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Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ?
G Model ANCAAN-1292; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2019) xxx–xxx
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Mise au point
Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Hot issues in bifurcation lesions PCI in 2019 Q. Landolff a , A. Veugeois a , M. Godin b , M.M. Boussaada a , A. Dibie a , C. Caussin a , N. Amabile a,∗ a b
Service de cardiologie, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Service de cardiologie, clinique St-Hilaire, Rouen, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 15 juillet 2019 ˆ 2019 Accepté le 28 aout Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Coronaropathie Angioplastie coronaire Bifurcations
r é s u m é Les bifurcations coronaires représentent 15 à 20 % des angioplasties coronaires et restent parmi les lésions les plus complexes à traiter en cardiologie interventionnelles, car elles restent associées à un moins bon succès procédural et plus de complications à moyen et long termes. Le management optimal de ces lésions reste débattu mais implique une analyse minutieuse pré-interventionnelle, l’établissement d’une stratégie claire et une approche séquentielle provisionnelle. La stratégie préférentielle d’angioplastie de ces lésions repose sur l’implantation d’un stent sur le vaisseau principale, utilisation d’un POT (proximal optimisation technique) et stenting provisionnel de ka branche latérale. L’inflation finale simultanée de 2 ballons (Final Kissing Balloon Inflation) n’est plus recommandée dans tous les cas. L’emploi de techniques à 2 stents ne s’envisage que dans une minorité des cas et doit se faire de fac¸on rigoureuse et appliquée afin d’améliorer les résultats. Les techniques d’imagerie endocoronaire (IVUS et OCT) et le FFR (fractional flow reserve) sont des outils très utiles au traitement des lésions de bifurcation, à utiliser le plus souvent possible pour améliorer les résultats. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
a b s t r a c t Keywords: Coronary artery disease Percutaneous coronary interventions Bifurcations
Coronary bifurcations are involved in 15–20% of all percutaneous coronary interventions (PCI) and remain one of the most challenging lesions in interventional cardiology in terms of procedural success rate as well as long-term cardiac events. The optimal management of bifurcation lesions is still debated but involves careful assessment, planning and a sequential provisional approach. The preferential strategy for PCI of bifurcation lesions remains to use main vessel (MV) stenting with a proximal optimisation technique (POT) and provisional side branch (SB) stenting as a preferred approach. Final kissing balloon inflation is not recommended in all cases. In the minority of lesions where two stents are required, careful deployment and optimal expansion are essential to achieve a long-term result. Intracoronary imaging techniques (IVUS, OCT) and FFR are useful endovascular tools to achieve optimal results. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les lésions au niveau des bifurcations coronaires sont fréquentes et représentent environ 20 % de toutes les interventions coronaires
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Amabile).
percutanées. Elles font partie des lésions coronaires les plus délicates à traiter en cardiologie interventionnelle en termes de taux de succès des procédures et de taux accrus d’événements cardiaques indésirables à long terme [1]. Le réseau coronaire est soumis à la loi pseudofractale. Les calibres de ses branches en bifurcations asymétriques sont de plus en plus petits suivant la loi de Murray [2], qui définit la relation de diamètre entre le vaisseau principal proximal et les 2 vaisseaux
https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004 ´ ´ 0003-3928/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 1. A. Nomenclature des différentes branches d’une lésion de bifurcation et analyse de l’angulation. B–E. Exemples de lésions de bifurcation. B. Lésion IVA-Dg Medina 1/0/0 avec angle aigu des branches filles. C. Lésion Cx-Mg Medina 1/1/0 avec angle large (la marginale est considérée comme branche distale principale). D. Lésion CD/RVG/IVP Medina 0/0/1 avec angle à 90◦ . E. Lésion Cx-Mg Medina 0/1/0 avec angle aigu.
distaux correspondant aux branches distales principale et latérale (branche fille) : (diamètre vaisseau principal proximal)3 = somme du (diamètre de la branche distale principale)3 + (diamètre de la branche distale latérale)3 . Cette loi a été simplifiée dans la formule de Finet [3] : diamètre de la branche principale = 0,678 × (diamètre branche distale principale + diamètre branche latérale). La bifurcation coronaire est vulnérable à l’athérosclérose en raison des turbulences du flux sanguin et des contraintes de cisaillement endothélial basses qui sont propices au développement de plaques d’athérome. Le long des parois latérales du vaisseau principal proximal et de la branche distale latérale, la turbulence du flux sanguin est faible avec une faible contrainte de cisaillement endothéliale locale et oscillatoire promouvant le développement de plaque, alors qu’une contrainte de cisaillement endothélial importante se développe au niveau de la carène protégeant celle-ci de l’athérome [4]. Le traitement des lésions de bifurcation coronaire reste complexe, du fait de la diversité des situations rencontrées. Même si certains points sont consensuels au sein de la communauté des cardiologues interventionnels, d’autres aspects techniques restent débattus et seront présentés dans la présente revue.
2. Qu’est ce qu’une vraie lésion de bifurcation ? (« true bifurcation ») Les définitions des lésions de bifurcations coronaires sont généralement basées sur le diamètre de l’ostium de la branche distale latérale et les complications myocardiques potentielles associées à une occlusion de la branche distale latérale. Le club européen des bifurcations (EBC) définit les lésions de bifurcations coronaires comme : « un rétrécissement d’artère coronaire se trouvant à proximité de, et/ou impliquant l’origine d’une branche distale latérale importante. Une branche distale latérale significative est une branche dont la perte entraîne des conséquences importantes pour un patient donné (symptomatologie, localisation de l’ischémie, viabilité du myocarde, branche responsable de symptômes et/ou d’ischémie étendue car elle collatéralise une artère occluse, dysfonction ventriculaire gauche sévère, apparition d’une insuffisance mitrale, risques de troubles de la conduction) » [5]. De nombreuses classifications des lésions de bifurcations coronaires sur la base des angiographies coronaires ont été proposées
[6]. La Classification Medina est la plus simple et la plus couramment utilisée [7]. Elle indique la localisation des sténoses significatives (> 50 %) au sein de la bifurcation coronaire. Le premier chiffre indique l’atteinte de la branche principale ou non, le second l’atteinte de la branche distale principale et le troisième l’atteinte de la branche distale latérale (Fig. 1). Cependant, elle ne prend pas en compte les angles de bifurcation, les éventuelles calcifications coronaires, la longueur des lésions, le statut fonctionnel des lésions pouvant être importantes pour toute stratégie de stenting des lésions de bifurcations coronaires [8]. Une vraie bifurcation coronaire est de classe Medina 1/1/1 ou 0/1/1 ou 1/0/1 [7,8]. Le type de Medina peut être affiné par l’échographie endocoronaire (IVUS), la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT) ou la mesure de la réserve coronaire (FFR) [9]. 3. Faut-il protéger la branche distale latérale (« branche fille ») ? Les objectifs de traitement d’une lésion de bifurcation coronaire concernant la branche distale latérale sont de ne pas la compromettre par translation de la carène ou par déstabilisation d’une plaque ostiale [10,11]. La protection de la branche distale par un guide d’angioplastie a longtemps été perc¸ue comme un moyen de prévenir cette occlusion. Les raisons de protéger la branche distale latérale sont de : • pouvoir plus facilement la rouvrir en cas d’occlusion (« chemin à suivre ») ; • modifier l’angle de la bifurcation. L’intérêt de cette protection est majeur s’il y a des difficultés prévisibles de refranchissement de la branche distale latérale à travers les mailles du stent préalablement implanté. Les facteurs de risque d’occlusion de la branche distale latérale incluent une sténose significative de l’ostium de la branche distale latérale ostiale, une angioplastie du vaisseau proximal vers la branche distale principale pendant un syndrome coronaire aigu (migration de thrombus), un retard de flux sur la branche distale latérale (flux TIMI < 3), une lésion longue de la branche distale latérale, un angle entre la vaisseau principal et la branche distale latérale supérieur à 70◦ et la présence d’une plaque lipidique en analyse OCT. Le RESOLVE
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 2. Recommandations sur la protection de la branche fille.
