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Aspergillose médiastinale à Aspergillus flavus chez une patiente immunocompétente
60 b
Résumés des communications orales
´ de transplantation thoracique, Service de pneumologie et unite ´ de Nantes, Nantes, France universite c Laboratoire de parasitologie—mycologie, CHU de Nantes, Nantes, France *Auteur correspondant.
c
Plusieurs études menées en Europe au cours de ces dernières années mettent en évidence une origine environnementale de la résistance d’Aspergillus fumigatus aux médicaments azolés. À l’instar de certains phytopathogènes sous pression des fongicides, A. fumigatus présente un mécanisme particulier associant une substitution sur l’enzyme cible (CYP51) et une répétition en tandem dans la région du promoteur(TR34/L98H et TR46/Y121F/T289A). En France, quelques études récentes, ciblant plus particulièrement des cohortes de patients atteints de mucoviscidose, confirment l’émergence de ce phénomène. Par contre, les études portant sur l’origine environnementale de ce phénomène de résistance sont encore rares. Une étude éco-épidémiologique rétro- et prospective a été réalisée au CHU de Nantes et dans son bassin géographique de recrutement sur une période de 15 mois (de janvier 2012 à mars 2013). La sensibilité à l’itraconazole de la totalité des souches d’Aspergillus section fumigati (n = 263) isolées au laboratoire à partir de crachats, sécrétions bronchiques ou LBA durant cette période a été déterminée par la technique de l’EUCAST. Dix souches résistantes (CMI > 2 mg/L) dont 4 présentant l’altération TR34/L98H ont été mises en évidence. La sensibilité des 263 souches a également été évaluée vis à vis d’un pesticide azolé, le tébuconazole. La répartition des CMIs vis-à-vis de ce produit phytosanitaire a permis de définir, au niveau local, un cut-off épidémiologique de 16 mg/L soit une valeur 8 fois supérieure à celle de l’itraconazole. L’impact des substitutions identifiées sur AfCYP51 a été discuté à partir d’un modèle 3D par homologie de la cible enzymatique. Dans un second temps, une cartographie de la répartition géographique de la totalité des patients (domicile) a été effectuée au regard des pratiques agricoles afin de programmer une série de missions sur le terrain. À ce jour, à partir de cette géolocalisation, 36 prélèvements de sol ont été effectués dans des zones de maraîchage, de vignes et de culture de maïs ou de blé appartenant à 4 communes localisées au sud de la Loire : Machecoul, La Boissière, Le Loroux-Bottereau, Le Moulin des Landes. Parmi ces 36 prélèvements, 9 se sont avérés positifs et 74 souches d’Aspergillus section fumigati ont pu être isolées. L’évaluation de leur sensibilité au tébuconazole et à l’itraconazole a permis d’identifier 2 souches résistantes d’A. fumigatus portant la signature TR34/L98H et provenant du sol d’une exploitation de mâche et d’un vignoble. En conclusion, ces résultats confirment la présence de l’altération TR34/L98H au sein des souches isolées de prélèvements respiratoires tout venant et donc, la possible acquisition de novo de souches résistantes aux médicaments triazolés à partir de l’environnement. Bien que préliminaire, le volet environnemental de cette étude conforte cette hypothèse puisque des souches TR34/L98H sont présentes dans des zones agricoles particulièrement exposées au fongicides azolés (tébuconazole, hexaconazole, epoxiconazole). Une étude multicentrique devrait permettre une comparaison de l’impact de la pression sélective des fongicides phytosanitaires en fonction des pratiques agricoles locales.
