Arrêt de la consommation du tabac

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ACTUALITES

arr t de la consommation du tabac* n 1998, il n'y a plus d'incertitude

sur les mdfaits de la consommation de tabac et les bdndfices de son arr&. La diminution de la consommation de tabac est de loin le plus important de tous les facteurs susceptibles d'agir favorablement sur la morbiditd et la mortalit~ prdmaturde. En France, environ un tiers de la population adulte fume rdguli~rement. Ce pourcentage atteint 50 % chez les jeunes adultes entre 18 et 24 ans. Le tabac est en cause dans la survenue d'un tiers des cancers, toutes localisations confondues et son poids est consid&able dans la morbiditd pulmonaire, cardiaque, vasculaire. La consommation du tabac est dans notre pays un probl~me de santd publique prioritaire. Face fi ces rdalitds, notre socidtd se comporte de fa~on paradoxale. Pour l'immense majoritd des individus fumeurs, l'agrdment immddiat procurd par l'effet psychotrope du tabac tend ~i l'emporter sur les prdoccupations relatives attx risques ~ long terme pour la santd. Cette attitude ne peut &re que renforcde par les difficult& dprouvdes lors des tentatives de sevrage, ces difficultds rdsultant notamment du potentiel addictif de la nicotine. Les mesures individuelles et collectives de lutte contre la consommation de tabac sont restdes jusqu'ici d'efficacitd limit&. La <
dlabordes visent donc ~ informer tous les acteurs du corps de santd sur les th& rapies mddicamenteuses et non mddicamenteuses, leurs avantages, leurs limites, les difficult& de leur raise en oeuvre, les voles d'une meilleure organisation professionnelle; elles veulent aussi atteindre ~t travers les professionnels de santd l'opinion publique ellem~me, en contribuant fi lutter contre le d&ouragement et la d&illusion de beaucoup de fumeurs; elles s'adressent enfin aux autorit& de santd publique dont il est attendu la raise en place d'une politique nationale favorisant l'arr& de la consommation du tabac.

donn(~es concernant la consommation du tabac, les risques qui lui sont imputables et les ¢ons(~quences attendues d'un arr~t de la consommation la consommation La production industrielle des cigarettes explose au sortir de la Seconde Guerre mondiale, pour reprdsenter aujourd'hui de l'ordre de 95 % de la quantitd totale de tabac consomm&. Le pic de vente de tabac en France a dtd atteint en 1991. De 1991 ~ 1997, rapport& aux personnes de plus de 15 ans, la vente de tabac a baissd de 1 1 % . Sur la pdriode la plus r&ente, cependant, on observe un palier dans cette chute de la

consommation, voire une ldg&re reprise (+ 1 % sur un an). Les femmes voient leur consommation rejoindre progressivement celle des hommes et chez les tr&s jeunes femmes la consomrnation ex&de dor& navant celle des hommes. La proportion de fumeurs dans la population fran~aise s'est globalement stabilis& au voisinage de 34 % (42 % chez les hommes, dont la consommation diminue ldg~rement, et 3 1 % chez les femmes, chiffre en forte et constante augmentation). Trois phdnom~nes sont ~i souligner : - une proportion toujours tr~s dievde, quoique ldg~rement ddcroissante, de jeunes fumeurs, avec une montde vertigineuse ~i partir de 15 ans. L'~ge moyen de l'initiation se situe ~i 14 ans; - une augmentation de la proportion des femmes enceintes continuant fumer lots de leur grossesse (15 % en 1981, pass& fi 25 % en 1995) ; - un profil de consommation des mddecins voisin de celui de la population grin&ale.

recommandations Le meilleur moyen d'obtenir une baisse de la proportion de fumeurs dans la population &ant d'dviter que les personnes commencent ~ fumer, un accent particulier doit &re mis" sur les diverses mesures (dducatives, fiscales, rdglementaires...) permettant de rdduire le hombre de jeunes s'engageant dans la consommation de tabac.

*Conf&encc de consensus, h6pital Pitid-Salp~tri&re. Avec l'aide de la Direction g~n&ale de la santd, de la Caisse nadonale de l'assurance maladie des rravailleurs salarids, de l'Associadon pour Ia recherche sur le cancer, de la Ligu¢ nationale contre le cancer, de Bayer Pharma, des laboraroires Hoechst-Houdd, des laboratoires Produits Roche. Le texte integral est disponible sur & m a n & dcrite aupr~s de l'Agence nationale d'accrdditation et d'dvaluation en sant~, service communication er diffusion, 159, rue Nationale, 75640 Paris cedex 13.

