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Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales
Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016
CARDIOPATHIES CONG ENITALES -- 2 E PARTIE
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Dossier thématique
Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales
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Mise au point
Presse Med. 2017; //: ///
Sylvie Di Filippo
Disponible sur internet le :
Université Claude-Bernard Lyon-1, hospices civils de Lyon, département médicochirurgical de cardiologie pédiatrique et congénitale adulte, 28, avenue DoyenLépine, 69677 Lyon cedex, France [email protected]
Points essentiels L'endocardite infectieuse est une complication grave des cardiopathies congénitales de l'enfant et de l'adulte, qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel et dont la mortalité est de 10 à 15 %. Les nouvelles recommandations d'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse restreignent les indications de prévention aux groupes de cardiopathies à haut risque (cardiopathies cyanogènes, prothèses valvulaires, antécédents d'endocardite infectieuse) et pour certaines procédures dentaires invasives. Les recommandations actuelles insistent surtout sur l'hygiène buccodentaire et cutanée. Les shunts et valvulopathies mitrale et aortique natifs ne sont pas inclus dans le groupe à risque et ne justifient plus des mesures de prévention de l'endocardite infectieuse. La moitié des médecins prescripteurs ne suivent pas rigoureusement les recommandations parce qu'ils les trouvent trop restrictives. Les shunts à haute vitesse comme la communication inter-ventriculaire pourraient justifier le maintien de l'antibioprophylaxie. Depuis l'application des nouvelles recommandations, l'incidence de l'endocardite infectieuse ne semble pas modifiée.
Key points Infective endocarditis prophylaxis in congenital heart disease Infective endocarditis can negatively impact prognosis of congenital heart disease and has a 10– 15% incidence of mortality. New guidelines recommend prophylaxis of infective endocarditis only for high-risk group (cyanotic congenital heart disease, valvular prosthesis, previous endocarditis) and for some specific invasive dental procedures. New guidelines are focused mainly on oral and cutaneous hygiene. Native shunts and valvular disease are no more targets for prophylaxis. More than half of the physicians do not follow the new guidelines.
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016 © 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
LPM-3346
Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016
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High-velocity shunts like ventricular septal defect should be included in the at-risk congenital disease for infective endocarditis where prophylaxis should be applied. The new guidelines for prophylaxis of infective endocarditis did not impact on the incidence of infective endocarditis.
L'
endocardite infectieuse est une complication sévère qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel des patients porteurs de cardiopathie congénitale. À la faveur de l'amélioration de la survie de ces patients, les lésions cardiaques congénitales sont devenues une cible en progression pour la greffe bactérienne. Malgré la progression des techniques diagnostiques microbiologiques, des thérapeutiques antibactériennes et des réparations chirurgicales, la morbi-mortalité de l'EI reste significative, ce qui justifie le principe d'une prophylaxie systématique. Les protocoles d'antibioprophylaxie ont évolué au cours du temps et les dernières recommandations ont particulièrement restreint les indications de prescription de cette prévention, mettant surtout l'accent sur les consignes d'hygiène quotidienne buccodentaire et cutanée [1]. Ces nouvelles recommandations conduisent à une modification majeure de la pratique des cardiologues et médecins traitants.
Incidence et pronostic
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L'incidence de l'EI chez l'adulte varie de 1,5 à 6 cas pour 100 000 personnes par an, les cardiopathies congénitales représentant 10 à 15 % des cas. Ce pourcentage est susceptible d'augmenter avec l'amélioration du pronostic de survie des patients porteurs de pathologie cardiaque même très complexe, souvent multi-opérées avec anastomoses prothétiques, tubes et prothèses, et/ou lésions résiduelles créant des jets à haute vitesse et des turbulences multiples. C'est pourquoi l'incidence de l'EI au sein de cette cohorte croissante est susceptible de progresser au cours du temps [2–6]. L'incidence cumulée chez de l'EI chez 47 518 enfants avec cardiopathie congénitale de moins de 18 ans (458 109 patientsannées) est de 0,6 % selon la série canadienne de Rushani et al. [6], et de 2,3 %, soit près de 4 fois plus élevée chez 10 210 adultes porteurs de cardiopathie congénitale (220 688 patients-années) selon Verheugt et al. (d'après le registre hollandais CONCOR) [7]. Les facteurs de risque de survenue d'une EI sont le sexe masculin, la présence de multiples shunts associés, la communication interventriculaire, le rétrécissement aortique, la bicuspide aortique chez l'adulte, alors que chez l'enfant, les facteurs de risque mis en évidence incluent les cardiopathies cyanogènes, les défauts des bourgeons endocardiques, les lésions du cœur gauche, l'âge inférieur à 3 ans et la notion de chirurgie cardiaque datant de moins de 6 mois. De la même façon, l'EI représente 4 à 5 % des motifs d'hospitalisation parmi les patients avec cardiopathie congénitale [8]. Malgré un diagnostic précoce, une prise en charge cardiologique optimale, la progression des méthodes diagnostiques
microbiologiques, et l'optimisation des thérapeutiques antibactériennes et des techniques chirurgicales, la morbi-mortalité de l'EI est toujours significative, avec un taux de décès de 10 à 15 % selon la littérature. Knirsch et al. [9] rapportent une mortalité globale de 10 %, une mortalité après chirurgie précoce de 14 % et une récurrence de 3 %. Par ailleurs, l'EI impacte également sur le pronostic à long terme des patients dont un grand nombre étaient asymptomatiques avant l'épisode infectieux : plus de 50 % des décès à long terme chez patients pédiatriques et adultes porteur de cardiopathie congénitale, peuvent être directement reliés à l'endocardite infectieuse [2].
