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Anticoagulation orale et fibrillation auriculaire
La Revue de médecine interne 30 (2009) 311–315
Article original
Anticoagulation orale et fibrillation auriculaire Oral anticoagulants and atrial fibrillation B. Trimeche ∗ , H. Bouraoui, A. Mahdhaoui, S. Ernez-Hajri, G. Jeridi Service de cardiologie, CHU Farhat-Hached, 4000 Sousse, Tunisie Disponible sur Internet le 25 d´ecembre 2008
Résumé Introduction. – Les anti-vitamines K (AVK) sont efficaces dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients en fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire. En dépit de leur efficacité démontrée, les AVK sont sous-utilisés chez les patients à haut risque thromboembolique. L’objectif de ce travail est de décrire les particularités de l’utilisation du traitement AVK et les déterminants de leur absence de prescription chez les patients en FA non valvulaire. Méthodes. – Étude rétrospective ayant inclus 233 patients qui ont été hospitalisés entre 2005 et 2007 pour une FA (paroxystique/chronique/ récidivante, persistante ou permanente). Les patients ont été classés en trois groupes (risque élevé, modéré et faible) selon le niveau de risque thromboembolique en se référant aux recommandations internationales. Résultats. – L’âge moyen des malades était de 64 ± 14 ans avec 35 % des patients dont l’âge était supérieur à 75 ans. L’hypertension artérielle était le facteur de risque thromboembolique le plus fréquemment retrouvé (61 %), suivi du diabète (19 %) et de l’insuffisance cardiaque congestive (12 %). Cinq pour cent des patients eurent un événement embolique. Parmi les patients à haut risque (n = 111), 75 % (84) étaient traités par AVK, 20 % (n = 22) du même groupe par Aspirine® et 5 % (5) ne recevaient aucun antithrombotique. Parmi les 27 patients à haut risque non traités par AVK, les principales raisons à l’origine de cette absence de prescription étaient un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant (37 %), des antécédents hémorragiques sous AVK (6 %), les causes neurologiques (5 %). Mais, chez la moitié des sujets, aucune raison de non-prescription ne pouvait être déterminée. Conclusion. – Cette étude montre que 25 % des patients en FA non valvulaire à haut risque thromboembolique ne sont pas traités par AVK et ce sans raison apparente bien que les recommandations internationales dans cette indication soient claires. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Oral anticoagulants (OA) are effective in the prevention of cerebrovascular events among patients with atrial fibrillation (AF). However, several studies showed OA to be widely underused in these patients. The purpose of this study was to assess the use of OA and associated factors with non-use of this treatment. Methods. – We conducted a retrospective study of 233 patients affected by non valvular AF hospitalized in our institution between 2005 and 2007. Patients were stratified in three groups for stroke’s risk (high, moderate and low) according to the international antithrombotic therapy recommendations. Results. – The average age of our patients was 64 ± 14 years, with 35% of subjects being older than 75 years. Hypertension was the more frequently reported risk factor for stroke (61%), followed by diabetes mellitus (19%) and congestive heart failure (12%). Five percent of the patients reported a stroke or a systemic embolic event history. Of the 233 patients studied, 48% were stratified to the high risk group, among them 75% were being treated with OA, 20% with Aspirin® and 5% were taking no medications. To explore possible reasons for not prescribing anticoagulation, we analysed 27 patients at high risk who did not receive OA. We found a low benefit/risk ratio (37%), neuropsychological impairment in 5%, a past bleeding episode in 6% but almost 50% of those patients reported no risk factors for haemorrhage.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Trimeche).
