Apport de l'étude fœtale et placentaire dans les grossesses multiples

pport de l'6tude foetale et placentaire dans les grossessesmultiples

M.-Ch. D A U G E - G E F F R O Y I, N. MULLIEZ 2, A.-L. DELEZOIDE 3, D. G A I L L A R D 4, J.-CI. L A R R O C H E 5 et M.-CI. IMBERT*

RI~SUM(:

SUMMARY

Les auteurs pr#sentent ici les r~sultats d'une ~tude de cohorte, ~tude collaborative effectu#~e chez 3 1 3 grossesses g~mellaires ou multiples, dans douze centres fran¢ais, entre 1 9 8 8 et 1990. Ce travail a permis de d~crire une grande partie de la pathologie de la g~mellit~, qu'il s'agisse des probl#~mes infectieux, des pathologies vasculaires, ou malformatives. Une ~tude particuli~re sur le s y n d r o m e transfuseur-transfus#~ a permis de souligner l'importance des l~sions neurologiques, le plus souvent vasculaires, survenant ~galement chez les j u m e a u x survivants et n~cessitant une surveillance ~troite de ces enfants.

A u t h o r s s u m m a r i z e d here the results o f a collaborative retrospective study realized on a cohort o f 3 1 3 multiple pregnant w o m e n recruited in twelve french pathological departments, between 1 9 8 8 and 1990. This work allowed to describe the pathology encountered in twin pregnancies, as infectious diseases, vasculars or malformative disorders. A special study, about the twin to twin transfusion syndrome, p e r m i t t e d to point out the importance o f neurological lesions in this disorder, most often o f vascular origin, and observed as well in the survivor twins. These facts justifiy the need o f a rigourous postnatal following o f those children.

MOTS-CL(=S

KEY-WORDS

foetopathologie - j u m e a u x - s y n d r o m e transfuseur-transfus~ - s~quence TRAP.

fetopathology - multiple pregnancy - twin to twin transfusion s y n d r o m e - T R A P sequence.

Introduction La g6mellit6 est un ph6nom~ne relativement fr6quent, bien qu'ayant une incidence diff&rente selon les ethnies et le contexte socio-6conomique. Les obst6triciens connaissent bien les difficult6s de ces gestations g6mellaires ou multiples, qu'il s'agisse d'eeufs mono, di ou plurizygotes. La mortalit6, pr6natale comme n6onatale, est toujours plus 61ev6e darts ces grossesses multiples que darts les grossesses de singletons. L'6tude de certaines malformations survenant chez les jumeaux permet de mieux comprendre le m6canisme de certains syndromes g6niques, ou provoqu6s par l'environnement, mais aussi par la pathologie intercurrente maternelle. En revanche, d'autres pathologies, malformatives aussi bien que vasculaires, sont induites par la g6mellit6 elle-m~me (1, 2, 12). C'est pourquoi une ~tude collaborative a 6t6 effectu6e par la Soci6t6 frangaise de foetopathologie, int~ressant douze centres, et coilect6e sur trois ann6es (1988, 1 9 8 9 , 1 9 9 0 ) a. Revue frangaise des laboratoires, mars 1998, N ° 301

i Service d'anatomie pathologique Groupe hospitalier Bichat - Claude-Bernard -Paris. 2 Unit~ de foetopathologie -H6pital Saint-Antoine -Paris. 3 Service d'histologie embryologie cytog~n#tique H6pital Necker - Enfants Malades - Paris. 4 Unit# de biologie du d~veloppement Centre hospitalier universitaire de Reims. 5 Inserm U29 - H6pital Port-Royal - Paris. 6 In memoriam. a Centres : Bordeaux, Caen, Clerrnont-Ferrand, Nancy, Nantes, Paris-Antoine B~cl~re, Paris-Bichat, Paris-Cochin, Paris-Necker, Paris-Robert Debr~, Paris-St Antoine, Reims. Rapporteurs : Etude g#ndrale : A.-L. Delezoide, J.-C. Larroche. Grossesses multiples et infection : D. Gaillard, A. Lallemand. Syndrome transfuseur-transfus# : M.-C. Imbert, M.-Ch. Dauge-Geffroy. Pathologie c~r~brale du syndrome T-T : J.-CI. Larroche, F. Narcy. Les jumeaux acardiaques : A.-L. Delezoide. Malformations et grossesses multiples : N. Mulliez. TIRFsS A PART : Mine le Dr M.-C. DAUGE-GEFFROY

Service d'anatomie et de cytologie pathologiques Groupe Hospitalier Bichat - Claude-Bernard 46, rue Henri-Huchard - 75018 PARIS

article regu le 6 mars 1997, accept6 le 20 janvier 1998. 33

I. Materiel II s'agit d'un travail r~trospectif, qui a port~ sur 313 dossiers de grossesses multiples (g~mellaires ou plus). Cette ~tude a ~t~ rendue possible par la relative homog~n~it~ m~thodologique et analytique des diff~rents foetopathologistes, n~e de plusieurs armies de confrontation et de travail en commun r~guliers. Un questionnaire a ~t~ rempli pour chaque cas, permettant d'harmoniser au mieux possible les r~sultats. Les techniques et la m~thodologie pour l'~tude du foetus et du placenta ont ~t~ abord~es, par ailleurs, dans l'article du Pr Nessmann, dans ce re@me num~ro. Un lexique des termes sp~cialis~ a ~t~ inclus & cet article. Les 313 dossiers concernaient 651 sujets : 574 foetus ou enfants d~c~d~s au cours de la gestation, en per ou post-parturn, et 77 enfants survivants. II s'agissait de 287 grossesses g~mellaires, 20 grossesses triples, 5 quadruples et 1 quintuple. Dans 251 cas, le mode de survenue de la grossesse ~tait connu : 72 % de grossesses spontan~es, et 28 % de procr~ations m~dicalement assist~es (PMA) dont 16 % de f~condation in vitro (FIV), 9 % de grossesses induites par stimulation hormonale ovarienne, et 3 % de f~condation par transfert intra tubaire (gamete intra fallopian transfert : GIFT).

