolare. Per quanto riguarda il drenaggio pleurico, esso richiede un monitoraggio regolare specifico: gorgoglio e oscillazioni della colonna d’acqua e radiografia del torace. Un drenaggio poco abbondante, la mancanza di gorgoglio e un polmone a parete portano a decidere la rimozione dei drenaggi che è realizzata, per alcune equipe, dopo un test di clampaggio di 24 ore. È stato proposto da Cerfolio et al., fin dal 2001, un programma di riabilitazione che raccomanda la rimozione precoce del solo drenaggio posizionato non appena esso produce meno di 400 ml per 24 ore [6] . I risultati portano a una durata mediana di ricovero di quattro giorni, mentre la durata media di ricovero è di 11 giorni (più o meno sei giorni) in Francia.

Analgesia postoperatoria Per quanto riguarda la gestione analgesica, essa dipende dalla strategia definita preoperatoriamente. In tutti i casi, l’obiettivo è di ottenere una valutazione del dolore misurato su una scala visiva analogica (VAS) strettamente minore di 4 a riposo, evitando contemporaneamente la comparsa di eventi indesiderati come nausee-vomiti, allucinazioni e depressione respiratoria per i morfinici o la ritenzione urinaria e l’ipotensione ortostatica per l’analgesia peridurale. Attualmente, l’obiettivo è di perseguire gli stessi obiettivi di analgesia alla tosse e alla mobilizzazione, consentendo una fisioterapia respiratoria efficace (respirazione profonda, tosse diretta, movimenti vibratori, spirometria incentiva, drenaggio posturale). Peraltro, la mobilizzazione precoce del paziente è importante (seduto sul bordo del letto e in poltrona in 1a giornata e recupero della stazione eretta in 2a giornata); non è in alcun modo controindicata dalla presenza di drenaggi pleurici o dalla realizzazione di un’analgesia peridurale. Questi elementi permettono, così, l’applicazione di una strategia di riabilitazione precoce postoperatoria. In caso di analgesia locoregionale (via peridurale o

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paravertebrale), è necessario un monitoraggio specifico alla ricerca di un blocco motore, di una ritenzione urinaria acuta o di una tossicità sistemica, che implica la formazione regolare del personale infermieristico e l’implementazione di algoritmi di gestione specifici [77] .