0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2008.11.002
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Conclusion. – In our retrospective study, among 25% high-risk patients with non valvular AF were not treated with OA and one half of the patients report none of the factors associated with perceived or actual risk factors for bleeding. These data confirmed OA underuse, despite guidelines that delineate higher-risk patient populations for whom anticoagulation is recommended. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots clés : Fibrillation auriculaire ; Antivitamines K Keywords: Atrial fibrillation; Oral anticoagulants
1. Introduction La fibrillation auriculaire (FA) est l’une des arythmies les plus fréquentes, sa principale complication étant la survenue d’accidents thromboemboliques. En effet, il est bien établi que la FA est un facteur de risque indépendant de survenue d’accident vasculaire cérébral [1], risque qui augmente avec l’âge, en raison également d’une augmentation de l’incidence de la FA avec le vieillissement comme le montre l’étude épidémiologique de Framingham [2] : augmentation de l’incidence qui passe de 0,05 % entre 25 et 35 ans, à 0,5 % entre 50 et 59 ans et atteint 8 % entre 80 et 89 ans. Plusieurs études randomisées ont prouvé que les antivitamines K (AVK) sont les traitements les plus efficaces pour prévenir les complications thromboemboliques permettant de réduire de 60 % l’incidence des accidents vasculaires, de 3 % par an le risque absolu lorsqu’il s’agit d’une prévention primaire et de 8 % par an lorsqu’il s’agit d’une prévention secondaire [3,4], alors que l’Aspirine® ne diminue l’incidence des AVC que de 20 % [5]. En dépit de leur efficacité prouvée, les AVK sont sousutilisés chez les patients en FA non valvulaire et notamment chez ceux considérés à haut risque thromboembolique [6,7]. L’objectif de notre étude était de déterminer les particularités de l’utilisation des traitements AVK chez les patients en FA non valvulaire, ainsi que les facteurs de non-prescription. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective menée dans le service de cardiologie de l’hôpital Farhat-Hached de Sousse entre janvier 2005 et août 2007, qui a inclus 233 patients consécutifs hospitalisés pour une FA non valvulaire (paroxystique, persistante ou permanente). Parmi ces 233 patients recrutés, 168 (73 %) avaient une FA permanente ou persistante et 65 (27 %) une FA paroxystique. Les caractéristiques démographiques des patients ainsi que les facteurs de risques thromboemboliques et hémorragiques ont été recueillis à partir des dossiers des malades. Le type de traitement antithrombotique prophylactique prescrit (AVK, Aspirine® , absence d’antithrombotique) et les raisons de nonprescription des AVK ont été enregistrés. Par ailleurs, les patients ont été classés en trois groupes selon le niveau de risque thromboembolique, en se référant aux recommandations internationales [8]. Les facteurs de haut risque thromboembolique sont les antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique ou un accident embolique dans un autre territoire. Les facteurs de risques modérés sont un âge supérieur ou égal à 75 ans, une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, une fraction d’éjection du ventricule
gauche inférieure ou égale à 35 % ou un diabète. Les facteurs de faible risque sont le sexe féminin, un âge entre 65 et 74 ans, une maladie coronaire ou une thyrotoxicose. Ainsi, les patients ayant au moins un facteur de haut risque thromboembolique ou plus de deux facteurs de risques modérés sont inclus dans le groupe des patients à haut risque. 3. Résultats Les caractéristiques cliniques de notre population ont été rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen des malades était de 64 ± 14 ans, 35 % des patients ayant un âge supérieur ou égal à 75 ans et 53 % étaient de sexe masculin. L’hypertension artérielle était le facteur de risque thromboembolique le plus fréquent (61 %), suivi du diabète (19 %), de l’insuffisance cardiaque congestive (12 %) et de la cardiopathie ischémique (10 %). Un antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou un événement embolique était présent dans 5 % des cas. Parmi les 233 patients étudiés, 111 (48 %) étaient classés dans le groupe à haut risque d’évènement thromboembolique, 83 (36 %) dans le groupe à risque modéré et 39 (16 %) dans le groupe à faible risque. La Fig. 1 montre le type de traitement antithrombotique prophylactique prescrit à l’admission en fonction du niveau de risque. Parmi les patients à haut risque, 75 % (n = 84) étaient traités par les AVK, 20 % (n = 22) du même groupe par l’Aspirine® et 5 % (n = 5) ne recevait aucun traitement antithrombotique. En considérant tous les patients à haut risque, 25 % n’étaient pas traités par un traitement antithrombotique adapté aux recommandations. Dans le groupe des patients à risque modéré, 80 % (n = 66) étaient traités par AVK, 11 % Tableau 1 Les caractéristiques cliniques de la population étudiée. Caractéristiques démographiques
n = 233
Âge moyen (ans) Âge < 75 ans Âge ≥ 75 ans Sexe : Homme Femme HTA Diabète Cardiopathie ischémique Thyrotoxicose Insuffisance cardiaque congestive Fraction d’éjection VG ≤ 35 % Antécédent d’AVC/AIT/TE
64 ± 14 151 (65 %) 82 (35 %) 124 (53 %) 109 (47 %) 143 (61 %) 43 (19 %) 24 (10 %) 7 (3 %) 28 (12 %) 26 (11 %) 12 (5 %)
VG : ventricule gauche ; AVC/AIT/TE : accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, accident thromboembolique.
