- Email: [email protected]
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(1):41---45
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger J.C. Galán Gutiérrez a,∗ , F.E. Fernández Suárez a , P. Miranda García a,b y L.A. Sopena Zubiria b a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa˜ na Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa˜ na
b
Recibido el 12 de mayo de 2016; aceptado el 6 de julio de 2016 Disponible en Internet el 21 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Anestesia general; Anestesia regional; Bloqueos torácicos; Cardiopatía congénita; Hipertensión pulmonar; Mama; Síndrome de Eisenmenger
KEYWORDS General anaesthesia; Regional anaesthesia; Thoracic blocks; Congenital heart disease;
∗
Resumen El síndrome de Eisenmenger (SE) es una combinación compleja de anomalías cardiovasculares definida por hipertensión pulmonar con inversión o bidireccionalidad del flujo a través de una comunicación intracardiaca o aortopulmonar, generalmente secundaria a cardiopatías congénitas no solucionadas oportunamente. Conlleva un riesgo significativo de mortalidad perioperatoria, pudiendo alcanzar valores próximos al 30% para cirugía no cardíaca. Se presenta el caso de una paciente adulta diagnosticada de SE sometida a cirugía mamaria bajo anestesia general combinada con la realización de bloqueos analgésicos torácicos. Se discuten las principales implicaciones fisiopatológicas de este síndrome, subrayando la importancia de una adecuada evaluación preoperatoria con valoración exhaustiva de los riesgos asociados, un cuidadoso manejo intraoperatorio y una vigilancia postoperatoria que inicialmente han de realizarse en una unidad de cuidados críticos. Se incide en la necesidad de individualizar y adaptar la elección de agentes y técnica anestésica al estado hemodinámico del paciente y al procedimiento quirúrgico. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Anaesthetic management of breast surgery in a patient with Eisenmenger syndrome Abstract Eisenmenger syndrome (ES) is a complex combination of cardiovascular abnormalities defined as pulmonary hypertension with investment or bidirectional flow through an intracardiac or aortopulmonary communication, usually secondary to a congenital heart disease not resolved promptly. It carries a significant risk of perioperative mortality, with an incidence close to 30% for non-cardiac surgery.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Galán Gutiérrez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.07.007 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
42
J.C. Galán Gutiérrez et al.
Pulmonary hypertension; Breast; Eisenmenger syndrome
We report the anaesthetic management in a ES patient undergoing breast surgery, which was successfully performed under general anaesthesia combined with thoracic analgesic blocks. The main pathophysiological implications of this syndrome are discussed, emphasizing the importance of appropriate preoperative evaluation with thorough assessment of associated risks, careful intraoperative management, and postoperative care, which should be initially performed in a critical care unit. The need to individualize and tailor the choice of drugs and anesthetic technique to the hemodynamic condition of the patient and the surgical procedure is highlighted. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Se calcula que cerca del 85% de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta. En consecuencia, nos enfrentamos a un número creciente de adultos que se someten a cirugía no cardiaca sin haber sido realizada cirugía cardíaca correctiva previamente, bien por retraso en el diagnóstico o bien por haber sido desestimados para tratamiento quirúrgico en el momento de su valoración1 . El SE, que está presente en el 3% de los pacientes adultos con cardiopatía congénita, supone un serio desafío para el anestesiólogo, con una mortalidad perioperatoria estimada que puede alcanzar según las series del 20 al 30%. Muchos de estos pacientes muestran inicialmente un simple shunt intracardiaco, resultado de un defecto estructural en el septo auricular o ventricular. Las secuelas de larga duración de estas lesiones no corregidas precozmente derivan en un significativo incremento en la morbilidad, con alteraciones anatómicas del lecho vascular pulmonar, aumento progresivo de la resistencia y de las presiones de la arteria pulmonar hasta alcanzar valores sistémicos o suprasistémicos, reversión del sentido del cortocircuito de izquierda-derecha a derecha-izquierda, hipertensión pulmonar (HTP) irreversible y fallo ventricular derecho2 . Presentamos el caso de una paciente adulta sometida a cirugía de mastectomía derecha y portadora de SE secundario a una comunicación interauricular (CIA) por defecto del seno venoso no corregida. Se discuten las principales implicaciones fisiopatológicas de este síndrome, se˜ nalando la importancia de evitar descensos en la resistencia vascular sistémica (RVS) e incrementos en la resistencia vascular pulmonar (RVP) con independencia de la técnica anestésica seleccionada.