Score regroupe plusieurs de ces critères : le risque d’occlusion de la branche distale latérale est très important en cas de score supérieur ou égal à 10 [12]. Il est important de noter que la présence d’un guide dans la branche distale latérale ne prévient pas de son occlusion [13]. Les raisons de ne pas protéger la branche distale latérale sont de : • diminuer le risque de croisement des guides entre eux ; • rendre la procédure plus simple et donc plus rapide, pour utiliser des cathéters 5 French (nécessité d’utiliser des cathéters 6 French si utilisation de 2 guides, ce qui peut s’avérer parfois impossible par voie radiale chez les sujets féminins de petits poids et taille, obligeant parfois à réaliser la procédure par voie fémorale) ; • diminuer le risque thrombotique théorique en rapport avec la présence de matériel ; • éviter le risque de rupture de guide ; • éviter le risque de compression longitudinale de stent, notamment au niveau du tronc coronaire gauche, lors de la manœuvre de retrait du guide piégé sous le stent [13]. En cas de décision de protection de la branche distale latérale, il faut privilégier les guides avec un « coating » polymérique (moins de risque de fracture en cas de piégeage ou trapping) [14], favoriser les guides torquables [13], adapter le J à l’angle de bifurcation (le J doit être d’autant plus grand que l’angle entre le vaisseau principal et la branche distale latérale est large et que le vaisseau principal est large) [13], privilégier un franchissement de la branche distale latérale a retro (« pullback wiring technique ») [15,16]. Les microcathéters à une seule lumière et surtout à deux lumières peuvent être utiles pour faciliter le passage du guide dans la branche latérale distale dans les cas difficiles [17]. Lorsque le passage initial du guide dans la branche distale latérale est impossible, la modification de la plaque d’athérome par angioplastie au ballon ou par athérectomie rotationnelle de la branche mère/principale peut faciliter le passage du guide [13]. En conclusion (Fig. 2), la protection de la branche distale latérale par un guide est recommandée dans les vraies bifurcations avec une branche distale latérale importante ou en cas de d’anticipation de refranchissement difficile de la branche distale latérale. L’utilisation d’un seul guide dans le vaisseau principal (pas de guide de
« protection » dans la branche distale latérale) peut être réalisée si l’angle avec la branche distale latérale est favorable et s’il n’y a pas de lésion sévère de l’ostium de la branche distale latérale, mais n’est pas recommandée en cas de lésion sévère de l’ostium de la branche distale latérale ou en cas d’angle avec la branche latérale distale défavorable [18].
4. Faut-il faire un POT (Proximal Optimization Technique) ou un Kissing (FKBI : Final Kissing Balloon Inflation) ? La technique d’optimisation proximale (POT) du stent a pour but de surdilater la partie proximale de l’endoprothèse (située sur la branche mère principale) avec un ballon de taille adaptée. La technique d’optimisation proximale (POT) est toujours recommandée (qu’une stratégie à un ou deux stents soit choisie) pour une apposition optimale des mailles du stent au niveau du vaisseau principal proximale. Le POT est réalisé en dilatant le stent au niveau du vaisseau principal proximal, du bord proximal du stent jusqu’à la partie proximale de la carène, en utilisant un ballon court surdimensionné (en général de diamètre égal au diamètre du stent + 0,5 mm soit le diamètre du vaisseau proximal principal [s’aider de la loi de Finet]) [9]. Des ballons non compliants sont traditionnellement utilisés pour le POT [19] mais des données récentes suggèrent que l’utilisation de ballons semi-compliants peut également apposer correctement les mailles des endoprothèses les plus récentes. Le POT a plusieurs intérêts lors d’une angioplastie de bifurcation. Il permet ainsi de déployer le stent au bon diamètre dans sa portion proximale (le diamètre du stent choisi étant en effet celui de la branche fille principale) et évite ainsi une malapposition du stent à ce niveau. Le POT facilite l’accès à la branche distale latérale grâce à une meilleure ouverture des cellules du stent en regard de la branche distale latérale (que le guide doit atteindre au niveau de la cellule la plus distale du stent), réduit le risque de passage sous les mailles du stent et diminue le risque de compression longitudinale du stent (en cas de stenting du tronc commun coronaire gauche) par collision du cathéter contre la partie proximale du stent, et améliore la position des mailles du stent (implanté dans le vaisseau principal) au niveau de l’ostium de la branche distale latérale [20]. Ainsi, le POT est considéré comme une étape standard du traitement des bifurcations coronaires [13].
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 3. Illustration de la technique de Provisional T stenting à 1 stent avec stratégie de POT/Side/RePOT. A. Lésion IVA-Dg de type Medina 1/1/0. B. Implantation d’un stent de l’IVA1 vers l’IVA2. C. POT de la portion proximale du stent (IVA 1). D. Ouverture de la cellule du stent vers l’ostium de la Dg. E. RePOT. F. Résultat final.