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Fig. 1. Traitement antithrombotique de la fibrillation auriculaire(FA) en fonction du niveau du risque.
Tableau 2 Les causes de non-prescription des anti-vitamine K (AVK). Raisons de non-prescription
n = 27 (%)
Rapport bénéfice/risque jugé insuffisant Antécédents hémorragiques sous AVK Contexte neurologique Causes indéterminées
10 (37 %) 3 (6 %) 2 (5 %) 12 (52 %)
(n = 9) recevaient de l’Aspirine® et 9 % (n = 8) aucun traitement antithrombotique. Enfin, dans le groupe à faible risque, 43 % des patients étaient correctement traités, 40 % recevaient de l’Aspirine® et 17 % aucun traitement antithrombotique. Les patients ayant une FA persistante ou permanente avaient plus de chance d’être traités par les AVK que les patients ayant une FA paroxystique (68 % contre 50 % ; p < 0,05). Pour étudier les raisons de non-prescription des AVK, nous nous sommes intéressés aux 27 patients du groupe à haut risque n’ayant pas rec¸u de traitement AVK (Tableau 2). Une origine neurologique (cognition avant tout) à cette non-prescription était notée dans 5 %, des antécédents d’hémorragie dans 6 %, un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant par le médecin dans 37 %. Cependant, dans environ la moitié des cas, aucune cause n’était identifiée et l’âge avancé était souvent le seul facteur limitant la prescription des AVK. 4. Discussion Plusieurs grandes études, à la base des recommandations internationales pour la prescription des AVK dans la FA, ont montré que les AVK était le traitement de choix pour la prévention des AVC et des décès de cause thromboembolique dans cette affection [9,10]. Malgré l’évidence de leur bénéfice, l’utilisation des AVK chez les patients en FA, surtout ceux qui sont à haut risque d’événements thromboemboliques, reste insuffisante [11,12], en raison notamment du risque hémorragique auxquels ils exposent (incidence annuelle variant de 7 à 22 % chez les sujets à haut risque hémorragique) [13]. Bien que le taux de prescription des AVK ait augmenté au cours du temps
depuis la publication des études Afasak [5], Baataf [14], Spaf [9], Cafa [15], Spinaf [16] entre 1989 et 1992, cette prescription reste encore insuffisante, puisque le taux moyen d’utilisation des AVK au cours de la FA est estimé à 54 % [17]. Comparé à ces données, notre travail montre une utilisation plus fréquente des AVK, mais qui reste insuffisante chez les patients à haut risque thromboembolique (75 % des patients ont été traités par les AVK, 20 % ont été traités par l’Aspirine® et 5 % n’ont rec¸u aucun traitement). Par ailleurs, dans l’Euro Heart Survey (EHS) [18], 79 % des patients avec FA permanente, 71 % avec FA persistante et 50 % avec FA paroxystique ont été traités par un traitement AVK. 4.1. Quelles sont les raisons de la sous-utilisation des AVK chez les patients en FA non valvulaire ? Plusieurs raisons ont été rapportées dans la littérature. Pour certains, c’est la nécessité de contrôles sanguins fréquents [19,20], pour d’autres, il s’agit de facteurs liés au patient luimême comme l’âge avancé (≥ 80 ans), seul ou associé à un autre facteur de risque hémorragique [17]. D’après Lamassa et al., on assiste à une réduction de 4 % de prescription des AVK par année supplémentaire d’âge au-delà de 80 ans [21], d’où la nécessité d’une évaluation du rapport risque embolique et hémorragique pour chaque patient [10,17]. D’autres médecins ne prescrivent pas d’AVK par peur d’une mauvaise observance [22,23]. Les antécédents ou le risque de chutes sont aussi une cause de nonprescription des AVK [17,24]. Enfin, la difficulté de maintenir un International Normalized Ratio (INR) stable dans la zone thérapeutique limite la prescription des AVK [25,26]. Dans le travail publié par Chang et al., 79 % des médecins ne trouvent pas de raison à la non-prescription des AVK [27]. Les principales raisons de la non-prescription des AVK à 1 an chez les patients à haut risque d’AVC rapportées dans l’EHS [18] ont été « la nonindication » (26 %) et « un rythme sinusal persistant » (26 %). Nos résultats, en accord avec les études récentes [17], concluent que parmi les patients en FA à haut risque thromboembolique ne recevant pas de traitement AVK, environ la moitié n’a pas de sur-risque hémorragique, le seul facteur limitant retrouvé étant l’âge avancé alors que ce sont ces derniers qui bénéficient le
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mieux de ce traitement. D’autres publications ont montré que les patients des régions urbaines ont plus de chance de recevoir des AVK comparés aux patients des zones rurales (58 % contre 47 %) et les cardiologues tendent à prescrire plus souvent que les non-cardiologues un traitement par AVK (69 % contre 52 %) [28]. Par ailleurs, dans notre étude, nous montrons que les patients en FA paroxystique ont moins de chance d’être traités par les AVK que les patients en FA permanente ou persistante car les cliniciens ont tendance à sous-estimer le risque d’AVC en cas de FA paroxystique. Ces mêmes constatations ont été rapportées dans l’étude Nabor [17] et dans l’étude EHS [29] ; cette dernière étude a noté que seulement 50 % des patients en FA paroxystique ont été traités par AVK et que 50 % des patients à haut risque thromboembolique (CHADS2 > 2) n’ont pas rec¸u d’AVK. Les mêmes auteurs ont conclu que le risque d’événement thromboembolique, en particulier le risque d’AVC, est comparable quel que soit le type de FA, paroxystique ou permanente, ces résultats ayant influencé les recommandations de la prescription d’AVK. L’optimisation de la prise en charge des patients en FA doit tenir compte des risques thromboemboliques guidant la prescription des AVK chez les patients à haut risque et des risques hémorragiques potentiels, notamment chez les patients à faible risque embolique. Plusieurs scores de stratifications de risque ont été élaborés dont le score de risque thromboembolique CHADS2 [30], qui retient cinq facteurs de risque d’AVC chez les patients en FA (C : décompensation récente d’une insuffisance cardiaque, H : hypertension artérielle, A : âge > 75 ans, D : diabète et S : accident vasculaire cérébral [deux points]). 5. Conclusion Notre étude observationnelle et rétrospective sur un petit échantillon, bien qu’ayant à l’évidence des limites, a le mérite de faire une analyse des pratiques dans un service spécialisé, montrant une sous-utilisation des AVK, 25 % des patients à haut risque embolique n’étant pas traités une fois sur deux sans explication claire autre qu’un âge élevé. Références [1] Lip GYH, Hart RG, Conway DSG. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ 2002;325:1022–5. [2] Wolf P, Abbott R, Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–8. [3] Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449–57. [4] Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R. Lessons from the stroke prevention in atrial fibrillation trials. Ann Intern Med 2003;138:831–9. [5] Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebocontrolled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen Afasak study. Lancet 1989;1:175–9. [6] Cohen N, Almoznino-Sarafian D, Alon I, Gorelik O, Koopfer M, Chachashvily S. Warfarin for stroke prevention still underused in atrial fibrillation. Patterns of omission. Stroke 2000;31:1217–22.
