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Aspectos prácticos sobre el tratamiento endoscópico de la epistaxis
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 394-400
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Aspectos prácticos sobre el tratamiento endoscópico de la epistaxis G. Trinidad Ruiz, E. Rejas Ugena, A. González Palomino, C. G. Pantoja Hernández, M. E. Mora Santos, A. Blasco Huelva Servicio de ORL. Complejo Hospitalario Universitario “Infanta Cristina” (Badajoz).
Resumen: Introducción: Presentamos un estudio prospectivo para valorar algunos aspectos técnicos y económicos sobre el tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior mediante ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina (SP) y etmoidal anterior (EA). Pacientes y métodos: 35 pacientes ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior y sometidos a cirugía para su control entre 2004 y 2006, fueron incluidos y distribuidos en dos grupos según el protocolo de actuación empleado en cada caso. Hasta marzo de 2005 se empleó la cirugía por fracaso o inestabilidad del taponamiento posterior, y a partir de esa fecha un protocolo de cirugía sustitutiva (la cirugía sustituyó al taponamiento posterior). Realizamos un estudio comparativo de los dos protocolos y discutimos aspectos prácticos sobre esta cirugía. Resultados: El 82,9% de los pacientes fueron hombres, con una edad media de 55,74 años y un sangrado procedente del lado izquierdo en el 60% de los casos. En 28 (80%) pacientes se actuó sobre la SP, en 4 (11,4%) sobre la EA y en 3 (8,6%) sobre ambas. En el 38,7% de los casos se observó un solo orificio esfenopalatino por el que salía una sola rama bifurcada a los pocos milímetros de su salida, en el 42% de los casos un orificio por el que salían dos ramas, y en el 19,3% se objetivaron dos o más ramas que salían de dos o más orificios distintos. La EA fue intradural en 3 casos, intranasal en íntima relación con la base del cráneo en otros 3, y totalmente intranasal separada de la base del cráneo en 1 caso. Además, se encontraron diferencias altamente significativas entre los dos protocolos, observándose una reducción media de la estancia hospitalaria de 3,1 días con la cirugía sustitutiva, lo que supone un ahorro estimado de 939,3 euros por paciente. Discusión y conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la epistaxis ha demostrado ser eficaz (91,2% en nuestra serie) y seguro en el manejo de estos pacientes, determinando una reducción importante de su estancia hospitalaria y eliminando la morbilidad de los taponamientos posteriores. El adecuado conocimiento de la
Correspondencia: Gabriel Trinidad Ruiz Manuel Saavedra Martínez, 11A 06006 Badajoz E-mail: [email protected]/[email protected] Fecha de recepción: 4-4-2006 Fecha de aceptación: 4-10-2006
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anatomía de las arterias implicadas en estas técnicas y la actuación específica sobre el territorio sangrante son de vital importancia para la correcta realización de este tipo de cirugía. Palabras clave: Epistaxis. Sangrado nasal. Taponamiento nasal. Esfenopalatina. Etmoidal anterior.
Practical aspects regarding endoscopic treatment for epistaxis Abstract: Introduction: A prospective study is presented to evaluate some practical and financial aspects regarding surgical endoscopic ligation or cauterization of sphenopalatine (SP) and anterior ethmoidal (AE) arteries performed to control posterior nasal bleeding. Patients and methods: 35 patients admitted at the ENT ward between 2004 and 2006 were included in the study, and distributed into two groups depending on the protocol applied in each case. Until March 2005 the surgery was performed if there was failure or insecurity of the posterior packing, and since that date a substitutive surgical protocol (not including posterior packing) was applied. Results: 82.9% of the patients were male, with a mean age of 55.74 years and a left bleeding in a 60% of the cases. Ligature/cauterization was performed on SP in 28 (80%) patients, on AE in 4 (11.4%), and on both arteries in 3 cases (8.6%). 38.7% of the SP approach only one sphenopalatine foramen was observed, through which an only branch of the artery passed; 42% of the cases two branches passed through an only foramen, and in 19.3% two or more branches were present, breaking into the nose through two or more independent clefts. AE was intradural in 3 cases, intranasal attached to the cranial base in other 3 and intranasal detached to the cranial base in 1 patient. Besides, highly significant differences were found between the two protocols, observing a mean reduction of hospital stay of 3.1 days, which throws up savings of 939.3 euros per patient. Discussion and conclusions: Surgical treatment for epistaxis has proved to be effective (91.2% in our experience) and safe, determining an important reduction in hospital stay and avoiding the morbility of posterior packing. Accurate knowledge of the anatomy of the arteries implied and
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
specific actuation upon the correct bleeding territory are essential to perform this surgery.
PACIENTES Y MÉTODOS
Key words: Epistaxis. Nasal bleeding. Nasal packing. Sphenopalatine. Anterior ethmoid.
Pacientes estudiados
INTRODUCCIÓN La creciente extensión de las técnicas endoscópicas hacia indicaciones insospechadas hace unos años ha sido evidente en el caso de la Otorrinolaringología, de tal forma que, no sólo se practican en la extirpación de lesiones que antes debían ser abordadas por vía externa mediante accesos definitivamente cruentos y antiestéticos, sino que también ha relegado a técnicas clásicas de la especialidad (como el Caldwell-Luc) a un segundo plano que de forma deshonrosa se manifiesta, en ocasiones, en la manera en que los médicos que cursan sus primeros años de residencia expresan su ignorancia sobre sus indicaciones, su mecánica o su utilidad, y preguntan sobre ellas al verlas casi como vestigios obsoletos en su programa de estudios. Del mismo modo el abordaje endoscópico se adentra desde hace ya algún tiempo de forma evidente en una de las dolencias más frecuentes en el desempeño del otorrinolaringólogo, y que, para bien o para mal, le persigue a lo largo de su vida profesional. La epistaxis es sin duda alguna un motivo frecuente de preocupación tanto por parte del paciente como por la del médico, no sólo por su espectacularidad, sino también por su comportamiento frecuentemente arbitrario. El taponamiento nasal, sin embargo, ha sido un aliado eficaz a lo largo de los siglos y, en sus distintas modalidades ha compuesto casi en exclusiva el arsenal terapéutico “habitual” en el manejo del sangrado nasal, reservándose para casos catastróficos la cirugía sobre las etmoidales o la maxilar interna por sus potenciales complicaciones. Sin embargo en la actualidad nos vemos invadidos por un creciente número de pacientes que, gracias al control médico de los factores de riesgo que naturalmente en otro tiempo producían la muerte por complicaciones cardiovasculares, sobreviven en muchos casos hasta el punto de padecer más por efectos adversos de la medicación que por el propio efecto de la enfermedad tratada, y que compone una gran parte de los casos que ahora recibimos de epistaxis posteriores, graves, y resistentes a los tratamientos clásicos. Todo ello, unido a una lógica y ascendente preocupación por la salvaguarda económica de los sistemas de salud, hace que el planteamiento de una renovación del tratamiento de la epistaxis sea posible y hasta necesaria. En este estudio valoraremos algunos aspectos prácticos sobre el abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior para el tratamiento de la epistaxis, y trataremos de justificar la eliminación del taponamiento nasal posterior de nuestro protocolo de manejo de esta patología.
