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Aspects actuels des syndromes de pullulation microbienne: cinq observations
MCdecine
Les diagnostics retenus ont CtC les suivants : 12 maladies systemiques, quatre infections, trois neoplasies, une amylose AL et une carence martiale sur saignement occulte.
taire. C’est dans les maladies systemiques atypiques que sa contribution est apparue dam notre etude la plus importante. Le PP nous est apparu comme un test utile au diagnostic des SI. Il doit a notre avis &tre prescrit en deuxiitme intention, en Ctroite correlation avec les donnees cliniques et biologiques de chaque malade.
: Cette etude montre que, avec une rentabilite de 22 %, le PPest bien adapt6 a l’exploration des SI. Son inter&t essentiel est d’apporter une aide au raisonnement physiopathologique en livrant de nouvelles informations sur l’expression biochimique de l’inflammation, certaines de ses consequences specifiques (cholestase, hemolyse, perte de fer...) ainsi que sur les mecanismes Clementaires de reajustement immuniConclusion
Syndrome d’hyperperm6abiM
387s
interne
’ Service de m&ecine inteme, CHU Jean-Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besanqon ; ‘laboratoire de biochimie-hormonologie-g&&ique mol.&ulaire, CHU Ambroise-Par&, 92104 Boulogne cedex, France
capillaire idiopathique : 13 observations
Z Amoura’, T Papo’, J Ninet’, PY Hatror?, P Dequiedt”, C Talasczka7, E Rondeau’, Le syndrome d’hyperpermeabilite capillaire idiopathique (SHCI) est caracterise par des crises hypotensives avec une hypoprotidemie contrastant avec une hemoconcentration, il est souvent associe a une gammapathie monoclonale. Nous avons collige 13 observations (six femmes et sept hommes, age moyen : 52 ans). Le suivi moyen Ctait de 6,4 ans (1- 16). Les patients ont eu de un a 60 chocs avec un nombre moyen de choc par annee de 1,27 (O&4). Tous avaient une IgG monoclonale kappa (n = 11) ou lambda (n = 2). Deux patients ont ete perdus de vus. Sur les 11 autres, huit sont vivants apres un suivi moyen de 5,6 ans (l-15) et trois (27 %) sont d&Cd&s apres 6,6 ans en moyenne. Les causes de de&s sont un accident vasculaire cerebral au tours d’un choc (n = 1) et l’evolution vers un myelome fatal (n = 2). Les traitements prophylactiques suivants ont CtC proposes : associa-
J Guillaumie4, AM Piette5, 0 BItStry’, JL Dutelg, B Wechsler’, JC Piette’ tion aminophylline-terbutaline (n = 8) n’empechant pas la recidive chez cinq, prednisone (n = 3), immunoglobulines intraveineuses (n = 2) et ciclosporine (n = 2), aminophylline (n = l), spironolactone (n = l), plasmaphereses (n = l), indometacine (n = l), Gingko biloba (n = 1). Le SHCI est une maladie dont la frequence parait sous-estimee, qui peut parfois Cvoluer vers un myelome. L’association aminophyllineterbutaline est peu efficace. Son traitement reste empirique.
’ Service de m&decine inteme, CHU Piti&Sa/p&i&e, 75651 Paris cedex 13 :2 h&?ital cdouard-Herriot. o/ace d’Arsonva/. 69437. Lvon cedex 03 ; 3 h6pital Claude-Huriez, 59037 Lille cedex ; 4 CH Lou&Pasteur, 39108 Do/e cedex; 5 CMC Foch, 92151 Suresnes ;6 service de nkphroiogie, hbpital Albert-Calmette, 59000 Lille, 7 hdpital Victor-Provo, 59100 Roubaix ; 8 hcYpita/ Tenon, 75020 Paris ; 9 service d’hgmatologie, 60321 Compi&gne, France
Aspects actuels des syndromes de pullulation microbienne : cinq observations JP AlgayrBs’,
G Coutant’,
B Baranger’,
Le syndrome de pullulation microbienne (PM) se traduit par une diarrhee chronique et/au un syndrome carentiel. Cinq observations illustrent ses aspects cliniques. Observation 1 : Une femme de 46 ans, gastrectomisee 10 ans plus tot pour ulcbre hemorrdgique (intervention de Finsterer), est hospitalisee pour anernie, anasarque avec hypoalbuminernie et osteomalacie. La gastroscopie montre une anse afferente dilatee ; le prelevement du liquide de stase isole Escherichia coli (107 germes/mL). L’amelioration transitoire sous antibiotiques impose la chirurgie (pro&de de Henley-Soupault-Bucaille).