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Anticoagulation orale et fibrillation auriculaire Oral anticoagulants and atrial fibrillation B. Trimeche ∗ , H. Bouraoui, A. Mahdhaoui, S. Ernez-Hajri, G. Jeridi Service de cardiologie, CHU Farhat-Hached, 4000 Sousse, Tunisie Disponible sur Internet le 25 d´ecembre 2008
Résumé Introduction. – Les anti-vitamines K (AVK) sont efficaces dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients en fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire. En dépit de leur efficacité démontrée, les AVK sont sous-utilisés chez les patients à haut risque thromboembolique. L’objectif de ce travail est de décrire les particularités de l’utilisation du traitement AVK et les déterminants de leur absence de prescription chez les patients en FA non valvulaire. Méthodes. – Étude rétrospective ayant inclus 233 patients qui ont été hospitalisés entre 2005 et 2007 pour une FA (paroxystique/chronique/ récidivante, persistante ou permanente). Les patients ont été classés en trois groupes (risque élevé, modéré et faible) selon le niveau de risque thromboembolique en se référant aux recommandations internationales. Résultats. – L’âge moyen des malades était de 64 ± 14 ans avec 35 % des patients dont l’âge était supérieur à 75 ans. L’hypertension artérielle était le facteur de risque thromboembolique le plus fréquemment retrouvé (61 %), suivi du diabète (19 %) et de l’insuffisance cardiaque congestive (12 %). Cinq pour cent des patients eurent un événement embolique. Parmi les patients à haut risque (n = 111), 75 % (84) étaient traités par AVK, 20 % (n = 22) du même groupe par Aspirine® et 5 % (5) ne recevaient aucun antithrombotique. Parmi les 27 patients à haut risque non traités par AVK, les principales raisons à l’origine de cette absence de prescription étaient un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant (37 %), des antécédents hémorragiques sous AVK (6 %), les causes neurologiques (5 %). Mais, chez la moitié des sujets, aucune raison de non-prescription ne pouvait être déterminée. Conclusion. – Cette étude montre que 25 % des patients en FA non valvulaire à haut risque thromboembolique ne sont pas traités par AVK et ce sans raison apparente bien que les recommandations internationales dans cette indication soient claires. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Oral anticoagulants (OA) are effective in the prevention of cerebrovascular events among patients with atrial fibrillation (AF). However, several studies showed OA to be widely underused in these patients. The purpose of this study was to assess the use of OA and associated factors with non-use of this treatment. Methods. – We conducted a retrospective study of 233 patients affected by non valvular AF hospitalized in our institution between 2005 and 2007. Patients were stratified in three groups for stroke’s risk (high, moderate and low) according to the international antithrombotic therapy recommendations. Results. – The average age of our patients was 64 ± 14 years, with 35% of subjects being older than 75 years. Hypertension was the more frequently reported risk factor for stroke (61%), followed by diabetes mellitus (19%) and congestive heart failure (12%). Five percent of the patients reported a stroke or a systemic embolic event history. Of the 233 patients studied, 48% were stratified to the high risk group, among them 75% were being treated with OA, 20% with Aspirin® and 5% were taking no medications. To explore possible reasons for not prescribing anticoagulation, we analysed 27 patients at high risk who did not receive OA. We found a low benefit/risk ratio (37%), neuropsychological impairment in 5%, a past bleeding episode in 6% but almost 50% of those patients reported no risk factors for haemorrhage.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Trimeche).
