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Anticuerpos antifosfolípido, osteonecrosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
CARTAS AL EDITOR
50.111
Anticuerpos antifosfolípido, osteonecrosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Sr. Editor: He leído con interés la excelente revisión que Gutiérrez y Padilla1 hacen sobre la necrosis ósea avascular (NOA) en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, contemplan marginalmente el papel patogenético que ciertos factores trombofílicos, en especial los anticuerpos antifosfolípido (aFL), pueden desempeñar en las trombosis en general y en las NOA en particular, en los pacientes infectados por el VIH1. Los aFL se han relacionado clásicamente con trombosis arteriales y/o venosas y accidentes obstétricos, configurando el cuadro clínico conocido como síndrome antifosfolipídico (SAF)2. Entre las posibles trombosis vasculares, las menos frecuentes son las que afectan a los vasos óseos y dan lugar a la NOA3,4. La prevalencia de aFL en la población VIH/sida es variable, oscilando entre el 0 y el 70%5. Es bien sabido que, en general, la aparición de aFL en el contexto de enfermedades infecciosas, entre ellas la infección por el VIH, no suele acompañarse de manifestaciones trombóticas per se6,7. Al parecer, quizá la ausencia de los denominados anticuerpos anticofactor, como el anticuerpo antibeta-2-glucoproteína-1 (antibeta-2-GP1), antiprotrombina, antianexina V o antiproteína S, y en especial el antibeta-2-GP1, podría suponer un elemento determinante para desarrollar trombosis5. En pacientes con infección por el VIH se considera que la tasa de fenómenos trombóticos es prácticamente nula6,7. Sin embargo, autores como Brown y Crane8, Saif y Greeberg9 o Stovall y Young10 comunican casos de NOA en pacientes con VIH y aFL. Aunque son series cortas, parece que la presencia de aFL podría determinar la presencia de trombosis en este grupo de pacientes. Nosotros tuvimos la ocasión de estudiar a una población de pacientes afectados de NOA, sin enfermedad asociada conocida, en los que el único factor de riesgo fue la presencia de aFL3. Posteriormente, y de forma ocasional, hemos detectado la presencia de aFL (aCL y/o AL) en pacientes VIH positivos con NOA de cabeza femoral, sin otros factores de riesgo conocidos. Quizá valdría la pena considerar en este grupo de pacientes el espectro patogénico de los distintos aFL, tanto de los habituales, aCL y/o AL, como de los menos habituales, anticuerpos anticofactor, en especial el antibeta-2-GP1, lo que se ha denominado por algunos grupos síndrome antifosfolipídico seronegativo. La asociación, y especialmente la posible relación de alguno de los aFL con estas trombosis óseas, con independencia del tipo de tratamiento antirretroviral que reciban los pacientes, podría plantear el tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes para la prevención primaria y/o secundaria. Jaume Alijotas Reig Departamento de Medicina. Vall d’Hebron Hospitals y Universitat Autònoma de Barcelona. España.
1. Gutiérrez Rodero F, Padilla Urrea S. Alteraciones del metabolismo óseo y necrosis ósea avascular: ¿un problema más para los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana? Med Clin (Barc) 2002;119:103-8.
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Med Clin (Barc) 2003;120(6):236-9
2. Wendell AW, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JCH, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11. 3. Alijotas J, Argemí M, Barquinero J. Kienböck’s disease and antiphospholipid antibodies. Clin Exp Rheumatol 1990;8:1-3. 4. Asherson RA, Jungers P, Liote F. Ischaemic necrosis of bone associated with the «lupus anticoagulant» and antibodies to cardiolipin. Actas de X International Congress of Rheumatology, Sydney 1983; p. 373. 5. Llorente MR, Carton JA, Carcaba V, RodríguezPinto C, Maradona JA, Asensi V, et al. Anticuerpos antifosfolípido en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1994;103:10-3. 6. Gold JE, Haubenstock A, Zalusky R. Lupus anticoagulant in AIDS. N Engl J Med 1986;314: 12525. 7. Hughes GRV. The antiphospholipidic syndrome: ten years on. Lancet 1993;342:341-4. 8. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 6 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2002; 32:1221-6. 9. Saif MW, Greeberg B. HIV and thrombosis: a review. AIDS Pat Care 2001;1:15-24. 10. Stovall D, Young TR. Avascular necrosis of the medial femoral condile in HIV infected patients. Am J Orthop 1995;24:71-3.
es bien conocido que estos anticuerpos pueden ser determinantes para el desarrollo de trombosis y otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido4,5. Félix Gutiérrez Rodero y Sergio Padilla Urrea Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.
