Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

EMC-Pédiatrie 1 (2004) 129–151

www.elsevier.com/locate/emcped

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes ») Superficial vascular anomalies (« angiomas ») O. Enjolras (Dermatologue, responsable des consultations des angiomes) Hôpital Lariboisière, 2, rue Amboise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France et Hôpital d’enfants Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France

MOTS CLÉS Angiome ; Hémangiome ; Angiome en « touffes » ; Angioblastome ; Hémangioendothéliome kaposiforme ; Hémangiome congénital ; RICH ; NICH

KEYWORDS Angioma; Haemangioma; Tufted angioma; Angioblastoma; Kaposiform haemangioendothelioma; Kasabach-Merritt syndrome or phenomenon; RICH; NICH

Résumé Les classiques « angiomes » sont aujourd’hui rebaptisés « anomalies vasculaires superficielles ». Les travaux de l’International Society for the Study of Vascular Anomalies ont abouti à une classification qui, bien que simple, repose sur les différences cliniques, histologiques et radiologiques, ainsi que biologiques, qui distinguent nettement des tumeurs et des malformations vasculaires. Les malformations sont faites de vaisseaux mal formés qui dissèquent les tissus hôtes. Elles semblent résulter de troubles de l’embryogenèse et de la vasculogenèse. Elles sont à flux lent (capillaires, veineuses ou lymphatiques) ou à flux rapide (artérioveineuses) ; elles peuvent être combinées et être le marqueur cutané d’un syndrome complexe. Les tumeurs vasculaires se développent par hyperplasie, prolifération cellulaire. La plus fréquente est l’hémangiome infantile. À ses côtés, on reconnaît aujourd’hui d’autres tumeurs vasculaires rares : les hémangiomes congénitaux, l’angiome en « touffes » ou angioblastome, et l’hémangioendothéliome kaposiforme. Il est démontré aujourd’hui que les tumeurs qui se compliquent du phénomène de Kasabach-Merritt ne sont pas des hémangiomes infantiles ; ce sont l’angiome en touffes et l’hémangioendothéliome kaposiforme. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Once called “angiomas” or “vascular birthmarks”, lesions now called vascular anomalies were re-classified by the International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) in two groups : vascular malformations and vascular tumours. This classification relies on the clinical, pathological, radiological and biological differences. Malformations are comprised of malformed, distorted, channels. They are slow-flow (capillary, venous or lymphatic) or fast-flow (with arteriovenous shunting). Complex combined forms exist, some being included in syndromes. Tumours grow by cellular hyperplasia, proliferation. The infantile haemangioma is the most common infantile benign tumour, while other vascular tumours recently individualised are far less frequent (i.e., congenital haemangiomas, tufted angioma, kaposiform haemangioendothelioma). Kasabach-Merritt phenomenon does not engraft on infantile haemangioma : it is a complication of either tufted angioma or kaposiform haemangioendothelioma. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] (O. Enjolras). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcped.2004.02.001

130

Introduction La classification des angiomes a beaucoup évolué depuis 1976, date du premier Workshop on Vascular Anomalies. Ce groupe de travail international n’a cessé de se réunir depuis, tous les 2 ans. Il comporte aujourd’hui une participation multidisciplinaire issue de tous les continents. En 1992 fut créée l’International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), qui regroupe les membres du Workshop. L’ISSVA continue à assurer tous les 2 ans cette réunion qui a amélioré la communication entre les soignants de toutes disciplines, ainsi que la compréhension et la classification de ces lésions. Son but principal aujourd’hui est l’amélioration des thérapeutiques.26 Cette confrontation a incité médecins et chirurgiens à prendre les patients en charge au sein de groupes multidisciplinaires, ce qui améliore considérablement le diagnostic et les traitements. De tels groupes existent un peu partout en France, en Europe (où les échanges sont faciles grâce aux accords existant en matière de prise en charge des soins au sein de la Communauté économique européenne [CEE]) et dans le monde. Les collaborations sont devenus très aisées grâce à l’Internet. Le réseau nous permet d’échanger rapidement nos images. Les « angiomes » superficiels sont bien visibles et les échanges portent aussi bien sur les aspects cliniques, histologiques ou radiologiques. Il est indispensable de confronter nos opinions, pour les problèmes délicats et rares que posent ces pathologies, orphelines pour la plupart. La classification adoptée par l’ISSVA lors de son Workshop de Rome en 1996 peut sembler simple.26,40 Pourtant, elle prend en compte l’essentiel des données cliniques, radiologiques, histologiques et biologiques. Elle repose sur les travaux biologiques fondateurs de Mulliken et Glowacki au début des années 1980. Elle distingue deux groupes : les tumeurs vasculaires et les malformations vasculaires. Les malformations sont faites de vaisseaux dysplasiques et mal formés sans accélération du turnover cellulaire. Les tumeurs se développent par hyperplasie cellulaire. Parmi les tumeurs vasculaires, l’hémangiome infantile est une tumeur bénigne commune. D’autres lésions longtemps confondues avec l’hémangiome infantile en sont aujourd’hui clairement différenciées, qu’il s’agisse de l’hémangiome congénital, dont on distingue deux types, de l’angiome en « touffes » ou de l’hémangioendothéliome kaposiforme. Cette distinction s’est faite peu à peu au cours des années 1980 à 2000, sur des bases cliniques, puis histologiques, et finalement sur la découverte de marqueurs immunophénotypiques confirmant les entités diffé-

O. Enjolras rentes. L’hémangiome infantile partage avec les microvaisseaux du placenta un phénotype particulier, que n’ont ni les autres tumeurs vasculaires infantiles, ni les malformations vasculaires.52,53,54 Les malformations vasculaires, selon leur hémodynamique, sont dites à flux lent (et selon le type de vaisseau altéré de façon prédominante, elles sont capillaires, veineuses ou lymphatiques) ou à flux rapide (ce sont les malformations artérioveineuses [MAV] avec fistules artérioveineuses). La plupart de ces lésions sont isolées et sporadiques. Quelques-unes sont familiales et d’autres s’insèrent dans des syndromes très complexes. De rares exceptions montrent la coexistence possible de malformations vasculaires et de tumeurs vasculaires (exemples : association chez un même enfant d’hémangiome infantile et de malformation veineuse [MV] ou de malformation lymphatique [ML] ; superposition de granulomes pyogéniques sur des malformations capillaires ou sur des malformations artérielles [MA] ; coexistence au sein des mêmes lésions de veines malformées et d’une tumeur, l’hémangioendothéliome à cellules fusiformes, dans les lésions cutanées du syndrome de Maffucci ; coexistence de l’hémangioendothéliome kaposiforme et de ML35). Des progrès sont faits chaque jour en ce qui concerne l’exploration de ces malades : une bonne reconnaissance clinique leur évite des bilans exhaustifs, coûteux et pénibles. Chez l’enfant surtout, il est nécessaire de suivre les recommandations de la CEE en matière de protection de l’enfance contre les excès d’explorations utilisant des radiations ionisantes. Et cela s’applique aisément aux angiomes : les angiographies ont une place limitée désormais dans ce domaine de diagnostic. Les explorations non invasives telles que les échographies couplées au doppler et l’imagerie radiologique non irradiante (imagerie par résonance magnétique [IRM] avec angiographie par résonance magnétique, nouvelles séquences d’angiographie par résonance magnétique : veinographie et lymphographie par résonance magnétique) limitent de plus en plus la place des explorations radiologiques classiques telles que artériographie, phlébographie, lymphographie.11,58,62 Un examen endovasculaire n’est réalisé que s’il est irremplaçable pour évaluer les possibilités thérapeutiques existantes ou définir les risques thérapeutiques, ou encore s’il fait partie intégrante du traitement lui-même (embolisation thérapeutique). Chez l’enfant, c’est essentiellement pour le groupe des MAV que ces examens angiographiques restent indispensables. Cependant, ils ne sont réalisés que si un traitement est envisagé, et non systématiquement pour toute MAV en stade de dormance que l’écho-

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

131

doppler suffit à confirmer. L’exploration d’une MV sous écran fluoroscopique se fait par ponction directe avant la sclérothérapie, afin de contrôler l’importance du drainage. La phlébographie et la lymphographie gardent quelques indications, rares dans l’enfance.

• à tout âge, une nappe de pseudoangiome plan mal systématisée, un peu chaude, témoin en fait d’une MAV au stade de dormance,25 dont le caractère hémodynamiquement actif se révélera plus tard, parfois à l’occasion d’un traitement inadéquat (laser, chirurgie partielle, embolisation trop proximale), d’un traumatisme, ou encore à la puberté (en cas de doute il faut demander un examen échodoppler) (Fig. 4). L’angiome plan permet parfois de reconnaître un problème plus complexe, évoqué pour des raisons de topographie : un angiome plan facial occupant le territoire trigéminé maxillaire (V2) et ophtalmique (V1) doit faire rechercher un glaucome du même côté ; un angiome plan frontopalpébral du territoire trigéminé ophtalmique V1, isolé ou associé à

Malformations vasculaires Les malformations vasculaires surviennent comme des anomalies purement vasculaires (localisées, ou segmentaires, ou disséminées) concernant principalement un type de vaisseau (capillaire, veineux, lymphatique ou artériel avec fistule artérioveineuse), ou comme des anomalies vasculaires complexes et combinées, parfois assorties d’autres anomalies dysmorphogénétiques.66 Certaines sont familiales, mais la majorité de ces lésions sont sporadiques.

Malformations capillaires (angiomes plans et télangiectasies) Angiome plan L’angiome plan est la malformation capillaire la plus commune. Le diagnostic en est clinique et instantané. L’angiome plan est souvent d’un rouge intense en période néonatale. Il pâlit durant le premier mois (Fig. 1). Au visage, il peut devenir hyperplasique à partir de l’adolescence et surtout à l’âge adulte (la peau épaissit, devient pourpre, des nodules cutanés rouges plus ou moins fragiles apparaissent en surface). Les lèvres épaississent. S’il touche l’aire maxillaire V2, l’angiome plan peut s’associer à une hypertrophie asymétrique du squelette facial (Fig. 2) et à une hypertrophie gingivale. Deux pièges sont à éviter : • chez le nouveau-né, une nappe rosée congénitale télangiectasique, symptôme prémonitoire d’un hémangiome qui se développe dans les semaines qui suivent la naissance (Fig. 3) ;

Figure 1 Angiome plan de membre.

Figure 2 Angiome plan de face et cou, hypertrophique en V2.

Figure 3 Hémangiome naissant segmentaire V3, simulant un angiome plan.

