Antibiothérapie curative et prophylactique des endocardites infectieuses

Ann Fr Anesth R&km 0 Elsevier, Paris

1998 ; 17 : 257-72

Revue g&hxle

Antibiothkapie

curative et prophylactique des endocardites infectieuses P Seguin, Y MallCdant

Service

d’anesthbie-rkanimation

1, CHRU

Pontchaillou,

RiSUMi Les crit&res de Durack, prenant en compte les aspects &hocardiographiques, font actuellement reference pour le diagnostic d’endocardite infectieuse. Les streptocoques, toutes esp&ces confondues, et les staphylocoques sont les micro-organismes les plus fr& quemment isol& dans les endocardites infectieuses. Les principes de I’antibioth6rapie curative reposent, sauf exception, sur une association parent&ale d’antibiotiques, si possible bact&fcide et prolong6e. La recherche de la Porte d’entr6e et son Eradication font partie intggrante du traitement. La pr6sence d’une endocardite dite & h6moculture n6gative doit faire rechercher certains germes pathogenes n&essitant des techniques d’isolement particuli8re.s. Dans p&s de la moiti6 des cas, une bact6ri6mie nosocomiale se complique d’endocardite infectieuse chez les patients porteurs d’une prothese valvulaire. La chirurgie est formelle pour certaines endocardites compliqu6es et/au li6es & certains germes pathogbnes; elle est indispensable chez la majorit des patients porteurs d’une prothese valvulaire. Bien que les liens pr&is entre certaines proc6dures et la survenue d’une endocardite infectieuse ne soient pas formellement d&montr&, il apparait n6anmoins utile, au regard de la morbidit et de la mortalit& d’adopter une politique de prbvention. La justification d’une antibioprophylaxie repose sur une stratification des cardiopathies B risque d’endocardite infectieuse. L’antibioprophylaxie de I’endocardite prbvaut sur celle habituellement prescrite en chirurgie. 0 1998 Elsevier, Paris

endocardite infectieuse I antibiothbrapie antibioprophylaxie

Rep le 3 novembre 1997 ; accept.5 aprts rCvision * Correspondance et tirth ci parr

/

le 10 fkvrier

1998

*

2, rue Henri-LR-Guilloux,

35033

Rennes

cedex,

France

ABSTRACT

Prophylactic endocarditis.

and curative

antibiotics

for infective

Durack’s criteria, including echocardiographic manifestations, are the current standard for the diagnosis of infective endocarditis (IE). The most common microorganisms known to cause IE are streptococci and staphylococci, and therapeutic principles are based on an association of parenteral antibiotics, as far as possible bactericidal and prolonged. Treatment also includes the search for the source of infection and its eradication. IE with negative blood cultures requires special techniques to obtain the causal microorganisms. In about half of the cases, a nosocomial bacteriaemia results in IE in patients with a prosthetic valve. Surgery is mandatory in IE with complications and/or caused by particular microorganisms; surgery is essential in most patients with a prosthetic valve. Although the presence of specific links between some procedures and the occurrence of IE has not been clearly proven, a prevention policy is nevertheless justified, considering the morbidity and mortality. Prophylaxis is indicated in patients with the cardiac conditions at risk for IE. IE prophylaxis prevails over prophylactic antibiotics usually administered for surgery. 0 1998 Elsevier, Paris

infective endocarditis / antibiotic treatment / prophylaxis

L’endocardite infectieuse se d&init par la prbence d’un ou plusieurs micro-organismes sur le feuillet endocardique des cavit6s cardiaques. Elle int&esse au premier chef les valves cardiaques natives ou prothdtiques. Mais cette definition s’Ctend aussi aux communications septales, shunts artCrio-arteriels et coarctation de l’aorte [I], ainsi qu’aux sondes de pacemaker. 11 s’agit d’une maladie rare, dont l’incidence Ctait estimCe en France B 24,3 cas par million d’habitants en 1991 [2] et pour laquelle les

P Seguin, Y MalEdam

258

Tableau I. Crit&res diagnostiques selon Durack et al [6].

d’endocardite

Tableau II. Crit&res cliniques majeurs et mineurs de l’endocardite infectieuse [6].

infectieuse

Diagnostic d ‘endocardite certain C&&es pathologiques - Micro-organisme(s) isol&) soit en culture soit sur un ptilbvement histologique d’une vegttation ou d’une vegetation qui a emboW ou d’un abcbs intracardiaque

Crit+res majeurs - Micro-organisme isole par deux hCmocultures diffkrentes et dont la responsabilitC dans les endocardites infectieuses est reconnue (Streptococcus viridans, S bovis, bacttries du groupe Hacek ou Staphylococcus aureus communautaire ou entCrocoques), en l’absence d’un autre foyer septique,

OU

OU

044

- Persistance d’hkmocultures positives & un micro-organisme compatible avec une endocardite infectieuse. Les hCmocultures doivent &tre ptilev&s & plus de 12 heures d’intervalles ou trois hCmocultures/trois sont positives, ou encore une major% d’hhmoculture sont positives au-de18 de quatre prtZlev&s, la premibre et la dern&e &ant s&par&s d’au moins I heure l’une de l’autre.

- L&ions pathologiques : vCg&ation ou abc&s intracardiaque, avec ptisence de signes histologiques d’endocardite active Critkres cliniques (cf tableau II) - Deux critkres majeurs ou un criti%e majeur et trois mineurs ou cinq crittres mineurs

011

Diagnostic d ‘endocardite possible Critbres diagnostiques proches de ceux du diagnostic d’endocardite certaine saris qu’ils soient complets (cf supra) et saris que le diagnostic puisse Btre rejeti (cf infra) - Alternative

Diagnostic d’endocardite rejete’ diagnostique B celui d’endocardite infectieuse

044

- RBsolution des signes sous une antibiotherapie i 4 jours ou - Absence de l&ion caractkristique d’endocardite lors de la chirurgie ou B l’autopsie, apr&s une antibiothkrapie $4 jours

mCcanismes physiopathologiques, ainsi que les protocoles Wrapeutiques ont largement bCnCficiC des modiYes dCveloppCs chez l’animal. Ces derni&-es annCes, les Cvolutions, d’une part dans la nature de la population et d’autre part dans les l&ions valvulaires & risque, ont profondkment mod&+ les aspects cliniques et microbiologiques des endocardites infectieuses. Les formes cliniques aiguCs, voire fulminantes sont de plus en plus souvent observCes [3]. Les streptocoques, toutes esp&ces confondues, et les staphylocoques sont les micro-organismes les plus frkquemment isol&, respectivement de 28 B 58 % et 23 h 53 %, selon les &ies [2,4,5]. Eniin, l’imagerie en hhocardiographie transthoracique et plus encore transaesophagienne, qui permet de mettre en evidence de fagon de plus en plus sp&ifique et sensible la l&ion CaractCristique qu’est la VCgCtation, a largement &5 prise en compte dans les nouveaux c&%-es diagnostiques propost% par Durack et al en 1994, d6taillCs dans les tableaux I et II [6]. Ces nouveaux c&&es ont montrt5 une meilleure sensibilitk et sp&ficite diagnostique par rapport g ceux de von Reyn 17-101. Les traitements curatifs et prophylactiques des endocardites ont fait I’objet de confkrences