Complicanze precoci in sala di risveglio Il monitoraggio postoperatorio immediato ha l’obiettivo di rilevare precocemente l’insorgenza di una complicanza chirurgica o medica. In ordine di frequenza, si possono rilevare la presenza di un’atelettasia alla diagnostica per immagini di controllo, la presenza di uno pneumotorace residuo e la comparsa di un’emorragia del sito chirurgico che provoca, per esempio, un emotorace (5%). Diversi meccanismi possono spiegare l’insorgenza di un’atelettasia polmonare [1] , la cui posizione dipende dal lato operato. Innanzitutto, un’ostruzione meccanica da parte delle secrezioni (paziente BPCO) e del sangue proveniente dall’albero bronchiale operato è la causa più frequente e può essere prevenuta con azioni che precedono l’estubazione (aspirazione tracheobronchiale, fibroscopia di controllo, manovra di reclutamento alveolare, ecc.). In seguito, in alcuni casi, può verificarsi un’atelettasia da denitrogenazione. Questo meccanismo fisico è associato a un’ostruzione meccanica parziale. Si tratta, in realtà, di una diminuzione della pressione parziale degli alveoli per passaggio dell’ossigeno nel settore capillare attraverso la barriera alveolocapillare in caso di ostruzione bronchiale parziale (sutura, materiale intrabronchiale, ecc.). Di conseguenza, gli alveoli collabiscono e creano un’atelettasia. Infine, una paresi o paralisi del frenico possono contribuire alla comparsa dell’atelettasia. La conseguenza fisiopatologica dell’atelettasia è la comparsa di un’ipossiemia talvolta grave, in relazione a un effetto shunt secondario a una vasocostrizione regionale ipossica poco efficace (mismatching ventilation/perfusion con shunt destra-sinistra intrapolmonare). Il trattamento di questa atelettasia richiede, il più delle volte, una fibroaspirazione bronchiale. La ventilazione non invasiva trova un posto sempre più importante, con un’applicazione facilitata da ventilatori dedicati e interfacce efficienti e meglio tollerate. La ventilazione non invasiva precoce fin dal ricovero in PACU ha determinato un impatto positivo indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico [78] e più specificamente dopo la chirurgia cardiotoracica [79] . Così, una seduta di ventilazione non invasiva precoce e ben condotta potrebbe permettere di superare un momento critico, evitando una reintubazione, spesso di cattiva prognosi nei casi di distress respiratorio [80] . Tuttavia, uno studio recente multicentrico realizzato nel postoperatorio della chirurgia toracica in pazienti BPCO non mostra alcun vantaggio della VNI sistematica postoperatoria preventiva rispetto a un gruppo di controllo in termini di incidenza di reintubazione e di comparsa di distress respiratorio postoperatorio [81] . La presenza di uno pneumotorace residuo è una complicanza precoce che non richiede, generalmente, un trattamento immediato. Si osserva in caso di resezione su polmone patologico e di gesto bronchiale e in caso di drenaggio non in aspirazione. Questa complicanza ha posto la questione della scelta dei drenaggi nel postoperatorio tra drenaggio in aspirazione a -15 o a -20 cmH2 O o drenaggio non in aspirazione. Si suppone che il primo favorisca la persistenza di perdita d’aria, consentendo, al tempo stesso, una migliore evacuazione della cavità pleurica. Due metanalisi pubblicate recentemente non mostrano alcuna differenza nei postumi postoperatori, eccetto una tendenza alla persistenza più lunga di pneumotorace in caso di drenaggio non in aspirazione [82] . Infine, il monitoraggio postoperatorio immediato si incentra particolarmente sulla quantificazione del sanguinamento, di origine venosa o legato a una lesione di un’arteria intercostale, che può essere evidente (drenaggio emorragico abbondante > 150 ml h-1 ) ma che può anche essere sottovalutata nonostante un drenaggio, in caso di otturazione dei drenaggi da parte di coaguli a livello degli orifizi intrapleurici. Le costanti e la clinica sono elementi essenziali in questo particolare contesto. Un reintervento è raccomandato quando il flusso del sanguinamento è superiore a 200-300 ml/3-4 ore, se il paziente diviene instabile dal punto di vista emodinamico o in un secondo tempo per la

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rimozione di coaguli, al fine di prevenire un’evoluzione verso la sovrainfezione dell’emotorace. È opportuno sottolineare che un reintervento in urgenza è una situazione ad alto rischio anestetico, tenuto conto dell’ipovolemia al momento dell’induzione, dell’aumento del rischio di difficoltà di intubazione o di controllo fibroscopico con sangue in tutto l’albero tracheobronchiale e, infine, del rischio di ipossiemia per una vasocostrizione regionale ipossica divenuta inefficiente.