Après le stenting et le POT au niveau du stent sur le vaisseau proximal, plusieurs stratégies sont envisageables : • arrêter la procédure si l’ostium de la branche distale latérale ne présente pas de sténose, si son flux est TIMI 3, si cette branche est de petit calibre (< 2 mm), si le patient ne présente pas de symptôme d’angine de poitrine, en l’absence de signe électrocardiographique [9] ; • pratiquer une angioplastie de l’ostium de la branche distale latérale au ballon seul plutôt non compliant [19] (de diamètre égal à celui de la branche distale latérale) après positionnement correct du guide (Side) puis RePOT final si stratégie à un stent [13,18,21–23]. Cette technique (POT-Side-RePOT) optimise le résultat final du stenting d’une lésion de bifurcation, permet de maintenir la géométrie circulaire du stent dans le vaisseau proximal principal tout en réduisant significativement : la protrusion de mailles du stent dans l’ostium de la branche distale latérale, le risque d’occlusion de la branche distale latérale, et une malapposition globale des mailles du stent (Fig. 3) [24] ; • faire un final Kissing Balloon Inflation qui consiste en une angioplastie simultanée de la branche latérale et de la branche fille principale avec deux ballons courts non compliants [19], gonflés à faible atmosphère, de diamètres adaptés à ceux des deux branches. La séquence d’inflation à suivre est une inflation du ballon de la branche distale latérale en premier, suivie d’une inflation du ballon vers la branche principale puis une déflation simultanée des deux ballons (réduit le risque de dissection de la branche distale latérale) [18,23]. Une séquence supplémentaire de POT peut être appliquée (RePOT final) pour corriger le risque d’ovalisation de la branche mère proximale [21,22]. Pendant de nombreuses années, le FKBi est demeuré le standard des procédures d’angioplastie coronaires de bifurcation. Cependant, cette approche n’est pas confortée par les données cliniques. L’étude Nordic III [25] montre que dans les bifurcations coronaires après stenting du vaisseau principal vers la branche distale principale, le Kissing et l’absence de Kissing sont associés à 6 mois à des résultats cliniques similaires (MACE : mort d’origine cardiaque, IDM, thrombose de stent, resténose significative du stent).
La stratégie sans Kissing entraîne une procédure plus courte et une quantité moindre de produit de contraste utilisé. La stratégie avec Kissing réduit la (re)sténose angiographique de la branche distale latérale, en particulier chez les patients présentant une véritable lésion de bifurcation, ce qui ne s’est cependant pas traduit dans les résultats cliniques. Ainsi, l’utilisation du Kissing en routine après stenting dans une lésion de bifurcation du vaisseau principal proximal n’a pas fourni d’avantages cliniques évidents [25–29]. Cependant, l’efficacité du Kissing et la prévention de ses potentiels effets négatifs dépend de la manière dont il est effectué [26–30]. En conclusion, la stratégie de stenting des lésions de bifurcation coronaire dépend de l’anatomie des artères coronaires. Le POT est nécessaire et recommandé dans toutes les bifurcations, avec un ou deux stents. Le FkBi peut être utile après un stenting seul du vaisseau principal vers la branche distale proximale et l’est nécessairement après un double stenting (Cf. Infra). Le POT-Side-RePOT doit être considéré comme une alternative au Kissing, dont l’efficacité et l’innocuité ont été montrées sur bancs et séries cliniques limitées, mais qui doit confirmer son intérêt sur le moyen et long termes [18]. 5. Angioplastie à 1 stent ou 2 stents ? Le document de consensus de l’EBC a établi le « provisionnal stenting » (de la branche mère vers la branche fille principale, avec utilisation d’un POT) comme la technique préférentielle pour le traitement des lésions de bifurcation en première intention [13]. Cette technique est simple, efficace, fiable et donne de bons résultats cliniques. Cependant, dans un certain nombre de cas, un stenting de la branche latérale doit être envisagé. On peut distinguer 2 situations : • stenting de la branche fille a posteriori, après traitement de la bifurcation car : ◦ diminution significative du flux dans la branche distale latérale (flux TIMI < 3 et/ou infarctus du myocarde dans le territoire vascularisé par cette branche), ◦ présence d’une dissection importante (iatrogène le plus souvent) de la branche distale latérale ;
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 4. Recommandations sur les techniques de traitement des bifurcations à 2 stents.
• stenting de la branche fille a priori/planifié (10 % des indications d’angioplastie de bifurcations) car : ◦ taille de la branche distale latérale importante (> 2,5 mm), sténose significative (> 70 %) longue (> 10 mm) de la branche distale latérale, pouvant entraîner une ischémie résiduelle significative : en cas de bifurcation vraie (Medina 1/1/1, 1/0/1, 0/1/1), ◦ accès futur vers la branche distale latérale pouvant être important [9]. La décision d’angioplastie (± stenting) dans la branche distale latérale peut être guidée par une évaluation FFR de la sténose résiduelle. Dans la plupart des cas, la sténose de l’ostium de la branche distale latérale n’est pas fonctionnellement significative (FFR > 0,80) [31]. Koo et al. ont ainsi établi que le degré de sévérité angiographique des lésions ostiales de la branche latérale aboutissant à un retentissement ischémique était une sténose de 85 % [31]. Quelle technique ? : La technique du provisional stenting permet de compléter le geste principal par un stenting de la branche fille latérale selon la majorité les principales techniques : T stenting, T stenting et petite protrusion (TAP) ou culotte [32]. Les techniques de « Crush » ne sont possibles qu’à la condition de commencer par le stenting de la branche latérale [33]. Dans tous les cas, l’objectif du geste est d’obtenir une couverture optimale de la carène, éviter les malapposition de mailles dans l’artère, obtenir une ouverture correcte des cellules du stent couvrant les ostias et diminuer les couches multiples de stent au sein de la bifurcation. Ces précautions ont pour but de diminuer les risques de thromboses à court terme et de resténose à long terme. Dans le choix de la technique, plusieurs éléments doivent entrer en compte : angle de bifurcation entre branche principale et latérale, diamètre des branches et expérience de l’opérateur. Habituellement, le T stenting est préféré en cas d’angulation en forme de T (> 70◦ ), alors que le TAP ou la culotte sont préférées en cas d’angulation en Y (< 70 %) [34]. La culotte et les techniques de Crush sont utilisables en cas d’angle aigu et de diamètre important de la branche latérale [33–38]. Ces procédures sont à préparer minutieusement et doivent s’aider des outils appropriés (vue angiographique optimale, utilisation des techniques de rehaussement du stent (StentboostTM , StentvizTM ), de l’IVUS, l’OCT ou la FFR pour leur guidage).
