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Aneurisma de aorta abdominal. Diagnóstico incidental mediante ecografía en la consulta de atención primaria
Correo de los lectores
Las setas Shiitake (Lentinus edodes) son las segundas setas más cultivadas del mundo, después del champiñón común (Agaricus bisporus)1. Los primeros casos de dermatitis por dichas setas fueron descritos en Japón2. Esta toxicodermia es común en países asiáticos, principalmente en Japón y China, pero la popularidad y extensión de la cocina asiática ha hecho que comiencen a describirse casos similares en el mundo occidental. De entre las reacciones adversas que están descritas, se incluyen: dermatitis flageladas, casos raros de dermatitis de contacto localizada, asma alérgica y neumonitis crónica por hipersensibilización a las esporas de la seta3. La dermatitis flagelada se produce por la ingesta de las setas crudas o parcialmente cocinadas4, apareciendo las lesiones en las primeras 24-48 h tras la ingesta de las mismas. Clínicamente, se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas, pruriginosas, de distribución lineal4, lo que se conoce como dermatitis flagelada, de distribución generalizada sobre el tronco y las extremidades. No se asocia a alteraciones en las mucosas1. El diagnóstico se basa en la historia dietética del paciente y en la presencia de la erupción típica1. Las pruebas cutáneas (prick test) y los parches cutáneos con extractos de setas son negativos4, ya que las lesiones no se producen por un mecanismo alérgico. Las biopsias tampoco son diagnósticas porque sólo se objetiva un infiltrado de eosinófilos, linfocitos y neutrófilos1, totalmente inespecífico. La patogenia exacta de la entidad es todavía incierta4, aunque se sugiere que puede estar producida por una reacción tóxica al polisacárido lentiniano presente en la seta. Se postula que dicho polisacárido induce la síntesis de interleucina 1, que a su vez produce la vasodilatación, la hemorragia y la erupción4. No obstante, este antígeno es termolábil4, lo que explica que no se produzcan más casos de dermatitis, ya que es probable que las altas temperaturas, y por tanto, la cocción lo destruyan5. El tratamiento de la entidad es puramente sintomático, ya que en el trascurso de unos días las lesiones desaparecen espontáneamente. Con este caso, nos gustaría dar a conocer un tipo de dermatitis poco frecuente en nuestro medio pero fácilmente reconocible, de la que es probable que se esperen cada vez más casos, debido a la expansión de restaurantes asiáticos y a la cada vez mayor inmigración de dichos países que se produce en nuestra sociedad.
Gila,
Leyre Aguado Elena Baztarrica y Yeray Cabrera Alonsoc
Aneurisma de aorta abdominal. Diagnóstico incidental mediante ecografía en la consulta de atención primaria Sr. Director: Paciente de 62 años con antecedentes de cardiopatía isquémica hace 15 años, estable desde entonces, obeso, hipertenso y diabético tipo 2 bien controlado. Asintomático desde el punto de vista cardiovascular, consulta por aumento de la frecuencia miccional, sin disuria, nicturia ni tenesmo vesical. El abdomen es globuloso, difícil de palpar por su obesidad, sin advertirse masas ni organomegalias. El tacto rectal es normal. La analítica de sangre y de orina también son normales. Desde hace un año, en el centro de salud se dispone de un ecógrafo, dentro de un programa piloto de la Comunidad de Madrid, por lo que se decide la continuación del estudio urológico con esta exploración. Se observa una vejiga poco repleccionada y una prós-
Figura 1. Corte transversal del aneurisma en su diámetro mayor.
Echarteb
aEspecialista
en Dermatología y Enfermedades Venéreas. Clínica Universitaria Navarra. Pamplona. Navarra. España. bEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias Rurales. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Cadreita. Navarra. España. cEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Tafalla. Tafalla. Navarra. España.
Bibliografía 1. Girard C, Bessis B. Flagellate dermatitis. Shiitake dermatitis (toxicoderma). Arch Dermatol. 2010;146:1301-6. 2. Nakamura T. Toxicoderma caused by shiitake (Lentinus edodes). Jpn J Clin Dermatol.1977;31:65-8. 3. Kopp T, Mastan P, Mothes N, Tzaneva S, Stingl G, Tanew A. Systemic allergic contact dermatitis due to consumption of raw shiitake mushroom. Clin Exp Dermatol. 2009:34:e910-3. 4. Garg S, Cockayne SE. Shiitake dermatitis diagnosed after 16 years! Arch Dermatol. 2008;144:1241-2. 5. Tarvainen K, Salonen JP, Kanerva L, Estlander T, Keskinen H, Rantanen T. Allergy and toxicodermia from shiitake mushrooms. J Am Acad Dermatol. 1991;24:64-6.