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ACTUALITSS I1 importe de renforcer considdrablement notre capacitd 5. ddcrire les profils de consommation de tabac darts la population, en engageant des &udes dpiddmiologiques et sociologiques spdcifiques.

I'impact sur la sant~ I1 est consid&able. Le tabac est, en France, la cause de 60 000 ddc~s prdmaturds par an, soit un ddc~s sur neuf. Un fumeur rdgulier sur deux ayant commencd 5 fumer ~ l'adolescence mourra victime du tabac. Parmi ces fumeurs 50 % ddcdderont avant l'fige de 69 ans. Du fair de l'anciennetd de sa consommarion, les effets du tabac sont aujourd'hui beaucoup plus importants dans la population masculine, avec une estimation de 56 000 dd&s alors que dans la population fdminine, ils causent aujourd'hui un peu plus de 3 000 dd&s. C'est dans la tranche d'fige de 45 5. 64 ans que le poids de la mortalitd due au tabac est le plus important puisque pros de 30 % des ddc&s masculins (et 4 % des ddc~s fdminins) lui sont attribuables. Les effets du tabac sur la morbiditd en terme non seulement d'ann&s de vie perdues mais aussi d'incapacitd, de souffrance, de ddpendance et de qualit~ de vie sont consid&ables. Chez la femme enceinte, la consommation de tabac a un retentissement tr~s important sur le foetus, le nouveau-nd, le nourrisson et l'enfant.

I'impact du tabac sur la sant~ se juge a moyen et a long termes t~tant donn~ l'~volution de la consommation de tabac au cours des d&ennies prdcddentes, notamment chez les femmes, l'dpiddmie des maladies lides au tabac est ~ venir : des projections ~t 2025 prdvoient 165 000 ddc~s prdmaturds annuels directement imputables au tabac avec une multiplication par deux des ddc&s masculins et par dix des dd&s fdminins par rapport ~ la situation actuelle.

I'impact du tabac d6pend surtout de I'anciennet~ de la consommation journali~re Ainsi, pour le risque de cancer bronchique, qui a dtd le plus &udid, doubler

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la quantitd journalihre de tabac multiplie le risque par deux tandis que doubler la durde de consommation multiplie le risque par vingt. Au regard de cette constatation c'est l'arr& et l'abstinence durable qui doivent &re recherch&.

les b6n~fices de I'arr~t du tabac I2arr& du tabac rdduit la mortalitd et la morbiditd de l'ensemble des maladies li&s au tabac, notamment les maladies cardiovasculaires et le cancer du poumon. Plus l'age est jeune 5. l'arr& de la consommation, plus la rdduction des risques lids au tabac est importante. Toutefois, il n'est jamais trop tard pour arr&er. Un arr& avant l'age de 44 ans permet de faire progressivement d&rokre le risque de ddchs prdmaturd au niveau de la mortalitd des non-fumeurs tant pour les ddchs de causes cardio-vasculaires que pour ceux lids au cancer du poumon. Si l'arr& de la consommation du tabac est bdndfique pour l'individu lui meme, il l'est aussi, sans aucun doute possible, pour son entourage. Les &udes sur le tabagisme passif (c'est-~dire l'inhalation involontaire par un sujet non-fumeur de la fum~e ddgagde dans son voisinage par un ou plusieurs sujets fumeurs) montrent que: - l'enfant exposd au tabagisme passif a une augmentation de prhs de 60 % du risque d'infection des voles adriennes sup&ieures et inf&ieures ; - le risque estim4 de cancers du poumon est augmentd d'un quart environ, il est d'autant plus grand que l'exposition au tabagisme passif a dtd plus longue ; - le risque d'accident ischdmique est augment4 de 30 % chez les nonfumeurs vivant chez les fumeurs.

recommandations Uarr& de la consommation tabagique dolt intervenir le plus tdt possible. C'est l'arr4t et l'abstinence durable qui doivent &re recherchds. Cependant, quel que soit l'age, encourager et inciter 5. l'arr& permet d'obtenir des bdndrices mesurables pour la santd.