Complicanze postoperatorie ritardate Classificazione di Dindo e Clavien e registro Epithor Le complicanze postoperatorie sono, ora, basate sulla classificazione di Dindo e Clavien pubblicata nel 2004. Essa distingue le complicanze maggiori che richiedono o un trattamento interventistico (radiologico, endoscopico, chirurgico, senza anestesia generale, IIIa, o con anestesia generale, IIIb) o una gestione in rianimazione o terapia intensiva a causa di una minaccia per la prognosi vitale (IVa: una sola disfunzione d’organo; IVb: insufficienza multiorgano), le complicanze di grado V (morte) e le complicanze minori [83] . Questa classificazione è stata adattata a diversi tipi di intervento chirurgico, tra cui la chirurgia polmonare. Le complicanze IVa/IVb corrispondono alla comparsa di un’insufficienza respiratoria isolata (rapporto PaO2 /FiO2 < 200, ricorso alla VNI o necessità di intubazione con ventilazione meccanica), di un’insufficienza cardiovascolare che richiede l’uso di farmaci vasopressori (noradrenalina, adrenalina o dobutamina a una velocità di infusione superiore a 0,1 ␮g kg-1 min-1 ), di un’insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml min-1 o ricorso a una seduta non programmata di epurazione extrarenale), di un’insufficienza ematologica (ricorso a una trasfusione di piastrine nel postoperatorio) e/o di un’insufficienza neurologica (alterazione dello stato di coscienza con Glasgow < 8). Le complicanze IIIa o IIIb corrispondono alla presenza di un’atelettasia radiologica (riduzione del volume parenchimale per chiusura di un territorio aerato), di un versamento pleurico che richiede un drenaggio (pneumotorace, emotorace, ecc.) e di una deiscenza di sutura bronchiale. Il registro Epithor è un database nazionale che include, a oggi, più di 10 000 pazienti operati in centri di riferimento di chirurgia toracica. La mortalità ospedaliera, definita come “qualsiasi decesso avvenuto entro 30 giorni dopo la resezione polmonare o durante lo stesso ricovero in ospedale” è del 3,3% dopo lobectomia e del 6,7% dopo pneumonectomia. Le seguenti diverse incidenze delle complicanze postoperatorie provengono da questa serie di riferimento. Il tasso di complicanze postoperatorie di qualsiasi tipo è molto elevato, poiché arriva al 33% circa [1] . Un certo numero di fattori di rischio è stato identificato come in grado di influenzare significativamente la mortalità postoperatoria a 30 giorni: sesso, età, punteggio dell’American Society of Anesthesiologists (ASA), VEMS, BMI, insufficienza cardiaca, insufficienza renale cronica, arteriopatia degli arti inferiori, ipertensione arteriosa polmonare (HTAP), tipo di resezione polmonare, durata dell’intervento e stadio della classificazione in caso di tumore maligno (T), presenza di linfonodi (N) (nodi) e metastasi (M) (TNM) e, più recentemente, stato nutrizionale [84] (Tabella 6).

Complicanze cardiovascolari L’insorgenza di una fibrillazione atriale è l’evento più frequente nel periodo postoperatorio sia nello stadio precoce che tardivo, con un’incidenza compresa tra l’11 e il 38% e un picco di insorgenza al secondo giorno. Una metanalisi recentemente pubblicata dimostra che i fattori di rischio di insorgenza di un’aritmia postoperatoria sono: età superiore a 70 anni, stenting coronarico (ed ogni disfunzione ventricolare sinistra o dell’atrio destro), chirurgia per toracotomia o conversione in chirurgia aperta e un grado IV per il tumore resecato [85] . Questo evento è associato a una morbilità che può essere pesante, in particolare con una degenza imprevista in rianimazione, la comparsa di eventi tromboembolici e così via. Alcune situazioni ad alto rischio possono beneficiare di un trattamento preventivo basato sull’amiodarone, EMC - Anestesia-Rianimazione

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Tabella 6. Incidenza delle principali complicanze postoperatorie di chirurgia toracica. Tasso nazionale di complicanze postoperatorie, secondo il sesto rapporto dell’analisi del database nazionale Epithor (2003-2007) (secondo [2] ). Complicanze

Resezioni limitate (%)

Lobectomie (%)

Pneumonectomie (%)

Atelettasie

4,3

9,7

2

Pneumopatie

3,6

6

5

Gorgoglio oltre 7 giorni

6

9,5

NA

Fistola broncopleurica

NA

NA

4

Disturbi del ritmo

2

3,7

10

Dolore cronico

30-50

50

NA

NA: non applicabile o non disponibile.

mentre il trattamento di un accesso parossistico si basa più sul ricorso ai betabloccanti (metoprololo) o ai calcioantagonisti [86] . Occorre precisare che l’istituzione di un trattamento sistematico con betabloccanti nel preoperatorio di una chirurgia non cardiaca non ha attualmente alcuna indicazione, nella misura in cui questo trattamento iniziato poco prima dell’intervento è associato a un aumento della mortalità del 27%, secondo lo studio Decrease [87] . Recentemente, il dosaggio del B-type natriuretic peptide (BNP), indicatore di disfunzione ventricolare sinistra, è stato proposto nel preoperatorio come indicatore di rischio dell’insorgenza di fibrillazione atriale. Gli altri eventi cardiovascolari sono non specifici della chirurgia toracica, ma dipendono dalle comorbilità del paziente: infarto postoperatorio, trombosi venosa profonda o embolia polmonare e accidente vascolare cerebrale. Va, tuttavia, sottolineata l’elevata incidenza di eventi neurologici.