Physiopathologie La survenue d'une EI suppose la conjonction de trois évènements majeurs qui sont la lésion endocarditique sous-jacente, l'effraction muqueuse et l'agent microbien. Le primum movens de l'EI est la lésion de l'endocarde qui est induite par la cardiopathie sous-jacente et en particulier par les jets à haute vitesse. Des dépôts de fibrinogène se forment au niveau de cette lésion, associés à des agrégats plaquettaires et des thrombi (figure 1a). Cette formation fibrino-thrombo-plaquettaire est au contact du flux sanguin et permet la fixation des agents microbiens circulants, sous réserve de leur capacité d'adhésion, aboutissant à la constitution de la végétation caractéristique de l'EI [10] (figure 1b). Le matériel prothétique est une cible particulièrement « privilégiée » de la greffe bactérienne.
Justification de l'antibioprophylaxie de l'EI et évolution au cours du temps Devant la gravité du pronostic de l'EI et le coût élevé de sa prise en charge, la prophylaxie de l'EI est depuis longtemps recommandée afin de minimiser l'incidence de cette pathologie. Les recommandations de l'antibioprophylaxie ont été modifiées de façon itérative au fil des années et concernent : (1) les groupes à risque, (2) les procédures et évènements à risque, (3) les protocoles médicamenteux à appliquer, avec pour objectif de définir qui doit bénéficier de la prévention, quand et comment l'appliquer. Malgré ces recommandations, l'incidence de l'EI a peu changé, sans qu'il soit clairement établi si cela est dû au manque de performance de la prophylaxie ou au défaut d'adhérence des patients et/ou des médecins à celle-ci (ou à la conjonction de ces deux facteurs). Aucune étude randomisée n'a été conduite permettant de cibler exactement les candidats et les évènements précis justifiant de la prévention, et une telle étude semble difficile voire impossible à mettre en place sur le plan
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Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016 Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales
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a : formation du thrombus fibrino-plaquettaire sur la lésion de l'endocarde ; b : adhésion des bactéries sur le thrombus fibrinoplaquettaire et formation de la végétation
éthique. Lockhart et al. [11] ont montré une diminution de 84 % à 33 % des cas avec bactériémie positive après extraction dentaire chez des personnes n'ayant pas reçu d'amoxicilline comparativement aux cas ayant pris l'amoxicilline avant la procédure, sans que cela démontre cependant que l'EI serait survenue. Devant le fait que les cas d'EI surviennent malgré l'application de la prophylaxie, les recommandations ont été modifiées progressivement au cours du temps dans le sens d'une restriction des indications concernant les terrains et les situations à risque, et d'un allègement du protocole de prescription antibiotique, jusqu'aux derniers guidelines européens publiés en 2009 [12], identiques aux américains datant de 2007. Le rationnel de ces nouvelles recommandations s'appuie sur plusieurs arguments : l'EI est un événement rarissime et il est très peu probable qu'elle impacte significativement le pronostic de la grande majorité des patients porteurs d'une cardiopathie congénitale. Le ratio du nombre d'épisodes d'EI sur le nombre de patients
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Cardiopathies sous-jacentes et procédures Les cardiopathies étaient précédemment classées en groupes : à haut risque incluant les cardiopathies cyanogènes, les antécédents d'EI, les prothèses valvulaires, cardiopathies opérées avec lésions résiduelles et durant les 6 mois postopératoires ; à risque modéré incluant les shunts à haute vitesse et les valvulopathies mitrales et aortiques natifs non opérés ; à risque mineur ou nul incluant la communication interauriculaire.