312 FMC. 2012;19(5):310-6
Figura 2. Corte transversal del aneurisma en la tomografía computarizada.
Correo de los lectores
tata de tamaño normal, pero al iniciar la exploración del abdomen se observa una masa central de 13,56 cm de diámetro máximo (fig. 1), desde la zona infrarrenal hasta la bifurcación de ilíacas comunes, que corresponde a un gran aneurisma de aorta abdominal (AAA). Con el Doppler, se observa flujo en la luz permeable situada en la parte posterior del aneurisma, ocupando el resto, posiblemente, engrosamiento de la íntima y trombo intramural. Tras hablar con el cirujano vascular de guardia del hospital de referencia, el paciente fue remitido al mismo al día siguiente, donde ingresó para su estudio, realizándose una tomografía computarizada abdominal en la que se confirmaron los hallazgos (fig. 2), completando la información de cara a la evaluación quirúrgica.
Comentario
El AAA es una enfermedad con una prevalencia de alrededor del 5-10% en varones de 65 a 79 años, que evoluciona de forma silente a lo largo de años1. Cuando presenta síntomas, la rotura del aneurisma es el proceso más frecuente y grave, con alta mortalidad (80% de los que llegan al hospital y 50% de los que se pueden someter a cirugía de urgencia). Sin embargo, la mortalidad de la cirugía electiva a cielo abierto en estados asintomáticos es del 5-6%, y aun menor con las nuevas técnicas de prótesis endovasculares. El método diagnóstico es la ecografía, altamente sensible y específica. El riesgo de rotura depende del tamaño del aneurisma: se acepta la intervención de aquéllos mayores de 5,5 cm, y vigilar ecográficamente los menores (3-3,9 cm anualmente, 4-5,5 cm semestralmente), interviniendo aquéllos que crecen más de 1 cm al año o sobrepasan los 5,5 cm. Según una revisión sistemática Cochrane con base en cuatro ensayos clínicos2, la detección precoz en estadios asintomáticos disminuye la mortalidad por AAA (odds ratio [OR] 0,60, intervalo de confianza [IC]: 0,47-0,78) en hombres de 65-79 años, pero no en mujeres (OR 1,99); las causas de esta mortalidad son la rotura, la cirugía de urgencias y la cirugía electiva tras el diagnóstico. También en hombres, se demuestra la disminución de rotura (OR 0,45, IC: 0,21-0,99) y el aumento de la cirugía (OR 2,03, IC: 1,5-2,59) en el grupo de intervención. El análisis de recursos parece demostrar la relación entre el coste y la efectividad general. No hay repercusión sobre la mortalidad por todas las causas, pero esto es lógico dada la baja incidencia de este proceso en la mortalidad total. Las tasas de aceptación son altas, pero no había datos sobre la calidad de vida, la expectativa de vida o las complicaciones de la cirugía. Se calculó que eran necesarios 625 cribados y tres intervenciones electivas por cada muerte por AAA evitada3. Con estos datos, el United States Preventive Services Task Force recomendó en 2005 el cribado en pacientes de 65 a 75-79 años con antecedentes de tabaquismo, y algunos países como el Reino Unido, Canadá y Nueva Zelanda han desarrollado programas nacionales de cribado de AAA. Sin embargo, pueden persistir dudas al respecto: las personas con aneurismas grandes no necesariamente mueren por esa causa; es difícil valorar en pacientes sanos el riesgo de ruptura en contraposición al riesgo de la cirugía electiva; el diagnóstico de aneurismas pequeños no susceptibles de cirugía puede generar ansiedad en los pacientes. Asimismo, debe valorarse la factibilidad en cada sistema sanitario (logística del acceso al cribado inicial, información que debe facilitarse al invitar al cribado, costes y necesidad de recursos para el seguimiento, visita y estudios del especialista, intervenciones electivas). En 2009, uno de los ensayos realizados en el Reino Unido (MASS) publicó resultados a 10 años en pacientes de 65-74 años (RR 0,48; IC 0,37-0,57), con un coste por año de vida de 7.600 libras4. También demuestra que no es necesario el recribado (no hay riesgo de rotura en los negativos iniciales). Recientemente, se ha planteado que con base en los resultados de los programas nacionales de cribado en Reino Unido y Nueva
Zelanda, la incidencia real de AAA en el momento actual puede ser menor que la detectada en los ensayos, lo que podría replantear estas estrategias5. El caso que presentamos ha sido detectado en la consulta de atención primaria mediante una ecografía, de forma incidental, aunque el síntoma podría deberse al efecto masa del aneurisma sobre la vejiga urinaria, dado el inusual tamaño del mismo. Por la edad del paciente, no habría sido todavía susceptible de cribado, aunque la presencia de enfermedad vascular podría sugerir la indicación de la prueba. La disponibilidad de la ecografía en atención primaria puede favorecer el planteamiento de esta actividad en nuestro país1, ya que aunque los angiólogos españoles recomiendan el cribado6, precisa de una infraestructura apropiada y de la integración de los diferentes elementos participantes, por lo que, de momento, sólo serían recomendables estudios en áreas sanitarias determinadas.