Complicanze polmonari postoperatorie [1–4] Pneumopatie Il quadro clinico delle pneumopatie postoperatorie, il 6% dopo lobectomia, è aspecifico e la documentazione batteriologica è indispensabile, sapendo che si tratta piuttosto dei microrganismi della flora orofaringea (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e altri Streptococcus). La loro peculiarità dopo pneumonectomia è di essere associate a un’alta mortalità [88] . I principali fattori di rischio sono l’età superiore a 70 anni, il tabagismo attivo e le malattie respiratorie associate, come le bronchiti croniche o BPCO, e lo stato nutrizionale [84] . Gorgoglio prolungato Il gorgoglio prolungato è definito secondo le equipe come persistente oltre i tre o sette giorni. Prendendo la definizione dei sette giorni, l’incidenza, in Francia, è stimata pari a circa il 7% dopo resezione polmonare (escludendo le pneumonectomie) [88] . L’aria proviene sia dal parenchima polmonare (lesione della pleura viscerale e del parenchima) sia dalle strutture bronchiali. Nel postoperatorio, la radiografia del torace può mostrare la persistenza di uno pneumotorace, di uno pneumomediastino o di un enfisema sottocutaneo, nonostante il drenaggio. Il trattamento consiste generalmente nel mantenere per un periodo prolungato i drenaggi toracici, attendendo che le brecce parenchimali o la fistola bronchiale si chiudano. Oltre il 90% delle perdite aeree prolungate (PAP) si chiude in qualche settimana. Tuttavia, queste perdite aumentano il tasso di complicanze postoperatorie (atelettasia, pneumopatia ed empiema) e raddoppiano la durata della degenza ospedaliera [23, 24] . Trattamenti più recenti mirano a trattarle rapidamente. Un’altra opzione non chirurgica è la realizzazione di un blood patch mediante instillazione di sangue autologo nello spazio pleurico attraverso il drenaggio pleurico, seguita dal clampaggio del drenaggio. Questo è un metodo semplice, relativamente indolore e spesso efficace, ma lo svantaggio principale è che questa pleurodesi con sangue provoca un aumento del rischio di infezione intratoracica. Fistola broncopleurica L’evoluzione grave è la fistola broncopleurica (FBP), che si incontra, il più delle volte, dopo pneumonectomia (4% dei casi). Quando essa compare tardivamente, è spesso associata a un EMC - Anestesia-Rianimazione

empiema o a una recidiva tumorale. Sarà sospettata davanti a un aumento delle perdite aeree o alla comparsa di una pleurite purulenta. Alla radiografia polmonare, lo sviluppo di un nuovo livello idroaereo o il cambiamento di un livello idroaereo preesistente sono segni molto suggestivi di FBP. Eccezionalmente, il quadro può essere complicato da un’emottisi massiva per rottura dell’arteria polmonare. Chilotorace Per definizione, il chilotorace rappresenta la presenza di linfa a livello dello spazio pleurico, in seguito all’effrazione del dotto toracico o di uno dei suoi collaterali. La prevalenza dopo chirurgia cardiotoracica varia tra lo 0,25% e lo 0,5%. La causa iatrogena più frequente è l’esofagectomia [89] . Il trattamento è, in linea di principio, conservativo, perché il 50% delle ferite del dotto toracico si chiude spontaneamente. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di perdita superiore a un litro al giorno per cinque giorni consecutivi o di perdita persistente per più di due settimane, malgrado il trattamento conservativo, le complicanze nutrizionali o metaboliche e il chilotorace complicato localmente e postesofagectomia.

