- Email: [email protected]
Antibioprophylaxie en endoscopie digestive
CONF~_RENCE DE CONSENSUS
© Masson, Paris. Ann FrAnesth Reanim, 13" S 169-S 17211994
Antibioprophylaxie en endoscopie digestive Prophylactic antibiotics in endoscopy of the digestive tract J.C. GRIMAUD D~partement d'Anesthesie-R6animation, CHU Nord, Chemin des Bourrely, 13326 Marseille Cedex 15
RI~SUMI~: L'important d6veloppement de l'usage de l'endoscopie en cas de maladie digestive a eu, pour corollaire, une augmentation in6vitable des accidents accompagnant ces actes. C'est pourquoi, certains auteurs ont pr6conis6 l'utilisation d'une antibioprophylaxie pour 6viter les accidents infectieux. Cependant, cela s'est fair de faqon empirique, sans 6valuation de ses avantages par rapport h ses inconv6nients. Ainsi, bien qu'aucune 6tude prospective n'ait montr6 une v6ritable utilit6, il est commun6ment admis que l'antibioprophylaxie doit 6tre syst6matique en cas de r6alisation d'une endoscopie digestive effectu6e chez des patients ayant une valvulopathie ou des ant6c6dents d'endocardite bact6rienne. En dehors de ces cas, l'antibioprophylaxie pourrait 6tre utile au cours de la scl6roth6rapie des varices 0esophagiennes en p6riode h6morragique et des coloscopies chez les patients immunod6prim6s ou ayant une atteinte inflammatoire du c61on.
Le d6veloppement de l'endoscopie digestive vis6e diagnostique ou th6rapeutique s'est in61uctablement accompagn6, surtout depuis les ann6es 80, d'assez nombreuses publications rapportant les accidents se produisant pendant la r6alisation de l'acte lui-m~me, ou en d6coulant comme les complications infectieuses. C'est ainsi que plusieurs auteurs ont pr6conis6, de fa~on plus ou moins empirique, l'utilisation d'une antibioprophylaxie. Pourtant, d6finir un programme d'antibioprophylaxie revient, d'apr~s KERrqBAUM, ~ d6finir le risque infectieux, c'est-~dire sa fr6quence, le type de microorganisme impliqu6, le tout en fonction du type de geste endoscopique r6alis6 et de la population soumise au risque [11]. Elle est donc indiqu6e lorsque le risque infectieux est 61ev6 et, s'il ne l'est pas, lorsque la survenue d'une infection pourrait 6tre catastrophique pour le malade. Pour juger de l'int6r6t d'une telle prophylaxie, il faudrait savoir si elle est r6ellement capable de diminuer le nombre des infections survenant apr~s l'endoscopie et si ses avantages sont sup6rieurs /t ses inconv6nients. Nous allons donc essayer d'6valuer le risque infectieux susceptible d'accompagner les diff6rents gestes effectu6s en endoscopie digestive en nous aidant des donn6es de la litt6rature. Nous tenterons ensuite de tirer les diff6rentes indications d'antibioprophylaxie qui pourraient en d6couler.
1. RISQUE INFECTIEUX
Pour une meilleure compr6hension du problSme, nous aborderons successivement les diff6rents gestes endoscopiques en distinguant d'une part les 6tudes prospectives qui se sont attach6es h rechercher les bact6ri6mies succ6dant ~t l'examen et d'autre part les donn6es r6trospectives rapportant les v6ritables complications infectieuses. En ce qui concerne les 6tudes bact6ri6miques, la m6th'odologie utilis6e par les diff6rents auteurs est sensiblement toujours la m6me : des pr61~vements sanguins pour mise en culture sont syst6matiquement effectu6s avant, pendant et apr~s l'examen. Cela a permis de montrer que le pic d'incidence des bact6ri6mies se situe dans les 5 minutes qui suivent la fin de sa r6alisation.
