Antibiothérapie des infections urinaires : textes du consensus

M~d Mal Infect.

Antibioth

1991

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rapie des infections urinaires .. textes du consensus.

Les traitements courts de rinfection urinaire basse une ur~thrite ~ Chlamydia dont le diagnostic repose sur rexistence d'une leucocyturie aseptique. Ce diagnostic impose un traitement d'une semaine par une cycline ou une fluoroquinolone (38) et la prise en charge du partenaire sexuel. Patiente bien inform~e et acceptant l'id~e de l'~valuation clinique et ~ventuellement bact~riologique au terme du traitement.

DEFINITION DU TRAITEMENT COURT Par traitement court, il est entendu soit le traitement ~ dose unique - qu'il vaut mieux ~viter d'appeler traitement minute - soit le traitement de 3 jours, dur~es qui ont fait robjet de la plupart des ~tudes publi~es (2, 4, 6, 7, 11, 15, 17, 18, 27, 29, 32, 34, 37, 38, 39). Les dur~es sup~rieures de traitements (5, 7, 10 jours et plus) sont consid~r~es comme traitements conventionnels.

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L'absence de bact~ries recouvertes d'anticorps n'a pas ~t~ retenue comme une condition n~cessaire, ~tant donn~ la faible sp~cificit~ de ce test (11),

A QUELLE POPULATION DE PATIENTS PEUT S'ADRESSER LE TRAITEMENT COURT ?

DANS CES CONDITIONS II est ~tabli que le traitement court ne peut s'aclresser ~ l'infection urinaire masculine quel que soit son mode d'expression (14, 21, 30). - Chez la femme : il ne peut ~tre indiqu~ que dans rinfection urinaire basse, dans les conditions pr~cis~es plus loin. Chez l'enfant : des r~serves ont ~t~ ~mises sur ses indications (voir plus loin).

II appara~t important de souligner que : - En dehors de la grossesse, il n'y a aucune indication au d~pistage systc~matique de la bact~riurie chez des patientes asymptomatiques (14). - Le poids de rECBU clans le co~t global de la prise en charge d'une infection urinaire basse (IUB) et son infarct r~duit dans le choix du traitement initial en raison de son d~lai d'ex~cution, conduisent r~fl~chir aux conditions optimales de sa prescription. - L'IUB est une infection b~nigne. - Les risques d'~chec (de l'ordre de 5 %) et les risques de laisser ~voluer ~ bas bruit une infection s~v~re, sont faib!es si les conditions d'application du traitement court sont bien respect~es (33). - Les consequences potentiellement graves (notamment r~nales) de l'~chec clu traitement initial n'ont jamais ~t~ ~tablies et semblent exceptionnelles. Le suivi de la patiente permet en toutes circonstances de corriger les consequences d'un ~ventuel ~chec du traitement court par la mise en route d'un traitement de dur~e conventionnelle et la discussion de ropportunit~ cl'explorations et de mesures th~rapeutiques compl~mentaires.

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Le traitement court peut ~tre envisag~ dans les conditions suivantes : - F e m m e jeune, non m~nopaus~e, en dehors de la grossesse, qui implique une d~marche particuli~re. Chez la femme ~g~e, il ne para~t pas recommand~ (2). Infection urinaire basse bien identifi~e cliniquement par l'absence de fi~vre et de douleurs Iombaires. Sans antecedent uro-n~phrologique r~cent ou Iointain (m~.dical, chirurgical ou endoscopique). - Sans maladie sous-jacente susceptible de compromettre rimmunit~ (immunod~pression spontan~e ou acquise, granulop~nie). La contre indication li~e au diab~te a ~t~ d~battue. Elle a paru essentiellement like ~ la mauvaise qualit~ de r~quilibration du trouble m~tabolique. - Examinee dans les trois premiers jours des symptomes (11, 39). Si la patiente consulte plus tardivement, un traitement conventionnel est pr~f~r~ ~tant donn~ le risque potentiellement plus ~lev~ d'~chec. Par ailleurs, cette situation peut correspondre -

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La prescription de rECBU ne se justifie donc plus titre syst~matique avant ou apr~s le traitement court (18, 27). En revanche, cet examen est apparu indispensable : 5 9

- pour interpreter l'~chec clinique d'un traitement court, en cas de difficult~s diagnostiques cliniques ou li~es ~ l'interpr~tation des donn~es fournies par la bandelette urinaire. -dans certaines circonstances cliniques pouvant faire suspecter un d~faut de sensibilit~ bact~fienne aux antibiotiques ou ~ l'~vidence une infection ne relevant pas du traitement court.