Figure 2 Plan expérimental comparant l'injection en bolus d'un volume élevé d'inoculum bactérien à une infusion prolongée d'un volume faible de bactéries, pour la colonisation de la cible
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Figure 1
qui appliquent l'antibioprophylaxie est beaucoup trop faible pour justifier cette prévention en routine ; le point le plus important est le fait que les procédures de type soins dentaires ou interventions urogénitales ou digestives sont des évènements rares qui surviennent à peine une fois par an. Les actes de la vie quotidienne sont de loin plus fréquents et représentent un risque important survenant très fréquemment de façon pluriquotidienne, en particulier les événements buccodentaires (brossage des dents, chewinggum) ou cutanés. Moreillon et al. ont apprécié la bactériémie cumulative théorique résultant des activités buccodentaires précitées et concluent que, sur un an, la bactériémie est six millions de fois plus élevée qu'après une extraction dentaire. Veloso et al. ont montré que l'injection en bolus d'un volumineux inoculum bactérien était équivalente à l'infusion continue sur dix heures d'un petit volume bactérien, pour coloniser 50 à 100 % des végétations (figure 2) ; certains épisodes d'EI (15 %) surviennent chez des patients dont la cardiopathie sous-jacente était méconnue précédemment (bicuspidie aortique, prolapsus mitral) [13,14] ; la prescription excessive d'antibiotique tel que l'amoxicilline expose au risque de réaction anaphylactique potentiellement grave et de sélection de résistance bactérienne aux antibiotiques ; enfin, il n'existe aucune étude randomisée ayant prouvé l'efficacité de l'antibioprophylaxie (versus aucune prophylaxie) pour prévenir la survenue d'une EI.
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Les dernières recommandations ne retiennent que le groupe à haut risque comme justifiant de l'application des consignes d'antibioprophylaxie. En particulier, les cardiopathies corrigées sont considérées comme sans risque sous réserve de l'absence de shunt ou de valvulopathie résiduelle ou associée, sous l'argument que la persistance de jet(s) à haute vitesse entretient la lésion endocardique, cible de la greffe bactérienne. Cela est également valable après toute fermeture chirurgicale de shunt pendant les 6 mois postopératoires [15], même en l'absence de lésion résiduelle, délai nécessaire à l'endothélialisation du patch. Cependant, les shunts et valvulopathies mitro-aortiques natifs ne sont plus concernés par la prophylaxie de l'EI, ce qui est discordant avec les arguments précédents car le jet à haute vitesse est susceptible d'induire de la même façon des lésions cibles de l'endocarde. Dans l'étude de Rushani et al. [6] sur l'incidence de l'EI chez les enfants avec cardiopathie congénitale, cet événement est 5,5 fois plus fréquent en cas de shunt inter-ventriculaire et Verheugt et al. [7] retrouvent le même résultat dans une cohorte d'adultes avec cardiopathie congénitale. La fréquence de l'EI sur CIV est de 0,09 % chez l'enfant et 2 % chez l'adulte. Les cardiopathies congénitales recensées dans une série d'EI incluent toutes les lésions opérées ou non la plus fréquente étant la CIV native [16,17]. Ces constatations soulèvent la question du caractère possiblement trop restrictif du groupe à haut risque dans lequel ne sont pas inclus les shunts natifs et les valvulopathies mineures non opérées.
Porte d'entrée
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L'adhérence de l'agent microbien à la lésion cible de l'endocarde suppose la présence d'un agent microbien assez virulent et d'un volume de l'inoculum bactérien suffisant. C'est l'effraction muqueuse créée par un évènement ou une procédure qui permet la pénétration de la bactérie dans l'organisme. Sur la base d'études expérimentales ayant montré l'efficacité de l'antibiothérapie pour prévenir la survenue d'une EI, toute procédure dentaire, digestive, bronchique, urologique induisant une effraction muqueuse était concernée par l'antibioprophylaxie. Cependant, l'EI peut survenir malgré une prévention bien conduite et une revue Cochrane n'a retrouvé aucune preuve formelle permettant de supporter les recommandations en vigueur, ce qui a justifié la modification drastique des guidelines. Ainsi, les activités de la vie courante sont ciblées comme cause plus probable qu'une procédure, Veloso et al. [18] ayant montré que la répétition fréquente de l'événement est beaucoup plus à risque qu'une procédure ponctuelle (figure 2). Les nouvelles recommandations stipulent que la prophylaxie est indiquée pour toute procédure qui entraîne une altération du tissu gingival et de la région périapicale ou qui induit une perforation de la muqueuse buccale, c'est-à-dire les biopsies, les sutures, la mise en place des bagues orthodontiques, les extractions dentaires, mais n'incluent pas les injections
d'anesthésique local, les radiographies dentaires, la mise en place d'appareils orthodontiques amovibles et la mise en place ou l'ajustement des supports dentaires. Les nouvelles directives recommandent la prophylaxie uniquement pour ces procédures, restreinte aux patients appartenant au groupe à haut risque, et insistent sur le point essentiel qui est la rigueur d'une hygiène buccodentaire et également d'une hygiène cutanée rigoureuses [19–21]. Le point particulier des piercings et tatouages n'est pas abordé dans les recommandations, mais des cas d'EI ont été rapportés dans la littérature [22,23], survenus au décours de ces procédures sur tissu cutané, et Shebani et al. [22] recommandent dans leur pratique, une prévention antibiotique avant tout geste de ce type bien que cela ne soit pas stipulé explicitement dans les recommandations.