1. Miller K, Masur H, Jones E, Joe G, Rick M, Kelly G, et al. High prevalence of osteonecrosis of the femoral head in HIV-infected adults. Ann Intern Med 2002;137:17-24. 2. Gutiérrez F, Padilla S, Ortega E, García JA, Flores J, Galera C, et al. Vascular necrosis of the bone in HIV-infected patients: incidence and associated factors. AIDS 2002;16;481-3. 3. Rabuaf N, Laperche S, Rajoely B, Carsique R, Deschamps A, Rouquete AM, et al. Autoantibodies to phospholipids and to the coagulation proteins in AIDS. Thromb Haemost 197;77:856-61. 4. Viard J, Amoura Z, Bach J. Association of antibeta2 glycoprotein I antibodies with lupus-type circulating anticoagulant and thrombosis in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1992;93:181-6. 5. Carreras L, Forastiero R, Martinuzzo M. Which are the best biological markers of the antiphospholipid syndrome? J Autoimmun 2000;15:163-72
50.034 51.081 Sr. Editor: Agradecemos los comentarios de Alijotas sobre los anticuerpos antifosfolípido (aFL) en la necrosis ósea vascular (NAV) de los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Consideramos que puede ser interesante añadir a la información aportada que en un estudio transversal reciente en el que se evaluaba la prevalencia de NAV de cadera asintomática en pacientes con infección por el VIH, Miller et al1 encontraron con mayor frecuencia concentraciones plasmáticas elevadas de anticuerpos anticardiolipina (aCL) (> 23 IgGPU) en los pacientes con lesiones de NAV de cadera en la resonancia magnética (7 de 14), que en los que no presentaban lesiones (5 de 50). Sin embargo, en un análisis retrospectivo de 23 casos de NAV sintomática en enfermos con infección por el VIH, sólo se encontraron aCL elevados (> 23 IgGPU) en tres de los 8 pacientes en los que se realizó el análisis2. Aunque estamos de acuerdo con Alijotas en que los aFL podrían tener un papel en algunos casos de NAV en pacientes infectados por el VIH, la escasa información disponible debe interpretarse con cautela y, en nuestra opinión, puede ser prematuro plantear el empleo de antiagregantes y/o anticoagulantes. La elevada prevalencia de aFL observada en la mayoría de los estudios realizados en poblaciones con infección por el VIH, así como la virtual ausencia de fenómenos trombóticos en estos pacientes, ha hecho siempre cuestionar la patogeneidad de estos anticuerpos en la infección VIH. Como Alijotas señala, la explicación podría estar en los denominados anticuerpos anticofactor. En este sentido, es notable la baja frecuencia con la que se ha encontrado anticuerpos antibeta-2-glucoproteína 1 en los enfermos infectados por el VIH, comparable a la de la población general y muy inferior a la observada en las enfermedades autoinmunes3, y
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y estado epiléptico no convulsivo Sr. Editor: Hemos leído con gran interés la excelente conferencia clinicopatológica de Zarranz et al1 en la cual se exponen los criterios clínicos, electrofisiológicos, licuorales y anatomopatológicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) esporádica, y nos gustaría comentar algunas consideraciones respecto a un reciente caso que hemos vivido con interesantes implicaciones en el diagnóstico de este trastorno neurológico. Mujer de 75 años que fue ingresada en nuestro hospital como consecuencia de una alteración del estado mental. En los antecedentes personales destacaba una crisis generalizada tónico-clónica hacía 13 años, que supuso el inicio de tratamiento crónico con valproato sódico. En los dos meses previos al ingreso su familia notó episodios de comportamiento anormal y alucinaciones visuales. Su estado clínico empeoró, desarrollando un deterioro mental progresivo, disfasia y dificultad para caminar. Clínicamente su situación continuó deteriorándose y fue finalmente ingresada para estudio. En el examen neurológico la paciente estaba desorientada y confusa, con práctica ausencia de lenguaje y episodios de agitación. No se observaron mioclonías y el resto de la exploración neurológica no puso de manifiesto alteraciones significativas. Los análisis sistémicos (hemograma y bioquímica) fueron normales, y una resonancia magnética craneal puso de manifiesto una atrofia cerebral difusa moderada, sin otros hallazgos de interés. Se practicó una punción lumbar que dio salida a un líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro, con unas proteínas de 23 mg/dl, glucosa de 75 mg/dl y sin células. Se realizó un electroencefalograma (EEG) durante el cual la paciente presentó sutiles episodios de versión cefálica a la izquierda, clonías y postura distónica del brazo izquierdo. En este examen se identificó una actividad epileptiforme generalizada y continua que se suprimió en su totalidad tras la administración intravenosa de 10 mg de diazepam (fig. 1). A partir de estos hallazgos y sus antecedentes neurológicos se estableció el diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo (EENC), posiblemente parcial complejo. Se instauró tratamiento con fenitoína intravenosa (100 mg/8 h) sin mejoría clínica alguna. Cinco días más tarde se realizó un EEG de control en el cual se