Entre mayo de 2004 y febrero de 2006, 35 pacientes ingresados en la planta de ORL con diagnóstico de epistaxis posterior fueron incluidos en el estudio, escogidos mediante muestreo consecutivo, atendiendo a los criterios de selección expuestos más adelante. Se realizaron dos grupos tomando como variable definitoria el protocolo empleado (de los expuestos en la Figura 1), de tal forma que 20 pacientes (57,1%) fueron asignados al grupo CC (cirugía complementaria), y 15 pacientes (42,9%) al grupo CS (cirugía sustitutiva). Ambos protocolos, así como el diseño de este estudio, fueron remitidos para valoración por el Comité Ético de nuestro centro hospitalario.
Material y técnicas I. Taponamiento anterior: se realizó con mechas de algodón empapadas con anestesia tópica + adrenalina. II. Taponamiento posterior: se emplea un sistema de balón posterior relleno con suero fisiológico combinado con un taponamiento anterior de las características descritas anteriormente. III. Cirugía: se practica cirugía endoscópica nasosinusal empleando ópticas rectas de 0º y 30º y material básico de CENS. Bajo anestesia general e intubación orotraqueal se realizan: A. Ligadura/cauterización de la arteria esfenopalatina (descrita en la Figura 2). B. Ligadura/cauterización de la arteria etmoidal anterior (descrita en la Figura 3).
Figura 1. Protocolos de tratamiento. (A) grupo CC (cirugía complementaria). (B) grupo CS (cirugía sustitutiva). Medidas habituales: taponamiento anterior o cauterización. Sin ingreso. CENS: según la localización del sangrado se realizó ligadura y/o cauterización de la esfenopalatina, de la etmoidal anterior o de ambas.
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Figura 2. Técnica de la ligadura/cauterización de la arteria esfenopalatina. A. Tras retirar el taponamiento nasal se rellena la fosa con mechas de algodón impregnadas con una solución de tetracaína al 1% y adrenalina al 2% durante 10 minutos. A continuación se explora la fosa y se valora el acceso al espacio de la pared lateral comprendido entre las dos colas. En la imagen se está empleando un despegador doble de Cottle para extirpar una cresta nasal que dificulta el acceso. B. Si existen deformidades septales que obstaculicen el acceso al meato medio deben corregirse en el mismo acto. En la imagen se está completando la extirpación de la cresta. C. La línea discontinua marca el borde de la incisión sobre la pared lateral. Ésta debe ser preferiblemente arciforme de concavidad posterior para facilitar el despegamiento, y sus límites estarán marcados por la pared inferior de la bulla etmoidal por arriba, la cola del cornete inferior por debajo, y el límite anterior del hueso palatino por delante. D. Se realiza un colgajo mediante incisión y despegamiento subperióstico anteroposterior sobre el hueso palatino hasta el orificio esfenopalatino (en el caso de la arteria esfenopalatina). En la figura se muestra el límite entre la mucosa del seno maxilar y el hueso palatino. E. Se marca con la flecha la salida de la arteria esfenopalatina, en este caso por un único orificio. En todos los casos habrá que buscar más ramas. F. Una espícula ósea marca habitualmente el margen anterior del orificio esfenopalatino. Para facilitar la disección de la arteria este saliente puede ser extirpado. G. Una vez disecada la arteria se realiza ligadura con hemoclips y/o cauterización mono o bipolar. A continuación se rebate el colgajo y se coloca material cicatrizante tipo Merogel®. H. Imagen del mismo paciente a la semana de la intervención. Se marca con la flecha el borde de la incisión.
La cauterización de las arterias se realizó mediante pinza bipolar MicroFrance® Wormald con aspirador, y/o aspirador/coagulador monopolar. El taponamiento nasal anterior se deja un mínimo de 48 h y, en el caso de la cirugía de ligadura/cauterización, no se deja taponamiento nasal y el paciente puede irse de alta a las 24 h de la intervención. Todas las intervenciones se fueron realizadas por los dos primeros autores de este estudio, o bajo su supervisión directa.
Cuidados postoperatorios Tras la cirugía no se deja taponamiento alguno y se pauta un tratamiento con antibiótico de amplio espectro (Amoxi-
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Figura 3. Técnica de cauterización de la arteria etmoidal anterior. A. Tras retirar el taponamiento nasal se rellena la fosa con mechas de algodón impregnadas con una solución de tetracaína al 1% y adrenalina al 2% durante 10 minutos. Si existen deformidades septales que obstaculicen el acceso deben corregirse en el mismo acto. En la imagen se muestra el área de abordaje para la etmoidectomía anterior. B. Tras localizar el receso frontal (rf) se identifica la arteria etmoidal anterior en su trayecto intranasal (ea). En la imagen se aprecia material purulento que cae del seno frontal. Una vez identificada la arteria se procede a su cauterización (monopolar con aspirador coagulador en los casos de esta serie).
cilina-clavulámico 1 g/8 h o Claritromicina 500 mg/12 h si alergias) y analgésico (Paracetamol 1 g/8 h). A la mañana siguiente de la intervención se inicia tolerancia con una dieta líquida fría y, si no se produce sangrado activo, el paciente puede ser dado de alta con una cita para revisión en una semana, en la que se recomiendan lavados con suero fisiológico de la fosa varias veces al día.
Diseño del estudio Tipo de estudio: prospectivo. Objetivos e hipótesis previas: pretendemos valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior grave, proponiendo dos protocolos distintos de manejo de esta patología (empleo de la cirugía como rescate en los casos de fracaso del taponamiento, o como tratamiento de primera línea en sustitución del taponamiento posterior). El objetivo principal de este estudio es demostrar la conveniente relación coste-efectividad de la cirugía como tratamiento sustitutivo del taponamiento posterior, y describir algunos aspectos prácticos relacionados con este tipo de cirugía. Nos basamos en las siguientes hipótesis previas para diseñar este estudio: • El tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior grave es más eficaz que el taponamiento nasal. • El taponamiento nasal posterior implica una mayor estancia hospitalaria que el tratamiento quirúrgico. • La cirugía de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior es un tratamiento seguro que no supone un aumento de la morbilidad para el paciente. Diseño del protocolo de tratamiento: descritos en el Figura 1. Entre marzo de 2005 se empleó el protocolo de cirugía complementaria, y desde entonces hasta febrero de 2006 el de cirugía sustitutiva.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
Selección de casos: todos los pacientes ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior (sangrado cuyo origen no fue visible por rinoscopia anterior) en el período referido, y a los que se les practicó cirugía de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina y/o etmodial anterior, fueron incluidos en el estudio, y asignados a uno de los dos grupos dependiendo del protocolo empleado. El muestreo fue consecutivo y la asignación a los grupos se realizó en todos los casos de la forma descrita en el diseño del protocolo. Datos recogidos: se definieron como variables a estudio las siguientes: • Fosa e impresión de localización del sangrado (territorio etmoidal / territorio de la esfenopalatina). • Éxito o fracaso del tratamiento (y en su caso número de fracasos). • Cirugías practicadas (número y tipo). • Complicaciones registradas. • Estancia total. • Estancia tras el tratamiento resolutivo (taponamiento o cirugía). • Variantes anatómicas de la etmoidal anterior (en su relación con el techo de la fosa). • Variantes anatómicas de la esfenopalatina (número de ramas y forma de entrada a la fosa). Análisis estadístico: empleando las variables arriba indicadas, se realizaron diversas comparaciones cuyos resultados se detallarán más adelante, y cuya significación estadística se estudió mediante los siguientes test: • U de Mann-Whitney (para comparación de 2 medias). • Prueba de CHI cuadrado (para comparación de proporciones). Se emplearon test no paramétricos para fortalecer la validez externa del estudio al contar con una muestra suficiente aunque no de gran tamaño.
mediana 58 años). En el 40% de los casos se observó sangrado por la FND, en el 60% de la FNI. En 28 pacientes se actuó sobre la arteria esfenopalatina, en 4 sobre la etmoidal anterior, y en 3 casos sobre ambas. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas entre los dos grupos, excepto, como veremos, para la estancia media. Todos estos datos están detallados por grupo en la Tabla 1.