Caso clínico Paciente mujer de 49 a˜ nos, alérgica a antiinflamatorios, portadora de SE secundario a cardiopatía congénita tipo CIA seno venoso con shunt bidireccional e HTP severa. Se presentó con diagnóstico de tumoración mamaria derecha para realización de mastectomía. En su historia cardiológica
constaba diagnóstico de CIA a la edad de 29 a˜ nos tras un episodio de disnea progresiva, siendo desestimada para trasplante cardiopulmonar. Recibía tratamiento con digoxina 0,25 mg y oxígeno domiciliario 16-18 h/día. No recibía tratamiento anticoagulante por hemoptisis de repetición, ni toleraba sildenafilo o prostaglandinas. A la exploración física, se encontraba normotensa, con SpO2 78% aire ambiente y cianosis leve. Refería capacidad funcional NYHA III/IV (disnea de mínimos esfuerzos). Los parámetros analíticos se encontraban dentro de la normalidad (hemoglobina 13 g/dl). En el ECG, ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha y en la placa de tórax alteración de la silueta cardiaca con significativo aumento del sistema arterial pulmonar. Se completó el estudio con una angio-TC de arterias pulmonares, que evidenciaba signos radiológicos de HTP y drenaje venoso pulmonar anómalo (venas pulmonares derechas a nivel de la vena cava superior) con severa dilatación del tronco de la arteria pulmonar, dilatación de las cavidades cardiacas derechas y desviación contralateral del septo interventricular (figs. 1 y 2). Dado el elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria, se solicitó consulta a cardiología, que realizó ecocardiografía preoperatoria, sin hallazgos adicionales (presión sistólica arterial pulmonar 100 mmHg) y estableció un riesgo perioperatorio clase iii de Goldman (2% de mortalidad cardiaca y 11% de complicaciones graves). Se mantuvo tratamiento perioperatorio hasta el día de la intervención, se pautó profilaxis antibiótica frente a endocarditis infecciosa con vancomicina 1 g iv y no se indicó premedicación adicional. Se consideraron varias técnicas anestésicas. Finalmente, se optó por anestesia general (AG), suplementada con una técnica analgésica locorregional ecoguiada. Se monitorizó el ECG, la SpO2 y la PA de forma invasiva. A la inducción anestésica, la PA era de 144/98, la FC de 98 lpm y la SpO2 del 79%. La preoxigenación se efectúo a través de mascarilla facial bien sellada, con un flujo de oxígeno al 100% de 8 l/min, según técnica de volumen corriente durante 4 min. La inducción anestésica se inició con 80 mg de propofol, cuidadosamente titulados según cifras de PA, y 50 g de fentanilo. Se insertó mascarilla laríngea Ambu® Aura Gain® n.◦ 3 (peso 58 kg) y se conectó a ventilación mecánica para un ETCO2 de 30 mmHg. Con posterioridad, se controló mediante gasometrías arteriales seriadas, con SpO2 mantenida entre el 92 y el 98%, y PaCO2 de 35-40.
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger
43
Figura 1 Angio-TC de arterias pulmonares con contraste: severa dilatación del tronco de la arteria pulmonar que mide 47,5 mm de diámetro. Se observa un drenaje venoso pulmonar anómalo que drena directamente las venas pulmonares derechas en la vena cava superior.
lo largo del procedimiento. No existieron necesidades analgésicas adicionales. Al término de la cirugía, se suspendió la perfusión de fenilefrina y se retiró la mascarilla, siendo la paciente trasladada a la unidad de reanimación, estable, con buen control analgésico, PA de 135/78, FC 88 lpm y SpO2 del 91% con FiO2 50%. Tras un día de estancia en la unidad, fue dada de alta a planta de hospitalización, realizándose ecocardiografía de control sin cambios con respecto al preoperatorio.
Discusión
Figura 2 Angio-TC de arterias pulmonares. Mapa de color: se observa un trastorno de perfusión del parénquima pulmonar de predominio en bases compatible con HTP.
