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Antithrombine : marqueur de la fonction hépatique post-transplantation hépatique
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A11–A16
Re´animation digestive§ R016
Le suivi de la diffe´rence [facteur V - antithrombine] pour identifier les patients septiques apre`s transplantation he´patique orthotopique M. Ferrandie`re *, A.-C. Tellier, M. Barbaz, Y. Bazin, J. Moe¨nne-Loccoz, F. Remerand, M. Laffon, J. Fusciardi Anesthe´sie-re´animation, CHU de Tours, Tours, France *Auteur correspondant. Introduction Les jours suivant une transplantation he´patique orthotopique (THO), il est habituel de suivre la re´cupe´ration du greffon sur l’e´volution du facteur V [1]. Lorsqu’aucun support par PFC n’est ne´cessaire, son augmentation re´gulie`re est un gage de re´cupe´ration [2]. L’administration d’antithrombine (AT) en post-THO n’est soumise a` aucun consensus et 3 attitudes sont observe´es : pas d’administration, administration syste´matique ou circonstancielle. Notre centre adopte la 3e attitude et surveille quotidiennement facteur V et AT. L’objectif de ce travail e´tait de tester si une augmentation du facteur V plus rapide que celle de l’AT pouvait refle´ter une re´action inflammatoire due a` une complication infectieuse. Mate´riel et me´thodes E´tude monocentrique prospective, non interventionnelle ; validation CPP, recueil de la non-opposition. Durant 10 mois (2013–2014), ces 2 facteurs e´taient mesure´s quotidiennement et la diffe´rence [V-AT] calcule´e, de j1–j7 postTHO chez des patients ne recevant ni PFC, ni concentre´ plaquettaire, ni antithrombine exoge`ne. Un patient e´tait conside´re´ infecte´ (infection prouve´e, traite´e : IP, n = 16) en pre´sence des crite`res suivants : tempe´rature soutenue 38 8C ou 36 8C, pre´le`vement pre´-, per- ou postope´ratoire de culture bacte´rienne ou fongique positive. Les patients non infecte´s (NI, n = 24) n’avaient ni pre´le`vement positif ni crite`re de SIRS. Une 3e population e´tait identifie´e avec crite`res SIRS, ECBU pre´ope´ratoire positif sans leucocyturie ou fie`vre, pre´le`vements positifs de bile de donneur ou receveur, traitement d’un liquide de conservation du foie a` bacille Gram ne´gatif ou levure et au final : une infection suspecte´e traite´e mais non prouve´e (IS, n = 22). E´taient releve´s : aˆge, scores Child Pugh et MELD, colonisation pre´-TH, e´tat septique du donneur, apparition de crite`res de SIRS ou de sepsis, tous les pre´le`vements bacte´riologiques ou fongiques positifs et les sites de preuve, la re´cupe´ration du greffon. Me´diane (e´cart interquartile), analyse non parame´trique par test de Kruskal-Wallis, p < 0,05. Re´sultats Soixante-douze patients e´taient inclus et 62 analyse´s car n’ayant pas rec¸u de produits modifiant les taux de facteur V et AT ˆ ge 59 (9) ans ; score de MELD 17 (19) et score de Child entre j1 et j7. A Pugh A, B et C pour respectivement 21, 13 et 28 patients. Les taux § Communications pre´sente´es lors du Congre`s de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation, Paris, 18 au 20 septembre 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.026
d’AT et de facteur V augmentaient progressivement apre`s la THO. Malgre´ une dispersion importante, la diffe´rence [V-AT] augmentait diffe´remment de`s j3 dans les groupes IP et IS vs le groupe NI. Il n’y avait pas de diffe´rence entre les groupes IP et IS. Deux patients du groupe IP ont eu une reprise difficile de la fonction he´patique. Dans ces 2 cas, les taux de facteur V et d’AT e´taient conjointement diminue´s (Fig. 1). Discussion En l’absence de supple´mentation, la comparaison quotidienne des taux d’AT et de facteur V permettrait de repe´rer la population septique. La similitude entre les groupes IP et IS pourrait signifier que, meˆme en l’absence de pre´le`vement positif ou de crite`re franc de sepsis, la population IS e´tait effectivement septique.
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration d’inte´reˆt. Re´fe´rences [1] Paugam-Burtz C, et al. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:419–24. [2] Yuliang W, et al. Thromb Res 2008;122:161–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.027 R017
Antithrombine : marqueur de la fonction he´patique posttransplantation he´patique A.-C. Tellier 1, S. De lamer 1,*, M. Ferrandie`re 1, F. Lagarrigue 1, F. Remerand 1, E. Salame 2, J. Fusciardi 1 1 Re´animation chirurgicale 2 Chirurgie he´patobiliaire et digestive, CHU Trousseau, Chambray les tours, France *Auteur correspondant.
