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Apports de la tomodensitométrie cardiaque dans la maladie coronaire
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Médecine Nucléaire 31 (2007) 587–596 http://france.elsevier.com/direct/MEDNUC
Mise au point
Apports de la tomodensitométrie cardiaque dans la maladie coronaire Cardiac CT in coronary artery disease Adrien Jankowski a,*, Mathieu Rodière a, Gérald Vanzetto b, Frédéric Thony a, Gilbert Ferretti a a
Clinique centrale de radiologie et d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, Grenoble cedex 09, France b Service de cardiologie et urgences cardiologiques, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, Grenoble cedex 09, France Reçu le 28 août 2007 ; accepté le 18 septembre 2007
Résumé Avec l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle des dernières générations de scanner multidétecteur, la tomodensitométrie (TDM) va vraisemblablement prendre une place grandissante dans l’imagerie non invasive des coronaires et du myocarde. Après un court rappel technique, le but de cet article est de présenter les performances et le positionnement actuel et potentiel de la TDM cardiaque dans la prise en charge de la maladie coronaire. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract With the improvement of spatial and temporal resolution of the latest generations of multislice CT scanners, cardiac CT will probably take a growing role in noninvasive coronary imaging. After a short technical review, this article presents the performances and considers the actual and potential role of cardiac CT in the evaluation of coronary artery disease. # 2007 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots clés : Scanner multibarettes ; Cœur ; Artères coronaires ; Myocarde ; Ischémie Keywords: MDCT; Heart; Coronary artery; Myocadium; Ischemia
L’imagerie cardiaque a comme principale indication le bilan des cardiopathies ischémiques, et dans l’idéal, doit permettre une étude des coronaires à la recherche d’une sténose/occlusion ou d’athérome et l’étude de son retentissement myocardique. En plus de l’aspect morphologique, cette étude doit permettre une évaluation fonctionnelle afin de donner le caractère réversible d’une atteinte myocardique. La coronarographie est l’examen de référence d’imagerie des coronaires, mais elle présente un caractère invasif et ne permet de ne visualiser que la lumière artérielle. Une plaque non sténosante, potentiellement instable, peut passer inaperçue sur cet examen. Les avancées technologiques de la tomodensitométrie (TDM) permettent actuellement de visualiser la lumière, voire la paroi de la portion épicardique des coronaires. Avec une multiplication des études publiées, les indications de l’angioscanner coronarien se
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Jankowski).
précisent. Les performances diagnostiques sont en augmentation grâce à la dernière génération de scanners multidétecteur à 64 canaux. Après un bref rappel technologique, cet article décrit les performances et domaines d’application de la TDM dans l’étude des cardiopathies ischémiques. 1. Rappel technologique Les derniers scanners 64 canaux permettent actuellement de visualiser les coronaires avec une acquisition synchronisée au rythme cardiaque durant moins de dix secondes. L’épaisseur des rangées de détecteurs (0,5 à 0,6 mm) permet d’obtenir une résolution spatiale isotropique de 0,3 mm grâce à des artifices technologiques (technique du foyer flottant) [1–4]. Même si le rythme cardiaque affecte moins les performances des scanners 64 canaux que les 16, la qualité des images est plus constante pour des rythmes cardiaques inférieurs à 65 bpm [5,6] et la plupart des équipes continuent d’utiliser des bêtabloquants pour
0928-1258/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mednuc.2007.09.004
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contrôler le rythme cardiaque lors de l’acquisition [7]. La vitesse de rotation du tube de 330 ms/rotation associée à l’algorithme d’interpolation de 1808 permet d’obtenir une résolution temporelle de 165 ms. La segmentation peut augmenter cette résolution temporelle jusqu’à 40 ms, ce qui est utile pour les rythmes cardiaques rapides (supérieurs à 70 bpm), où la phase diastolique est raccourcie. Un constructeur propose un scanner comprenant deux tubes disposés à 908 sur le gantry avec une vitesse de rotation de 330 ms, permettant d’obtenir une résolution temporelle de 80 ms sans segmentation : les premiers résultats sont prometteurs, avec des performances diagnostiques ne semblant pas altérées par des fréquences cardiaques comprises entre 65 et 90 bpm [8–10]. L’injection bi-, voire triphasique de produit de contraste (80 à 120 mL) poussé par du sérum physiologique permet de limiter le volume de produit de contraste injecté et les possibles artéfacts liés à sa concentration dans les cavités cardiaques droites [6,11,12]. La dose d’irradiation varie de 5,4 à 16,3 mSv avec les scanners 16 canaux et de 10 à 21,4 mSv avec les scanners 64 canaux [13]. Plusieurs stratégies peuvent être couplées, permettant de réduire ces doses : adaptation des paramètres de l’examen (kV et mAs) en fonction du poids du patient ou en fonction du bruit mesuré sur une coupe de précontrôle [14,15] ; adaptation du pitch en fonction du rythme cardiaque [14] ; modulation de la puissance du tube pendant le cycle cardiaque (le milieu de diastole étant la phase où les coronaires sont moins mobiles, surtout pour des rythmes cardiaques lents) [16] ; la réapparition des acquisitions prospectives, permettant de limiter la dose entre 2 et 5 mSv [17].
2. Tomodensitométrie des coronaires 2.1. Score calcique La quantification du taux de calcium dans la paroi des artères coronaires ne rentre pas en France dans les arbres décisionnels ou dans les facteurs pronostiques de la maladie coronaire. Les scanners (multidétecteurs ou à canon d’électrons) permettent de quantifier sans injection (score d’Agatson ou masse calcique), le calcium pariétal coronaire, qui est un bon témoin de l’athérosclérose coronaire chronique. De nombreuses études aux résultats parfois contradictoires ne permettent pas actuellement de conclure formellement si le score calcique est indépendant des autres marqueurs connus et utilisés [18]. Même si le score calcique apparaissait comme marqueur de risque indépendant, son utilité dans l’évaluation individuelle du risque de maladie coronaire pour le cardiologue apparaît limitée. De ce fait, les sociétés savantes comme l’ACC, l’AHA, l’ANAES ou les recommandations européennes ne recommandent pas pour l’instant la détection des calcifications coronaires dans les populations asymptomatiques [19]. Aux États-Unis, cette détection du calcium coronaire est « conseillée » aux populations à risque intermédiaire. 2.2. Anomalies congénitales Même si de nombreuses variantes existent (nombre, situation, origine et distribution), les anomalies majeures ne sont retrouvées que chez 1 à 2 % des patients. Associées ou non à une cardiopathie congénitale, elles peuvent entraîner une mort subite ou une ischémie myocardique. Parmi les anomalies d’implantation, la TDM permet notamment d’étudier le rapport de leur trajet par rapport aux gros vaisseaux (Fig. 1) qui est mal étudié en coronarographie. Les fistules coronaires, potentielle-
Fig. 1. Coronaire droite naissant du sinus antérieur gauche, présentant un trajet inter-aortico-pulmonaire, à risque vital. Flèche noire : aorte ; étoile : artère pulmonaire ; flèche blanche : coronaire droite. Fig. 1. Right coronary artery arising from the left anterior sinus, with a course between the aorta and the right ventricular outflow tract. Black arrow: aorta; star: right ventricular outflow tract; white arrow: right coronary artery.