La paciente presentaba cifoescoliosis toracolumbar, por lo que se descartó la realización de bloqueo paravertebral. Se optó por efectuar un bloqueo ecoguiado de los nervios pectorales según la técnica descrita por Desroches, bloqueo de los nervios intercostales a 6 cm del eje vertebral desde T2 a T6 y bloqueo del plexo cervical superficial, con administración de ropivacaína al 0,5%, dosis total 175 mg. La AG se mantuvo con sevoflurano al 1%, MAC 0,5 y oxígeno FiO2 0,8-1. Para el mantenimiento de las cifras tensionales, se inició perfusión de fenilefrina a 0,51 g/kg/min. La PA media se mantuvo superior a 60 mmHg a
El cuidado de un paciente con SE es un reto para cualquier especialista, pero en particular para el anestesiólogo, en la medida en que los cambios fisiológicos que acontecen durante la anestesia, pueden ser especialmente perjudiciales para este síndrome. Se han descrito varias técnicas anestésicas para cirugía no cardíaca en pacientes con SE; ninguna ha demostrado superioridad frente a otra, pues no existen estudios que directamente las comparen. Se ha indicado que la mortalidad perioperatoria es dependiente de la cirugía y de la propia enfermedad, y que la técnica anestésica no sería el principal factor determinante, por lo que se cree que la elección de la misma ha de estar sujeta a la situación clínica del paciente y a la intervención propuesta3 . Es imprescindible una buena comprensión de la fisiopatología de este trastorno para planificar un manejo anestésico adecuado. La magnitud y el sentido del flujo cardiaco en estos pacientes dependerán de la relación entre ambas resistencias. Si la RVP cae, el flujo se derivará hacia el territorio pulmonar disminuyendo así el gasto cardiaco, lo cual sería beneficioso al disminuir el grado de shunt. Sin embargo, en el caso del Eisenmenger, esta situación es poco probable, pues típicamente presentan RVP superiores a 800 dynas × s/cm5 . La caída de la RVS en estos pacientes puede ser catastrófica. Existirá en este caso desviación del flujo pulmonar hacia el territorio sistémico y caída de la PaO2. La hipoxemia aumentará aún más la RVP, empeorando la situación. La hipovolemia, la hipotensión, la hipercapnia, la hipoxemia o la acidosis son circunstancias que pueden acelerar este fenómeno y que, por tanto, han de ser evitadas4 .
44 La evaluación preanestésica de estos pacientes ha de establecer la capacidad funcional. La ecografía puede no ser un buen estimador de la HTP en estos pacientes debido al shunt. La premedicación tiene por objeto controlar la ansiedad del paciente disminuyendo así el consumo de oxígeno. Su beneficio ha de balancearse con el riesgo de hipoventilación y aumento del cortocircuito que pueden producir típicamente los fármacos empleados. En nuestro caso se decidió por no premedicar5 . La elección de los agentes anestésicos ha de ser individualizada. La mayoría de los hipnóticos por vía iv deprimen el sistema cardiovascular produciendo descenso en la RVS (propofol y midazolam), estimulación simpática (ketamina) o contractilidad miocárdica (tiopental). Sin embargo, todos pueden considerarse seguros si se cuidan la dosis empleada y el ritmo de inyección6 . Para nuestra paciente, elegimos una dosis titulada de propofol que produjese mínima depresión cardiovascular. Los anestésicos inhalatorios también reducen la contractilidad y producen vasodilatación, y debido al shunt intracardiaco la inducción por esta vía puede demorarse más. Sin embargo, su uso para el mantenimiento anestésico ha demostrado ser muy efectivo, al disminuir las RVP sin afectar tanto a las RVS7 . Varios agentes vasopresores se han empleado para contrarrestar las caídas en la RVS durante la cirugía. En nuestro caso, optamos por fenilefrina a dosis bajas por su efecto ␣1 sobre las RVS y su escaso efecto sobre la RVP. Otros autores han empleado noradrenalina, que eleva la RVP de forma moderada8 . El manejo de la RVP intraoperatoria puede facilitarse mediante ventilación controlada para mantener normo o hipocapnia. Algunos pacientes mantienen la capacidad vasodilatadora a FiO2 elevadas, como