Protocoles Une seule dose orale d'antibiotique est administrée 30 à 60 minutes avant une procédure invasive dentaire à risque seulement chez les patients appartenant au groupe à haut risque. Au cas où la prise ne puisse être administrée avant, elle doit être donnée dans les 2 heures suivant la procédure. L'antibiotique de première intention est l'amoxicilline qui cible le Streptococcus, à la dose de 50 mg par kg chez l'enfant et 2 g chez l'adulte ; en cas d'allergie à la pénicilline, un macrolide est indiqué en remplacement, tel que azithromycine ou clarithromycine 15 mg par kg chez l'enfant et 500 mg chez l'adulte, ou bien cefazolin ou ceftriaxone 50 mg par kg chez l'enfant, 2 g chez l'adulte si la voie orale est impossible. En cas de procédure cutanée, l'antibiotique est plus spécifiquement ciblé contre le Staphylococcus. Il faut noter qu'il n'a pas été rapporté d'accident anaphylactique grave ni de résistance bactérienne induite pas ce protocole unidose, même avec les indications de prophylaxie beaucoup plus larges des anciennes recommandations.
Situation actuelle Attitude des prescripteurs L'application des nouvelles recommandations a entraîné une diminution significative des prescriptions antibiotiques par les médecins, comme le montre l'étude anglaise de Dayer et al. Ce travail a été réalisé au décours de l'application des recommandations NICE en Angleterre (2008) supprimant toute antibioprophylaxie, quels que soient le patient et la procédure [24]. Pharis et al. en 2011 ont rapporté les résultats d'une enquête auprès des cardiologues et mis en évidence l'inquiétude des médecins face au caractère jugé trop restrictif des nouvelles recommandations [25]. Dans une étude plus récente, Naik et al. ont mené une enquête par un questionnaire auprès de 253 cardiopédiatres aux États-Unis et ont montré une grande hétérogénéité d'attitude en fonction de la cardiopathie [26]. Au total, plus de la moitié (56 %) des participants ne suivent pas les recommandations au sens strict dans leur pratique courante.
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Savoir et information des patients et des familles L'information et l'éducation des patients et de leur famille sur l'EI reste un point difficile à maîtriser. En effet, malgré un suivi régulier et des consignes expliquées le plus souvent à plusieurs reprises, le travail de Van Deyk et al. [27] montre que la majorité des patients ne connaissent pas le symptôme principal de l'EI, ne savent pas précisément définir l'EI et ne connaissent pas les circonstances à risque d'EI, alors qu'ils ont conscience qu'ils doivent prendre des antibiotiques en cas de fièvre.
Incidence de l'EI depuis les nouvelles recommandations D'après une étude française comparant le nombre d'EI entre 1991, 1999 et 2008, il n'y a pas eu de modification significative d'incidence de l'EI, mais il faut noter le recul était probablement insuffisant en 2008 pour juger des conséquences des nouvelles recommandations [28]. Pasquali et al. ont recensé 1157 cas dans 37 centres aux États-Unis entre 2003 et 2010 et n'ont pas trouvé de modification dans l'incidence de l'EI [29]. Par contre, Dayer et al. ont mis en évidence une augmentation du nombre d'EI en Angleterre depuis l'application des guidelines NICE (2007), concomitante d'une chute drastique des prescriptions antibiotiques pour prévention de l'EI [24]. D'autres évaluations sont nécessaires afin de juger l'impact du caractère restrictif des recommandations officielles actuelles sur l'incidence de l'EI, en
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supposant que celles-ci soient appliquées de façon rigoureuse par les prescripteurs (ce qui ne semble pas le cas d'après les études citées précédemment).