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ment responsables d’accidents ischémiques, d’endocardite, d’insuffisance cardiaque ou de rupture voient leur trajet particulièrement bien étudié en TDM. Enfin, les ponts myocardiques doivent être interprétés avec prudence quant à leur implication dans la symptomatologie du patient. 2.3. Détection des sténoses coronariennes 2.3.1. Performances de l’angioscanner coronarien Le développement des scanners multicanaux fait l’objet de nombreuses évaluations depuis 2002 dans la détection non invasive des sténoses coronaires (Fig. 2). Les résultats apparaissent excellents. Les trois méta-analyses publiées sur la détection des sténoses coronaires supérieures à 50 % en diamètre incluant les études sur scanner 64 canaux [13,20,21]
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mettent en évidence deux bénéfices de la dernière génération de scanner 64 canaux, par rapport aux 16 : une diminution significative des segments coronariens non diagnostiqués [13,20,21] ; une amélioration des performances diagnostiques avec les scanners 64 canaux. Dans les deux méta-analyses étudiant isolément les études sur scanners 64 canaux, les performances diagnostiques prenant la coronarographie comme gold standard étaient les suivantes : sensibilité de 87 à 96 % et spécificité de 96 % par segment coronarien [13,20], sensibilité de 99 % et spécificité de 93 % par patient [20]. Il ressort de ces études une valeur prédictive négative par patient de 94 % pour les scanners d’au moins 16 détecteurs [13].
Fig. 2. Sténose supérieure à 50 % de l’IVA proximale, sur plaque athéromateuse non calcifiée, en coroscanner (images de gauche), responsable d’une ischémie à la scintigraphie myocardique (en haut à droite), avec la coronarographie en référence (en bas à droite). Fig. 2. Significant stenosis in left anterior descending artery visible in cardiac CT (left images), leading to a myocardial perfusion defect on stress single photon emission computed tomographic examination (upper right). Down right: coronarography.
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Soulignons un biais méthodologique de ces études, excluant 4 à 20 % des segments coronaires, même si ce biais tend à disparaître avec les scanners 64 détecteurs [13,20,21]. Un autre biais potentiel est le choix du gold standard : dans la plupart des études, il est basé sur la seule analyse visuelle de la coronarographie. Or la quantification visuelle d’une sténose intermédiaire en coronarographie peut être prise en défaut et certaines études incluent la quantification quantitative d’une sténose par mesure automatisée [22], voire écho-endocoronaire [23]. Une des difficultés principales de la TDM coronarienne reste les lésions très calcifiées : ces structures à forte atténuation peuvent provoquer des artéfacts de durcissement du faisceau et des artéfacts de volume partiel sur le luminogramme, rendant la quantification difficile de la sténose en regard [22]. De plus, pour les lésions sévères du réseau coronaire, il est difficile de distinguer une thrombose d’une sténose très serrée. 2.3.2. Domaines d’application de l’angioscanner coronarien La détection non invasive fiable des lésions coronaires ouvre des champs d’application clinique multiples. Une des applications en plein essor est l’évaluation des douleurs thoraciques aiguës atypiques des patients à risque faible ou intermédiaire (Fig. 3) : dans ce contexte, avec une valeur prédictive négative comprise entre 96 et 99 % [24–26], la TDM permettrait de libérer les patients à angioscanner coronarien normal. Dans cette indication et selon l’étude de Gallager et al. portant sur 92 patients [26], les performances de la TDM dans la détection/ exclusion de la maladie coronarienne sont au moins
équivalentes à celle de la scintigraphie. La récente étude randomisée de Goldstein et al. sur 197 patients [27], comparant une prise en charge classique (imagerie nucléaire sous stress) et par TDM, a montré la sécurité de la prise en charge par TDM sur un suivi à six mois, avec une diminution du délai pour établir le diagnostic final et une diminution du coût de la stratégie diagnostique. Lors de la présence de lésions coronariennes intermédiaires ou d’une TDM coronarienne non diagnostique (segments non évaluables), la scintigraphie myocardique était alors réalisée dans cette étude. De plus, une acquisition cardiothoracique permet d’identifier, en dehors des causes cardiaques, la majorité des causes organiques de douleurs thoraciques (pleuropulmonaires, embolie pulmonaire. . .)[24,28]. Une des grandes applications prévisibles de la TDM est le contrôle des stents et pontages coronariens. Dans le contrôle des pontages coronariens, une méta-analyse portant sur des scanners de huit à 64 canaux a montré une sensibilité de 97,6 % et une spécificité de 98,5 % dans la détection des occlusions de pontage [29]. Dans la détection des sténoses, ces performances étaient moindres, avec une sensibilité de 88,7 % et une spécificité de 97,4 %. Ces performances se sont nettement améliorées avec la génération des scanners 64 canaux, avec une sensibilité de 97 à 98 % et une spécificité de 86 à 97 % dans la détection des sténoses et occlusions de pontages [30–32]. Le contrôle des pontages par coronarographie pouvant s’avérer difficile et long, il est probable que la TDM va prendre une place dans cette indication (Fig. 4). Pour les stents, les artéfacts de durcissement de faisceau peuvent rendre l’analyse intrastent difficile, d’autant plus que
Fig. 3. Coroscanner d’un patient coronarien connu, ayant présenté un malaise, avec signes neurovégétatifs, sans modification ECG ou enzymatique : thrombose complète du deuxième segment de la coronaire droite. Fig. 3. Patient with known coronary artery disease (left anterior descending artery) who presented a faintness, without ECG or cardiac marker modification: right coronary thrombosis.
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Fig. 4. Pontage séquentiel mammaire gauche – deuxième diagonale-IVA en coroscanner. Gauche : reformation curviligne. Droite : en rendu volumique. Fig. 4. Cardiac CT of a left internal mammary artery – left descending artery graft. Left: multiplanar reformation; right: volume rendering technique.
leur armature métallique est épaisse [33] et qu’ils sont de petite taille [34,35]. La visibilité de la lumière intrastent dépend donc du type de stent. Les stents de plus de 3 mm de diamètre sont analysables par TDM (Fig. 5) [36]. Les performances de la TDM apparaissent supérieures avec les scanners 64 canaux dans une étude in vitro de l’équipe de Seifarth et al. [37]. Dans la recherche d’une nouvelle sténose intrastent, les performances de la TDM sont les suivantes : sensibilité de 75 à 95 %, spécificité 66 à 92 % selon les études [38–41]. Là encore, c’est la bonne valeur prédictive négative (94 à 99 %), qui est mise en avant pour le contrôle des stents [38–41]. À ce jour, il n’est licite de proposer un contrôle scanographique de stent, que si son diamètre excède 3 mm, ce qui apparaît utile dans l’évaluation de stent de tronc commun [42].