- Atteinte endocarditique authentifi&e par : une &hocardiographie suggestive du diagnostic par un des crit&res suivants : en l’absence de diagnostic de rechange, masse mobile intracardiaque sur une valve, pilier ou cordage, ou sur du mat&iel implantable ou dans l’orientation d’un jet de tigurgitation, a&s, apparition d’une ahiscence paxtielle d’une prothi% valvulaire l

l

l l

014

- Apparition d’un souffle de rkgurgitation (la majoration ou la modification d’un souffle antirieurement connu n’est pas suffisant) Critkres mineurs - Cardiopathie B risque ou toxicomane - Temp&ature. 2 38 “C - Manifestation(s) vasculaire(s) * - Manifestation(s) immunologique(s)** - H~moculture positive, mais ne r+ondant pas & la d&i&ion du cri$&e majeur***, ou infection active authentifi& par s&ologie - Echocardiographie compatible, mais les anomalies d&rites n’entrent pas dans le cadre des criBres majeurs * embolie artbrielle, embolie pulmonaire septique, andvrisme mycotique, hkmorragie intracrlnienne. placards &yth&mateux palmoplantaires de Janeway ; ** glom&ulon~phrite, nodositis d’Osler, facteur rhumatoiide, taches de Roth ; *** un micro-organisme inhabituellement responsable d’endocardite ou une seule htmoculture positive B staphylocoque coagulase dgatif sont exclus.

d’experts et revues, sur lesquelles se sont appuyCes les propositions therapeutiques qui suivent [ 1 1- 191. TRAITEMENT

CURATIF

Le traitement antibiotique des endocardites poss&de certains imp&ratifs 1iCs au particularisme de cette infection, & savoir un fort inoculum bactCrien au sein d’une vCgitation faite d’amas fibrinoplaquettaires dipourvus de cellules phagocytaires. De ce fait, l’antibiothkrapie repose souvent sur une association parent&ale d’antibiotiques qui doit &tre si possible bactericide et prolongke. II est important de rappeler que l’antibiothkrapie ne

259

Antibiotherapie des endocardites Tableau III. Traitement des endow&es la p&riciline G IO,1 pgmL-1).

Valve natumlle

B Strepiococcur viridans et Streptococcus bovk sur valve natumlle et SW prothi%evalwlaire (CMI g

Antibiothdrapie

Durke

Penicilline G 200 ii 300 000 UI.kg-lj-l en perfusion continue f Gentamicine 3 mg.kg-rj-r **I*** ou Amoxicilline 100 mg.kgl.j-r IV + Gentamicine 3 mg.kg-r.j-1 **/***

Endow&es non compliqu6es * : 4 semaines de b&alactamine settle ou 2 semaines d’une bitht5rapie b&alactamine-aminoside Endocardites comphqu&s : 4 semaines de &&ctamine dont deux semaines d’association b&alactamine-aminosides

Ceftriaxone 2rj-1 IV ou lM

f

Gentamicine 3 mg.kg1.j **I*** Prothkse valvula.ire

Wnicilline G 200 21300 000 UI.kg-l.j-1 en perfusion continue + Gentamicine 3 mg.kg-r.j-1 **/*** ou Amoxicilline 100 mgkgr .j-r + Gentamicine 3 mg.kgrj-1 **I***

J&XIX semaines d’association tk%lactamine-am&sides ; puis 4 semaines de b&ala&amine seule

Allergic a la penicilline

Vancomycine 30 mgkgr.fl (mg-kg-r.j-r) (deux perfusions quotidiennes de 1 heure)

*endocardites non compliqu6es : duree d’&olution < 3 mois, absence de metastase septique etiou d’ab&s intracardiaque fusions journal&es de 30 minutes ; *** netilmicine : alternative a la gentamicine.

doit pas occulter le(s) traitement(s) spCcifique(s) (chirurgie, odontologie) que requiert la Porte d’entree infectieuse. Endocardites infectieuses g Streptococcus viria’ans et Streptococcus bovis Le traitement, bien cod&$ depend du niveau de sensibilite 21la pt5nicilline G. Cependant, certains types de streptocoques ont des caracteristiques biologiques qui sont a prendre en compte dans la conduite then+ peutique. 11 s’agit des streptocoques deficients (d&T cience nutritionnelle responsable d’une croissance lente et ntkessitant des milieux de culture enrichis) et tol&.nts (souche a CM1 c 0,l l.t.gmL-1, mais a CMB Clevee et rapport CMBKMI > 32). CMI ri la phcilline G 5 0,l pg+nL-I Valve native Le traitement repose sur la penicilline G, l’amoxicilline ou la ceftriaxone pendant 4 semaines et permet une guerison dans 98 % des cas [20, 211 (tableau Zrr). L’adjonction d’un aminoside a ce protocole the-

; **trois per-

rapeutique n’apparalt pas superieur en termes de taux de rechute (par rapport a la penicilline G ou la ceftriaxone seule). La bitherapie bhalactamine-aminoside (gentamicine ou dtilmicine) pour une duke totale de 2 semaines constitue une alternative therapeutique d’effkacitk egale [22, 231 mais a reserver aux patients pour lesquels le risque de toxicite des aminosides est faible et aux endocardites non compliquces (duree d’evolution c 3 mois, absence de metastase septique et/au d’abces intracardiaque). Prothbe

valvulaire

Le traitement est prolong6 pour une duree totale de 6 semaines de penicilline G ou amoxicilline dont 2 semaines de bitherapie avec un aminoside (tableau III). CMI ci la phicilline G > 0,l MmL-1, streptocoques tolkants et dhjicients Si l’association betalactamine-aminoside reste la reference, les betalactamines doivent Ctre utilisees a plus forte posologie (penicilline G 300 a 400000

P Seguin, Y MaIledant

260 Tableau

IV. Traitement antibiotique

Absence d’allergie aux b&alactamines

des endocardites a enterocoques.

Antibiottirmie

Dude

Pdnicilline G 300 21400 Ooo UI.kgt.j-1 + Gentamicine 3 mg.kgij-1 (trois perfusions joumali&.s de 30 minutes) **

4 a 6 semaines d’association *

OU

Amoxicilline

200 mg.kgl.j-’

+

Allergie aux b&alactamines

Gentarnicine 3 mgskg-i,j-1 ** Vancomycine 30 rng.kgl.j-i (deux perfusions quotidiennes de 1 heurc)

4 16 semaines d’association *

&entamicine 3 mg.kg-1 .j-i *** *4 semaines d’association si dun% des symptomes -z 3 mois, 6 semaines si dun% des symptomes > 3 mois ; ** si haut niveau de resistance a la gentamicine, il est utile de tester la streptomycine ,. ***si resistance de haut niveau a I’ensemble des aminosides : vancomycine en monotberapie pendant au moins 6 semaines.

UI.kg-i-j-r ou amoxicilline 150 a 200 mgekg-l-j-i). L’association avec l’aminoside est de 2 semaines suivi de 2 semaines de monotherapie par p lactamine pour une valve naturelle (4 semaines pour une prothbse valvulaire ou une endocardite compliquee). Pour les streptocoques deficients, qui rep6 sentent environ 5 % des endocardites et 10 % des cas d’endocardite B Streptococcus viridans, l’amoxicilline est preferee a la penicilline G [ 133.