l'accouchement. Les donn~es foetopathologiques comprennent en premier lieu les r~sultats de l'~tude du placenta, avec une attention particuli~re & la d~termination de la mono ou bichorialit~, et l'examen macroscopique et histologique du ou des foetus ou nouveau-n~s, examen neuropathologiques compris. Etaient mentionn~s ~galement les examens compl~mentaires fr~quemment ou syst~matiquement pratiqu~s : cliches radiographiques, pr~l~vements bact~riologiques, caryotype. Toutefois, diff~rentes difficult~s se sont faites jour : renseignements cliniques incomplets, d'autant plus difficiles & obtenir ~tant donn~ le caract~re r~trospectif de l'~tude, diversit~ de recrutement des diff~rents centres ne permettant en aucun cas de donner un caract~re ~pid~miologique ~ ce travail.

3. R6sultats Cette ~tude de cohorte a donc permis d'analyser I) les r~sultats g~n~raux, puis 2) les r~sultats regroup~s de faqon th~matique selon diverses pathologies. 1. R~sultats g ~ n ~ r a u x

2. M thode Nous avons, pour chacun de ces dossiers, pris en compte l'histoire maternelle, l'anamn~se de la grossesse (histoire clinique, examens compl~mentaires, pr~l~vements foetaux) et de TABLEAU I Age gestationnel au moment de I'expulsion

Semaines d'am~norrh~e

2. R~sultats t h ~ m a t i q u e s

TABLEAU II

Circonstances d'accouchement 200 180 :

Sur les 574 foetus ou enfants d~c~d~s au cours de la gestation, en per ou post-partum, l'Sge gestationnel au moment de l'expulsion (tableau I) montre une nette predominance au deuxi~me trimestre (66 %) ou dans la premiere moiti~ du troisi~me trimestre (20 %). Cette predominance ressort ~galement de l'~tude des circonstances de l'accouchement (tableau II) qui d~montre que la grossesse se termine le plus souvent au deuxi~me trimestre par une fausse couche spontan~e, ou bien par un accouchement pr~matur~ avant la fin du 8 e mois. 1 1 % seulement des enfants sont n~s & terme, alors que 3 % correspondent & des fausses couches du I °r trimestre. Toutefois, les proportions se modifient consid~rablement selon les pathologies concern~es, comme on le verra dans les r~sultats des ~tudes th~matiques. La configuration annexielle a ~t~ identifi~e 245 fois avec certitude (78 %) : configuration monochoriale monoamniotique (10 %) [MM], monochoriale biamniotique (42 %) [MB], bichoriale biamniotique [BB] ou plus (48 %), mais la r~partition est tr~s diff~rente suivant que la procreation a ~t~ naturelle ou m~dicalement assist~e, surtout Iorsque l'on compare ces chiffres & ceux d'une population de r~f~rence de jumeaux n~s vivants, comme cela est connu dans la litt~rature (1). Les grossesses monochoriales paraissent, ainsi, celles qui pr~sentent le plus de pathologies et d'~checs. On peut ~galement ~tre frapp~ par la relative fr~quence de la monochorialit~ en cas de procreation m~dicalement assist~e (tableau III).

IIIMG

160

[] D ~ c l e n e h e m e n t apr6s R P M

140

• D 6 c l e n c h e m e n t apr6s M F I U [] C6sarienne

120

Nous pr~senterons tout d'abord 1) la pathologie infectieuse, avec les sp~cificit~s des grossesses g~mellaires, puis la pathoIogie vasculaire des grossesses monochoriales, avec 2) le syndrome transfuseur-transfus~ (syndrome T-T) des grossesses biamniotiques, et 3) la survenue de foetus acardiaques dans les grossesses mono ou biamniotiques, puis 4) la pathologie realformative, et enfin 5) les autres causes de mort foetale dans les grossesses g~mellaires.

~ V e i e basse s p o n t a n 6 e

100

2.1. Les infections

~o i

1~rtrimestre < 14

2 " trimestre < 28

3 " trimestre < 3 6

SA

SA

SA

34

3 ~"trimestre > 3 6

SA

43 dossiers pr~sentaient des ~l~ments ~vocateurs d'un processus infectieux. L'&ge moyen d'arr@t de la grossesse ~tait de 24,8 semaines d'am~norrh~e (SA) (entre 15 et 38 SA). 24 grossesses s%taient d~velopp~es spontan~ment, l'une d'entre elles ~tant triple. 5 grossesses multiples avaient ~t~ induites, 10 r~sultaient d'une FIV. Enfin dans 4 dossiers, le m~canisme de la f~condation n'~tait pas precise. Revue frangaise des laboratoires, mars 1998, N ° 301

Une infection maternelle etait le plus souvent notee (24 cas), avec parfois (50 %) de simples episodes febriles contemporains de la fausse couche, ailleurs presence d'infections vaginales ou urinaires. 17 cas de ruptures spontanees des membranes ont ete signales, parfois (8 cas) alors que l'infection maternelle etait diagnostiquee et traitee. De meme 6 cerclages ont ete signales, et 5 lois, l'infection est survenue au decours d'une amniocentese.

2.1.1. Grossesses spon tan#~es Sur les 24 grossesses spontanees (14 BB, 8 MB, 2 MM) le diagnostic histologique de chorioamniotite a pu etre porte devant une infiltration diffuse et dense des membranes dans la plupart des cas (tableau IV). Parmi les placentas bichoriaux biamniotiques, on a pu retrouver dans 8 cas des lesions de chorioamniotite aigu~ souvent associee & une funiculite au niveau des deux poches, et dans 3 cas au niveau d'une seule poche. Dans un cas, on retrouvait une broncho-pneumopathie foetale, signant l'infection maternofoetale. Dans 2 cas, il n'existait pas de lesions significatives. Pour les placentas monochoriaux biamniotiques, les lesions de chorioamniotite et de funiculite ont ete notees au niveau des deux poches dans 4 grossesses, dans une seule poche pour une grossesse. Dans 2 observations existaient des lesions de pneumopathie foetale, et un cas etait lie & une infection par cytomegalovirus.