0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2008.11.002
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B. Trimeche et al. / La Revue de médecine interne 30 (2009) 311–315
Conclusion. – In our retrospective study, among 25% high-risk patients with non valvular AF were not treated with OA and one half of the patients report none of the factors associated with perceived or actual risk factors for bleeding. These data confirmed OA underuse, despite guidelines that delineate higher-risk patient populations for whom anticoagulation is recommended. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots clés : Fibrillation auriculaire ; Antivitamines K Keywords: Atrial fibrillation; Oral anticoagulants
1. Introduction La fibrillation auriculaire (FA) est l’une des arythmies les plus fréquentes, sa principale complication étant la survenue d’accidents thromboemboliques. En effet, il est bien établi que la FA est un facteur de risque indépendant de survenue d’accident vasculaire cérébral [1], risque qui augmente avec l’âge, en raison également d’une augmentation de l’incidence de la FA avec le vieillissement comme le montre l’étude épidémiologique de Framingham [2] : augmentation de l’incidence qui passe de 0,05 % entre 25 et 35 ans, à 0,5 % entre 50 et 59 ans et atteint 8 % entre 80 et 89 ans. Plusieurs études randomisées ont prouvé que les antivitamines K (AVK) sont les traitements les plus efficaces pour prévenir les complications thromboemboliques permettant de réduire de 60 % l’incidence des accidents vasculaires, de 3 % par an le risque absolu lorsqu’il s’agit d’une prévention primaire et de 8 % par an lorsqu’il s’agit d’une prévention secondaire [3,4], alors que l’Aspirine® ne diminue l’incidence des AVC que de 20 % [5]. En dépit de leur efficacité prouvée, les AVK sont sousutilisés chez les patients en FA non valvulaire et notamment chez ceux considérés à haut risque thromboembolique [6,7]. L’objectif de notre étude était de déterminer les particularités de l’utilisation des traitements AVK chez les patients en FA non valvulaire, ainsi que les facteurs de non-prescription. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective menée dans le service de cardiologie de l’hôpital Farhat-Hached de Sousse entre janvier 2005 et août 2007, qui a inclus 233 patients consécutifs hospitalisés pour une FA non valvulaire (paroxystique, persistante ou permanente). Parmi ces 233 patients recrutés, 168 (73 %) avaient une FA permanente ou persistante et 65 (27 %) une FA paroxystique. Les caractéristiques démographiques des patients ainsi que les facteurs de risques thromboemboliques et hémorragiques ont été recueillis à partir des dossiers des malades. Le type de traitement antithrombotique prophylactique prescrit (AVK, Aspirine® , absence d’antithrombotique) et les raisons de nonprescription des AVK ont été enregistrés. Par ailleurs, les patients ont été classés en trois groupes selon le niveau de risque thromboembolique, en se référant aux recommandations internationales [8]. Les facteurs de haut risque thromboembolique sont les antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique ou un accident embolique dans un autre territoire. Les facteurs de risques modérés sont un âge supérieur ou égal à 75 ans, une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, une fraction d’éjection du ventricule
gauche inférieure ou égale à 35 % ou un diabète. Les facteurs de faible risque sont le sexe féminin, un âge entre 65 et 74 ans, une maladie coronaire ou une thyrotoxicose. Ainsi, les patients ayant au moins un facteur de haut risque thromboembolique ou plus de deux facteurs de risques modérés sont inclus dans le groupe des patients à haut risque. 3. Résultats Les caractéristiques cliniques de notre population ont été rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen des malades était de 64 ± 14 ans, 35 % des patients ayant un âge supérieur ou égal à 75 ans et 53 % étaient de sexe masculin. L’hypertension artérielle était le facteur de risque thromboembolique le plus fréquent (61 %), suivi du diabète (19 %), de l’insuffisance cardiaque congestive (12 %) et de la cardiopathie ischémique (10 %). Un antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou un événement embolique était présent dans 5 % des cas. Parmi les 233 patients étudiés, 111 (48 %) étaient classés dans le groupe à haut risque d’évènement thromboembolique, 83 (36 %) dans le groupe à risque modéré et 39 (16 %) dans le groupe à faible risque. La Fig. 1 montre le type de traitement antithrombotique prophylactique prescrit à l’admission en fonction du niveau de risque. Parmi les patients à haut risque, 75 % (n = 84) étaient traités par les AVK, 20 % (n = 22) du même groupe par l’Aspirine® et 5 % (n = 5) ne recevait aucun traitement antithrombotique. En considérant tous les patients à haut risque, 25 % n’étaient pas traités par un traitement antithrombotique adapté aux recommandations. Dans le groupe des patients à risque modéré, 80 % (n = 66) étaient traités par AVK, 11 % Tableau 1 Les caractéristiques cliniques de la population étudiée. Caractéristiques démographiques
n = 233
Âge moyen (ans) Âge < 75 ans Âge ≥ 75 ans Sexe : Homme Femme HTA Diabète Cardiopathie ischémique Thyrotoxicose Insuffisance cardiaque congestive Fraction d’éjection VG ≤ 35 % Antécédent d’AVC/AIT/TE
64 ± 14 151 (65 %) 82 (35 %) 124 (53 %) 109 (47 %) 143 (61 %) 43 (19 %) 24 (10 %) 7 (3 %) 28 (12 %) 26 (11 %) 12 (5 %)
VG : ventricule gauche ; AVC/AIT/TE : accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, accident thromboembolique.