Endocardites h enthcoques Ce groupe comprend au moins 12 especes di@rentes dont trois sont incriminees dans les endocardites infectieuses [24] : Eratemcocms faecalis (80 B 90 %), E faecium (5 a 15 %) et plus exceptionnellement E durans. La sensibilite des souches doit $tre test6e in vitro, afin de determiner le traitement optimal [ 121. En effet, la difficult6 de traitement des endocardites a enterocoques tient a son car-act&e souvent resistant 21 la penicilline G (CMI moyenne a 2 pgmL-1) (tableau IV), Ils sont par ailleurs constamment resistants aux cephalosporines et expriment frequemment un haut niveau de resistance aux aminosides. La penicilline G n’est pas bactericide pour la plupart des souches d’enterocoques. Cependant, en l’absence de resistance de haut niveau aux aminosides, il existe une synergie bactericide avec les betalactamines et l’association penicilline G-aminoside est alors pleinement justiflee. L’amoxicilline est deux B trois fois plus active in vitro, mais

aucune etude animale ou clinique n’a montre sa sup&iorit6 par rapport a la penicilline G [24]. La gentamicine est l’aminoside le plus utilise. Neanmoins, une resistance a cet antibiotique est presente chez 10 h 25 % des Efwcalis et 45 a 50 % des Efaecium ; cette resistance s’etend aux autres aminosides, sauf h la streptomycine qu’il est alors in&essant de tester (si CMI c 2000 p.g n&-i, souche sensible-posologie : 15 mg.kg-l j-l IM en deux injections par jour). En presence d’une resistance de haut niveau a l’ensemble des aminosides, une monotherapie par la vancomycine est recommandee pour une d&e au moins Cgale a 6 semaines [ 131. Depuis quelques an&es, et a l’heure actuelle principalement aux Eta&Unis, des souches d’enterocoques resistantes aux glycopeptides ont et6 isolt?es (principalement Efaecium). Dans le cadre d’une resistance a la p&icilline et aux glycopeptides de type Van B, la teicoplanine peut &tre utilisee (CM1 I 1 PgmL-I). Dans les autres cas, il n’existe pas SIl’heure actuelle de traitement ayant clairement montt-6 une efficacit6 et le recours a la chirurgie est souvent ni$cessaire.

Endocardites ii Streptococcus pneumoniue Streptococcus pyogenes et streptocoques des groupesB, C et G Streptococcus pneumoniae Le traitement depend du niveau de sensibilite a la penicilline G (souche sensible < 0,l mg.L-1 ; souche intermediaire : 0,l I CM1 I 1 mg.L-1 ;

261

Antibiothtmpie des endccardites Tableau V. Traitement antibiotique

Staphylocoques sensibles & la mdticilline

des endocardites B Staphylocoques

SW valve naturelle.

Antibiotiques

Duke

Oxacilline 100 g 150 mgkg-lj-’ en 4 B 6 injections IV (max IO- 12 g.j-1) + Gentamicine 3 mg+kg-‘.j-1 IV *

4 & 6 semaines de Mtalactamine 4 g 5 jours d’ aminosides

CCfamandole yt g 100 mg.kg-l.j-1 en 4 B 6 injections IV + Gentamicine 3 mg.kg’.j-1 IV * Staphylocoques risistants ?i la m&icilline

4 g 6 semaines

Vancomycine 30 mg.kgl.j-’ en deux perfusions de 1 heure + ** Gentamicine 3 mg.kgl.j-1 IV * ou AC fucidique 500 mg toutes les 8 heures IV ou PO ou PHlacine 400 mg toutes les 12 heures IVOUPO ou Fosfomicine 150 B 200 mg.kg-‘$1 en 3 perfusions de 4 heures *** ou Rifampicine 20 B 30 mg.kg-‘.j-’ en2?t3prisesIVouPO

*trois perfusions joumalibres de 30 minutes ; ** en fonction 14.4 mrnol.L-1 de sodium (0,33 g).

souche rCsistante > 1 mg.L-I) et au cdfotaxime pour les souchesintermediaires et rksistantesB la pknicilline. Les souchessensiblessont traitCespar la pdnicilline G, h raison de 20 millions d’unitCs par jour pendant4 semaines[ 11.Pour les souches intermkdiaires et surtout resistantes, il n’existe pas & l’heure actuelle de don&es cliniques suffisantes[25]. Chez le lapin, l’endocardite ZIpneumocoque intermediaire et rCsistant a dtC traitt?e efficacement par la teicoplanine ou le cCfotaxime quand la CM1 de cette derni&re Ctait S 0,5 pg.mL-l [26]. Une endocardite g pneumocoque r&istant a CtkrapportCe(CM1 > 2 pgmL+-1) et guCriepar un traitement associantvancomycine et rifampicine pendant6 semaines[25]. Streptococcus pyogenes

Le traitementreposesur la pbnicilline G IV. L’alternative thkrapeutiquepeut consisteren une ciphalosporinede premikre gCdration. Les streptocoques B, C et G sont souvent un peu plus rCsistantsZi la pdnicilline que les streptocoquesdu groupeA. De ce fait, certainspr&onisent

de la sensibilitk

4 B 5 jours 4 ?I6 semaines 4 B 6 semaines 4 B 6 semaines 4 & 6 semaines testee in vitro ; ***

1 g de fosfomycine

apporte

l’association de la gentamicine pendant au moins 2 semaines. Endocardites

21staphylocoques

Le niveaude sensibilite B la m&icilline ainsi que la prksenceou non d’une proth&e valvulaire conditionnentles choix therapeutiques. Endocardite

SW valve naturelle

Staphylocoquessensibles~3la me’ticilline L’int&&t d’une association betalactamine (oxacilline ou cCfamandole)-aminosidependantles 2 premi&res semainesde traitement n’a pas CtddCmontrC. Actuellement, il est prCconisCd’associer un aminoside pendant les 4 & 5 premiers jours de traitement (tableau V). Dans l’Cventualit6 d’un staphylocoque sensible g la pknicilline (CM1 < 0,l PgmL-’ - c 5 % des cas), la pgnicilline G & forte dose est p&f&able (200 ti 300000 UI.kg-l.j-’ en perfusion continue) en association & la gentamicine durant les 4 & 5 premiers jours de traitement. Les patients allergiques Zi la

P Seguin, Y MaWant

262 Tableau

VI. Traitement antibiotique

Staphylocoques scnsibles a la meticilline

Staphylocoques resistants a la meticilline

des endocardites a staphylocoques sur prothese valvulaire. Antibiothhmie

Dude

Oxacilline 100 a 150 mg.kg-t.j-i IV -IRifampicine 20 a 30 mg.kg-i.j-i en deux a trois prises IV ou PO + Gentamicine 3 mg+kg-*.j-1 *

16 semaines

Vancomycine 30 mg.kgt.j-i en deux perfusions de 1 heure (ou teicoplanine**) + Rifampicine 20 a 30 mg.kgi.j-i en deux a trois prises IV ou PO t Gentamicine 3 mg-kgi.j-r *

2 6 semaines

2 6 semaines 2

semaines

2 6 semaines 2 semaines

* en cas de resistance a la gentamicine, un autre antistaphylococcique

peut etre associe, de preference une quinolone ; ** cf texte.

penicilline peuvent Ctre tram% par une association cefamandole (75 a 100 mg.kg-t-j-l en six perfusions) - gentamicine, s’il ne s’agit pas d’une allergie de type immediat (tests cutanes). Dans le cas contraire, la vancomycine est l’alternative therapeutique.