132

Figure 4 Faux angiome plan : c’est une malformation artérioveineuse en stade 1 (dormance).

un angiome plan plus diffus, peut être le marqueur d’un syndrome de Sturge-Weber (SSW).26,31 Un angiome plan d’un membre est parfois le premier symptôme d’une malformation vasculaire complexe avec gigantisme progressif du membre (syndrome de Klippel-Trenaunay, syndrome de Parkes-Weber). L’angiome plan s’intègre encore31 dans les phacomatoses pigmentovasculaires, le syndrome de Protée ou le syndrome de BannayanRiley-Ruvalcaba. L’angiome plan médian lombosacré, dorsal ou même cervical, associé à d’autres signes cutanés (touffe pileuse, fossette, kyste, lipome, etc.), peut témoigner d’une dysraphie spinale occulte. Des explorations sont décidées en fonction des localisations et des éventuels signes associés. Traitement Le traitement des angiomes plans fait appel à certains lasers. Les lasers à colorant pulsés ont représenté un incontestable progrès, tout particulièrement chez l’enfant. Ils permettent désormais de traiter dès la période néonatale. Il y a intérêt à traiter tôt, dès les premiers mois de vie, un angiome plan facial en raison des conséquences psychologiques liées à son existence.61 Le traiter tôt laisse aussi espérer prévenir l’évolution vers une hyperplasie tissulaire à l’âge adulte. Enfin, l’angiome plan suit la croissance cutanée : plus on attend et plus la surface à traiter est grande. Les

O. Enjolras lasers à colorant sont un progrès non seulement chez l’enfant,3 en raison d’un taux quasi nul de cicatrices, mais aussi chez l’adulte jamais traité qui peut espérer une amélioration comparable à ce qui est obtenu chez l’enfant.63 Les problèmes limitant les traitements des angiomes plans chez l’enfant restent nombreux : • petit nombre d’appareils installés, longueur des traitements (il faut souvent de nombreux passages étalés sur des années pour obtenir un bon résultat) ; • résultats médiocres malgré tout chez certains patients, et on commence à signaler des résurgences après la fin de traitements qui avaient été jugés satisfaisants ;50 • coût élevé des traitements ; • mauvaise acceptation dès que l’enfant atteint l’âge de 2 à 3 ans ; les impacts ne sont pas indolores, même si la douleur est largement atténuée par l’utilisation de crème anesthésiante Emla® sous occlusion, 2 heures avant les séances ; ceci peut dans certains cas conduire à proposer des séances sous anesthésie générale ; • certaines zones répondent plus mal que d’autres et certains angiomes plans sont très peu améliorés, même après de nombreux passages. Télangiectasies Les télangiectasies systématisées en nappes, unilatérales ou bilatérales, isolées, sans gravité, sont seulement inesthétiques. Elles réalisent différents syndromes : télangiectasies unilatérales nævoïdes, avec de fins halos pâles « anémiques » autour de chaque télangiectasie ponctuelle ; télangiectasies essentielles généralisées ; télangiectasies héréditaires bénignes, ressemblant à celle de la maladie de Rendu-Osler mais cutanées pures, sans épistaxis ; angiome serpigineux de Hutchinson, etc. Certaines sont discrètes dans la petite enfance et se développent beaucoup en période pubertaire chez la fille, puis lors de grossesses. Les principaux diagnostics différentiels en sont les télangiectasies résiduelles de lupus néonatal, et la forme télangiectasique des mastocytoses (telangiectasia macularis perstans, rare chez l’enfant).

Malformations veineuses Elles sont relativement fréquentes en région céphalique, et plus rares à l’état pur aux membres ou sur le tronc. La plupart des cas sont sporadiques, mais il existe dans 1 % des cas une forme familiale cutanée et muqueuse (VMCM), à transmission autosomique dominante, dont le gène muté (TIE 2) est

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

133

localisé en 9p21.64 Les progrès en génétique ont permis d’isoler du groupe des MV une forme familiale différente, à transmission autosomique dominante : la glomangiomatose ou malformation glo-

muveineuse. Elle est familiale dans 64 % des cas, et offre des particularités cliniques et histologiques, les veines dysplasiques s’y entourant de manchons plus ou moins épais de cellules alfa-actine positives. Cette lésion est liée à une mutation du gène de la glomuline, localisé en 1p21-22.39 Le diagnostic de MV est aisé devant la couleur bleue des masses ou des nappes cutanées ou muqueuses (Fig. 5, 6, 7). Elles sont constituées de vaisseaux d’allure veineuse aux parois mal formées, manquant par places de cellules musculaires lisses alfa-actine positives.66 Présentes dès la naissance, les MV s’aggravent au fil des années. Elles gonflent en déclive, en proclive, à l’effort, au sport, aux cris et aux pleurs (Fig. 8). Elles peuvent alors devenir douloureuses. Elles sont facilement vidées par la compression ou en élevant le membre atteint. Les MV sont toujours très diffuses et colonisent diverses structures sous la peau : dans des formes faciales, envahissement du masséter, du muscle temporal, de la fosse ptérygomaxillaire, de la boule graisseuse de Bichat, de l’orbite, etc, et anomalies de développement du système veineux cérébral ; dans les formes des membres, infiltration des muscles de la cuisse ou du mollet, parfois des articulations (genou, coude) réalisant des MV extra- ou intrasynoviales. Il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la MV superficielle, bleue et visible, et l’importance des localisations musculaires. Aux membres inférieurs, celles-ci sont parfois suspectées chez l’enfant non seulement sur les douleurs, mais aussi sur l’apparition d’une amyotrophie du membre atteint. Les douleurs sont le fait de la mise en tension des MV dans certaines positions, mais aussi de thromboses localisées, à l’origines des phlébolithes, calcifications rondes pathognomoniques des MV et bien visibles sur les radiographies (Fig. 9). Le diagnostic est hésitant si l’anomalie veineuse siège profondément sous une peau de couleur quasi normale. Le doppler élimine alors facilement une MAV, ensuite l’apport de l’IRM est essentiel : une MV donne en IRM sur les séquences pondérées en T2 un hypersignal brillant intense (Fig. 10), alors que la graisse est en hyposignal sur cette séquence. Les

Figure 5 Malformation veineuse : couleur bleue typique.

Figure 6 Malformation veineuse de membre diffuse, cutanée et musculaire.

Figure 7 Malformations veineuses de la muqueuse buccale : toujours cette teinte bleue.

134 thrombi sont hyperintenses en T1 et hypo-intenses en T2. Les phlébolithes donnent des images noires rondes d’absence de signal.11,37,62 Il peut être difficile de distinguer en IRM une MV d’une ML macrokystique car les deux sont en hypersignal T2. L’utilisation du contraste (gadolinium) serait alors utile (marquage plus net des MV), ainsi que l’échographie et la ponction avec analyse du liquide retiré (citrin dans une ML en principe, mais il peut être

O. Enjolras hématique dans une ML en cas de saignement intralésionnel).11,22 Les MV siègent en n’importe quel point du corps et s’aggravent lentement au cours de la vie. Les formes étendues cutanées et musculaires du tronc et des membres sont fréquemment associées à une coagulopathie de consommation chronique, source de complications.22,46 Celle-ci peut être présente dès les premiers mois de vie. Des erreurs de diagnostic, par confusion avec le syndrome de Kasabach-Merritt (SKM), mènent à des prises en charge thérapeutiques inadaptées. Ce problème spécifique est présent, latent, pour la vie entière. Il est cause de thromboses et de douleurs. Il subit des phases d’aggravation lors de traumatismes ou gestes thérapeutiques sur les lésions, et il y a alors un risque hémorragique par coagulation intravasculaire disséminée.46 Le seul traitement efficace est une héparine de bas poids moléculaire.46

Figure 8 Une malformation veineuse gonfle lors d’efforts (pleurs).

Traitement Les traitements des MV ne sont pas identiques selon qu’il s’agit d’une atteinte céphalique ou d’une atteinte des membres et du tronc, car les problèmes posés sont différents. Les MV de la tête et du cou font l’objet de traitements progressifs et combinés. Il n’y a pas d’âge pour commencer, c’est la clinique qui prime : les traitements débutent dès que la malformation devient gênante, que ce soit esthétiquement (déformation des traits) ou fonctionnellement (douleurs et gonflement excessifs lors des changements de position, et retentissement sur l’articulé dentaire). Ils associent des temps d’embolisation percutanée (avec des sclérosants tels que Ethibloc®, éthanol pur, Aetoxisclérol® à 3 % et Trombovar®) et chirurgicaux.7,23 Cette approche chirurgicale progressive, destinée à sauvegarder les fonctions musculaires, la mimique et

Figure 9 Phlébolithes au sein d’une malformation veineuse intramusculaire du bras.

Figure 10 Imagerie par résonance magnétique de malformation veineuse musculaire, séquence en écho de spin T2 : hypersignal très typique.

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

135

la dynamique faciale, ne déclenche jamais de poussée évolutive, au contraire de ce qui se passe dans le cas des MAV au cours desquelles une chirurgie partielle peut être un facteur de poussée dramatique.23 Dans les traitements des MV des membres et du tronc, il est parfois possible de combiner également des scléroses et des embolisations percutanées à l’Ethibloc® ou à l’éthanol à des excisions chirurgicales, ou de proposer un geste de slérose seul, ou encore chirurgical seul.37 Cependant, si les MV des membres sont étendues, infiltrant la peau, les muscles et même les articulations, la contention élastique est le seul conseil thérapeutique. L’envahissement musculaire est source de douleurs, de phases d’impotence fonctionnelle. Cela peut parfois amener à la décision d’exérèse d’un groupe musculaire envahi par la MV, après en avoir pesé les conséquences esthétiques et fonctionnelles. Une MV de l’articulation du genou peut entraîner des épanchements synoviaux et des hémarthroses douloureuses préjudiciables au fonctionnement articulaire, se compliquant secondairement d’amyotrophie, de flexion permanente, puis d’ankylose et de destruction articulaire.22 Une excision de la MV articulaire peut être envisagée, y compris chez l’enfant, après avoir bien mis en balance l’importance des douleurs et de l’impotence fonctionnelle, et le risque de séquelles articulaires.

Les formes macrokystiques relèvent en premier lieu de scléroses percutanées utilisant divers sclérosants (Ethibloc®, bactéries tuées de type OK 432® ou Picibanil®, éthanol pur).23,55 Ce geste thérapeutique, assez simple, est renouvelable, la chirurgie n’intervenant qu’en seconde intention en cas d’échec de la sclérothérapie. Les formes buccales infiltrantes font des poussées inflammatoires lors d’épisodes infectieux oto-

Malformations lymphatiques Il faut en distinguer deux types, en fait bien souvent combinés chez un même sujet : macrokystique (ancien hygroma cysticum ou lymphangiome kystique) et microkystique tissulaire, réalisant un placard infiltré et parsemé de vésicules claires ou hématiques en surface (ancien lymphangioma circumscriptum) (Fig. 11, 12). La plupart de ces lésions sont évidentes avant 2 ans.2 Elles sont cutanées ou muqueuses, les formes viscérales étant rares.2 Les ML sont toujours plus étendues que ce que l’on imagine à l’examen clinique, à l’échographie et même au scanner ou en IRM, surtout dans l’enfance11,58,62 Des kystes latents infracliniques peuvent se développer à tout moment. Traitement En matière de traitement, dans les formes en nappes microkystiques infiltrant le derme jusque sous l’épiderme, l’utilisation d’une expansion cutanée préalable à une exérèse chirurgicale permet de passer au large et d’éviter les récidives sur cicatrice. Les formes endobuccales gênantes (langue, joue, plancher) peuvent être photocoagulées avec un laser Nd:Yag ou diode.