H Bili’, JM Ciribilli’,
J Valmary’,
JP Daly’
Observation 2 : Une femme de 84 ans est hospitalisee pour diarrhee chronique. Une diverticulose Ctendue du grele est mise en evidence. Le breath-test a l’hydrogene (TH) confirme la PM ; l’antibiotherapie prolongee permet la disparition de la diarrhee et la normalisation du TH. Observation 3 : Une femme de 72 ans, operee 1 an plus tot d’un adenocarcinome du cardia par cesogastrectomie avec anastomose cesojejunale sur anse en Y, est hospitalisee pour diarrhee chronique et cedemes des membres inferieurs avec hypoalbuminemie. Le TH confirme la PM. La rechute apres an&t des antibiotiques fait poser l’indication d’une interposition jejunale msoduodenale de Henley.
388s
Communications
Sellcs (g/J)
Obs Obs Obs Obs Obs
1 2 3 4 5
70 380 500 120 450
StPatorrhPr i< 5 gij)
4 I0 42 3
638
Cleoranc~e aluntitiypsinr (i 10 mLlj)
240 30 48 8 8
Protides/ ulhumine
Vitamine
Ferritine
(40-300
FglL)
4 : Un homme de 74 am. open? pour maladie de Crohn. presente une baisse de l’etat general avec cedbmes des membres inferieurs et douleurs fess&es. Les cedirmes sont rattaches a une hypoalbuminemie et les douleurs a une osteomalacie. Le TH positif confirme la PM secondaire a la resection ileoczcale. L’evolution sera favorable sous traitement prolong6 par doxycycline. Observation 5 : Un homme de 65 ans, porteur d’une amylose AL primitive, est hospitalise pour diarrhee chronique et amaigrissement de 6 kilos. L’enquete est negative en dehors d’un TH positif. Une antibiotherapie prolongee permet une amelioration de la diarrhee et la normalisation du TH.
4s 13,2 11.3 9,4 11.8
3 137 4s 230 250
D Barnoud’,
Malgre la disparition progressive du rhumatisme articulaire aigu, l’endocardite infectieuse reste une pathologie encore frequente mais de diagnostic retard& Des manifestations neurologiques surviennent chez environ 30 % des patients. Elles peuvent &tre si subtiles que le diagnostic d’endocardite infectieuse n’est initialement pas CvoquC et que le diagnostic n’est que autopsique. Elles constituent done un facteur important de surmortalite. Nous rapportons 18 observations parmi une serie de 47 patients hospitalises en service de reanimation pour endocardite infectieuse. Dans 55 ‘% des cas. les signes neurologiques sont inauguraux dans le diagnostic de la maladie, sous la forme d’accidents ischemiques, d’abces, d’hemorragie CCrebrale ou de meningite. Les manifestations peuvent exceptionnellement survenir de faGon retdrdee jusqu’a 6 semaines apres la mise en route du traitement antibiotique. Les endocardites a staphylocoque dare ont une prevalence plus importante dans le groupe avec signes neurologiques et
Calchmie (mmol!L)l calciurie 12,5-7 mmollj)
180 63 220 120 230
1.6 / 0,34 29 t 1 1,s IO,32
1,2/W 236 t 034
: Une diarrhee chronique et/au un syndrome carentiel doivent - dam un contexte etiologique compatible - faire Cvoquer une PM. Le diagnostic est affirm6 par le prelbvement duodenal ou jejunal, plus souvent par le TH, parfois par le test therapeutique aux antibiotiques. La chirurgie represente la therapeutique id&ale mais l’antibiotherapie est souvent le seul traitement possible : elle doit etre prolongee ou rep&&e pour Cviter les rechutes de la PM. Conclusions
’ Clinique mc%3ica/e, 2 clinique chirurgicale, de Port-Royal, 75005 Paris, France
neurologiques des endocardites A propos de 18 observations B Imbert’,
B12
(200. 700 pmollLJ
(‘T/L)
26 I 6 64131 38122 54120 68140
Observation
Manifestations
H&noglohine !,@dLi
M Guignie?,
H/A du Val-de-Grke,
74, bd
infectieuses.
B Denis
representent 11 patients sur 18. Ces manifestations sont alors souvent inaugurales. Le delai diagnostique est, chez ces patients raccourci B 8 jours contre 42 jours dans les endocardites streptococciques. Dans un contexte febrile, la survenue d’un syndrome confusionnel (quatre fois sur 18) de cephalees persistantes ou de troubles visuels doit faire Cvoquer le diagnostic d’endocardite infectieuse. 11speuvent reveler une meningite ou un an& vrisme mycotique precedant la survenue d’une hemorragie cerebrale. Ceci fait discuter la place du traitement anticoagulant. Le pronostic de ces affections est severe puisque le de&s survient dans plus de 60 9%de nos observations.
