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Appareil d’anesthésie :les habitudes ne sont pas un gage de sécurité
Lettres à la rédaction
Tableau I. Résultats des examens pratiqués en réanimation.
Urée(N:4,5-7,5 mmol·L–1) Créatininémie (N: 55-115 µmol·L–1) ASAT (<37 UI·L–1) ALAT (<37 UI·L–1) CPK (N:25-195 UI·L–1) LDH (N:200-480 UI·L–1) Amylasémie(<82 UI·L–1) Amylasurie(<700 UI·L–1) CRP (<6,0 UI·L–1) Leucocytes
Premier jour
Deuxième jour
12,2 212,16 69 56 173 1759 252 2 500 206,5 24 600
16,49 374,4 84 108 206,5 1076 2 627 6 250 – –
tions (cancer ou fibrose du sphincter d’Oddi), des anomalies métaboliques, des causes traumatiques, ischémiques, infectieuses auto-immunes, et médicamenteuses [1]. Nous n’avons retrouvé qu’un seul article, qui s’interroge sur la responsabilité de la ciprofloxacine dans l’apparition d’une pancréatite aiguë [2]. Dans notre observation, le patient après prise de norfloxacine a brutalement développé un tableau sévère de pancréatite aiguë associée à une atteinte multiviscérale. Il ne présentait par ailleurs aucun autre facteur étiologique. Le mécanisme de l’atteinte pancréatite n’est pas clairement établi. Il résulterait soit d’un effet toxique direct du médicament soit d’un mécanisme immuno-allergique. Il ne semble pas y avoir de facteur prédisposant à ces cas de pancréatites induites par les quinolones. La prévention primaire semble par conséquent difficile.
RE´FE´RENCES 1 Sakorafas G, Tsiotou A. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis : current concepts. J Clin Gastroenterol 2000 ; 30 : 34356. 2 Mann S, Thillainayagam A. Is ciprofloxacin a new cause of pancreatitis ? J Clin Gastroenterol 2000 ; 31 : 336. S0750765801005627/COR Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 68–9
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Appareil d’anesthésie : les habitudes ne sont pas un gage de sécurité B. Fontaine, R.G. Patrigeon, J.Y. Martinez Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, 108, bd Pinel, 69275 Lyon cedex 3, France incident / ventilateur
Un homme de classe physique ASA I, sans pathologie respiratoire préexistante, devait subir une chirurgie digestive par laparotomie. Lors de l’ouverture de la salle d’opération, l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens) était mis en route sans incident pour la vérification préemploi (succès pour les tests de fuite sur ventilation auto et sur ventilation, pour la vérification des capteurs de débit, des détecteurs au niveau soufflet et des détecteurs d’alarme avec succès). L’induction anesthésique et l’intubation réalisées, le patient était placé sous ventilation à volume contrôlé avec circuit fermé (bas débit de gaz frais à 0,5 L·min–1). Dès lors, malgré un volume courant croissant (8, 10 et 12 mL·kg–1) et une FR à 10 c·min–1, l’ETCO2 augmentait de manière régulière. Le niveau d’anesthésie était profond. L’adaptation au ventilateur était bonne. L’aspect du capnogramme était normal. La FICO2 se majorant suggérait la réinhalation de CO2. L’auscultation était normale et il n’apparaissait aucune fuite sur le circuit (spirométrie normale avec volumes insufflés et exsufflés concordants, pression du ballonnet de la sonde d’intubation maintenue à 30 cmH2O, soufflet Servo en position haute attestant la bonne adaptation du débit de gaz frais). L’absence d’autres symptômes permettaient d’éliminer rapidement le diagnostic d’hyperthermie maligne. Un défaut d’épuration du CO2 était craint, mais à un simple examen visuel la cuve à chaux sodée était en place et la chaux de couleur claire. Une analyse minutieuse du circuit du ventilateur était réalisée, alors qu’une ventilation sur circuit annexe d’oxygène était assurée de principe, ce qui permettait une amélioration de la situation ventilatoire et confirmait l’incident de ventilateur. L’examen du circuit éliminait une dysfonction des valves unidirectionnelles et montrait que la cuve de chaux sodée était en position sur son rail, mais en fait non connectée à la casette patient. La remise en position correcte de la cuve
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Lettres à la rédaction
permettait un retour à une situation normale et la poursuite de l’intervention sans conséquence pour le patient. Un deuxième incident strictement identique, chez un patient également de classe physique ASA I, était résolu de façon plus rapide, du fait de l’expérience précédente. Dans sa conception actuelle l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens) fonctionne sur le principe d’un circuit fermé avec réinhalation et débit de gaz frais variable. Dans sa version actuelle le sélecteur du pupitre de commande propose comme système respiratoire soit le circuit fermé avec enrichissement en gaz frais, soit le circuit sans réinhalation qui n’est en fait pas opérationnel. La dérivation par un absorbeur de CO2 est donc requise dans le cas d’une ventilation à bas débit de gaz frais. L’absence de connexion à l’absorbeur provoque la fermeture automatique du système, avec le risque d’hypercapnie iatrogène croissante lors d’un bas débit de gaz frais. Lors de la remise en route de l’appareil en urgence, on peut croire à tort l’absorbeur de CO2 en fonctionnement, du fait de la conception de l’appareil. En effet, l’installation se fait par mise en place dans un rail puis par connexion d’un levier de verrouillage. De plus, il existe une absence de visualisation directe de la partie haute de cette cuve à chaux sodée par sa situation en retrait sous l’ensemble « casette patientcolonne du ventilateur ». Ainsi se crée un risque d’incident, d’autant plus que l’appareil ne dispose pas de témoin de non-connexion, que les tests de préemploi vont être réalisés avec succès, qu’il n’y a pas d’interdiction préprogrammée à l’utilisation de bas débit de gaz frais dans cette situation et que la ventilation contrôlée se réalise de manière adéquate avec capnogramme initialement normal.