Figure 11 Malformation lymphatique microkystique linguale.

Figure 12 Malformation lymphatique macrokystique.

136

Figure 13 Malformation artérioveineuse en stade 2 (expansion).

rhino-laryngologiques, stomatologiques ou dentaires. La langue en particulier peut devenir énorme et s’extérioriser.57 Le traitement de ces poussées inflammatoires est à base d’antibiotiques et de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, tout en humidifiant la langue avec des compresses de sérum. Des formes dramatiques cervicofaciales, heureusement rares, déforment le visage et entraînent des béances avec classe 3 dentaire et prognathisme vrai avec envahissement osseux.57 Elles retentissent sur l’axe aérodigestif du fait d’extensions parapharyngées et laryngées, et créent de graves difficultés respiratoires (trachéotomie) et alimentaires, ainsi que des troubles de la parole, une salivation importante et des caries agressives.

Malformations artérioveineuses Le diagnostic est évoqué sur les données de l’examen clinique (rougeur et chaleur locale accrue, battement, thrill, souffle) et devant des lésions qui vont en s’aggravant au fil des années d’évolution. Il n’y a pas de prédominance de sexe. Quatre stades sont décrits (staging de Schobinger, ISSVA) :25,40 • stade 1 de dormance, simulant un angiome plan ou un hémangiome en phase de régression (Fig. 4) ; • stade 2 d’expansion, avec constitution de masses plus ou moins rouges et épaisses, cernées de veines dilatées (Fig. 13) ; • stade 3 de destruction, avec apparition d’ulcères, d’hémorragies, de lyses osseuses (Fig. 14) ; • stade 4 où on retrouve les signes locaux des stades 2 ou 3 associés à une décompensation cardiaque. Chez l’enfant, les MAV sont habituellement en stade 1. Les MAV subissent des poussées à la puberté (filles et garçons) (Fig. 15), lors de grossesses, lors de traumatismes, et en particulier lors d’excision chirurgicale incomplète.25

O. Enjolras

Figure 14 Malformation artérioveineuse en stade 3 (destruction).

Le premier examen à demander est l’échodoppler : il confirme l’existence des fistules artérioveineuses, et précise les artères afférentes et le drainage veineux.11,58 Le bilan d’extension comporte une IRM : celle-ci visualise les hyposignaux noirs caractéristiques et les localise (peau, muscle, os, viscères, etc. selon le siège de la MAV). La séquence angio-IRM isole la vascularisation anormale. L’artériographie n’est pas toujours réalisée chez l’enfant : on temporise pour de petites MAV en stade 1, pour lesquelles une simple surveillance est établie. La surveillance repose sur le doppler pulsé qui complète les données cliniques, en fournissant un débit artériel proximal, comparatif avec le côté normal (débit carotidien primitif dans les MAV céphaliques, débit huméral ou fémoral dans les MAV des membres). Un débit qui augmente, avec les années, du côté pathologique témoigne d’une poussée évolutive. Un débit qui se normalise après traitement est rassurant et permet d’espérer une stabilisation, puis une guérison. Les années de prise en charge des MAV nous ont appris une première règle : ne proposer un traitement pour une MAV stable et de préjudice esthéti-

Figure 15 Malformation artérioveineuse en poussée pubertaire chez une adolescente (stade 2).

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

137

que acceptable que si on peut espérer être curatif, c’est-à-dire passer au large du nidus en cas de traitement combiné par embolisation et exérèse chirurgicale (cas le plus fréquent) ou éradiquer ce nidus artérioveineux par embolisation seule (situation thérapeutique en fait rare). Traitement Le traitement devient indispensable si des complications se développent (ce qui est peu fréquent avant la puberté) : masse inesthétique, gênante, douloureuse, nécroses et hémorragie, retentissement cardiaque. Il est toujours délicat : l’embolisation palliative, partielle, permet de résoudre une complication, sans supprimer la malformation. L’embolisation thérapeutique soigneuse du nidus artérioveineux, pédicule par pédicule, arrive rarement à supprimer définitivement la MAV (l’embole le plus efficace est l’éthanol pur, mais cette technique comporte des risques de complications systémiques immédiates, fonction de l’alcoolémie obtenue,45 et locales : risques de nécroses, de paralysies). Ce type d’embolisation sert aussi à préparer, lorsqu’elle est possible, une chirurgie d’exérèse aussi complète que possible.23,40 Celle-ci pose des problèmes de recouvrement. Toute erreur est préjudiciable, avec un risque de récidive et une situation vasculaire plus complexe encore. Une surveillance postchirurgicale est nécessaire des années durant (clinique, IRM, doppler).

Syndromes vasculaires, systématisés ou diffus, et sporadiques ou héréditaires Il y a dans ces syndromes, soit une atteinte prédominante d’un type de vaisseau (cas le plus fréquent), soit une malformation vasculaire combinée. Syndromes avec anomalies capillaires Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe Il comporte un angiome plan (v1 ou plus diffus), un glaucome et une anomalie vasculaire leptoméningée du même côté. Cette dernière est responsable, en général avant 2 ans, d’une comitialité et, dans de nombreux cas et à des degrés divers, de déficit moteur de l’hémicorps opposé et d’un retard d’acquisition des capacités psychomotrices, avec détérioration psychique variable (fonction en partie de la difficulté éventuelle à contrôler médicalement les crises convulsives). Au cours de l’évolution s’installe une hémiatrophie cérébrale du même côté et des calcifications cérébroméningées.42 On estime actuellement que seuls 10 à 20 % des angiomes plans V1 (Fig. 16) sont associés à une atteinte

Figure 16 Angiome plan et syndrome de Sturge-Weber.

méningée de type SSW. Le SSW est une urgence médicale neuropédiatrique. Il nécessite aussi un suivi ophtalmologique14 jusqu’à l’âge adulte, même si les premiers examens sont normaux. Le SSW est exploré par radiographie du crâne (calcifications, rarement présentes chez le nourrisson), électroencéphalogramme, et surtout par scanner avec contraste iodé, IRM avec injection de gadolinium, et si possible imagerie cérébrale fonctionnelle (débit sanguin cérébral au xénon, ou single photon emission computed chromography (SPECT), ou étude du métabolisme cérébral par analyse de la consommation du glucose, ou positron emission tomography (PET)).1,26,44,60 Le traitement des angiomes plans par laser n’est pas contre-indiqué, dès lors que la comitialité est traitée. Cutis marmorata telangiectatica congenita ou syndrome de Van Lohuizen Il en existe des formes localisées, assez banales, mono- ou diméliques, et des formes diffuses, rares et susceptibles de s’associer bien plus que les formes localisées à d’autres anomalies (vasculaires, cardiaques, musculosquelettiques, nerveuses ou oculaires).6,16,20 Cliniquement, la cutis marmorata telangiectatica congenita est caractérisée par des lésions congénitales à type de mailles vasculaires violacées livédoïdes (Fig. 17), déprimées par endroit. Elles sont parfois fragiles et s’ulcèrent, notamment en regard des articulations. Il s’y associe des télangiectasies situées sur les mailles mêmes et parfois de véritables angiomes plans. Avec le temps, les lésions vasculaires s’atténuent, mais elles disparaissent rarement totalement.20 Le membre atteint peut être plus grêle, comme dépourvu de pannicule adipeux : ceci ne s’aggrave pas au cours de la croissance. Maladie de Rendu-Osler-Weber (télangiectasie héréditaire hémorragique) De transmission autosomique dominante, génétiquement hétérogène, elle offre aussi des différen-

138

O. Enjolras alfa-galactosidase ; le gène est localisé ; l’affection atteint les hommes et elle est cliniquement évoquée devant des angiokératomes profus (angiokeratoma corporis diffusum) se renforçant sur les fesses et aux extrémités, des paresthésies des mains et des pieds, des céphalées, de la fièvre et plus tardivement une insuffisance rénale qui en fait la gravité. Le traitement par des perfusions périodiques de l’enzyme déficitaire (céramide-trihexosidase) a une efficacité certaine. Hémodialyse et transplantation rénale peuvent être nécessaires. L’angiokeratoma corporis diffusum est également observé dans d’autres enzymopathies lysosomales plus rares (fucosidose, etc). Syndromes avec malformations veineuses Figure 17 Cutis marmorata telangiectatica congenita.

ces de phénotypes.47 Les signes sont rares dans l’enfance. La plupart des sujets atteints auront des télangiectasies cutanées et des muqueuses buccales et nasales (celles-ci donnent des épistaxis, sources d’anémie par leur répétition). Les localisations digestives sont variables. Certains patients ont également des MAV : MAV pulmonaires avec risque d’hémoptysie et, du fait du shunt, perte du filtre bactérien pulmonaire et risque d’abcès cérébraux ;65 MAV cérébrales ; MAV périphériques cutanées multiples. Deux génotypes sont actuellement identifiés, sans corrélation génotype-phénotype. Ataxie-télangiectasie ou syndrome de Louis-Bar Cette maladie rare, autosomique récessive, combine des télangiectasies cutanées et oculaires, une ataxie cérébelleuse, des anomalies endocriniennes, des infections bronchiques et sinusiennes liées à un déficit immunitaire congénital en immunoglobulines A et G, un risque important de tumeurs et lymphome ou leucémie ; le gène muté ATM est localisé ; les hétérozygotes sont indemnes des symptômes de l’ataxie-télangiectasie, mais ont le même risque accru de tumeurs (sein).