1.1. L'endoscopie ¢esogastroduod6nale • Les bact6ri6mies Les r6sultats cumul6s d'une dizaine d'6tudes effectu6es entre 1971 et 1989 et permettant de regrouper plus de 800 patients mettent en 6vidence une fr6quence de bact6ri6mies au cours de l'exploration du tractus digestif sup6rieur variant de 0 h 15 %, la moyenne se situant aux environs de 4,5 % [24]. Les germes les plus souvent isol6s sont des germes de la flore commensale o r o p h a r y n g 6 e :
S 170
streptocoque non h6molytique, staphylocoque, Bact~roides, fusobact6ries, propionibact6ries [24]. La pratique de biopsies au cours de l'examen endoscopique ne semble pas augmenter le risque de bact6ri6mie [1]. • Les complications infectieuses I1 est remarquable de noter, tout d'abord, que chez le sujet non tar6 aucun accident infectieux n'a 6t6 rapport6, ~ notre connaissance, dans la litt6rature. Les seules observations que nous avons pu trouver sont une septic6mie chez un patient immunod6prim6 [9] et une endocardite chez un sujet pr6sentant une insuffisance mitrale [14]. Cela permet d'insister une fois de plus sur le fait qu'il est indispensable de distinguer la bact6ri6mie, assez fr6quente mais sans aucune incidence pathologique, de l'accident infectieux proprement dit qui, lui, reste heureusement exceptionnel. 1.2. Dilatation et mise en place d'endoproth~ses cesophagiennes
• Les bact6ri6mies Les dilatations des st6noses eesophagiennes, qu'elles soient de nature b6nigne ou maligne, ainsi que la mise en place d'endoproth~ses s'accompagnent d'un taux important de bact6ri6mies, puisqu'il est d'environ 45 % avec des extr6mes allant de 8 ~ 100 % [24]. Une 6tude semblait montrer que la st6rilisation du mat6riel de dilatation diminuait de faqon significative la fr6quence des d6charges bact6riennes [19], mais cela n'a pas 6t6 confirm6 par deux 6tudes ult6rieures [26, 27]. I1 est probable que l'immunod6pression cons6cutive h la d6nutrition, tr~s fr6quente chez ce type de malade, joue un r61e pr6pond6rant. • Les complications infectieuses Dans ce domaine, 6galement, les accidents infectieux secondaires sont rarement rapport6s dans la litt6rature. Les deux cas signal6s d'endocardite bact6rienne apr~s dilatation sont survenus sur des patients ayant l'un, une insuffisance mitrale [28] et l'autre, un prolapsus de la valve mitrale [17]. Ici encore, aucun accident n'a 6t6 d6plor6 chez des patients sans tare apparente. 1.3. Sclerotherapie des varices cesophagiennes
La scl6rose de varices oesophagiennes est r6alis6e, bien 6videmment chez des patients avec une hypertension portale dont l'origine essentielle, en France, est la cirrhose ; ceux-ci pr6sentent des tares li6es au terrain avec, notamment une sensibilit6 particuli~re aux infections. L'6tiologie de l'h6patopathie ne semble pas influencer le risque de survenue d'une complication septique.
J.C. GRIMAUD
• Les bact6ri6mies I1 convient de noter en pr6ambule que l'apparition d'une fi6vre apr~s scl6roth6rapie de varices eesophagiennes ne s'accompagne pas syst6matiquement d'une bact6ri6mie [6]. I1 semble, en effet, que celles-ci surviennent moins fr6quemment. Cependant, les donn6es de la litt6rature sont assez contradictoires puisque les chiffres varient de 5 53 % avec une moyenne de 20 % sur un cumul de 289 patients [24]. I1 semblerait que ces r6sultats si disparates soient li6s a plusieurs facteurs dont la longueur de l'aiguille servant ~ r6aliser la scl6rose, la quantit6 de produit inject6, le lieu d'injection. Les germes les plus souvent isol6s sont soit des germes de la sph6re oropharyng6e soit, plus rarement, des germes ayant colonis6 le lieu d'irrigation ou l'endoscope comme le Pseudomonas [5]. • Les complications infectieuses LANCE et coll., dans une 6tude contr616e, montrent que si la scl6roth6rapie n'augmente pas significativement le nombre de bact6ri6mies chez le cirrhotique (8 % avant versus 10 % apr~s scl6rose), le taux cumul6 d'infections est beaucoup plus important dans le groupe de patients b6n6fician.t d'un traitement par scl6rose (16,5 %). Les germes les plus souvent en cause 6taient, dans cette 6tude, le staphylocoque dor6 et l'Escherichia coli. Dans un travail plus r6cent, Ho et coll. concluent que cela se rencontre essentiellement dans les cas o~ la scl6roth6rapie est pratiqu6e en p6riode h6morragique [10]. Les complications infectieuses les plus souvent rencontr6es sont l'infection d'ascite [12] et la septic6mie [8]. On a 6galement d6crit la survenue de m6ningites bact6riennes, d'abc6s du cerveau. 1.4. Coloscopie
• Les bact6ri6mies Les d6charges bact6ri6miques apr6s une coloscopie semblent exceptionnelles puisque, sur un cumul de 12 6tudes regroupant plus de 500 patients, leur taux moyen est de 2,2 % [23]. Par ailleurs, il n'y a pas de corr61ation avec la r6alisation de biopsies ou l'ex6r~se de polypes (aucun accident infectieux rapport6 dans une 6tude rassemblant 1 555 polypectomies [18])~ De plus, la longueur du segment colique examin6 n'intervient pas. Les germes les plus souvent isol6s sont les ent6rocoques, Escherichia coli et Bact~roides. • Les complications infectieuses Bien que rares, il est important de les signaler car les cas rapport6s le sont toujours sur des terrains particuliers. Nous avons pu trouver 4 cas de septic6mies, 3 chez des patients pr6sentant une atteinte inflammatoire du c61on (maladie de Crohn, rectocolite h6morragique) et 1 chez un
ANTIBIOPROPHYLAXlE EN ENDOSCOPIE D!GESTIVE
patient souffrant de sigmoidite diverticulaire [15, 25]. R6cemment on a d6crit la survenue d'une p6ritonite chez un h6modialys6 [20]. 1.5. Cholangiopancreatographie retrograde endoscopique (CPRE)
• Les bact6ri6mies La fr6quence des bact6ri6mies est estim6e selon les 6tudes entre 0 et 48 %, avec une moyenne de 20,8 % sur un total de 478 malades [24]. I1 est cependant difficile de comparer les diff6rentes donn6es de la litt6rature, du fait de l'6talement dans le temps. En effet, ~ l'heure actuelle, les indications de la C P R E sont presque exclusivement du type interventionnel (extraction d'une lithiase chol6docienne, mise en place d'une endoproth~se) avec, de ce fait, plus de risques de voir survenir une d6charge bact6ri6mique et expliquant des chiffres relativement 61ev6s. On peut consid6rer un risque de bact6ri6mie aux environs de 6,5 % si l'examen ne r6v~le pas d'anomalie morphologique des voies biliaires et pancr6atiques [24]. Les germes les plus souvent rencontr6s sont Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella et les ent6robact6ries [16]. • Les complications infectieuses La principale complication infectieuse survenant au d6cours d'une CPRE est l'angiocholite. BILBAO et coll., sur une s6rie de 10 000 examens, avaient estim6 sa fr6quence de survenue aux alentours de 0 , 8 % avec une mortalit6 de 0 , 1 % [3]. Ce chiffre est h pond6rer, car en cas d'obstacle sur les voies biliaires, le risque peut s'61ever ~ 30 % en l'absence de drainage rapide, avec un tableau infectieux en g6n6ral grave [16]. II faut faire une place ~ part ~ l'angiocholite due ~ Pseudomonas qui survient aussi bien en pr6sence ou non d'un obstacle car le germe est apport6 par l'endoscope
[7]. Le deuxi~me accident infectieux rencontr6 est la pancr6atite septique compliqu6e ou non d'abc~s pancr6atique [3]. Elle est heureusement plus rare actuellement, du fait de l'6volution des indications de la CPRE.
2. INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE
2.1. Valvulopathies et antec6dents d'endocardite bacterienne
Bien qu'aucune 6tude prospective n'ait montr6 la v6ritable utilit6 de l'antibioprophylaxie chez ce type de patient, il est commun6ment admis qu'elle doit 6tre syst6matique en cas de r6alisation d'une
S 171
endoscopic digestive et ce, quel que soit le type d'examen effectu6. L'association am6ricaine des maladies cardiaques la pr6conise en cas de proth6se valvulaire, de malformations cong6nitales, d'anomalies valvulaires acquises, d'ant6c6dent d'endocardite bact6rienne et de prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance [21]. Certains auteurs recommandent l'administration d'ampicilline 2 g i.m. ou i.v. associ6e ~ de la gentamicine 1,5 mg/kg 1 heure avant l'examen et 6ventuellement r6p6t6e 8 heures plus tard. D'autres pr6conisent l'administration per os de 3 g d'amoxicilline 1 heure avant et 1,5 g 6 heures apr6s. En cas d'allergie h la p6nicilline on peut utiliser la vancomycine 1 g i.v. associ6e ~ la gentamicine 1,5 mg/kg 1 heure avant et parfois 8 heures apr6s [25]. II convient toutefois de noter que cette antibioprophylaxie n'est pas toujours efficace [2]. 2.2. Autres cas
En dehors des patients pr6sentant une valvulopathie ou des ant6c6dents d'endocardite, l'indication d'une 6ventuelle antibioprophylaxie sera fonction d'une part du geste endoscopique et d'autre part du terrain sur lequel il doit 6tre r6alis6. En ce qui concerne la scl6rose des varices ~esophagiennes, BOURLIJ~RE et coll. ont montr6 que l'administration de 1,5 g de c6furoxime i.v. diminuait de mani~re significative la fr6quence des bact6ri6mies, que celles-ci pr6existent ou non l'acte endoscopique lui-m6me [4]. II pourrait donc 6tre utile de r6aliser ce type de prophylaxie dans les cas de scl6roth6rapie en p6riode h6morragique oO l'incidence des bact6ri6mies semble plus 61ev6e [101. Pour l'endoscopie colique, nous avons vu que les bact6ri6mies 6taient rares mais que des accidents infectieux survenaient dans certaines circonstances [15, 20, 25]. I1 pourrait donc sembler logique, bien qu'aucune 6tude ne l'ait d6montr6, d'appliquer une antibioprophylaxie chez les patients immunod6prim6s ou pr6sentant une atteinte inflammatoire du c61on. Reste le cas bien particulier de la CPRE. L'antibioprophylaxie syst6matique est inutile comme le montre clairement l'6tude contr616e de SAUTER et coll. [22]. I1 faut cependant nuancer ce propos quand on suspecte un obstacle sur les voies biliaires. Dans ce cas, MOTrE et coll. proposent une conduite pratique dont l'efficacit6 reste d6montrer mais qul semble logique [16]. L e u r sch6ma d'antibioprophylaxie tient compte bien entendu de l'obstacle sur l'arbre biliaire, de la possibilit6 d'une contamination par le Pseudomonas et de la r6ussite ou non du drainage biliaire au cours de la CPRE.