fue nuestro caso, en el que aumentó la SpO2 del 79 a 98% al ser ventilado con FiO2 de 1. En el caso de que las RVP sean de manejo más difícil, se puede emplear óxido nítrico inhalado intra o postoperatoriamente. La instauración de un adecuado régimen analgésico ayuda a mantener el balance entre las RVS y RVP. La realización de una técnica anestésica regional ha demostrado ser exitosa en pacientes con SE. Con ella logramos minimizar el empleo de opiáceos que pueden incrementar la acidosis respiratoria y la hipercapnia, y empeorar el shunt derecha-izquierda9 . Los bloqueos torácicos se han consolidado como una analgesia eficaz para cirugía no reconstructiva de mama10 . La inserción de una mascarilla laríngea contribuyó asimismo a evitar las maniobras de laringoscopia que aumentan las RVP. La monitorización convencional incluye pulsioximetría, ECG, PA y capnografía. Monitorizar la PA de forma invasiva permite detectar rápidamente cambios en las RVS, al tiempo que define de forma más exacta la PaCO2 , que se ve frecuentemente infraestimada si solo atendemos al valor del ETCO2 , debido al gran espacio muerto generado por el shunt. La inserción de un catéter venoso central o de arteria pulmonar está sujeta a controversia por el riesgo incrementado de trombosis y embolismo aéreo. En el caso del catéter de arteria pulmonar, la probabilidad incrementada de malposicionamiento, rotura o infarto de arteria pulmonar, o redireccionamiento a cavidades izquierdas desaconseja especialmente su empleo. Los cuidados postoperatorios han de realizarse de forma ideal en una unidad de cuidados críticos, pues muchas de
J.C. Galán Gutiérrez et al. las muertes reportadas han ocurrido en el postoperatorio inmediato, siendo básico garantizar un adecuado grado de oxigenación, estabilidad hemodinámica, control de sangrado y nivel de analgesia. La profilaxis tromboembólica es básica en estos pacientes por el riesgo incrementado de trombosis11 . En conclusión, consideramos el SE una patología con la que el anestesiólogo se haya frecuentemente poco familiarizado y que por su potencial letalidad ha de ser convenientemente abordada. Una exhaustiva valoración preoperatoria, un manejo intraoperatorio en el que se haga especial hincapié en la titulación cautelosa de los fármacos anestésicos, el mantenimiento de las cifras tensionales y un manejo respiratorio estricto se antojan fundamentales. Asegurar una analgesia óptima contribuye a minimizar los episodios de hipoxemia e hipercapnia en el postoperatorio.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés.
Bibliografía 1. Oechslin E, Mebus S, Schulze-Neick I, Niwa K, Trindade PT, Eicken A, et al. The adult patient with Eisenmenger síndrome: A medical update after Dana Point Part III: Specific management and surgical aspects. Curr Cardiol Rev. 2010;6: 363---72. 2. Seal R. Adult congenital heart disease. Paediatr Anaesth. 2011;21:615---22. 3. Bennett JM, Ehrenfeld JM, Markham L, Eagle SS. Anesthetic management and outcomes for patients with pulmonary hypertension and intracardiac shunts and Eisenmenger syndrome: A review of institutional experience. J Clin Anesth. 2014;26:286---93. 4. Lovel AT. Anesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anesth. 2004;93:129---39. 5. Osseyran Samper F, Vicente Guillén R. Hipertensión pulmonar severa: implicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:438---41. 6. Bilak JM, Saddler J. Anesthetic management of hip arthroplasty in an individual with trisomy 21 and Eisenmenger’s syndrome. BMJ Case Rep. 2013;4, 2013. 7. Heller AR, Litz RJ, Koch R. A fine balance ----one lung ventilation in a patient with Eisenmenger syndrome. Br J Anesth. 2004;92:587---90.
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger 8. Teo YW, Greenhalgh DL. Update on anaesthetic approach to pulmonary hypertension. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:317---23. 9. Bhagwan S, Cortes M, Gooden C, Neustein SM. Regional anesthesia for carotid surgery in an adult patient with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothoac Vasc Anesth. 2010;24: 312---3.