Staphylocoques sensibles li la mkticilline Une triple association bCtalactamine-gentamicinerifampicine apparait la plus performante (modeles animaux et etudes cliniques) [ 121.

Staphylocoques rkistants 13la me’ticilline Seule l’utilisation de la vancomycine resulte d’un consensus. Si la souche est sensible a la gentamicine, cette demiere peut Ctre associee a la vancomycine selon les mGmes modalites que pour une valve naturelle (4 a 5 premiers jours de traitement). En cas de resistance a la gentamicine, l’association a une autre molecule antistaphylococcique n’a pas montre de supCrioritc5. In vitro et in vivo, l’association rifampitine-vancomycine est Cminemment variable et, dans une etude prospective, cette association n’etait pas superieure a la vancomycine settle [27]. En cas d’allergie a la vancomycine, il est possible d’utiliser la teicoplanine. Neanmoins, en raison des Cchecs cliniques rapport&, les doses preconisees sont alors de 6 mg.kg-* toutes les 12 heures pendant 3 a 4 jours jusqu’a obtention d’un taux residue1 de 20 a 30 mg+L-t, puis administration d’une dose journal&e de 6 a 10 mg.kg-1.

ProthBsevalvullaire Les staphylocoques coagulase negatifs (StaphyEococcus epidermidis notamment) sont les plus frequemment isoles, surtout dans la premiere annee d’implantation et sont habituellement resistants aux betalactamines (tableau VI) [28, 291.

Staphylocoques rksistants B la m&icilline La vancomycine se substitue aux bCtalactamines et la encore, la triple association vancomycine - gentamicine - rifampicine est recommandee. La dicoplanine peut se substituer a la vancomycine a condition d’utiliser des posologies plus ClevCes que celles habituellement preconisees (cf supra). Que le staphylocoque soit sensible ou resistant aux b&ala&wines, en cas de resistance aux aminosides, l’association avec un autre antistaphylococcique semble utile, de preference avec une quinolone [12]. Enfin, la vancomycine administree en continue n’a pas CtC validee; l’intCr$t de cette modalite d’administration reste 1 demontrer.

Endocarditesh Staphylococcus aureus du cmr droit chezle toxicomane L’altemative therapeutique de ces endocardites, de meilleur pronostic, est une association bCtalactamine - aminoside pendant une duree totale de 2 semaines, a reserver aux endocardites non compliquees, c’est-a-dire : 1) reponse favorable, clinique et bacteriologique, en 96 heures ; 2) absence de complications hemodynamiques, d’embolies systemiques, d’insuffisance r&ale ou de metastases septiques et 3) vegetations d’un diametre inferieur a 2 cm. Dans une etude prospective, chez 50 toxicomanes, cette association permettait une guerison de

263

Antibiotbtrapie des endocardites Tableau VII. Traitement antibiotique aux bact&ies du groupe Hacek.

des endocardites

dues

94 % des endocardites non compliquees (absence d’atteinte des valves mitrale ou aortique ou necessite de recours a la chirurgie) a Staphylococcus aure’eus sensible a la mdticilline [30]. Plus recemment, une etude prospective randomisee ouverte chez 90 toxicomanes avec endocardite tricuspidienne isolee non compliquee a Staphylococcus aureus m&i-S, a montre que la cloxacilline seule (2 g toutes les 6 heures, IV pendant 2 semaines) Ctait aussi performante en terme d’efficacite therapeutique, mortalite et taux de rechute que l’association cloxacilline - gentamicine (3 mg.kg-i.j-1 pendant 2 semaines) [31]. Dans un souci de simplicite, chez ces patients peu compliants, des associations d’antibiotiques administres per OS(PO) ont Cte evaluees. Ainsi, l’association ciprofloxacine - rifampitine pendant 28 jours a Cte utilisee avec succes chez dix patients toxicomanes. Dans cette etude prospective ouverte non comparative, la rifampicine Ctait utilisee a la dose de 300 mg deux fois par jour PO et la ciprofloxacine a 300 mg toutes les 12 heures par voie IV pendant 7 jours avec un relais PO a la dose de 750 mg deux fois par jour [32]. Plus recemment une etude prospective randomisee comparait l’association ciprofloxacine 750 mg/12 h PO rifampicine 300 mg/12 h PO au schema traditionnel (oxacilline ou vancomycine pendant 4 semaines + gentamicine 5 jours). Parmi les 85 patients inclus (40 PO-45 IV), seuls 44 ont pu Ctre evalues (19 PO - 25 IV). Chez ces patients, il n’existait pas de difference significative en terme d’efficacite therapeutique (95 % PO - 88 % IV) avec neanmoins une toxicite moindre dans le groupe PO [33]. Actuellement, les donnees cliniques sont insuffisantes et il persiste des interrogations quant au risque d’emergence de mutants resistants sous traitement [34,35].

Endocardite 1 germes inhabituels ou de croissance lente

Cas particulier de I’endocardite sur sonde(s) depacemaker Elles sont le plus souvent dues a Staphylococcus e@idermidis, S aureus ou autres staphylocoques coagulase negatifs. Le traitement repose sur l’ablation de(s) sonde(s) par voie percutanee ou chirurgicalement avec mise en place d’un pacemaker abdominal et electrodes Cpicardiques si necessaire [36, 371. L’antibiotherapie de premiere intention est antistaphylococcique, adaptee en fonction de la sensibilite a la meticilline (cf supra). Sa duree est ma1

Endocardite h Coxiella burnetti [40] Le diagnostic CvoquC devant toute endocardite infectieuse a hemoculture negative repose sur la presence d’anticorps anti phase 1 et anti phase II. La technique la plus utilisee est la micro-immunofluorescence qui permet de titrer les anticorps de type IgG, IgM et IgA. 11 est possible de mettre en Cvidence le micro-organisme par immunofluorescence sur des prelevements tissulaires (valve cardiaque notamment) ; plus recemment, une technique d’amplification genique a CtC mise au point.

Antibiotiques

Durt?e

Ceftriaxone 2 gj-l IV ou IM * ou Amoxicilline 100 ?I 150 mg.kg-l.j-1 en six injections IV + Gentamicine 3 mg.kg’.j-1 en deux perfusions de 30 minutes

4 semaines * 4 semaines** 4 semaines **

* d’autres &pholosporines de 3e g&&ation peuvent &re utilis&s telles que le dfotaxime ; **6 semaines pour une endocardite sur prod&e valvulaire.

codifiee. 11 a Cte propose pour 2 semaines par voie parent&ale apres ablation de(s) sonde(s) suivie de 4 semaines par voie orale [37]. Endocardites dues au groupe Hacek (Haemophilus parainjluenzae, H aphrophilus et H paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomi, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae) Ces bacilles a Gram negatif, de croissance lente sur les milieux usuels, sont responsables d’environ 5 % des endocardites. Leur reconnaissance necessite une incubation prolong&e. Le traitement reposait sur l’amoxicilline, associee B la gentamicine, mais I’apparition de souches productrices de betalactamases incite a l’heure actuelle a n’utiliser l’amoxicilline qu’apres verification de la sensibilite in vitro. Actuellement, le traitement de reference de premiere intention repose sur les cephalosporines de 3” generation (tableau VU) [38,39].