Altre complicanze Dolore postoperatorio acuto La sfida nel postoperatorio consiste nell’assicurare un’analgesia soddisfacente a riposo, ma soprattutto alla mobilizzazione, per consentire la ripresa precoce delle attività della vita quotidiana. Lo sviluppo della chirurgia minimamente invasiva o in videotoracoscopia ha permesso di ridurre le dimensioni delle cicatrici; tuttavia, pochi studi hanno confrontato i livelli di dolore alla mobilizzazione tra le diverse tecniche. Dolore postoperatorio cronico È importante notare l’elevata incidenza di dolore cronico postoperatorio (48% dei pazienti a un anno) con una limitazione funzionale invalidante, poiché quasi un quarto dei pazienti presenta un dolore neuropatico. I fattori di rischio identificati sono un’età più giovane, un punteggio ASA inferiore e la presenza di più drenaggi [20] . Il ricorso a un’analgesia postoperatoria multimodale riflette questi risultati per cercare di ridurre questa prevalenza. Pochi studi permettono di definire una strategia analgesica ideale e, in questo contesto, è opportuno proporre ai pazienti un bilancio del dolore prima della loro dimissione, a partire, in particolare, dalla scala di valutazione del dolore neuropatico DN4 [90] , che esplora, con alcune domande e un esame clinico molto semplice, la componente neuropatica. Un follow-up in terapia del dolore può essere proposto in caso di punteggio fin dall’inizio elevato.

 Riabilitazione postoperatoria e preabilitazione Riabilitazione postoperatoria Le tecniche di gestione anestetica e chirurgica sono in piena evoluzione, in particolare per ridurre le conseguenze dell’aggressione operatoria: sviluppo della chirurgia mini-invasiva e miglioramento della gestione del dolore postoperatorio. Questi

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Tabella 7. Tipo di intervento chirurgico e principali accessi in chirurgia toracica.

Chirurgia della pleura

Esempi principali

Tipo di accesso chirurgico

Pneumotorace, versamento pleurico

Videotoracoscopia

Chirurgia parenchimale

Resezione atipica, wedge, (bi)lobectomia, pneumonectomia

Videotoracoscopia o toracotomia

Chirurgia parietale

Pancoast

Toracotomia

Chirurgia del mediastino

Timoma

Sternotomia

Chirurgia di trachea/bronchi

Resezione-anastomosi tracheale

Cervicotomia

Chirurgia vascolare

Endoarteriectomia dell’arteria polmonare

Sternotomia, toracotomia

elementi sono stati integrati in programmi di gestione multidisciplinare riuniti sotto il termine generico di fast-track o di riabilitazione precoce postoperatoria. Questo approccio, che associa delle misure pre-, intra- e postoperatorie, mira a ridurre le complicanze postoperatorie, consentendo, così, un rapido recupero delle capacità fisiche e psichiche del paziente e, di conseguenza, una riduzione della durata della degenza ospedaliera. Questa strategia di cura è conosciuta soprattutto grazie agli ampi lavori di Kehlet in Danimarca e, in particolare, attraverso i suoi lavori sulla chirurgia colica. Per quanto riguarda la chirurgia polmonare, il riferimento è Cerfolio dalla sua pubblicazione capitale nel 2001, con risultati impressionanti: durata mediana di degenza postoperatoria di cinque giorni (estremi di 2 e 119 giorni) per un gruppo di 500 pazienti, il 39% dei quali aveva subito una lobectomia [6] . Altre equipe hanno sviluppato il loro programma di riabilitazione con l’obiettivo principale di una riduzione della degenza ospedaliera. Così, Das-Neves-Pereira et al. hanno dimostrato, su 109 pazienti consecutivi, che i fattori di successo del programma fast-track erano un’estubazione immediata, un’analgesia peridurale controllata dal paziente, un’assenza di benzodiazepine preoperatorie e una rialimentazione precoce. È importante precisare che il soggetto anziano può beneficiare di una procedura di riabilitazione con successo, poiché Tovar et al. dimostrano che le caratteristiche tra ottuagenari e quarantenni sono identiche e che questa strategia ha permesso di realizzare dei ricoveri eccessivamente ridotti in entrambi i gruppi di pazienti (1,2 giorni per gli ottuagenari e 1,1 giorni per il resto della coorte) [91] . Il coinvolgimento e l’accettazione da parte del paziente ed eventualmente della sua famiglia sono garanzie di successo. Allo stesso modo, l’equipe di Kehlet ha potuto dimostrare che anche i pazienti con comorbilità dovevano essere inclusi in tali programmi, a condizione che questi fossero adattati a loro [92] . Questa strategia è, oggi, ampiamente supportata dalle autorità sanitarie e applicabile anche nei centri di chirurgia toracica in Francia [93] .