Dans tous les cas d’utilisation de deux stents, une dilatation à haute pression de la branche distale latérale et du vaisseau principal est obligatoire par FKBi pour obtenir une expansion complète du stent au niveau des deux ostias, de préférence en gonflant d’abord le ballon dans la branche distale latérale suivi par le ballon dans le vaisseau principal [39]. Par la suite, l’utilisation de pressions plus basses lors du Kissing facilite la création d’une néocarène carène et le dégonflage simultané des deux ballons est important afin d’éviter une distorsion du stent implanté dans le vaisseau principal [40]. Un rePOT final après le Kissing peut être réalisé pour corriger la distorsion du stent dans le vaisseau principal proximal (partie proximale du stent) si les deux ballons se chevauchent à proximité du polygone de confluence de la bifurcation, sans bénéfice franc démontré [22,23]. En conclusion, la grande majorité des bifurcations sont traitables par technique d’angioplastie à 1 stent (Fig. 3). Les techniques de T stenting et TAP sont recommandées en cas d’angle de la bifurcation supérieur à 70◦ . Si l’angle de la bifurcation est inférieur à 70◦ , les techniques de culotte et (DK) Crush peuvent être utilisées. Dans les tous les cas d’utilisation de technique à deux stents, un Kissing final doit être réalisé (Fig. 4) [18].
6. Intérêt de l’imagerie endocoronaire (IVUS, OCT) et de la FFR ? L’utilisation ou non de l’IVUS ou de l’OCT dans le traitement des lésions de bifurcation coronaire reste controversée. Les éléments recherchés à l’imagerie endocoronaire sont maintenant bien définis : avant l’implantation du/des stent(s) : la distribution longitudinale de la plaque d’athérome, la composition de la plaque d’athérome, les diamètres de référence des vaisseaux mère et fille [41–43], la zone précise d’implantation du stent notamment la zone d’atterrissage, l’analyse de l’ostium de la branche distale latérale (saine ou malade), après l’implantation du/des stent(s) : l’expansion (recherche d’une sous-expansion) et l’apposition (recherche d’une malapposition) du/des stent(s), l’évaluation de l’ostium de la branche distale latérale (recherche d’une sténose), la taille finale des vaisseaux (sur- ou sous-dilatation du stent), une dissection proximale ou distale, un hématome péri-adventitiel [42].
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Fig. 5. Exemple d’analyse OCT du résultat d’une angioplastie d’une lésion de bifurcation IVA-Dg par technique à 2 stents de type Crush. A. Mise en place du stent de l’IVA vers la Dg. B. Résultat angiographique après mise en place des 2 stents et Kissing final. C. Analyse OCT 2D transversale de la carène montrant une néocaréne en place et une bonne couverture des ostias des branches filles. D et E. Analyse OCT 3D de la néocarène, de la Diagonale 1 et de l’iVA proximale.
6.1. Place de l’IVUS En permettant d’améliorer la précision du geste et de corriger les défauts de la procédure (Cf. supra) l’IVUS permet d’améliorer la sécurité du stenting des lésions de bifurcation coronaire et d’améliorer le pronostic clinique (une réduction significative du nombre de décès, d’événements cardiaques indésirables majeurs et de thrombose de stent), notamment dans le cas du tronc coronaire gauche [44–46]. 6.2. Place de l’OCT Par rapport à l’IVUS, l’OCT (imagerie par tomographie de cohérence optique) permet une analyse plus fine de la structure vasculaire grâce à sa résolution spatiale plus fine et donne accès à des technologies de reconstruction 3D en temps réel. Ces caractéristiques font de l’OCT un outil séduisant pour le guidage de l’angioplastie des bifurcations en permettant l’analyse précise des ostias de branches filles, la protrusion/apposition des mailles, la position de la carène [43,47–52] (Fig. 5). Les premières données sur le guidage OCT de l’angioplastie des bifurcations sont prometteuses, laissant apparaître un impact favorable de cette stratégie sur la vitesse de réendothélialisation des stents. Cependant, nous manquons actuellement d’études cliniques pour asseoir la place de l’OCT dans le traitement bifurcation. Les résultats des futures études (OCTOBER, LEMON,. . .) devraient donc être pourvoyeuses d’informations précieuses pour le clinicien. Cependant, les derniers documents de consensus de l’EBC promeuvent l’utilisation de cette technologie [13,53–55]. 6.3. Place de la FFR La mesure de la réserve coronaire (FFR) est un indice de flux dérivé de la pression, qui représente la quantité d’un flux réduit au sein d’une artère coronaire par une sténose spécifique de cette artère. La stratégie de revascularisation guidée par FFR est associée à un meilleur pronostic que la revascularisation guidée par angiographie seule dans diverses formes de coronaropathie. La FFR peut également être utilisée dans les lésions de bifurcation coronaire, mais le taux de complications lors de l’évaluation FFR dans
la branche latérale distale n’est pas négligeable [56,57]. Cependant, l’étude de Hakim D et al. montre que la mesure de la FFR dans la branche distale latérale après stenting du vaisseau principal puis POT permet de guider la décision d’une éventuelle intervention sur l’ostium de la branche distale latérale : angioplastie seule ou stenting, sans complication [24]. Toutefois, plusieurs paramètres sont à prendre en considération lors de l’analyse FFR des lésions de bifurcation : le rôle des sténoses d’amont/sténoses en tandem, les anomalies liées au trapping éventuel du guide de FFR sous un stent, la modification de géométrie des branches induites par le stenting, la taille de la zone myocardique à risque dépendant de la branche latérale. L’avenir verra peut être l’émergence des technologies de FFR virtuelles non invasives calculées à partir de données de scanner cardiaque. Un premier essai clinique chez l’homme (l’étude DISCOVER-FLOW) a montré que la FFR calculée par coroscanner (FFRCT) avait une bonne corrélation avec la FFR mesurée de manière invasive et que la FFRCT était supérieure au coroscanner seul pour le diagnostic de lésions fonctionnellement significatives, c’est-à-dire entraînant une ischémie du myocarde (discrimination par patient AUC 0,92 vs 0,70, p = 0,0001) [58]. Cependant, cette nouvelle technologie n’a pas encore été testée dans des lésions complexes de bifurcation coronaire.
7. Conclusion Les lésions au niveau des bifurcations coronaires sont fréquentes et font partie des lésions coronaires les plus difficiles à traiter en cardiologie interventionnelle. Cependant, les modalités de traitement en cardiologie interventionnelle de ces lésions coronaires complexes deviennent de plus en plus consensuelles. Il persiste néanmoins quelques points à éclaircir. Les informations anatomiques et physiologiques sont importantes dans l’évaluation et le traitement de ces lésions. La connaissance adéquate des forces et des faiblesses des méthodes d’imagerie et de la FFR sont obligatoires pour une interprétation correcte des données pendant la procédure d’angioplastie coronaire et pour améliorer les résultats de ces procédures [13,18,47,54,55].
