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Anesthésie locale intraveineuse pour chirurgie du pied et de la cheville
© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 6 : 219-220, 1987
NOTE DE TECHNIQUE
Anesthesie locale intraveineuse pour chirurgie du pied et de la cheville Intravenous local anaesthesia for ankle and foot surgery J.F. BASSINOT, d. M A R T I N E T Chmque Sainte-Mane, F27200 Vernon
RESUME • La chirurgle de courte ou de moyenne dur6e du pied et de la cheville peut 8tre pratNu6e sous anesth6sm locale intraveineuse Une pr6m6dication associant tranquilllsant et morphmique est n6cessaire pour suppnmer l'inconfort dfi au garrot art6rml L'utfllsation d'une bande 61asuque enroul6e entre la partie sup6rieure du champ op6ratolre et le garrot pneumatique de crosse entretient une compress=on du r6seau vemeux et des masses musculaires de la .lambe qul emp~che la diffusion de l'anesthdsNue. De ee falt, une analg6ste chirurg~cale peut 6tre obtenue avec une dose mmlme, d'environ 10 h 15 ml, de lidocaine non adr6nalin6e. Cette anesth6sle locale intraveineuse, facile tt r6ahser, n'a pas de retentlssement syst6mlque, les contre-indlcatlons sont rares.
L ' a n e s t h 6 s i e l o c a l e i n t r a v e i n e u s e ( A L I V ) est g 6 n 6 r a l e m e n t r 6 s e r v 6 e ~ la c h i r u r g i e d u m e m b r e s u p 6 r i e u r . C e p e n d a n t la c h i r u r g i e d u p i e d et d e la c h e v i l l e p e u t , elle a u s s i , & r e e f f e c t u 6 e s o u s A L I V [1, 2]. N o u s n o u s p r o p o s o n s d e r a p p o r t e r ici n o t r e e x p 6 r i e n c e e n c e domaine.
MATERIEL ET METHODE Le matdnel, identlque h celm utllls6 pour les ALIV du membre sup6rieur, est adapt6 b~la tallle du membre mf6rleur I1 comporte : 1) un garrot pneumatique de cuisse, permettant d'atteindre des pressions de 400 a 500 mmHg; 2) une bande 61astique compressive, large d'environ 12 cm et de longueur suffisante; 3) un cath6ter de veme court (Cathlon), de cahbre 20 ou 22 G, 4) de la hdocalne tt 1 % non adrdnallnde. Le patmnt 6tant a jeun, la pr6mddlcation est habltuellement effectu6e sur table, par vom mtraveineuse (6pmrfinienne au membre sup6rieur). Les doses sont adaptdes en fonctton de l'fige, de la corpulence et de la puslllanimlt6 • en gdndral 5 h 10 mg de dmzdpam assomds h 0,05 ou 0,1 mg de fentanyl, renouvelables au besom, suffisent pour supprimer Fmconfort du garrot pneumatique.
Re~u le 4 ddcembre 1986; accept6 sous forme rdvisde le 19 mars 1987.
ABSTRACT. Short or medmm length surgery on the foot and the ankle can be carried out under intravenous local anaesthesia A preme&cation combining a tranquilhzer with an opmte is necessary, making the arterial tourmquet more bearable The use of an elastic bandage between the proximal part of the surgmal field and the high pneumatic tourniquet mamtmns a compression of the venous network and the leg muscles, so preventmg the anaesthetm from diffusing Surgical analgesia can then be obtained with a small volume of hdocame without adrenaline ( 10 to 15 ml) This intravenous local anaesthesia, which ts easy to carry out, has no systemm repercussion and contramdmations are rare
Une vole vemeuse fiable est ensmte m~se en place sur le dos du prod (cath6ter court fix6 solidement par une plaque de sparadrap large) Pour facditer la ponction de ces veines mobxles, ~t paroi 6palsse et tt lumibre fine, les manoeuvres smvantes sont recommand6es " jambe pendante, garrot au-dessus du genou correctement serr6, application de champs humldes et chauds sur le Ded, chiquenaudes vemeuses. Une fols la vote veineuse assur6e, le membre est 61ev6 si possible ~ la verticale et mamtenu darts cette position pendant quelques minutes. Ce temps est mls a profit pour placer le garrot pneumaaque au-dessus du genou, puls pour enrouler la bande 61asnque des orteils en direcUon du genou en la sen'ant mod6r6ment. Au mveau du pled et de la cheville, il est ~mportant que les spires se recouvrent le morns possible Une lois arnv6e au mveau du garrot pneumatique, la bande 61astlque est fix6e par du sparadrap. Le membre 6rant toujours en posiUon vemcale, le garrot pneumatNue est gonfl6 h une pressxon adapt6e la pression art6nelle du sujet et ~t la tadle de sa cuisse (g6n6ralement le double de la presslon artdnelle systolique, avec majoratlon sl la crosse est pamculi6rement 6palsse) Ce gonflage est fait rapidement, de mam~re a raccourcir au maximum le temps de garrot vemeux qm pr6c6de l'occluslon art6rielle. Le membre est ensmte remls en position honzontale puts, partant du pxed, la bande 61astique est d6roul6e afin de d6couvrir la zone op6ratolre. Cette manoeuvre (facile ~ r6ahser si les spires ne se recouvrent pas) est poursmwe jusqu'~t un travers de main au-dessus des mall6oles
Ttres a Dart .