Uurographie intraveineuse n'est pas justifi~e ~ titre syst~matique c h e z les patlentes r~pondant aux crit~res d~crits au § 2.2 (26). III - D a n s les situations intermEdiaires

(entre 1 et 4 Episodes annuels) II para~t raisonnable de se conformer aux recommandations d~crites en I, ~ condition que chacun des ~pisodes soit strictement conforme ~ la d~finition envisag~e plus haut.

Au terme de cette discussion, il est apparu possible de distinguer cleux situations cliniques parmi les IUB non compliqu~es, en fonction du nombre d'~pisodes dacrit par la patient e.

DU OU TRAITEMENT DE 3 J O U R S ? QUEL ANTIBIOTIQUE ?

I -Patiente examinee lors de son premier Episode d'infection urinaire basse

Les avantages potentiels du traitement court dans le traitement des IUB d~finies ci-dessus sont appams comme ~tant les suivants : efficacit~ immediate ~gale, fonction cependant de la famille d'antibiotiques utilis~e (11, 18, 27, 34, 37,

L'ECBU initial n'est pas n~cessaire. Cependant l'accord s'est fait sur la n~cessit~ d'une confirmation diagnostique par la bandelette urinaire dont l'excellente valeur predictive n~gative a ~t~ ~tablie (12,

38), - absence de difference significative sur la survenue ult~rieure de r~cidives, - effets secondaires moins frequents (13, 29, 41), - moindre pression de s~lection sur la flore commensale (1, 7, 37), - r~duction du coflt li~e aux m~dicaments (5), - meilleure observance du traitement.

20). Le traitement en dose unique (DU) para~t adaptS, avec les antibiotiques d~crits plus loin. La patiente dolt 0tre inform~e que les symptOmes peuvent persister 36 ~ 48 heures apr~s la prise du m~dicament. L'ECBU post traitement n'est utile qu'en cas d'~chec clinique : absence de disparition des sympt6mes ou rechute pr~coce (2 ~ 6 semaines) (36, 45).

L'examen de la litt~rature actuellement disponible montre que ces avantages sont obtenus avec deux types de mol~cules ~ l'~limination urinaire prolong~e et administrables par voie orale : les fluoroquinoIones (18, 26, 46) et le cotrimoxazole (8, 13, 29, 31, 32, 41, 42, 43).

II para~t Iogique de soumettre les patientes ayant observ~ un ~chec du traitement court ~ un traitement conventionnel et ~ une ~valuation clinique minutieuse du bas appareil urinaire.

En revanche, raccord est ~tabli sur le fair que les b~talactames sont peu adapt~es au traitement court, notamment en close unique, du fait d'un pourcentage significativement plus ~lev~ d'~checs en comparaison avec le traitement de 10 jours que celui observ~ avec les mol~cules cities plus haut (1, 10, 29). Cette difference d'efficacit~ est li~e en grande partie ~ une ~limination urinaire br~ve.

II - A partir du 4~me Episode annuel d'IUB Le recours ~ rECBU initial est recommand~ apr~s v~rification de la presence de nitrites e t / o u de leucocytes ~ la bandelette afin de ne pas m~conna~tre un probl~me microbiologique particulier (bacilles Gram n~gatif de sensibilit~ inattendue, cocci ~ Gram positif ou infection ur~thrale ~ Chlamydia qui peut ~.tre soup9onn~e devant une leucocyturie aseptique et qui ne rel~ve pas du traitement court). Le traitement par DU, dont l'efficacit~ est peut-~.tre moins formellement ~tablie que pour la circonstance pr~c~dente, peut cependant ~.tre utilis~ aux conditions vues plus haut, sous r~serve d'un suivi clinique et de la pratique indispensable de rECBU en cas d'~chec clinique.

Pour les antibiotiques mentionn~s plus haut (fluoroquinolones, cotrimoxazole), il n'y a pas d'avantage clair 8 un traitement de 3 jours par rapport 8 un traitement ~ close unique. La fosfomycine trom~tamol en dose unique a fair preuve d'une efficacit~ comparable ~ celle des m~dicaments precedents (17 his). Toutefois, le nombre d'~tudes reste encore trop limit~ pour que ses indications soient d~finitivement ~tablies.

II a ~t~ admis que ces patientes sont ~ explorer au plan urologique surtout Iorsqu'il a pu ~.fre ~tabli que des mesures preventives simples (voir plus loin) sont inefficaces. L'opportunit~ de les soumettre un traitement antibact~rien prophylactique des r~cidives en d~coulera ~ventuellement.