Un des enjeux de la TDM est de diminuer le nombre de coronarographies diagnostiques « normales », de l’ordre de 30 % dans les centres de référence. Même si ces coronarographies « blanches » présentent un risque faible, celui-ci reste supérieur à la TDM. Dans les bilans avant chirurgie valvulaire, l’angioscanner a montré une excellente sensibilité [43,44]. Ces bilans « systématiques » pourraient se faire dans l’avenir en externe par angioscanner avant l’hospitalisation. Enfin, la TDM peut servir d’aide au diagnostic et au choix thérapeutique, dans les lésions du tronc commun, dont le cathétérisme sélectif rend difficile l’évaluation par coronarographie. Les indications de la TDM coronarienne jugées appropriées par la conférence de consensus de 2006 des sociétés savantes américaines de cardiologie, imagerie et médecine nucléaire sont présentées dans le Tableau 1 [45]. Aucune recommandation des autorités françaises n’est établie à ce jour. 2.4. Détection et caractérisation de la plaque coronaire
Fig. 5. Coroscanner, reformation multiplannaire d’un court stent de l’IVA proximale permettant d’éliminer une resténose intrastent. Fig. 5. Cardiac CT of a short stent of proximal left descending artery: absence of restenosis.
Un avantage intrinsèque de l’imagerie en coupe par rapport au luminogramme de la coronarographie est la possibilité d’étudier la paroi artérielle et le remodelage positif [46]. Plus que la simple quantification de calcium coronarien, la TDM permet la détection et la caractérisation, certes sommaire, de la plaque d’athérome. Plusieurs études ont comparé l’aspect de la plaque athéromateuse avec l’échographie endocoronaire (IVUS) [46–49], voire avec l’histologie [50] : même si la résolution spatiale de la TDM (0,3–0,5 mm) est loin de celle de l’échographie endocoronaire (0,08 mm), la TDM permet, par la mesure de densité, de distinguer les plaques à forte composante lipidique de celles présentant un contingent fibreux supérieur, avec de bonnes corrélations TDM–IVUS (Fig. 6) [46–49]. Cette possibilité d’analyse de la plaque d’athérome est encore insuffisante pour définir des critères de vulnérabilité, notamment en raison d’une résolution spatiale insuffisante pour l’étude de la chape fibreuse d’une plaque.
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Tableau 1 Indications de la TDM cardiaque jugées appropriées (classe A, score de 7 à 9) par la conférence de consensus de 2006 nord-américaine Table 1 Cardiac CT indications rated appropriate in 2006 by the american working group Indication Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – évaluation d’une douleur thoracique (angioscanner) 2
Probabilité prétest intermédiaire ECG ininterprétable ou exercice impossible
A (7)
Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – évaluation des structures cardiaques (angioscanner) 4
Évaluation d’anomalies coronaires
A (9)
Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – douleur thoracique aiguë (angioscanner) 6
Probabilité prétest intermédiaire Absence de modification ECG et série d’enzymes négatives
A (7)
Détection de la maladie coronarienne avec tests antérieurs – évaluation d’une douleur thoracique (angioscanner) 16
Épreuve de stress ininterprétable ou équivoque (épreuve d’effort, perfusion ou écho de stress)
A (8)
Morphologie et fonction (angioscanner) 28 29
Bilan d’une cardiopathie congénitale complexe, incluant les anomalies de circulation coronaires, des gros vaisseaux, des chambres cardiaques et valves Évaluation des coronaires lors de la découverte d’une insuffisance cardiaque, à visée étiologique
A (7) A (7)
Morphologie et fonction – évaluation de structures intra- et extracardiaques (scanner cardiaque) 33 34 35 36 37
Bilan d’une masse cardiaque (suspicion de tumeur ou thrombus) Patients avec une imagerie techniquement insuffisante de l’échographie (transpariétale ou transœsophagienne) ou de l’IRM Évaluation du péricarde (masse péricardique, péricardite constrictive, complications d’une chirurgie cardiaque) Patients avec une imagerie techniquement insuffisante de l’échographie (transpariétale ou transœsophagienne) ou de l’IRM Cartographie des veines pulmonaires avant ablation par radiofréquence d’une fibrillation auriculaire Cartographie des veines pulmonaires avant mise en place d’un pacemaker biventriculaire Évaluation des coronaires, notamment des artères mammaires, avant deuxième chirurgie coronarienne
A (8) A (8) A (8) A (8) A (8)
(American College of Cardiology Foundation, American College of Cardiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology)
Fig. 6. Trois différents types de plaque athéromateuse caractérisés par coroscanner. À gauche : plaque à forte composante lipidique ; au milieu : plaque à composante fibreuse plus élevée ; à droite : plaque calcifiée. Fig. 6. Three different types of plaque, characterized by CT. Left: lipid rich plaque; middle: plaque with collagenous fibrous tissue; right: calcified plaque.
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3. Étude du myocarde 3.1. Fonction ventriculaire En raison de sa bonne résolution temporelle et de son caractère non irradiant, l’IRM reste la technique de référence pour l’évaluation de la fonction cardiaque. Les études sur la fonction ventriculaire gauche globale en TDM montrent une bonne corrélation avec l’IRM [51–59], avec de bons résultats également dans l’étude de la fonction ventriculaire droite [58]. Cette étude de la fonction globale peut être rapidement réalisée avec des logiciels automatiques permettant d’identifier la phase télédiastolique et la phase télésystolique [60], et de calculer la fraction d’éjection, soit à partir de reformations petits axes [61], soit avec une analyse directe des volumes à partir des images axiales [62]. Dans la détection des anomalies de contraction segmentaire, les études de la performance de la TDM comparée à l’IRM montrent une bonne corrélation [51–55]. Dans l’étude de Fishbach et al. comparant l’IRM à la TDM (scanner 16 détecteurs), cette dernière a montré une sensibilité de 88 %, et une spécificité de 95 % dans la détection des anomalies de contraction segmentaire (modèle 17 segments de l’AHA) [51]. La fonction cardiaque globale et régionale apparaît donc quantifiable par TDM lorsque la technique choisie le permet (acquisition hélicoïdale avec reconstructions rétrospectives).