opinions et pratiques actuelles des professionnels de sante 1"6gard de I'arr~t du tabac le m4decin et les patients fumeurs : des occasions manqu~es Un tiers de ta population fume et un fumeur sur trois a tentd d'arr&er au cours de l'ann& prdcddente, seul, le plus souvent. Les mddecins ddsirent jouer un rdle dans l'arr& du tabac de leurs patients, or moins d'un mddecin sur deux d&lare avoir vu un patient dans le cadre d'un tel soutien au cours de la semaine 4coulde. Pourquoi ces dcarts entre les intentions et les faits ? Les raisons invoqudes sont : le manque de temps, la r&istance du patient 5. aborder son tabagisme, le manque de formation sur les modalitds de prise en charge et la revendication d'une rdmundration spdcifique pour les actes de pr4vention. De plus, les mddecins manifestent un rdel scepticisme sur l'efricacit4 de leur action sur le tabagisme de leurs patients.

les m~decins fumeurs : exemplarit~ et cr~dibilite du professionnel Plus d'un tiers des mddecins sont fumeurs. Leur comp&ence pour soigner leurs malades ne peut &re mise en doute, mais leur crddibilitd, face 5. leurs patients fumeurs, est sdrieusement affectde. Plus encore que leurs confreres non-fumeurs, ils h&itent 5. s'enqu&ir des habitudes tabagiques de leurs consultants.

les autres professionnels de la sante La rdussite d'un programme visant ~i l'arr& de la consommation du tabac appelle la participation d'un grand nombre d'acteurs. I2intdgration de dip f&ents acteurs tels que les dentistes, les infirmiSres lib&ales et hospitali~res, les pharmaciens etc., a montr~ dans certains pays une rdelle efficacitd dans la sensibilisation de leurs patients fumeurs.

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ACTUALITE-S

recommandations 12objectif fixd en 1994 par le Haut Comitd de la santd publique, concernant le tabagisme des professionnels de santd, reste pleinement justifid ; mais sa mise en oeuvre a connu un retard considdrable. I1 faut organiser des actions spdcifiques nationales pour rdduire moins de 10 % la proportion de professionnels de santd fumeurs. Ils y gagneront en efflcacitd, notamment par la force de leur exemplaritd.

un etat anxio-d~pressif, la consomrnation excessive d'alcool, la crainte d'une prise de poids influencent-ils les modalit6s de I'aide a I'arr~t de la consommation du tabac ? Ces situations doivent &re prises en compte pour rdussir l'arr& du tabac.

troubles anxio-d~pressifs Plusieurs dtudes ont montrd l'existence d'une association entre anxidtd et consommation de tabac. Le lien semble net avec l'agoraphobie, la phobie simple et le trouble panique, moins prononcd avec la phobie sociale et l'anxi&d gdndralisde. La proportion de fumeurs est dlevde chez ies sujets atteints de ddpression caract&isde et ceux-ci ont moins de chance d'arr&er de fumer. La survenue d'un trouble ddpressif chez les fumeurs qui cessent de fumer est essentiellement 5 craindre chez ceux qui ont des antdcddents ddpressifs. La recherche d'ant&ddents ddpressifs ou de troubles anxieux dolt &re syst& matique avant toute tentative de sevrage afln d'anticiper un risque de r&pparition des troubles. Le recours aux produits psychotropes, anxiolytiques et/ou antiddpresseurs, lors de l'arr& du tabac, dolt etre discut~ cas par cas.

d~pendance a ralcool 6thylique Les donn&s de la littdrature concernent essentiellement les sujets alcooloddpendants. I1 existe une corrdlation

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positive entre la consommation d'alcool et de tabac. Chez les patients alcooloddpendants, la prdvalence du tabagisme ddpasse 80 %. Le degrd de ddpendance est particuli~rement dlevd avec des difficult& d'arr& importantes.

prise de poids La crainte d'une prise de poids constitue un frein au sevrage tabagique, souvent sous-estimd, en particulier chez la femme. L'arr& du tabac est frdquemment suivi d'une prise de poids qui, chez la majoritd d'entre etles, reste cependant infdrieure ~i 6 kg. Un encouragement psychologique, sans rigueur excessive, visant ~ valoriser l'image corporelle par l'arr& du tabac, est important. De meme la pratique du sport m&ite d'etre valoris&. Des substituts nicotiniques sont un moyen utile pour freiner la prise de poids.

une situation sociale particuli~re (precarit~, cat~gorie socio-professionnelle, niveau d'~ducation) influencet-elle les modalit~s d'arr~t de la consommation du tabac ? Un certain nombre de d&erminants socio-&onomiques influencent la consommation de tabac. Le risque cardiovasculaire imputable an tabagisme est plus dlevd dans les catdgories les plus ddfavoris&s, mais uniquement chez les hommes. l'inverse, chez les femmes, la pr&alence du tabagisme est plus dlev& dans les catdgories les plus favoris&s. En revanche, le fait de tenter d'arr&er ne serait pas lid ~tun caract~re sodo-ddmographique.

recommandations I1 ne semble pas judicieux de mettre en place des programmes spdcifiques de sevrage 5_ l'intention des sujets en situation de prdcaritd, ddmarche qui aboutirait ~i renforcer leur situation d'exclusion sociale; en contrepartie, l'accessibilitd au dispositif de soins devrait leur &re facilitde, ainsi que l'ac&s au remboursement des substituts nicotiniques.