264

P Seguin,

Le traitement est ma1 codifik Les tktracyclines seules ne permettant pas la gdrison. Le cotrimoxazole seul ou en association avec les t&racyclines ou la rifampicine ou encore l’association cyclines rifampicine ont CtC utilisCs. Plus rkemment, les quinolones (ciprofloxacine ou ofloxacine) ont &C propodes. La duke minimale de traitement est de 3 ans (suivi du titre des anticorps).

Endocardite & Bruce&z I1 s’agit d’un coccobacille A Gram nCgatif, nkessitant des milieux de culture enrichis pour une culture optimale. B melitensis et B abortus sont les deux espbces les plus frkquemment isolfSes. Le traitement est m&icochirurgical. L’antibiothkrapie repose sur une association rifampicine - doxycycline (3 B 6 mois) - aminoside (2 & 4 semaines). Le remplacement valvulaire est recommandk en cas de valve naturelle, formel lorsqu’il s’agit d’une prothkse [41]. Dans une Ctude randomisee, l’association ofloxacine-rifampicine s’avkrait kjuivalente B l’association rifampicine-doxycycline [42].

Endocardite B kfgionnelles Sept cas d’endocardite nosocomiale A lkgionnelles (L pneumophilia et L dumofi) sur prothbse valvulaire ont Ct6 rapport& [43]. Le diagnostic de certitude est diffkile et fait souvent appel B des milieux de culture spkiaux. La valve doit &re examinCe en immunofluorescence (examen direct). Les sbrologies constituent une aide diagnostique. Le traitement, qui repose sur 1’Crythromycine avec ou sans rifampicine, est de durke non prkisee et le remplacement valvulaire est le plus souvent nkessaire.

Endocardite ri gonocoques

Y MaUdant

thbse valvulaire [38]. Le traitement associe de prem&e intention vancomycine - gentamicine, en attendant les rkultats d’identification (C jeikeium et C uralyticum resistant & la pknicilline) et de sensibilitk in vitro (souches to&antes vis-g-vis de la pknicilline).

Endocardite ci Chlamydia L& encore, le diagnostic doit Ctre Cvoquk chez les patients suspects d’endocardite B hemoculture nCgative. Chlamydia psittaci, C trachomatis et C pneumoniae peuvent etre responsables d’endocardite [38]. Le diagnostic repose sur les sCrologies (fixation du complkment et mkthode immunoenzymatique) ou la mise en Cvidence du micro-organisme sur les tissus par immunofluorescence. Les t&racyclines, I’Crythromycine, les fluoroquinolones et la rifampicine sont les plus actifs. Une association de deux de ces antibiotiques est gCn&alement utilisCe pour une duree de 1 a 4 mois.

Endocardite ri Bar-tone& La reconnaissance d’endocardite B ce bacille A Gram ndgatif de croissance lente est rkcente [46, 471. La pathologie survient le plus souvent chez des patients aux conditions socio-Cconomiques dkfavoriskes (sans abri, kthylique chronique) ou en contact avec des chats. Trois espbces ont Ct& iso1Ces (B henselae, B quintana et B eiizabethae). Le diagnostic de certitude est difficile et fait appel 21 des techniques et milieux de cultures particuliers. 11 est possible de doser des anticorps (immunofluorescence indirecte et micro-immunofluorescence) ou encore d’utiliser une technique d’amplification gknique 3 partir de fragments de valve. Le traitement de rCf&ence est 1’Crythromycine. La gentamicine, ciprofloxacine et ceftriaxone sont actifs, mais leur efficacit& dans cette indication, n’a pas CtC dCmontrCe. La durCe de traitement n’est pas prkisCe; 4 mois ont CtC proposks en l’absence de remplacement valvulaire.

Rares depuis l’kre des antibiotiques, leur incidence augmente ces dernikres annCes [44]. Le traitement de premibre intention repose sur les ckphalosporines de 3e gCnCration en attendant les tests de sensibilitk in vitro pour la ptkicilline du fait de l’apparition de souches productrices de pknicillinase [45].

Endocardite ci Listeria

Endocardite h coryn&bact&ies

Elles sont rares et traitCes par l’association ciiline - gentamicine [48].

Corynebacterium jeikeium, C pseudodiphteriae et C diphteriae non toxinogknes sont les espikes les plus souvent isolCes chez des patients souvent immunodkprimks, toxicomanes ou avec une pro-

amoxi-

Endocarditesfongiques Quels que soient le champignon valve (naturelle ou prothktique).

et le type de la meilleure

265

Antibiothkapie des endocardites

approche thkrapeutique est mCdicochirurgicale. La chirurgie est prCcCdCe au mieux d’un traitement anti-infectieux de 1 A 2 semaines [ 1,491. De par la gravitC et la frCquence des complications emboliques, la taille de la vCgCtation serait une indication & intervenir plus pr&ocement [49]. Les endocardites sur prod&e valvulaire sont responsables d’une mortalitC Clevee (56 % dans une revue rkcente) [50]. L’amphotCricine B est l’antifongique de rCfCrence, & la dose de 0,s ti 1,2 mg.kg-l-j-* jusqu’g une dose totale de 50 mg.kg-I ou 2,5 B 3 g [49]. L’association avec la flucytosine est recommandke (150 mg.kg-1-j-l). La place des azoles reste & prCciser et bien qu’il n’existe pas d’Ctudes contrNCes, un traitement A vie par un dCrivC azolC (fluconazole par exemple) semble prudent [Sl, 521, du fait du risque de rechute parfois tardive 153, 541. Endocardites Stent&obact&ies et h Pseudomonasaeruginosa L’antibiothCrapie est fonction de l’ktude de la sensibilitb in vitro et fait appel ?I une bithCrapie (le plus souvent betalactamine-aminoside). Four Pseudomonas aeruginosa, la tobramycine & forte dose est prCconisCe (8 mg.kg-l-j--l) en association avec une b&ala&amine (ticarcilline, pipCracilline ou ceftazidime), pour une durCe minimale de 6 semaines [55]. Dans cette indication, les quinolones semblent inGressantes, mais I’apparition de mutants resistants sous traitement limite leur utilisation. L’imip&&me ti la dose de 4 g.j--1 a CtC utilisle avec succ& chez un patient en association avec la tobramycine [56]. Dans les endocardites du cceur gauche, le recours au remplacement valvulaire est souvent nCcessaire et pourrait amCliorer le pronostic, notamment sur prothhse valvulaire [55]. Celles du cceur droit sont plus frequentes, de meilleur pronostic et lorsqu’elles sont refractaires au traitement mCdica1, une valvulectomie est indiquCe [ 11. Endocardites

nosocomiales

La question se pose lors de la survenue d’une bacdriCmie nosocomiale chez un patient A risque (cf infra: patients & risque). Dans une Etude prospective, 43 % (46/171) des patients avec une prothkse

Tableau VIII. nkgatives.