Cependant, quatre points ont ~t~ soulev~s : a) une r~duction de la sensibilit~ des ent~robact~ries au cotrimoxazole a ~t~ observ~e au cours de ces derni~res ann~es. Toutefois, ~ rheure actuelle, le pourcentage de souches r~sistantes im60

pliquaes dans l'infection urinaire basse ne para~t pas avoir atteint un niveau suffisant pour que cet antibiotique soit rejet6 alors qu'il est le moins coQteux. b) le coot des autres molacules est un aliment prendre en compte dans leur prescription. Celle-ci devrait se faire en D U e t en utilisant un conditionnement adapt~ h cette prescription ; c) les achecs bact~riologiques de traitements courts par les molecules retenues semblent ~tre li~s essentiellement aux cocci ~ Gram positif (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis ou streptocoques D) (43). La fr~.quence de ces bactaries dans les IU basses varie de 0.09 % 16 % selon les s~ries (43). Leur banignit~ est bien atablie. Le diagnostic est ais~ment ratabli par rECBU effectu~ devant l'achec du traitement dose unique. Un traitement plus long (3 ~ 7 jours) peut alors 0.tre propos~ en fonction de la sensibilita de la bact~rie in vitro. Par ailleurs, les traitements courts r~duisent de fa~on moindre le portage recto-p~rin~o Vaginal des bact~ries pathog~nes par rappareil urinaire (8). Toutefois, au-del~ de 4 ~ 6 semaines, la fr6quence des racidives est identique quelle que soit la durae du traitement de l'apisode d'IU basse. d) les m~dicaments commun6ment appel6s antiseptiques urinaires n'ont pas leur place dans cette indication.

ragularisation du transit intestinal; hygiene p~rin~ale raguli~re mais sans exc~s, avirant ~galement le port de pantalons serras ; - prise en charge efficace des infections ganitales basses.

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LE PROBLEME DU TRAITEMENT COURT CHEZ UENFANT A ETE SPECIALEMENT DEBATTU Le traitement court de l'infection urinaire de renfant ne saurait ~tre avoqua qu'avec la plus grande prudence, dans des conditions extr~mement restrictires pour lesquelles la documentation dans la littarature reste tr~s limit~e : cystite r~cidivante de la petite fille apr~s 5 ans ; apr~s que la normalit~ des investigations urologiques a pu ~tre 6tablie ; - sous r~serve qu'un ECBU ait ~t~ pralev~ avant le traitement (22, 23, 24, 25, 44). -

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UTILISATION DES BANDELETTES URINAIRES Les points suivants ont ~t~ ~tablis : - l'excellente valeur pradictive nagative de la combinaison : r~action nagative pour les nitrites + raaction nagative pour les leucocytes donne ~ ce test diagnostique un intarat majeur pour racuser le diagnostic d'infection urinaire et pour s~lectionner les ECBU a pralever en fonction de la situation clinique

Dans la majorita des ~tudes publi~es, la dose d'antibiotiques administr~e en prise unique correspond au moins h la posologie quotidienne habituellement recommandae.

(3, 20); la lecture de la bandelette raactive doit ~tre faite par le madecin sur des urines fraTchement amises ; cette investigation qui n'est pas un examen de laboratoire et encore moins un test bactariologique, devrait pouvoir atre prise en compte dans le remboursement des prescriptions m~dicales et pharmaceutiques, atant donna les aconomies substantielles qu'elle peut induire.

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LES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES La fr~quence de la cystite racidivante est ~valu~e entre 2 et 10 % (2, 4, 40). Bien que leur efficacita n'ait pas ata ~valuae par des essais contr~las, des mesures hygi~no-di~t~tiques simples sont recommandaes pour aider ~ raduire la fr~quence des r~cidives et aider ~ la prise de dacision quant ~ l'opportunit~ d'investigations compl~mentaires urologiques basses ou d'un traitement prophylactique. Ces mesures sont les suivantes : - assurer une diur~se suffisante avec mictions cornplates 8 intervalles raguliers ; miction post-co'ftale, lorsque les relations sexuelles sont un facteur daclenchant potentiel ;

II apparaTt utile de souligner en conclusion que les atudes ultarieures, testant une nouvelle molecule en traitement court de l'infection urinaire basse faminine, doivent rapondre ~ des r~gles mathodologiques rigoureuses (9, 29) afin que la damonstration de la faisabilit~ du traitement en dose unique soit atablie sans aquivoque et que puissent atre appr~cias les avantages aconomiques et pragmatiques d'une telle attitude.