I'adolescence influence-t-elle les modalites d'arr~t de la consommation du tabac ? Des diffdrences existent, dans l'attitude des adolescents ~i l'dgard du tabac par rapport ~ celle des adultes : - l'identification h des modhles est trhs importante. Ainsi, le comportement 5 l'dgard du tabac des proches: famille, camarades, enseignants d&ermine-t-il celui des adolescents, le tabac pouvant etre pergu comme un rite de passage ~i l'~ge adulte ; - le ddsir de faire des dconomies est le motif d'arr& le plus frdquemment citd ; - le recours au dispositif de soins est rarement envisagd par l'adolescent. I1 apparalt que l'offre de soins actuelle est sp4cifiquement orient& vers les adultes et qu'elle s'avhre peu adapt4e au cas des adolescents. Aussi conviendrait-il de d&elopper des programmes d'intervention ~t leur intention.

la grossesse influence-t-elle les modalites de I'aide a I'arr~t de la consommation du tabac ? D'apr~s les enqu&es frangaises, 25 % des femmes enceintes fument, 40 % d'entre dies vont arr&er de fumer en ddbut de grossesse et 5 % au deuxi~me ou troisi~me trimestre. Un grand nombre de femmes ont de grandes difficult& pour arr&er pendant leur grossesse et pour rester non-fumeuses apr&s l'accouchement. Pour ces femmes, des interventions d'aide fi l'arr& du tabac, avant et apr&s l'accouchement augmentent le taux de sevrage qui reste modeste (6 ft. 20 %). Une intervention individualisde, personnalisde, ccntrde sur le tabagisme, accompagn& d'explications, d'informations et dventuellement d'une mesure du C O expird est plus efficace qu'une information minimale (individuelle ou collective) sans suivi.

Le ddsir de conception et les suites de grossesse sont aussi des circonstances pouvant motiver et devant conduire ~i des actions d'aide ~i l'arr& du tabac.

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ACTUALITE'S

recommandations Les services de gyn&ologie-obst&rique constituent des structures privildgides pour susciter une aide ~ l'arr& du tabac impliquant la collaboration des mddecins, des sages-femmes et des autres partenaires de santd. Le risque foetal et infantile dh au tabagisme des parents doit 8tre connu et rappeld.

quelles sont les m6thodes utilis~es pour aider les fumeurs ~ arr~ter leur consommation de tabac et quelles sont celles qui ont une efficacit~ scientifiquernent ~tablie ? traitements m~dicamenteux On dispose de substituts nicotiniques, pour l'aide ~ll'arr~t du tabac pendant le sevrage, qui ont fait la preuve de leur efficacit& I1 est souhaitable que l'utilisation de ces mddicaments s'int~gre dans le cadre d'une prise en charge globale comportant un soutien psychologique et un accompagnement du fumeur dans son cheminement vers l'arret du tabac. Les mddicaments de substitution nicotinique sont vendus en France sous deux formes : - la gomme ~ m~cher, die est disponible dosde ~t 2 nag sans ordonnance et ~i 4 mg sur prescription mddicale ; le timbre transdermique existe sous deux formes. Pour administration continue pendant 24 h ou discontinue pendant 16 h; ces formes sont respectivement dos&s ~t 7, 14, 21 mg et ~i 5, 10, 15 mg. Ces deux formes sont ddlivrdes sur prescriptions mddicales. La gomme ~t m~cher et le timbre transdermique semblent avoir une efficacitd comparable. -

modalit~s d"administration Plusieurs sont possibles. Elles permettent de tenir compte des particularit& de chaque fumeur. Si la ddpendance est importante, la gomme fi 2 mg ne per-

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met pas d'apporter les doses de nicotine suffisantes. I1 faut alors recourir soit ~ la gomme 4 mg soit au timbre. Avec les timbres, des apports peuvent &re plus importants, plus rdguliers et modul& en fonction des besoins, l'existence de deux formes galdniques est utile en cas d'intol&ance ou de difficultd pratique d'utilisation avec l'une d'entre elles.