Conclusion Les cardiopathies congénitales sont spécifiquement exposées au risque d'EI en raison de multiples lésions endocarditiques natives, post-chirurgicales ou post-interventionnelles, créant des cibles privilégiées pour la greffe bactérienne. D'après les nouvelles recommandations, un certain nombre de cardiopathies natives autrefois jugées à risque, ne justifient plus la prophylaxie, ce qui suscite l'inquiétude des prescripteurs, et seules certaines procédures dentaires sont jugées à risque. L'accent est mis surtout sur les consignes d'hygiène rigoureuse buccodentaire et cutanée, aucune précaution ne concerne piercing et tatouages. Les premières enquêtes d'évaluation ne montrent pas d'augmentation significative de l'incidence de l'EI depuis la diffusion des nouvelles recommandations mais les prescripteurs ne les suivent peut-être pas rigoureusement. D'autres études seront nécessaires pour juger de leur impact sur le devenir des patients enfants et adultes porteurs de cardiopathie congénitale.
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Déclaration de liens d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
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Key points Infective endocarditis prophylaxis in congenital heart disease Infective endocarditis can negatively impact prognosis of congenital heart disease and has a 10– 15% incidence of mortality. New guidelines recommend prophylaxis of infective endocarditis only for high-risk group (cyanotic congenital heart disease, valvular prosthesis, previous endocarditis) and for some specific invasive dental procedures. New guidelines are focused mainly on oral and cutaneous hygiene. Native shunts and valvular disease are no more targets for prophylaxis. More than half of the physicians do not follow the new guidelines.
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016 © 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
LPM-3346
Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016
Mise au point
S. Di Filippo
High-velocity shunts like ventricular septal defect should be included in the at-risk congenital disease for infective endocarditis where prophylaxis should be applied. The new guidelines for prophylaxis of infective endocarditis did not impact on the incidence of infective endocarditis.
L'
endocardite infectieuse est une complication sévère qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel des patients porteurs de cardiopathie congénitale. À la faveur de l'amélioration de la survie de ces patients, les lésions cardiaques congénitales sont devenues une cible en progression pour la greffe bactérienne. Malgré la progression des techniques diagnostiques microbiologiques, des thérapeutiques antibactériennes et des réparations chirurgicales, la morbi-mortalité de l'EI reste significative, ce qui justifie le principe d'une prophylaxie systématique. Les protocoles d'antibioprophylaxie ont évolué au cours du temps et les dernières recommandations ont particulièrement restreint les indications de prescription de cette prévention, mettant surtout l'accent sur les consignes d'hygiène quotidienne buccodentaire et cutanée [1]. Ces nouvelles recommandations conduisent à une modification majeure de la pratique des cardiologues et médecins traitants.
Incidence et pronostic
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L'incidence de l'EI chez l'adulte varie de 1,5 à 6 cas pour 100 000 personnes par an, les cardiopathies congénitales représentant 10 à 15 % des cas. Ce pourcentage est susceptible d'augmenter avec l'amélioration du pronostic de survie des patients porteurs de pathologie cardiaque même très complexe, souvent multi-opérées avec anastomoses prothétiques, tubes et prothèses, et/ou lésions résiduelles créant des jets à haute vitesse et des turbulences multiples. C'est pourquoi l'incidence de l'EI au sein de cette cohorte croissante est susceptible de progresser au cours du temps [2–6]. L'incidence cumulée chez de l'EI chez 47 518 enfants avec cardiopathie congénitale de moins de 18 ans (458 109 patientsannées) est de 0,6 % selon la série canadienne de Rushani et al. [6], et de 2,3 %, soit près de 4 fois plus élevée chez 10 210 adultes porteurs de cardiopathie congénitale (220 688 patients-années) selon Verheugt et al. (d'après le registre hollandais CONCOR) [7]. Les facteurs de risque de survenue d'une EI sont le sexe masculin, la présence de multiples shunts associés, la communication interventriculaire, le rétrécissement aortique, la bicuspide aortique chez l'adulte, alors que chez l'enfant, les facteurs de risque mis en évidence incluent les cardiopathies cyanogènes, les défauts des bourgeons endocardiques, les lésions du cœur gauche, l'âge inférieur à 3 ans et la notion de chirurgie cardiaque datant de moins de 6 mois. De la même façon, l'EI représente 4 à 5 % des motifs d'hospitalisation parmi les patients avec cardiopathie congénitale [8]. Malgré un diagnostic précoce, une prise en charge cardiologique optimale, la progression des méthodes diagnostiques
microbiologiques, et l'optimisation des thérapeutiques antibactériennes et des techniques chirurgicales, la morbi-mortalité de l'EI est toujours significative, avec un taux de décès de 10 à 15 % selon la littérature. Knirsch et al. [9] rapportent une mortalité globale de 10 %, une mortalité après chirurgie précoce de 14 % et une récurrence de 3 %. Par ailleurs, l'EI impacte également sur le pronostic à long terme des patients dont un grand nombre étaient asymptomatiques avant l'épisode infectieux : plus de 50 % des décès à long terme chez patients pédiatriques et adultes porteur de cardiopathie congénitale, peuvent être directement reliés à l'endocardite infectieuse [2].