Ainsi, malgré une utilisation quotidienne depuis plus de deux ans d’un appareil d’anesthésie et l’avertissement présent dans le mode d’emploi du constructeur, il peut survenir un incident inopiné lié à une erreur de manipulation (par habitude et/ou oubli) associé à un défaut de conception. D’autres manifestations adverses avaient déjà été décrites [1]. Notre attitude pratique a été revue à l’issue de ces incidents : déconnexion systématique du bac à chaux sodée pour séchage en fin de programme, modification de la feuille d’ouverture de salle (rajout d’un item : connexion du bac à chaux sodée), branchement systématique de l’alarme optionnelle de FICO2 sur l’analyseur de gaz (alarme maximale à 4 mmHg), information des utilisateurs, et d’une manière générale développement d’une communication interne structurée. En somme, les habitudes de travail et la routine peuvent amener à négliger des caractéristiques déclarées des matériels d’anesthésie. Seule une rigueur répétée et l’information peuvent éviter de tels incidents. L’utilisation régulière d’un même type d’appareil d’anesthésie n’est pas une sécurité absolue et les incidents doivent être l’occasion de revoir ses habitudes de travail. RE´ FE´ RENCES 1 Diemunsch P, Schaeffer R, Melh JL, Hentz J, Lebouche MO, Zickler P. À propos de trois problèmes potentiellement graves, survenus en cours d’utilisation de l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens). Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 140-2. S0750765801005640/COR Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 69–70
Tableau I. Résultats des examens pratiqués en réanimation.
Urée(N:4,5-7,5 mmol·L–1) Créatininémie (N: 55-115 µmol·L–1) ASAT (<37 UI·L–1) ALAT (<37 UI·L–1) CPK (N:25-195 UI·L–1) LDH (N:200-480 UI·L–1) Amylasémie(<82 UI·L–1) Amylasurie(<700 UI·L–1) CRP (<6,0 UI·L–1) Leucocytes
Premier jour
Deuxième jour
12,2 212,16 69 56 173 1759 252 2 500 206,5 24 600
16,49 374,4 84 108 206,5 1076 2 627 6 250 – –
tions (cancer ou fibrose du sphincter d’Oddi), des anomalies métaboliques, des causes traumatiques, ischémiques, infectieuses auto-immunes, et médicamenteuses [1]. Nous n’avons retrouvé qu’un seul article, qui s’interroge sur la responsabilité de la ciprofloxacine dans l’apparition d’une pancréatite aiguë [2]. Dans notre observation, le patient après prise de norfloxacine a brutalement développé un tableau sévère de pancréatite aiguë associée à une atteinte multiviscérale. Il ne présentait par ailleurs aucun autre facteur étiologique. Le mécanisme de l’atteinte pancréatite n’est pas clairement établi. Il résulterait soit d’un effet toxique direct du médicament soit d’un mécanisme immuno-allergique. Il ne semble pas y avoir de facteur prédisposant à ces cas de pancréatites induites par les quinolones. La prévention primaire semble par conséquent difficile.