A12
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A11–A16
Introduction Le foie est le sie`ge de la synthe`se de nombreuses prote´ines pro- ou anticoagulantes. Les patients en insuffisance he´patique aigue¨ post-transplantation he´patique (TH) ont un de´ficit acquis en ces prote´ines entraıˆnant des anomalies de l’he´mostase. La fonction he´patique, en post-TH, est surveille´e sur l’e´volution du taux de prothrombine (TP) et du facteur V (V). L’antithrombine (AT) est un inhibiteur physiologique de la coagulation synthe´tise´ par le foie. L’AT agit principalement sur la thrombine et le facteur X active´. Cette re´action est catalyse´e par l’he´parine ou` l’AT a un roˆle de cofacteur. Son de´ficit pourrait favoriser les complications thrombotiques, avec ou sans administration concomitante d’he´parine. Le but de notre e´tude est d’analyser l’e´volution post-TH du taux d’AT en comparaison aux marqueurs habituels (TP, V) de re´cupe´ration de la fonction he´patique pour de´finir l’AT comme nouveau marqueur. Mate´riel et me´thodes E´tude monocentrique re´trospective obserˆ t 2012, sur 7 jours post-TH. vationnelle entre janvier 2011 et aou Validation CPP et recueil de la non-opposition. E´taient exclus les patients ayant pre´sente´s une complication postope´ratoire (he´morragie, sepsis, reprise chirurgicale, transfusion de produits sanguins ou administration d’antithrombine) pouvant interfe´rer avec la coagulation ou la re´cupe´ration du greffon he´patique. Les donne´es collige´es e´taient : aˆge, scores Child Pugh, MELD, indication de la TH, TP et taux de V et AT. Le TP et les taux de V et AT sont conside´re´s comme normaux lorsque le dosage est supe´rieur a` 60 %. Moyenne (e´carttype). Re´sultats Quatre vingt-huit TH en 20 mois, 57 ont e´te´ analyse´es : aˆge 54 (12) ans, score Child 10 (2), MELD 23 (10), indication TH : 54 % alcool, 15 % NASH, 17 % VHC, 3 % VHB, 3 % reTH, 2 % CBP et 6 % autres causes dont 26 % de carcinome he´patocellulaire. Le taux d’AT se normalise a` j3 comme celui de V et du TP (> 60 %). La progression du taux d’AT est supperposable a` celle du TP. Le graffique suivant illustre la progression, au cours des 7 jours postTH, du TP et des taux de V et AT (Fig. 1). Discussion La normalisation du taux d’AT (> 60 %) est simultane´e a` celle du TP et au taux de V a` j3 post-TH. Or, en post-TH, la surveillance de la re´cupe´ration du greffon sur le TP et V est essentielle mais celle des facteurs anticoagulants comme l’AT, potentiellement pro-thrombotique, apparaıˆt e´galement comme tel. L’AT pourrait alors eˆtre un nouveau marqueur de fonction he´patique post-TH, caracte´risant alors l’anticoagulation.