Depuis la description du premier isolat d’Aspergillus fumigatus résistant aux antifongiques azolés en 1997, les données de la littérature montrent une augmentation de la prévalence d’isolats résistants aux azolés ces dernières années. Contrairement à ce qui se pas se avec les azolés, la prévalence de la résistance aux échinocandines est extrêmement faible avec un seul isolat clinique résistant décrit (Arendrup et al., AAC 2009). Dans une activité hospitalière, la principale méthode pour tester la sensibilité aux antifongiques est le Etest. Cependant, les seuils utilisés pour l’interprétation des CMIs ont été déterminés par la méthode EUCAST. Nous voulons tester l’adéquation des ces seuils pour l’interprétation des Etests aux azolés. Sur une période de 14 mois, de janvier 2012 à mars 2013, la sensibilité aux antifongiques azolés et à la micafungine de tous les isolats d’A. fumigatus ayant poussés à partir de prélèvement respiratoire ont été testés par la méthode Etest. Cent quarante-cinq prélèvements (129 patients) avaient des cultures positives à A. fumigatus. Les valeurs de concentration minimale inhibitrice (CMI) allaient de 0,002 à 0,012 mg/L pour la micafungine, 0,47 à 32 pour l’itraconazole (ITC), 0,016 à 2 au posaconazole (PSC) et 0,023 à 6 pour le voriconazole (VRC). Trois isolats (2 %) considérés comme résistants selon les valeurs seuil EUCAST (12—32 à l’ITC, 0,5—2 au PSC, 2-—6 au VRC) portaient la mutation TR(34)/L98H. Un isolat était impliqué dans une aspergillose invasive chez une patiente d’hématologie. Deux des isolats résistants avaient des CMIs considérées comme intermédiaires (2 mg/L) selon l’EUCAST. Neuf isolats sur les 145 (6,2 %) avaient des CMIs intermédiaires au PSC (0,19—0,25) mais étaient considérés comme sensibles à l’ITC et au VRC ( 1 mg/L). La résistance aux échinocandines est rare. La résistance aux azolés dans notre population variée (hématologie, pneumologie, réanimation) est de 2 %, bien inférieurs aux 6—8 % décrits chez les patients atteints de mucoviscidose. Les seuils EUCAST ne semblent pas complètement adaptés aux Etest pour PSC, VRC et ITC. Une définition plus précise des seuils Etest semble nécessaire pour les antifongiques azolés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.014 10
A. fumigatus et azoles : inadequation des breackpoints eucast pour l’interpretation des Etests
A. Alanio a,b,c,*, E. Jacob a, S. Bretagne a,b,c,d Laboratoire de parasitologie—mycologie, Groupe Hospitalier ` re, AP—HP, Paris France Saint-Louis Lariboisie b ´ Paris-Diderot, Paris France Faculte
a
´ de mycologie mole ´ culaire, Institut Pasteur, Paris France Unite ´ fe ´ rence mycologie antifongiques, Institut Centre National de re Pasteur, Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected].
d
http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.015 11
Aspergillose médiastinale à Aspergillus flavus chez une patiente immunocompétente
A. Angoulvant a,*, B. Wyplosz b, P. Validire c, A. Fregeville d, R. Caliandro d, D. Gossot d, J.-B. Stern d a ˆ tre, Laboratoire de mycologie et parasitologie, AP—HP, CHU Bice ˆ tre, France Le Kremlin-Bice b Service des maladies infectieuses et tropicales, Le Kremlinˆ tre, France Bice c ´ partement Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, De France d ´ dicale, Paris, France Anatomo-pathologie, Imagerie me *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. L’aspergillose invasive avec localisation médiastinale est rare, particulièrement chez les sujets non immunodéprimés sans pathologie ou facteur favorisants d’aspergillose. Nous rapportons un cas d’aspergillose disséminée à A. flavus, avec localisations médiastinale, sous-claviculaire et cérébrale chez une patiente immunocompétente. En janvier 2012, la patiente de 42 ans, a été adressée pour l’investigation d’une masse médiastinale hilaire, gauche de grande taille
