Évolution du profil épidémiologique des endocardites infectieuses

Journal des Anti-infectieux (2011) 13, 155—160

INFECTIONS BACTE´RIENNES - ANTIBIOTIQUES

Évolution du profil épidémiologique des endocardites infectieuses What is new in the profile of infective endocarditis? X. Duval a,b,*, B. Hoen a,c a

´ tude et la pre ´ vention de l’endocardite infectieuse » (AEPEI), ho ˆ pital Bichat—Claude-Bernard, Au nom de l’« Association pour l’e 46, rue Henri-Huchard, 75877 Pais cedex 18, France b ˆ pital Bichat—Claude-Bernard, universite ´ Denis-Diderot, Paris-7, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Centre d’investigation clinique, ho Paris cedex 18, France c ˆ pital Saint-Jacques, CHU de Besanc UMR CNRS 6249, service des maladies infectieuses et tropicales, ho ¸on, 25030 Besanc¸on cedex, France

MOTS CLÉS Endocardite ; Incidence ; Évolution ; Streptocoque ; Staphylocoque

KEYWORDS Endocarditis; Incidence; Evolution; Streptococci; Staphylococci

Résumé Dans les pays industrialisés, après l’éradication du rhumatisme articulaire aigu, les valvulopathies rhumatismales ont progressivement disparu et la proportion des endocardites sur valvulopathie rhumatismale a significativement diminué. La toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives et la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie sont devenues les principaux facteurs de risque de survenue des endocardites. Cette évolution s’est également traduite par une modification du profil microbiologique des endocardites avec une diminution de l’incidence des endocardites streptococciques et une augmentation de celle des endocardites à staphylocoques. # 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. Summary In industrialized countries, after the eradication of rheumatic fever, rheumatic valve diseases progressively disappeared and the proportion of post-rheumatic infective endocarditis (IE) significantly decreased. Intravenous drug use, prosthetic valves, degenerative valve sclerosis, and invasive procedures have become the most important risk factors for IE. These changes also resulted in a decreasing incidence of streptococcal IE which was compensated by in increased incidence of staphylococcal IE. # 2011 Published by Elsevier Masson SAS.

Depuis le début du XXIe siècle, de nombreuses publications tendent à démontrer que le profil épidémiologique, clinique et microbiologique de l’endocardite infectieuse est en grande mutation, tout au moins dans les pays industrialisés [1,2]. Cette mutation concerne à la fois la valvulopathie

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Duval).

sous-jacente, prédisposant à l’endocardite infectieuse avec notamment la quasi disparition des valvulopathies rhumatismales secondaire à l’éradication du rhumatisme articulaire aigu, mais aussi le type de porte d’entrée responsable de la bactériémie ensemençant la valve cardiaque, ainsi que le terrain général sous-jacent du patient atteint d’endocardite [3]. Le taux de mortalité à la phase aiguë de l’endocardite reste important à 20 % ainsi que celui à cinq ans qui s’élève à 40 % [4].

2210-6545/$ — see front matter # 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.antinf.2011.07.006

156

X. Duval, B. Hoen

Évolution du profil des endocardites infectieuses Incidence, comorbidités L’incidence annuelle de l’endocardite infectieuse varie selon les pays de 25 à 50 cas par million d’habitants [5]. En France, bien que cette maladie ne fasse pas l’objet d’une déclaration obligatoire, le suivi de son incidence est rendu possible par la réalisation répétée d’enquêtes épidémiologiques annuelles en population générale. La comparaison de ces enquêtes permet par ailleurs de décrire l’évolution des caractéristiques de cette maladie et de mieux apprécier les mutations dont elle fait l’objet. Ainsi, l’incidence en France se situe entre 30 et 40 cas par an et par million d’habitants et était stable au cours des 20 dernières années : 35 cas (intervalle de confiance 95 %, [31—39]) en 1991, 33 cas [30—37] en 1999 et 32 cas [28—35] en 2008 (Tableau 1). L’incidence de l’endocardite connaît cependant de grandes variations en fonction de l’âge et du sexe des individus (Fig. 1), ainsi que de la valvulopathie sous-jacente. Ainsi, cette incidence est de 175 cas par million chez l’homme âgé de 75 à 80 ans et de 4000 cas par million chez les porteurs de prothèses cardiaques mécaniques [6]. Progressivement, en partie du fait de l’augmentation de l’espérance de vie, l’âge moyen des