’ Service de medecine interne (Pr Debru), 2 serwce de Sanimation dicale, 3 service de rganimation mkdicale, 4 service de cardiologie. de Grenoble, 38707 La Tronche cedex, France
m& CHU
Les diagnostics retenus ont CtC les suivants : 12 maladies systemiques, quatre infections, trois neoplasies, une amylose AL et une carence martiale sur saignement occulte.
taire. C’est dans les maladies systemiques atypiques que sa contribution est apparue dam notre etude la plus importante. Le PP nous est apparu comme un test utile au diagnostic des SI. Il doit a notre avis &tre prescrit en deuxiitme intention, en Ctroite correlation avec les donnees cliniques et biologiques de chaque malade.
: Cette etude montre que, avec une rentabilite de 22 %, le PPest bien adapt6 a l’exploration des SI. Son inter&t essentiel est d’apporter une aide au raisonnement physiopathologique en livrant de nouvelles informations sur l’expression biochimique de l’inflammation, certaines de ses consequences specifiques (cholestase, hemolyse, perte de fer...) ainsi que sur les mecanismes Clementaires de reajustement immuniConclusion
Syndrome d’hyperperm6abiM
387s
interne
’ Service de m&ecine inteme, CHU Jean-Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besanqon ; ‘laboratoire de biochimie-hormonologie-g&&ique mol.&ulaire, CHU Ambroise-Par&, 92104 Boulogne cedex, France
capillaire idiopathique : 13 observations
Z Amoura’, T Papo’, J Ninet’, PY Hatror?, P Dequiedt”, C Talasczka7, E Rondeau’, Le syndrome d’hyperpermeabilite capillaire idiopathique (SHCI) est caracterise par des crises hypotensives avec une hypoprotidemie contrastant avec une hemoconcentration, il est souvent associe a une gammapathie monoclonale. Nous avons collige 13 observations (six femmes et sept hommes, age moyen : 52 ans). Le suivi moyen Ctait de 6,4 ans (1- 16). Les patients ont eu de un a 60 chocs avec un nombre moyen de choc par annee de 1,27 (O&4). Tous avaient une IgG monoclonale kappa (n = 11) ou lambda (n = 2). Deux patients ont ete perdus de vus. Sur les 11 autres, huit sont vivants apres un suivi moyen de 5,6 ans (l-15) et trois (27 %) sont d&Cd&s apres 6,6 ans en moyenne. Les causes de de&s sont un accident vasculaire cerebral au tours d’un choc (n = 1) et l’evolution vers un myelome fatal (n = 2). Les traitements prophylactiques suivants ont CtC proposes : associa-
J Guillaumie4, AM Piette5, 0 BItStry’, JL Dutelg, B Wechsler’, JC Piette’ tion aminophylline-terbutaline (n = 8) n’empechant pas la recidive chez cinq, prednisone (n = 3), immunoglobulines intraveineuses (n = 2) et ciclosporine (n = 2), aminophylline (n = l), spironolactone (n = l), plasmaphereses (n = l), indometacine (n = l), Gingko biloba (n = 1). Le SHCI est une maladie dont la frequence parait sous-estimee, qui peut parfois Cvoluer vers un myelome. L’association aminophyllineterbutaline est peu efficace. Son traitement reste empirique.
’ Service de m&decine inteme, CHU Piti&Sa/p&i&e, 75651 Paris cedex 13 :2 h&?ital cdouard-Herriot. o/ace d’Arsonva/. 69437. Lvon cedex 03 ; 3 h6pital Claude-Huriez, 59037 Lille cedex ; 4 CH Lou&Pasteur, 39108 Do/e cedex; 5 CMC Foch, 92151 Suresnes ;6 service de nkphroiogie, hbpital Albert-Calmette, 59000 Lille, 7 hdpital Victor-Provo, 59100 Roubaix ; 8 hcYpita/ Tenon, 75020 Paris ; 9 service d’hgmatologie, 60321 Compi&gne, France
Aspects actuels des syndromes de pullulation microbienne : cinq observations JP AlgayrBs’,
G Coutant’,
B Baranger’,
Le syndrome de pullulation microbienne (PM) se traduit par une diarrhee chronique et/au un syndrome carentiel. Cinq observations illustrent ses aspects cliniques. Observation 1 : Une femme de 46 ans, gastrectomisee 10 ans plus tot pour ulcbre hemorrdgique (intervention de Finsterer), est hospitalisee pour anernie, anasarque avec hypoalbuminernie et osteomalacie. La gastroscopie montre une anse afferente dilatee ; le prelevement du liquide de stase isole Escherichia coli (107 germes/mL). L’amelioration transitoire sous antibiotiques impose la chirurgie (pro&de de Henley-Soupault-Bucaille).