Variantes anatómicas Se registró en cada caso las características anatomoquirúrgicas de la zona abordada, y se obtuvieron los hallazgos reseñados en las Figuras 3 y 4. Estos datos sugieren la exploración exhaustiva del área entre las dos colas en la búsqueda de ramas de la esfenopalatina, puesto que en el 61,3% de los casos (en nuestra serie) existieron al menos dos ramas independientes, e incluso en el 19,3% de los casos éstas salen por orificios distintos (hasta 3 en un paciente). La presencia de una etmoidal anterior intradural supone un grado más de complejidad para la técnica quirúrgica puesto que habrá que abrir la lámina cribosa para acceder a la arteria. Por tratarse de una estructura ósea de gran fragilidad se debe actuar con cautela para no dañar las estructuras meníngeas.
Eficacia de la técnica La cirugía fue eficaz en el 91,2% de los casos, fracasando 2 pacientes (10%) del grupo CC, y 1 (7,1%) del grupo CS. Dos de los tres fracasos ocurrieron por una mala determinación del territorio sangrante en pacientes a los que se les ligó la esfenopalatina y tuvieron que reintervenirse por provenir su sangrado de la etmoidal anterior (tras la actuación sobre esta última se controló la epistaxis). En el otro paciente se había realizado una ligadura mediante hemoclips de la arteria esfenopalatina y se produjo un resangrado a los 7 días de haberse procedido a su alta hospitalaria. En la reintervención se observó sangrado de la misma arteria, y se evidenció la migración de los clips aplicados sobre una de sus ramas. No se encontraron fracasos en ningún paciente sometido a cauterización de la etmoidal anterior, ni tampoco fue
RESULTADOS El 82,9% eran hombres y el 17,1% mujeres, con una edad comprendida entre los 22 y 83 años (media 55,74 años,
Tabla 1: Datos demográficos y de localización del sangrado por grupos Cirugía sustitutiva Sexo
F
M
F
M
F
86,7%
13,3%
80%
20%
82,9%
17,1%
60,73 años
Lado
Total
M
Edad (media)
Arteria intervenida
Cirugía complementaria
52 años
55,74 años
D
I
D
I
D
I
53,3%
46,7%
30%
70%
40%
60%
SP
EA
Ambas
SP
EA
Ambas
SP
EA
Ambas
86,7%
–
13,3%
75%
20%
5%
80%
11,4%
8,6%
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Figura 5. Variantes anatómicas de la Etmoidal anterior.
Figura 4. Variantes anatómicas de la arteria esfenopalatina. A la derecha se muestran dos casos especiales encontrados (tres ramas y dos ramas con comunicante) dentro del grupo C (varias ramas y varios orificios).
necesario intervenir a ningún paciente más de dos veces (la segunda cirugía fue eficaz en los tres casos).
Fracasos y complicaciones Se consideró fracaso de la técnica al sangrado posterior aparecido en cualquier momento del postoperatorio por la misma fosa. En algunos casos, y sobre todo en aquellos que ya han sufrido varios taponamientos (grupo CC), se produce un sangrado discreto anterior coincidiendo con el efecto rebote de los vasoconstrictores. Para evitarlo es útil no dejar ningún taponamiento tras la cirugía para no macerar aún más la mucosa, y aplicar frío local. No observamos complicaciones con la técnica de ligadura/cauterización de la esfenopalatina, y encontramos, en dos casos de arteria etmoidal anterior totalmente intradural, la aparición de una pequeña fuga de líquido cefalorraquídeo en el momento de la cauterización. En ambos casos se procedió a su cierre inmediato con mucosa del tabique, pegamento biológico y material cicatrizante (Merogel®). El primer caso lleva 10 meses de evolución y el segundo 2 meses de evolución, ambos sin ningún problema. En todos los casos intervenidos se pautó tratamiento antibiótico con un betalactámico de amplio espectro (o macrólido tipo Claritromicina en caso de alergias). Este protocolo no se varió en los casos de exposición de la duramadre. Lo que sí se observa en el grupo CS es la desaparición de las úlceras por presión que la pestaña de fijación del taponamiento posterior con balón produce en el ala nasal, y una mayor comodidad durante la cirugía al estar la mucosa nasal en mejor estado.
Resultados de la estancia media Resumidos en la Figura 5. Como se puede ver, existe
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una clara diferencia en estancias hospitalarias entre los dos protocolos, con una diferencia media de 3,1 días de ahorro con el protocolo de cirugía sustitutiva. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para el test de MannWhitney (p=0,001). Respecto a la estancia postoperatoria, los resultados con ambos protocolos se encuentran alrededor de los 2 días. La mejora de la técnica y la actuación más rápida y eficaz sobre el sangrado del paciente podrían mejorar esta estancia en un día, ya que si la intervención es exitosa no requiere más de 24 h de observación postoperatoria.
DISCUSIÓN El sangrado nasal es causa de más del 12% de las urgencias atendidas por el ORL1, y sin duda también una de las causas de disconfort tanto para los pacientes que lo sufren, como para los facultativos que lo atienden. Los medios tradicionales empleados en el manejo de este inconveniente crucial en las guardias de nuestra especialidad han demostrado una eficacia muy limitada, que supera incluso el 50% en algunos estudios2,3, y que implica la reiteración de un acto médico indudablemente traumático y en ningún caso exento de riesgos y complicaciones4-7, de tal forma que se han descrito alteraciones gasométricas, procesos infecciosos, e incluso la muerte de pacientes por trastornos asociados con los taponamientos. Esta falta de eficacia y su consecuente morbilidad han estado presentes en todo momento en devenir de los pacientes aquejados de epistaxis, y han promovido a lo largo del tiempo soluciones quirúrgicas que, si bien mostraban una mayor capacidad resolutiva, estaban acompañadas también de un incremento del riesgo7-9. Sin embargo, la aparición de técnicas endoscópicas fiables y seguras10-19,28 ha supuesto un giro en los planteamientos de coste-efectividad en el abordaje de la epistaxis20-23, puesto que, frente a la reiteración de un acto médico traumático, ineficaz y barato, se opone un acto quirúrgico más costoso, pero mucho más eficaz, al menos igual de seguro y que evita la incomodidad añadida de colocar y mantener un taponamiento nasal, al mismo tiempo que reduce drásti-
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
camente la estancia media, y por tanto los costes derivados de la misma.