patients présentant une endocardite augmente, passant en France de 58 à 62 ans entre 1991 et 2008 ( p = 0,013). Ce vieillissement pourrait aussi refléter la modification des facteurs prédisposant à l’endocardite infectieuse plus prévalents dans la population âgée. Ce vieillissement de la population est associé à une augmentation de la proportion de patients hypertendus, de patients diabétiques, de porteurs de pacemaker. . .

Valvulopathies sous-jacentes et profil microbiologique Si dans les pays en développement ou émergents le profil épidémiologique de l’endocardite reste assez « classique », avec une prédominance d’endocardites streptococciques, survenant chez des sujets jeunes sur valvulopathie rhumatismale [7,8], dans les pays industrialisés, d’autres facteurs prédisposants se sont substitués aux valvulopathies rhumatismales : la toxicomanie intraveineuse (sans toutefois d’augmentation en France des endocardites chez le toxicomane au cours du temps), les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives — souvent méconnues et liées au vieillissement de la population — et la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie, responsables d’endocardites nosocomiales et associées aux procédures

Tableau 1 Comparaison des incidences générales standardisées de l’endocardite en France dans la population générale en 1991, 1999 et 2008, ainsi que de celles en fonction des microorganismes (staphylocoques et streptocoques oraux).

Incidence Incidence Incidence Incidence

Figure 1 l’âge.

standardisée globale par million d’habitants chez les patients avec valvulopathie préalablement connue des endocardites à streptocoques oraux des endocardites à staphylocoques

1991

1999

2008

35,2 18,8 8,1 6,7

33,5 11,4 6,3 8,9

32,1 7,1 6,5 11,6

Incidence annuelle de l’endocardite chez l’homme par million d’habitants en France en 1991, 1999 et 2008 en fonction de

12 5 5 5 10—16 9 14—17 9 5 8 1,5—13 5—24 18,1 14,7 a

b

8 10 Autres microorganismes Non identifiés

Chiffres arrondis. En fonction des études, peuvent également comprendre des entérocoques.

8 5 15,4 16,7

19 11 8 Staphylococcus Aureus Coagulase négative

10 10

37 27 10 29 18 5 36 24 12 32 21 11 23 18 5 10—27 1—3 12 8,6 3,4 28 21 7 10 7,7 2,6

41 27 15 58 27 23 8 60—80 30—40 5—18 15—21 55 40,5 6 8,6 59 39 16 4 58 46,2 1,3 10,3 62 37 20 5 63 48 11 5 Streptocoques a Non groupables (oraux) Du groupe D b Autres b

Microorganismes (%)

18 12 6

46 19 13 16 34 7

58 17 25 15

France

n = 497 n = 390

France Suisse

n = 212 n = 401

France France

n = 116

Pays-Bas

n = 438 n = 78

Espagne

n = 544 Nb. patients

France États-Unis Pays

n = 288

2008 1999 1980—1995 1991 1991 1981—1982 Années

1982—1983

1975—1983

1986—1988

1984—1992

Hoen Netzer Delahaye Bru Van der Meer Tornos Goulet Bayliss

Répartition des microorganismes responsables d’endocardites infectieuses au cours des 30 dernières années [2,16—22]. Tableau 2