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Fig. 1. Traitement antithrombotique de la fibrillation auriculaire(FA) en fonction du niveau du risque.
Tableau 2 Les causes de non-prescription des anti-vitamine K (AVK). Raisons de non-prescription
n = 27 (%)
Rapport bénéfice/risque jugé insuffisant Antécédents hémorragiques sous AVK Contexte neurologique Causes indéterminées
10 (37 %) 3 (6 %) 2 (5 %) 12 (52 %)
(n = 9) recevaient de l’Aspirine® et 9 % (n = 8) aucun traitement antithrombotique. Enfin, dans le groupe à faible risque, 43 % des patients étaient correctement traités, 40 % recevaient de l’Aspirine® et 17 % aucun traitement antithrombotique. Les patients ayant une FA persistante ou permanente avaient plus de chance d’être traités par les AVK que les patients ayant une FA paroxystique (68 % contre 50 % ; p < 0,05). Pour étudier les raisons de non-prescription des AVK, nous nous sommes intéressés aux 27 patients du groupe à haut risque n’ayant pas rec¸u de traitement AVK (Tableau 2). Une origine neurologique (cognition avant tout) à cette non-prescription était notée dans 5 %, des antécédents d’hémorragie dans 6 %, un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant par le médecin dans 37 %. Cependant, dans environ la moitié des cas, aucune cause n’était identifiée et l’âge avancé était souvent le seul facteur limitant la prescription des AVK. 4. Discussion Plusieurs grandes études, à la base des recommandations internationales pour la prescription des AVK dans la FA, ont montré que les AVK était le traitement de choix pour la prévention des AVC et des décès de cause thromboembolique dans cette affection [9,10]. Malgré l’évidence de leur bénéfice, l’utilisation des AVK chez les patients en FA, surtout ceux qui sont à haut risque d’événements thromboemboliques, reste insuffisante [11,12], en raison notamment du risque hémorragique auxquels ils exposent (incidence annuelle variant de 7 à 22 % chez les sujets à haut risque hémorragique) [13]. Bien que le taux de prescription des AVK ait augmenté au cours du temps
depuis la publication des études Afasak [5], Baataf [14], Spaf [9], Cafa [15], Spinaf [16] entre 1989 et 1992, cette prescription reste encore insuffisante, puisque le taux moyen d’utilisation des AVK au cours de la FA est estimé à 54 % [17]. Comparé à ces données, notre travail montre une utilisation plus fréquente des AVK, mais qui reste insuffisante chez les patients à haut risque thromboembolique (75 % des patients ont été traités par les AVK, 20 % ont été traités par l’Aspirine® et 5 % n’ont rec¸u aucun traitement). Par ailleurs, dans l’Euro Heart Survey (EHS) [18], 79 % des patients avec FA permanente, 71 % avec FA persistante et 50 % avec FA paroxystique ont été traités par un traitement AVK. 4.1. Quelles sont les raisons de la sous-utilisation des AVK chez les patients en FA non valvulaire ? Plusieurs raisons ont été rapportées dans la littérature. Pour certains, c’est la nécessité de contrôles sanguins fréquents [19,20], pour d’autres, il s’agit de facteurs liés au patient luimême comme l’âge avancé (≥ 80 ans), seul ou associé à un autre facteur de risque hémorragique [17]. D’après Lamassa et al., on assiste à une réduction de 4 % de prescription des AVK par année supplémentaire d’âge au-delà de 80 ans [21], d’où la nécessité d’une évaluation du rapport risque embolique et hémorragique pour chaque patient [10,17]. D’autres médecins ne prescrivent pas d’AVK par peur d’une mauvaise observance [22,23]. Les antécédents ou le risque de chutes sont aussi une cause de nonprescription des AVK [17,24]. Enfin, la difficulté de maintenir un International Normalized Ratio (INR) stable dans la zone