De´claration d’inte´reˆts tion d’inte´reˆt.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.028 R018
E´pide´miologie, facteurs de risque et impact pronostique des infections du site ope´ratoire post-transplantation he´patique A. Gregoire 1,*, T. Geffriaud 1, J. Crozon-Clauzel 1, C.-E. Ber 1, M. Page 1, C. Franc¸oise 1, B. Devigne 1, O. Boillot 2, T. Rimmele´ 1 1 De´partement anesthe´sie-re´animation 2 Service de chirurgie digestive, hoˆpital E´douard-Herriot, hospices civils de Lyon, Lyon, France *Auteur correspondant. Introduction La transplantation he´patique (TH) est un traitement efficace de certaines he´patopathies chroniques ou aigue¨s. Les infections postope´ratoires surviennent ge´ne´ralement dans les trois premiers mois suivant la TH, et sont greve´es d’une morbi-mortalite´ importante [1]. Nous souhaitions e´valuer la fre´quence, les facteurs de risque et l’impact pronostique des infections du site ope´ratoire (ISO) dans notre centre. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique entre 2004 et 2010 incluant de manie`re conse´cutive toutes les TH adultes. Nous avons recueilli les parame`tres pre´ope´ratoires, per- et postope´ratoires, collige´ les complications infectieuses survenues dans les 3 mois suivant la TH, et re´alise´ un suivi a` un an concernant les dure´es de se´jour et la mortalite´. Re´sultats Entre 2004 et 2010, 295 patients, d’aˆge me´dian de 54 ans [interquartiles 46–60] et majoritairement des hommes (sex-ratio M/F 1,91), ont e´te´ transplante´s. L’e´tiologie de la cirrhose e´tait essentiellement e´thylique (45 %), he´patite C (11 %), 31 % avaient un carcinome he´patocellulaire. Les greffons e´taient des foies de bipartition dans 19 % des cas, l’aˆge me´dian des donneurs e´tait de 44 ans [IQ 28–57]. Une ISO est survenue chez 16 % des patients. Elles sont majoritairement des pe´ritonites (57 % des ISO), surviennent principalement pendant les 3 premie`res semaines, et sont associe´es aux infections d’autres sites (pneumopathies et bacte´rie´mies). Les facteurs de risque inde´pendants de survenue d’ISO sont indique´s dans le Tableau 1. Les patients pre´sentant une ISO n’ont pas pre´sente´ de surmortalite´ (Log Rank p = 0,180) (Fig. 1) mais ont une dure´e de se´jour me´diane en re´animation plus longue (14,5 j [5–26] contre 5 j [3–10] [Mann-Whitney p < 0,001]). Discussion Concernant l’impact pronostique des ISO, les re´sultats de cette se´rie sont concordants avec la litte´rature internationale, ou` l’on retrouve un allongement de la dure´e de se´jour, mais un impact sur la survie plus difficile a` mettre en e´vidence [2,3]. Le risque septique semble majore´ lorsque le crossmatch est positif, mais cet e´ve`nement est rare et non de´crit dans la litte´rature. Nous confirmons e´galement une majoration du risque d’ISO peu de´crite pour les greffons de bipartition. Tableau 1
Fig. 1
Les auteurs n’ont pas transmis de de´clara-
Facteurs de risque inde´pendants de survenue d’ISO.
Analyse multivarie´e
Hazard ratio
[Intervalle de confiance]
p
Foie de bipartition Dialyse pre´-TH Amines j2 Crossmatch positif
2,34 5,72 2,65 4,24
[1,19–4,60] [1,95–16,76] [1,42–4,92] [1,24–14,55]
0,014 0,003 0,002 0,021
Re´animation digestive§ R016
Le suivi de la diffe´rence [facteur V - antithrombine] pour identifier les patients septiques apre`s transplantation he´patique orthotopique M. Ferrandie`re *, A.-C. Tellier, M. Barbaz, Y. Bazin, J. Moe¨nne-Loccoz, F. Remerand, M. Laffon, J. Fusciardi Anesthe´sie-re´animation, CHU de Tours, Tours, France *Auteur correspondant. Introduction Les jours suivant une transplantation he´patique orthotopique (THO), il est habituel de suivre la re´cupe´ration du greffon sur l’e´volution du facteur V [1]. Lorsqu’aucun support par PFC n’est ne´cessaire, son augmentation re´gulie`re est un gage de re´cupe´ration [2]. L’administration d’antithrombine (AT) en post-THO n’est soumise a` aucun consensus et 3 attitudes sont observe´es : pas d’administration, administration syste´matique ou circonstancielle. Notre centre adopte la 3e attitude et surveille quotidiennement facteur V et AT. L’objectif de ce travail e´tait de tester si une augmentation du facteur V plus rapide que celle de l’AT pouvait refle´ter une re´action inflammatoire due a` une complication infectieuse. Mate´riel et me´thodes E´tude monocentrique prospective, non interventionnelle ; validation CPP, recueil de la non-opposition. Durant 10 mois (2013–2014), ces 2 facteurs e´taient mesure´s quotidiennement et la diffe´rence [V-AT] calcule´e, de j1–j7 postTHO chez des patients ne recevant ni PFC, ni concentre´ plaquettaire, ni antithrombine exoge`ne. Un patient e´tait conside´re´ infecte´ (infection prouve´e, traite´e : IP, n = 16) en pre´sence des crite`res suivants : tempe´rature soutenue 38 8C ou 36 8C, pre´le`vement pre´-, per- ou postope´ratoire de culture bacte´rienne ou fongique positive. Les patients non infecte´s (NI, n = 24) n’avaient ni pre´le`vement positif ni crite`re de SIRS. Une 3e population e´tait identifie´e avec crite`res SIRS, ECBU pre´ope´ratoire positif sans leucocyturie ou fie`vre, pre´le`vements