de soins [9]. Ainsi, en France, la proportion des patients dont la valvulopathie est préalablement connue lors de l’endocardite est passée de 66 % en 1991 à 53 % en 2008. Cette évolution a eu au moins deux conséquences : d’une part, la non diminution de l’incidence des endocardites infectieuses et, d’autre part, la modification du profil microbiologique de l’endocardite. Dans une méta-analyse de 26 articles publiés entre 1993 et 2003, réunissant un total de 3784 épisodes d’endocardite, Moreillon et Que rapportaient que les staphylocoques avaient maintenant supplanté les streptocoques oraux et occupaient la première place dans la répartition des microorganismes responsables d’endocardite [5]. Si cette description tend à rendre compte d’une évolution générale, d’importantes disparités géographiques existent, notamment entre pays. Ainsi l’augmentation de la proportion des endocardites à staphylocoques est particulièrement marquée aux États-Unis [1]. Dans l’analyse des 1779 premiers cas d’endocardite colligés de façon prospective dans 16 pays dans le cadre de l’International Collaboration on Endocarditis, Staphylococcus aureus était la première cause d’endocardite [10]. Dans cette étude, on observait cependant que les endocardites à S. aureus étaient plus fréquentes aux États-Unis, mais aussi en Australie/Nouvelle-Zélande et Amérique du Sud qu’en Europe. Aux États-Unis, les principaux facteurs associés à la responsabilité de S. aureus dans la survenue d’une endocardite sont le fait d’être en hémodialyse chronique, d’être diabétique et d’être porteur de matériel intravasculaire [1,10]. Dans d’autres centres ou dans d’autres pays, c’est la toxicomanie intraveineuse qui est la principale cause de la prédominance de S. aureus dans la responsabilité des endocardites [11,12]. Récemment, l’analyse de 2781 cas consécutifs d’endocardites colligés dans le cadre de l’International Collaboration on Endocarditis confirme que S. aureus est le premier agent pathogène en cause, responsable de 31 % des cas. Cette étude montre aussi la part croissante des endocardites nosocomiales ou liées aux soins [13]. Toutefois, la transformation du paysage microbiologique dominé autrefois par les streptocoques, aujourd’hui par les staphylocoques, pourrait résulter en partie de biais de recrutement dans des études réalisées le plus souvent dans des centres hospitaliers « tertiaires ». Ainsi, dans une étude observationnelle à base populationnelle réalisée dans un comté rural du Minnesota, les proportions respectives d’endocardites streptococciques et staphylococciques restaient stables au cours de la période 1970—2000 [14]. Plus récemment, une revue systématique des études épidémiologiques à base populationnelle d’endocardite suggérait également au terme d’une analyse en métarégression des tendances temporelles qu’au mieux il n’existait pas d’augmentation de la proportion ou de l’incidence des endocardites à staphylocoques au fil du temps et que même la tendance pourrait être inverse [15]. Cette étude qui réunissait 2371 cas d’endocardites colligés au cours de 15 études populationnelles réalisées ces dernières années dans des pays industrialisés (Danemark, France, Italie, Pays-Bas, Suède, Royaume-Uni et États-Unis) a montré par ailleurs quelques évolutions significatives : une augmentation des cas d’endocardites sur prothèses valvulaires, une augmentation des cas d’endocardite sur prolapsus mitral et une diminution des endocardites rhumatismales [15].

157 Hoen

Épidémiologique endocardite

158 Tableau 3 2008.

X. Duval, B. Hoen Caractéristiques des endocardites en France en

Tableau 3 (Suite )

Population globale

Population globale

497 patients n

497 patients n

%

Caractéristiques des patients Âge, année (moyenne, ET) Âge  70 ans Sexe (male) Score de Charlson (moyenne, ET) Au moins une comorbidité Diabète Cancer Hémodialysé Toxicomanie intraveineuse

62,3 192 369 1,9 237 113 89 11 29

15,9 38,6 74,2 2,2 47,7 22,7 17,9 2,2 5,8

Antécédents cardiaques Cardiopathie sous-jacente (CSJ) Prosthèse valvulaire Absence de CSJ connue CSJ connue hors prothèse valvulaire Antécédents d’endocardite Pacemaker, défibrillateur implanté

104 262 131 32 66

20,9 52,7 26,4 6,4 13,3

Présentations cliniques et biologiques Fièvre Insuffisance cardiaque NYHA class III/IV Phénomènes vasculaires Emboles cérébraux Hémorragie cérébrale Autres localisations emboliques Phénomènes immunologiques Créatinine  180 mmol/L

424 168 100 235 102 29 165 58 141

86,0 33,8 22,0 47,3 20,5 5,8 33,2 11,9 28,9

Localisation de l’endocardite Aortique Mitral Aortique et mitral Tricuspide Bilatéral Pacemaker Autres localisations Non déterminée