$ 172
J.C. GRIMAUD
BIBLtOGRAPHIE
1. BALTCH A, BULAC I, AGRAWAL A. Bacteremia after upper gastrointestinal endoscopy. Arch Intern Med, 137: 594, 1977. 2. BASKING. Prosthetic endocarditis after endoscopic variceal sclerotherapy : a failure of antibiotic prophylaxis. Am J Gastroenterol, 8 4 : 311, 1989. 3. BILBAO MK, DOTTER CT, LEE TG. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography : a study of 10 000 cases. Gastroenterology, 70 : 314, 1976. 4. BOURLIi~REM, ANTONI M, MAILLOT A. Incidence of bacteremia and value of antibiotic prophylaxis during esophageal sclerotherapy : a prospective study. J Hepatol, 37 Suppl 2 : 510 (Abstr), 1990. 5. BRAYKO CM, KOZAREK RA, SANOWSKI RA. Bacteremia during esophageal variceal sclerotherapy: its cause and prevention. Gastroint Endosc, 31 : 10, 1985. 6. COHEN LB, KORSTEN MA, SCHERL EJ. Bacteremia after endoscopic injection sclerosis. Gastrointest Endosc, 2 9 : 198, 1983. 7. DAVION T, BAILLON A, DELAMARREJ. Pseudomonas aeruginosa liver abscesses following endoscopic retrograde cholangiography : report of a case without biliary tract disease. Dig Dis Sci, 32 : 1044, 1987. 8. GERHARTZ HH, SAUERBRUCHT, WEINZIERL M. Nosocomial septicemia in patients undergoing sclerotherapy for-variceal hemorrhage. Endoscopy, 16: 129, 1984. 9. GREENE WH, MOODY M, HARTLEY R. Esophagoscopy as a source of Pseudomonas aeruginosa sepsis in patients with acute leukaemia : the need for sterilization of endoscopes. Gastroenterology, 67: 912, 1974. 10. Ho H, ZUCKERMAN MJ, WASSEM C. A prospective controlled study of the risk of bacteremia in emergency sclerotherapy of esophageal varices. Gastroenterology, 101: 1642, 1991. 11. KERNBAUM S. Antibioth6rapie prophylactique (p 567). In: S KERNBAUM, 6d. E16ments de pathologie infectieuse. 3° 6d. Simep/Specia, 1985. 12. LAI K-H, TSAI Y-T, LEE S-D. Spontaneous bacterial peritonitis after endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest Endosc, 32: 303, 1986. 13. LANGE S, LAUGHLIN B, HUGHES W. Septic complications of variceal hemorrhage and ethanolamine sclerotherapy of varices. Gastroenterology, 29 : 191 (A), 1983.
14. LOGAN RF, HASTINGS JGM. Bacterial endocarditis : a complication of gastroscopy. Br Med J, 296 : 1107, 1988. 15. MACRAE FA, TAN KG, WILLIAMS CB. Towards safer colonoscopy : a report on the complications of 5 000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut, 24 : 376, 1983. 16. MOTrE S, DEVI~RE J, DUMONCEAU JM. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology, 101: 1374, 1991. 17. Nlv Y, BAT L, MOTRO M. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in a patient with a benign esophageal stricture and mitral valve prolapse. Gastroint Endosc, 3 1 : 265, 1985. 18. NIVATVONGS S. An experience with 1 555 polypectomies. Dis Colon Rectum, 2 9 : 825, 1986. 19. RAINES DR, BRANCHE WC, ANDERSON DL. The 0ccurence of bacteremia following esophageal dilation. Gastroint Endosc, 2 2 : 86, 1975. 20. RAY SM, PIRAINO B, HOLLEY J. Peritonitis following colonoscopy in a peritoneal dialysis patient. Perit Dial Int, 10 : 97, 1990. 21. ROSEN L, ABEL ME, GORDON PH. Practice parameters for antibiotic prophylaxis-Supporting documentation. Dis Colon Rectum, 3 5 : 278, 1992. 22. SAUTER G, GRABEIN B, HUBER G. Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy, 2 2 : 164, 1990. 23. SCHWESINGERWH, LEVINE BA, RAMOS R. Complications in colonoscopy. Surg Gyn Obstet, 148 : 270, 1979. 24. SONTHEIMERJ, SALM R, FRIEDRICH G. Bacteremia following operative endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy, 23: 67, 1991. 25. THORNTON JR, LOSOWSKY MS. Septicaemia after colonoscopy in patients with cirrhosis. Gut, 32 : 450, 1991. 26. WELSH JD, GRIFFITHS W J, McKEE J. Bacteremia associated with esophageal dilation. J Clin Gastroenterol, 5 : 109, 1983. 27. YIN TP, ELLIS R, DELL1PIANI AW. The incidence of bacteremia after outpatient Hurst bougienage in the management of benign esophageal strictures. Endoscopy, 15 : 289, 1983. 28. YIN TP, DELLIPIANI AW. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in patient with a benign esophageal stricture. Endoscopy, 15: 27, 1983.
ABSTRACT: The increasing use of endoscopy in diseases of the digestive tract has been associated with an increase in complications related to is technique. Because of this, various authors have recommended the administration of prophylactic antibiotics in an attempt to avoid infectious complications. This attitude has however been largely empirical, without a real assessment of the benefits and disadvantages. Although no prospective study has shown any clear benefit, it is generally accepted that prophylactic antibiotics should be given systematically whenever a digestive endoscopy is to be performed in a patient with a cardiac valvular disease or a history of bacterial endocarditis. Apart from these situations, prophylactic antibiotics may be indicated for sclerotherapy of actively bleeding oesophageal varices and prior to colonoscopy in immunodepressed patients or in those with an inflammatory disease of the colon.