Physiopathologie La survenue d'une EI suppose la conjonction de trois évènements majeurs qui sont la lésion endocarditique sous-jacente, l'effraction muqueuse et l'agent microbien. Le primum movens de l'EI est la lésion de l'endocarde qui est induite par la cardiopathie sous-jacente et en particulier par les jets à haute vitesse. Des dépôts de fibrinogène se forment au niveau de cette lésion, associés à des agrégats plaquettaires et des thrombi (figure 1a). Cette formation fibrino-thrombo-plaquettaire est au contact du flux sanguin et permet la fixation des agents microbiens circulants, sous réserve de leur capacité d'adhésion, aboutissant à la constitution de la végétation caractéristique de l'EI [10] (figure 1b). Le matériel prothétique est une cible particulièrement « privilégiée » de la greffe bactérienne.
Justification de l'antibioprophylaxie de l'EI et évolution au cours du temps Devant la gravité du pronostic de l'EI et le coût élevé de sa prise en charge, la prophylaxie de l'EI est depuis longtemps recommandée afin de minimiser l'incidence de cette pathologie. Les recommandations de l'antibioprophylaxie ont été modifiées de façon itérative au fil des années et concernent : (1) les groupes à risque, (2) les procédures et évènements à risque, (3) les protocoles médicamenteux à appliquer, avec pour objectif de définir qui doit bénéficier de la prévention, quand et comment l'appliquer. Malgré ces recommandations, l'incidence de l'EI a peu changé, sans qu'il soit clairement établi si cela est dû au manque de performance de la prophylaxie ou au défaut d'adhérence des patients et/ou des médecins à celle-ci (ou à la conjonction de ces deux facteurs). Aucune étude randomisée n'a été conduite permettant de cibler exactement les candidats et les évènements précis justifiant de la prévention, et une telle étude semble difficile voire impossible à mettre en place sur le plan
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Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016 Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales
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a : formation du thrombus fibrino-plaquettaire sur la lésion de l'endocarde ; b : adhésion des bactéries sur le thrombus fibrinoplaquettaire et formation de la végétation
éthique. Lockhart et al. [11] ont montré une diminution de 84 % à 33 % des cas avec bactériémie positive après extraction dentaire chez des personnes n'ayant pas reçu d'amoxicilline comparativement aux cas ayant pris l'amoxicilline avant la procédure, sans que cela démontre cependant que l'EI serait survenue. Devant le fait que les cas d'EI surviennent malgré l'application de la prophylaxie, les recommandations ont été modifiées progressivement au cours du temps dans le sens d'une restriction des indications concernant les terrains et les situations à risque, et d'un allègement du protocole de prescription antibiotique, jusqu'aux derniers guidelines européens publiés en 2009 [12], identiques aux américains datant de 2007. Le rationnel de ces nouvelles recommandations s'appuie sur plusieurs arguments : l'EI est un événement rarissime et il est très peu probable qu'elle impacte significativement le pronostic de la grande majorité des patients porteurs d'une cardiopathie congénitale. Le ratio du nombre d'épisodes d'EI sur le nombre de patients
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Cardiopathies sous-jacentes et procédures Les cardiopathies étaient précédemment classées en groupes : à haut risque incluant les cardiopathies cyanogènes, les antécédents d'EI, les prothèses valvulaires, cardiopathies opérées avec lésions résiduelles et durant les 6 mois postopératoires ; à risque modéré incluant les shunts à haute vitesse et les valvulopathies mitrales et aortiques natifs non opérés ; à risque mineur ou nul incluant la communication interauriculaire.
Figure 2 Plan expérimental comparant l'injection en bolus d'un volume élevé d'inoculum bactérien à une infusion prolongée d'un volume faible de bactéries, pour la colonisation de la cible
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Figure 1
qui appliquent l'antibioprophylaxie est beaucoup trop faible pour justifier cette prévention en routine ; le point le plus important est le fait que les procédures de type soins dentaires ou interventions urogénitales ou digestives sont des évènements rares qui surviennent à peine une fois par an. Les actes de la vie quotidienne sont de loin plus fréquents et représentent un risque important survenant très fréquemment de façon pluriquotidienne, en particulier les événements buccodentaires (brossage des dents, chewinggum) ou cutanés. Moreillon et al. ont apprécié la bactériémie cumulative théorique résultant des activités buccodentaires précitées et concluent que, sur un an, la bactériémie est six millions de fois plus élevée qu'après une extraction dentaire. Veloso et al. ont montré que l'injection en bolus d'un volumineux inoculum bactérien était équivalente à l'infusion continue sur dix heures d'un petit volume bactérien, pour coloniser 50 à 100 % des végétations (figure 2) ; certains épisodes d'EI (15 %) surviennent chez des patients dont la cardiopathie sous-jacente était méconnue précédemment (bicuspidie aortique, prolapsus mitral) [13,14] ; la prescription excessive d'antibiotique tel que l'amoxicilline expose au risque de réaction anaphylactique potentiellement grave et de sélection de résistance bactérienne aux antibiotiques ; enfin, il n'existe aucune étude randomisée ayant prouvé l'efficacité de l'antibioprophylaxie (versus aucune prophylaxie) pour prévenir la survenue d'une EI.