153 172 60 41 14 26 2 29

30,8 34,6 12,1 8,2 2,8 5,2 0,4 5,8

Atteinte cardiaque Échocardiographie cardiaque Végétation Déhiscence Régurgitation « sévère » Abcès cardiaque (écho et/ou chirurgie)

460 435 19 194 101

92,6 87,5 18,3 39,4 20,3

Microorganismes Streptocoques Streptocoques oraux Streptocoques du groupe D Streptocoques pyogènes Entérocoques Autres streptocoques Staphylococcus aureus Staphylocoques à coagulase-negative

180 93 62 25 52 8 132 48

36,2 18,7 12,5 5,0 10,5 1,6 26,6 9,7

Autres microorganismes 2 ou plus microorganismes Microorganismes non identifiés Évolution Chirurgie cardiaque Décès intrahospitalier Durée d’hospitalisation, jours (moyenne, SD) Population générale Patients opérés Décédés Vivants

%

42 9 26

8,5 1,8 5,2

223 113

44,9 22,7

55,5 59,0 37,6 60,8

49,1 49,9 43,0 49,6

Cependant, l’analyse des variations des microorganismes responsables d’endocardites varie selon que l’on étudie les proportions ou les incidences. En France, dans les enquêtes 1991, 1999 et 2008, les microorganismes responsables d’endocardites étaient identifiés respectivement dans 87 %, 93 % et 93 % des endocardites (Tableau 2). Parmi ceux-ci, les Streptococcaceae étaient les microorganismes les plus fréquents dans les trois enquêtes, bien que leur proportion diminuait au cours du temps. La baisse était compensée moins par l’augmentation des endocardites à staphylocoques que par l’augmentation des endocardites à streptocoques du groupe D, qui représentaient 25 % de l’ensemble des microorganismes responsables d’endocardites, proportion jamais observée dans d’autres pays et encore mal expliquée actuellement. Cette augmentation a été suivie d’une diminution en 2008 avec une proportion inférieure à celle de 1991 (12 % ; p < 0,001). Pendant la même période, la proportion des endocardites à S. aureus augmentait régulièrement et significativement (16 %, 21 % et 26 % ; p = 0,011) tout comme celle des endocardites à staphylocoques à coagulase-négative (4 %, 6 % et 10 % ; p = 0,007). La proportion des endocardites liées aux soins dépassait 20 %, celle des endocardites sur prothèse était également supérieure à 20 % et c’est environ la moitié des endocardites qui survenait chez des sujets non identifiés comme porteurs de valvulopathie préalablement à l’endocardite. L’analyse des incidences retrouve des tendances comparables même si celles-ci n’atteignent pas toujours le seuil de la significativité statistique. La baisse bien que statistiquement non significative de l’incidence des endocardites à streptocoques oraux [2] a été observée dès 1999 et a été confirmée en 2008, l’incidence étant passée de 8,1 [6,4— 10,1] cas par million en 1991 à 6,5 [5,1—8,2] en 2008. Cette tendance est d’autant plus importante que l’interruption de la prophylaxie antibiotique avant des gestes dentaires chez les patients présentant de valvulopathie à faible risque d’endocardites dans les recommandations françaises de 2002 aurait pu faire craindre une augmentation de l’incidence. L’incidence des endocardites à staphylocoque doré est quant à elle passée de 5,2 [3,9—6,8] cas par million en 1991 à 8,2 [6,5—10,1] en 2008 ( p = 0,22).

Épidémiologique endocardite Tableau 4

159

Distribution et caractéristiques des complication emboliques en France en 2008. Population globale, n (%)

Évènements symptomatiques, n (%)

Avant antibiothérapie, n (%)

Complications cérébrales Emboles cérébraux Hémorragies cérébrales Abcès cérébraux

137 102 29 13

(27,6) (20,5) (5,8) (2,6)

99 69 24 8

(20,1) (14,0) (4,8) (1,6)

51 29 10 2

(10,3) (5,8) (2) (0,4)

Emboles extracérébraux Pulmonaire Splénique Rénal Périphérique Hépatique Coronaire

165 43 83 45 41 14 5

(33,2) (8,7) (16,7) (9,1) (8,2) (2,8) (1)