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ANDERSON J.D., AIRD M.Y., JOHNSON A.M. - The use of a single I g dose of amoxicillin for the treatment of acute urinary tract infection. J Antimicrob Chemother. 1979 ; 5 : 481-3. ANDRIOLE V.T. - Urinary tract infections: Recent developments, d Infect Dis. 1987 ; 156 : 865-9. AUDURIER A., BURDIN J.C., DARBAS H., KOHLER F., LAUDAT P., MAYEUX D., PARIS A. - Evaluation d'un test de d6pistage de rinfection urinaire. Path Biol. 1988 , 36 ." 921-4.

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4.

5. 6.

61

H

I

E

BRUMFFFF H.W., HAMILTON-MILLER J.M.T. - The optimal duration of antibiotic treatment of urinary tract infections. In Neu H.C. & William J.D. ed. "New trends urinary tract infection". Basel : Karger, 1988 : 62-77. CARLSON K.J. - Cost effectiveness analysis of single dose therapy of urinary tract infection compared to conventional treatment. Eur Urol. 1987 ; 13 : 26-31. C O O P E R J., RAEBRUN A., BRUMFITT W., HAMILTON-MILLER J.M.T. - Single dose and conventional treatment for acute bacterial and non-bacterial

7. 8.

9.

10. 11. 12.

13.

14. 15.

16.

17. 17bis

18.

19.

20.

21. 22.

23.

24.

25.

dysuria frequency in general practice. Infection. 1990 ; 18 : 65-9. FAIR W.R.,CRANE D.B., PETERSON L.J., DAHMER C., TAGUE B., AMOS W. - Three-day treatment of urinary tract infections. J Urol. 1980 ; 123 : 717-21. FIHN S.D., JOHNSON C., ROBERTS P.L., RUNNING K., STAMM W.E. - Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in w o m e n : A single-dose or 10-days course. Ann Int Med. 1988 ; 108 : 350-7. FIHN S.D., STAMM W.E. - Interpretation and comparison of treatment studies for uncomplicated urinary tract infections in women. Reu Infect Dis. 1985 ; 7: 468-78. GENTRY L O . - Cephalosporins in urinary tract infections. Drugs. 1 9 8 7 ; 34 : 154-63. GLECKMAN R.A. - Treatment duration for urinary tract infections in adults. Antimicrob Agents Chemother. 1987 ; 31 : 1-5. GOLDSTEIN F., GEORGES E., BRICKLEY X., ACAR J.F. - D6pistage rapide des infections urinaires par une nouvelle bandelette leucocytes-nitrites. 4th European Congress of Clinical Microbiology 1989, 4 : abstract 1104. GOSSIUS G., VORLAND L - A randomized comparison of a single dose vs three day and ten day therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole for acute cystitis in women. Scand J Infect Dis. 1984 ; 16 : 373-9. GRUNEBERG R . N . - Cystitis, screening, and bacteriurla. Current Opinion Infect Dis. 1990 ; 3 : 47-50. GRUNEBERG R . N . , BRUMFITT W. - Single dose treatment of acute urinary tract infection : a controlled trial. BrMedd. 1967 ; 3 : 649-51. HOOPER D.C., WOLFSON J.S. - T r e a t m e n t of g e n i t o u r i n a r y tract infections with fluoroquinoIones : Clinical efficacy in genital infections and adverse effects. Antlmicrob Agents Chemother. 1989 ; 33: 1662-7. H O O T O N W.E., RUNNING K., S T A M M W.E. - Single dose therapy for cystitis in women. J Am Med Ass. 1985 ; 253 : 387-90. JARDIN A. - A general practitioner multicenter study : fosfomycin trometamol single dose versus pipemidic acid multiple dose. Infection. 1990 ; 18 : S 89-93. J O H N S O N J.R., STAMM W.E. Urinary tract infections in w o m e n : Diagnosis and treatment. Ann Int Med. 1989 ; 111 : 906-17. KASS E.H. - Bacteriuria and excess mortality: what should the next steps be. Reu Infect Dis. 1985 ; 7 : S762-6. LEVY M., TOURNOT F., LEDESERT B., MULLER C , CARBON C,, YENI P. - Evaluation du d~pistage de rinfection urinaire par la technique de la bandelette r6active chez les malades hospitalis6s. Presse Med. 1990 ; 19 : 1359-63. LIPSKY B.A. - Urinary tract infections in men. Ann Int Med. 1989 ; 110 : 138-50. MADRIGAL G., ODIO C.M., MOHS E., GUEVARRA J., McCRACKEN G . H . - Single dose antibiotic therapy is not as effective as conventional regimens for management of acute urinary tract infections in children. Ped Infect Dis J. 1988 ; 7 : 316-9. McCRACKEN G.H. - Diagnosis and management of acute urinary tract infections in infants and children. Ped Infect Dis J. 1987 ; 6 : 107-12. McCRACKEN G.H. - Options in antimicrobial management of urinary tract infections in infants and children. Ped Infect Dis J. 1988 ; 8 : 552-5. MOFFAT M., EMBREE J., GRIMM P., LAW B. - Short course antibiotic therapy for urinary tract infection in children. Am JDis Child. 1988 ; 142 : 57-61.