Syndrome de Bean ou « blue rubber-bleb naevus » Cette MV disséminée est sporadique et pourrait être familiale, mais il semble qu’il y ait eu confusion dans la littérature avec VMCM, la forme familiale de MV liée à TIE2, qui elle ne comporte aucune localisation viscérale ; le syndrome de Bean n’est pas lié à TIE2. Les lésions sont cutanées (nodules bleus épars et nodules mous plus clairs en « tétine de caoutchouc ») et viscérales (atteinte digestive gastro-intestinale responsable d’hémorragies30 et atteintes urinaire, hépatique, splénique, cérébrale, pulmonaire, etc). Les lésions cutanées (Fig. 18) peuvent être excisées ou photocoagulées au laser Nd:YAG, celles du tube digestif sont parfois traitées par laser également, cryochirurgie ou résection intestinale, selon l’importance des saignements et leur retentissement (anémie). Syndrome de Maffucci Sporadique, il associe des nodules de MV bleus, disséminés, pouvant contenir des phlébolithes, et des enchondromes semblables à ceux de la maladie d’Ollier. Les lésions se développent de façon asynchrone et plutôt en fin d’enfance. Ces enchondro-

Syndrome de van Bogaert et Divry Affection rare, sporadique ou familiale, associant une démence progressive, une épilepsie et un syndrome extrapyramidal, elle est rapportée à une angiomatose leptoméningée non calcifiante, au contraire de celle du SSW. Elle comporterait un livedo cutané ou une cutis marmorata. Sa situation nosologique est discutée. Maladie de Fabry avec angiokeratoma corporis diffusum Cette maladie métabolique lysosomale, de transmission récessive liée à l’X, est due à un déficit en

Figure 18 Syndrome de Bean.

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

139 en sont bien définis, avec ces assises de cellules glomiques entourant des veines dysplasiques.51,66 Le gène VMGLOM (glomuline) a été localisé en 1p21-22.39 Il est différent du gène VMCM1 muté (TIE2) dans les formes familiales de MV.64

Figure 19 Syndrome de Maffucci (adulte).

mes touchent les extrémités (plus de 85 % des cas), mais aussi les os longs (de 30 à 40 % des cas) qu’ils déforment, soufflent et fragilisent (Fig. 19). Ils sont susceptibles de dégénérer en chondrosarcomes (30 % des cas). Certaines complications sont liées au siège des lésions osseuses : nanisme par déformation massive des os longs des jambes, proptosis par atteinte orbitaire. Il est démontré qu’une partie des lésions cutanées est constituée par une tumeur, l’hémangioendothéliome à cellules fusiformes, mêlée aux éléments veineux malformatifs.22 Glomangiomatose familiale multiple Elle est désormais bien individualisée, de transmission autosomique dominante, avec forte pénétrance. Elle est faite de nodules bleus cutanés, épars ou regroupés en larges placards. Des nappes de lésions de disposition segmentaire s’observent plus rarement (Fig. 20). Les critères histologiques

Malformations lymphatiques systématisées ou disséminées Elles sont rares et de deux types : des formes microkystiques tissulaires infiltrantes diffuses, pouvant atteindre l’ensemble du tissu cutané mais aussi s’infiltrer en profondeur, et des formes microet macrokystiques, cutanées et viscérales. Ces formes diffuses thoraciques et abdominales (lymphangiomatoses) peuvent être associées à une coagulopathie de consommation, une entéropathie avec fuite protéique, des épanchements thoraciques, et elles peuvent mettre en péril la vie du malade car il n’est aucun traitement pharmacologique qui puisse actuellement en stopper l’évolution. Une forme familiale, le syndrome de Hennekam, est particulièrement sévère. Le syndrome de Gorham est de classification difficile : décrit comme syndrome des « os évanescents » ou des « os fantômes », il semble correspondre, au moins dans certains cas, à une ML évolutive destructrice des os. Syndromes avec malformations artérioveineuses Syndrome de Parkes-Weber Toujours sporadique, il comporte une hypervascularisation d’un membre, supérieur ou inférieur, liée à de multiples fistules artérioveineuses, et un gigantisme du membre (cf. infra). Il ne doit pas être assimilé au syndrome de Klippel-Trenaunay qui est une malformation combinée à flux lent. Syndrome de Bonnet-Dechaume et Blanc et syndrome de Wyburn-Mason Ils associent une MAV faciale, oculo-orbitaire et cérébrale, présente dès la naissance (pseudoangiome plan facial). Centrofaciale ou hémifaciale, elle s’aggrave avec les années et parfois à l’occasion de traumatisme. Les patients n’ont pas constamment des symptômes neurologiques. Le dépistage est fait grâce à l’IRM et à l’angio-IRM. L’artériographie précise mieux la situation des fistules et les possibilités éventuelles (limitées) de traitement par embolisation.

Figure 20 Glomangiomatose.

Syndrome de Cobb Il associe une MAV cutanée, souvent à type de faux angiome plan, et une MAV médullaire et parfois vertébrale et paraspinale intramusculaire, dans le même métamère. Les complications neurologiques peuvent commencer dès l’enfance. Le bilan est

140

O. Enjolras

réalisé grâce à l’IRM, l’angio-IRM et l’artériographie. Le traitement dépend de la situation locale de l’angiome médullaire : embolisation ou excision chirurgicale. Syndromes combinés, complexes, des membres Ils ne s’accompagnent pas toujours d’allongement du membre atteint ou de macromélie par hypertrophie en volume touchant tissus mous et os. Toutes les combinaisons hamartomateuses conjonctives et vasculaires sont possibles. Du fait de cette complexité, du fait aussi de l’extension habituelle de ces syndromes à tout un membre et aux métamères correspondants du tronc, les possibilités thérapeutiques sont réduites. C’est aussi progresser que de le reconnaître et de savoir convaincre ces patients ou leur famille de ne pas chercher des solutions chirurgicales extrêmes aux risques iatrogènes souvent pires que la malformation elle-même. La contention élastique sur mesure et la prise en charge orthopédique infantile sont les deux services indispensables à rendre à ces patients. Syndrome de Klippel-Trenaunay Ce syndrome est certainement le plus commun des syndromes de gigantisme monomélique avec malformation vasculaire combinée et complexe (Fig. 21). Celle-ci est à flux lent, capillaire (angiomes plans, soit épars sur le membre, soit géographique en face externe de cuisse) et veineuse (varices, persistance de veines embryonnaires comme la veine marginale externe de cuisse), et parfois lym-

Figure 21 Syndrome de Klippel-Trenaunay.

phatique (vésicules lymphatiques claires ou hématiques, éparses ou regroupées sur la nappe d’angiome plan de cuisse, aux orteils ou près des articulations). La différence de longueur des deux membres s’accentue peu à peu au cours de la croissance de l’enfant. Aux membres inférieurs, elle peut atteindre plusieurs centimètres et nécessiter, en premier lieu, une talonnette de compensation, afin d’éviter la bascule du bassin. Vers l’âge de 11 à 12 ans, un geste chirurgical d’épiphysiodèse peut s’avérer nécessaire. Aux membres supérieurs, en cas de croissance excessive, on ne propose pas de traitement, car le retentissement rachidien est faible. Les explorations simples sont privilégiées : échodoppler couleur en mode duplex-scan, radiographie simple, radiomensuration des membres inférieurs. Les angiographies ont des indications très limitées aujourd’hui, en préparation d’éventuels gestes de chirurgie vasculaire. Dans certaines situations d’insuffisance veineuse superficielle importante, avec réseau veineux profond normal, une cure chirurgicale de ces varices, « cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse », sous contrôle échodoppler, peut être proposée vers l’adolescence. Elle est destinée à améliorer le confort des patients. Elle est souvent décevante car elle ne modifie que peu le problème esthétique, étant suivie d’éclosion de phlébectasies superficielles ; elle n’évite pas de devoir porter une contention élastique. Syndrome de Parkes-Weber Toujours sporadique, il comporte une hypervascularisation d’un membre, supérieur ou inférieur, liée à de multiples fistules artérioveineuses, et un gigantisme du membre. Un syndrome de gigantisme monomélique se produit au cours de la croissance. L’allongement atteint plusieurs centimètres. Les veines qui drainent les points fistuleux se dilatent et sont le siège de thrill à la palpation. Des troubles cutanés à type de pseudosarcome de Kaposi peuvent apparaître à partir de l’adolescence à l’extrémité du membre atteint. Les formes évoluées ont des troubles trophiques avec ulcérations douloureuses et saignement. Parfois, des lésions osseuses lacunaires s’installent, et sont à haut risque de fracture, spontanée ou pour des traumatismes minimes. Les formes diffuses envahissant tout un membre entraînent un hyperdébit qui peut se compliquer d’insuffisance cardiaque. La présence évidente d’anomalies vasculaires à flux rapide (fistules artérioveineuses), décelables cliniquement (chaleur cutanée, thrill au palper des retours veineux et souffle à l’auscultation) et en échodoppler, fait toute la différence avec l’autre syndrome vasculaire de membre comportant un gigantisme pro-

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

141

gressif, le syndrome de Klippel-Trenaunay. L’épiphysiodèse classique par agrafage des cartilages du genou en début de puberté s’est avéré dans notre expérience un facteur de poussée de la MAV : il faut donc opter pour la technique la moins traumatisante possible si l’épiphysiodèse est nécessaire.

par apoptose et des témoins d’apoptose sont démontrés dès la fin de la première année de vie. Un petit pourcentage d’hémangiomes comporte des associations particulières impliquant un risque spécifique. Les rares localisations viscérales d’hémangiomes comportent un risque fonctionnel et parfois vital. Les autres associations sont des malformations, considérées comme « nouvelles »34 bien que connues de longue date,59 et sans doute mieux dépistées depuis quelques années du fait d’une imagerie en constant progrès.11,12,62

Syndrome de Servelle et Martorell Sous ce terme, on trouve dans la littérature deux types d’anomalies : des MV extensives, cutanéomusculaires, de tout un membre ; un syndrome monomélique associant angiomes plans, dysplasie veineuse avec veines variqueuses et hypotrophie du membre (plus court et plus grêle que le membre normal).

Hémangiomes cutanés Leur aspect permet un diagnostic clinique dans l’immense majorité des cas (Fig. 22 à 30). Leur histoire naturelle est bien particulière : croissance

Tumeurs vasculaires infantiles Hémangiomes infantiles L’hémangiome infantile est un problème fréquent, touchant de 7 à 10 % des enfants à l’âge de 1 an et jusqu’à 30 % des prématurés de moins de 1 500 g. L’adolescent et l’adulte n’en conservent que les éventuelles séquelles. Cette prolifération tumorale bénigne de cellules endothéliales formant des capillaires est habituellement sans gravité. Elle apparaît à la naissance ou peu après, pousse en quelques mois et régresse en quelques années. La prépondérance féminine est nette (de trois à six filles pour un garçon, les publications centrées sur les formes graves montrant toutes une fréquence féminine particulièrement élevée).18,31 Le phénotype des cellules endothéliales proliférant au cours du développement d’un hémangiome se rapproche de celui des microvaisseaux placentaires52,53,54 du fait de l’expression de marqueurs particuliers que sont GLUT-1, la mérosine, l’antigène Lewis Y et le Fc gamma récepteur II. Des études ont montré qu’en culture les cellules d’hémangiome ont des caractéristiques les rapprochant plus de cellules fœtales que de cellules de nouveau-né.17 Il a été observé dans certains hémangiomes une population clonale. Tout ceci conduit certains auteurs à proposer deux hypothèses pathogéniques, l’une faisant dériver l’hémangiome d’une sorte de greffe d’un embole de cellules endothéliales provenant de microvaisseaux placentaires, l’autre considérant qu’il est constitué de vaisseaux immatures avec un phénotype placentaire.43,54 La phase de croissance de l’hémangiome pourrait résulter de la perte localisée d’inhibiteurs d’angiogenèse. Facile à reconnaître au premier coup d’œil, l’hémangiome croît en peu de mois et met des années à régresser, laissant ou non des séquelles. Il régresse

Figure 22 Hémangiome tubéreux.