TABLEAU III Type de la g~mellit~ ~ .............. ................ ........................................... ,l!il '~~I ~

Monochoriale monoamniotique

13 %

5%

Monochoriale biamniotique

54 %

7%

Bichoriale biamniotique et +

33 %

87 %

1,5 % 21% 77,5 %

TABLEAU IV Les infections des grossesses spontan~es

2.1.2. Grossesses induites Parmi les 15 grossesses induites, on notait des l&sions de chorioamniotite. La diffusion des lesions etait variable, avec 2 grossesses triples montrant une atteinte d'une seule poche, alors que deux autres montraient une atteinte de 2 des poches. Pour les grossesses gemellaires (toutes bichoriales biamniotiques), l'atteinte etait bilaterale dans 3 cas, avec 2 fois des aspects compatibles avec une listeriose (tableau IV). Dans les 4 dossiers de mecanisme de fecondation non precis~, les atteintes etait egalement variables, Fun des dossiers correspondant & une toxoplasmose evolutive, Dans 24 cas, l'etude bacteriologique a retrouve un agent pathog&ne : Escherichia coli (10), streptocoque (4), Listeria (2), Haemophilus influenzae (2), les autres causes etant plus rares (Proteus, klebsielle, CMV, toxoplasme, etc.). Dans la grande majorite des cas, il s'agissait, comme il est habituel dans la litterature, d'infections ascendantes, quels qu'en soient les agents pathogenes (3, 8, 10), les facteurs favorisant etant les cerclages et les beances du col. Une attention particuliere devrait &tre portee sur la contamination maternofcetale par le virus VIH, les etudes de la litterature d~montrant le plus souvent une infection exclusive du premier jumeau, suggerant la possibilite d'une transmission par voie ascendante transcervicale du VIH. Une telle transmission a conduit, dans differentes equipes obstetricales, & accoucher par c~sarienne les enfants des m&res VIH + afin de diminuer le risque d'infection.

2.1.3. Grossesses avec r#duction embryonnaire Enfin, un dernier groupe a pu etre individualise, comprenant 11 grossesses multiples ayant necessite une reduction embryonnaire. Deux d'entre elles, gemellaires, avaient comme indication une trisomie 21 chez Fun des jumeaux. 9 autres entraient dans le contexte des grossesses stimulees : 6 triples, 2 quadruples et 1 quintuple (tableau VI). La reduction embryonnaire n'a pu etre realisee malgre les tentatives pour la grossesse quintuple et la grossesse s'est arratee 28 semaines avec des foetus de 560 & 880 g, decedes en per-partum et 4 chorioamniotites. Un avortement spontane secondaire s'est deroule pour les deux grossesses quadruples (19 et 17 SA), avec, pour l'une, d'importantes lesions de placentite et chorioamniotite aigu~. Pour les grossesses triples, un seul oeuf a ete reduit. Dans un cas, la grossesse a evolue jusqu'& 37 semaines e t a permis la naissance d'un enfant vivant et normal alors que le deuxieme &tait mort et en retention. Une autre s'est terminee & 28 SA par une rupture de la poche des eaux justifiant une cesarienne, un foetus vivant et bien portant, et un autre decede & 10 h de vie. Pour les autres reductions embryonnaires, un avortement spontane secondaire s'est deroule & 17, 21, 27 et Revue frangaise des laboratoires, mars 1998, N ° 301

TABLEAU V Les infections des grossesses induites !!!!~iiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiii iiiiiiiil iii~iiii~i~iii ..............................................

Nombre de cas Nombre de chorioamniotite/ nombre de poches amniotiques

I I !!

10

4

2/2 3 fois

2/3 2 fois

1/2 7 fois

1/3 2 fois

1 1/4

TABLEAU VI Les infections des grossesses induites

29 SA, avec pour deux cas des lesions de chorioamniotite et placentite en rapport avec un Escherichia coli et un parasite. Les deux grossesses gemellaires ont abouti pour l'une & la naissance d'un enfant vivant et bien portant avec expulsion du jumeau trisomique macere, et pour l'autre & une fausse couche secondaire & 23 SA des deux foetus. Le contexte inflammatoire et infectieux para~t doric un peu plus important dans ce groupe de grossesses multiples avec reduction embryonnaire que dans les grossesses multiples sans intervention. I] n'a pas ete note de malformations secondaires la technique de reduction.

2.2. Le syndrome transfuseur-transfus~ II s'agit d'une complication des grossesses gemellaires monozygotes, correspondant & l'installation d'un desequilibre circulatoire entre les deux jumeaux, aboutissant & un etat nutritionnel different de ces enfants de constitution genetique identique. Ce syndrome est dQ & l'existence d'anastomoses vasculaires placentaires entre les deux circulations foetales et l'etablissement d'un flux arterio-veineux unidirectionnel, non compense (3 ° circulation) & partir duquel un jumeau transfuse l'autre. La physiopathologie de ce syndrome est basee sur l'etude du placenta. 35