Preabilitazione La preabilitazione riunisce l’insieme degli iter applicati preoperatoriamente per “migliorare” lo stato di un futuro operato prima che egli subisca l’intervento chirurgico. Questo processo comprende un allenamento fisico all’80% della capacità massimale del paziente e una gestione nutrizionale e psicologica per la lotta contro l’ansia. Sono attualmente in corso degli studi dopo la valutazione della fattibilità di tali programmi su piccoli campioni o in altre procedure chirurgiche (cancro rettale) [94] . Così, si ritrova, nella maggior parte degli studi, l’associazione di diverse modalità d’azione preoperatorie [95] : • esercizi aerobici di intensità moderata ed esercizi di resistenza: queste sedute devono avere luogo almeno tre giorni alla settimana. Questi esercizi di resistenza hanno lo scopo di migliorare la riserva funzionale (VO2 max) e di rinforzare il sistema muscoloscheletrico; • consigli dietetici con supplementazione proteica (sulla base di 1,2 g di proteine kg-1 ) [96] ; • apprendimento con uno psicologo strategie di adattamento che permettano di ridurre l’ansia. Esiste ancora incertezza circa l’efficacia di un programma di preabilitazione sulla morbimortalità in chirurgia toracica.

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Tuttavia, questa via permetterebbe di mantenere un corretto trofismo muscolare e, quindi, di impedire la comparsa di alcune complicanze: cicatrizzazione.

 Conclusioni L’anestesia in chirurgia toracica conosce recenti sviluppi segnati in particolare da un approccio meno invasivo della chirurgia (Tabella 7). Questa tendenza ha poca influenza sulla scelta e sul posizionamento di un tubo orotracheale a doppio lume e sul suo controllo mediante fibroscopio. Per contro, essa interviene nella strategia analgesica postoperatoria e nella possibilità più agevole di riabilitazione per limitare eventuali perdite di funzione e di insorgenza di eventi indesiderati postoperatori.

“ Punti importanti • L’operabilità di un paziente per resezione polmonare si basa su una valutazione della funzione cardiovascolare (punteggio RCRI, consumo di ossigeno del miocardio [MVO2 ]) associata a una valutazione della funzione ventilatoria (VEMS, DLCO). • Un valore di VEMS predittivo postoperatorio inferiore al 30% del valore teorico è generalmente considerato una controindicazione ad ogni exeresi polmonare. • Dei valori predetti postoperatori di VEMS e DLCO superiori al 60% non richiedono ulteriori test respiratori prima dell’intervento chirurgico. • Non essere in grado di salire più di due piani corrisponde a un VO2 max inferiore a 12 ml kg-1 min-1 , mentre la capacità di salire almeno cinque piani corrisponde a un VO2 max superiore a 20 ml kg-1 min-1 . • L’esclusione polmonare del lato operato con una sonda a doppio lume o un palloncino bloccatore permette di ottenere una deflazione e un’immobilità del polmone che facilitano l’intervento chirurgico. • Una strategia ventilatoria detta “protettiva” è necessaria per tutta la durata dell’intervento, per evitare un eventuale volo- o barotrauma del polmone non operato. • L’insorgenza di un’ipossiemia intraoperatoria è un evento frequente e la sua gestione si basa su un algoritmo decisionale. • Le complicanze postoperatorie in chirurgia toracica sono soprattutto cardiovascolari (disturbo del ritmo in primo luogo) quindi respiratorie (atelettasia, pneumotorace, gorgoglio prolungato). • La strategia analgesica è multimodale, associando in particolare ad analgesici di tipo 1 o 2 un’anestesia locoregionale.

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M. Le Guen ([email protected]). M. Fischler. Service d’anesthésie, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Le Guen M, Fischler M. Anestesia per chirurgia toracica. EMC - Anestesia-Rianimazione 2016;21(2):1-15 [Articolo I – 36-570-A-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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