45
10. Desroches J, Grabs U, Grabs D. Selective ultrasound guided pectoral nerve targeting in breast aumentation: How to spare the brachil plexus cords? Clin Anat. 2013;26:49---55. 11. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger’s syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2002;27: 509---13.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger J.C. Galán Gutiérrez a,∗ , F.E. Fernández Suárez a , P. Miranda García a,b y L.A. Sopena Zubiria b a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa˜ na Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa˜ na
b
Recibido el 12 de mayo de 2016; aceptado el 6 de julio de 2016 Disponible en Internet el 21 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Anestesia general; Anestesia regional; Bloqueos torácicos; Cardiopatía congénita; Hipertensión pulmonar; Mama; Síndrome de Eisenmenger
KEYWORDS General anaesthesia; Regional anaesthesia; Thoracic blocks; Congenital heart disease;
∗
Resumen El síndrome de Eisenmenger (SE) es una combinación compleja de anomalías cardiovasculares definida por hipertensión pulmonar con inversión o bidireccionalidad del flujo a través de una comunicación intracardiaca o aortopulmonar, generalmente secundaria a cardiopatías congénitas no solucionadas oportunamente. Conlleva un riesgo significativo de mortalidad perioperatoria, pudiendo alcanzar valores próximos al 30% para cirugía no cardíaca. Se presenta el caso de una paciente adulta diagnosticada de SE sometida a cirugía mamaria bajo anestesia general combinada con la realización de bloqueos analgésicos torácicos. Se discuten las principales implicaciones fisiopatológicas de este síndrome, subrayando la importancia de una adecuada evaluación preoperatoria con valoración exhaustiva de los riesgos asociados, un cuidadoso manejo intraoperatorio y una vigilancia postoperatoria que inicialmente han de realizarse en una unidad de cuidados críticos. Se incide en la necesidad de individualizar y adaptar la elección de agentes y técnica anestésica al estado hemodinámico del paciente y al procedimiento quirúrgico. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Anaesthetic management of breast surgery in a patient with Eisenmenger syndrome Abstract Eisenmenger syndrome (ES) is a complex combination of cardiovascular abnormalities defined as pulmonary hypertension with investment or bidirectional flow through an intracardiac or aortopulmonary communication, usually secondary to a congenital heart disease not resolved promptly. It carries a significant risk of perioperative mortality, with an incidence close to 30% for non-cardiac surgery.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Galán Gutiérrez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.07.007 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
42
J.C. Galán Gutiérrez et al.
Pulmonary hypertension; Breast; Eisenmenger syndrome
We report the anaesthetic management in a ES patient undergoing breast surgery, which was successfully performed under general anaesthesia combined with thoracic analgesic blocks. The main pathophysiological implications of this syndrome are discussed, emphasizing the importance of appropriate preoperative evaluation with thorough assessment of associated risks, careful intraoperative management, and postoperative care, which should be initially performed in a critical care unit. The need to individualize and tailor the choice of drugs and anesthetic technique to the hemodynamic condition of the patient and the surgical procedure is highlighted. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Se calcula que cerca del 85% de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta. En consecuencia, nos enfrentamos a un número creciente de adultos que se someten a cirugía no cardiaca sin haber sido realizada cirugía cardíaca correctiva previamente, bien por retraso en el diagnóstico o bien por haber sido desestimados para tratamiento quirúrgico en el momento de su valoración1 . El SE, que está presente en el 3% de los pacientes adultos con cardiopatía congénita, supone un serio desafío para el anestesiólogo, con una mortalidad perioperatoria estimada que puede alcanzar según las series del 20 al 30%. Muchos de estos pacientes muestran inicialmente un simple shunt intracardiaco, resultado de un defecto estructural en el septo auricular o ventricular. Las secuelas de larga duración de estas lesiones no corregidas precozmente derivan en un significativo incremento en la morbilidad, con alteraciones anatómicas del lecho vascular pulmonar, aumento progresivo de la resistencia y de las presiones de la arteria pulmonar hasta alcanzar valores sistémicos o suprasistémicos, reversión del sentido del cortocircuito de izquierda-derecha a derecha-izquierda, hipertensión pulmonar (HTP) irreversible y fallo ventricular derecho2 . Presentamos el caso de una paciente adulta sometida a cirugía de mastectomía derecha y portadora de SE secundario a una comunicación interauricular (CIA) por defecto del seno venoso no corregida. Se discuten las principales implicaciones fisiopatológicas de este síndrome, se˜ nalando la importancia de evitar descensos en la resistencia vascular sistémica (RVS) e incrementos en la resistencia vascular pulmonar (RVP) con independencia de la técnica anestésica seleccionada.