Agradecimientos
Al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Getafe.
Rafael Alonso Rocaa, Pablo Tranche Álvarez-Cagigasb y Alejandra Montero Costaa aMédico
de Familia. Consultorio de Torrejón de la Calzada. Centro de Salud de Griñón. Área Sur de Madrid. Madrid. España. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sur de Madrid. Madrid. España.
Bibliografía 1. García M, Ramos F, Solana M, Santos A. Diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal mediante ecografía abdominal en atención primaria. Semergen. 2010;36:471-6. 2. Cosford P, Leng G, Thomas J. Cribado para el aneurisma abdominal aórtico (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;3:CD002945. doi: 10.1002/14651858.CD002945 3. Mastracci TM, Cinà CS. Canada: Review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2007;45:1268-76. 4. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RAP. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ. 2009;338:b2307. doi:10.1136/bmj.b2307 5. Earnshaw JJ. Doubts and dilemmas over abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2011;98:607-8. 6. Maceira MC, Atienza G. Cribado de aneurisma abdominal en población de riesgo: revisión sistemática. Angiología. 2008;60:165-76.
Dermatofibroma: actitud terapéutica en función de la inmunohistoquímica Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 45 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de insuficiencia venosa, que consulta por una pequeña tumoración, asintomática, localizada en la cara anterior del hombro izquierdo de años de evolución. Solicita la exéresis de la misma al encontrarse en una zona de roce diario, sin evidenciar cambios de morfología, coloración, tamaño ni presencia de sangrado. En la exploración, presenta una placa única intradérmica, indurada, no dolorosa, de 0,5 cm de diámetro de coloración marrón-rojiFMC. 2012;19(5):310-6 313
Las setas Shiitake (Lentinus edodes) son las segundas setas más cultivadas del mundo, después del champiñón común (Agaricus bisporus)1. Los primeros casos de dermatitis por dichas setas fueron descritos en Japón2. Esta toxicodermia es común en países asiáticos, principalmente en Japón y China, pero la popularidad y extensión de la cocina asiática ha hecho que comiencen a describirse casos similares en el mundo occidental. De entre las reacciones adversas que están descritas, se incluyen: dermatitis flageladas, casos raros de dermatitis de contacto localizada, asma alérgica y neumonitis crónica por hipersensibilización a las esporas de la seta3. La dermatitis flagelada se produce por la ingesta de las setas crudas o parcialmente cocinadas4, apareciendo las lesiones en las primeras 24-48 h tras la ingesta de las mismas. Clínicamente, se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas, pruriginosas, de distribución lineal4, lo que se conoce como dermatitis flagelada, de distribución generalizada sobre el tronco y las extremidades. No se asocia a alteraciones en las mucosas1. El diagnóstico se basa en la historia dietética del paciente y en la presencia de la erupción típica1. Las pruebas cutáneas (prick test) y los parches cutáneos con extractos de setas son negativos4, ya que las lesiones no se producen por un mecanismo alérgico. Las biopsias tampoco son diagnósticas porque sólo se objetiva un infiltrado de eosinófilos, linfocitos y neutrófilos1, totalmente inespecífico. La patogenia exacta de la entidad es todavía incierta4, aunque se sugiere que puede estar producida por una reacción tóxica al polisacárido lentiniano presente en la seta. Se postula que dicho polisacárido induce la síntesis de interleucina 1, que a su vez produce la vasodilatación, la hemorragia y la erupción4. No obstante, este antígeno es termolábil4, lo que explica que no se produzcan más casos de dermatitis, ya que es probable que las altas temperaturas, y por tanto, la cocción lo destruyan5. El tratamiento de la entidad es puramente sintomático, ya que en el trascurso de unos días las lesiones desaparecen espontáneamente. Con este caso, nos gustaría dar a conocer un tipo de dermatitis poco frecuente en nuestro medio pero fácilmente reconocible, de la que es probable que se esperen cada vez más casos, debido a la expansión de restaurantes asiáticos y a la cada vez mayor inmigración de dichos países que se produce en nuestra sociedad.