Traitement des endocardites B hemocultures PremiPre intention

En cas d’khec

Valve naturelle

Amoxiciline + Gentamicine

Glycopeptide + Gentamicine

Prothtse valvulaire implant& depuis moins de 12 mois

Glycopeptide + Gentamicine

Adjonction d’une ckphalosporine de 3e g&&ation ou r&intervention

Prothkse valvulaire implant&z depuis plus de 12 mois

Glycopeptide + Aminoside + Rifampicine

R.&intervention

valvulaire dCveloppaient une endocardite infectieuse dans les suites d’une bact&iCmie nosocomiale. L’endocardite survenait soit B la phase aigue (33 % des patients), soit au d&ours de celle-ci (11 % des patients), et lorsqu’elle Ctait retardCe, le dClai d’apparition moyen Ctait de 45 jours (7 & 170 jours). Les micro-organismes les plus souvent isol& Ctaient les staphylocoques (S epidermidis et S aureus), Enterococcus faecalis, streptocoques et Cundida sp [57]. Une autre Ctude, r&rospective, excluant les endocardites prCcoces sur proth&se (c 12 mois apr& implantation), [58] a port6 sur les endocardites nosocomiales sur prothhe ou non. Sur une p6iode de 14 ans, elles reprdsentaient 9,3 % (23/248) des cas. Les staphylocoques et ent&ocoques Ctaient les deux micro-organismes les plus frdquemment isol& (86 %). Dans 56 % des cas, la Porte d’entrke Ctait un cathCter IV (65 % de cathB ters de nutrition parent&ale totale). De fac;on plus spkcifique, le risque de d&elopper une endocardite fongique B la phase aigue ou au d&ours d’une candidCmie a Cti rkcemment estimCe respectivement & 16 et 9 % [59]. Endocardites

dites A hbmocultures

nCgatives

Leur frkquence est variable selon les s&es et actuellement estimCe B moins de 15 % des endocardites [4, 5, 581 (tableau VZZZ).Le traitement antibiotique empirique varie selon qu’il s’agit d’une valve naturelle ou prothktique et, dans ce demier cas, du dilai de survenue de I’endocardite par rapport B l’implantation.

266

P Seguin,

Une serie recente de 88 endocardites h hemocultures negativespermet de rappelerplusieursClCments importants [60]. En effet, 42 patients(48 %) avaient rec;u une antibiotherapie prealable aux hCmocultures,dont 31 Went atteints d’une cardiopathie a risque (prothbse ou maladie valvulaire connue), rappelant l’absolue necessited’effectuer des hemocultures devant tout &at infectieux et avant toute antibiotherapie chez ces patients. Par ailleurs, 15 de ces endocarditesont finalement pu Ctreidentifies (septfievre Q, deux Chlumydia et six micro-organismes identifies, soit a partir de la culture chirurgicale de la valve, soit h partir d’une lesion d’embole systemique dans un cas), soulignant la necessairerecherchede pathogbnesimposant la mise en ceuvrede techniquesde laboratoires specifiques (milieux de culture particulier, serologies, PCR) ainsi que l’ttroite collaboration avec le laboratoire. Cet acharnementB trouver le microorganisme causal est d’autant plus important que les protocolestherapeutiquesproposes(rubkau VZZ,J ne permettent pas de traiter effkacement nombre d’endocardites a germes de croissance lente ou inhabituels(cf supra). Place de la chirurgie Sans entrer dans les details qui depassentle cadre de ce travail, la chirurgie dans l’endocardite infectieuse, quelle que soit la nature du geste effectue (remplacementvalvulaire, valvulectomie, dktersion d’un abces intracardiaque,reparation d’une communication anormale) fait partie integrante de la discussion therapeutique, que ce soit a la phase aigue,ou lors du suivi (precoceou tardif). Certaines indications chirurgicalessont formelles, urgenteset ne p&tent pas a discussion.11s’agit de la presence d’une insuffisance cardiaque non stabilisee par le traitement medical, d’un &at septiquenon contrble (corroborepar la persistanced’hemoculturespositives) malgre une antibiotherapie bien conduite, administree depuis un <
Y Malltkhnt

vent a staphylocoques,l’indication du remplacement valvulaire estquasiformelle. Quantaux endocardites tardivessur prothbsevalvulaire, elles @ondent a la mCme exigence chirurgicale, avec neanmoins des nuancesliks notammenta la naturedu micro-organisme causal(Streptocoquesparticuli&rement)[61]. Danscesdeux cas,l’echographietranscesophagienne apportedes argumentsdkisifs pour la sanctionchirurgicale, en permettant de preciser au mieux les caracteristiquesimrnediateset Cvolutivesde(s)vCgCtation (taille, mobilitt), ainsi que l’etendue des delabrementspkivalvulaires. D’autres indications sont moins formelles, telles les abcb p&i-annulaires non compliqds (absence de bloc auriculoventriculaire,rupture pericardique, communication anormale, etc), frequemment mis en evidence par l’echographie transcesophagienne. De meme, la taille de la vegetationou encorela survenued’CvCnementsemboliquesne constituentque des indications relatives, d’autant que ce risque embolique diminue au-delade la premiere semaine d’antibiotherapie[3]. 11faut soulignerqu’il n’y a pas de dureeoptimale d’antibiotherapie preopkatoire B park du moment ou l’indication chirurgicalea Cteretenueet qu’il n’y a pas lieu d’en modifier sa nature. Si l’indication chirurgicale est retenuea distancede l’episode aigu sur deslesionsvalvulairessequellaires,l’antibiotherapie entre alors dansle cadred’une antibioprophylaxie sur cardiopathie a haut risque d’endocardite infectieuse (cf infra). Enfm, a c&e de la chirurgie cardiaquea proprementparler, la Porte d’entrCede l’endocardite infectieuse peut necessiterun traitement chirurgical spkifique (mise 5 plat d’un abds, foyer infectieux dentaireou ORL), de meme qu’une localisation septiquesecondaire. SUIVI DE L’ANTIBIOTHhAPIE Clinique L’examen clinique attentif et rep&C est certainement 1’ClCmentle plus important du suivi. L’Cvolution de la courbethermiquesoustraitementest a cet Cgardfondamentale. Neanmoins, si la persistance ou la reapparition de la fievre constitue un signal d’alarme, il s’agit malheureusementd’un signe peu specifique. De mCme, la disparition des signes emboliques et l’absencede complication rythmique

AntibiotMrapie des endocardites

sont des ClCments d’Cvolution favorables. En revanche, une dtkompensation cardiaque secondaire n’est pas obligatoirement synonyme d’kchec de I’antibiothkapie.

Biologie La determination du pouvoir bactkricide du strum n’est pas recommandke en routine en I’absence de technique standardiske. Cependant elle peut constituer une aide, lorsque la rkponse au traitement est incomplkte, quand l’endocardite est due B un microorganisme inhabituel ou quand un traitement inhabituel est utilisC [ 11, 121. Idklement, le pouvoir bactk-icide doit Ctre 2 64 au pit et 2 32 en rksiduel [ 111. Par ailleurs, il est utile de rCpCter les hCmocultures quand la fi&vre persiste ou reapparait. Des hkmocultures doivent SysGmatiquement Ctre effectuCes une B deux fois dans les 8 semaines aprks l’arret du traitement. Enfin, le suivi des concentrations d’antibiotique (pit et vallke) est utile car permettant d’optimiser le traitement B toxicit& moindre (vancomycine et aminosides notamment) [Ill.