Figure 23 Hémangiome tubéreux et méningocèle lombosacrée.

142

O. Enjolras

Figure 24 Hémangiome sous-cutané.

Figure 27 Syndrome PHACE (hypoplasie cérébelleuse et envahissement orbitaire objectivés par l’imagerie par résonance magnétique).

Figure 25 Hémangiome mixte.

Figure 26 Hémangiome à risque d‘amblyopie, corticorésistant.

rapide durant des mois, puis lente résorption sur des années. L’hémangiome revêt trois aspects : • superficiel, rouge écarlate en phase de poussée, à surface mamelonnée irrégulière, il est dermique et dit tubéreux, c’est la « fraise » ou strawberry mark des anglophones (Fig. 22, 23) ; • sous-cutané pur, il est en fait dermique profond et hypodermique, et parfois plus infiltrant encore ; il apparaît comme une masse dense et

Figure 28 Hémangiomatose miliaire (hémangiomatose néonatale disséminée avec atteinte viscérale hépatique).

chaude, plus ou moins saillante sous une peau normale ou discrètement bleutée et télangiectasique (Fig. 24) ; le diagnostic en est délicat en phase de croissance et parfois plus encore en phase de régression, car l’augmentation de chaleur locale est moins nette et il s’entoure de veines de drainage dilatées ;

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

143

• plus souvent mixte (Fig. 25), il occupe tout le derme et en général l’hypoderme ; il comporte une zone rouge tubéreuse superficielle développée en premier dans l’immense majorité des cas, et une composante profonde apparue après quelques mois, soulevant et débordant la zone rouge. L’hémangiome n’a pas de localisation élective. Sa taille est très variable. Cependant, de 75 à 80 % des hémangiomes sont des lésions de petite taille ou de faible épaisseur. Le diagnostic d’hémangiome est essentiellement clinique, reposant tout autant sur les données de l’inspection que sur l’histoire évolutive : présence à la naissance ou apparition dans les jours ou semaines qui suivent, existence d’une marque prémonitoire dans plus de 50 % des cas (nappe pâle d’hamartome « anémique » ou nappe télangiectasique aux limites souvent plus irrégulières que celles d’un véritable angiome plan) (Fig. 3), développement progressif en quelques mois (10 à 12 au maximum) et résorption en 2 à 10 années. Dans l’immense majorité des cas, il n’est pas besoin d’examens complémentaires pour confirmer le diagnostic.26 Il existe cependant quelques hémangiomes trompeurs : certaines volumineuses formes souscutanées pures, développées assez rapidement après la naissance, évoquant éventuellement une ML ou une tumeur profonde. Dans ce cas, deux examens sont performants : • l’échographie couplée au doppler couleur montre une masse à flux rapide avec une hypervascularisation de type veineux et artériel, et des résistances basses, sans véritable fistule artérioveineuse ;62 • l’IRM objective (en séquence écho de spin pondérée en T1) l’hémangiome comme une masse tumorale de signal intermédiaire où des absences de signaux témoignent de vaisseaux circulant rapidement ; en séquence écho de spin pondérée en T2, le signal de la masse est renforcé. L’IRM est également l’examen de choix lorsque l’on veut déterminer l’extension profonde d’un hémangiome superficiel, par exemple en cas de localisation palpébrale et orbitaire (Fig. 26). Elle permet de clairement fixer les limites de la masse tumorale par rapport aux structures voisines, et ceci peut influencer les décisions thérapeutiques.24 Enfin, l’IRM est aussi l’examen de choix pour rechercher une éventuelle malformation associée (Fig. 27) (cf. infra).

hémangiomatose néonatale miliaire disséminée (Fig. 28).10 Ils peuvent exceptionnellement être purement viscéraux. Ils sont suspectés sur une symptomatologie clinique d’appel. Il n’est pas justifié de les rechercher systématiquement par des investigations multiples devant tout hémangiome, car ces localisations viscérales sont rares. De plus, elles ne nécessitent d’être traitées que si elles deviennent symptomatiques. Elles vont, comme les localisations superficielles d’hémangiomes, régresser secondairement, après une phase de poussée qui dure de quelques mois à environ 1 année, rarement plus. Les explorations sont guidées par la clinique et la localisation des éventuels symptômes alarmants. Les hémangiomes viscéraux sont plus fréquents en cas d’hémangiomes cutanés miliaires multiples disséminés (Fig. 28) : c’est la seule forme, et elle est extrêmement rare, qui justifie des bilans systématiques, hépatiques en particulier (par échographie, scanner ou IRM).49 Ces localisations hépatiques peuvent être multiples et leur évolution alarmante. Scanner et surtout IRM sont très précis, bien que n’apportant pas encore de moyen de quantifier le volume hépatique atteint, afin de surveiller ultérieurement l’évolution, spontanée ou sous traitement. L’échographie avec doppler est un moyen très utile pour suivre ces enfants, une fois le dépistage fait, car ce geste non agressif est renouvelable à volonté et ne nécessite pas de sédation. Cet examen permet de suivre correctement la taille des nodules hémangiomateux au sein du parenchyme hépatique et le diamètre des vaisseaux hépatiques, élément de pronostic et de surveillance. En cas d’hémangiome volumineux facial, localisé au bas du visage, à la lèvre inférieure et au cou (hémangiome en « barbe ») (Fig. 3), il convient d’être cliniquement très vigilant quant au cri, à la respiration, à l’existence d’une toux sèche ou rauque, d’un stridor, d’une dyspnée, d’un tirage, d’une difficulté à téter, etc. autant de signes qui impliquent de rechercher une localisation laryngée (hémangiome sous-glottique) ou trachéale en fibroscopie.29,49,56 L’hémangiome sous-glottique, cause de détresse respiratoire, peut nécessiter de longs traitements pharmacologiques, des traitements physiques (cryochirurgie, laser CO2, laser diode, laser Nd:YAG) ou une chirurgie avec abord laryngé par cervicotomie antérieure. Des hémorragies digestives (sang dans les selles) ou un tableau abdominal aigu peuvent, exceptionnellement, compliquer des localisations intestinales ou mésentériques d’hémangiomes, en particulier au cours de formes miliaires disséminées (mais il n’y a pas lieu de les rechercher par des endoscopies systématiques chez un nourrisson asymptomatique). En cas de symptô-

Hémangiomes viscéraux Ils sont habituellement associés à un ou plusieurs hémangiomes superficiels, et le plus souvent à une

144 mes neurologiques, scanner ou IRM peuvent dépister une localisation méningée (en fait souvent de découverte fortuite) ou cérébrale (fort rare). Des symptômes neurologiques (crises convulsives) ont pu aussi être rattachés aux perturbations hémodynamiques générales causées par de très gros hémangiomes céphaliques (à imagerie cérébrale normale), ou à des anomalies artérielles ou intracrâniennes associées.12 Des localisations viscérales plus exceptionnelles ont été rapportées, poumons, rate, cœur, pancréas. Envahissements de proximité Ils posent également de délicats problèmes fonctionnels :10,24,31 hémangiome palpébral (Fig. 26) masquant l’axe visuel et risquant de déformer la jeune cornée (conséquence la plus fréquente : un astigmatisme unilatéral, même si l’axe visuel n’est que partiellement masqué, et risque d’amblyopie quand l’œil est totalement couvert et fermé durant une longue période) ; prolongement orbitaire d’un hémangiome palpébral avec localisation intra- et extraconique, et exophtalmie ou strabisme ; envahissement de la fosse ptérygomaxillaire, du voile et du pharynx ; envahissement du plancher buccal soulevant la langue et empêchant la tétée ; envahissement des narines, des conduits auditifs externes, de la parotide, des bourgeons mammaires, du périnée avec prolongement vaginal ou anal, etc. Pendant la phase de poussée d’un très volumineux hémangiome, ou en cas d’hémangiomes miliaires multiples, il faut surveiller cliniquement et en échodoppler le volume hépatique et l’état cardiaque. Un gros foie associé à un hémangiome superficiel peut relever de deux situations : hépatomégalie par défaillance cardiaque congestive due au haut débit qu’induit un vaste hémangiome superficiel, ou par localisations multinodulaires diffuses d’hémangiomes hépatiques. Le cœur peut souffrir d’insuffisance cardiaque secondaire au haut débit consécutif à des hémangiomes superficiels volumineux ou à des hémangiomes hépatiques. Au moindre doute, une échographie cardiaque vérifie le volume et la fonction cardiaques. Hémangiomes et malformations associées Un certain nombre de malformations sont connues pour être présentes en même temps que des hémangiomes en général segmentaires et cervicocéphaliques, parfois peu épais et télangiectasiques. Elles restent rares.12,24,34,48 On décrit : • des anomalies de la fosse postérieure (malformation de Dandy-Walker, kyste arachnoïde, etc.) et du cervelet : hypoplasie cérébelleuse (Fig. 27), hypoplasie vermienne ;

O. Enjolras • des malformations oculaires (microphtalmie, cataracte congénitale, hypoplasie ou aplasie du nerf optique) ; • des anomalies artérielles intracrâniennes (atrésie, sténose, hypoplasie ou absence de la carotide interne, de la carotide externe ou de la vertébrale, persistance d’une veine embryonnaire trigéminée et dilatations artérielles) et extracrâniennes (gros vaisseaux du cou, coarctation de l’aorte) ; les enfants porteurs d’anomalies artérielles intracrâniennes peuvent souffrir d’accidents ischémiques et d’infarctus cérébraux ;12 • des anomalies sternales (agénésie sternale, fente sternale, sinus dermique médian présternal) ; • un raphé sus-ombilical ; • des anomalies urogénitales et pelviennes (exstrophie vésicale, imperforation anale, malformation des organes génitaux externes) ; • des anomalies dysraphiques (Fig. 23). Ces malformations restent rares, mais il est actuellement impossible d’en connaître la fréquence exacte, ce qui pose aujourd’hui un problème : faut-il systématiquement les rechercher chez tout nourrisson porteur d’un hémangiome segmentaire facial en particulier, lombosacré médian ou extensif d’un membre ? Les diverses malformations s’avèrent pour beaucoup rapidement symptomatiques, ce qui décide des explorations à demander pour les préciser. Devant un nourrisson porteur d’hémangiome facial étendu, surtout s’il semble segmentaire dans sa distribution cutanée, il faut rechercher avec soin, et en répétant l’évaluation de l’enfant, des signes neurologiques, un retard psychomoteur, des signes oculaires et cardiaques, avec prise de tension artérielle aux quatre membres pour éliminer une coarctation de l’aorte. Si quelque anomalie est dépistée, il faut demander une IRM avec angio-IRM cérébrale et un bilan échographique cardiaque.10 L’existence d’associations entre hémangiomes céphaliques extensifs et malformations diverses a conduit Frieden à créer l’acronyme PHACE(S) pour désigner ce syndrome neuro-vasculo-cutané (anomalies de la fosse postérieure, hémangiome [céphalique], anomalies artérielles, coarctation de l’aorte et anomalies cardiaques, anomalies oculaires et anomalies sternales).34 L’acronyme n’intègre pas les anomalies de fermeture du tube neural (dysraphisme) et les anomalies génito-uro-anales observées avec des hémangiomes souvent métamérisés, du dos et des jambes.24 Une hypothyroïdie profonde a été rapportée en association avec des hémangiomes hépatiques. Due à la production par la masse tumorale d’une sélé-

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

145

noenzyme, la iodothyronine déiodinase de type 3, inactivant l’hormone thyroïdienne, elle pourrait aussi s’associer à de volumineux hémangiomes superficiels.38 Sa fréquence est inconnue.