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Une meilleure résolution temporelle des scanners semble être le facteur le plus important pour améliorer les performances de la TDM dans l’évaluation de la fonction cardiaque [51]. Il faut garder à l’esprit, que les acquisitions tomodensitométriques sont souvent réalisées après prémédication par bêtabloquants, ce qui ralentit la fréquence cardiaque, et potentiellement diminue la contractibilité myocardique. 3.2. Détection et caractérisation de l’infarctus Le rehaussement du myocarde en TDM après injection est le même qu’en IRM. Les régions de defect de rehaussement précoce en TDM correspondent aux defects de perfusion en IRM [63,64]. Une lésion d’infarctus peut être détectée sur un angioscanner cardiaque sous la forme d’un défaut de prise de contraste (Fig. 7) [65], avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 79 % dans la série de 30 patients de Nikolaou et al. [66]. Ce defect peut être plus ou moins étendu dans la paroi du muscle, avec, pour les infarctus plus anciens, un amincissement pariétal [67]. Une différence de densité entre un infarctus ancien ( 13 37 UH) et un infarctus récent (26 26 UH) a été mise en évidence par l’équipe de Nieman et al. [67]. Cependant, les plages de défaut de rehaussement précoce en TDM ou IRM correspondent, soit à une obstruction des microvaisseaux, soit à de la nécrose myocardique, soit les deux. Il est maintenant reconnu que l’IRM peut caractériser
Fig. 7. Sténose supérieure à 50 % de l’IVA proximale, responsable d’un infarctus sous endocardique antérieur. À gauche : reformations curvilignes de l’IVA proximale, montrant la sténose supérieure à 50 %. À droite : défaut de prise de contraste précoce sous endocardique dans le territoire antérieur. Fig. 7. Significant stenosis of left anterior descending artery, with a non transmural anterior infarct. Left images: significant stenosis of left anterior descending artery; right images: early subendocardial hypoenhancement in the anterior wall.
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dans l’épaisseur du myocarde de la prise de contraste tardive myocardique en prenant l’échographie de stress ultérieure comme référence. Une prise de contraste sous endocardique atteignant moins de 50 % de l’épaisseur du myocarde étant considérée comme un facteur pronostique de viabilité (et inversement si la prise de contraste dépassait 50 %), les performances de cette TDM précoce dans la détection de segments myocardiques viables étaient les suivantes : sensibilité 98 %, spécificité 94 % sur 576 segments (36 patients) [71].
Fig. 8. Acquisition TDM tardive après injection, image axiale : prise de contraste myocardique tardive apicale, avec amincissement myocardique, et thrombus hypodense intraventriculaire, partiellement calcifié. Fig. 8. Apical late hyperenhancement, with wall thinning and intraventricular thrombus (low attenuating), with calcification.
l’infarctus avec l’association d’une phase précoce et tardive après injection. Une acquisition tomodensitométrique tardive après injection peut montrer des plages de prise de contraste tardive, correspondant à du myocarde infarci ou à une cicatrice fibreuse (Fig. 8). Contrairement à l’IRM, que de nombreuses publications ont permis de devenir une technique communément pratiquée pour étudier la viabilité myocardique [45], peu d’études ont été faites en TDM. Celles réalisées chez l’animal [64] et l’homme [68] montrent une excellente corrélation entre la localisation, la taille et l’extension dans la paroi de la prise de contraste tardive et du defect de rehaussement entre TDM et IRM. Trois études préliminaires sur l’évaluation par TDM précoce de la viabilité myocardique après infarctus revascularisés, ont été réalisées : Paul et al. ont montré qu’un defect de prise de contraste tardif associé à la prise de contraste tardive d’un infarctus récent, était un facteur prédictif d’un defect de perfusion pour la scintigraphie myocardique réalisée à six semaines [69] ; Koyama et al. ont séparé trois groupes de patients selon l’aspect de l’infarctus en TDM, avec un suivi de l’épaisseur myocardique et de la fraction d’éjection à un mois et à un an : le groupe avec un defect résiduel (tardif) présentait un amincissement myocardique supérieur aux autres groupes à moyen et long terme, et une fonction VG plus altérée [70]. Le groupe présentant un defect de perfusion seulement précoce présentait un amincissement myocardique supérieur au groupe ne présentant qu’un rehaussement tardif à moyen et long terme [70] ; l’équipe de Habis et al. a effectué une étude intéressante sur la viabilité myocardique en réalisant, immédiatement après la revascularisation d’infarctus aigus, une TDM cardiaque à la sortie du patient de coronarographie, sans réinjection de produit de contraste [71]. Cette étude a porté sur l’étendue
La porte est donc ouverte pour démontrer que la TDM peut étudier la taille de l’infarctus et la viabilité myocardique dans l’infarctus. Au prix de la faible irradiation d’une acquisition tardive après injection (acquisition basse dose à 80 kV), la TDM pourrait devenir une technique rapide et facile d’accès d’étude de la viabilité myocardique, pour un patient chez qui l’IRM est contre-indiquée. Enfin, des résultats préliminaires d’imagerie de perfusion de stress par TDM dans un modèle animal de sténose de l’IVA ont montré sa capacité à pouvoir identifier du myocarde ischémique, ouvrant la possibilité de la TDM de perfusion de stress [72]. 4. Conclusion La TDM cardiaque, particulièrement avec la dernière génération de scanner à 64 détecteurs, est un excellent moyen d’imagerie non invasive des artères coronaires pour détecter ou exclure la présence d’une maladie coronaire. Cet outil nécessitant une technique de réalisation rigoureuse, une attention particulière à la dose délivrée, et des opérateurs entraînés, permet une étude rapide et fiable de la présence de sténose coronarienne significative. Certaines limitations actuelles comme les calcifications sévères, les rythmes cardiaques irréguliers et les stents de moins de 3 mm nécessitent des améliorations techniques, qui arriveront probablement avec la prochaine génération de scanner. Les données actuelles portent à penser que l’angioscanner coronarien pourrait être une alternative à la coronarographie chez les patients symptomatiques à risque faible ou intermédiaire, et les sociétés savantes commencent à trouver de bonnes indications à cet examen [45]. L’analyse de la fonction cardiaque globale et régionale par TDM permet des mesures comparables à l’IRM ou d’autres modalités. De plus, le scanner permet de montrer des défauts de perfusion précoces corrélés à l’infarctus. Une même acquisition permet d’analyser les coronaires, d’évaluer la cinétique globale, voire segmentaire, de dépister et bientôt caractériser les zones d’infarctus. Comme l’IRM, la TDM a le potentiel de réaliser une imagerie de rétention tardive pour l’étude de la viabilité myocardique. L’association des critères morphologiques coronariens et fonctionnels myocardiques apportés par la TDM cardiaque doit être évaluée, dans le but de permettre une évaluation complète des cardiopathies ischémiques en un seul examen.