Résumés des communications orales apparue un an plus tôt et augmentant malgré un traitement antituberculeux. Elle n’avait pas d’antécédent particulier, notamment pas de tabagisme et vivait en Algérie. À l’admission, elle présentait une toux et des sueurs nocturnes sans fièvre. L’examen clinique était normal, à l’exception d’un ganglion sous-claviculaire gauche de 2,5 cm. Le scanner du thorax mettait en évidence une masse médiastinale englobant l’artère pulmonaire gauche et l’aorte descendante, et comprimant la bronche principale gauche. Un scanner cérébral avait été réalisé et avait mis en évidence une lésion frontale gauche. L’examen microbiologique des aspirations bronchiques n’a pas été contributif. L’examen anatomopathologique des biopsies de l’adénopathie sous-claviculaire gauche et de la masse médiastinale a mis en évidence d’une réaction inflammatoire granulomateuse épithélioïde giganto-cellulaire et des filaments mycéliens. Les cultures mycologiques ont permis l’isolement d’un Aspergillus flavus. Le bilan immunologique réalisé était normal. Un traitement par voriconazole PO à 200 mg 2 par jour a été instauré et poursuivi pendant 10 mois. L’évolution à un an a été favorable avec la disparition des symptômes, de l’adénopathie sus-claviculaire, des lésions médiastinales, hilaires et cérébrale. Les cas, d’aspergillose médiastinale chez des patients non immunodéprimés, rapportés dans la littérature, sont extrêmement rares. Le tableau clinique évoque une tuberculose ou une pathologie tumorale, et risque de retarder le diagnostic et le traitement pouvant conduire à une évolution défavorable. http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.016 12
Interprétation des résultats et de la clairance des (1!3)-béta-D-glucanes sériques chez les patients d’hématologie et de réanimation présentant une candidémie
C. Angebault *, S. Berthier, S. Jacob, M.-E. Bougnoux ˆ pital Necker—Enfants-Malades, AP—HP, unite ´ de mycologieHo parasitologie, service de microbiologie, Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. Objet.— Depuis quelques années, le dosage sérique des (1!3)-b-Dglucanes (BG) est utilisé comme marqueur diagnostique des infections fongiques invasives. Toutefois, peu d’informations concernant la positivité et la clairance d’élimination des BG au cours des candidémies sont disponibles. Methodes.— Nous avons analysé 19 épisodes de candidémies pour lesquels des dosages de BG avaient été prescrits. Pour ces 19 patients (pts) (10 adultes d’hématologie et 9 enfants de réanimation), un dosage avait été réalisé au moment du prélèvement de la 1re hémoculture positive (délai compris entre j — 3 et j + 9) et pour 8 d’entre eux, une cinétique des BG comprenant un point antérieur à la candidémie et un suivi allant de 22 à 351 jours (4 à 16 sérums/ patients) était disponible. Re´sultats.— Les espèces étaient Candida albicans (n = 9 épisodes), C. parapsilosis (n = 4), C. krusei (n = 2), C. lusitaniae (n = 2), C. tropicalis (n = 1) et Kodamaea ohmeri (n = 1). Les BG étaient positifs chez 15 des 19 pts (79 %) dans la période péri-candidémique (j — 3, j + 9), avec pour 3 d’entre eux une concentration faible de BG (< 150 pg/mL) ; pour 2, modérée (150 < X < 300) et pour 10, forte (>300 pg/mL). Les 4 pts ayant un dosage négatif étaient infectés par 4 espèces différentes (C. albicans, C. lusitaniae, C. krusei et K. ohmeri) et avaient été prélevés entre j + 3 et j + 9 après la 1re hémoculture positive. La cinétique des BG était disponible pour 2 d’entre eux et leurs dosages sont restés négatifs tout au long du suivi (2 et 4 mois). Chez 5 pts, le dosage de BG était déjà positif entre j — 3 et j — 1 avant l’hémoculture positive. Parmi les pts pour lesquels nous disposions d’une cinétique, la clairance des BG variait