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Mise au point
Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Hot issues in bifurcation lesions PCI in 2019 Q. Landolff a , A. Veugeois a , M. Godin b , M.M. Boussaada a , A. Dibie a , C. Caussin a , N. Amabile a,∗ a b
Service de cardiologie, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Service de cardiologie, clinique St-Hilaire, Rouen, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 15 juillet 2019 ˆ 2019 Accepté le 28 aout Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Coronaropathie Angioplastie coronaire Bifurcations
r é s u m é Les bifurcations coronaires représentent 15 à 20 % des angioplasties coronaires et restent parmi les lésions les plus complexes à traiter en cardiologie interventionnelles, car elles restent associées à un moins bon succès procédural et plus de complications à moyen et long termes. Le management optimal de ces lésions reste débattu mais implique une analyse minutieuse pré-interventionnelle, l’établissement d’une stratégie claire et une approche séquentielle provisionnelle. La stratégie préférentielle d’angioplastie de ces lésions repose sur l’implantation d’un stent sur le vaisseau principale, utilisation d’un POT (proximal optimisation technique) et stenting provisionnel de ka branche latérale. L’inflation finale simultanée de 2 ballons (Final Kissing Balloon Inflation) n’est plus recommandée dans tous les cas. L’emploi de techniques à 2 stents ne s’envisage que dans une minorité des cas et doit se faire de fac¸on rigoureuse et appliquée afin d’améliorer les résultats. Les techniques d’imagerie endocoronaire (IVUS et OCT) et le FFR (fractional flow reserve) sont des outils très utiles au traitement des lésions de bifurcation, à utiliser le plus souvent possible pour améliorer les résultats. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
a b s t r a c t Keywords: Coronary artery disease Percutaneous coronary interventions Bifurcations
Coronary bifurcations are involved in 15–20% of all percutaneous coronary interventions (PCI) and remain one of the most challenging lesions in interventional cardiology in terms of procedural success rate as well as long-term cardiac events. The optimal management of bifurcation lesions is still debated but involves careful assessment, planning and a sequential provisional approach. The preferential strategy for PCI of bifurcation lesions remains to use main vessel (MV) stenting with a proximal optimisation technique (POT) and provisional side branch (SB) stenting as a preferred approach. Final kissing balloon inflation is not recommended in all cases. In the minority of lesions where two stents are required, careful deployment and optimal expansion are essential to achieve a long-term result. Intracoronary imaging techniques (IVUS, OCT) and FFR are useful endovascular tools to achieve optimal results. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les lésions au niveau des bifurcations coronaires sont fréquentes et représentent environ 20 % de toutes les interventions coronaires
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Amabile).
percutanées. Elles font partie des lésions coronaires les plus délicates à traiter en cardiologie interventionnelle en termes de taux de succès des procédures et de taux accrus d’événements cardiaques indésirables à long terme [1]. Le réseau coronaire est soumis à la loi pseudofractale. Les calibres de ses branches en bifurcations asymétriques sont de plus en plus petits suivant la loi de Murray [2], qui définit la relation de diamètre entre le vaisseau principal proximal et les 2 vaisseaux
https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004 ´ ´ 0003-3928/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 1. A. Nomenclature des différentes branches d’une lésion de bifurcation et analyse de l’angulation. B–E. Exemples de lésions de bifurcation. B. Lésion IVA-Dg Medina 1/0/0 avec angle aigu des branches filles. C. Lésion Cx-Mg Medina 1/1/0 avec angle large (la marginale est considérée comme branche distale principale). D. Lésion CD/RVG/IVP Medina 0/0/1 avec angle à 90◦ . E. Lésion Cx-Mg Medina 0/1/0 avec angle aigu.
distaux correspondant aux branches distales principale et latérale (branche fille) : (diamètre vaisseau principal proximal)3 = somme du (diamètre de la branche distale principale)3 + (diamètre de la branche distale latérale)3 . Cette loi a été simplifiée dans la formule de Finet [3] : diamètre de la branche principale = 0,678 × (diamètre branche distale principale + diamètre branche latérale). La bifurcation coronaire est vulnérable à l’athérosclérose en raison des turbulences du flux sanguin et des contraintes de cisaillement endothélial basses qui sont propices au développement de plaques d’athérome. Le long des parois latérales du vaisseau principal proximal et de la branche distale latérale, la turbulence du flux sanguin est faible avec une faible contrainte de cisaillement endothéliale locale et oscillatoire promouvant le développement de plaque, alors qu’une contrainte de cisaillement endothélial importante se développe au niveau de la carène protégeant celle-ci de l’athérome [4]. Le traitement des lésions de bifurcation coronaire reste complexe, du fait de la diversité des situations rencontrées. Même si certains points sont consensuels au sein de la communauté des cardiologues interventionnels, d’autres aspects techniques restent débattus et seront présentés dans la présente revue.
2. Qu’est ce qu’une vraie lésion de bifurcation ? (« true bifurcation ») Les définitions des lésions de bifurcations coronaires sont généralement basées sur le diamètre de l’ostium de la branche distale latérale et les complications myocardiques potentielles associées à une occlusion de la branche distale latérale. Le club européen des bifurcations (EBC) définit les lésions de bifurcations coronaires comme : « un rétrécissement d’artère coronaire se trouvant à proximité de, et/ou impliquant l’origine d’une branche distale latérale importante. Une branche distale latérale significative est une branche dont la perte entraîne des conséquences importantes pour un patient donné (symptomatologie, localisation de l’ischémie, viabilité du myocarde, branche responsable de symptômes et/ou d’ischémie étendue car elle collatéralise une artère occluse, dysfonction ventriculaire gauche sévère, apparition d’une insuffisance mitrale, risques de troubles de la conduction) » [5]. De nombreuses classifications des lésions de bifurcations coronaires sur la base des angiographies coronaires ont été proposées
[6]. La Classification Medina est la plus simple et la plus couramment utilisée [7]. Elle indique la localisation des sténoses significatives (> 50 %) au sein de la bifurcation coronaire. Le premier chiffre indique l’atteinte de la branche principale ou non, le second l’atteinte de la branche distale principale et le troisième l’atteinte de la branche distale latérale (Fig. 1). Cependant, elle ne prend pas en compte les angles de bifurcation, les éventuelles calcifications coronaires, la longueur des lésions, le statut fonctionnel des lésions pouvant être importantes pour toute stratégie de stenting des lésions de bifurcations coronaires [8]. Une vraie bifurcation coronaire est de classe Medina 1/1/1 ou 0/1/1 ou 1/0/1 [7,8]. Le type de Medina peut être affiné par l’échographie endocoronaire (IVUS), la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT) ou la mesure de la réserve coronaire (FFR) [9]. 3. Faut-il protéger la branche distale latérale (« branche fille ») ? Les objectifs de traitement d’une lésion de bifurcation coronaire concernant la branche distale latérale sont de ne pas la compromettre par translation de la carène ou par déstabilisation d’une plaque ostiale [10,11]. La protection de la branche distale par un guide d’angioplastie a longtemps été perc¸ue comme un moyen de prévenir cette occlusion. Les raisons de protéger la branche distale latérale sont de : • pouvoir plus facilement la rouvrir en cas d’occlusion (« chemin à suivre ») ; • modifier l’angle de la bifurcation. L’intérêt de cette protection est majeur s’il y a des difficultés prévisibles de refranchissement de la branche distale latérale à travers les mailles du stent préalablement implanté. Les facteurs de risque d’occlusion de la branche distale latérale incluent une sténose significative de l’ostium de la branche distale latérale ostiale, une angioplastie du vaisseau proximal vers la branche distale principale pendant un syndrome coronaire aigu (migration de thrombus), un retard de flux sur la branche distale latérale (flux TIMI < 3), une lésion longue de la branche distale latérale, un angle entre la vaisseau principal et la branche distale latérale supérieur à 70◦ et la présence d’une plaque lipidique en analyse OCT. Le RESOLVE
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 2. Recommandations sur la protection de la branche fille.