J.F. Bassinot, 30, rue E.-Stelner, 27200 Vernon
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et la parue de bande ainsl r6cupdrde est rdenroulde sur la jambe dans la zone comprise entre le champ opdratoHe et le garrot, pros fixde avec du sparadrap. Par le cathdter court alors ~ ddcouvert, on mjecte 10 ~ 15 ml de lidocame non adrdnahn6e qm, du falt de la pression exercde par la bande dlasuquc au niveau des masses musculalres de la jambe. restent dans le r6seau vemeux du pied et de la cheville. Apr~s un d61ai d'environ 5 ~ 10 mm, la quaht6 de l'anesthdsle est v4rifide, le cathdter reUr6 et l'mtervention peut commencer. Compte tenu de la falble quantLt6 d'anesth6slque utilisde, la bande 61astlque peut ~tre enlev4e et le garrot ddgonfl6 sans prdcautlon particull~re 20 mm au morns apr6s l'lnjecnon de l'anesthdslque
DISCUSSION
Cette technique d'anesthds~e locale intraveineuse est utilis6e depuis plus de quatre ans pour la chirurgie du pied et de la cheville, dbs lors qu'il s'agit d'actes de courte ou moyenne dur6e (le temps de garrot est volontairement limit6 ~t une heure). Plus de cent patients ont bdndfici6 de cette technique. L'indication de choix est 6videmment la chirurgie rdglde du sujet fig4, mais il est possible d'utiliser cette technique dans le cas de certaines urgences traumatiques d6s lors que l'abord veineux du dos du pied est possible et en l'absence de d41abrement trop important des parties molles. Dans cette cat6gone d'indications, l'entorse grave de la cheville est l'exemple le plus frdquent. En pareil cas, le membre ayant 6t6 maintenu en position verticale pendant un d61ai plus long, le garrot pneumatique est d'abord rapidement gonfl6, puis la bande 61astique moddrdment serrde est raise en place en commenqant non pas au niveau du p~ed mais fi la partie supdrieure du champ opdratoire. De cette fa~on, il est possible d'6viter toute manipulation douloureuse. Les contre-indications sont rares : pusillanimit6 du sujet, qui ~ prdf6re ne rien voir ~ ou qui ne toldrera pas l'inconfort du garrot. En g6n6ral et sauf indication mddicale nette, c'est le patient lui m~me qui choisit ou non I ' A L I V apr6s description des diffdrentes techniques anestb6siques possibles; "~ absence de r6seau veineux facilement ponctionnable, ce qui gdndralement exclut les enfants de moins de 10 ~ 15 ans. La ponction des veines du pied 6tant parfois douloureuse, il est habituel de recourir fi une autre technique apr6s deux 6checs; ldsions infectdes, qui ~ nos yeux contre-indiquent la mise en place du garrot avec bande 61astique; -
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J F BASSINOT, J MARTINET
incident de quelque nature que ce soit au cours d'une anesth6sie locale antdrieure. Les 6checs sont ~ c e jour inexistants, si l'on ne tient pas compte des 6checs de ponction. Rarement subsistent au niveau du pied quelques sensations pdnibles. L'inconfort est le plus souvent dt] au garrot, in6galement support6 par les patients, ce qui oblige parfois ~ renforcer ~ la prdmddlcation. Darts le cas oil l'acte chirurgical lui-mame ne le contre-indique pas et si la prdmddication n'a pas 6t6 trop importante, un patient hospitalis6 le matin peut sortir accompagn6 le soir