61 de 30 à plus de 160 jours. Chez 3 pts d’hématologie, les BG sont restés fortement positifs durant toute la période de suivi. Ces pts ont développé secondairement une autre infection fongique invasive (aspergillose pour 2 d’entre eux et candidose hépato-splénique pour le 3e). Conclusion.— Dans cette étude, l’utilisation des BG chez les pts de réanimation ou d’hématologie s’est révélée associée à une faible sensibilité pour la détection de candidémies (79 % de positifs en cas de candidémie avérée). La clairance de ce marqueur était très variable en fonction de l’espèce impliquée et du terrain sous-jacent. En particulier, chez les pts d’hématologie, l’interprétation des BG s’est révélée difficile du fait, notamment, des possibles infections fongiques successives. http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.017 13
Utilisation de la PCR quantitative pour distinguer infection et colonisation à Pneumocystis jirovecii
M. Louis a,*, J. Guitard a, M. Jodar b, D. Magne a, O. Lascols b, C. Hennequin a a ˆ pital Saint-Antoine, service de parasitologie— AP—HP, ho mycologie, Paris, France b ˆ pital Saint-Antoine, laboratoire commun de biologie et AP—HP, ho ´ ne ´ tique mole ´ culaire, Paris, France ge *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. L’avènement de la PCR a permis d’augmenter la sensibilité du diagnostic de la pneumocystose mais en introduisant le concept de colonisation par P. jirovecii (PJ), caractérisée par une PCR positive et une négativité des tests microscopiques. Objectif.— Nous avons cherché à déterminer un seuil en copies de gène mt-LSU/mL détecté par PCR quantitative (qPCR) permettant de différencier la colonisation de l’infection, en fonction du statut VIH des patients. Patients et méthodes.— Une analyse rétrospective des lavages broncho-pulmonaires (LBA) prélevés entre janvier 2011 et mars 2013 a été effectuée. Tous les LBA testés en qPCR (cible mt-LSU, gamme plasmidique) et immunofluorescence directe (IF) (BioRad), et pour lesquels le diagnostic clinique et le statut VIH étaient connus, ont été inclus. L’utilisation de ces paramètres permettait de distinguer 4 groupes de patients. Résultats.— Le tableau récapitule les caractéristiques des patients.
Pneumocystose avérée (IF + ) Pneumocystose probable (IF—, clinique+, PCR + ) Colonisation par PJ (IF—, clinique—, PCR + ) Absence d’infection (IF—, PCR—) Nombre total de LBA (nombre de patients)
VIH+
VIH—
38 0
24 9
8
125
101
888
147 (124)
1046 (902)
Chez les patients VIH+, des seuils de 57 904 et 170 230 copies/mL (sensibilité : 100 % et 97,3 %, spécificité : 99,1 % et 100 %, respectivement) permettent de classer correctement 95,7 % des patients. De même, chez les patients VIH—, des seuils de 1,256 et 9280 copies/mL (sensibilité : 100 % et 94 %, spécificité : 95,8 % et 98,1 %, respectivement) identifient correctement 83,5 % (132/158) des patients. Conclusion.— Cette étude a permis de définir des seuils de qPCR, différentiant l’infection de la colonisation par P. jirovecii,
Résumés des communications orales
´ de transplantation thoracique, Service de pneumologie et unite ´ de Nantes, Nantes, France universite c Laboratoire de parasitologie—mycologie, CHU de Nantes, Nantes, France *Auteur correspondant.