Score regroupe plusieurs de ces critères : le risque d’occlusion de la branche distale latérale est très important en cas de score supérieur ou égal à 10 [12]. Il est important de noter que la présence d’un guide dans la branche distale latérale ne prévient pas de son occlusion [13]. Les raisons de ne pas protéger la branche distale latérale sont de : • diminuer le risque de croisement des guides entre eux ; • rendre la procédure plus simple et donc plus rapide, pour utiliser des cathéters 5 French (nécessité d’utiliser des cathéters 6 French si utilisation de 2 guides, ce qui peut s’avérer parfois impossible par voie radiale chez les sujets féminins de petits poids et taille, obligeant parfois à réaliser la procédure par voie fémorale) ; • diminuer le risque thrombotique théorique en rapport avec la présence de matériel ; • éviter le risque de rupture de guide ; • éviter le risque de compression longitudinale de stent, notamment au niveau du tronc coronaire gauche, lors de la manœuvre de retrait du guide piégé sous le stent [13]. En cas de décision de protection de la branche distale latérale, il faut privilégier les guides avec un « coating » polymérique (moins de risque de fracture en cas de piégeage ou trapping) [14], favoriser les guides torquables [13], adapter le J à l’angle de bifurcation (le J doit être d’autant plus grand que l’angle entre le vaisseau principal et la branche distale latérale est large et que le vaisseau principal est large) [13], privilégier un franchissement de la branche distale latérale a retro (« pullback wiring technique ») [15,16]. Les microcathéters à une seule lumière et surtout à deux lumières peuvent être utiles pour faciliter le passage du guide dans la branche latérale distale dans les cas difficiles [17]. Lorsque le passage initial du guide dans la branche distale latérale est impossible, la modification de la plaque d’athérome par angioplastie au ballon ou par athérectomie rotationnelle de la branche mère/principale peut faciliter le passage du guide [13]. En conclusion (Fig. 2), la protection de la branche distale latérale par un guide est recommandée dans les vraies bifurcations avec une branche distale latérale importante ou en cas de d’anticipation de refranchissement difficile de la branche distale latérale. L’utilisation d’un seul guide dans le vaisseau principal (pas de guide de
« protection » dans la branche distale latérale) peut être réalisée si l’angle avec la branche distale latérale est favorable et s’il n’y a pas de lésion sévère de l’ostium de la branche distale latérale, mais n’est pas recommandée en cas de lésion sévère de l’ostium de la branche distale latérale ou en cas d’angle avec la branche latérale distale défavorable [18].
4. Faut-il faire un POT (Proximal Optimization Technique) ou un Kissing (FKBI : Final Kissing Balloon Inflation) ? La technique d’optimisation proximale (POT) du stent a pour but de surdilater la partie proximale de l’endoprothèse (située sur la branche mère principale) avec un ballon de taille adaptée. La technique d’optimisation proximale (POT) est toujours recommandée (qu’une stratégie à un ou deux stents soit choisie) pour une apposition optimale des mailles du stent au niveau du vaisseau principal proximale. Le POT est réalisé en dilatant le stent au niveau du vaisseau principal proximal, du bord proximal du stent jusqu’à la partie proximale de la carène, en utilisant un ballon court surdimensionné (en général de diamètre égal au diamètre du stent + 0,5 mm soit le diamètre du vaisseau proximal principal [s’aider de la loi de Finet]) [9]. Des ballons non compliants sont traditionnellement utilisés pour le POT [19] mais des données récentes suggèrent que l’utilisation de ballons semi-compliants peut également apposer correctement les mailles des endoprothèses les plus récentes. Le POT a plusieurs intérêts lors d’une angioplastie de bifurcation. Il permet ainsi de déployer le stent au bon diamètre dans sa portion proximale (le diamètre du stent choisi étant en effet celui de la branche fille principale) et évite ainsi une malapposition du stent à ce niveau. Le POT facilite l’accès à la branche distale latérale grâce à une meilleure ouverture des cellules du stent en regard de la branche distale latérale (que le guide doit atteindre au niveau de la cellule la plus distale du stent), réduit le risque de passage sous les mailles du stent et diminue le risque de compression longitudinale du stent (en cas de stenting du tronc commun coronaire gauche) par collision du cathéter contre la partie proximale du stent, et améliore la position des mailles du stent (implanté dans le vaisseau principal) au niveau de l’ostium de la branche distale latérale [20]. Ainsi, le POT est considéré comme une étape standard du traitement des bifurcations coronaires [13].
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Fig. 3. Illustration de la technique de Provisional T stenting à 1 stent avec stratégie de POT/Side/RePOT. A. Lésion IVA-Dg de type Medina 1/1/0. B. Implantation d’un stent de l’IVA1 vers l’IVA2. C. POT de la portion proximale du stent (IVA 1). D. Ouverture de la cellule du stent vers l’ostium de la Dg. E. RePOT. F. Résultat final.