m6me, 4 h 6 h apr6s la fin de l'intervention. Compar6e h l'anesth6sie obtenue par bloc p6riph6rique des nerfs du pied, ~t la rachianesthdsie et ~t la p6ridurale, I ' A L I V pr6sente certains avantages. Le bloc pdriphdrique, obtenu soit par blocage de deux nerfs (musculocutan6 et tibial post6rieur), soit par blocage des cinq nerfs du pied, outre des paresthdsies parfois d6sagrdables, pr6sente quelques inconvdnients : dans le premier cas, le blocage de deux nerfs limite le champ opdratoire strictement ~ l'avant-pied et peut laisser subsister des zones mal anesthdsides; dans le second cas, la chirurgie malldolalre reste encore impossible; enfin, dans les deux cas, tout comme dans I'ALIV, la mise en place d'un garrot pneumatique est source d'inconfort. La p6ridurale et la rachianesth6sie sont parfois de rdalisation difficile chez des sujets ~gds arthrosiques; la rachianesth6sie peut induire une instabilit6 h6modynamique et des c6phal6es; apr6s p6ridurale, la rapiditd de l'installation de l'analgdsie et sa qualit6 sont parfois variables. En revanche rachianesth6sie et p6ridurale assurent la parfaite toldrance du garrot et procurent une analgdsie qui peut ~tre prolongde par diffdrents artifices (cathdter, morphine). En conclusion, l'anesthdsie locale intraveineuse du pied est une technique simple, sans retentissement systdmique, qui permet d'obtenir une anesthdsie de bonne qualit6 pour la chirurgie du pied et de la cheville de courte ou moyenne durde. -
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BIBLIOGRAPHIE
1. DAVIESJ.A.H, WALFORDA.J Intravenous regtonal anesthesia for foot surgery. Acta Anaestheslol. Stand., 30" 145-147, 1986. 2. NUSBAUM L.M, HAMELBERG W Intravenous regional anesthesia for surgery on the foot and ankle. Anesthestology, 64 . 91-92, 1986.
NOTE DE TECHNIQUE
Anesthesie locale intraveineuse pour chirurgie du pied et de la cheville Intravenous local anaesthesia for ankle and foot surgery J.F. BASSINOT, d. M A R T I N E T Chmque Sainte-Mane, F27200 Vernon
RESUME • La chirurgle de courte ou de moyenne dur6e du pied et de la cheville peut 8tre pratNu6e sous anesth6sm locale intraveineuse Une pr6m6dication associant tranquilllsant et morphmique est n6cessaire pour suppnmer l'inconfort dfi au garrot art6rml L'utfllsation d'une bande 61asuque enroul6e entre la partie sup6rieure du champ op6ratolre et le garrot pneumatique de crosse entretient une compress=on du r6seau vemeux et des masses musculaires de la .lambe qul emp~che la diffusion de l'anesthdsNue. De ee falt, une analg6ste chirurg~cale peut 6tre obtenue avec une dose mmlme, d'environ 10 h 15 ml, de lidocaine non adr6nalin6e. Cette anesth6sle locale intraveineuse, facile tt r6ahser, n'a pas de retentlssement syst6mlque, les contre-indlcatlons sont rares.
L ' a n e s t h 6 s i e l o c a l e i n t r a v e i n e u s e ( A L I V ) est g 6 n 6 r a l e m e n t r 6 s e r v 6 e ~ la c h i r u r g i e d u m e m b r e s u p 6 r i e u r . C e p e n d a n t la c h i r u r g i e d u p i e d et d e la c h e v i l l e p e u t , elle a u s s i , & r e e f f e c t u 6 e s o u s A L I V [1, 2]. N o u s n o u s p r o p o s o n s d e r a p p o r t e r ici n o t r e e x p 6 r i e n c e e n c e domaine.