Le blocage pharmacologique des poussées fait appel en premier lieu aux corticostéroïdes. La voie orale est retenue pour les formes étendues. On utilise la prednisone, ou la prednisolone, ou la bêtaméthasone (prednisolone : de 2 à 3 mg/kg/j soit 2 à 3 ml/kg/j de solution de Solupred® buvable ; bêtaméthasone : de 0,15 à 0,3 mg/kg/j, soit 12 à 24 gouttes/kg/j de Célestène® buvable, le Célestène® étant en principe préférable car dénué d’éthanol). La bêtaméthasone semble plus efficace, mais il n’y a pas d’essai comparatif. Le Solupred® solution buvable pose un problème : il apporte à un nourrisson de 6 kg, par exemple, en recevant 3 mg/kg/j, 540 mg d’alcool, soit l’équivalent de 5 ml de vin à 12 ° par jour. Le traitement corticoïde est donné à pleine dose pendant 6 à 8 semaines au moins, puis baissé sur 2 à 3 mois environ. Les localisations viscérales (larynx, foie) pouvant nécessiter des temps de traitement plus longs. Certains conseillant des doses plus élevées, voire des bolus. Dans notre expérience,24 il y a environ 30 % de bons répondeurs à cette corticothérapie (affaissement de l’hémangiome, maintien du résultat à l’arrêt du traitement, excellent résultat final) (Fig. 29, 30), 40 % de réponses douteuses (la poussée semble stoppée, la régression est lente, le résultat final est assez bon) et 30 % de mauvais répondeurs (la poussée évolutive continue, malgré une augmentation éventuelle des doses). La corticothérapie intralésionnelle est choisie pour des formes globuleuses, dans certaines localisations : deux à trois injections séparées d’environ 6 semaines (Kenacort retard® : 3 à 5 mg/kg par procédure) sont faites en plusieurs points, sous anesthésie générale courte, en milieu chirurgical. Le taux de réponse est d’environ 50 %. Les bolus de corticoïde par voie veineuse peuvent être utiles par exemple pour un nourrisson dont un œil est fermé par un hémangiome recou-

Traitements des hémangiomes Une majorité d’hémangiomes (de 70 à 80 %) ne vont pas avoir besoin de traitement, parce que leur taille est petite, leur volume et leur épaisseur modestes, et leur siège peu exposé aux regards, tout ceci permettant d’attendre leur régression spontanée. Environ 50 % de restitution cutanée ad integrum est à espérer, y compris pour des hémangiomes de grande surface. Les autres 50 % régressent mais avec des séquelles, souvent minimes (réseau de télangiectasies, peau relâchée par perte du réseau élastique dermique et phénomène d’expansion cutanée créé par l’hémangiome du fait du volume atteint en fin de poussée, dyschromie jaunâtre), parfois plus importantes mais réparables chirurgicalement au prix de cicatrices chirurgicales (résidu fibroadipeux, excédent cutané inélastique plissé). Des séquelles estimées « esthétiquement acceptables » il y a 20 ou 30 ans ne sont plus forcément regardées d’un même œil aujourd’hui. Certaines séquelles sont importantes, tant sur le plan cutané que sur celui des formes, au visage en particulier, où les traits peuvent être déformés, la ligne médiane déplacée, le vermillon labial décoloré et amputé par des cicatrices, le nez déformé, les oreilles agrandies ou décollées, les paupières altérées, les cils et sourcils raréfiés. Certaines fonctions peuvent être altérées, la fonction visuelle notamment : amblyopie, strabisme, ou assez fréquemment, lorsqu’il y a eu occlusion partielle de l’axe visuel et appui de l’hémangiome sur la jeune cornée, un trouble de réfraction unilatéral. Environ 20 % des hémangiomes vont être traités soit en phase de croissance, du fait d’une poussée alarmante (afin de la bloquer, puis d’enclencher et d’accélérer la régression), soit au stade des séquelles, afin de les effacer ou de les améliorer.49 La principale difficulté dans la décision de traiter ou non est que l’on ignore au départ quels hémangiomes vont causer des problèmes (en particulier sur la paupière) ou laisser des séquelles : un minimum de temps d’observation clinique destinée à évaluer l’évolutivité peut être utile. Les indications de traitement de la poussée sont en général posées avant 6 mois. Les hémangiomes volumineux consultant en fin de poussée évolutive, vers 8 à 10 mois, peuvent être traités tardivement avec un égal succès. Certaines formes viscérales dont les poussées se succèdent au-delà de 1 an nécessitent des traitements prolongés.

Figure 29 Hémangiome à risque visuel, début de corticothérapie orale.

146

Figure 30 Corticothérapie efficace dans le cas d’hémangiome de la Figure 29.

vrant ; ils n’ont pas une efficacité constante ; ils n’évitent pas le relais par une corticothérapie orale à forte dose et prolongée (Fig. 29, 30). En seconde intention (hors autorisation de mise sur le marché), l’interféron alpha 2a ou 2b (quotidiennement, 3 millions d’unités par jour par voie sous-cutanée) s’est avéré utile, après échec des corticoïdes, dans des formes graves et compliquées.19,32 Le traitement est long (de 6 à 12 mois). Deux types de réponse sont observés, rapide ou lente, le pourcentage de réponse totale étant de 75 à 80 %. Les effets indésirables immédiats de l’interféron alpha justifient une surveillance biologique hématologique, hépatique et thyroïdienne. À court terme, ils sont en apparence moindres que ceux des corticoïdes systémiques (dont on connaît les risques infectieux, la mauvaise tolérance gastrique et tensionnelle, le retentissement osseux et statural). Mais les conséquences à long terme de traitements de plusieurs mois par interféron alpha sur un très jeune organisme font encore l’objet d’études prospectives, ce qui explique qu’on réserve ce médicament à des hémangiomes graves, l’existence de possibles complications neurologiques soulignée depuis 1995 (diplégie spastique) incitant à une prudence particulière.4,19,36 La vincristine a été introduite plus récemment dans le traitement des hémangiomes graves corticorésistants ; à raison de 1 mg/m2/IV/semaine, elle est efficace et pourrait représenter une alternative moins risquée au traitement par interféron.29 Les formes très sévères avec localisations viscérales symptomatiques peuvent nécessiter une approche thérapeutique multiple (médicaments, embolisation, laser, chirurgie). L’embolisation thérapeutique par voie artérielle sélective, que l’on avait cru être la solution il y a 15 à 20 ans pour les hémangiomes graves, s’est avérée décevante : réalisée avec des particules résorbables, elle est peu durablement efficace sur

O. Enjolras la poussée. Ses indications sont limitées aux hémangiomes avec défaillance cardiaque, afin de réduire le débit. Le laser pulsé à colorant a une place en phase de croissance précoce, mais c’est encore un sujet de controverses.5 Il active la décoloration et l’involution d’hémangiomes superficiels minces (tubéreux), ceux qui régressent bien spontanément, mais lentement. Il semble justifié de le proposer au visage : les hémangiomes peu épais régressent souvent sans séquelles notables, mais ils mettent de 2 à 4 ans, voire plus, pour disparaître. Cette attente peut être pénible pour les parents et l’enfant, ce que soulignent des études de qualité de vie. Il y a un risque mineur de croûtes et donc de cicatrices. En revanche, le laser pulsé à colorant, même s’il est fait très tôt dans l’histoire éruptive de la lésion, s’avère incapable de bloquer la composante dermique profonde ou sous-cutanée ; il est inutile de s’acharner à multiplier les séances dans cette situation. Le laser pulsé à colorant et le laser continu à colorant aident à la cicatrisation d’hémangiomes ulcérés, en particulier au périnée ou sur les lèvres (en association à des soins conventionnels de plaie : désinfection ; vaseline ; pansements hydrocellulaires ou hydrocolloïdes, selon le suintement, au remarquable pouvoir antalgique quand ils sont en place ; antibiothérapie locale et parfois orale). La chirurgie tardive occupe toujours la même place, indispensable, dans la réparation des séquelles cutanées et structurales, après disparition de l’hémangiome. La chirurgie précoce revient à l’honneur dans des indications précises (nez, paupière, lèvre, forme très globuleuse ou carrément « pendulum » d’hémangiome).23,33 Il faut bien en peser le risque cicatriciel et l’évaluer en fonction des séquelles à attendre en cas de résorption naturelle. Le Cavitron® ou le Dissectron® sont des outils utiles dans ces chirurgies précoces d’hémangiomes, en particulier pour les formes sous-cutanées des paupières.23 En raison des risques de tumeurs cutanées, thyroïdiennes et cérébrales à long terme, la radiothérapie et les divers isotopes radioactifs sont abandonnés. Le laser Yag interstitiel, le laser diode et la cryochirurgie ont des adeptes, mais ces techniques sont à haut risque d’ulcération et donc de cicatrices ; elles ont pu donner dans des mains habiles des résultats intéressants. Le dogme de l’abstention thérapeutique reste vrai pour une majorité d’enfants porteurs d’hémangiomes de petite taille. Cependant, une tendance se fait jour, notamment au sein des associations de malades aux États-Unis (leurs sites sont accessibles à nos patients sur l’Internet) : c’est considérer que

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

147

ne rien faire même pour de petites lésions est de la « négligence médicale ». Ce débat existait aux beaux jours de la cryothérapie, puis les cicatrices secondaires à des ulcérations post-traitement avaient fait reculer cette approche. Ce débat renaît avec l’avènement des lasers à colorants (mais, rappelons-le, ils ne sont efficaces que pour des lésions peu épaisses, en particulier des lésions rouges toutes débutantes, et n’ont pas d’utilité sur une composante profonde éventuellement en cours de prolifération). Le débat resurgit aussi du fait du renouveau de la chirurgie précoce (dans des indications bien pesées). Des enquêtes de qualité de vie et de retentissement psychologique jouent peut-être aussi un rôle dans cette attitude de demande thérapeutique plus forte pour les « petits » hémangiomes. Pour les formes à l’évolution alarmante du fait de leur étendue, de leur volume, de leur siège ou encore du fait de rares localisations viscérales, il n’y a pas de discussion : elles doivent être traitées sans attendre.10

Autres tumeurs vasculaires infantiles

Figure 31 Hémangiome congénital de type rapidly involuting congenital hemangioma (RICH).