Après le stenting et le POT au niveau du stent sur le vaisseau proximal, plusieurs stratégies sont envisageables : • arrêter la procédure si l’ostium de la branche distale latérale ne présente pas de sténose, si son flux est TIMI 3, si cette branche est de petit calibre (< 2 mm), si le patient ne présente pas de symptôme d’angine de poitrine, en l’absence de signe électrocardiographique [9] ; • pratiquer une angioplastie de l’ostium de la branche distale latérale au ballon seul plutôt non compliant [19] (de diamètre égal à celui de la branche distale latérale) après positionnement correct du guide (Side) puis RePOT final si stratégie à un stent [13,18,21–23]. Cette technique (POT-Side-RePOT) optimise le résultat final du stenting d’une lésion de bifurcation, permet de maintenir la géométrie circulaire du stent dans le vaisseau proximal principal tout en réduisant significativement : la protrusion de mailles du stent dans l’ostium de la branche distale latérale, le risque d’occlusion de la branche distale latérale, et une malapposition globale des mailles du stent (Fig. 3) [24] ; • faire un final Kissing Balloon Inflation qui consiste en une angioplastie simultanée de la branche latérale et de la branche fille principale avec deux ballons courts non compliants [19], gonflés à faible atmosphère, de diamètres adaptés à ceux des deux branches. La séquence d’inflation à suivre est une inflation du ballon de la branche distale latérale en premier, suivie d’une inflation du ballon vers la branche principale puis une déflation simultanée des deux ballons (réduit le risque de dissection de la branche distale latérale) [18,23]. Une séquence supplémentaire de POT peut être appliquée (RePOT final) pour corriger le risque d’ovalisation de la branche mère proximale [21,22]. Pendant de nombreuses années, le FKBi est demeuré le standard des procédures d’angioplastie coronaires de bifurcation. Cependant, cette approche n’est pas confortée par les données cliniques. L’étude Nordic III [25] montre que dans les bifurcations coronaires après stenting du vaisseau principal vers la branche distale principale, le Kissing et l’absence de Kissing sont associés à 6 mois à des résultats cliniques similaires (MACE : mort d’origine cardiaque, IDM, thrombose de stent, resténose significative du stent).
La stratégie sans Kissing entraîne une procédure plus courte et une quantité moindre de produit de contraste utilisé. La stratégie avec Kissing réduit la (re)sténose angiographique de la branche distale latérale, en particulier chez les patients présentant une véritable lésion de bifurcation, ce qui ne s’est cependant pas traduit dans les résultats cliniques. Ainsi, l’utilisation du Kissing en routine après stenting dans une lésion de bifurcation du vaisseau principal proximal n’a pas fourni d’avantages cliniques évidents [25–29]. Cependant, l’efficacité du Kissing et la prévention de ses potentiels effets négatifs dépend de la manière dont il est effectué [26–30]. En conclusion, la stratégie de stenting des lésions de bifurcation coronaire dépend de l’anatomie des artères coronaires. Le POT est nécessaire et recommandé dans toutes les bifurcations, avec un ou deux stents. Le FkBi peut être utile après un stenting seul du vaisseau principal vers la branche distale proximale et l’est nécessairement après un double stenting (Cf. Infra). Le POT-Side-RePOT doit être considéré comme une alternative au Kissing, dont l’efficacité et l’innocuité ont été montrées sur bancs et séries cliniques limitées, mais qui doit confirmer son intérêt sur le moyen et long termes [18]. 5. Angioplastie à 1 stent ou 2 stents ? Le document de consensus de l’EBC a établi le « provisionnal stenting » (de la branche mère vers la branche fille principale, avec utilisation d’un POT) comme la technique préférentielle pour le traitement des lésions de bifurcation en première intention [13]. Cette technique est simple, efficace, fiable et donne de bons résultats cliniques. Cependant, dans un certain nombre de cas, un stenting de la branche latérale doit être envisagé. On peut distinguer 2 situations : • stenting de la branche fille a posteriori, après traitement de la bifurcation car : ◦ diminution significative du flux dans la branche distale latérale (flux TIMI < 3 et/ou infarctus du myocarde dans le territoire vascularisé par cette branche), ◦ présence d’une dissection importante (iatrogène le plus souvent) de la branche distale latérale ;
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Fig. 4. Recommandations sur les techniques de traitement des bifurcations à 2 stents.
• stenting de la branche fille a priori/planifié (10 % des indications d’angioplastie de bifurcations) car : ◦ taille de la branche distale latérale importante (> 2,5 mm), sténose significative (> 70 %) longue (> 10 mm) de la branche distale latérale, pouvant entraîner une ischémie résiduelle significative : en cas de bifurcation vraie (Medina 1/1/1, 1/0/1, 0/1/1), ◦ accès futur vers la branche distale latérale pouvant être important [9]. La décision d’angioplastie (± stenting) dans la branche distale latérale peut être guidée par une évaluation FFR de la sténose résiduelle. Dans la plupart des cas, la sténose de l’ostium de la branche distale latérale n’est pas fonctionnellement significative (FFR > 0,80) [31]. Koo et al. ont ainsi établi que le degré de sévérité angiographique des lésions ostiales de la branche latérale aboutissant à un retentissement ischémique était une sténose de 85 % [31]. Quelle technique ? : La technique du provisional stenting permet de compléter le geste principal par un stenting de la branche fille latérale selon la majorité les principales techniques : T stenting, T stenting et petite protrusion (TAP) ou culotte [32]. Les techniques de « Crush » ne sont possibles qu’à la condition de commencer par le stenting de la branche latérale [33]. Dans tous les cas, l’objectif du geste est d’obtenir une couverture optimale de la carène, éviter les malapposition de mailles dans l’artère, obtenir une ouverture correcte des cellules du stent couvrant les ostias et diminuer les couches multiples de stent au sein de la bifurcation. Ces précautions ont pour but de diminuer les risques de thromboses à court terme et de resténose à long terme. Dans le choix de la technique, plusieurs éléments doivent entrer en compte : angle de bifurcation entre branche principale et latérale, diamètre des branches et expérience de l’opérateur. Habituellement, le T stenting est préféré en cas d’angulation en forme de T (> 70◦ ), alors que le TAP ou la culotte sont préférées en cas d’angulation en Y (< 70 %) [34]. La culotte et les techniques de Crush sont utilisables en cas d’angle aigu et de diamètre important de la branche latérale [33–38]. Ces procédures sont à préparer minutieusement et doivent s’aider des outils appropriés (vue angiographique optimale, utilisation des techniques de rehaussement du stent (StentboostTM , StentvizTM ), de l’IVUS, l’OCT ou la FFR pour leur guidage).