positifs de bile de donneur ou receveur, traitement d’un liquide de conservation du foie a` bacille Gram ne´gatif ou levure et au final : une infection suspecte´e traite´e mais non prouve´e (IS, n = 22). E´taient releve´s : aˆge, scores Child Pugh et MELD, colonisation pre´-TH, e´tat septique du donneur, apparition de crite`res de SIRS ou de sepsis, tous les pre´le`vements bacte´riologiques ou fongiques positifs et les sites de preuve, la re´cupe´ration du greffon. Me´diane (e´cart interquartile), analyse non parame´trique par test de Kruskal-Wallis, p < 0,05. Re´sultats Soixante-douze patients e´taient inclus et 62 analyse´s car n’ayant pas rec¸u de produits modifiant les taux de facteur V et AT ˆ ge 59 (9) ans ; score de MELD 17 (19) et score de Child entre j1 et j7. A Pugh A, B et C pour respectivement 21, 13 et 28 patients. Les taux § Communications pre´sente´es lors du Congre`s de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation, Paris, 18 au 20 septembre 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.026
d’AT et de facteur V augmentaient progressivement apre`s la THO. Malgre´ une dispersion importante, la diffe´rence [V-AT] augmentait diffe´remment de`s j3 dans les groupes IP et IS vs le groupe NI. Il n’y avait pas de diffe´rence entre les groupes IP et IS. Deux patients du groupe IP ont eu une reprise difficile de la fonction he´patique. Dans ces 2 cas, les taux de facteur V et d’AT e´taient conjointement diminue´s (Fig. 1). Discussion En l’absence de supple´mentation, la comparaison quotidienne des taux d’AT et de facteur V permettrait de repe´rer la population septique. La similitude entre les groupes IP et IS pourrait signifier que, meˆme en l’absence de pre´le`vement positif ou de crite`re franc de sepsis, la population IS e´tait effectivement septique.
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration d’inte´reˆt. Re´fe´rences [1] Paugam-Burtz C, et al. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:419–24. [2] Yuliang W, et al. Thromb Res 2008;122:161–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.027 R017
Antithrombine : marqueur de la fonction he´patique posttransplantation he´patique A.-C. Tellier 1, S. De lamer 1,*, M. Ferrandie`re 1, F. Lagarrigue 1, F. Remerand 1, E. Salame 2, J. Fusciardi 1 1 Re´animation chirurgicale 2 Chirurgie he´patobiliaire et digestive, CHU Trousseau, Chambray les tours, France *Auteur correspondant.
A12
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A11–A16
Introduction Le foie est le sie`ge de la synthe`se de nombreuses prote´ines pro- ou anticoagulantes. Les patients en insuffisance he´patique aigue¨ post-transplantation he´patique (TH) ont un de´ficit acquis en ces prote´ines entraıˆnant des anomalies de l’he´mostase. La fonction he´patique, en post-TH, est surveille´e sur l’e´volution du taux de prothrombine (TP) et du facteur V (V). L’antithrombine (AT) est un inhibiteur physiologique de la coagulation synthe´tise´ par le foie. L’AT agit principalement sur la thrombine et le facteur X active´. Cette re´action est catalyse´e par l’he´parine ou` l’AT a un roˆle de cofacteur. Son de´ficit pourrait favoriser les complications thrombotiques, avec ou sans administration concomitante d’he´parine. Le but de notre e´tude est d’analyser l’e´volution post-TH du taux d’AT en comparaison aux marqueurs habituels (TP, V) de re´cupe´ration de la fonction he´patique pour de´finir l’AT comme nouveau marqueur. Mate´riel et me´thodes E´tude monocentrique re´trospective obserˆ t 2012, sur 7 jours post-TH. vationnelle entre janvier 2011 et aou Validation CPP et recueil de la non-opposition. E´taient exclus les patients ayant pre´sente´s une complication postope´ratoire (he´morragie, sepsis, reprise chirurgicale, transfusion de produits sanguins ou administration d’antithrombine) pouvant interfe´rer avec la coagulation ou la re´cupe´ration du greffon he´patique. Les donne´es collige´es e´taient : aˆge, scores Child Pugh, MELD, indication de la TH, TP et taux de V et AT. Le TP et les taux de V et AT sont conside´re´s comme normaux lorsque le dosage est supe´rieur a` 60 %. Moyenne (e´carttype). Re´sultats Quatre vingt-huit TH en 20 mois, 57 ont e´te´ analyse´es : aˆge 54 (12) ans, score Child 10 (2), MELD 23 (10), indication TH : 54 % alcool, 15 % NASH, 17 % VHC, 3 % VHB, 3 % reTH, 2 % CBP et 6 % autres causes dont 26 % de carcinome he´patocellulaire. Le taux d’AT se normalise a` j3 comme celui de V et du TP (> 60 %). La progression du taux d’AT est supperposable a` celle du TP. Le graffique suivant illustre la progression, au cours des 7 jours postTH, du TP et des taux de V et AT (Fig. 1). Discussion La normalisation du taux d’AT (> 60 %) est simultane´e a` celle du TP et au taux de V a` j3 post-TH. Or, en post-TH, la surveillance de la re´cupe´ration du greffon sur le TP et V est essentielle mais celle des facteurs anticoagulants comme l’AT, potentiellement pro-thrombotique, apparaıˆt e´galement comme tel. L’AT pourrait alors eˆtre un nouveau marqueur de fonction he´patique post-TH, caracte´risant alors l’anticoagulation.