H Bili’, JM Ciribilli’,
J Valmary’,
JP Daly’
Observation 2 : Une femme de 84 ans est hospitalisee pour diarrhee chronique. Une diverticulose Ctendue du grele est mise en evidence. Le breath-test a l’hydrogene (TH) confirme la PM ; l’antibiotherapie prolongee permet la disparition de la diarrhee et la normalisation du TH. Observation 3 : Une femme de 72 ans, operee 1 an plus tot d’un adenocarcinome du cardia par cesogastrectomie avec anastomose cesojejunale sur anse en Y, est hospitalisee pour diarrhee chronique et cedemes des membres inferieurs avec hypoalbuminemie. Le TH confirme la PM. La rechute apres an&t des antibiotiques fait poser l’indication d’une interposition jejunale msoduodenale de Henley.
388s
Communications
Sellcs (g/J)
Obs Obs Obs Obs Obs
1 2 3 4 5
70 380 500 120 450
StPatorrhPr i< 5 gij)
4 I0 42 3
638
Cleoranc~e aluntitiypsinr (i 10 mLlj)
240 30 48 8 8
Protides/ ulhumine
Vitamine
Ferritine
(40-300
FglL)
4 : Un homme de 74 am. open? pour maladie de Crohn. presente une baisse de l’etat general avec cedbmes des membres inferieurs et douleurs fess&es. Les cedirmes sont rattaches a une hypoalbuminemie et les douleurs a une osteomalacie. Le TH positif confirme la PM secondaire a la resection ileoczcale. L’evolution sera favorable sous traitement prolong6 par doxycycline. Observation 5 : Un homme de 65 ans, porteur d’une amylose AL primitive, est hospitalise pour diarrhee chronique et amaigrissement de 6 kilos. L’enquete est negative en dehors d’un TH positif. Une antibiotherapie prolongee permet une amelioration de la diarrhee et la normalisation du TH.
4s 13,2 11.3 9,4 11.8
3 137 4s 230 250
D Barnoud’,
Malgre la disparition progressive du rhumatisme articulaire aigu, l’endocardite infectieuse reste une pathologie encore frequente mais de diagnostic retard& Des manifestations neurologiques surviennent chez environ 30 % des patients. Elles peuvent &tre si subtiles que le diagnostic d’endocardite infectieuse n’est initialement pas CvoquC et que le diagnostic n’est que autopsique. Elles constituent done un facteur important de surmortalite. Nous rapportons 18 observations parmi une serie de 47 patients hospitalises en service de reanimation pour endocardite infectieuse. Dans 55 ‘% des cas. les signes neurologiques sont inauguraux dans le diagnostic de la maladie, sous la forme d’accidents ischemiques, d’abces, d’hemorragie CCrebrale ou de meningite. Les manifestations peuvent exceptionnellement survenir de faGon retdrdee jusqu’a 6 semaines apres la mise en route du traitement antibiotique. Les endocardites a staphylocoque dare ont une prevalence plus importante dans le groupe avec signes neurologiques et
Calchmie (mmol!L)l calciurie 12,5-7 mmollj)
180 63 220 120 230
1.6 / 0,34 29 t 1 1,s IO,32
1,2/W 236 t 034
: Une diarrhee chronique et/au un syndrome carentiel doivent - dam un contexte etiologique compatible - faire Cvoquer une PM. Le diagnostic est affirm6 par le prelbvement duodenal ou jejunal, plus souvent par le TH, parfois par le test therapeutique aux antibiotiques. La chirurgie represente la therapeutique id&ale mais l’antibiotherapie est souvent le seul traitement possible : elle doit etre prolongee ou rep&&e pour Cviter les rechutes de la PM. Conclusions
’ Clinique mc%3ica/e, 2 clinique chirurgicale, de Port-Royal, 75005 Paris, France
neurologiques des endocardites A propos de 18 observations B Imbert’,
B12
(200. 700 pmollLJ
(‘T/L)
26 I 6 64131 38122 54120 68140
Observation
Manifestations
H&noglohine !,@dLi
M Guignie?,
H/A du Val-de-Grke,
74, bd
infectieuses.
B Denis
representent 11 patients sur 18. Ces manifestations sont alors souvent inaugurales. Le delai diagnostique est, chez ces patients raccourci B 8 jours contre 42 jours dans les endocardites streptococciques. Dans un contexte febrile, la survenue d’un syndrome confusionnel (quatre fois sur 18) de cephalees persistantes ou de troubles visuels doit faire Cvoquer le diagnostic d’endocardite infectieuse. 11speuvent reveler une meningite ou un an& vrisme mycotique precedant la survenue d’une hemorragie cerebrale. Ceci fait discuter la place du traitement anticoagulant. Le pronostic de ces affections est severe puisque le de&s survient dans plus de 60 9%de nos observations.
’ Service de medecine interne (Pr Debru), 2 serwce de Sanimation dicale, 3 service de rganimation mkdicale, 4 service de cardiologie. de Grenoble, 38707 La Tronche cedex, France
m& CHU