© Masson, Paris. Ann FrAnesth Reanim, 13" S 169-S 17211994
Antibioprophylaxie en endoscopie digestive Prophylactic antibiotics in endoscopy of the digestive tract J.C. GRIMAUD D~partement d'Anesthesie-R6animation, CHU Nord, Chemin des Bourrely, 13326 Marseille Cedex 15
RI~SUMI~: L'important d6veloppement de l'usage de l'endoscopie en cas de maladie digestive a eu, pour corollaire, une augmentation in6vitable des accidents accompagnant ces actes. C'est pourquoi, certains auteurs ont pr6conis6 l'utilisation d'une antibioprophylaxie pour 6viter les accidents infectieux. Cependant, cela s'est fair de faqon empirique, sans 6valuation de ses avantages par rapport h ses inconv6nients. Ainsi, bien qu'aucune 6tude prospective n'ait montr6 une v6ritable utilit6, il est commun6ment admis que l'antibioprophylaxie doit 6tre syst6matique en cas de r6alisation d'une endoscopie digestive effectu6e chez des patients ayant une valvulopathie ou des ant6c6dents d'endocardite bact6rienne. En dehors de ces cas, l'antibioprophylaxie pourrait 6tre utile au cours de la scl6roth6rapie des varices 0esophagiennes en p6riode h6morragique et des coloscopies chez les patients immunod6prim6s ou ayant une atteinte inflammatoire du c61on.
Le d6veloppement de l'endoscopie digestive vis6e diagnostique ou th6rapeutique s'est in61uctablement accompagn6, surtout depuis les ann6es 80, d'assez nombreuses publications rapportant les accidents se produisant pendant la r6alisation de l'acte lui-m~me, ou en d6coulant comme les complications infectieuses. C'est ainsi que plusieurs auteurs ont pr6conis6, de fa~on plus ou moins empirique, l'utilisation d'une antibioprophylaxie. Pourtant, d6finir un programme d'antibioprophylaxie revient, d'apr~s KERrqBAUM, ~ d6finir le risque infectieux, c'est-~dire sa fr6quence, le type de microorganisme impliqu6, le tout en fonction du type de geste endoscopique r6alis6 et de la population soumise au risque [11]. Elle est donc indiqu6e lorsque le risque infectieux est 61ev6 et, s'il ne l'est pas, lorsque la survenue d'une infection pourrait 6tre catastrophique pour le malade. Pour juger de l'int6r6t d'une telle prophylaxie, il faudrait savoir si elle est r6ellement capable de diminuer le nombre des infections survenant apr~s l'endoscopie et si ses avantages sont sup6rieurs /t ses inconv6nients. Nous allons donc essayer d'6valuer le risque infectieux susceptible d'accompagner les diff6rents gestes effectu6s en endoscopie digestive en nous aidant des donn6es de la litt6rature. Nous tenterons ensuite de tirer les diff6rentes indications d'antibioprophylaxie qui pourraient en d6couler.
1. RISQUE INFECTIEUX
Pour une meilleure compr6hension du problSme, nous aborderons successivement les diff6rents gestes endoscopiques en distinguant d'une part les 6tudes prospectives qui se sont attach6es h rechercher les bact6ri6mies succ6dant ~t l'examen et d'autre part les donn6es r6trospectives rapportant les v6ritables complications infectieuses. En ce qui concerne les 6tudes bact6ri6miques, la m6th'odologie utilis6e par les diff6rents auteurs est sensiblement toujours la m6me : des pr61~vements sanguins pour mise en culture sont syst6matiquement effectu6s avant, pendant et apr~s l'examen. Cela a permis de montrer que le pic d'incidence des bact6ri6mies se situe dans les 5 minutes qui suivent la fin de sa r6alisation.