Comparación de los dos protocolos Si tomamos como referencia el coste de 303 euros por día de estancia en una planta de ORL (según datos de nuestro hospital), la diferencia media de 3,1 días de estancia supone, sin incluir el precio de los taponamientos empleados, un ahorro de 939,3 euros por paciente. Dicho de otra forma, en el período de aplicación del segundo protocolo (cirugía sustitutiva) la estancia atribuible a epistaxis fue un 46,3% menor que en el período anterior, por lo que, no sólo se ahorraron 14.089 euros, sino que las camas ocupadas por estos pacientes tuvieron un índice de rotación de aproximadamente el doble.
Disposiciones anatómicas y aspectos prácticos Algunos autores han descrito la disposición anatómica de la arteria esfenopalatina a su entrada a la fosa24-26, y existe coincidencia acerca de la frecuencia con la que se encuentra una división en el propio espacio pterigomaxilar de la arteria, que da lugar a varias ramas antes de atravesar el orificio esfenopalatino. En nuestra serie (Figura 4) encontramos una arteria única en un 38,7% de los casos, pero en estos pacientes observamos una bifurcación a los pocos milímetros de su salida, por lo que pensamos que esta diferencia con el resto de autores citados se debe al hecho de que nuestra experiencia se fundamenta en disecciones en pacientes vivos, en los que la necesidad de aislar el tronco principal de la arteria y la mayor elasticidad de los tejidos hace que la bifurcación que en el cadáver se encuentra en el espacio pterigomaxilar sea expuesta 1-2 mm hacia dentro de la fosa. Incluso en algún caso hemos observado la salida de grasa del espacio pterigomaxilar acompañando a la arteria. En el resto de pacientes (61,3%) encontramos varias ramas en la fosa, bien saliendo por el mismo orificio, o por orificios distintos, coincidiendo con lo previamente descrito en la literatura. Esta gran variabilidad en la salida de la arteria es quizás el detalle técnico más importante a la hora de abordar una esfenopalatina por endoscopia, puesto que nos obligará a buscar siempre al menos dos ramas de la arteria. Esta búsqueda deberemos realizarla en el área comprendida (Figura 2) entre la cola del cornete inferior como límite inferior, el suelo de la bulla etmoidal a nivel superior, el borde anterior del hueso palatino (límite con la pared lateral del seno maxilar) por delante, y la pared posterior de la fosa (por encima de la coana) a nivel posterior. En la mayoría de los casos (y en todos los de orificio único en nuestra serie) se encuentra un resalte óseo que marca el límite anterior del orificio y resulta de gran utilidad como referencia quirúrgica. Respecto a la anatomía de la arteria etmoidal anterior (descrita también en cadáveres por Moon y colaboradores27), en nuestro caso (Figura 5) encontramos un trayecto parcialmente intradural en 3 casos, en íntima relación con la base del cráneo y sin apenas resalte en el interior de la fosa, y to-
Figura 6. Estancias hospitalarias con cada uno de los protocolos del estudio.
talmente intranasal en otros 4 casos, de los cuales en 3 la arteria transcurre en íntima relación con la base del cráneo (sin resalte en la fosa anterior), y en 1 caso separada de ella por un tabique óseo. Esta disposición implica un extremo cuidado en su disección para no dañar las estructuras meníngeas y producir fístulas de LCR o daños neurológicos.
Fracasos de la técnica En nuestra experiencia los fracasos se debieron a un error en la determinación de la procedencia del sangrado en 2 casos, y por una migración de los hemoclips en otro, por lo que preferimos la cauterización28 (con o sin ligadura) antes que la ligadura sola, y aconsejamos en todos los casos un diagnóstico preciso del territorio sangrante, de tal forma que es preferible la actuación sobre las dos arterias en caso de duda.
CONCLUSIONES Los resultados de este estudio aportan más evidencia a la utilidad y la seguridad de las técnicas endoscópicas en el tratamiento de la epistaxis posterior grave, y apoyan la inclusión de estas intervenciones en los protocolos de manejo de esta entidad. La experiencia obtenida hasta ahora en nuestro servicio en 2 años de aplicación de esta cirugía nos ha mostrado una eficacia de más del 90%, una reducción de la estancia media de más de 3 días, y una ausencia de complicaciones mayores. Todo ello, unido a las indudables ventajas sobre la comodidad del paciente, permite aconsejar el empleo de este tratamiento incluso de forma sustitutiva en los casos de epistaxis posterior grave, pudiendo suponer con ello la desaparición del taponamiento posterior, o al menos su confinamiento a indicaciones mucho más limitadas de lo que estamos acostumbrados hasta la fecha. La aportación de unos datos anatómicos en vivos (te-
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niendo en cuenta que, además, los existentes en la actualidad derivan en su mayoría de cadáveres de pacientes coreanos) supone además un punto de interés añadido de este estudio, que deberá ser abundado en futuros trabajos para aumentar la eficacia y seguridad de estas técnicas. Referencias 1. Pino Rivero V, Trinidad Ruiz G, González Palomino A, Pardo Romero G, Pantoja Hernández CG, Marcos García M, et al. Consideraciones sobre las urgencias ORL. Análisis de 30.000 pacientes atendidos en 10 años. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 198-201. 2. Schaitkin B, Strauss M, Houck JR. Epistaxis: medical vs. surgical therapy—a comparison of efficacy, complications, and economic considerations. Laryngoscope 1987; 97:1392–6. 3. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:49 –53. 4. Loftus BC, Blitzer A, Cozine K. Epistaxis, medical history, and the nasopulmonary reflex: what is clinically relevant?. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:363–8. 5. Cvetnic V, Cvetnic S, Rocic B. Disordered gas exchange in the blood caused by nasal tamponade. Rhinology 1976;14:121-7. 6. Cvetnic V, Cvetnic S, Grabac I. Temporary artificial obstruction of the nose and changes in gas exchange in the blood. Laryngoscope 1981;91:1001-9. 7. Papel ID, Scott JC, Fairbanks DNF. Complications of nasal surgery and epistaxis management. In: Eisele DW, ed. Complications in Head Neck Surgery. St. Louis: Mosby, 1993:447–456. 8. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal maxillary artery ligation for posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:427-33. 9. Oppenheim H, Uhde G, Shapiro RL, Maier G, Hackleman G. Surgical interruption of the anterior ethmoid artery in severe epistaxis; report of two cases. AMA Arch Otolaryngol 1952;56:448-51. 10. Woolford TJ, Jones NS. Endoscopic ligation of anterior ethmoidal artery in treatment of epistaxis. J Laryngol Otol 2000;114: 858-60. 11. Voegels RL, Thome DC, Iturralde PP, Butugan O. Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:464-7. 12. Wormald PJ, Wee DT, van Hasselt CA. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery for refractory posterior epistaxis. Am J Rhinol 2000;14:261-4. 13. Prepageran N, Krishnan G. Endoscopic coagulation of sphenopalatine artery for posterior epistaxis. Singapore Med J 2003;44:123-5.