c
Plusieurs études menées en Europe au cours de ces dernières années mettent en évidence une origine environnementale de la résistance d’Aspergillus fumigatus aux médicaments azolés. À l’instar de certains phytopathogènes sous pression des fongicides, A. fumigatus présente un mécanisme particulier associant une substitution sur l’enzyme cible (CYP51) et une répétition en tandem dans la région du promoteur(TR34/L98H et TR46/Y121F/T289A). En France, quelques études récentes, ciblant plus particulièrement des cohortes de patients atteints de mucoviscidose, confirment l’émergence de ce phénomène. Par contre, les études portant sur l’origine environnementale de ce phénomène de résistance sont encore rares. Une étude éco-épidémiologique rétro- et prospective a été réalisée au CHU de Nantes et dans son bassin géographique de recrutement sur une période de 15 mois (de janvier 2012 à mars 2013). La sensibilité à l’itraconazole de la totalité des souches d’Aspergillus section fumigati (n = 263) isolées au laboratoire à partir de crachats, sécrétions bronchiques ou LBA durant cette période a été déterminée par la technique de l’EUCAST. Dix souches résistantes (CMI > 2 mg/L) dont 4 présentant l’altération TR34/L98H ont été mises en évidence. La sensibilité des 263 souches a également été évaluée vis à vis d’un pesticide azolé, le tébuconazole. La répartition des CMIs vis-à-vis de ce produit phytosanitaire a permis de définir, au niveau local, un cut-off épidémiologique de 16 mg/L soit une valeur 8 fois supérieure à celle de l’itraconazole. L’impact des substitutions identifiées sur AfCYP51 a été discuté à partir d’un modèle 3D par homologie de la cible enzymatique. Dans un second temps, une cartographie de la répartition géographique de la totalité des patients (domicile) a été effectuée au regard des pratiques agricoles afin de programmer une série de missions sur le terrain. À ce jour, à partir de cette géolocalisation, 36 prélèvements de sol ont été effectués dans des zones de maraîchage, de vignes et de culture de maïs ou de blé appartenant à 4 communes localisées au sud de la Loire : Machecoul, La Boissière, Le Loroux-Bottereau, Le Moulin des Landes. Parmi ces 36 prélèvements, 9 se sont avérés positifs et 74 souches d’Aspergillus section fumigati ont pu être isolées. L’évaluation de leur sensibilité au tébuconazole et à l’itraconazole a permis d’identifier 2 souches résistantes d’A. fumigatus portant la signature TR34/L98H et provenant du sol d’une exploitation de mâche et d’un vignoble. En conclusion, ces résultats confirment la présence de l’altération TR34/L98H au sein des souches isolées de prélèvements respiratoires tout venant et donc, la possible acquisition de novo de souches résistantes aux médicaments triazolés à partir de l’environnement. Bien que préliminaire, le volet environnemental de cette étude conforte cette hypothèse puisque des souches TR34/L98H sont présentes dans des zones agricoles particulièrement exposées au fongicides azolés (tébuconazole, hexaconazole, epoxiconazole). Une étude multicentrique devrait permettre une comparaison de l’impact de la pression sélective des fongicides phytosanitaires en fonction des pratiques agricoles locales.
Depuis la description du premier isolat d’Aspergillus fumigatus résistant aux antifongiques azolés en 1997, les données de la littérature montrent une augmentation de la prévalence d’isolats résistants aux azolés ces dernières années. Contrairement à ce qui se pas se avec les azolés, la prévalence de la résistance aux échinocandines est extrêmement faible avec un seul isolat clinique résistant décrit (Arendrup et al., AAC 2009). Dans une activité hospitalière, la principale méthode pour tester la sensibilité aux antifongiques est le Etest. Cependant, les seuils utilisés pour l’interprétation des CMIs ont été déterminés par la méthode EUCAST. Nous voulons tester l’adéquation des ces seuils pour l’interprétation des Etests aux azolés. Sur une période de 14 mois, de janvier 2012 à mars 2013, la sensibilité aux antifongiques azolés et à la micafungine de tous les isolats d’A. fumigatus ayant poussés à partir de prélèvement respiratoire ont été testés par la méthode Etest. Cent quarante-cinq prélèvements (129 patients) avaient des cultures positives à A. fumigatus. Les valeurs de concentration minimale inhibitrice (CMI) allaient de 0,002 à 0,012 mg/L pour la micafungine, 0,47 à 32 pour l’itraconazole (ITC), 0,016 à 2 au posaconazole (PSC) et 0,023 à 6 pour le voriconazole (VRC). Trois isolats (2 %) considérés comme résistants selon les valeurs seuil EUCAST (12—32 à l’ITC, 0,5—2 au PSC, 2-—6 au VRC) portaient la mutation TR(34)/L98H. Un isolat était impliqué dans une aspergillose invasive chez une patiente d’hématologie. Deux des isolats résistants avaient des CMIs considérées comme intermédiaires (2 mg/L) selon l’EUCAST. Neuf isolats sur les 145 (6,2 %) avaient des CMIs intermédiaires au PSC (0,19—0,25) mais étaient considérés comme sensibles à l’ITC et au VRC ( 1 mg/L). La résistance aux échinocandines est rare. La résistance aux azolés dans notre population variée (hématologie, pneumologie, réanimation) est de 2 %, bien inférieurs aux 6—8 % décrits chez les patients atteints de mucoviscidose. Les seuils EUCAST ne semblent pas complètement adaptés aux Etest pour PSC, VRC et ITC. Une définition plus précise des seuils Etest semble nécessaire pour les antifongiques azolés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.014 10
A. fumigatus et azoles : inadequation des breackpoints eucast pour l’interpretation des Etests
A. Alanio a,b,c,*, E. Jacob a, S. Bretagne a,b,c,d Laboratoire de parasitologie—mycologie, Groupe Hospitalier ` re, AP—HP, Paris France Saint-Louis Lariboisie b ´ Paris-Diderot, Paris France Faculte
a
´ de mycologie mole ´ culaire, Institut Pasteur, Paris France Unite ´ fe ´ rence mycologie antifongiques, Institut Centre National de re Pasteur, Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected].