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Anticuerpos antifosfolípido, osteonecrosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Sr. Editor: He leído con interés la excelente revisión que Gutiérrez y Padilla1 hacen sobre la necrosis ósea avascular (NOA) en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, contemplan marginalmente el papel patogenético que ciertos factores trombofílicos, en especial los anticuerpos antifosfolípido (aFL), pueden desempeñar en las trombosis en general y en las NOA en particular, en los pacientes infectados por el VIH1. Los aFL se han relacionado clásicamente con trombosis arteriales y/o venosas y accidentes obstétricos, configurando el cuadro clínico conocido como síndrome antifosfolipídico (SAF)2. Entre las posibles trombosis vasculares, las menos frecuentes son las que afectan a los vasos óseos y dan lugar a la NOA3,4. La prevalencia de aFL en la población VIH/sida es variable, oscilando entre el 0 y el 70%5. Es bien sabido que, en general, la aparición de aFL en el contexto de enfermedades infecciosas, entre ellas la infección por el VIH, no suele acompañarse de manifestaciones trombóticas per se6,7. Al parecer, quizá la ausencia de los denominados anticuerpos anticofactor, como el anticuerpo antibeta-2-glucoproteína-1 (antibeta-2-GP1), antiprotrombina, antianexina V o antiproteína S, y en especial el antibeta-2-GP1, podría suponer un elemento determinante para desarrollar trombosis5. En pacientes con infección por el VIH se considera que la tasa de fenómenos trombóticos es prácticamente nula6,7. Sin embargo, autores como Brown y Crane8, Saif y Greeberg9 o Stovall y Young10 comunican casos de NOA en pacientes con VIH y aFL. Aunque son series cortas, parece que la presencia de aFL podría determinar la presencia de trombosis en este grupo de pacientes. Nosotros tuvimos la ocasión de estudiar a una población de pacientes afectados de NOA, sin enfermedad asociada conocida, en los que el único factor de riesgo fue la presencia de aFL3. Posteriormente, y de forma ocasional, hemos detectado la presencia de aFL (aCL y/o AL) en pacientes VIH positivos con NOA de cabeza femoral, sin otros factores de riesgo conocidos. Quizá valdría la pena considerar en este grupo de pacientes el espectro patogénico de los distintos aFL, tanto de los habituales, aCL y/o AL, como de los menos habituales, anticuerpos anticofactor, en especial el antibeta-2-GP1, lo que se ha denominado por algunos grupos síndrome antifosfolipídico seronegativo. La asociación, y especialmente la posible relación de alguno de los aFL con estas trombosis óseas, con independencia del tipo de tratamiento antirretroviral que reciban los pacientes, podría plantear el tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes para la prevención primaria y/o secundaria. Jaume Alijotas Reig Departamento de Medicina. Vall d’Hebron Hospitals y Universitat Autònoma de Barcelona. España.
1. Gutiérrez Rodero F, Padilla Urrea S. Alteraciones del metabolismo óseo y necrosis ósea avascular: ¿un problema más para los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana? Med Clin (Barc) 2002;119:103-8.
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Med Clin (Barc) 2003;120(6):236-9
2. Wendell AW, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JCH, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11. 3. Alijotas J, Argemí M, Barquinero J. Kienböck’s disease and antiphospholipid antibodies. Clin Exp Rheumatol 1990;8:1-3. 4. Asherson RA, Jungers P, Liote F. Ischaemic necrosis of bone associated with the «lupus anticoagulant» and antibodies to cardiolipin. Actas de X International Congress of Rheumatology, Sydney 1983; p. 373. 5. Llorente MR, Carton JA, Carcaba V, RodríguezPinto C, Maradona JA, Asensi V, et al. Anticuerpos antifosfolípido en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1994;103:10-3. 6. Gold JE, Haubenstock A, Zalusky R. Lupus anticoagulant in AIDS. N Engl J Med 1986;314: 12525. 7. Hughes GRV. The antiphospholipidic syndrome: ten years on. Lancet 1993;342:341-4. 8. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 6 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2002; 32:1221-6. 9. Saif MW, Greeberg B. HIV and thrombosis: a review. AIDS Pat Care 2001;1:15-24. 10. Stovall D, Young TR. Avascular necrosis of the medial femoral condile in HIV infected patients. Am J Orthop 1995;24:71-3.
es bien conocido que estos anticuerpos pueden ser determinantes para el desarrollo de trombosis y otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido4,5. Félix Gutiérrez Rodero y Sergio Padilla Urrea Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.