LEXIQUE Acardiaque : appel~s encore monstres omphalosites : foetus pr~sentant des malformations importantes par anomalies de la circulation intra-placentaire. L'acardiaque est branch~ en parasite sur la circulation de son co-jumeau, qui le perfuse & contre-courant. Selon les aspects rencontres, on en distingue diverses sortes, d~crites dans le tableau VII (ac~phalus, acormus, amorphus, anceps, my~Ioc~phalus). On pr6f~re souvent l'appellation "s~quence TRAP". Am61ie : ag6n~sie d'un membre. Anamnios : absence totale ou presence de que]ques cm ~ de liquide amniotique. Anenc~pha]ie : non fermeture de la partie ant6rieure du tube neural, avec r~gression et n6crose du cerveau. BB : grossesse bichoriale biamniotique : deux placentas et deux poches amniotiques. Les jumeaux proviennent parfois d'un seul oeuf (monozygotes), et la s~paration des embryons s'est produite moins de 2 jours apr~s la f6condation. Mais les jumeaux peuvent provenir de deux ovules f6cond6s s~par~ment (dizygotes : faux jumeaux). Chorioamniotite : infiltration inflammatoire des membranes amniotiques. Cette inflammation peut aboutir h une rupture pr~coce des membranes, et/ou & l'infection de ]'enfant. Elle survient le plus souvent par voie ascendante (infections vaginales). Ectocardie : hemie du coeur hors de la cavit~ thoracique, par non fermeture de la paroi thoracique ant~rieure. FIV : f6condation in vitro. Foetus in fetu : foetus "conjoint" dit asym6tfique, parasite, inclus & l'int6rieur de son co-jumeau. II est parfois difficile de faire la difference avec un t~ratome. Funiculite : infiltration inflammatoire du cordon ombilical. GIFT : gamete intra fallopian transfert : f6condation par transfert intra tubaire. Holoprosenc~phalie : malformation pr6coce de l'enc~phale, avec non formation des organes centraux (corps calleux...) et des ventricules lat~raux, et presence d'un seul ven~ricule. Hydramnios : liquide amniotique trop abondant (> 2 litres). Hydranenc~phalie : dilatation majeure des ventricules c6r~braux, avec amincissement puis destruction du parenchyme. Hydroc6phalie : dilatation des ventricules c~r~braux, qui n'est souvent objectivable qu'apr~s la 25 ~ semaine IMG : interruption m~dicale de grossesse. S'oppose & FCS : fausse couche spontan~e, et ~ IVG : interruption volontaire de grossesse. Leucomalacie : n~crose isch6mique de ]a substance blanche, suivie par une r~action macrophagique et astrocytaire. MB : grossesse monochoriale biamniotique : un seul placenta et deux poches amniotiques. Les jumeaux proviennent toujours d'un seul oeuf (monozygotes), la s6paration des embryons s'est produit entre le 3 ° et ]e 8 ° jour apr~s la f6condation. MFIU : mort foetale in utero. Micropolygyrie : anomalie de formation des circonvolutions c6r6brales qui sont trop petites et trop nombreuses. S'oppose & pachygyrie : circonvolutions trop 6paisses. MM : grossesse monochoriale monoamniotique : un seul placenta et une seule poche amniotique pour les jumeaux. Ceux-ci proviennent toujours d'un seul ceuf (monozygotes), la s~paration des embryons s'est produite entre le 8 ° et le 12 ° jour apr~s la f~condation. Oligo-amnios : liquide amniotique < & 250 ml & partir de la 20 ° SA. Oligodactylie : n o m b r e insuffisant des doigts ou des orteils. Omphaloc~le : absence de fermeture de la paroi ant6rieure de l'abdomen, survenant au niveau de l'ombilic. Les organes hernias dans l'omphaloc~le (tube digestif, foie, etc.) sont ]e plus souvent recouverts par le rev~tement du cordon ombilical. Per-partum : 6v6nement survenant au cours d'un accouchement. Porenc6phalie : n~crose de ]a substance blanche c~r6brale ayant aboutit la formation de kystes. RPM : rupture spontan~e des membranes. S~quence TRAP : twin reversal arterial perfusion : perfusion & contre courant entre deux jumeaux. Synonyme de jumeau acardiaque. Siamois : foetus jumeaux "conjoints" (conjoined twin) par une pattie de leur corps. La s~paration, incompl~te, entre les jumeaux s'est constitute apr~s le 13 ~ jour post-conceptionnel. Les jumeaux peuvent @tre joints par diverses parties de leur corps, et plusieurs classifications ont cours. Par exemple : joints par le cr&ne : cr&niopages ; par le thorax : thoracopages ; par le coccyx : pygopages ; katadidyme : foetus r~unis par le bas du corps, voire foetus & deux t~tes, anadidymes : foetus r~unis par le haut du corps, avec un thorax, et 4 jambes. Sir6nom~lie : ou b~b~-sir~ne. Anomalie de r~gression caudale avec r6union des deux membres inf~rieurs, et malformations graves du petit bassin (imperforation anale, ur~trale). Les deux membres inf~rieurs peuvent n'~tre r6unis que par la peau avec presence des deux squelettes jambiers, ou montrer des malformations plus importantes (un seul squelette jambier, par exemple). Stuck-twin : ou jumeau coinc~. Se dit d'un jumeau, au cours d'une grossesse biamniotique, se trouvant dans une poche ne contenant pas ou peu de liquide (anamnios), et pr~sentant des d~formations dues & son immobilit6. Ce jumeau d~c~de le plus souvent pr~cocement, et est retrouv~ entre deux feuillets de l'amnios.

36

2.2.1. La placentation Celle-ci est de type monochoriale bi-amniotique, facilement reconnue par l'aspect de la membrane interamniotique, faite par la r~flexion de deux amnios, sans interposition de chorion. Ce type de placentation se caract~rise ~galement par des anastomoses vasculaires quasi constantes, art~rio-art6rielles, art6rio-veineuses ou veino-veineuses, fonctionnelles ou non, entre les deux circulations foetales. Superficielles, ces anastomoses sont visibles & l'oeil nu. Profondes, elles peuvent ~tre raises en ~vidence par des m~thodes d'injection. Ce sont les anastomoses art~rio-veineuses profondes qui sont ~ l'origine des shunts entre les deux circulations foetales : un ou plusieurs cotyl~dons regoivent le sang art6riel d'une art~re ombilicale d'un foetus et se draine vers la veine funiculaire de l'autre foetus. Cette troisi~me circulation, non compens~e par une circulation art~rio-veineuse inverse ou par des anastomoses superficielles, est & l'origine du syndrome transfuseur-transfus~. Celui-ci n'appara~t cependant que dans 15 % des cas (5, 6, 7).