De´claration d’inte´reˆts tion d’inte´reˆt.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.028 R018
E´pide´miologie, facteurs de risque et impact pronostique des infections du site ope´ratoire post-transplantation he´patique A. Gregoire 1,*, T. Geffriaud 1, J. Crozon-Clauzel 1, C.-E. Ber 1, M. Page 1, C. Franc¸oise 1, B. Devigne 1, O. Boillot 2, T. Rimmele´ 1 1 De´partement anesthe´sie-re´animation 2 Service de chirurgie digestive, hoˆpital E´douard-Herriot, hospices civils de Lyon, Lyon, France *Auteur correspondant. Introduction La transplantation he´patique (TH) est un traitement efficace de certaines he´patopathies chroniques ou aigue¨s. Les infections postope´ratoires surviennent ge´ne´ralement dans les trois premiers mois suivant la TH, et sont greve´es d’une morbi-mortalite´ importante [1]. Nous souhaitions e´valuer la fre´quence, les facteurs de risque et l’impact pronostique des infections du site ope´ratoire (ISO) dans notre centre. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique entre 2004 et 2010 incluant de manie`re conse´cutive toutes les TH adultes. Nous avons recueilli les parame`tres pre´ope´ratoires, per- et postope´ratoires, collige´ les complications infectieuses survenues dans les 3 mois suivant la TH, et re´alise´ un suivi a` un an concernant les dure´es de se´jour et la mortalite´. Re´sultats Entre 2004 et 2010, 295 patients, d’aˆge me´dian de 54 ans [interquartiles 46–60] et majoritairement des hommes (sex-ratio M/F 1,91), ont e´te´ transplante´s. L’e´tiologie de la cirrhose e´tait essentiellement e´thylique (45 %), he´patite C (11 %), 31 % avaient un carcinome he´patocellulaire. Les greffons e´taient des foies de bipartition dans 19 % des cas, l’aˆge me´dian des donneurs e´tait de 44 ans [IQ 28–57]. Une ISO est survenue chez 16 % des patients. Elles sont majoritairement des pe´ritonites (57 % des ISO), surviennent principalement pendant les 3 premie`res semaines, et sont associe´es aux infections d’autres sites (pneumopathies et bacte´rie´mies). Les facteurs de risque inde´pendants de survenue d’ISO sont indique´s dans le Tableau 1. Les patients pre´sentant une ISO n’ont pas pre´sente´ de surmortalite´ (Log Rank p = 0,180) (Fig. 1) mais ont une dure´e de se´jour me´diane en re´animation plus longue (14,5 j [5–26] contre 5 j [3–10] [Mann-Whitney p < 0,001]). Discussion Concernant l’impact pronostique des ISO, les re´sultats de cette se´rie sont concordants avec la litte´rature internationale, ou` l’on retrouve un allongement de la dure´e de se´jour, mais un impact sur la survie plus difficile a` mettre en e´vidence [2,3]. Le risque septique semble majore´ lorsque le crossmatch est positif, mais cet e´ve`nement est rare et non de´crit dans la litte´rature. Nous confirmons e´galement une majoration du risque d’ISO peu de´crite pour les greffons de bipartition. Tableau 1
Fig. 1
Les auteurs n’ont pas transmis de de´clara-
Facteurs de risque inde´pendants de survenue d’ISO.
Analyse multivarie´e
Hazard ratio
[Intervalle de confiance]
p
Foie de bipartition Dialyse pre´-TH Amines j2 Crossmatch positif
2,34 5,72 2,65 4,24
[1,19–4,60] [1,95–16,76] [1,42–4,92] [1,24–14,55]
0,014 0,003 0,002 0,021