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http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.015 11
Aspergillose médiastinale à Aspergillus flavus chez une patiente immunocompétente
A. Angoulvant a,*, B. Wyplosz b, P. Validire c, A. Fregeville d, R. Caliandro d, D. Gossot d, J.-B. Stern d a ˆ tre, Laboratoire de mycologie et parasitologie, AP—HP, CHU Bice ˆ tre, France Le Kremlin-Bice b Service des maladies infectieuses et tropicales, Le Kremlinˆ tre, France Bice c ´ partement Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, De France d ´ dicale, Paris, France Anatomo-pathologie, Imagerie me *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. L’aspergillose invasive avec localisation médiastinale est rare, particulièrement chez les sujets non immunodéprimés sans pathologie ou facteur favorisants d’aspergillose. Nous rapportons un cas d’aspergillose disséminée à A. flavus, avec localisations médiastinale, sous-claviculaire et cérébrale chez une patiente immunocompétente. En janvier 2012, la patiente de 42 ans, a été adressée pour l’investigation d’une masse médiastinale hilaire, gauche de grande taille
Résumés des communications orales apparue un an plus tôt et augmentant malgré un traitement antituberculeux. Elle n’avait pas d’antécédent particulier, notamment pas de tabagisme et vivait en Algérie. À l’admission, elle présentait une toux et des sueurs nocturnes sans fièvre. L’examen clinique était normal, à l’exception d’un ganglion sous-claviculaire gauche de 2,5 cm. Le scanner du thorax mettait en évidence une masse médiastinale englobant l’artère pulmonaire gauche et l’aorte descendante, et comprimant la bronche principale gauche. Un scanner cérébral avait été réalisé et avait mis en évidence une lésion frontale gauche. L’examen microbiologique des aspirations bronchiques n’a pas été contributif. L’examen anatomopathologique des biopsies de l’adénopathie sous-claviculaire gauche et de la masse médiastinale a mis en évidence d’une réaction inflammatoire granulomateuse épithélioïde giganto-cellulaire et des filaments mycéliens. Les cultures mycologiques ont permis l’isolement d’un Aspergillus flavus. Le bilan immunologique réalisé était normal. Un traitement par voriconazole PO à 200 mg 2 par jour a été instauré et poursuivi pendant 10 mois. L’évolution à un an a été favorable avec la disparition des symptômes, de l’adénopathie sus-claviculaire, des lésions médiastinales, hilaires et cérébrale. Les cas, d’aspergillose médiastinale chez des patients non immunodéprimés, rapportés dans la littérature, sont extrêmement rares. Le tableau clinique évoque une tuberculose ou une pathologie tumorale, et risque de retarder le diagnostic et le traitement pouvant conduire à une évolution défavorable. http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.016 12
Interprétation des résultats et de la clairance des (1!3)-béta-D-glucanes sériques chez les patients d’hématologie et de réanimation présentant une candidémie