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Aspectos prácticos sobre el tratamiento endoscópico de la epistaxis G. Trinidad Ruiz, E. Rejas Ugena, A. González Palomino, C. G. Pantoja Hernández, M. E. Mora Santos, A. Blasco Huelva Servicio de ORL. Complejo Hospitalario Universitario “Infanta Cristina” (Badajoz).
Resumen: Introducción: Presentamos un estudio prospectivo para valorar algunos aspectos técnicos y económicos sobre el tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior mediante ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina (SP) y etmoidal anterior (EA). Pacientes y métodos: 35 pacientes ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior y sometidos a cirugía para su control entre 2004 y 2006, fueron incluidos y distribuidos en dos grupos según el protocolo de actuación empleado en cada caso. Hasta marzo de 2005 se empleó la cirugía por fracaso o inestabilidad del taponamiento posterior, y a partir de esa fecha un protocolo de cirugía sustitutiva (la cirugía sustituyó al taponamiento posterior). Realizamos un estudio comparativo de los dos protocolos y discutimos aspectos prácticos sobre esta cirugía. Resultados: El 82,9% de los pacientes fueron hombres, con una edad media de 55,74 años y un sangrado procedente del lado izquierdo en el 60% de los casos. En 28 (80%) pacientes se actuó sobre la SP, en 4 (11,4%) sobre la EA y en 3 (8,6%) sobre ambas. En el 38,7% de los casos se observó un solo orificio esfenopalatino por el que salía una sola rama bifurcada a los pocos milímetros de su salida, en el 42% de los casos un orificio por el que salían dos ramas, y en el 19,3% se objetivaron dos o más ramas que salían de dos o más orificios distintos. La EA fue intradural en 3 casos, intranasal en íntima relación con la base del cráneo en otros 3, y totalmente intranasal separada de la base del cráneo en 1 caso. Además, se encontraron diferencias altamente significativas entre los dos protocolos, observándose una reducción media de la estancia hospitalaria de 3,1 días con la cirugía sustitutiva, lo que supone un ahorro estimado de 939,3 euros por paciente. Discusión y conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la epistaxis ha demostrado ser eficaz (91,2% en nuestra serie) y seguro en el manejo de estos pacientes, determinando una reducción importante de su estancia hospitalaria y eliminando la morbilidad de los taponamientos posteriores. El adecuado conocimiento de la
Correspondencia: Gabriel Trinidad Ruiz Manuel Saavedra Martínez, 11A 06006 Badajoz E-mail: [email protected]/[email protected] Fecha de recepción: 4-4-2006 Fecha de aceptación: 4-10-2006
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anatomía de las arterias implicadas en estas técnicas y la actuación específica sobre el territorio sangrante son de vital importancia para la correcta realización de este tipo de cirugía. Palabras clave: Epistaxis. Sangrado nasal. Taponamiento nasal. Esfenopalatina. Etmoidal anterior.
Practical aspects regarding endoscopic treatment for epistaxis Abstract: Introduction: A prospective study is presented to evaluate some practical and financial aspects regarding surgical endoscopic ligation or cauterization of sphenopalatine (SP) and anterior ethmoidal (AE) arteries performed to control posterior nasal bleeding. Patients and methods: 35 patients admitted at the ENT ward between 2004 and 2006 were included in the study, and distributed into two groups depending on the protocol applied in each case. Until March 2005 the surgery was performed if there was failure or insecurity of the posterior packing, and since that date a substitutive surgical protocol (not including posterior packing) was applied. Results: 82.9% of the patients were male, with a mean age of 55.74 years and a left bleeding in a 60% of the cases. Ligature/cauterization was performed on SP in 28 (80%) patients, on AE in 4 (11.4%), and on both arteries in 3 cases (8.6%). 38.7% of the SP approach only one sphenopalatine foramen was observed, through which an only branch of the artery passed; 42% of the cases two branches passed through an only foramen, and in 19.3% two or more branches were present, breaking into the nose through two or more independent clefts. AE was intradural in 3 cases, intranasal attached to the cranial base in other 3 and intranasal detached to the cranial base in 1 patient. Besides, highly significant differences were found between the two protocols, observing a mean reduction of hospital stay of 3.1 days, which throws up savings of 939.3 euros per patient. Discussion and conclusions: Surgical treatment for epistaxis has proved to be effective (91.2% in our experience) and safe, determining an important reduction in hospital stay and avoiding the morbility of posterior packing. Accurate knowledge of the anatomy of the arteries implied and
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
specific actuation upon the correct bleeding territory are essential to perform this surgery.
PACIENTES Y MÉTODOS
Key words: Epistaxis. Nasal bleeding. Nasal packing. Sphenopalatine. Anterior ethmoid.
Pacientes estudiados
INTRODUCCIÓN La creciente extensión de las técnicas endoscópicas hacia indicaciones insospechadas hace unos años ha sido evidente en el caso de la Otorrinolaringología, de tal forma que, no sólo se practican en la extirpación de lesiones que antes debían ser abordadas por vía externa mediante accesos definitivamente cruentos y antiestéticos, sino que también ha relegado a técnicas clásicas de la especialidad (como el Caldwell-Luc) a un segundo plano que de forma deshonrosa se manifiesta, en ocasiones, en la manera en que los médicos que cursan sus primeros años de residencia expresan su ignorancia sobre sus indicaciones, su mecánica o su utilidad, y preguntan sobre ellas al verlas casi como vestigios obsoletos en su programa de estudios. Del mismo modo el abordaje endoscópico se adentra desde hace ya algún tiempo de forma evidente en una de las dolencias más frecuentes en el desempeño del otorrinolaringólogo, y que, para bien o para mal, le persigue a lo largo de su vida profesional. La epistaxis es sin duda alguna un motivo frecuente de preocupación tanto por parte del paciente como por la del médico, no sólo por su espectacularidad, sino también por su comportamiento frecuentemente arbitrario. El taponamiento nasal, sin embargo, ha sido un aliado eficaz a lo largo de los siglos y, en sus distintas modalidades ha compuesto casi en exclusiva el arsenal terapéutico “habitual” en el manejo del sangrado nasal, reservándose para casos catastróficos la cirugía sobre las etmoidales o la maxilar interna por sus potenciales complicaciones. Sin embargo en la actualidad nos vemos invadidos por un creciente número de pacientes que, gracias al control médico de los factores de riesgo que naturalmente en otro tiempo producían la muerte por complicaciones cardiovasculares, sobreviven en muchos casos hasta el punto de padecer más por efectos adversos de la medicación que por el propio efecto de la enfermedad tratada, y que compone una gran parte de los casos que ahora recibimos de epistaxis posteriores, graves, y resistentes a los tratamientos clásicos. Todo ello, unido a una lógica y ascendente preocupación por la salvaguarda económica de los sistemas de salud, hace que el planteamiento de una renovación del tratamiento de la epistaxis sea posible y hasta necesaria. En este estudio valoraremos algunos aspectos prácticos sobre el abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior para el tratamiento de la epistaxis, y trataremos de justificar la eliminación del taponamiento nasal posterior de nuestro protocolo de manejo de esta patología.