1.1. L'endoscopie ¢esogastroduod6nale • Les bact6ri6mies Les r6sultats cumul6s d'une dizaine d'6tudes effectu6es entre 1971 et 1989 et permettant de regrouper plus de 800 patients mettent en 6vidence une fr6quence de bact6ri6mies au cours de l'exploration du tractus digestif sup6rieur variant de 0 h 15 %, la moyenne se situant aux environs de 4,5 % [24]. Les germes les plus souvent isol6s sont des germes de la flore commensale o r o p h a r y n g 6 e :
S 170
streptocoque non h6molytique, staphylocoque, Bact~roides, fusobact6ries, propionibact6ries [24]. La pratique de biopsies au cours de l'examen endoscopique ne semble pas augmenter le risque de bact6ri6mie [1]. • Les complications infectieuses I1 est remarquable de noter, tout d'abord, que chez le sujet non tar6 aucun accident infectieux n'a 6t6 rapport6, ~ notre connaissance, dans la litt6rature. Les seules observations que nous avons pu trouver sont une septic6mie chez un patient immunod6prim6 [9] et une endocardite chez un sujet pr6sentant une insuffisance mitrale [14]. Cela permet d'insister une fois de plus sur le fait qu'il est indispensable de distinguer la bact6ri6mie, assez fr6quente mais sans aucune incidence pathologique, de l'accident infectieux proprement dit qui, lui, reste heureusement exceptionnel. 1.2. Dilatation et mise en place d'endoproth~ses cesophagiennes
• Les bact6ri6mies Les dilatations des st6noses eesophagiennes, qu'elles soient de nature b6nigne ou maligne, ainsi que la mise en place d'endoproth~ses s'accompagnent d'un taux important de bact6ri6mies, puisqu'il est d'environ 45 % avec des extr6mes allant de 8 ~ 100 % [24]. Une 6tude semblait montrer que la st6rilisation du mat6riel de dilatation diminuait de faqon significative la fr6quence des d6charges bact6riennes [19], mais cela n'a pas 6t6 confirm6 par deux 6tudes ult6rieures [26, 27]. I1 est probable que l'immunod6pression cons6cutive h la d6nutrition, tr~s fr6quente chez ce type de malade, joue un r61e pr6pond6rant. • Les complications infectieuses Dans ce domaine, 6galement, les accidents infectieux secondaires sont rarement rapport6s dans la litt6rature. Les deux cas signal6s d'endocardite bact6rienne apr~s dilatation sont survenus sur des patients ayant l'un, une insuffisance mitrale [28] et l'autre, un prolapsus de la valve mitrale [17]. Ici encore, aucun accident n'a 6t6 d6plor6 chez des patients sans tare apparente. 1.3. Sclerotherapie des varices cesophagiennes
La scl6rose de varices oesophagiennes est r6alis6e, bien 6videmment chez des patients avec une hypertension portale dont l'origine essentielle, en France, est la cirrhose ; ceux-ci pr6sentent des tares li6es au terrain avec, notamment une sensibilit6 particuli~re aux infections. L'6tiologie de l'h6patopathie ne semble pas influencer le risque de survenue d'une complication septique.
J.C. GRIMAUD
• Les bact6ri6mies I1 convient de noter en pr6ambule que l'apparition d'une fi6vre apr~s scl6roth6rapie de varices eesophagiennes ne s'accompagne pas syst6matiquement d'une bact6ri6mie [6]. I1 semble, en effet, que celles-ci surviennent moins fr6quemment. Cependant, les donn6es de la litt6rature sont assez contradictoires puisque les chiffres varient de 5 53 % avec une moyenne de 20 % sur un cumul de 289 patients [24]. I1 semblerait que ces r6sultats si disparates soient li6s a plusieurs facteurs dont la longueur de l'aiguille servant ~ r6aliser la scl6rose, la quantit6 de produit inject6, le lieu d'injection. Les germes les plus souvent isol6s sont soit des germes de la sph6re oropharyng6e soit, plus rarement, des germes ayant colonis6 le lieu d'irrigation ou l'endoscope comme le Pseudomonas [5]. • Les complications infectieuses LANCE et coll., dans une 6tude contr616e, montrent que si la scl6roth6rapie n'augmente pas significativement le nombre de bact6ri6mies chez le cirrhotique (8 % avant versus 10 % apr~s scl6rose), le taux cumul6 d'infections est beaucoup plus important dans le groupe de patients b6n6fician.t d'un traitement par scl6rose (16,5 %). Les germes les plus souvent en cause 6taient, dans cette 6tude, le staphylocoque dor6 et l'Escherichia coli. Dans un travail plus r6cent, Ho et coll. concluent que cela se rencontre essentiellement dans les cas o~ la scl6roth6rapie est pratiqu6e en p6riode h6morragique [10]. Les complications infectieuses les plus souvent rencontr6es sont l'infection d'ascite [12] et la septic6mie [8]. On a 6galement d6crit la survenue de m6ningites bact6riennes, d'abc6s du cerveau. 1.4. Coloscopie
• Les bact6ri6mies Les d6charges bact6ri6miques apr6s une coloscopie semblent exceptionnelles puisque, sur un cumul de 12 6tudes regroupant plus de 500 patients, leur taux moyen est de 2,2 % [23]. Par ailleurs, il n'y a pas de corr61ation avec la r6alisation de biopsies ou l'ex6r~se de polypes (aucun accident infectieux rapport6 dans une 6tude rassemblant 1 555 polypectomies [18])~ De plus, la longueur du segment colique examin6 n'intervient pas. Les germes les plus souvent isol6s sont les ent6rocoques, Escherichia coli et Bact~roides. • Les complications infectieuses Bien que rares, il est important de les signaler car les cas rapport6s le sont toujours sur des terrains particuliers. Nous avons pu trouver 4 cas de septic6mies, 3 chez des patients pr6sentant une atteinte inflammatoire du c61on (maladie de Crohn, rectocolite h6morragique) et 1 chez un
ANTIBIOPROPHYLAXlE EN ENDOSCOPIE D!GESTIVE
patient souffrant de sigmoidite diverticulaire [15, 25]. R6cemment on a d6crit la survenue d'une p6ritonite chez un h6modialys6 [20]. 1.5. Cholangiopancreatographie retrograde endoscopique (CPRE)
• Les bact6ri6mies La fr6quence des bact6ri6mies est estim6e selon les 6tudes entre 0 et 48 %, avec une moyenne de 20,8 % sur un total de 478 malades [24]. I1 est cependant difficile de comparer les diff6rentes donn6es de la litt6rature, du fait de l'6talement dans le temps. En effet, ~ l'heure actuelle, les indications de la C P R E sont presque exclusivement du type interventionnel (extraction d'une lithiase chol6docienne, mise en place d'une endoproth~se) avec, de ce fait, plus de risques de voir survenir une d6charge bact6ri6mique et expliquant des chiffres relativement 61ev6s. On peut consid6rer un risque de bact6ri6mie aux environs de 6,5 % si l'examen ne r6v~le pas d'anomalie morphologique des voies biliaires et pancr6atiques [24]. Les germes les plus souvent rencontr6s sont Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella et les ent6robact6ries [16]. • Les complications infectieuses La principale complication infectieuse survenant au d6cours d'une CPRE est l'angiocholite. BILBAO et coll., sur une s6rie de 10 000 examens, avaient estim6 sa fr6quence de survenue aux alentours de 0 , 8 % avec une mortalit6 de 0 , 1 % [3]. Ce chiffre est h pond6rer, car en cas d'obstacle sur les voies biliaires, le risque peut s'61ever ~ 30 % en l'absence de drainage rapide, avec un tableau infectieux en g6n6ral grave [16]. II faut faire une place ~ part ~ l'angiocholite due ~ Pseudomonas qui survient aussi bien en pr6sence ou non d'un obstacle car le germe est apport6 par l'endoscope
[7]. Le deuxi~me accident infectieux rencontr6 est la pancr6atite septique compliqu6e ou non d'abc~s pancr6atique [3]. Elle est heureusement plus rare actuellement, du fait de l'6volution des indications de la CPRE.
2. INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE
2.1. Valvulopathies et antec6dents d'endocardite bacterienne
Bien qu'aucune 6tude prospective n'ait montr6 la v6ritable utilit6 de l'antibioprophylaxie chez ce type de patient, il est commun6ment admis qu'elle doit 6tre syst6matique en cas de r6alisation d'une
S 171
endoscopic digestive et ce, quel que soit le type d'examen effectu6. L'association am6ricaine des maladies cardiaques la pr6conise en cas de proth6se valvulaire, de malformations cong6nitales, d'anomalies valvulaires acquises, d'ant6c6dent d'endocardite bact6rienne et de prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance [21]. Certains auteurs recommandent l'administration d'ampicilline 2 g i.m. ou i.v. associ6e ~ de la gentamicine 1,5 mg/kg 1 heure avant l'examen et 6ventuellement r6p6t6e 8 heures plus tard. D'autres pr6conisent l'administration per os de 3 g d'amoxicilline 1 heure avant et 1,5 g 6 heures apr6s. En cas d'allergie h la p6nicilline on peut utiliser la vancomycine 1 g i.v. associ6e ~ la gentamicine 1,5 mg/kg 1 heure avant et parfois 8 heures apr6s [25]. II convient toutefois de noter que cette antibioprophylaxie n'est pas toujours efficace [2]. 2.2. Autres cas
En dehors des patients pr6sentant une valvulopathie ou des ant6c6dents d'endocardite, l'indication d'une 6ventuelle antibioprophylaxie sera fonction d'une part du geste endoscopique et d'autre part du terrain sur lequel il doit 6tre r6alis6. En ce qui concerne la scl6rose des varices ~esophagiennes, BOURLIJ~RE et coll. ont montr6 que l'administration de 1,5 g de c6furoxime i.v. diminuait de mani~re significative la fr6quence des bact6ri6mies, que celles-ci pr6existent ou non l'acte endoscopique lui-m6me [4]. II pourrait donc 6tre utile de r6aliser ce type de prophylaxie dans les cas de scl6roth6rapie en p6riode h6morragique oO l'incidence des bact6ri6mies semble plus 61ev6e [101. Pour l'endoscopie colique, nous avons vu que les bact6ri6mies 6taient rares mais que des accidents infectieux survenaient dans certaines circonstances [15, 20, 25]. I1 pourrait donc sembler logique, bien qu'aucune 6tude ne l'ait d6montr6, d'appliquer une antibioprophylaxie chez les patients immunod6prim6s ou pr6sentant une atteinte inflammatoire du c61on. Reste le cas bien particulier de la CPRE. L'antibioprophylaxie syst6matique est inutile comme le montre clairement l'6tude contr616e de SAUTER et coll. [22]. I1 faut cependant nuancer ce propos quand on suspecte un obstacle sur les voies biliaires. Dans ce cas, MOTrE et coll. proposent une conduite pratique dont l'efficacit6 reste d6montrer mais qul semble logique [16]. L e u r sch6ma d'antibioprophylaxie tient compte bien entendu de l'obstacle sur l'arbre biliaire, de la possibilit6 d'une contamination par le Pseudomonas et de la r6ussite ou non du drainage biliaire au cours de la CPRE.