RE´FE´RENCES 1 Sakorafas G, Tsiotou A. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis : current concepts. J Clin Gastroenterol 2000 ; 30 : 34356. 2 Mann S, Thillainayagam A. Is ciprofloxacin a new cause of pancreatitis ? J Clin Gastroenterol 2000 ; 31 : 336. S0750765801005627/COR Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 68–9
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Appareil d’anesthésie : les habitudes ne sont pas un gage de sécurité B. Fontaine, R.G. Patrigeon, J.Y. Martinez Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, 108, bd Pinel, 69275 Lyon cedex 3, France incident / ventilateur
Un homme de classe physique ASA I, sans pathologie respiratoire préexistante, devait subir une chirurgie digestive par laparotomie. Lors de l’ouverture de la salle d’opération, l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens) était mis en route sans incident pour la vérification préemploi (succès pour les tests de fuite sur ventilation auto et sur ventilation, pour la vérification des capteurs de débit, des détecteurs au niveau soufflet et des détecteurs d’alarme avec succès). L’induction anesthésique et l’intubation réalisées, le patient était placé sous ventilation à volume contrôlé avec circuit fermé (bas débit de gaz frais à 0,5 L·min–1). Dès lors, malgré un volume courant croissant (8, 10 et 12 mL·kg–1) et une FR à 10 c·min–1, l’ETCO2 augmentait de manière régulière. Le niveau d’anesthésie était profond. L’adaptation au ventilateur était bonne. L’aspect du capnogramme était normal. La FICO2 se majorant suggérait la réinhalation de CO2. L’auscultation était normale et il n’apparaissait aucune fuite sur le circuit (spirométrie normale avec volumes insufflés et exsufflés concordants, pression du ballonnet de la sonde d’intubation maintenue à 30 cmH2O, soufflet Servo en position haute attestant la bonne adaptation du débit de gaz frais). L’absence d’autres symptômes permettaient d’éliminer rapidement le diagnostic d’hyperthermie maligne. Un défaut d’épuration du CO2 était craint, mais à un simple examen visuel la cuve à chaux sodée était en place et la chaux de couleur claire. Une analyse minutieuse du circuit du ventilateur était réalisée, alors qu’une ventilation sur circuit annexe d’oxygène était assurée de principe, ce qui permettait une amélioration de la situation ventilatoire et confirmait l’incident de ventilateur. L’examen du circuit éliminait une dysfonction des valves unidirectionnelles et montrait que la cuve de chaux sodée était en position sur son rail, mais en fait non connectée à la casette patient. La remise en position correcte de la cuve
70
Lettres à la rédaction
permettait un retour à une situation normale et la poursuite de l’intervention sans conséquence pour le patient. Un deuxième incident strictement identique, chez un patient également de classe physique ASA I, était résolu de façon plus rapide, du fait de l’expérience précédente. Dans sa conception actuelle l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens) fonctionne sur le principe d’un circuit fermé avec réinhalation et débit de gaz frais variable. Dans sa version actuelle le sélecteur du pupitre de commande propose comme système respiratoire soit le circuit fermé avec enrichissement en gaz frais, soit le circuit sans réinhalation qui n’est en fait pas opérationnel. La dérivation par un absorbeur de CO2 est donc requise dans le cas d’une ventilation à bas débit de gaz frais. L’absence de connexion à l’absorbeur provoque la fermeture automatique du système, avec le risque d’hypercapnie iatrogène croissante lors d’un bas débit de gaz frais. Lors de la remise en route de l’appareil en urgence, on peut croire à tort l’absorbeur de CO2 en fonctionnement, du fait de la conception de l’appareil. En effet, l’installation se fait par mise en place dans un rail puis par connexion d’un levier de verrouillage. De plus, il existe une absence de visualisation directe de la partie haute de cette cuve à chaux sodée par sa situation en retrait sous l’ensemble « casette patientcolonne du ventilateur ». Ainsi se crée un risque d’incident, d’autant plus que l’appareil ne dispose pas de témoin de non-connexion, que les tests de préemploi vont être réalisés avec succès, qu’il n’y a pas d’interdiction préprogrammée à l’utilisation de bas débit de gaz frais dans cette situation et que la ventilation contrôlée se réalise de manière adéquate avec capnogramme initialement normal.
Ainsi, malgré une utilisation quotidienne depuis plus de deux ans d’un appareil d’anesthésie et l’avertissement présent dans le mode d’emploi du constructeur, il peut survenir un incident inopiné lié à une erreur de manipulation (par habitude et/ou oubli) associé à un défaut de conception. D’autres manifestations adverses avaient déjà été décrites [1]. Notre attitude pratique a été revue à l’issue de ces incidents : déconnexion systématique du bac à chaux sodée pour séchage en fin de programme, modification de la feuille d’ouverture de salle (rajout d’un item : connexion du bac à chaux sodée), branchement systématique de l’alarme optionnelle de FICO2 sur l’analyseur de gaz (alarme maximale à 4 mmHg), information des utilisateurs, et d’une manière générale développement d’une communication interne structurée. En somme, les habitudes de travail et la routine peuvent amener à négliger des caractéristiques déclarées des matériels d’anesthésie. Seule une rigueur répétée et l’information peuvent éviter de tels incidents. L’utilisation régulière d’un même type d’appareil d’anesthésie n’est pas une sécurité absolue et les incidents doivent être l’occasion de revoir ses habitudes de travail. RE´ FE´ RENCES 1 Diemunsch P, Schaeffer R, Melh JL, Hentz J, Lebouche MO, Zickler P. À propos de trois problèmes potentiellement graves, survenus en cours d’utilisation de l’appareil d’anesthésie Kion™ (Siemens). Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 140-2. S0750765801005640/COR Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 69–70