s~curit6 d"emploi Elle est admise dans les conditions normales d'utilisation. Toutefois, les substituts nicotiniques ne peuvent pas toujours supprimer la ddpendance ~t la nicotine. Les risques cardio-vasculaires attach& ~t l'utilisation de substituts nicotiniques semblent faibles, tout particuli~rement en comparaison avec les bdndfices attendus d'un sevrage.

traitement comporternental Le traitement comportemental n'est qu'un dldment de l'ensemble des approches dducatives et psychosociales. Les thdrapies comportementales se prStent moins aisdment que les mdthodes pharmacologiques ~i la m&hodologie d'dvaluation mddicale (randomisation, double insu, groupe tdmoin, mesures biologiques). I1 est difficile d'isoler l'agent actif et de recueillir des donndes homogSnes en raison de la diversitd des pratiques et de leur contingence. Ndanmoins certaines &udes contr61des plaident en faveur de cette m&hode. En France, le nombre des th&apeutes comportementalistes est faible.

autres m~thodes : acupuncture, hom~opathie, m~soth~rapie, hypnose 12acupuncture et l'homdopathie ont dtd dvaludes mais la faible qualitd m&hodologique de nombreux essais et les r&ultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables. Pour ces quatre m&hodes il est particuli~rement difiqcile de dissocier le r61e de l'empathie ddlivrde au patient de l'effet sp&ifique propre ~i chaque m&hode.

recommandations Le conseil minimal a un impact individuel faible mais la gdn&alisation de son application laisse esp&er une multiplication des sevrages rdussis. I1 est ndcessaire de sensibiliser les professionnels de santd ~tl'int&et de sa mise en oeuvre. La gamme des traitements de substitution nicotinique s'est dtoffde, leur efflcacitd et leur s6curitd d'emploi sont largement confirmdes.

I'action la prise en charge individuelle On peut considdrer que les personnels dfiment formds interviennent ~t deux niveaux : - le ddpistage du tabagisme par les mddecins gdn&alistes et spdcialistes lib&aux et hospitaliers, dans le cadre de leur activitd de soins. Le conseil au sevrage en dehors m~me de toute demande explicite, les mddecins du travail, les mddecins scolaires, les autres professionnels de santd et les travailleurs sociaux sont impliqu&. ce premier niveau, c'est le mddecin gdndraliste qui peut assurer l'&aluation de la ddpendance, proposer le traitement et assurer le suivi jusqu'au sevrage. Une place particuli~re doit &re faite au pharrnacien: quelles que soient les modalitds de vente des produits substitutifs ~. base de nicotine, le point de vente sera toujours la pharmacie ; les structures sp&ialisdes qui, outre leur mission d'enseignement et de recherche, ont pour premier objectif d'assurer la prise en charge des formes graves de ddpendance tabagique. La responsabilit~ d'assurer par des crddits sp&ifiques, la couverture du ter~ritoire par ces structures revient de fait aux pouvoirs publics. La participation d'un nombre significatif de mddecins gdndralistes au sevrage tabagique suppose que les efforts de formation qu'ils consentent et le temps qu'ils passent dans des consultations gdndralement plus longues que les consultations habituelles soient reconnus et rdmun&& de fagon sp&ifique. -

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ACTUALITE-S information et action collective Les modalitds de prise en charge du sevrage tabagique sont le plus souvent inconnues du grand public. I1 apparalt ndcessaire d'entreprendre une politique nationale, mais aussi rdgionale, d'information sur tousles moyens disponibles d'aide au sevrage tabagique en faisant largement appel aux mddecins gdn&alistes et aux pharmaciens. l'un des freins ~i l'impact des campagnes mendes jusqu'ici, notamment

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par le Comitd fran~ais d'dducation pour la santd, a dtd l'absence d'intdret mais aussi de formation des professionnels de santd fi la prdvention et fi l'dducation sanitaire. Ceux-ci devraient ddsormais etre largement associds, l'dchelon rdgional, ~i la prdparation des campagnes et des documents. Dans cette perspective, il paralt dgalement important de d&elopper une politique d'dducation aupr~s des dl~ves de l'enseignement primaire et secondaire.

en c o n c l u s i o n L'arr& de la consommation du tabac est un probl&me majeur et prioritaire de santd publique. I1 justifie une nouvelle politique. I1 concerne tous les citoyens fumeurs et non-fumeurs, l'ensemble du personnel de santd, les autorit& administratives et politiques qui ont fi collaborer dans le respect de l'autre pour la meilleure santd de tous.

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