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Mise au point
Apports de la tomodensitométrie cardiaque dans la maladie coronaire Cardiac CT in coronary artery disease Adrien Jankowski a,*, Mathieu Rodière a, Gérald Vanzetto b, Frédéric Thony a, Gilbert Ferretti a a
Clinique centrale de radiologie et d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, Grenoble cedex 09, France b Service de cardiologie et urgences cardiologiques, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, Grenoble cedex 09, France Reçu le 28 août 2007 ; accepté le 18 septembre 2007
Résumé Avec l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle des dernières générations de scanner multidétecteur, la tomodensitométrie (TDM) va vraisemblablement prendre une place grandissante dans l’imagerie non invasive des coronaires et du myocarde. Après un court rappel technique, le but de cet article est de présenter les performances et le positionnement actuel et potentiel de la TDM cardiaque dans la prise en charge de la maladie coronaire. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract With the improvement of spatial and temporal resolution of the latest generations of multislice CT scanners, cardiac CT will probably take a growing role in noninvasive coronary imaging. After a short technical review, this article presents the performances and considers the actual and potential role of cardiac CT in the evaluation of coronary artery disease. # 2007 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots clés : Scanner multibarettes ; Cœur ; Artères coronaires ; Myocarde ; Ischémie Keywords: MDCT; Heart; Coronary artery; Myocadium; Ischemia
L’imagerie cardiaque a comme principale indication le bilan des cardiopathies ischémiques, et dans l’idéal, doit permettre une étude des coronaires à la recherche d’une sténose/occlusion ou d’athérome et l’étude de son retentissement myocardique. En plus de l’aspect morphologique, cette étude doit permettre une évaluation fonctionnelle afin de donner le caractère réversible d’une atteinte myocardique. La coronarographie est l’examen de référence d’imagerie des coronaires, mais elle présente un caractère invasif et ne permet de ne visualiser que la lumière artérielle. Une plaque non sténosante, potentiellement instable, peut passer inaperçue sur cet examen. Les avancées technologiques de la tomodensitométrie (TDM) permettent actuellement de visualiser la lumière, voire la paroi de la portion épicardique des coronaires. Avec une multiplication des études publiées, les indications de l’angioscanner coronarien se
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Jankowski).
précisent. Les performances diagnostiques sont en augmentation grâce à la dernière génération de scanners multidétecteur à 64 canaux. Après un bref rappel technologique, cet article décrit les performances et domaines d’application de la TDM dans l’étude des cardiopathies ischémiques. 1. Rappel technologique Les derniers scanners 64 canaux permettent actuellement de visualiser les coronaires avec une acquisition synchronisée au rythme cardiaque durant moins de dix secondes. L’épaisseur des rangées de détecteurs (0,5 à 0,6 mm) permet d’obtenir une résolution spatiale isotropique de 0,3 mm grâce à des artifices technologiques (technique du foyer flottant) [1–4]. Même si le rythme cardiaque affecte moins les performances des scanners 64 canaux que les 16, la qualité des images est plus constante pour des rythmes cardiaques inférieurs à 65 bpm [5,6] et la plupart des équipes continuent d’utiliser des bêtabloquants pour
0928-1258/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mednuc.2007.09.004
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contrôler le rythme cardiaque lors de l’acquisition [7]. La vitesse de rotation du tube de 330 ms/rotation associée à l’algorithme d’interpolation de 1808 permet d’obtenir une résolution temporelle de 165 ms. La segmentation peut augmenter cette résolution temporelle jusqu’à 40 ms, ce qui est utile pour les rythmes cardiaques rapides (supérieurs à 70 bpm), où la phase diastolique est raccourcie. Un constructeur propose un scanner comprenant deux tubes disposés à 908 sur le gantry avec une vitesse de rotation de 330 ms, permettant d’obtenir une résolution temporelle de 80 ms sans segmentation : les premiers résultats sont prometteurs, avec des performances diagnostiques ne semblant pas altérées par des fréquences cardiaques comprises entre 65 et 90 bpm [8–10]. L’injection bi-, voire triphasique de produit de contraste (80 à 120 mL) poussé par du sérum physiologique permet de limiter le volume de produit de contraste injecté et les possibles artéfacts liés à sa concentration dans les cavités cardiaques droites [6,11,12]. La dose d’irradiation varie de 5,4 à 16,3 mSv avec les scanners 16 canaux et de 10 à 21,4 mSv avec les scanners 64 canaux [13]. Plusieurs stratégies peuvent être couplées, permettant de réduire ces doses : adaptation des paramètres de l’examen (kV et mAs) en fonction du poids du patient ou en fonction du bruit mesuré sur une coupe de précontrôle [14,15] ; adaptation du pitch en fonction du rythme cardiaque [14] ; modulation de la puissance du tube pendant le cycle cardiaque (le milieu de diastole étant la phase où les coronaires sont moins mobiles, surtout pour des rythmes cardiaques lents) [16] ; la réapparition des acquisitions prospectives, permettant de limiter la dose entre 2 et 5 mSv [17].
2. Tomodensitométrie des coronaires 2.1. Score calcique La quantification du taux de calcium dans la paroi des artères coronaires ne rentre pas en France dans les arbres décisionnels ou dans les facteurs pronostiques de la maladie coronaire. Les scanners (multidétecteurs ou à canon d’électrons) permettent de quantifier sans injection (score d’Agatson ou masse calcique), le calcium pariétal coronaire, qui est un bon témoin de l’athérosclérose coronaire chronique. De nombreuses études aux résultats parfois contradictoires ne permettent pas actuellement de conclure formellement si le score calcique est indépendant des autres marqueurs connus et utilisés [18]. Même si le score calcique apparaissait comme marqueur de risque indépendant, son utilité dans l’évaluation individuelle du risque de maladie coronaire pour le cardiologue apparaît limitée. De ce fait, les sociétés savantes comme l’ACC, l’AHA, l’ANAES ou les recommandations européennes ne recommandent pas pour l’instant la détection des calcifications coronaires dans les populations asymptomatiques [19]. Aux États-Unis, cette détection du calcium coronaire est « conseillée » aux populations à risque intermédiaire. 2.2. Anomalies congénitales Même si de nombreuses variantes existent (nombre, situation, origine et distribution), les anomalies majeures ne sont retrouvées que chez 1 à 2 % des patients. Associées ou non à une cardiopathie congénitale, elles peuvent entraîner une mort subite ou une ischémie myocardique. Parmi les anomalies d’implantation, la TDM permet notamment d’étudier le rapport de leur trajet par rapport aux gros vaisseaux (Fig. 1) qui est mal étudié en coronarographie. Les fistules coronaires, potentielle-
Fig. 1. Coronaire droite naissant du sinus antérieur gauche, présentant un trajet inter-aortico-pulmonaire, à risque vital. Flèche noire : aorte ; étoile : artère pulmonaire ; flèche blanche : coronaire droite. Fig. 1. Right coronary artery arising from the left anterior sinus, with a course between the aorta and the right ventricular outflow tract. Black arrow: aorta; star: right ventricular outflow tract; white arrow: right coronary artery.