2.2.2. Les diff6rents tableaux pathologiques Ce syndrome peut se manifester pr6cocement. II aboutit alors la mort du foetus transfuseur, qui se lyse ou devient papyrac~ ("stuck-twin" pr~coce, dit encore jumeau "coinc6"). Lorsque ce syndrome survient vers la 20 e semaine, dans sa forme la plus fr6quente et caract6ristique, le foetus dit transfuseur, ou donneur, perd une petite quantit6 de sang & chaque battement cardiaque. II devient progressivement an~mique, hypovol~mique. Le flux r~nal diminue et il se constitue un oligoamnios et un retard de croissance in utero. Au contraire, ]e foetus receveur est hypervol6mique, avec un flux r~nal en augmentation, entrainant une polyurie et la constitution d'un hydramnios. Dans les formes les plus graves, appara~t une insuffisance cardiaque s~v~re, avec oed~me, ~panchement des s6reuses et anasarque. Les jumeaux ont alors un aspect caract~ristique (figures 1 et 2) : le donneur est hypotrophique, pale, maigre, avec oligoamnios. Le receveur est pl~thorique, rouge, avec des oed~mes et des ~panchements multiples le plus souvent (anasarque). Sa faille et son poids sont plus importants que ceux de son jumeau, m~me en l'absence d'6panchement, et cette disproportion se retrouve au niveau des diff~rents organes, foie, coeur et reins. Des m~canismes d'adaptation surviennent parfois chez le foetus transfuseur, comme par exemple un anasarque provoqu~ par une an~mie de Iongue dur~e avec d~faillance cardiaque. Ce syndrome aboutit fr~quemment & la mort in utero d'un ou des deux jumeaux. La mort d'un jumeau (souvent le transfuseur) expose alors le jumeau survivant & des complications li6es ~ la constitution de l~sions de type vasculaire, destructives, dont la nature est diff~rente selon la date de survenue de l'accident. Si cette mort est pr~coce, les l~sions vasculaires isch~miques peuvent entra~ner un tableau pseudo-malformatif : aplasie des membres inf6rieurs, par exemple. En cas de d6c~s plus tardif (fin du 2 e trimestre, 3 e trimestre), on observe des n6croses isch~miques r~nales, myocardiques, spl~niques, h6patiques, c~r6brales (9). Parmi ces derni~res, l'infarctus isch~mique est de, classiquement, & l'occlusion d'une art~re. En fair, le thrombus n'est jamais retrouv~, et seule la topographie des l~sions, limit6e un territoire art~riel bien d~fini, sugg~re ce m~canisme. II s'agit le plus souvent de l'art~re sylvienne ou de l'une de ses branches. Le cortex l~s~ est juxtapos6, sans transition, avec un cortex sain. L'~volution comporte une proliferation gliale et macrophagique, avec atrophie tissulaire. Les leucomalacies, ou n~crose de la substance blanche, pr~sentent une phase aigu~ de n~crose, une r~action microgliale, puis une proliferation polymorphe faite d'astrocytes et de macrophages. La 16sion, chez le foetus, 6volue vers une fonte tissulaire, avec formations multikystiques (porenc6phalie), d'autant plus importante que le foetus est plus jeune au moment de l'accident. L'hydranenc~phalie, sp6cifique de la p6riode foetale, consiste en une fonte quasi totale des h~misph~res, d'autant plus s6v~re que l'accident survient t6t dans la vie intra-ut~rine. Seuls, les noyaux gris centraux et le tronc c~r6bral, avec, parlois, la partie basale des lobes frontaux et temporaux sont respect6s. Les l~sions h6morragiques sont rares, enc~phalite h~morragique ou hydroc~phalie post-h~morragique. Revue frangaise des taboratoires, mars 1998, N ° 301

2.2.3. Physiopathog6nie La physiopathog&nie des l&sions chez le donneur est assez claire, provoqu6e par la souffrance chronique du foetus, avec hypotension, an6mie, d6faut de perfusion c6r6brale et 16sion de type hypoxique isch6mique. En revanche, les 16sions du jumeau transfus& sont plus mal expliqu6es. II est classique de dire qu'elles seraient dues h des emboles provenant du jumeau transfuseur, Iorsqu'il est mort et mac6r6. Un tableau de CIVD rapport& dans quelques cas de jumeaux transfus&s n6s vivants plaide en faveur de cette hypoth&se. Mais les 16sions c6r6brales peuvent exister chez le transfus6 alors que le transfuseur est vivant. D'autres m6canismes peuvent &ire sugg6r&s : souffrance chronique du transfuseur avec 6pisodes transitoires d'aggravation, provoquant des r6percussions h6modynamiques d&16t6res chez le transfus6 et expliquant, par exemple, des 16sions c6r6brales d'hge diff6rent,