Elles ont longtemps été confondues vraisemblablement avec l’hémangiome, et ce d’autant plus que certaines ont également un net potentiel de régression spontanée. Hémangiomes congénitaux On en distingue actuellement deux types au pronostic bien différent. Ils sont désignés par deux acronymes en langue anglaise : le RICH (rapidly involuting congenital hemangioma) et le NICH (non involuting congenital hemangioma). RICH C’est une lésion bien différente des prodromes d’hémangiome : cette tumeur, pleinement développée in utero, ne subissant pas de poussée postnatale, régresse en quelques mois après la naissance (de 6 à 18 mois).8,9 C’est une tumeur trompeuse, tuméfaction infiltrée et violacée avec halo plus clair rosé ou bleuté, ou tumeur massive saillante blanc bleuté, ou pâle et cireuse, ou marquée de télangiectasies grossières ou encore parsemée de nodules rouges lisses. Elle est parfois ferme au palper ou de consistance irrégulière et toujours bien différente des aspects d’hémangiomes mixtes ou sous-cutanés développés après la naissance (Fig. 31, 32). Une zone centrale nécrotique ou cicatricielle linéaire y est fréquente. Le diagnostic peut être aidé par l’échodoppler couplé à l’IRM.15,41 Dans quelques cas, une biopsie en milieu chirurgical pédiatrique (ces biopsies sont

Figure 32 A. Hémangiome congénital de type rapidly involuting congenital hemangioma. B. Régression spontanée.

148

Figure 33 Hémangiome congénital de type non involuting congenital hemangioma (NICH).

sources de saignement marqué) peut être indispensable pour écarter d’autres diagnostics (rhabdomyosarcome embryonnaire, forme congénitale d’angiome en touffes ou d’hémangioendothéliome kaposiforme, ou myofibromatose infantile). Les marqueurs phénotypiques nouveaux (tel GLUT-1, toujours positif dans les lésions d’hémangiome infantile, et négatif dans ce cas) semblent bien indiquer que le RICH est une tumeur différente de l’hémangiome à croissance postnatale.8 L’hémangiome congénital de type RICH ne nécessite souvent pas de traitement, car il a ce potentiel de régression rapide, laissant une zone d’atrophodermie parfois rosée et télangiectasique. Certains cas cependant sont excisés en période néonatale : ceux dont le siège et la base d’implantation s’y prêtent sans problèmes de fermeture de la plaie chirurgicale. Parfois, c’est une exérèse de principe s’il existe un risque hémorragique (la zone de nécrose centrale linéaire peut, si elle est profonde et située en regard de larges vaisseaux, représenter un risque d’hémorragie). NICH Cette lésion est également pleinement développée à la naissance (Fig. 33).27 Moins impressionnante d’aspect que le RICH, ronde ou ovale, souvent cernée d’un halo blanc ou bleuté, elle ne régresse jamais. Elle rappelle un hémangiome infantile en régression, mais elle a cette pâleur particulière associée, en halo, ou mêlée aux télangiectasies de surface. Le NICH conserve une richesse vasculaire en échodoppler (microfistules artérioveineuses) que n’a pas l’hémangiome en fin de régression. Les deux types, le RICH et le NICH, sont toujours négatifs pour le marqueur GLUT 1, qui est présent dans 100 % des cas d’hémangiome infantile. Le NICH persiste et peut s’aggraver légèrement à la puberté, s’entourant de drainages veineux plus marqués, inesthétiques. La chirurgie en est le seul

O. Enjolras

Figure 34 Angiome en « touffes ».

traitement, précédée d’embolisation aux particules car c’est une chirurgie assez hémorragique. Angiome en « touffes » Congénital ou acquis (et alors souvent avant 5 ans), plutôt d’évolution chronique et lentement progressive, décrit par Wilson Jones en 1989, il était en fait déjà connu depuis un demi-siècle des auteurs japonais sous le nom d’angioblastome.13,26 C’est un diagnostic avant tout histologique caractérisé par la dispersion dans tout le derme en « grenaille de plombs » de petites touffes capillaires cernées d’un vaisseau en croissant à lumière vide ; des espaces lymphatiques et une fibrose dermique sont fréquemment associés. Cliniquement, il s’agit soit de plaques rouges infiltrées, sensibles, parfois couvertes de lanugo et parfois avec un halo plus clair, soit de tumeur saillante et violacée. Certaines formes congénitales régressent. Certaines formes des membres s’infiltrent et donnent un tégument rouge sombre très induré de consistance scléreuse (Fig. 34).13 Un petit nombre d’angiomes en touffes congénitaux se compliquent de SKM. Il n’y a pas de traitement spécifique efficace, mais les corticoïdes per os ou l’interféron ont pu améliorer certaines formes graves étendues. Hémangioendothéliome kaposiforme Il fut décrit avec des ML (lymphangiome) à une époque où l’explosion des cas de sarcome de Kaposi associés à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine conduisait les anatomopathologistes à reconnaître un certain nombre de lésions comportant aussi des fentes vasculaires et des cellules fusiformes, mais qui n’étaient pas du sarcome de Kaposi et n’en avaient pas le pronostic. Il fut ensuite reconnu comme pouvant accompagner le syndrome tumoral infantile avec thrombopénie majeure qu’est le SKM. On sait aujourd’hui qu’il est une des principales tumeurs qui fait le lit de ce phénomène biologique. Mais il peut aussi exister sans thrombopénie, plus rarement cependant que

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

Figure 35 Hémangioendothéliome kaposiforme.

l’angiome en touffes. Il peut être congénital (Fig. 35) et s’effacer en 1 année ou persister, soit être d’apparition tardive et persister. Il est caractérisé par des nodules denses de cellules fusiformes avec peu d’atypies cellulaires et de mitoses, et de fréquentes fentes lymphatiques.26 Syndrome de Kasabach-Merritt Il fut classique, depuis 1940, de dire que la tumeur vasculaire associée à une thrombopénie majeure et une coagulopathie de consommation plus ou moins marquée (fibrinogène bas, présence de complexes solubles à des taux élevés, D-dimères très élevés le plus souvent), avec constitution d’une masse ecchymotique et inflammatoire, était un hémangiome. Le tableau décrit en 1940 concernait un nourrisson et il n’est pas du tout certain qu’il ait eu un hémangiome véritable, étant donné la description clinique et histologique faite par les auteurs. Nous avons revu un certain nombre de cas de SKM, leurs données cliniques et les lésions résiduelles après guérison, ainsi que les biopsies disponibles. Ni les aspects cliniques (Fig. 36), ni les lésions résiduelles n’étaient semblables à ceux des hémangiomes infantiles.21,28 Sur les biopsies, nous n’avons jamais trouvé d’hémangiome immature capillaire lobulé véritable, mais des aspects histologi-

149 ques d’angiome en touffes ou d’hémangioendothéliome kaposiforme, et parfois les deux semblaient associés. Ces lésions vasculaires étaient néonatales ou acquises. Tous nos cas comportaient également des fentes évoquant une ML associée. Un élément est venu confirmer le fait que la tumeur qui fait le lit de ce grave phénomène hématologique diffère de l’hémangiome infantile : le marquage par GLUT 1 est constamment négatif dans les tumeurs associées au SKM. Cette thrombopénie sévère greffée sur une tumeur vasculaire concerne toujours des nourrissons, comme dans la publication princeps. Cependant, dans la littérature, cela est confus : dès qu’il y a coagulopathie de consommation et « angiome », certains auteurs parlent de SKM, à tout âge. En fait, il faut distinguer le tableau du SKM (greffé sur tumeur infantile) de la coagulation intravasculaire disséminée chronique associée aux MV ou aux ML (malformations à flux lent). Cette différence est d’importance car le traitement est différent (cf. supra). L’hétérogénéité des réponses thérapeutiques est une autre particularité du SKM. Les quatre meilleurs traitements sont la corticothérapie générale, l’interféron alpha, la vincristine, et une association ticlopidine et aspirine. Mais la réponse est imprévisible. Dans quelques cas, l’éxérèse chirurgicale, l’embolisation thérapeutique ou la radiothérapie sont nécessaires. Le pronostic a été bien amélioré, mais il existe toujours des cas létaux échappant aux traitements.21

Références 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Figure 36 Phénomène . de Kasabach-Merritt

Adamsbaum C, Pinton F, Rolland Y, Chiron C, Dulac O, Kalifa G. Accelerated myelination in early Sturge-Weber syndrome: MR-SPECT correlations. Pediatr Radiol 1996;26: 759–762. Alqahtani A, Nguyen LT, Flageole H, Laberge JM. 25 years’experience with lymphangiomas in children. J Pediatr Surg 1999;34:1164–1168. Ashinoff R, Geronemus RG. Flashlamp-pumped pulsed dye laser for port wine stains in infancy: earlier versus later treatment. J Am Acad Dermatol 1991;24:467–472. Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB, Barnes PD, MacDonald D, Folkman J, et al. Spastic diplegia as a complication of interferon alfa-2a treatment of hemangioma of infancy. J Pediatr 1998;132:527–530. Batta K, Goodyear HM, Moss C, Williams HC, Hiller L, Waters R. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated haemangiomas: results of 1 year analysis. Lancet 2002;360:521–527. Ben Amitai A, Fichman S, Merlob P, Morad Y, Lapidoh M, Metzker A. Cutis marmorata telangiectatica congenital: clinical findings in 85 patients. Pediatr Dermatol 2000;17: 100–104. Berenguer B, Burrows PE, Zurakowski D, Paltiel H, Mulliken JB. Sclerotherapy of craniofacial venous malformations. Plast Reconstr Surg 1999;104:1–11.

150 8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19.