Gila,
Leyre Aguado Elena Baztarrica y Yeray Cabrera Alonsoc
Aneurisma de aorta abdominal. Diagnóstico incidental mediante ecografía en la consulta de atención primaria Sr. Director: Paciente de 62 años con antecedentes de cardiopatía isquémica hace 15 años, estable desde entonces, obeso, hipertenso y diabético tipo 2 bien controlado. Asintomático desde el punto de vista cardiovascular, consulta por aumento de la frecuencia miccional, sin disuria, nicturia ni tenesmo vesical. El abdomen es globuloso, difícil de palpar por su obesidad, sin advertirse masas ni organomegalias. El tacto rectal es normal. La analítica de sangre y de orina también son normales. Desde hace un año, en el centro de salud se dispone de un ecógrafo, dentro de un programa piloto de la Comunidad de Madrid, por lo que se decide la continuación del estudio urológico con esta exploración. Se observa una vejiga poco repleccionada y una prós-
Figura 1. Corte transversal del aneurisma en su diámetro mayor.
Echarteb
aEspecialista
en Dermatología y Enfermedades Venéreas. Clínica Universitaria Navarra. Pamplona. Navarra. España. bEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias Rurales. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Cadreita. Navarra. España. cEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Tafalla. Tafalla. Navarra. España.
Bibliografía 1. Girard C, Bessis B. Flagellate dermatitis. Shiitake dermatitis (toxicoderma). Arch Dermatol. 2010;146:1301-6. 2. Nakamura T. Toxicoderma caused by shiitake (Lentinus edodes). Jpn J Clin Dermatol.1977;31:65-8. 3. Kopp T, Mastan P, Mothes N, Tzaneva S, Stingl G, Tanew A. Systemic allergic contact dermatitis due to consumption of raw shiitake mushroom. Clin Exp Dermatol. 2009:34:e910-3. 4. Garg S, Cockayne SE. Shiitake dermatitis diagnosed after 16 years! Arch Dermatol. 2008;144:1241-2. 5. Tarvainen K, Salonen JP, Kanerva L, Estlander T, Keskinen H, Rantanen T. Allergy and toxicodermia from shiitake mushrooms. J Am Acad Dermatol. 1991;24:64-6.
312 FMC. 2012;19(5):310-6
Figura 2. Corte transversal del aneurisma en la tomografía computarizada.
Correo de los lectores
tata de tamaño normal, pero al iniciar la exploración del abdomen se observa una masa central de 13,56 cm de diámetro máximo (fig. 1), desde la zona infrarrenal hasta la bifurcación de ilíacas comunes, que corresponde a un gran aneurisma de aorta abdominal (AAA). Con el Doppler, se observa flujo en la luz permeable situada en la parte posterior del aneurisma, ocupando el resto, posiblemente, engrosamiento de la íntima y trombo intramural. Tras hablar con el cirujano vascular de guardia del hospital de referencia, el paciente fue remitido al mismo al día siguiente, donde ingresó para su estudio, realizándose una tomografía computarizada abdominal en la que se confirmaron los hallazgos (fig. 2), completando la información de cara a la evaluación quirúrgica.