2.2.4. R6sultats de l'enqu4te collaborative 52 grossesses monochoriales bi-amniotiques et 4 grossesses monochoriales mono-amniotiques ont 6t6 examin6es, avec un aspect clinique compatible avec un syndrome transfuseur-transfus4. Ces grossesses ont donn6 naissance h 112 foetus. Dans 26 cas, il s'agissait de grossesses spontan6es, 3 fois de grossesses induites, 4 fois de FIV. Dans les autres cas, l'origine de la grossesse n'6tait pas pr6cis&e. 44 fois, l'expulsion a eu lieu avant la 31 ° semaine, avec 16 fois un contexte d'hydramnios simple, et 15 fois un oligo-amnios chez un foetus avec hydramnios pour son jumeau. 80 foetus 6taient morts avant l'expulsion, 18 sont d6c6d6s per-partum. Dans 8 cas, la date de d4c&s n'6tait pas pr6cis&e. Enfin 6 enfants sont n6s vivants. Les crit&res anatomocliniques des foetus ont 6t& soigneusement collig~s : diff6rence de poids significative (de 11 h 98 % avec une moyenne de 69,05 %), diff6rence de couleur et pathologie placentaire, visc&rale et c&r6brale. Cette derni6re pathologie a fait l'objet d'une 6tude particuli&re, effectu6e sur 70 cerveaux. 30 6taient normaux. Dans les 40 autres, diverses 16sions ont 6t6 retrouv6es, isol6es ou associ4es : 7 leucomalacies, dont 2 avec porenc&phalie, 5 infarctus corticaux et sous-corticaux, dont 2 pr6sentaient des plages de micropolygyrie (circonvolutions trop nombreuses et de petite taille), 5 n6croses isch6miques de la zone germinative, 2 microca]cifications diss6min4es, 2 glioses de la substance blanche isol6es. Dans 9 paires, soit 18 foetus, l'un des cerveau× 4tait p8le, l'autre congestif, voire h4morragique. Enfin, 5 foetus pr6sentaient des malformations : une paire holoprosenc4phale, 1 paire avec m6ningoc&le, 1 anenc6phale.

des deux cordons. Un des embryons, prenant avantage sur l'autre, le perfuse. Le perfus6 reqoit alors dans ses art6res ombilicales une partie du sang art6riel de son co-jumeau (1). Pour certains, il existerait de tr6s importantes malformations pr6existantes chez le foetus acardiaque, qui ne subsisterait alors pendant quelques mois que grhce au parasitage qu'il exerce sur son co-jumeau. Pour d'autres, les organes recevant en quantit6 diminu6e du sang d6satur6 subissent une hypoxie marqu6e, qui perturbe leur morphogen6se et entraine des destructions par isch4mie des structures existantes. Les organes les plus directement vascularis6s par les art6res iliaques ou l'aorte abdominale sont privil6gi6s, alors que la partie haute du corps et la t@te subissent les plus gros dommages. Le coeur, dont l'h6modynamique est totalement perturb6e, s'atrophie ou persiste ~ l'6tat de tube primitif. Toutefois, au moment pr6coce ou l'inversion circulatoire se produit, le m6tabolisme de l'embryon est peu d6pendant des apports d'oxyg6ne, la circulation maternelle au niveau du placenta 6tant quasi nulle. II est possible que les 16sions de l'acardiaque soient plut6t li6es h u n d6faut d'apport nutritionnel primitif, ou peut-&tre simplement aux grandes perturbations m&caniques accompagnant l'inversion circulatoire. Certains enfin font se rejoindre ces deux th6ories, la cause primitive pourrait ~tre diverse : g~mellit~ avec triplo~'die de l'un des jumeaux par f6condation du premier globule polaire (diplo'/de) (4), anomalie chromosomique (13), art6re ombilicale unique chez l'acardiaque (50 %), par exemple, mais la condition essentielle est la proximit6 d'insertion des deux cordons. Les vaisseaux ombilicaux de l'acardiaque perdent peu 6 peu leurs connections propres avec le placenta, et il passe sous la d6pendance h6modynamique de son jumeau. Lorsqu'il grandit, il pose alors un important probl&me de surcharge circulatoire & celui-ci, qui peut entrer en d@faillance cardiaque, avec anasarque, hydramnios et mort foetale in ut6ro. Les fausses couches spontan6es tardives, apr£s la 21 ~ semaine, les d6c&s in utero ou les d&c&s par grande pr&maturit6 ne laissent que 50 % de chances de survie aux jumeaux "pompes', d'autant plus que 10 % d'entre eux sont malform6s.

2.3.2. R6sultats de l'6tude collaborative 10 dossiers sur 313 (3 %) correspondaient ~ une s&quence TRAP (tableau VII). lls repr~sentaient 8 % des grossesses monochoriales. 3 fois, la notion d'un hydramnios a &t6 rapport6e, et une fois un aspect de "stuck twin" avec oligoamnios de l'acardiaque. Une fois existait une cardiomyopathie hypertrophique chez le jumeau " p o m p e ' . Sur ces 10 grossesses, toutes g6mellaires (absence de grossesses multiples, contraireTABLEAU VII Les jumeaux acardiaques

2.3. Les jumeaux acardiaques 2.3.1. Physiopathog6nie Les jumeaux acardiaques ou monstres omphalosites repr6sentent le second type de complications des anastomoses vasculaires des placentas monochoriaux, lls sont observ6s dans 1 % des grossesses monozygotes. Le probl6me h6modynamique est ii6 h la pr6sence de larges anastomoses art6rio-art6rielles et veino-veineuses. Par les premi&res, le co-jumeau perfuse contre-courant l'acardiaque, il r4cup6re son sang par les secondes. L'acardiaque est donc plac6 en d&rivation, ou en parasite, sur la circulation de son co-jumeau. L'installation, en p6riode embryonnaire, chez le jumeau perfus6 de cette circulation invers&e, entraine un ensemble de perturbations aboutissant ~ un spectre tr&s large de malformations. La diversit6 des l~sions observ~es a fait pr4f4rer ~ certains l'appellation de s~quence TRAP (twin reversed arterial perfusion) ~ celle d'acardiaque. Selon les aspects rencontres, on a pu d~finir les acardiaques anceps, ac~phalus (figure 3), acormus, my61oc~phalus, amorphus. Suivant le degr~ d'anomalie de l'organogen&se cardiaque, on les distinguera, de plus, en holoacardius (le coeur est ~ l'&tat de tube primitif) ou h6micardius (le coeur est plus ou moins malform6) (tableau VII). L'&tablissement de la s6quence TRAP est Ii6 ~ l'installation pr&coce, au cours du d6veloppement d'un placenta g6mellaire monochorial (18 ~ 21 jours apr~s la conception) d'anastomoses art6rio-art6rielles et veino-veineuses, avec inversion de la circulation du jumeau acardiaque. L'apparition de ces anastomoses est favoris4e par la proximit6 d'implantation Revue franqaise des laboratoires, mars 199& N ° 301