TRAITEMENT

PROPHYLACTIQUE

Ma&C les progr& dans la prise en charge medicochirurgicale, la mortalitk et la morbiditk des endocardites infectieuses restent ClevCes, justifiant l’importance d’une politique de prdvention. Plusieurs arguments plaident pour l’utilitt? d’une antibioprophylaxie [ 141: a) I’endocardite infectieuse survient habituellement aprks une bactkrikmie ; b) certaines procCdures mtdicales ou chirurgicales sont gCnCratrices de bactCriCmies B germes habituellement retrouvgs dans les endocardites ; c) ces bactiries sont habituellement sensibles aux antibiotiques. 11 apparalt done utile, au regard de la gravite de la maladie, de donner prCventivement des antibiotiques avant certaines procCdures chez les patients atteints d’une cardiopathie B risque d’endocardite infectieuse, bien que les liens prCcis entre ces gestes et la survenue d’une endocardite ne soient pas formellement dt5montrks [ 141. A c&C de ces prockdures, il est important de rappeler que tout Cpisode infectieux chez un patient B risque d’endocardite infectieuse doit Gtre autant que possible documentk microbiologiquement et trait6

267

Tableau IX. Cardiopathies et risque Cardiopathies justifiant Haut

risque

d’endocardite

infectieuse.

une antibioprophylaxie

*

- prothese valvulaire - cardiopathie congbnitale cyanog&ne - ant6cctdent d’endocardite infectieuse Risque mod& - cardiopathie congknitale non cyanogkne - valvulopathies : IM, IA, IL4 (dont bicuspidie) - prolapsus mitral avec souffle de rkgurgitation et/au 6paississement valvulaire - myocardiopathies obstructives Cardiopathies ne justifiant pas une antibioprophykaxie Risque nkgligeable r&r&issement mitral ** 1 CM *** - pontage aortocoronaire -pacemaker ou d&brillateur implant6 - shunt droit-gauche op6r6 sans communication r&iduelle - myocardiopathie dilat6e - cardiopathie isch&ique - transplantation cardiaque - valvuloplastie percutan&, angioplastie ou prothbse endocoronaire * les rkparations chirurgicales de la voie arterielle pulmonaire avec mise en place de materiel sont consid&es comme 1 haut risque par 1’American Heart Association (AHA) et ne figurent-pas dans la confkrence de consensuS franiaise ; ** RM class6 en risque nCgligeable en France et risaue mod&t5 par I’AHA ; **-*pas d; d%tinction entre CIA primiire ou secondaire en France. Pour 1’ AHA, le risque est class6 comme pr&ent pour CIA primaire.

par une antibiothdrapie adaptke. Dans une Ctude, la prCsence d’un Cpisode infectieux dans les 3 mois qui prkddaient la survenue d’une endocardite infectieuse Ctait significativement plus frkquente (P < 0,OOOl) que dans le groupe contrdle [62].

Cardiopathies h risque Les endocardites surviennent dans 70 h 75 % des cas chez des patients atteints d’une anomalie cardiaque, connue ou non [14]. Les risques de d&elopper une endocardite, mais aussi la gravitk potentielle sont diffkrents d’une cardiopathie B l’autre. Ces donnCes ont conduit & distinguer les cardiopathies 2 haut risque et risque mod&C, pour lesquelles une antibioprophylaxie est recommandde, des cardiopathies k risque ntgligeable, oti I’indication d’une prophylaxie n’apparait pas justifi&e (tableuu IX). Trois cardiopathies sont B haut risque [ 16, 18, 641: a) les patients avec une prothkse valvulaire, quelle que soit la nature de la valve (bioprothk ou mkanique); b) toutes les cardiopathies

P Seguin, Y Mall&lam

268

congenitales cyanogenes, notamment la tCtralogie de Fallot, mCme apres anastomose ou correction lorsqu’elle est imparfaite; c) patients au(x) anteddent(s) d’endocardite(s), notamment les toxicomanes. Les autres cardiopathies a risque regroupent: a) les cardiopathies congenitales, non cyanogenes, telles que communication interventriculaire et canal arteriel persistant non 0pQe ; leurs corrections chirurgicales, sans shunt residue1 au-delh de 6 mois, ne justifient plus une antibioprophylaxie; b) les valvulopathies acquises : insuffisance aortique et mitrale, le retrecissement aortique; en revanche, le r&recissement mitral isole, ne justifie pas une prophylaxie pour le consensus franCais [ 161; c) le prolapsus mitral associe 21une insuffisance (audible et/au significative en echographic Doppler) et/au a un Cpaississement valvulaire [65671; d) la bicuspidie aortique ; e) les myocardiopathies obstructives, d’autant plus que le gradient intraventriculaire est ClevC. ProcCdures

21risque

Soins dentuires Les streptocoques non groupables, encore appeles streptocoques oraux, representent 30 a 60 % de la population bacterienne des dents, gorge, langue et salive. 11s sont largement impliquks dans la survenue d’endocardite infectieuse. A c&C des soins dentaires proprement dits, la presence d’une mauvaise hygiene buccodentaire est une situation a risque d’endocardite infectieuse. De ces donnees decoulent un certain nombre de recommandations. Tous les soins dentaires, detartrage compris, a l’exception des caries superticielles et des traitements prothttiques non hemorragiques, doivent &u-e realis& sous antisepsie associee a une antibioprophylaxie. L’application locale d’un antiseptique, juste avant les soins dentaires, permet de reduire la densite bacterienne locale [68]. L’American heart associatian (AI-IA) recommande ainsi l’utilisation de 15 mL de chlorhexidine en bain de bouche pendant 30 secondes avant les soins [ 151. Le maintien d’une bonne hygiene buccodentaire est imperatif chez les patients a risque, un brossage regulier ainsi qu’une visite semestrielle chez le dentiste sont recommandes.