Comentario
El AAA es una enfermedad con una prevalencia de alrededor del 5-10% en varones de 65 a 79 años, que evoluciona de forma silente a lo largo de años1. Cuando presenta síntomas, la rotura del aneurisma es el proceso más frecuente y grave, con alta mortalidad (80% de los que llegan al hospital y 50% de los que se pueden someter a cirugía de urgencia). Sin embargo, la mortalidad de la cirugía electiva a cielo abierto en estados asintomáticos es del 5-6%, y aun menor con las nuevas técnicas de prótesis endovasculares. El método diagnóstico es la ecografía, altamente sensible y específica. El riesgo de rotura depende del tamaño del aneurisma: se acepta la intervención de aquéllos mayores de 5,5 cm, y vigilar ecográficamente los menores (3-3,9 cm anualmente, 4-5,5 cm semestralmente), interviniendo aquéllos que crecen más de 1 cm al año o sobrepasan los 5,5 cm. Según una revisión sistemática Cochrane con base en cuatro ensayos clínicos2, la detección precoz en estadios asintomáticos disminuye la mortalidad por AAA (odds ratio [OR] 0,60, intervalo de confianza [IC]: 0,47-0,78) en hombres de 65-79 años, pero no en mujeres (OR 1,99); las causas de esta mortalidad son la rotura, la cirugía de urgencias y la cirugía electiva tras el diagnóstico. También en hombres, se demuestra la disminución de rotura (OR 0,45, IC: 0,21-0,99) y el aumento de la cirugía (OR 2,03, IC: 1,5-2,59) en el grupo de intervención. El análisis de recursos parece demostrar la relación entre el coste y la efectividad general. No hay repercusión sobre la mortalidad por todas las causas, pero esto es lógico dada la baja incidencia de este proceso en la mortalidad total. Las tasas de aceptación son altas, pero no había datos sobre la calidad de vida, la expectativa de vida o las complicaciones de la cirugía. Se calculó que eran necesarios 625 cribados y tres intervenciones electivas por cada muerte por AAA evitada3. Con estos datos, el United States Preventive Services Task Force recomendó en 2005 el cribado en pacientes de 65 a 75-79 años con antecedentes de tabaquismo, y algunos países como el Reino Unido, Canadá y Nueva Zelanda han desarrollado programas nacionales de cribado de AAA. Sin embargo, pueden persistir dudas al respecto: las personas con aneurismas grandes no necesariamente mueren por esa causa; es difícil valorar en pacientes sanos el riesgo de ruptura en contraposición al riesgo de la cirugía electiva; el diagnóstico de aneurismas pequeños no susceptibles de cirugía puede generar ansiedad en los pacientes. Asimismo, debe valorarse la factibilidad en cada sistema sanitario (logística del acceso al cribado inicial, información que debe facilitarse al invitar al cribado, costes y necesidad de recursos para el seguimiento, visita y estudios del especialista, intervenciones electivas). En 2009, uno de los ensayos realizados en el Reino Unido (MASS) publicó resultados a 10 años en pacientes de 65-74 años (RR 0,48; IC 0,37-0,57), con un coste por año de vida de 7.600 libras4. También demuestra que no es necesario el recribado (no hay riesgo de rotura en los negativos iniciales). Recientemente, se ha planteado que con base en los resultados de los programas nacionales de cribado en Reino Unido y Nueva
Zelanda, la incidencia real de AAA en el momento actual puede ser menor que la detectada en los ensayos, lo que podría replantear estas estrategias5. El caso que presentamos ha sido detectado en la consulta de atención primaria mediante una ecografía, de forma incidental, aunque el síntoma podría deberse al efecto masa del aneurisma sobre la vejiga urinaria, dado el inusual tamaño del mismo. Por la edad del paciente, no habría sido todavía susceptible de cribado, aunque la presencia de enfermedad vascular podría sugerir la indicación de la prueba. La disponibilidad de la ecografía en atención primaria puede favorecer el planteamiento de esta actividad en nuestro país1, ya que aunque los angiólogos españoles recomiendan el cribado6, precisa de una infraestructura apropiada y de la integración de los diferentes elementos participantes, por lo que, de momento, sólo serían recomendables estudios en áreas sanitarias determinadas.
Agradecimientos
Al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Getafe.
Rafael Alonso Rocaa, Pablo Tranche Álvarez-Cagigasb y Alejandra Montero Costaa aMédico
de Familia. Consultorio de Torrejón de la Calzada. Centro de Salud de Griñón. Área Sur de Madrid. Madrid. España. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sur de Madrid. Madrid. España.
Bibliografía 1. García M, Ramos F, Solana M, Santos A. Diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal mediante ecografía abdominal en atención primaria. Semergen. 2010;36:471-6. 2. Cosford P, Leng G, Thomas J. Cribado para el aneurisma abdominal aórtico (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;3:CD002945. doi: 10.1002/14651858.CD002945 3. Mastracci TM, Cinà CS. Canada: Review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2007;45:1268-76. 4. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RAP. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ. 2009;338:b2307. doi:10.1136/bmj.b2307 5. Earnshaw JJ. Doubts and dilemmas over abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2011;98:607-8. 6. Maceira MC, Atienza G. Cribado de aneurisma abdominal en población de riesgo: revisión sistemática. Angiología. 2008;60:165-76.
Dermatofibroma: actitud terapéutica en función de la inmunohistoquímica Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 45 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de insuficiencia venosa, que consulta por una pequeña tumoración, asintomática, localizada en la cara anterior del hombro izquierdo de años de evolución. Solicita la exéresis de la misma al encontrarse en una zona de roce diario, sin evidenciar cambios de morfología, coloración, tamaño ni presencia de sangrado. En la exploración, presenta una placa única intradérmica, indurada, no dolorosa, de 0,5 cm de diámetro de coloración marrón-rojiFMC. 2012;19(5):310-6 313