20. 21. 22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

O. Enjolras Berenguer B, Mulliken JB, Enjolras O, et al. Rapidly involuting congenital hemangioma: Clinical and histopathologic features. Pediatr Dev Pathol 2003 (sous presse). Boon L, Enjolras O, Mulliken JB. Congenital hemangioma; evidence for accelerated involution. J Pediatr 1996;128: 329–335. Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003;48:477–493. Burrows PE, Laor T, Paltiel H, Robertson RL. Diagnostic imaging in the evaluation of vascular birthmarks. Dermatol Clin 1998;16:455–488. Burrows PE, Robertson RI, Mulliken JB, Beardsley DS, Chaloupka JC, Ezekowitz RA, et al. Cerebral vasculopathy and neurologic sequelae in infants with cervico facial hemangioma: report of eight patients. Radiology 1998; 201:601–607. Catteau B, Enjolras O, Delaporte E, Friedel J, Brevière GM, Wassef M, et al. Angiome en touffes sclérosant. À propos de 4 observations. Ann Dermatol Vénéréol 1998;125: 682–687. Cheng KP. Ophthalmologic manifestations of SturgeWeber syndrome. In: Bodensteiner JB, Roach ES, editors. Sturge Weber syndrome. Mt Freedom: SWF; 1999. p. 17–26. Chiaverini C, Kurzenne JY, Rogopoulos A, Otonne JP, Lacour JP. Hémangiome congénital non-involutif : 2 cas. Ann Dermatol Vénéréol 2002;129:735–737. Devillers AC, De Waard-Van Der Spek FB, Oranje AP. Cutis marmorata telangiectatica congenita. Clinical features in 35 cases. Arch Dermatol 1999;135:34–38. Dosanjh A, Chang J, Bresnick S, Zhou L, Reinisch J, Longaker M, et al. In vitro characteristics of neonatal endothelial cells: similarities and differences between normal neonatal and fetal endothelial cells. J Cutan Pathol 2000; 27:441–450. Drolet BA, Esterly NB, Frieden IJ. Hemangiomas in children. N Engl J Med 1999;341:173–180. Dubois J, Hershon L, Carmant L, Belanger S, Leclerc JM, David M. Toxicity profile of interferon alpha 2b: a prospective evaluation. J Pediatr 1999;135:782–785. Enjolras O. Cutis marmorata telangiectatica congenita. Ann Dermatol Vénéréol 2001;128:161–166. Enjolras O. Syndrome de Kasabach-Merritt. Dermatol Prat 2003;269:10–11. Enjolras O, Ciabrini D, Mazoyer E, Laurian C. Extensive pure venous malformations in the upper or lower limb. J Am Acad Dermatol 1997;36:219–227. Enjolras O, Deffrennes D, Borsik M, Diner P, Laurian C. Les « tumeurs vasculaires » et les règles de prise en charge chirurgicale. Ann Chir Plast Esthét 1998;43:455–489. Enjolras O, Gelbert F. Superficial hemangiomas. Associations and management. Pediatr Dermatol 1997;14: 173–179. Enjolras O, Logeart I, Gelbert F, Lemarchand-Venencie F, Reizine D, Guichard JP, et al. Malformations artérioveineuses. Étude de 200 cas. Ann Dermatol Vénéréol 2000; 127:17–22. Enjolras O, Mulliken JB. Vascular tumors and vascular malformations, new issues. Adv Dermatol 1997;13: 375–423. Enjolras O, Mulliken JB, Boon LM, Wassef M, Kozakewich HP, Burrows PE. Non-involuting congenital hemangioma: a rare cutaneous vascular anomaly. Plast Reconstr Surg 2001;107:1647–1654. Enjolras O, Mulliken JB, Wassef M, Frieden IJ, Rieu PN, Taieb A, et al. Residual lesions after Kasabach-Merritt phenomenon in 41 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42: 225–235.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43. 44.

45.

46.

Enjolras O, Varotti E, Brevière GM, Roger G, Pellegrino B, Tovi M, et al. Traitement par vincristine des hémangiomes graves du nourrisson. Arch Pédiatr 2004;11:99–107. Ertem D, Acar Y, Kotoliglu E, Yucelten D, Pehlivanoglu E. Blue rubber bleb nevus syndrome. Pediatrics 2001;107: 418–420. Esterly N. Cutaneous hemangiomas, vascular stains, and malformations, and associated syndromes. Curr Probl Pediatr 1996;26:3–39. Ezekowitz B, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alpha-2a for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992;326:1456–1463. Faguer K, Dompmartin A, Labbé D, Barrelier MT, Leroy D, Theron J. Early surgical treatment of Cyrano nose haemangiomas with Rethi incision. Br J Plast Surg 2002;55: 498–503. Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE Syndrome: the association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Dermatol 1996;132:307–311. Garzon M, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular tumors and vascular malformations: evidence for an association. J Am Acad Dermatol 2000;42:275–279. Grimal I, Duveau E, Enjolras O, Verret JL, Ginies JL. Efficacité et danger de l’interféron alpha dans le traitement des hémangiomes graves du nourrisson. Arch Pédiatr 2000;7:163–167. Hein KD, Mulliken JB, Kozakawich HP, Upton J, Burrows PE. Venous malformations of skeletal muscle. Plast Reconstr Surg 2002;110:1625–1635. Huang SA, Tu HM, Harney JW, Venihaki M, Butte AJ, Kozakewich HP, et al. Severe hypothyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodinase in infantile hemangiomas. N Engl J Med 2000;343:185–189. Irrthum A, Brouillard P, Enjolras O, Gibbs NF, Eichenfield LF, Olsen BR, et al. Linkage disequilibrium narrows locus for venous malformations with glomus cells (VMGLOM) to a single 1,48 Mbp YAC. Eur J Hum Genet 2001;9:34–38. Kohout MP, Hansen M, Pribaz JJ, Mulliken JB. Arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management. Plast Reconstr Surg 1998;102: 643–654. Konez O, Burrows PE, Mulliken JB, Fishman SJ, Kozakewich HPW. Angiographic features of rapidly involuting congenital hemangioma (RICH). Pediatr Radiol 2003;33: 15–19. Kramer U, Kahana E, Shorer Z, Ben-Zeev B. Outcome of infants with unilateral Sturge-Weber syndrome and early onset seizures. Dev Med Child Neurol 2000;42:756–759. Marchuk DA. Pathogenesis of hemangioma. J Clin Invest 2001;107:665–666. Maria LB, Hoang K, Robertson RL, Barnes PD, Drane WE, Chugani HT. Imaging brain structure and function. In: Bodensteiner JB, Roach ES, editors. Sturge Weber syndrome. Mt Freedom: SWF; 1999. p. 43–69. Mason KP, Michna E, Zurakowski D, Koka BV, Burrows PE. Serum ethanol levels in children and adults after ethanol embolization or sclerotherapy for vascular anomalies. Radiology 2000;217:127–132. Mazoyer E, Enjolras O, Laurian C, Houdart E, Drouet L. Coagulation abnormalities associated with extensive venous malformations of the limbs: differentiation from Kasabach-Merritt syndrome. Clin Lab Haematol 2002;24: 243–251.

Anomalies vasculaires superficielles (« angiomes »)

151

47.

McDonald JE, Miller FJ, Hallam SE, Nelson L, Marchuk DA, Ward KJ. Clinical manifestations in a large hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) type 2 kindred. Am J Med Genet 2000;93:320–327.

57.

48.

Metry DW, Dowd CF, Barkovich AJ, Frieden CJ. The many faces of PHACE syndrome. J Pediatr 2001;139:117–123.

58.

49.

Metry DW, Hebert AA. Benign cutaneous vascular tumors of infancy: when to worry, what to do. Arch Dermatol 2000; 136:905–914.

59.

50.

Michel S, Landthaler M, Hohenleutner U. Recurrence of port-wine stains after treatment with the flash-lamp pumped pulsed dye laser. Br J Dermatol 2000;143: 1230–1234.

60.

51.

Mounayer C, Enjolras O, Wassef M, Boukobza M, Mulliken JB. Facial glomangiomas masquerading as venous malformations. J Am Acad Dermatol 2001;45:239–245.

61.

52.

North PE, Waner M, James AC, Mizeracki A, Frieden IJ, Mihm Jr MC. Congenital non progressive hemangioma. Arch Dermatol 2001;137:1607–1620.

53.

North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm Jr MC. GLUT1: A newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol 2000;31:11–22.

54.

North PE, Waner M, Mizeracki A, Mrak RE, Nicholas R, Kincannon J, et al. A unique microvascular phenotype shared by juvenile hemangiomas and human placenta. Arch Dermatol 2001;137:559–570.

55.

Ogita S, Tsuto T, Deguchi E, Tokiwa K, Nagashima M, Iwai N. OK-432 therapy for unresectable lymphangiomas in children. J Pediatr Surg 1991;26:263–270.

56.

Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Increased risk of symptomatic hemangiomas of the airway in association with cutaneous hemangiomas in a ″ beard ″ distribution. J Pediatr 1997; 131:643–646.

62.

63.

64.

65.

66.

Padwa BL, Hayward PG, Ferraro NF, Mulliken JB. Cervicofacial lymphatic malformation: clinical course, surgical intervention, and pathogenesis of skeletal hypertrophy. Plast Reconstr Surg 1995;95:951–960. Paltiel H, Burrows PE, Kozakewich HP, Zurakowski D, Mulliken JB. Soft-tissue vascular anomalies: utility of US for diagnosis. Radiology 2000;214:747–754. Pascual-Castroviejo I. The association of extracranial and intracranial vascular malformations in children. Can J Neurol Sci 1985;12:139–148. Pinton F, Chiron C, Enjolras O, Motte J, Syrota A, Dulac O. Early single photon emission computed tomography in Sturge-Weber syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:616–621. Troilus A, Wrangsjö B, Ljunggren B. Potential psychological benefits from early treatment of port-wine stains in children. Br J Dermatol 1998;139:59–65. Trop I, Dubois J, Guibaud L, Grignon A, Patriquin H, McCuaig C, et al. Soft-tissue venous malformations in pediatric and young adult patients: diagnosis with doppler US. Radiology 1999;212:841–845. Van der Horst CM, Koster PH, De Borgie CA. Effect of the timing of treatment of port-wine stains with the flashlamp pumped pulsed dye laser. N Engl J Med 1998;338: 1028–1033. Vikkula M, Boon LM, Carraway KL, Calvert JT, Diamonti AJ, Goumnerov B, et al. Vascular dysmorphogenesis caused by an activating mutation in the receptor tyrosine kinase TIE2. Cell 1996;87:1181–1190. Wallace GM, Shovlin CL. A hereditary hemorrhagic telangiectasia family with pulmonary involvement is unlinked to the known HHT genes, endoglin and ALK-1. Thorax 2000; 55:685–690. Wassef M, Enjolras O. Les malformations vasculaires superficielles, classification et histopathologie. Ann Pathol 1999;19:253–264.