Mise au point
CARDIOPATHIES CONG ENITALES -- 2 PARTIE
Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016
Mise au point
S. Di Filippo
Les dernières recommandations ne retiennent que le groupe à haut risque comme justifiant de l'application des consignes d'antibioprophylaxie. En particulier, les cardiopathies corrigées sont considérées comme sans risque sous réserve de l'absence de shunt ou de valvulopathie résiduelle ou associée, sous l'argument que la persistance de jet(s) à haute vitesse entretient la lésion endocardique, cible de la greffe bactérienne. Cela est également valable après toute fermeture chirurgicale de shunt pendant les 6 mois postopératoires [15], même en l'absence de lésion résiduelle, délai nécessaire à l'endothélialisation du patch. Cependant, les shunts et valvulopathies mitro-aortiques natifs ne sont plus concernés par la prophylaxie de l'EI, ce qui est discordant avec les arguments précédents car le jet à haute vitesse est susceptible d'induire de la même façon des lésions cibles de l'endocarde. Dans l'étude de Rushani et al. [6] sur l'incidence de l'EI chez les enfants avec cardiopathie congénitale, cet événement est 5,5 fois plus fréquent en cas de shunt inter-ventriculaire et Verheugt et al. [7] retrouvent le même résultat dans une cohorte d'adultes avec cardiopathie congénitale. La fréquence de l'EI sur CIV est de 0,09 % chez l'enfant et 2 % chez l'adulte. Les cardiopathies congénitales recensées dans une série d'EI incluent toutes les lésions opérées ou non la plus fréquente étant la CIV native [16,17]. Ces constatations soulèvent la question du caractère possiblement trop restrictif du groupe à haut risque dans lequel ne sont pas inclus les shunts natifs et les valvulopathies mineures non opérées.
Porte d'entrée
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L'adhérence de l'agent microbien à la lésion cible de l'endocarde suppose la présence d'un agent microbien assez virulent et d'un volume de l'inoculum bactérien suffisant. C'est l'effraction muqueuse créée par un évènement ou une procédure qui permet la pénétration de la bactérie dans l'organisme. Sur la base d'études expérimentales ayant montré l'efficacité de l'antibiothérapie pour prévenir la survenue d'une EI, toute procédure dentaire, digestive, bronchique, urologique induisant une effraction muqueuse était concernée par l'antibioprophylaxie. Cependant, l'EI peut survenir malgré une prévention bien conduite et une revue Cochrane n'a retrouvé aucune preuve formelle permettant de supporter les recommandations en vigueur, ce qui a justifié la modification drastique des guidelines. Ainsi, les activités de la vie courante sont ciblées comme cause plus probable qu'une procédure, Veloso et al. [18] ayant montré que la répétition fréquente de l'événement est beaucoup plus à risque qu'une procédure ponctuelle (figure 2). Les nouvelles recommandations stipulent que la prophylaxie est indiquée pour toute procédure qui entraîne une altération du tissu gingival et de la région périapicale ou qui induit une perforation de la muqueuse buccale, c'est-à-dire les biopsies, les sutures, la mise en place des bagues orthodontiques, les extractions dentaires, mais n'incluent pas les injections
d'anesthésique local, les radiographies dentaires, la mise en place d'appareils orthodontiques amovibles et la mise en place ou l'ajustement des supports dentaires. Les nouvelles directives recommandent la prophylaxie uniquement pour ces procédures, restreinte aux patients appartenant au groupe à haut risque, et insistent sur le point essentiel qui est la rigueur d'une hygiène buccodentaire et également d'une hygiène cutanée rigoureuses [19–21]. Le point particulier des piercings et tatouages n'est pas abordé dans les recommandations, mais des cas d'EI ont été rapportés dans la littérature [22,23], survenus au décours de ces procédures sur tissu cutané, et Shebani et al. [22] recommandent dans leur pratique, une prévention antibiotique avant tout geste de ce type bien que cela ne soit pas stipulé explicitement dans les recommandations.