Entre mayo de 2004 y febrero de 2006, 35 pacientes ingresados en la planta de ORL con diagnóstico de epistaxis posterior fueron incluidos en el estudio, escogidos mediante muestreo consecutivo, atendiendo a los criterios de selección expuestos más adelante. Se realizaron dos grupos tomando como variable definitoria el protocolo empleado (de los expuestos en la Figura 1), de tal forma que 20 pacientes (57,1%) fueron asignados al grupo CC (cirugía complementaria), y 15 pacientes (42,9%) al grupo CS (cirugía sustitutiva). Ambos protocolos, así como el diseño de este estudio, fueron remitidos para valoración por el Comité Ético de nuestro centro hospitalario.
Material y técnicas I. Taponamiento anterior: se realizó con mechas de algodón empapadas con anestesia tópica + adrenalina. II. Taponamiento posterior: se emplea un sistema de balón posterior relleno con suero fisiológico combinado con un taponamiento anterior de las características descritas anteriormente. III. Cirugía: se practica cirugía endoscópica nasosinusal empleando ópticas rectas de 0º y 30º y material básico de CENS. Bajo anestesia general e intubación orotraqueal se realizan: A. Ligadura/cauterización de la arteria esfenopalatina (descrita en la Figura 2). B. Ligadura/cauterización de la arteria etmoidal anterior (descrita en la Figura 3).
Figura 1. Protocolos de tratamiento. (A) grupo CC (cirugía complementaria). (B) grupo CS (cirugía sustitutiva). Medidas habituales: taponamiento anterior o cauterización. Sin ingreso. CENS: según la localización del sangrado se realizó ligadura y/o cauterización de la esfenopalatina, de la etmoidal anterior o de ambas.
395
G. TRINIDAD RUIZ ET AL.
Figura 2. Técnica de la ligadura/cauterización de la arteria esfenopalatina. A. Tras retirar el taponamiento nasal se rellena la fosa con mechas de algodón impregnadas con una solución de tetracaína al 1% y adrenalina al 2% durante 10 minutos. A continuación se explora la fosa y se valora el acceso al espacio de la pared lateral comprendido entre las dos colas. En la imagen se está empleando un despegador doble de Cottle para extirpar una cresta nasal que dificulta el acceso. B. Si existen deformidades septales que obstaculicen el acceso al meato medio deben corregirse en el mismo acto. En la imagen se está completando la extirpación de la cresta. C. La línea discontinua marca el borde de la incisión sobre la pared lateral. Ésta debe ser preferiblemente arciforme de concavidad posterior para facilitar el despegamiento, y sus límites estarán marcados por la pared inferior de la bulla etmoidal por arriba, la cola del cornete inferior por debajo, y el límite anterior del hueso palatino por delante. D. Se realiza un colgajo mediante incisión y despegamiento subperióstico anteroposterior sobre el hueso palatino hasta el orificio esfenopalatino (en el caso de la arteria esfenopalatina). En la figura se muestra el límite entre la mucosa del seno maxilar y el hueso palatino. E. Se marca con la flecha la salida de la arteria esfenopalatina, en este caso por un único orificio. En todos los casos habrá que buscar más ramas. F. Una espícula ósea marca habitualmente el margen anterior del orificio esfenopalatino. Para facilitar la disección de la arteria este saliente puede ser extirpado. G. Una vez disecada la arteria se realiza ligadura con hemoclips y/o cauterización mono o bipolar. A continuación se rebate el colgajo y se coloca material cicatrizante tipo Merogel®. H. Imagen del mismo paciente a la semana de la intervención. Se marca con la flecha el borde de la incisión.
La cauterización de las arterias se realizó mediante pinza bipolar MicroFrance® Wormald con aspirador, y/o aspirador/coagulador monopolar. El taponamiento nasal anterior se deja un mínimo de 48 h y, en el caso de la cirugía de ligadura/cauterización, no se deja taponamiento nasal y el paciente puede irse de alta a las 24 h de la intervención. Todas las intervenciones se fueron realizadas por los dos primeros autores de este estudio, o bajo su supervisión directa.
Cuidados postoperatorios Tras la cirugía no se deja taponamiento alguno y se pauta un tratamiento con antibiótico de amplio espectro (Amoxi-
396
Figura 3. Técnica de cauterización de la arteria etmoidal anterior. A. Tras retirar el taponamiento nasal se rellena la fosa con mechas de algodón impregnadas con una solución de tetracaína al 1% y adrenalina al 2% durante 10 minutos. Si existen deformidades septales que obstaculicen el acceso deben corregirse en el mismo acto. En la imagen se muestra el área de abordaje para la etmoidectomía anterior. B. Tras localizar el receso frontal (rf) se identifica la arteria etmoidal anterior en su trayecto intranasal (ea). En la imagen se aprecia material purulento que cae del seno frontal. Una vez identificada la arteria se procede a su cauterización (monopolar con aspirador coagulador en los casos de esta serie).
cilina-clavulámico 1 g/8 h o Claritromicina 500 mg/12 h si alergias) y analgésico (Paracetamol 1 g/8 h). A la mañana siguiente de la intervención se inicia tolerancia con una dieta líquida fría y, si no se produce sangrado activo, el paciente puede ser dado de alta con una cita para revisión en una semana, en la que se recomiendan lavados con suero fisiológico de la fosa varias veces al día.
Diseño del estudio Tipo de estudio: prospectivo. Objetivos e hipótesis previas: pretendemos valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior grave, proponiendo dos protocolos distintos de manejo de esta patología (empleo de la cirugía como rescate en los casos de fracaso del taponamiento, o como tratamiento de primera línea en sustitución del taponamiento posterior). El objetivo principal de este estudio es demostrar la conveniente relación coste-efectividad de la cirugía como tratamiento sustitutivo del taponamiento posterior, y describir algunos aspectos prácticos relacionados con este tipo de cirugía. Nos basamos en las siguientes hipótesis previas para diseñar este estudio: • El tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior grave es más eficaz que el taponamiento nasal. • El taponamiento nasal posterior implica una mayor estancia hospitalaria que el tratamiento quirúrgico. • La cirugía de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior es un tratamiento seguro que no supone un aumento de la morbilidad para el paciente. Diseño del protocolo de tratamiento: descritos en el Figura 1. Entre marzo de 2005 se empleó el protocolo de cirugía complementaria, y desde entonces hasta febrero de 2006 el de cirugía sustitutiva.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
Selección de casos: todos los pacientes ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior (sangrado cuyo origen no fue visible por rinoscopia anterior) en el período referido, y a los que se les practicó cirugía de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina y/o etmodial anterior, fueron incluidos en el estudio, y asignados a uno de los dos grupos dependiendo del protocolo empleado. El muestreo fue consecutivo y la asignación a los grupos se realizó en todos los casos de la forma descrita en el diseño del protocolo. Datos recogidos: se definieron como variables a estudio las siguientes: • Fosa e impresión de localización del sangrado (territorio etmoidal / territorio de la esfenopalatina). • Éxito o fracaso del tratamiento (y en su caso número de fracasos). • Cirugías practicadas (número y tipo). • Complicaciones registradas. • Estancia total. • Estancia tras el tratamiento resolutivo (taponamiento o cirugía). • Variantes anatómicas de la etmoidal anterior (en su relación con el techo de la fosa). • Variantes anatómicas de la esfenopalatina (número de ramas y forma de entrada a la fosa). Análisis estadístico: empleando las variables arriba indicadas, se realizaron diversas comparaciones cuyos resultados se detallarán más adelante, y cuya significación estadística se estudió mediante los siguientes test: • U de Mann-Whitney (para comparación de 2 medias). • Prueba de CHI cuadrado (para comparación de proporciones). Se emplearon test no paramétricos para fortalecer la validez externa del estudio al contar con una muestra suficiente aunque no de gran tamaño.
mediana 58 años). En el 40% de los casos se observó sangrado por la FND, en el 60% de la FNI. En 28 pacientes se actuó sobre la arteria esfenopalatina, en 4 sobre la etmoidal anterior, y en 3 casos sobre ambas. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas entre los dos grupos, excepto, como veremos, para la estancia media. Todos estos datos están detallados por grupo en la Tabla 1.