26. 27. 28. 29.

30.

31.

32.

33.

34. 35. 36.

37. 38. 39. 40

41.

42.

43.

44. 45.

46.

62

MUSHLIN A.J., THORNBURY J. - Intravenous pyelography.. The case against its routine use. A n n lnt Med. 1989 ; 111 : 58-70. NABER K . G . - Single dose therapy of uncomplicated urinary tract infections in females. Treatment of choice ? Infection. 1989 ; 17 : 119-20. NABER K . G . - Use of quinolones in urinary tract infections and prostatltts. Reu Infect Dis. 1989 ; 11 : S1321-37. NORRBY S . R . - Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Reo Infect Dis. 1990 ; 12 : 458-67. O'LEARY M.P., MEARES E.W. Jr. - Urinary tract infections in males. CurrAnt Opinion Infect Dis. 1990 ; 3 : 51-4. OSTERBERG E., A B E R G H., H A L L A N D E R H.O., KALLNER A., L U N D I N A. - Efficacy of single-dose versus seven-day trtmethoprim treatment of cystitis in women : A randomized double-blind study. J Infect Dis. 1990 ; 161 : 942-7. PHILBRICK J.T., BRACIKOWSKI J.P. - Single dose antibiotic treatment for uncomplicated urinary tract infections. Arch Intern Med. 1985 ; 145 : 1672-8. PLATT R. - Adverse consequences of asymptomatic urinary tract infections in adults. Amer J Med. 1987 ; 82 : 942-7. R O N A L D A.R. - Urinary tract infections. Current Opinion Infect Dis. 1990 ; 3 : 39-41. R O N A L D A.R. - Optimal duration of treatment for kidney infection. Ann lnt Med. 1987 ; 106 : 467-8. S C H U L T Z H.J., M c C A F F R E Y L . A . , KERP T.F., NOBREGA F.T. - Acute cystitis : a prospective study of laboratory tests and duration therapy. Mayo C!in Proc. 1984 ; 59 : 391-7. SOUNEY P., POLK B.F. - Single dose antimicroblal therapy for urinary tract infections in women. Reu Infect Dis. 1982 ; 4 : 29-34. STAMM W . E . - Urinary tract infections. Current Opinion Infect Dis. 1989 ; 2 : 210-2. STAMM W . E . - Single dose treatment of cystitis. J Amer Med Ass. 1980 ; 244 : 591-2. STAMM W.E., HOOTON T.M., JOHNSON J.R., JOHNSON C., STAPLETON A., ROBERTS P . L . , MOSELEY S.L., FIHN S.D. - Urinary tract infections : from pathogenesis to treatment, d Infect Dis. 1989 ; 159 : 400-6. TOLKOFF-RUBIN N.E., WEBER D., FANG L.S:T. Single dose therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole for urinary tract infection in women. Reu Infect Dis. 1982 ;4 : 444-8. TRIENEKENS T.A.., STOBBERINGH E.E., WINKENS R.A.G., HOUBEN A.W. - Different lengths of treatment with cotrimoxazole for acute uncomplicated urinary tract infections in women. Brit Med J. 1989 ; 229 : 1319-22. de VEVEY P., DARIOLI R., B I I I E J., GLAUSER M.P. Etude comparative du traltement de rinfection urinaire simple par une dose unique de norfloxacine versus cotrimoxazole. Schwelz Med Wschr. 1987 ; 117: 968-73. WINBERG J. - Urinary tract infections in children. Current Opinion Infect Dis. 1990 ; 3 : 55-61. WINICKOFF R.N., WILNER S.I., G A L L G., LAAGE T., BARNETT G . O . - Urine culture after teatment of uncomplicated cystitis in women. So Med J. 1980 ; 74 : 165-9. W O L F S O N J.S., H O O P E R D.C. - Treatment of genitourinary tract infections with fluoroquinolones: Activity in vitro, pharmacokinetlcs, and clinical efficacy in urinary tract infections and prostatitis. Antlmicrob Agents Chemother. 1989 ; 33 : 1655-61.