Protocoles Une seule dose orale d'antibiotique est administrée 30 à 60 minutes avant une procédure invasive dentaire à risque seulement chez les patients appartenant au groupe à haut risque. Au cas où la prise ne puisse être administrée avant, elle doit être donnée dans les 2 heures suivant la procédure. L'antibiotique de première intention est l'amoxicilline qui cible le Streptococcus, à la dose de 50 mg par kg chez l'enfant et 2 g chez l'adulte ; en cas d'allergie à la pénicilline, un macrolide est indiqué en remplacement, tel que azithromycine ou clarithromycine 15 mg par kg chez l'enfant et 500 mg chez l'adulte, ou bien cefazolin ou ceftriaxone 50 mg par kg chez l'enfant, 2 g chez l'adulte si la voie orale est impossible. En cas de procédure cutanée, l'antibiotique est plus spécifiquement ciblé contre le Staphylococcus. Il faut noter qu'il n'a pas été rapporté d'accident anaphylactique grave ni de résistance bactérienne induite pas ce protocole unidose, même avec les indications de prophylaxie beaucoup plus larges des anciennes recommandations.
Situation actuelle Attitude des prescripteurs L'application des nouvelles recommandations a entraîné une diminution significative des prescriptions antibiotiques par les médecins, comme le montre l'étude anglaise de Dayer et al. Ce travail a été réalisé au décours de l'application des recommandations NICE en Angleterre (2008) supprimant toute antibioprophylaxie, quels que soient le patient et la procédure [24]. Pharis et al. en 2011 ont rapporté les résultats d'une enquête auprès des cardiologues et mis en évidence l'inquiétude des médecins face au caractère jugé trop restrictif des nouvelles recommandations [25]. Dans une étude plus récente, Naik et al. ont mené une enquête par un questionnaire auprès de 253 cardiopédiatres aux États-Unis et ont montré une grande hétérogénéité d'attitude en fonction de la cardiopathie [26]. Au total, plus de la moitié (56 %) des participants ne suivent pas les recommandations au sens strict dans leur pratique courante.
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Pour citer cet article : Di Filippo S. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse dans les cardiopathies congénitales. Presse Med. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.05.016
Savoir et information des patients et des familles L'information et l'éducation des patients et de leur famille sur l'EI reste un point difficile à maîtriser. En effet, malgré un suivi régulier et des consignes expliquées le plus souvent à plusieurs reprises, le travail de Van Deyk et al. [27] montre que la majorité des patients ne connaissent pas le symptôme principal de l'EI, ne savent pas précisément définir l'EI et ne connaissent pas les circonstances à risque d'EI, alors qu'ils ont conscience qu'ils doivent prendre des antibiotiques en cas de fièvre.
Incidence de l'EI depuis les nouvelles recommandations D'après une étude française comparant le nombre d'EI entre 1991, 1999 et 2008, il n'y a pas eu de modification significative d'incidence de l'EI, mais il faut noter le recul était probablement insuffisant en 2008 pour juger des conséquences des nouvelles recommandations [28]. Pasquali et al. ont recensé 1157 cas dans 37 centres aux États-Unis entre 2003 et 2010 et n'ont pas trouvé de modification dans l'incidence de l'EI [29]. Par contre, Dayer et al. ont mis en évidence une augmentation du nombre d'EI en Angleterre depuis l'application des guidelines NICE (2007), concomitante d'une chute drastique des prescriptions antibiotiques pour prévention de l'EI [24]. D'autres évaluations sont nécessaires afin de juger l'impact du caractère restrictif des recommandations officielles actuelles sur l'incidence de l'EI, en
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supposant que celles-ci soient appliquées de façon rigoureuse par les prescripteurs (ce qui ne semble pas le cas d'après les études citées précédemment).
Conclusion Les cardiopathies congénitales sont spécifiquement exposées au risque d'EI en raison de multiples lésions endocarditiques natives, post-chirurgicales ou post-interventionnelles, créant des cibles privilégiées pour la greffe bactérienne. D'après les nouvelles recommandations, un certain nombre de cardiopathies natives autrefois jugées à risque, ne justifient plus la prophylaxie, ce qui suscite l'inquiétude des prescripteurs, et seules certaines procédures dentaires sont jugées à risque. L'accent est mis surtout sur les consignes d'hygiène rigoureuse buccodentaire et cutanée, aucune précaution ne concerne piercing et tatouages. Les premières enquêtes d'évaluation ne montrent pas d'augmentation significative de l'incidence de l'EI depuis la diffusion des nouvelles recommandations mais les prescripteurs ne les suivent peut-être pas rigoureusement. D'autres études seront nécessaires pour juger de leur impact sur le devenir des patients enfants et adultes porteurs de cardiopathie congénitale.
Mise au point
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Déclaration de liens d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
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