Acardius anceps

t@te petite et malform&e extr&mit6s peu d6velopp6es )rganes thoraciques mdimentaires 14,8 % foie et rate hypoplasiques, reins dysplasiques sinus urog&nital atr6sie intestinale, omphaloc61e

h6micardius : 4 (MB, MB, MB, MM) holoacardius : 2 (NC, NC)

Acardius ac@halus

re&me aspect mais d@ourvu de t&te

65,8 %

4 (NC, MB, MM, MB)

Acardius acormus

t&te associ&e ou non un corps rudimentaire le cordon s'implante en r&gion cervicale

2,2 %

0

Acardius my61oc&phalus

masse amorphe reproduisant l'aspect d'une ou deux extr6mit~s de membres

8,1%

0

Acardius amorphus

masse irr~guli&re couverte de peau renfermant diff4rentes ~bauches visc~rales et des pi~ces squelettiques segment~es

9,1%

0

NC : placentation non connue, MM : placenta monochorial monoamniotique, MB : placenta monochorial biamniotique 37

FIGURE 1 F ~ t u s de 21 semaines d'am~norrh~e. Syndrome transfuseurotransfus~. Le f~etus transfuseur pr~sente un retard de croissance important.

FIGURE 3 Grossesse g~mellaire avec f ~ t u s acardius ac~phalus. Le jumeau non malform~ est d~c~d~ 27 semaines d'am~norrh~e. FIGURE 2 F ~ t u s de 21 semaines d'am~norrh~e. Syndrome transfuseur-transfus~. Le f~etus transfuseur est p~le, hypotrophe, et d~c~d~ depuis quatre jours. Le f ~ t u s transfus~ est congestif et d~c~d~ depuis 2 4 heures.

FIGURE 4 Grossesse g~mellaire avec siamois thoracopages. Le co~ur et le syst~me digestif ~taient communs aux deux enfants. D~c~s ~ 2 5 semaines d'am~norrh~e.

ment ~ la litt~rature), 5 enfants (jumeaux pompes) sont n~s vivants, Fun est mort de sa grande pr~maturit~. Sur les 5 autres co-jumeaux, d~c~d~s (fausses couches spontan~es tardives ou morts in utero), 2 pr~sentaient des malformations cardiaques. Ce taux de survie est en accord avec celui de la litt~rature (50 %). Les dix foetus TRAP, de 9 & 4 000 g, ~taient des ac~phalus (4 fois) ou des anceps (6 fois) et pr~sentaient de multiples malformations : hydranenc~phalie, atr~sies digestives oligodactylie, am~lie, etc. L'association de ces malformations dites "disruptives" & une hypoplasie h~patospl~nique majeure, une hypoplasie des voies a~rodigestives sup~rieures, un coeur absent ou primitif et & un placenta ~vocateur, suffit & faire porter le diagnostic de s~quence TRAP.

II existe certes des malformations sp~cifiques de la g~mellit~ : monstres doubles (siamois), foetus in foetu et s~quence TRAP (voir supra). Les jumeaux dits "siamois" peuvent avoir des parties communes tr~s diverses : peau, coccyx chez les pygopages, m~ninges voire enc~phales chez les craniopages, cceur ou syst~me digestif commun pour les thoracopages (figure 4), corps commun pour deux t@tes chez les bic~phales ou katadidymes, doubles pelvis et 4 jambes pour un thorax et une t~te chez les anadidymes, par exemple. Certains auteurs ont ~galement relev~ une augmentation de la fr~quence des troubles de la fermeture du tube neural chez les jumeaux, de l'hydroc~phalie, des fentes faciales voire des malformations cardio-vasculaires. D'autres une augmentation concomitante de ces m~mes malformations dans la fratrie ou la descendance de ces m~mes jumeaux. D'autres enfin ne retrouvent pas une fr~quence plus grande de ces malformations que dans une population g~n~rale t~moin, et ce d'autant plus que diff~rentes malformations, de m~canisme peut-~tre divers, ont parfois ~t~ regroup~es. Dans l'~tude collaborative de la SOFFOET, 63 dossiers de grossesses g~mellaires et 9 grossesses multiples ont ~t~ retenus pour l'~tude des malformations (sur 313 dossiers).

2.4. Les malformations Les jumeaux constituent un champ th~orique int~ressant pour l'~tude des malformations, permettant d'appr~cier la part relative des facteurs g~n~tiques et de l'environnement, lls pourraient ~galement permettre d'~tudier la variabilit~ de l'expressivit~ d'une m~me anomalie g~n~tique, Iorsque les deux jumeaux sont atteints d'anomalies discordantes. Toutefois, les difficult~s de telles ~tudes sont multiples, sp~cifiques, car les populations doivent @tre tr~s importantes pour que l'on puisse ~valuer la fr~quence des malformations chez les jumeaux, et non sp~cifiques, inh~rentes ~ toute enqu~te sur l'~pid~miologie des malformations. C'est pourquoi les diff~rentes ~tudes de la litt~rature pr~sentent des r~sultats h~t~rog~nes et contradictoires (11, 14). 38