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ment responsables d’accidents ischémiques, d’endocardite, d’insuffisance cardiaque ou de rupture voient leur trajet particulièrement bien étudié en TDM. Enfin, les ponts myocardiques doivent être interprétés avec prudence quant à leur implication dans la symptomatologie du patient. 2.3. Détection des sténoses coronariennes 2.3.1. Performances de l’angioscanner coronarien Le développement des scanners multicanaux fait l’objet de nombreuses évaluations depuis 2002 dans la détection non invasive des sténoses coronaires (Fig. 2). Les résultats apparaissent excellents. Les trois méta-analyses publiées sur la détection des sténoses coronaires supérieures à 50 % en diamètre incluant les études sur scanner 64 canaux [13,20,21]
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mettent en évidence deux bénéfices de la dernière génération de scanner 64 canaux, par rapport aux 16 : une diminution significative des segments coronariens non diagnostiqués [13,20,21] ; une amélioration des performances diagnostiques avec les scanners 64 canaux. Dans les deux méta-analyses étudiant isolément les études sur scanners 64 canaux, les performances diagnostiques prenant la coronarographie comme gold standard étaient les suivantes : sensibilité de 87 à 96 % et spécificité de 96 % par segment coronarien [13,20], sensibilité de 99 % et spécificité de 93 % par patient [20]. Il ressort de ces études une valeur prédictive négative par patient de 94 % pour les scanners d’au moins 16 détecteurs [13].
Fig. 2. Sténose supérieure à 50 % de l’IVA proximale, sur plaque athéromateuse non calcifiée, en coroscanner (images de gauche), responsable d’une ischémie à la scintigraphie myocardique (en haut à droite), avec la coronarographie en référence (en bas à droite). Fig. 2. Significant stenosis in left anterior descending artery visible in cardiac CT (left images), leading to a myocardial perfusion defect on stress single photon emission computed tomographic examination (upper right). Down right: coronarography.
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Soulignons un biais méthodologique de ces études, excluant 4 à 20 % des segments coronaires, même si ce biais tend à disparaître avec les scanners 64 détecteurs [13,20,21]. Un autre biais potentiel est le choix du gold standard : dans la plupart des études, il est basé sur la seule analyse visuelle de la coronarographie. Or la quantification visuelle d’une sténose intermédiaire en coronarographie peut être prise en défaut et certaines études incluent la quantification quantitative d’une sténose par mesure automatisée [22], voire écho-endocoronaire [23]. Une des difficultés principales de la TDM coronarienne reste les lésions très calcifiées : ces structures à forte atténuation peuvent provoquer des artéfacts de durcissement du faisceau et des artéfacts de volume partiel sur le luminogramme, rendant la quantification difficile de la sténose en regard [22]. De plus, pour les lésions sévères du réseau coronaire, il est difficile de distinguer une thrombose d’une sténose très serrée. 2.3.2. Domaines d’application de l’angioscanner coronarien La détection non invasive fiable des lésions coronaires ouvre des champs d’application clinique multiples. Une des applications en plein essor est l’évaluation des douleurs thoraciques aiguës atypiques des patients à risque faible ou intermédiaire (Fig. 3) : dans ce contexte, avec une valeur prédictive négative comprise entre 96 et 99 % [24–26], la TDM permettrait de libérer les patients à angioscanner coronarien normal. Dans cette indication et selon l’étude de Gallager et al. portant sur 92 patients [26], les performances de la TDM dans la détection/ exclusion de la maladie coronarienne sont au moins
équivalentes à celle de la scintigraphie. La récente étude randomisée de Goldstein et al. sur 197 patients [27], comparant une prise en charge classique (imagerie nucléaire sous stress) et par TDM, a montré la sécurité de la prise en charge par TDM sur un suivi à six mois, avec une diminution du délai pour établir le diagnostic final et une diminution du coût de la stratégie diagnostique. Lors de la présence de lésions coronariennes intermédiaires ou d’une TDM coronarienne non diagnostique (segments non évaluables), la scintigraphie myocardique était alors réalisée dans cette étude. De plus, une acquisition cardiothoracique permet d’identifier, en dehors des causes cardiaques, la majorité des causes organiques de douleurs thoraciques (pleuropulmonaires, embolie pulmonaire. . .)[24,28]. Une des grandes applications prévisibles de la TDM est le contrôle des stents et pontages coronariens. Dans le contrôle des pontages coronariens, une méta-analyse portant sur des scanners de huit à 64 canaux a montré une sensibilité de 97,6 % et une spécificité de 98,5 % dans la détection des occlusions de pontage [29]. Dans la détection des sténoses, ces performances étaient moindres, avec une sensibilité de 88,7 % et une spécificité de 97,4 %. Ces performances se sont nettement améliorées avec la génération des scanners 64 canaux, avec une sensibilité de 97 à 98 % et une spécificité de 86 à 97 % dans la détection des sténoses et occlusions de pontages [30–32]. Le contrôle des pontages par coronarographie pouvant s’avérer difficile et long, il est probable que la TDM va prendre une place dans cette indication (Fig. 4). Pour les stents, les artéfacts de durcissement de faisceau peuvent rendre l’analyse intrastent difficile, d’autant plus que
Fig. 3. Coroscanner d’un patient coronarien connu, ayant présenté un malaise, avec signes neurovégétatifs, sans modification ECG ou enzymatique : thrombose complète du deuxième segment de la coronaire droite. Fig. 3. Patient with known coronary artery disease (left anterior descending artery) who presented a faintness, without ECG or cardiac marker modification: right coronary thrombosis.
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Fig. 4. Pontage séquentiel mammaire gauche – deuxième diagonale-IVA en coroscanner. Gauche : reformation curviligne. Droite : en rendu volumique. Fig. 4. Cardiac CT of a left internal mammary artery – left descending artery graft. Left: multiplanar reformation; right: volume rendering technique.
leur armature métallique est épaisse [33] et qu’ils sont de petite taille [34,35]. La visibilité de la lumière intrastent dépend donc du type de stent. Les stents de plus de 3 mm de diamètre sont analysables par TDM (Fig. 5) [36]. Les performances de la TDM apparaissent supérieures avec les scanners 64 canaux dans une étude in vitro de l’équipe de Seifarth et al. [37]. Dans la recherche d’une nouvelle sténose intrastent, les performances de la TDM sont les suivantes : sensibilité de 75 à 95 %, spécificité 66 à 92 % selon les études [38–41]. Là encore, c’est la bonne valeur prédictive négative (94 à 99 %), qui est mise en avant pour le contrôle des stents [38–41]. À ce jour, il n’est licite de proposer un contrôle scanographique de stent, que si son diamètre excède 3 mm, ce qui apparaît utile dans l’évaluation de stent de tronc commun [42].