Variantes anatómicas Se registró en cada caso las características anatomoquirúrgicas de la zona abordada, y se obtuvieron los hallazgos reseñados en las Figuras 3 y 4. Estos datos sugieren la exploración exhaustiva del área entre las dos colas en la búsqueda de ramas de la esfenopalatina, puesto que en el 61,3% de los casos (en nuestra serie) existieron al menos dos ramas independientes, e incluso en el 19,3% de los casos éstas salen por orificios distintos (hasta 3 en un paciente). La presencia de una etmoidal anterior intradural supone un grado más de complejidad para la técnica quirúrgica puesto que habrá que abrir la lámina cribosa para acceder a la arteria. Por tratarse de una estructura ósea de gran fragilidad se debe actuar con cautela para no dañar las estructuras meníngeas.
Eficacia de la técnica La cirugía fue eficaz en el 91,2% de los casos, fracasando 2 pacientes (10%) del grupo CC, y 1 (7,1%) del grupo CS. Dos de los tres fracasos ocurrieron por una mala determinación del territorio sangrante en pacientes a los que se les ligó la esfenopalatina y tuvieron que reintervenirse por provenir su sangrado de la etmoidal anterior (tras la actuación sobre esta última se controló la epistaxis). En el otro paciente se había realizado una ligadura mediante hemoclips de la arteria esfenopalatina y se produjo un resangrado a los 7 días de haberse procedido a su alta hospitalaria. En la reintervención se observó sangrado de la misma arteria, y se evidenció la migración de los clips aplicados sobre una de sus ramas. No se encontraron fracasos en ningún paciente sometido a cauterización de la etmoidal anterior, ni tampoco fue
RESULTADOS El 82,9% eran hombres y el 17,1% mujeres, con una edad comprendida entre los 22 y 83 años (media 55,74 años,
Tabla 1: Datos demográficos y de localización del sangrado por grupos Cirugía sustitutiva Sexo
F
M
F
M
F
86,7%
13,3%
80%
20%
82,9%
17,1%
60,73 años
Lado
Total
M
Edad (media)
Arteria intervenida
Cirugía complementaria
52 años
55,74 años
D
I
D
I
D
I
53,3%
46,7%
30%
70%
40%
60%
SP
EA
Ambas
SP
EA
Ambas
SP
EA
Ambas
86,7%
–
13,3%
75%
20%
5%
80%
11,4%
8,6%
397
G. TRINIDAD RUIZ ET AL.
Figura 5. Variantes anatómicas de la Etmoidal anterior.
Figura 4. Variantes anatómicas de la arteria esfenopalatina. A la derecha se muestran dos casos especiales encontrados (tres ramas y dos ramas con comunicante) dentro del grupo C (varias ramas y varios orificios).
necesario intervenir a ningún paciente más de dos veces (la segunda cirugía fue eficaz en los tres casos).
Fracasos y complicaciones Se consideró fracaso de la técnica al sangrado posterior aparecido en cualquier momento del postoperatorio por la misma fosa. En algunos casos, y sobre todo en aquellos que ya han sufrido varios taponamientos (grupo CC), se produce un sangrado discreto anterior coincidiendo con el efecto rebote de los vasoconstrictores. Para evitarlo es útil no dejar ningún taponamiento tras la cirugía para no macerar aún más la mucosa, y aplicar frío local. No observamos complicaciones con la técnica de ligadura/cauterización de la esfenopalatina, y encontramos, en dos casos de arteria etmoidal anterior totalmente intradural, la aparición de una pequeña fuga de líquido cefalorraquídeo en el momento de la cauterización. En ambos casos se procedió a su cierre inmediato con mucosa del tabique, pegamento biológico y material cicatrizante (Merogel®). El primer caso lleva 10 meses de evolución y el segundo 2 meses de evolución, ambos sin ningún problema. En todos los casos intervenidos se pautó tratamiento antibiótico con un betalactámico de amplio espectro (o macrólido tipo Claritromicina en caso de alergias). Este protocolo no se varió en los casos de exposición de la duramadre. Lo que sí se observa en el grupo CS es la desaparición de las úlceras por presión que la pestaña de fijación del taponamiento posterior con balón produce en el ala nasal, y una mayor comodidad durante la cirugía al estar la mucosa nasal en mejor estado.
Resultados de la estancia media Resumidos en la Figura 5. Como se puede ver, existe
398
una clara diferencia en estancias hospitalarias entre los dos protocolos, con una diferencia media de 3,1 días de ahorro con el protocolo de cirugía sustitutiva. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para el test de MannWhitney (p=0,001). Respecto a la estancia postoperatoria, los resultados con ambos protocolos se encuentran alrededor de los 2 días. La mejora de la técnica y la actuación más rápida y eficaz sobre el sangrado del paciente podrían mejorar esta estancia en un día, ya que si la intervención es exitosa no requiere más de 24 h de observación postoperatoria.
DISCUSIÓN El sangrado nasal es causa de más del 12% de las urgencias atendidas por el ORL1, y sin duda también una de las causas de disconfort tanto para los pacientes que lo sufren, como para los facultativos que lo atienden. Los medios tradicionales empleados en el manejo de este inconveniente crucial en las guardias de nuestra especialidad han demostrado una eficacia muy limitada, que supera incluso el 50% en algunos estudios2,3, y que implica la reiteración de un acto médico indudablemente traumático y en ningún caso exento de riesgos y complicaciones4-7, de tal forma que se han descrito alteraciones gasométricas, procesos infecciosos, e incluso la muerte de pacientes por trastornos asociados con los taponamientos. Esta falta de eficacia y su consecuente morbilidad han estado presentes en todo momento en devenir de los pacientes aquejados de epistaxis, y han promovido a lo largo del tiempo soluciones quirúrgicas que, si bien mostraban una mayor capacidad resolutiva, estaban acompañadas también de un incremento del riesgo7-9. Sin embargo, la aparición de técnicas endoscópicas fiables y seguras10-19,28 ha supuesto un giro en los planteamientos de coste-efectividad en el abordaje de la epistaxis20-23, puesto que, frente a la reiteración de un acto médico traumático, ineficaz y barato, se opone un acto quirúrgico más costoso, pero mucho más eficaz, al menos igual de seguro y que evita la incomodidad añadida de colocar y mantener un taponamiento nasal, al mismo tiempo que reduce drásti-
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA EPISTAXIS
camente la estancia media, y por tanto los costes derivados de la misma.