2.4.1. Grossesses g~.rnellaires Sur les 126 enfants des 63 grossesses, 74 ~taient d~c~d~s et malform~s, 26 vivants non malform~s, 26 d~c~d~s non malform,s. Une fois ~taient signal~s deux antecedents d'holoprosenc~phalie dans la fratrie de jumeaux atteints de cette m@me malformation. 43 grossesses ~taient spontan~es, 9 induites. Revue frangaise des laboratoires, mars 1998, N ° 301

Dans 11 cas, l'origine de la grossesse n'~tait pas pr6cis6e. 43 foetus ne pr6sentaient qu'une seule malformation avec une nette predominance des anomalies de fermeture du tube neural (12), des anomalies r~no-urinaires (8) et des anomalies cardiaques (6) ou vasculaires (5). 23 foetus (pour 21 grossesses) pr~sentaient des polymalformations, avec principalement des anomalies r~no-urinaires (10), imperforation anale (10), cardiopathies (9), anomalies de la segmentation rachidienne (8), des organes g~nitaux externes (8), anomalie c~r6brale (7), art~re ombilicale unique (6), anomalies des membres (6), de la paroi abdominale (6), de la fermeture du tube neural (5). Chez 10 paires de jumeaux, les 2 foetus 6taient malform~s, mais 4 fois seulement les malformations paraissaient concordantes : holoprosenc6phalie familiale r~currente (1), hypoplasie du coeur gauche (1), trouble de la fermeture du tube neural (I) de Iocalisation et de gravit6 diff6rente, anomalies r6nales (1) d'expression diff6rente. II faut ajouter ~ cette s6rie deux paires de siamois, l'une, thoracopage, avec omphaloc~le, sir6nom~lie, ag6n~sie r~nale gauche et dysplasie r6nale, et l'autre, omphalopage, avec omphaloc~le, ectocardie et imperforation anale. Certaines anomalies, enfin, pouvaient ~tre jug~es comme acquises, t6moins d'une souffrance tissulaire entra~n6e par des anomalies circulatoires Iocalis6es ou diffuses : microcalcifications c~r~brales, enc6phalopathie multikystique, atr6sies ~tag~es du gr@le. 2.4.2. G r o s s e s s e s m u l t i p l e s

7 grossesses triples ont ~t~ observ6es. Sur 21 enfants, 7 pr6sentaient au moins une malformation (ag6n~sie tibiale, malformation cardiaque, valves de l'ur~tre post~rieur, reins multikystiques, malformation c~r~brale, anomalie chromosomique), I0 6taient mort-n6s non malform6s, 2 non malform6s sont d~c6d~s secondairement de leur pr6maturit~ (naissance 26 semaines d'am6norrh~e), 2 sont vivants. Une grossesse quadruple a permis d'objectiver que l'un des foetus 6tait porteur d'une art~re ombilicale unique, une grossesse quintuple, interrompue spontan~ment & 28 semaines, montrait un foetus avec dysmorphie faciale et microtie droite.

2.5. Les a u t r e s causes de m o r t f ~ t a l e 133 dossiers, soit 42 % des 313 dossiers ~tudi~s, n'ont trouv~ leur place dans aucune des ~tudes th~matiques entreprises. PrOs de la moiti~ de ces cas correspondent & des fausses couches spontan~es ou & des accouchements tr~s pr~matur6s survenant le plus souvent dans un contexte d'hydramnios ou lors de grossesses "tr~s multiples". 13 fois, le ou les placentas n'~taient pas joints au foetus, et l'on peut concevoir que certaines de ces fausses couches pouvaient ~tre li6es & une infec-

tion maternofoetale d~butante. Dans 25 % des cas, il s'agit de mort foetale dont on a pu retrouver la cause, avec souvent un enfant vivant et son jumeau tr~s mac~r~, dont les possibilit~s d'exploration foetopathologique sont r~duites. Mais dans 13 cas, on a pu attribuer le d6c~s in utero & une pathologie vasculaire maternelle, et 7 fois ~ des anomalies de configuration annexielle : placenta praevia, anomalies d'insertion ou enroulement des cordons.

Conclusion Bien que, comme pour toute 6rude de cohorte r6trospective, des difficult6s se soient fait jour, ainsi que nous l'avons indiqu6 d6s le d6part, tels que renseignements cliniques incomplets, et biais de recrutement vers des centres tr6s sp6cialis6s, cette 6tude, origio hale, nous a permis de recruter un grand nombre de cas et de pouvoir d6crire une grande partie de ia pathologie de la g6mellit6. Nous retiendrons ainsi surtout la pr6dominance des fausses couches ou des accouchements pr6matur6s entre 2 0 et 31 semaines d'am6norrh6e, et l'augmentation du risque d'infection darts ies grossesses multiples avec r6duction embryonnaire. I1 semble exister une augmentation discr6te des anomalies de fermeture du tube neural, mais le petit hombre de dossiers pleinement informatifs sur ce point incite ~ la prudence quant ~ I'intero pr6tation. L'6tude du syndrome transfuseurotransfus6, enfin, a permis de souligner l'importance des 16sions neurologiques, le plus souvent vasculaires, rendant n6cessaire une surveillance 6troite du jumeau transo fus6 s'il survit, au moins dans les premi6res semaines, pour guetter l'apparition 6ventuelle de 16sions, non pas tant kystiques et doric anciennes, qu'isch6miques, relies que des infarctus r6cents. Une telle 6tude permet de souligner I'int6r~t de i'exao men fcetopathologique pour la grossesse incrimin6e : 6tude de la chorialit6, affirmation de l'aspect primitif ou secondaire, clastique, d'une malformation, confirmation d'un syndrome transfuseur-transfus6, d'un jumeau acardiaque, d'une infection, d'une anomalie de configuration annexielle. Mais cet examen doit touo jours se comprendre 6galement comme une parti° cipation ~ une grossesse ult6rieure, permettant un meilleur suivi, qu'il s'agisse d'anomalies g6niques, chromosomiques, ou surtout de la pr6vention des

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