Dans tous les cas d’utilisation de deux stents, une dilatation à haute pression de la branche distale latérale et du vaisseau principal est obligatoire par FKBi pour obtenir une expansion complète du stent au niveau des deux ostias, de préférence en gonflant d’abord le ballon dans la branche distale latérale suivi par le ballon dans le vaisseau principal [39]. Par la suite, l’utilisation de pressions plus basses lors du Kissing facilite la création d’une néocarène carène et le dégonflage simultané des deux ballons est important afin d’éviter une distorsion du stent implanté dans le vaisseau principal [40]. Un rePOT final après le Kissing peut être réalisé pour corriger la distorsion du stent dans le vaisseau principal proximal (partie proximale du stent) si les deux ballons se chevauchent à proximité du polygone de confluence de la bifurcation, sans bénéfice franc démontré [22,23]. En conclusion, la grande majorité des bifurcations sont traitables par technique d’angioplastie à 1 stent (Fig. 3). Les techniques de T stenting et TAP sont recommandées en cas d’angle de la bifurcation supérieur à 70◦ . Si l’angle de la bifurcation est inférieur à 70◦ , les techniques de culotte et (DK) Crush peuvent être utilisées. Dans les tous les cas d’utilisation de technique à deux stents, un Kissing final doit être réalisé (Fig. 4) [18].
6. Intérêt de l’imagerie endocoronaire (IVUS, OCT) et de la FFR ? L’utilisation ou non de l’IVUS ou de l’OCT dans le traitement des lésions de bifurcation coronaire reste controversée. Les éléments recherchés à l’imagerie endocoronaire sont maintenant bien définis : avant l’implantation du/des stent(s) : la distribution longitudinale de la plaque d’athérome, la composition de la plaque d’athérome, les diamètres de référence des vaisseaux mère et fille [41–43], la zone précise d’implantation du stent notamment la zone d’atterrissage, l’analyse de l’ostium de la branche distale latérale (saine ou malade), après l’implantation du/des stent(s) : l’expansion (recherche d’une sous-expansion) et l’apposition (recherche d’une malapposition) du/des stent(s), l’évaluation de l’ostium de la branche distale latérale (recherche d’une sténose), la taille finale des vaisseaux (sur- ou sous-dilatation du stent), une dissection proximale ou distale, un hématome péri-adventitiel [42].
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Fig. 5. Exemple d’analyse OCT du résultat d’une angioplastie d’une lésion de bifurcation IVA-Dg par technique à 2 stents de type Crush. A. Mise en place du stent de l’IVA vers la Dg. B. Résultat angiographique après mise en place des 2 stents et Kissing final. C. Analyse OCT 2D transversale de la carène montrant une néocaréne en place et une bonne couverture des ostias des branches filles. D et E. Analyse OCT 3D de la néocarène, de la Diagonale 1 et de l’iVA proximale.
6.1. Place de l’IVUS En permettant d’améliorer la précision du geste et de corriger les défauts de la procédure (Cf. supra) l’IVUS permet d’améliorer la sécurité du stenting des lésions de bifurcation coronaire et d’améliorer le pronostic clinique (une réduction significative du nombre de décès, d’événements cardiaques indésirables majeurs et de thrombose de stent), notamment dans le cas du tronc coronaire gauche [44–46]. 6.2. Place de l’OCT Par rapport à l’IVUS, l’OCT (imagerie par tomographie de cohérence optique) permet une analyse plus fine de la structure vasculaire grâce à sa résolution spatiale plus fine et donne accès à des technologies de reconstruction 3D en temps réel. Ces caractéristiques font de l’OCT un outil séduisant pour le guidage de l’angioplastie des bifurcations en permettant l’analyse précise des ostias de branches filles, la protrusion/apposition des mailles, la position de la carène [43,47–52] (Fig. 5). Les premières données sur le guidage OCT de l’angioplastie des bifurcations sont prometteuses, laissant apparaître un impact favorable de cette stratégie sur la vitesse de réendothélialisation des stents. Cependant, nous manquons actuellement d’études cliniques pour asseoir la place de l’OCT dans le traitement bifurcation. Les résultats des futures études (OCTOBER, LEMON,. . .) devraient donc être pourvoyeuses d’informations précieuses pour le clinicien. Cependant, les derniers documents de consensus de l’EBC promeuvent l’utilisation de cette technologie [13,53–55]. 6.3. Place de la FFR La mesure de la réserve coronaire (FFR) est un indice de flux dérivé de la pression, qui représente la quantité d’un flux réduit au sein d’une artère coronaire par une sténose spécifique de cette artère. La stratégie de revascularisation guidée par FFR est associée à un meilleur pronostic que la revascularisation guidée par angiographie seule dans diverses formes de coronaropathie. La FFR peut également être utilisée dans les lésions de bifurcation coronaire, mais le taux de complications lors de l’évaluation FFR dans
la branche latérale distale n’est pas négligeable [56,57]. Cependant, l’étude de Hakim D et al. montre que la mesure de la FFR dans la branche distale latérale après stenting du vaisseau principal puis POT permet de guider la décision d’une éventuelle intervention sur l’ostium de la branche distale latérale : angioplastie seule ou stenting, sans complication [24]. Toutefois, plusieurs paramètres sont à prendre en considération lors de l’analyse FFR des lésions de bifurcation : le rôle des sténoses d’amont/sténoses en tandem, les anomalies liées au trapping éventuel du guide de FFR sous un stent, la modification de géométrie des branches induites par le stenting, la taille de la zone myocardique à risque dépendant de la branche latérale. L’avenir verra peut être l’émergence des technologies de FFR virtuelles non invasives calculées à partir de données de scanner cardiaque. Un premier essai clinique chez l’homme (l’étude DISCOVER-FLOW) a montré que la FFR calculée par coroscanner (FFRCT) avait une bonne corrélation avec la FFR mesurée de manière invasive et que la FFRCT était supérieure au coroscanner seul pour le diagnostic de lésions fonctionnellement significatives, c’est-à-dire entraînant une ischémie du myocarde (discrimination par patient AUC 0,92 vs 0,70, p = 0,0001) [58]. Cependant, cette nouvelle technologie n’a pas encore été testée dans des lésions complexes de bifurcation coronaire.
7. Conclusion Les lésions au niveau des bifurcations coronaires sont fréquentes et font partie des lésions coronaires les plus difficiles à traiter en cardiologie interventionnelle. Cependant, les modalités de traitement en cardiologie interventionnelle de ces lésions coronaires complexes deviennent de plus en plus consensuelles. Il persiste néanmoins quelques points à éclaircir. Les informations anatomiques et physiologiques sont importantes dans l’évaluation et le traitement de ces lésions. La connaissance adéquate des forces et des faiblesses des méthodes d’imagerie et de la FFR sont obligatoires pour une interprétation correcte des données pendant la procédure d’angioplastie coronaire et pour améliorer les résultats de ces procédures [13,18,47,54,55].
Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Landolff Q, et al. Angioplastie des lésions coronaires de bifurcation en 2019 : questions brûlantes ? Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2019), https://doi.org/10.1016/j.ancard.2019.08.004