Comparación de los dos protocolos Si tomamos como referencia el coste de 303 euros por día de estancia en una planta de ORL (según datos de nuestro hospital), la diferencia media de 3,1 días de estancia supone, sin incluir el precio de los taponamientos empleados, un ahorro de 939,3 euros por paciente. Dicho de otra forma, en el período de aplicación del segundo protocolo (cirugía sustitutiva) la estancia atribuible a epistaxis fue un 46,3% menor que en el período anterior, por lo que, no sólo se ahorraron 14.089 euros, sino que las camas ocupadas por estos pacientes tuvieron un índice de rotación de aproximadamente el doble.
Disposiciones anatómicas y aspectos prácticos Algunos autores han descrito la disposición anatómica de la arteria esfenopalatina a su entrada a la fosa24-26, y existe coincidencia acerca de la frecuencia con la que se encuentra una división en el propio espacio pterigomaxilar de la arteria, que da lugar a varias ramas antes de atravesar el orificio esfenopalatino. En nuestra serie (Figura 4) encontramos una arteria única en un 38,7% de los casos, pero en estos pacientes observamos una bifurcación a los pocos milímetros de su salida, por lo que pensamos que esta diferencia con el resto de autores citados se debe al hecho de que nuestra experiencia se fundamenta en disecciones en pacientes vivos, en los que la necesidad de aislar el tronco principal de la arteria y la mayor elasticidad de los tejidos hace que la bifurcación que en el cadáver se encuentra en el espacio pterigomaxilar sea expuesta 1-2 mm hacia dentro de la fosa. Incluso en algún caso hemos observado la salida de grasa del espacio pterigomaxilar acompañando a la arteria. En el resto de pacientes (61,3%) encontramos varias ramas en la fosa, bien saliendo por el mismo orificio, o por orificios distintos, coincidiendo con lo previamente descrito en la literatura. Esta gran variabilidad en la salida de la arteria es quizás el detalle técnico más importante a la hora de abordar una esfenopalatina por endoscopia, puesto que nos obligará a buscar siempre al menos dos ramas de la arteria. Esta búsqueda deberemos realizarla en el área comprendida (Figura 2) entre la cola del cornete inferior como límite inferior, el suelo de la bulla etmoidal a nivel superior, el borde anterior del hueso palatino (límite con la pared lateral del seno maxilar) por delante, y la pared posterior de la fosa (por encima de la coana) a nivel posterior. En la mayoría de los casos (y en todos los de orificio único en nuestra serie) se encuentra un resalte óseo que marca el límite anterior del orificio y resulta de gran utilidad como referencia quirúrgica. Respecto a la anatomía de la arteria etmoidal anterior (descrita también en cadáveres por Moon y colaboradores27), en nuestro caso (Figura 5) encontramos un trayecto parcialmente intradural en 3 casos, en íntima relación con la base del cráneo y sin apenas resalte en el interior de la fosa, y to-
Figura 6. Estancias hospitalarias con cada uno de los protocolos del estudio.
talmente intranasal en otros 4 casos, de los cuales en 3 la arteria transcurre en íntima relación con la base del cráneo (sin resalte en la fosa anterior), y en 1 caso separada de ella por un tabique óseo. Esta disposición implica un extremo cuidado en su disección para no dañar las estructuras meníngeas y producir fístulas de LCR o daños neurológicos.
Fracasos de la técnica En nuestra experiencia los fracasos se debieron a un error en la determinación de la procedencia del sangrado en 2 casos, y por una migración de los hemoclips en otro, por lo que preferimos la cauterización28 (con o sin ligadura) antes que la ligadura sola, y aconsejamos en todos los casos un diagnóstico preciso del territorio sangrante, de tal forma que es preferible la actuación sobre las dos arterias en caso de duda.
CONCLUSIONES Los resultados de este estudio aportan más evidencia a la utilidad y la seguridad de las técnicas endoscópicas en el tratamiento de la epistaxis posterior grave, y apoyan la inclusión de estas intervenciones en los protocolos de manejo de esta entidad. La experiencia obtenida hasta ahora en nuestro servicio en 2 años de aplicación de esta cirugía nos ha mostrado una eficacia de más del 90%, una reducción de la estancia media de más de 3 días, y una ausencia de complicaciones mayores. Todo ello, unido a las indudables ventajas sobre la comodidad del paciente, permite aconsejar el empleo de este tratamiento incluso de forma sustitutiva en los casos de epistaxis posterior grave, pudiendo suponer con ello la desaparición del taponamiento posterior, o al menos su confinamiento a indicaciones mucho más limitadas de lo que estamos acostumbrados hasta la fecha. La aportación de unos datos anatómicos en vivos (te-
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niendo en cuenta que, además, los existentes en la actualidad derivan en su mayoría de cadáveres de pacientes coreanos) supone además un punto de interés añadido de este estudio, que deberá ser abundado en futuros trabajos para aumentar la eficacia y seguridad de estas técnicas. Referencias 1. Pino Rivero V, Trinidad Ruiz G, González Palomino A, Pardo Romero G, Pantoja Hernández CG, Marcos García M, et al. Consideraciones sobre las urgencias ORL. Análisis de 30.000 pacientes atendidos en 10 años. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 198-201. 2. Schaitkin B, Strauss M, Houck JR. Epistaxis: medical vs. surgical therapy—a comparison of efficacy, complications, and economic considerations. Laryngoscope 1987; 97:1392–6. 3. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:49 –53. 4. Loftus BC, Blitzer A, Cozine K. Epistaxis, medical history, and the nasopulmonary reflex: what is clinically relevant?. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:363–8. 5. Cvetnic V, Cvetnic S, Rocic B. Disordered gas exchange in the blood caused by nasal tamponade. Rhinology 1976;14:121-7. 6. Cvetnic V, Cvetnic S, Grabac I. Temporary artificial obstruction of the nose and changes in gas exchange in the blood. Laryngoscope 1981;91:1001-9. 7. Papel ID, Scott JC, Fairbanks DNF. Complications of nasal surgery and epistaxis management. In: Eisele DW, ed. Complications in Head Neck Surgery. St. Louis: Mosby, 1993:447–456. 8. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal maxillary artery ligation for posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:427-33. 9. Oppenheim H, Uhde G, Shapiro RL, Maier G, Hackleman G. Surgical interruption of the anterior ethmoid artery in severe epistaxis; report of two cases. AMA Arch Otolaryngol 1952;56:448-51. 10. Woolford TJ, Jones NS. Endoscopic ligation of anterior ethmoidal artery in treatment of epistaxis. J Laryngol Otol 2000;114: 858-60. 11. Voegels RL, Thome DC, Iturralde PP, Butugan O. Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:464-7. 12. Wormald PJ, Wee DT, van Hasselt CA. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery for refractory posterior epistaxis. Am J Rhinol 2000;14:261-4. 13. Prepageran N, Krishnan G. Endoscopic coagulation of sphenopalatine artery for posterior epistaxis. Singapore Med J 2003;44:123-5.
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