MATERIEL ET METHODE Le matdnel, identlque h celm utllls6 pour les ALIV du membre sup6rieur, est adapt6 b~la tallle du membre mf6rleur I1 comporte : 1) un garrot pneumatique de cuisse, permettant d'atteindre des pressions de 400 a 500 mmHg; 2) une bande 61astique compressive, large d'environ 12 cm et de longueur suffisante; 3) un cath6ter de veme court (Cathlon), de cahbre 20 ou 22 G, 4) de la hdocalne tt 1 % non adrdnallnde. Le patmnt 6tant a jeun, la pr6mddlcation est habltuellement effectu6e sur table, par vom mtraveineuse (6pmrfinienne au membre sup6rieur). Les doses sont adaptdes en fonctton de l'fige, de la corpulence et de la puslllanimlt6 • en gdndral 5 h 10 mg de dmzdpam assomds h 0,05 ou 0,1 mg de fentanyl, renouvelables au besom, suffisent pour supprimer Fmconfort du garrot pneumatique.
Re~u le 4 ddcembre 1986; accept6 sous forme rdvisde le 19 mars 1987.
ABSTRACT. Short or medmm length surgery on the foot and the ankle can be carried out under intravenous local anaesthesia A preme&cation combining a tranquilhzer with an opmte is necessary, making the arterial tourmquet more bearable The use of an elastic bandage between the proximal part of the surgmal field and the high pneumatic tourniquet mamtmns a compression of the venous network and the leg muscles, so preventmg the anaesthetm from diffusing Surgical analgesia can then be obtained with a small volume of hdocame without adrenaline ( 10 to 15 ml) This intravenous local anaesthesia, which ts easy to carry out, has no systemm repercussion and contramdmations are rare
Une vole vemeuse fiable est ensmte m~se en place sur le dos du prod (cath6ter court fix6 solidement par une plaque de sparadrap large) Pour facditer la ponction de ces veines mobxles, ~t paroi 6palsse et tt lumibre fine, les manoeuvres smvantes sont recommand6es " jambe pendante, garrot au-dessus du genou correctement serr6, application de champs humldes et chauds sur le Ded, chiquenaudes vemeuses. Une fols la vote veineuse assur6e, le membre est 61ev6 si possible ~ la verticale et mamtenu darts cette position pendant quelques minutes. Ce temps est mls a profit pour placer le garrot pneumaaque au-dessus du genou, puls pour enrouler la bande 61asnque des orteils en direcUon du genou en la sen'ant mod6r6ment. Au mveau du pled et de la cheville, il est ~mportant que les spires se recouvrent le morns possible Une lois arnv6e au mveau du garrot pneumatique, la bande 61astlque est fix6e par du sparadrap. Le membre 6rant toujours en posiUon vemcale, le garrot pneumatNue est gonfl6 h une pressxon adapt6e la pression art6nelle du sujet et ~t la tadle de sa cuisse (g6n6ralement le double de la presslon artdnelle systolique, avec majoratlon sl la crosse est pamculi6rement 6palsse) Ce gonflage est fait rapidement, de mam~re a raccourcir au maximum le temps de garrot vemeux qm pr6c6de l'occluslon art6rielle. Le membre est ensmte remls en position honzontale puts, partant du pxed, la bande 61astique est d6roul6e afin de d6couvrir la zone op6ratolre. Cette manoeuvre (facile ~ r6ahser si les spires ne se recouvrent pas) est poursmwe jusqu'~t un travers de main au-dessus des mall6oles
Ttres a Dart .