76 (15,6) 27 (5,5) 10 (2) 7 (1,4) 36 (7,3) 0 3 (0,6)

41 11 17 8 10 2 1

(8,2) (2,2) (3,4) (1,6) (2,0) (0,4) (0,2)

Au moins un embole

224 (45,1)

136 (28)

Présentation clinique, complications et prise en charge En France, en 2008, les symptômes inauguraux de l’endocardite restaient dominés par la fièvre présente chez 86 % des patients (Tableau 3). Les complications emboliques étaient fréquentes : 28 % des patients présentaient une complication cérébrale dont un tiers survenant avant l’instauration de l’antibiothérapie. Les complications emboliques extracérébrales étaient rapportées chez 33 % des patients (Tableau 4). Environ 34 % des patients présentaient une insuffisance cardiaque qui atteignait le stade IV de la classification NYHA chez 22 % d’entre eux. La valve aortique était le siège de l’endocardite chez 31 % des patients, la valve mitrale chez 35 %, les deux valves chez 12 %. L’atteinte valvulaire se compliquait d’un abcès périvalvulaire chez 20 % des patients, d’une déhiscence valvulaire chez 18 % et d’une fuite sévère chez 40 % (Tableau 3). Le recours à la chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire a significativement augmenté en France sur les 20 dernières années, passant de 31 % en 1991 à environ 50 % en 1999 et en 2008. Toutefois, l’augmentation du recours à la chirurgie ne s’est pas accompagnée d’une amélioration du pronostic. La démonstration du bénéfice de la chirurgie est rendue difficile par l’absence d’essai thérapeutique randomisé et par l’existence de nombreux biais dont le biais d’indication et de délai de chirurgie dans l’analyse des séries observationnelles. Ainsi, les patients présentant des complications graves de l’endocardite comme un déficit neurologique post-embolique ou un terrain sous-jacent débilité sont souvent récusés, ce qui conduit à surévaluer le bénéfice de la chirurgie ; de la même façon, les patients opérés doivent avoir survécu jusqu’à l’opération. Les séries récentes rapportent des résultats discordants quant au bénéfice de la chirurgie valvulaire ; ces discordances tiennent cependant plus à des différences de méthodologies d’analyse qu’à des différences de populations ou d’indications chirurgicales. En effet, quand la durée de suivi des patients est suffisante, le bénéfice à long terme de la chirurgie compense l’augmentation de l’incidence du décès en post-chirurgie immédiat chez les patients opérés [4].

Mortalité et facteurs pronostiques Malgré les progrès de la chirurgie valvulaire, le pronostic de l’endocardite infectieuse à la phase aiguë de la maladie reste

76 (15,3)

réservé et ne s’est pas amélioré sur les 20 dernières années : 20 % environ des patients décédaient à la phase aiguë de la maladie. Plusieurs séries ont étudié les caractéristiques associées à l’évolution défavorable. Si comme nous l’avons vu, toutes ne mettent pas en évidence le rôle bénéfique de la chirurgie, certaines caractéristiques sont fréquemment associées au décès : l’âge élevé, le staphylocoque doré et la survenue de complications cérébrales emboliques. En France, l’augmentation au cours des 20 dernières années de la moyenne d’âge des patients et de la proportion des endocardites à staphylocoque doré pourrait être responsable du maintien de ce taux élevé de décès en compensant le bénéfice apporté par un recours plus fréquent à la chirurgie.

Conclusion Il y a donc indiscutablement une évolution du profil épidémiologique des endocardites, qui se confirme au fil des études, évolution qu’il faudra prendre en compte pour refonder la politique de prévention de cette maladie. Des études sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes sous-tendant la greffe sur l’endocarde en cas de bactériémies à S. aureus dont la fréquence risque d’augmenter avec l’accroissement de la médicalisation de la population. Un suivi épidémiologique de cette maladie est indispensable afin de permettre une meilleure compréhension des déterminants de sa survenue et de son pronostic. Ce suivi permet par ailleurs d’adapter les recommandations thérapeutiques au profil microbiologique de la maladie.

Déclaration d’intérêts Pr Bruno Hoen est conseiller scientifique pour Novartis qui a par ailleurs accordé à l’AEPEI une subvention de recherche.

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