Caso clínico Paciente mujer de 49 a˜ nos, alérgica a antiinflamatorios, portadora de SE secundario a cardiopatía congénita tipo CIA seno venoso con shunt bidireccional e HTP severa. Se presentó con diagnóstico de tumoración mamaria derecha para realización de mastectomía. En su historia cardiológica
constaba diagnóstico de CIA a la edad de 29 a˜ nos tras un episodio de disnea progresiva, siendo desestimada para trasplante cardiopulmonar. Recibía tratamiento con digoxina 0,25 mg y oxígeno domiciliario 16-18 h/día. No recibía tratamiento anticoagulante por hemoptisis de repetición, ni toleraba sildenafilo o prostaglandinas. A la exploración física, se encontraba normotensa, con SpO2 78% aire ambiente y cianosis leve. Refería capacidad funcional NYHA III/IV (disnea de mínimos esfuerzos). Los parámetros analíticos se encontraban dentro de la normalidad (hemoglobina 13 g/dl). En el ECG, ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha y en la placa de tórax alteración de la silueta cardiaca con significativo aumento del sistema arterial pulmonar. Se completó el estudio con una angio-TC de arterias pulmonares, que evidenciaba signos radiológicos de HTP y drenaje venoso pulmonar anómalo (venas pulmonares derechas a nivel de la vena cava superior) con severa dilatación del tronco de la arteria pulmonar, dilatación de las cavidades cardiacas derechas y desviación contralateral del septo interventricular (figs. 1 y 2). Dado el elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria, se solicitó consulta a cardiología, que realizó ecocardiografía preoperatoria, sin hallazgos adicionales (presión sistólica arterial pulmonar 100 mmHg) y estableció un riesgo perioperatorio clase iii de Goldman (2% de mortalidad cardiaca y 11% de complicaciones graves). Se mantuvo tratamiento perioperatorio hasta el día de la intervención, se pautó profilaxis antibiótica frente a endocarditis infecciosa con vancomicina 1 g iv y no se indicó premedicación adicional. Se consideraron varias técnicas anestésicas. Finalmente, se optó por anestesia general (AG), suplementada con una técnica analgésica locorregional ecoguiada. Se monitorizó el ECG, la SpO2 y la PA de forma invasiva. A la inducción anestésica, la PA era de 144/98, la FC de 98 lpm y la SpO2 del 79%. La preoxigenación se efectúo a través de mascarilla facial bien sellada, con un flujo de oxígeno al 100% de 8 l/min, según técnica de volumen corriente durante 4 min. La inducción anestésica se inició con 80 mg de propofol, cuidadosamente titulados según cifras de PA, y 50 g de fentanilo. Se insertó mascarilla laríngea Ambu® Aura Gain® n.◦ 3 (peso 58 kg) y se conectó a ventilación mecánica para un ETCO2 de 30 mmHg. Con posterioridad, se controló mediante gasometrías arteriales seriadas, con SpO2 mantenida entre el 92 y el 98%, y PaCO2 de 35-40.
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger
43
Figura 1 Angio-TC de arterias pulmonares con contraste: severa dilatación del tronco de la arteria pulmonar que mide 47,5 mm de diámetro. Se observa un drenaje venoso pulmonar anómalo que drena directamente las venas pulmonares derechas en la vena cava superior.
lo largo del procedimiento. No existieron necesidades analgésicas adicionales. Al término de la cirugía, se suspendió la perfusión de fenilefrina y se retiró la mascarilla, siendo la paciente trasladada a la unidad de reanimación, estable, con buen control analgésico, PA de 135/78, FC 88 lpm y SpO2 del 91% con FiO2 50%. Tras un día de estancia en la unidad, fue dada de alta a planta de hospitalización, realizándose ecocardiografía de control sin cambios con respecto al preoperatorio.
Discusión
Figura 2 Angio-TC de arterias pulmonares. Mapa de color: se observa un trastorno de perfusión del parénquima pulmonar de predominio en bases compatible con HTP.