J.F. Bassinot, 30, rue E.-Stelner, 27200 Vernon
220
et la parue de bande ainsl r6cupdrde est rdenroulde sur la jambe dans la zone comprise entre le champ opdratoHe et le garrot, pros fixde avec du sparadrap. Par le cathdter court alors ~ ddcouvert, on mjecte 10 ~ 15 ml de lidocame non adrdnahn6e qm, du falt de la pression exercde par la bande dlasuquc au niveau des masses musculalres de la jambe. restent dans le r6seau vemeux du pied et de la cheville. Apr~s un d61ai d'environ 5 ~ 10 mm, la quaht6 de l'anesthdsle est v4rifide, le cathdter reUr6 et l'mtervention peut commencer. Compte tenu de la falble quantLt6 d'anesth6slque utilisde, la bande 61astlque peut ~tre enlev4e et le garrot ddgonfl6 sans prdcautlon particull~re 20 mm au morns apr6s l'lnjecnon de l'anesthdslque
DISCUSSION
Cette technique d'anesthds~e locale intraveineuse est utilis6e depuis plus de quatre ans pour la chirurgie du pied et de la cheville, dbs lors qu'il s'agit d'actes de courte ou moyenne dur6e (le temps de garrot est volontairement limit6 ~t une heure). Plus de cent patients ont bdndfici6 de cette technique. L'indication de choix est 6videmment la chirurgie rdglde du sujet fig4, mais il est possible d'utiliser cette technique dans le cas de certaines urgences traumatiques d6s lors que l'abord veineux du dos du pied est possible et en l'absence de d41abrement trop important des parties molles. Dans cette cat6gone d'indications, l'entorse grave de la cheville est l'exemple le plus frdquent. En pareil cas, le membre ayant 6t6 maintenu en position verticale pendant un d61ai plus long, le garrot pneumatique est d'abord rapidement gonfl6, puis la bande 61astique moddrdment serrde est raise en place en commenqant non pas au niveau du p~ed mais fi la partie supdrieure du champ opdratoire. De cette fa~on, il est possible d'6viter toute manipulation douloureuse. Les contre-indications sont rares : pusillanimit6 du sujet, qui ~ prdf6re ne rien voir ~ ou qui ne toldrera pas l'inconfort du garrot. En g6n6ral et sauf indication mddicale nette, c'est le patient lui m~me qui choisit ou non I ' A L I V apr6s description des diffdrentes techniques anestb6siques possibles; "~ absence de r6seau veineux facilement ponctionnable, ce qui gdndralement exclut les enfants de moins de 10 ~ 15 ans. La ponction des veines du pied 6tant parfois douloureuse, il est habituel de recourir fi une autre technique apr6s deux 6checs; ldsions infectdes, qui ~ nos yeux contre-indiquent la mise en place du garrot avec bande 61astique; -
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J F BASSINOT, J MARTINET
incident de quelque nature que ce soit au cours d'une anesth6sie locale antdrieure. Les 6checs sont ~ c e jour inexistants, si l'on ne tient pas compte des 6checs de ponction. Rarement subsistent au niveau du pied quelques sensations pdnibles. L'inconfort est le plus souvent dt] au garrot, in6galement support6 par les patients, ce qui oblige parfois ~ renforcer ~ la prdmddlcation. Darts le cas oil l'acte chirurgical lui-mame ne le contre-indique pas et si la prdmddication n'a pas 6t6 trop importante, un patient hospitalis6 le matin peut sortir accompagn6 le soir m6me, 4 h 6 h apr6s la fin de l'intervention. Compar6e h l'anesth6sie obtenue par bloc p6riph6rique des nerfs du pied, ~t la rachianesthdsie et ~t la p6ridurale, I ' A L I V pr6sente certains avantages. Le bloc pdriphdrique, obtenu soit par blocage de deux nerfs (musculocutan6 et tibial post6rieur), soit par blocage des cinq nerfs du pied, outre des paresthdsies parfois d6sagrdables, pr6sente quelques inconvdnients : dans le premier cas, le blocage de deux nerfs limite le champ opdratoire strictement ~ l'avant-pied et peut laisser subsister des zones mal anesthdsides; dans le second cas, la chirurgie malldolalre reste encore impossible; enfin, dans les deux cas, tout comme dans I'ALIV, la mise en place d'un garrot pneumatique est source d'inconfort. La p6ridurale et la rachianesth6sie sont parfois de rdalisation difficile chez des sujets ~gds arthrosiques; la rachianesth6sie peut induire une instabilit6 h6modynamique et des c6phal6es; apr6s p6ridurale, la rapiditd de l'installation de l'analgdsie et sa qualit6 sont parfois variables. En revanche rachianesth6sie et p6ridurale assurent la parfaite toldrance du garrot et procurent une analgdsie qui peut ~tre prolongde par diffdrents artifices (cathdter, morphine). En conclusion, l'anesthdsie locale intraveineuse du pied est une technique simple, sans retentissement systdmique, qui permet d'obtenir une anesthdsie de bonne qualit6 pour la chirurgie du pied et de la cheville de courte ou moyenne durde. -
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BIBLIOGRAPHIE
1. DAVIESJ.A.H, WALFORDA.J Intravenous regtonal anesthesia for foot surgery. Acta Anaestheslol. Stand., 30" 145-147, 1986. 2. NUSBAUM L.M, HAMELBERG W Intravenous regional anesthesia for surgery on the foot and ankle. Anesthestology, 64 . 91-92, 1986.