Tableau X. Incidence approximative desbactkibmies en fonction du geste sur le tube digestif. Incidence bacte’ric?mie (W)

Geste Endoscopie oesogastroduodenale Coloscopie SigmoIdoscopie Rectoscopie Toucher rectal Lavement baryd Cholangiographie retrograde - sans obstruction biliaire - avec obstruction biliaire Dilatation oesophagienne/ mise en place de prothtse Scldrose de varices msophagiennes Laser oesophagien * l’incidence urgence.

de bact&itmie

4 2-4 6-9 5 4 11 6 G-54 lo-50* 35

augmente lors de(s) s&rose(s)

en

Avant la chirurgie de remplacement valvulaire, les dents pulpkes ou presentant un traitement endodontique parfait sont conservees. Toutes les autres dents depulpees, dont le traitement endodontique est incomplet seront extraites au moins 15 jours avant l’acte chirurgical [ 161. Pour les soins dentaires prolong&, un intervalle de 9 a 14 jours entre les procedures est recommande, afin de rCduire l’emergence de mutants rtsistants et de permettre une reconstitution de la flore habituelle. Une attention particuliere doit Ctre accordee aux appareils dentaires susceptibles de leser la muqueuse gingivale. Endoscopies digestives Par rapport au nombre d’endoscopies effectuees, la survenue d’une endocardite infectieuse dans leurs suites apparait exceptionnelle [ 171. Neanmoins ces procedures sont a l’origine de bact&iCmies de frequence variable selon la nature du geste (tableau X) et concernent des micro-organismes dont le tropisme valvulaire est connu (notamment enterocoques). Partant de ces donnees, le consensus francais recommande une antibioprophylaxie chez le patient a haut risque subissant une colonoscopie ou rectosigmoi’doscopie, une cholangiographie retrograde (avec ou sans obstruction biliaire), ainsi que lors des dilatations cesophagiennes, sclerose de varices cesophagiennes et traitement endoscopique par laser. Chez les patients a risque mod&e, seules

Antibiotherapie des endocardites Tableau

XI. Antibioprophylaxie

de l’endocardite

Acte

269

d’apres le consensus francais 1992 [16]. Prod&,

dose et voie d’administration

Absence d’allergie aux betalactamines Soins dentaires et actes sur les voies a&iennes sup&ieures sous anesth&ie locale Une heure avant le geste * Allergie aux betalactamines Posologies p6diatriques per OS : amoxicilline 7.5 mg.kgt ; clindamycine 15 mgkgt Soins den&es et actes sur les Absence voies a&iennes sup&ieures sow d’allergie aux anesthesie g&u?rale betalactamines Une heure avant le geste * Allergie aux Btalactamines Posologies pediatriques : amoxicilline Interventions urog&titales et digestives

Posologies pediatriques : amoxicilline vancomycine 20 mg-kg-t (max 1 g)

Amoxicilline 3 g per OS ** Clindamycine 600 mg per OS ou Pristinamycine 1 g per 0s ; pristinamycine 25 mg.kg-1 Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 minutes) puis 1 g per OS6 heures apr&s Vancomycine 1 g IV sur 1 heure ou Gcoplanine 400 mg IV directe 50 mg.kgt IV avant, 25 mg.kgt per OS6 heures apres vancomycine 20 mg.kgt (max 1 g) Absence d’allergie aux betalactamines Amoxicilline 2 g IV (perfusion de 30 minutes) puis gentamicine I,5 mgkgt IV sur 30 minutes ou IM et 6 heures plus tard 1 g d’amoxicilline per OS Allergie aux Vancomycine 1 g IV sur 1 heure b&alactamines ou teicoplanine 400 mg en IV directe puis gentamicine I,5 mg-kg’ en perfusion de 30 minutes ou IM = > pas de 2e dose 50 mg-kg’ IV avant, 25 mg.kgt per OS 6 heures apres ; gentamicine 2 mg.kg* (max 80 mg) ;

* darts le cas dun geste buccodentaire hemorragique non prevu, l’antibioprophylaxie peut &tre administree dans un delai maximum de 2 heures apr&s le geste ; **pour I’AHA, 2 g d’amoxicilline (pediatric 50 mg-kg-t) [15].

les procedures de dilatation, sclerose, laser Ctaient une indication ainsi que les colonoscopies ou rectosigmdidoscopies lorsqu’existait tm cancer [ 161. Le consensus amkicain [15] est plus restrictif et preconise une prophylaxie lors des cholangiographies retrogrades avec obstruction biliaire, sclerose de varices cesophagiennes ou dilatation cesophagienne chez le patient a haut risque. Ces procedures n’apparaissent pas comme une indication formelle chez le patient a risque mod&C (optionnel), de meme pour les endoscopies digestives simples, avec ou sans biopsie, chez les patients atteints d’une cardiopathie a risque (haut ou mod&e). Une Cchographie cardiaque transaesophagienne ne justifie pas une antibioprophylaxie (incidence de bact&iCmie faible estimee a 1 %).

Endoscopiebronchique Seule l’utilisation d’un bronchoscope rigide, par les risques de lesions muqueuses qu’il est susceptible d’engendrer, justifie une antibioprophylaxie chez les patients a risque. La realisation de biopsie(s) avec un tibroscope souple ne justifie pas d’antibioprophylaxie [ 151.

Sphtke ORL Les amygdalectomies et les adendidectomies, ainsi que les interventions chirurgicales interessant la muqueuse respiratoim, doivent Ctre associees a une antibioprophylaxie. Selon le consensus francais, l’intubation nasotracheale releve d’une antibioprophylaxie, mais pas selon le consensus americain (15, lo]. Les interventions portant sur l’cesophage entrent darts cette categoric.

Chirurgie digestive Toutes les interventions chirurgicales portant sur un territoire potentiellement infect6 doivent Ctre couvertes par une antibioprophylaxie.

Sphke urogtG&ule Les manceuvres instrumentales uretero-pyelocalicielles et les interventions ou biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires justifient une antibioprophylaxie chez les patients ayant une cardiopathie a risque. La lithotripsie est une indication uniquement chez les patients a haut risque. La frequence des bacteriemies est majoree lorsque les urines sont infectees. 11 est important de rappeler la

P Seguin, Y MalMdant

270

nCcessitC d’un examen cytobactCriologique des urines, et d’une antibiothirapie curative avant le geste, en cas d’infection. L’antibioprophylaxie ne se justice pas lors de sondage sur urines st&iles. Un accouchement par voie basse, la mise en place ou l’ablation d’un dispositif intra-ut&in, ainsi que la biopsie du co1 ut&-in ne justifient pas d’une antibioprophylaxie. Gestes sur des l&ions cut&bees infectt;es L’antibioprophylaxie est recommandke chez les patients B risque et doit &re idtalement dirigCe contre le micro-organisme concernC. De faGon g&&ale, les plaies cutanCes reprisentent une Porte d’entree potentielle et doivent Ctre traitees par une antibiotherapie adaptie. Dans une etude cas/tCmoin, la prksence d’une plaie cutanCe Ctait significativement (P = 0,OOOl) associCe 1 un risque d’endocardite infectieuse [62].

Modalit& de l’antibioprophylaxie En r&gle g&&ale, l’antibioprophylaxie de l’endocardite prkvaut sur celle habituellement prescrite en chirurgie, pour les gestes 2 risques (cf supra) (tableau Xl). Les protocoles doivent Ctre simples, afin de faciliter leur acceptabilitk et leur faisabilitk. L’administration se fait par voie orale sauf contreindication (anesthdsie g&n&ale) et comme toute antibioprophylaxie dans l’heure qui pr6c&de le geste. Pour les gestes portant sur la sph&-e buccodentaire et sur les voies aCriennes supCrieures, elle doit couvrir les streptocoques oraux. Pour ceux portant sur l’appareil digestif et urinaire, les en&ocoques devront Ctre pris en compte. Les modalit& pr&ises, telles que pr&onisCes par le consensus frangais, sont rappelCes dans le tableau X [16]. L’AHA recommande 2 g d’amoxicilline per OSen dose unique (pCdiatrie 50 mg.kg-l), lors de soins dentaires et d’actes sur les voies a&iennes supirieures [ 151.

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