1. Miller K, Masur H, Jones E, Joe G, Rick M, Kelly G, et al. High prevalence of osteonecrosis of the femoral head in HIV-infected adults. Ann Intern Med 2002;137:17-24. 2. Gutiérrez F, Padilla S, Ortega E, García JA, Flores J, Galera C, et al. Vascular necrosis of the bone in HIV-infected patients: incidence and associated factors. AIDS 2002;16;481-3. 3. Rabuaf N, Laperche S, Rajoely B, Carsique R, Deschamps A, Rouquete AM, et al. Autoantibodies to phospholipids and to the coagulation proteins in AIDS. Thromb Haemost 197;77:856-61. 4. Viard J, Amoura Z, Bach J. Association of antibeta2 glycoprotein I antibodies with lupus-type circulating anticoagulant and thrombosis in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1992;93:181-6. 5. Carreras L, Forastiero R, Martinuzzo M. Which are the best biological markers of the antiphospholipid syndrome? J Autoimmun 2000;15:163-72
50.034 51.081 Sr. Editor: Agradecemos los comentarios de Alijotas sobre los anticuerpos antifosfolípido (aFL) en la necrosis ósea vascular (NAV) de los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Consideramos que puede ser interesante añadir a la información aportada que en un estudio transversal reciente en el que se evaluaba la prevalencia de NAV de cadera asintomática en pacientes con infección por el VIH, Miller et al1 encontraron con mayor frecuencia concentraciones plasmáticas elevadas de anticuerpos anticardiolipina (aCL) (> 23 IgGPU) en los pacientes con lesiones de NAV de cadera en la resonancia magnética (7 de 14), que en los que no presentaban lesiones (5 de 50). Sin embargo, en un análisis retrospectivo de 23 casos de NAV sintomática en enfermos con infección por el VIH, sólo se encontraron aCL elevados (> 23 IgGPU) en tres de los 8 pacientes en los que se realizó el análisis2. Aunque estamos de acuerdo con Alijotas en que los aFL podrían tener un papel en algunos casos de NAV en pacientes infectados por el VIH, la escasa información disponible debe interpretarse con cautela y, en nuestra opinión, puede ser prematuro plantear el empleo de antiagregantes y/o anticoagulantes. La elevada prevalencia de aFL observada en la mayoría de los estudios realizados en poblaciones con infección por el VIH, así como la virtual ausencia de fenómenos trombóticos en estos pacientes, ha hecho siempre cuestionar la patogeneidad de estos anticuerpos en la infección VIH. Como Alijotas señala, la explicación podría estar en los denominados anticuerpos anticofactor. En este sentido, es notable la baja frecuencia con la que se ha encontrado anticuerpos antibeta-2-glucoproteína 1 en los enfermos infectados por el VIH, comparable a la de la población general y muy inferior a la observada en las enfermedades autoinmunes3, y
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y estado epiléptico no convulsivo Sr. Editor: Hemos leído con gran interés la excelente conferencia clinicopatológica de Zarranz et al1 en la cual se exponen los criterios clínicos, electrofisiológicos, licuorales y anatomopatológicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) esporádica, y nos gustaría comentar algunas consideraciones respecto a un reciente caso que hemos vivido con interesantes implicaciones en el diagnóstico de este trastorno neurológico. Mujer de 75 años que fue ingresada en nuestro hospital como consecuencia de una alteración del estado mental. En los antecedentes personales destacaba una crisis generalizada tónico-clónica hacía 13 años, que supuso el inicio de tratamiento crónico con valproato sódico. En los dos meses previos al ingreso su familia notó episodios de comportamiento anormal y alucinaciones visuales. Su estado clínico empeoró, desarrollando un deterioro mental progresivo, disfasia y dificultad para caminar. Clínicamente su situación continuó deteriorándose y fue finalmente ingresada para estudio. En el examen neurológico la paciente estaba desorientada y confusa, con práctica ausencia de lenguaje y episodios de agitación. No se observaron mioclonías y el resto de la exploración neurológica no puso de manifiesto alteraciones significativas. Los análisis sistémicos (hemograma y bioquímica) fueron normales, y una resonancia magnética craneal puso de manifiesto una atrofia cerebral difusa moderada, sin otros hallazgos de interés. Se practicó una punción lumbar que dio salida a un líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro, con unas proteínas de 23 mg/dl, glucosa de 75 mg/dl y sin células. Se realizó un electroencefalograma (EEG) durante el cual la paciente presentó sutiles episodios de versión cefálica a la izquierda, clonías y postura distónica del brazo izquierdo. En este examen se identificó una actividad epileptiforme generalizada y continua que se suprimió en su totalidad tras la administración intravenosa de 10 mg de diazepam (fig. 1). A partir de estos hallazgos y sus antecedentes neurológicos se estableció el diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo (EENC), posiblemente parcial complejo. Se instauró tratamiento con fenitoína intravenosa (100 mg/8 h) sin mejoría clínica alguna. Cinco días más tarde se realizó un EEG de control en el cual se