La paciente presentaba cifoescoliosis toracolumbar, por lo que se descartó la realización de bloqueo paravertebral. Se optó por efectuar un bloqueo ecoguiado de los nervios pectorales según la técnica descrita por Desroches, bloqueo de los nervios intercostales a 6 cm del eje vertebral desde T2 a T6 y bloqueo del plexo cervical superficial, con administración de ropivacaína al 0,5%, dosis total 175 mg. La AG se mantuvo con sevoflurano al 1%, MAC 0,5 y oxígeno FiO2 0,8-1. Para el mantenimiento de las cifras tensionales, se inició perfusión de fenilefrina a 0,51 g/kg/min. La PA media se mantuvo superior a 60 mmHg a
El cuidado de un paciente con SE es un reto para cualquier especialista, pero en particular para el anestesiólogo, en la medida en que los cambios fisiológicos que acontecen durante la anestesia, pueden ser especialmente perjudiciales para este síndrome. Se han descrito varias técnicas anestésicas para cirugía no cardíaca en pacientes con SE; ninguna ha demostrado superioridad frente a otra, pues no existen estudios que directamente las comparen. Se ha indicado que la mortalidad perioperatoria es dependiente de la cirugía y de la propia enfermedad, y que la técnica anestésica no sería el principal factor determinante, por lo que se cree que la elección de la misma ha de estar sujeta a la situación clínica del paciente y a la intervención propuesta3 . Es imprescindible una buena comprensión de la fisiopatología de este trastorno para planificar un manejo anestésico adecuado. La magnitud y el sentido del flujo cardiaco en estos pacientes dependerán de la relación entre ambas resistencias. Si la RVP cae, el flujo se derivará hacia el territorio pulmonar disminuyendo así el gasto cardiaco, lo cual sería beneficioso al disminuir el grado de shunt. Sin embargo, en el caso del Eisenmenger, esta situación es poco probable, pues típicamente presentan RVP superiores a 800 dynas × s/cm5 . La caída de la RVS en estos pacientes puede ser catastrófica. Existirá en este caso desviación del flujo pulmonar hacia el territorio sistémico y caída de la PaO2. La hipoxemia aumentará aún más la RVP, empeorando la situación. La hipovolemia, la hipotensión, la hipercapnia, la hipoxemia o la acidosis son circunstancias que pueden acelerar este fenómeno y que, por tanto, han de ser evitadas4 .
44 La evaluación preanestésica de estos pacientes ha de establecer la capacidad funcional. La ecografía puede no ser un buen estimador de la HTP en estos pacientes debido al shunt. La premedicación tiene por objeto controlar la ansiedad del paciente disminuyendo así el consumo de oxígeno. Su beneficio ha de balancearse con el riesgo de hipoventilación y aumento del cortocircuito que pueden producir típicamente los fármacos empleados. En nuestro caso se decidió por no premedicar5 . La elección de los agentes anestésicos ha de ser individualizada. La mayoría de los hipnóticos por vía iv deprimen el sistema cardiovascular produciendo descenso en la RVS (propofol y midazolam), estimulación simpática (ketamina) o contractilidad miocárdica (tiopental). Sin embargo, todos pueden considerarse seguros si se cuidan la dosis empleada y el ritmo de inyección6 . Para nuestra paciente, elegimos una dosis titulada de propofol que produjese mínima depresión cardiovascular. Los anestésicos inhalatorios también reducen la contractilidad y producen vasodilatación, y debido al shunt intracardiaco la inducción por esta vía puede demorarse más. Sin embargo, su uso para el mantenimiento anestésico ha demostrado ser muy efectivo, al disminuir las RVP sin afectar tanto a las RVS7 . Varios agentes vasopresores se han empleado para contrarrestar las caídas en la RVS durante la cirugía. En nuestro caso, optamos por fenilefrina a dosis bajas por su efecto ␣1 sobre las RVS y su escaso efecto sobre la RVP. Otros autores han empleado noradrenalina, que eleva la RVP de forma moderada8 . El manejo de la RVP intraoperatoria puede facilitarse mediante ventilación controlada para mantener normo o hipocapnia. Algunos pacientes mantienen la capacidad vasodilatadora a FiO2 elevadas, como fue nuestro caso, en el que aumentó la SpO2 del 79 a 98% al ser ventilado con FiO2 de 1. En el caso de que las RVP sean de manejo más difícil, se puede emplear