Un des enjeux de la TDM est de diminuer le nombre de coronarographies diagnostiques « normales », de l’ordre de 30 % dans les centres de référence. Même si ces coronarographies « blanches » présentent un risque faible, celui-ci reste supérieur à la TDM. Dans les bilans avant chirurgie valvulaire, l’angioscanner a montré une excellente sensibilité [43,44]. Ces bilans « systématiques » pourraient se faire dans l’avenir en externe par angioscanner avant l’hospitalisation. Enfin, la TDM peut servir d’aide au diagnostic et au choix thérapeutique, dans les lésions du tronc commun, dont le cathétérisme sélectif rend difficile l’évaluation par coronarographie. Les indications de la TDM coronarienne jugées appropriées par la conférence de consensus de 2006 des sociétés savantes américaines de cardiologie, imagerie et médecine nucléaire sont présentées dans le Tableau 1 [45]. Aucune recommandation des autorités françaises n’est établie à ce jour. 2.4. Détection et caractérisation de la plaque coronaire
Fig. 5. Coroscanner, reformation multiplannaire d’un court stent de l’IVA proximale permettant d’éliminer une resténose intrastent. Fig. 5. Cardiac CT of a short stent of proximal left descending artery: absence of restenosis.
Un avantage intrinsèque de l’imagerie en coupe par rapport au luminogramme de la coronarographie est la possibilité d’étudier la paroi artérielle et le remodelage positif [46]. Plus que la simple quantification de calcium coronarien, la TDM permet la détection et la caractérisation, certes sommaire, de la plaque d’athérome. Plusieurs études ont comparé l’aspect de la plaque athéromateuse avec l’échographie endocoronaire (IVUS) [46–49], voire avec l’histologie [50] : même si la résolution spatiale de la TDM (0,3–0,5 mm) est loin de celle de l’échographie endocoronaire (0,08 mm), la TDM permet, par la mesure de densité, de distinguer les plaques à forte composante lipidique de celles présentant un contingent fibreux supérieur, avec de bonnes corrélations TDM–IVUS (Fig. 6) [46–49]. Cette possibilité d’analyse de la plaque d’athérome est encore insuffisante pour définir des critères de vulnérabilité, notamment en raison d’une résolution spatiale insuffisante pour l’étude de la chape fibreuse d’une plaque.
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Tableau 1 Indications de la TDM cardiaque jugées appropriées (classe A, score de 7 à 9) par la conférence de consensus de 2006 nord-américaine Table 1 Cardiac CT indications rated appropriate in 2006 by the american working group Indication Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – évaluation d’une douleur thoracique (angioscanner) 2
Probabilité prétest intermédiaire ECG ininterprétable ou exercice impossible
A (7)
Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – évaluation des structures cardiaques (angioscanner) 4
Évaluation d’anomalies coronaires
A (9)
Détection de la maladie coronarienne, patients symptomatiques – douleur thoracique aiguë (angioscanner) 6
Probabilité prétest intermédiaire Absence de modification ECG et série d’enzymes négatives
A (7)
Détection de la maladie coronarienne avec tests antérieurs – évaluation d’une douleur thoracique (angioscanner) 16
Épreuve de stress ininterprétable ou équivoque (épreuve d’effort, perfusion ou écho de stress)
A (8)
Morphologie et fonction (angioscanner) 28 29
Bilan d’une cardiopathie congénitale complexe, incluant les anomalies de circulation coronaires, des gros vaisseaux, des chambres cardiaques et valves Évaluation des coronaires lors de la découverte d’une insuffisance cardiaque, à visée étiologique
A (7) A (7)
Morphologie et fonction – évaluation de structures intra- et extracardiaques (scanner cardiaque) 33 34 35 36 37
Bilan d’une masse cardiaque (suspicion de tumeur ou thrombus) Patients avec une imagerie techniquement insuffisante de l’échographie (transpariétale ou transœsophagienne) ou de l’IRM Évaluation du péricarde (masse péricardique, péricardite constrictive, complications d’une chirurgie cardiaque) Patients avec une imagerie techniquement insuffisante de l’échographie (transpariétale ou transœsophagienne) ou de l’IRM Cartographie des veines pulmonaires avant ablation par radiofréquence d’une fibrillation auriculaire Cartographie des veines pulmonaires avant mise en place d’un pacemaker biventriculaire Évaluation des coronaires, notamment des artères mammaires, avant deuxième chirurgie coronarienne
A (8) A (8) A (8) A (8) A (8)
(American College of Cardiology Foundation, American College of Cardiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology)
Fig. 6. Trois différents types de plaque athéromateuse caractérisés par coroscanner. À gauche : plaque à forte composante lipidique ; au milieu : plaque à composante fibreuse plus élevée ; à droite : plaque calcifiée. Fig. 6. Three different types of plaque, characterized by CT. Left: lipid rich plaque; middle: plaque with collagenous fibrous tissue; right: calcified plaque.
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3. Étude du myocarde 3.1. Fonction ventriculaire En raison de sa bonne résolution temporelle et de son caractère non irradiant, l’IRM reste la technique de référence pour l’évaluation de la fonction cardiaque. Les études sur la fonction ventriculaire gauche globale en TDM montrent une bonne corrélation avec l’IRM [51–59], avec de bons résultats également dans l’étude de la fonction ventriculaire droite [58]. Cette étude de la fonction globale peut être rapidement réalisée avec des logiciels automatiques permettant d’identifier la phase télédiastolique et la phase télésystolique [60], et de calculer la fraction d’éjection, soit à partir de reformations petits axes [61], soit avec une analyse directe des volumes à partir des images axiales [62]. Dans la détection des anomalies de contraction segmentaire, les études de la performance de la TDM comparée à l’IRM montrent une bonne corrélation [51–55]. Dans l’étude de Fishbach et al. comparant l’IRM à la TDM (scanner 16 détecteurs), cette dernière a montré une sensibilité de 88 %, et une spécificité de 95 % dans la détection des anomalies de contraction segmentaire (modèle 17 segments de l’AHA) [51]. La fonction cardiaque globale et régionale apparaît donc quantifiable par TDM lorsque la technique choisie le permet (acquisition hélicoïdale avec reconstructions rétrospectives).