$ 172
J.C. GRIMAUD
BIBLtOGRAPHIE
1. BALTCH A, BULAC I, AGRAWAL A. Bacteremia after upper gastrointestinal endoscopy. Arch Intern Med, 137: 594, 1977. 2. BASKING. Prosthetic endocarditis after endoscopic variceal sclerotherapy : a failure of antibiotic prophylaxis. Am J Gastroenterol, 8 4 : 311, 1989. 3. BILBAO MK, DOTTER CT, LEE TG. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography : a study of 10 000 cases. Gastroenterology, 70 : 314, 1976. 4. BOURLIi~REM, ANTONI M, MAILLOT A. Incidence of bacteremia and value of antibiotic prophylaxis during esophageal sclerotherapy : a prospective study. J Hepatol, 37 Suppl 2 : 510 (Abstr), 1990. 5. BRAYKO CM, KOZAREK RA, SANOWSKI RA. Bacteremia during esophageal variceal sclerotherapy: its cause and prevention. Gastroint Endosc, 31 : 10, 1985. 6. COHEN LB, KORSTEN MA, SCHERL EJ. Bacteremia after endoscopic injection sclerosis. Gastrointest Endosc, 2 9 : 198, 1983. 7. DAVION T, BAILLON A, DELAMARREJ. Pseudomonas aeruginosa liver abscesses following endoscopic retrograde cholangiography : report of a case without biliary tract disease. Dig Dis Sci, 32 : 1044, 1987. 8. GERHARTZ HH, SAUERBRUCHT, WEINZIERL M. Nosocomial septicemia in patients undergoing sclerotherapy for-variceal hemorrhage. Endoscopy, 16: 129, 1984. 9. GREENE WH, MOODY M, HARTLEY R. Esophagoscopy as a source of Pseudomonas aeruginosa sepsis in patients with acute leukaemia : the need for sterilization of endoscopes. Gastroenterology, 67: 912, 1974. 10. Ho H, ZUCKERMAN MJ, WASSEM C. A prospective controlled study of the risk of bacteremia in emergency sclerotherapy of esophageal varices. Gastroenterology, 101: 1642, 1991. 11. KERNBAUM S. Antibioth6rapie prophylactique (p 567). In: S KERNBAUM, 6d. E16ments de pathologie infectieuse. 3° 6d. Simep/Specia, 1985. 12. LAI K-H, TSAI Y-T, LEE S-D. Spontaneous bacterial peritonitis after endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest Endosc, 32: 303, 1986. 13. LANGE S, LAUGHLIN B, HUGHES W. Septic complications of variceal hemorrhage and ethanolamine sclerotherapy of varices. Gastroenterology, 29 : 191 (A), 1983.
14. LOGAN RF, HASTINGS JGM. Bacterial endocarditis : a complication of gastroscopy. Br Med J, 296 : 1107, 1988. 15. MACRAE FA, TAN KG, WILLIAMS CB. Towards safer colonoscopy : a report on the complications of 5 000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut, 24 : 376, 1983. 16. MOTrE S, DEVI~RE J, DUMONCEAU JM. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology, 101: 1374, 1991. 17. Nlv Y, BAT L, MOTRO M. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in a patient with a benign esophageal stricture and mitral valve prolapse. Gastroint Endosc, 3 1 : 265, 1985. 18. NIVATVONGS S. An experience with 1 555 polypectomies. Dis Colon Rectum, 2 9 : 825, 1986. 19. RAINES DR, BRANCHE WC, ANDERSON DL. The 0ccurence of bacteremia following esophageal dilation. Gastroint Endosc, 2 2 : 86, 1975. 20. RAY SM, PIRAINO B, HOLLEY J. Peritonitis following colonoscopy in a peritoneal dialysis patient. Perit Dial Int, 10 : 97, 1990. 21. ROSEN L, ABEL ME, GORDON PH. Practice parameters for antibiotic prophylaxis-Supporting documentation. Dis Colon Rectum, 3 5 : 278, 1992. 22. SAUTER G, GRABEIN B, HUBER G. Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy, 2 2 : 164, 1990. 23. SCHWESINGERWH, LEVINE BA, RAMOS R. Complications in colonoscopy. Surg Gyn Obstet, 148 : 270, 1979. 24. SONTHEIMERJ, SALM R, FRIEDRICH G. Bacteremia following operative endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy, 23: 67, 1991. 25. THORNTON JR, LOSOWSKY MS. Septicaemia after colonoscopy in patients with cirrhosis. Gut, 32 : 450, 1991. 26. WELSH JD, GRIFFITHS W J, McKEE J. Bacteremia associated with esophageal dilation. J Clin Gastroenterol, 5 : 109, 1983. 27. YIN TP, ELLIS R, DELL1PIANI AW. The incidence of bacteremia after outpatient Hurst bougienage in the management of benign esophageal strictures. Endoscopy, 15 : 289, 1983. 28. YIN TP, DELLIPIANI AW. Bacterial endocarditis after Hurst bougienage in patient with a benign esophageal stricture. Endoscopy, 15: 27, 1983.
ABSTRACT: The increasing use of endoscopy in diseases of the digestive tract has been associated with an increase in complications related to is technique. Because of this, various authors have recommended the administration of prophylactic antibiotics in an attempt to avoid infectious complications. This attitude has however been largely empirical, without a real assessment of the benefits and disadvantages. Although no prospective study has shown any clear benefit, it is generally accepted that prophylactic antibiotics should be given systematically whenever a digestive endoscopy is to be performed in a patient with a cardiac valvular disease or a history of bacterial endocarditis. Apart from these situations, prophylactic antibiotics may be indicated for sclerotherapy of actively bleeding oesophageal varices and prior to colonoscopy in immunodepressed patients or in those with an inflammatory disease of the colon.