óxido nítrico inhalado intra o postoperatoriamente. La instauración de un adecuado régimen analgésico ayuda a mantener el balance entre las RVS y RVP. La realización de una técnica anestésica regional ha demostrado ser exitosa en pacientes con SE. Con ella logramos minimizar el empleo de opiáceos que pueden incrementar la acidosis respiratoria y la hipercapnia, y empeorar el shunt derecha-izquierda9 . Los bloqueos torácicos se han consolidado como una analgesia eficaz para cirugía no reconstructiva de mama10 . La inserción de una mascarilla laríngea contribuyó asimismo a evitar las maniobras de laringoscopia que aumentan las RVP. La monitorización convencional incluye pulsioximetría, ECG, PA y capnografía. Monitorizar la PA de forma invasiva permite detectar rápidamente cambios en las RVS, al tiempo que define de forma más exacta la PaCO2 , que se ve frecuentemente infraestimada si solo atendemos al valor del ETCO2 , debido al gran espacio muerto generado por el shunt. La inserción de un catéter venoso central o de arteria pulmonar está sujeta a controversia por el riesgo incrementado de trombosis y embolismo aéreo. En el caso del catéter de arteria pulmonar, la probabilidad incrementada de malposicionamiento, rotura o infarto de arteria pulmonar, o redireccionamiento a cavidades izquierdas desaconseja especialmente su empleo. Los cuidados postoperatorios han de realizarse de forma ideal en una unidad de cuidados críticos, pues muchas de
J.C. Galán Gutiérrez et al. las muertes reportadas han ocurrido en el postoperatorio inmediato, siendo básico garantizar un adecuado grado de oxigenación, estabilidad hemodinámica, control de sangrado y nivel de analgesia. La profilaxis tromboembólica es básica en estos pacientes por el riesgo incrementado de trombosis11 . En conclusión, consideramos el SE una patología con la que el anestesiólogo se haya frecuentemente poco familiarizado y que por su potencial letalidad ha de ser convenientemente abordada. Una exhaustiva valoración preoperatoria, un manejo intraoperatorio en el que se haga especial hincapié en la titulación cautelosa de los fármacos anestésicos, el mantenimiento de las cifras tensionales y un manejo respiratorio estricto se antojan fundamentales. Asegurar una analgesia óptima contribuye a minimizar los episodios de hipoxemia e hipercapnia en el postoperatorio.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés.
Bibliografía 1. Oechslin E, Mebus S, Schulze-Neick I, Niwa K, Trindade PT, Eicken A, et al. The adult patient with Eisenmenger síndrome: A medical update after Dana Point Part III: Specific management and surgical aspects. Curr Cardiol Rev. 2010;6: 363---72. 2. Seal R. Adult congenital heart disease. Paediatr Anaesth. 2011;21:615---22. 3. Bennett JM, Ehrenfeld JM, Markham L, Eagle SS. Anesthetic management and outcomes for patients with pulmonary hypertension and intracardiac shunts and Eisenmenger syndrome: A review of institutional experience. J Clin Anesth. 2014;26:286---93. 4. Lovel AT. Anesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anesth. 2004;93:129---39. 5. Osseyran Samper F, Vicente Guillén R. Hipertensión pulmonar severa: implicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:438---41. 6. Bilak JM, Saddler J. Anesthetic management of hip arthroplasty in an individual with trisomy 21 and Eisenmenger’s syndrome. BMJ Case Rep. 2013;4, 2013. 7. Heller AR, Litz RJ, Koch R. A fine balance ----one lung ventilation in a patient with Eisenmenger syndrome. Br J Anesth. 2004;92:587---90.
Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger 8. Teo YW, Greenhalgh DL. Update on anaesthetic approach to pulmonary hypertension. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:317---23. 9. Bhagwan S, Cortes M, Gooden C, Neustein SM. Regional anesthesia for carotid surgery in an adult patient with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothoac Vasc Anesth. 2010;24: 312---3.
45
10. Desroches J, Grabs U, Grabs D. Selective ultrasound guided pectoral nerve targeting in breast aumentation: How to spare the brachil plexus cords? Clin Anat. 2013;26:49---55. 11. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger’s syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2002;27: 509---13.