thérapeutique limite la prescription des AVK [25,26]. Dans le travail publié par Chang et al., 79 % des médecins ne trouvent pas de raison à la non-prescription des AVK [27]. Les principales raisons de la non-prescription des AVK à 1 an chez les patients à haut risque d’AVC rapportées dans l’EHS [18] ont été « la nonindication » (26 %) et « un rythme sinusal persistant » (26 %). Nos résultats, en accord avec les études récentes [17], concluent que parmi les patients en FA à haut risque thromboembolique ne recevant pas de traitement AVK, environ la moitié n’a pas de sur-risque hémorragique, le seul facteur limitant retrouvé étant l’âge avancé alors que ce sont ces derniers qui bénéficient le
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mieux de ce traitement. D’autres publications ont montré que les patients des régions urbaines ont plus de chance de recevoir des AVK comparés aux patients des zones rurales (58 % contre 47 %) et les cardiologues tendent à prescrire plus souvent que les non-cardiologues un traitement par AVK (69 % contre 52 %) [28]. Par ailleurs, dans notre étude, nous montrons que les patients en FA paroxystique ont moins de chance d’être traités par les AVK que les patients en FA permanente ou persistante car les cliniciens ont tendance à sous-estimer le risque d’AVC en cas de FA paroxystique. Ces mêmes constatations ont été rapportées dans l’étude Nabor [17] et dans l’étude EHS [29] ; cette dernière étude a noté que seulement 50 % des patients en FA paroxystique ont été traités par AVK et que 50 % des patients à haut risque thromboembolique (CHADS2 > 2) n’ont pas rec¸u d’AVK. Les mêmes auteurs ont conclu que le risque d’événement thromboembolique, en particulier le risque d’AVC, est comparable quel que soit le type de FA, paroxystique ou permanente, ces résultats ayant influencé les recommandations de la prescription d’AVK. L’optimisation de la prise en charge des patients en FA doit tenir compte des risques thromboemboliques guidant la prescription des AVK chez les patients à haut risque et des risques hémorragiques potentiels, notamment chez les patients à faible risque embolique. Plusieurs scores de stratifications de risque ont été élaborés dont le score de risque thromboembolique CHADS2 [30], qui retient cinq facteurs de risque d’AVC chez les patients en FA (C : décompensation récente d’une insuffisance cardiaque, H : hypertension artérielle, A : âge > 75 ans, D : diabète et S : accident vasculaire cérébral [deux points]). 5. Conclusion Notre étude observationnelle et rétrospective sur un petit échantillon, bien qu’ayant à l’évidence des limites, a le mérite de faire une analyse des pratiques dans un service spécialisé, montrant une sous-utilisation des AVK, 25 % des patients à haut risque embolique n’étant pas traités une fois sur deux sans explication claire autre qu’un âge élevé. Références [1] Lip GYH, Hart RG, Conway DSG. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ 2002;325:1022–5. [2] Wolf P, Abbott R, Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–8. [3] Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449–57. [4] Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R. Lessons from the stroke prevention in atrial fibrillation trials. Ann Intern Med 2003;138:831–9. [5] Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebocontrolled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen Afasak study. Lancet 1989;1:175–9. [6] Cohen N, Almoznino-Sarafian D, Alon I, Gorelik O, Koopfer M, Chachashvily S. Warfarin for stroke prevention still underused in atrial fibrillation. Patterns of omission. Stroke 2000;31:1217–22.
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