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Une meilleure résolution temporelle des scanners semble être le facteur le plus important pour améliorer les performances de la TDM dans l’évaluation de la fonction cardiaque [51]. Il faut garder à l’esprit, que les acquisitions tomodensitométriques sont souvent réalisées après prémédication par bêtabloquants, ce qui ralentit la fréquence cardiaque, et potentiellement diminue la contractibilité myocardique. 3.2. Détection et caractérisation de l’infarctus Le rehaussement du myocarde en TDM après injection est le même qu’en IRM. Les régions de defect de rehaussement précoce en TDM correspondent aux defects de perfusion en IRM [63,64]. Une lésion d’infarctus peut être détectée sur un angioscanner cardiaque sous la forme d’un défaut de prise de contraste (Fig. 7) [65], avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 79 % dans la série de 30 patients de Nikolaou et al. [66]. Ce defect peut être plus ou moins étendu dans la paroi du muscle, avec, pour les infarctus plus anciens, un amincissement pariétal [67]. Une différence de densité entre un infarctus ancien ( 13 37 UH) et un infarctus récent (26 26 UH) a été mise en évidence par l’équipe de Nieman et al. [67]. Cependant, les plages de défaut de rehaussement précoce en TDM ou IRM correspondent, soit à une obstruction des microvaisseaux, soit à de la nécrose myocardique, soit les deux. Il est maintenant reconnu que l’IRM peut caractériser
Fig. 7. Sténose supérieure à 50 % de l’IVA proximale, responsable d’un infarctus sous endocardique antérieur. À gauche : reformations curvilignes de l’IVA proximale, montrant la sténose supérieure à 50 %. À droite : défaut de prise de contraste précoce sous endocardique dans le territoire antérieur. Fig. 7. Significant stenosis of left anterior descending artery, with a non transmural anterior infarct. Left images: significant stenosis of left anterior descending artery; right images: early subendocardial hypoenhancement in the anterior wall.
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dans l’épaisseur du myocarde de la prise de contraste tardive myocardique en prenant l’échographie de stress ultérieure comme référence. Une prise de contraste sous endocardique atteignant moins de 50 % de l’épaisseur du myocarde étant considérée comme un facteur pronostique de viabilité (et inversement si la prise de contraste dépassait 50 %), les performances de cette TDM précoce dans la détection de segments myocardiques viables étaient les suivantes : sensibilité 98 %, spécificité 94 % sur 576 segments (36 patients) [71].
Fig. 8. Acquisition TDM tardive après injection, image axiale : prise de contraste myocardique tardive apicale, avec amincissement myocardique, et thrombus hypodense intraventriculaire, partiellement calcifié. Fig. 8. Apical late hyperenhancement, with wall thinning and intraventricular thrombus (low attenuating), with calcification.
l’infarctus avec l’association d’une phase précoce et tardive après injection. Une acquisition tomodensitométrique tardive après injection peut montrer des plages de prise de contraste tardive, correspondant à du myocarde infarci ou à une cicatrice fibreuse (Fig. 8). Contrairement à l’IRM, que de nombreuses publications ont permis de devenir une technique communément pratiquée pour étudier la viabilité myocardique [45], peu d’études ont été faites en TDM. Celles réalisées chez l’animal [64] et l’homme [68] montrent une excellente corrélation entre la localisation, la taille et l’extension dans la paroi de la prise de contraste tardive et du defect de rehaussement entre TDM et IRM. Trois études préliminaires sur l’évaluation par TDM précoce de la viabilité myocardique après infarctus revascularisés, ont été réalisées : Paul et al. ont montré qu’un defect de prise de contraste tardif associé à la prise de contraste tardive d’un infarctus récent, était un facteur prédictif d’un defect de perfusion pour la scintigraphie myocardique réalisée à six semaines [69] ; Koyama et al. ont séparé trois groupes de patients selon l’aspect de l’infarctus en TDM, avec un suivi de l’épaisseur myocardique et de la fraction d’éjection à un mois et à un an : le groupe avec un defect résiduel (tardif) présentait un amincissement myocardique supérieur aux autres groupes à moyen et long terme, et une fonction VG plus altérée [70]. Le groupe présentant un defect de perfusion seulement précoce présentait un amincissement myocardique supérieur au groupe ne présentant qu’un rehaussement tardif à moyen et long terme [70] ; l’équipe de Habis et al. a effectué une étude intéressante sur la viabilité myocardique en réalisant, immédiatement après la revascularisation d’infarctus aigus, une TDM cardiaque à la sortie du patient de coronarographie, sans réinjection de produit de contraste [71]. Cette étude a porté sur l’étendue
La porte est donc ouverte pour démontrer que la TDM peut étudier la taille de l’infarctus et la viabilité myocardique dans l’infarctus. Au prix de la faible irradiation d’une acquisition tardive après injection (acquisition basse dose à 80 kV), la TDM pourrait devenir une technique rapide et facile d’accès d’étude de la viabilité myocardique, pour un patient chez qui l’IRM est contre-indiquée. Enfin, des résultats préliminaires d’imagerie de perfusion de stress par TDM dans un modèle animal de sténose de l’IVA ont montré sa capacité à pouvoir identifier du myocarde ischémique, ouvrant la possibilité de la TDM de perfusion de stress [72]. 4. Conclusion La TDM cardiaque, particulièrement avec la dernière génération de scanner à 64 détecteurs, est un excellent moyen d’imagerie non invasive des artères coronaires pour détecter ou exclure la présence d’une maladie coronaire. Cet outil nécessitant une technique de réalisation rigoureuse, une attention particulière à la dose délivrée, et des opérateurs entraînés, permet une étude rapide et fiable de la présence de sténose coronarienne significative. Certaines limitations actuelles comme les calcifications sévères, les rythmes cardiaques irréguliers et les stents de moins de 3 mm nécessitent des améliorations techniques, qui arriveront probablement avec la prochaine génération de scanner. Les données actuelles portent à penser que l’angioscanner coronarien pourrait être une alternative à la coronarographie chez les patients symptomatiques à risque faible ou intermédiaire, et les sociétés savantes commencent à trouver de bonnes indications à cet examen [45]. L’analyse de la fonction cardiaque globale et régionale par TDM permet des mesures comparables à l’IRM ou d’autres modalités. De plus, le scanner permet de montrer des défauts de perfusion précoces corrélés à l’infarctus. Une même acquisition permet d’analyser les coronaires, d’évaluer la cinétique globale, voire segmentaire, de dépister et bientôt caractériser les zones d’infarctus. Comme l’IRM, la TDM a le potentiel de réaliser une imagerie de rétention tardive pour l’étude de la viabilité myocardique. L’association des critères morphologiques coronariens et fonctionnels myocardiques apportés par la TDM cardiaque doit être évaluée, dans le but de permettre une évaluation complète des cardiopathies ischémiques en un seul examen.
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