C. Angebault *, S. Berthier, S. Jacob, M.-E. Bougnoux ˆ pital Necker—Enfants-Malades, AP—HP, unite ´ de mycologieHo parasitologie, service de microbiologie, Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. Objet.— Depuis quelques années, le dosage sérique des (1!3)-b-Dglucanes (BG) est utilisé comme marqueur diagnostique des infections fongiques invasives. Toutefois, peu d’informations concernant la positivité et la clairance d’élimination des BG au cours des candidémies sont disponibles. Methodes.— Nous avons analysé 19 épisodes de candidémies pour lesquels des dosages de BG avaient été prescrits. Pour ces 19 patients (pts) (10 adultes d’hématologie et 9 enfants de réanimation), un dosage avait été réalisé au moment du prélèvement de la 1re hémoculture positive (délai compris entre j — 3 et j + 9) et pour 8 d’entre eux, une cinétique des BG comprenant un point antérieur à la candidémie et un suivi allant de 22 à 351 jours (4 à 16 sérums/ patients) était disponible. Re´sultats.— Les espèces étaient Candida albicans (n = 9 épisodes), C. parapsilosis (n = 4), C. krusei (n = 2), C. lusitaniae (n = 2), C. tropicalis (n = 1) et Kodamaea ohmeri (n = 1). Les BG étaient positifs chez 15 des 19 pts (79 %) dans la période péri-candidémique (j — 3, j + 9), avec pour 3 d’entre eux une concentration faible de BG (< 150 pg/mL) ; pour 2, modérée (150 < X < 300) et pour 10, forte (>300 pg/mL). Les 4 pts ayant un dosage négatif étaient infectés par 4 espèces différentes (C. albicans, C. lusitaniae, C. krusei et K. ohmeri) et avaient été prélevés entre j + 3 et j + 9 après la 1re hémoculture positive. La cinétique des BG était disponible pour 2 d’entre eux et leurs dosages sont restés négatifs tout au long du suivi (2 et 4 mois). Chez 5 pts, le dosage de BG était déjà positif entre j — 3 et j — 1 avant l’hémoculture positive. Parmi les pts pour lesquels nous disposions d’une cinétique, la clairance des BG variait
61 de 30 à plus de 160 jours. Chez 3 pts d’hématologie, les BG sont restés fortement positifs durant toute la période de suivi. Ces pts ont développé secondairement une autre infection fongique invasive (aspergillose pour 2 d’entre eux et candidose hépato-splénique pour le 3e). Conclusion.— Dans cette étude, l’utilisation des BG chez les pts de réanimation ou d’hématologie s’est révélée associée à une faible sensibilité pour la détection de candidémies (79 % de positifs en cas de candidémie avérée). La clairance de ce marqueur était très variable en fonction de l’espèce impliquée et du terrain sous-jacent. En particulier, chez les pts d’hématologie, l’interprétation des BG s’est révélée difficile du fait, notamment, des possibles infections fongiques successives. http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.017 13
Utilisation de la PCR quantitative pour distinguer infection et colonisation à Pneumocystis jirovecii
M. Louis a,*, J. Guitard a, M. Jodar b, D. Magne a, O. Lascols b, C. Hennequin a a ˆ pital Saint-Antoine, service de parasitologie— AP—HP, ho mycologie, Paris, France b ˆ pital Saint-Antoine, laboratoire commun de biologie et AP—HP, ho ´ ne ´ tique mole ´ culaire, Paris, France ge *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. L’avènement de la PCR a permis d’augmenter la sensibilité du diagnostic de la pneumocystose mais en introduisant le concept de colonisation par P. jirovecii (PJ), caractérisée par une PCR positive et une négativité des tests microscopiques. Objectif.— Nous avons cherché à déterminer un seuil en copies de gène mt-LSU/mL détecté par PCR quantitative (qPCR) permettant de différencier la colonisation de l’infection, en fonction du statut VIH des patients. Patients et méthodes.— Une analyse rétrospective des lavages broncho-pulmonaires (LBA) prélevés entre janvier 2011 et mars 2013 a été effectuée. Tous les LBA testés en qPCR (cible mt-LSU, gamme plasmidique) et immunofluorescence directe (IF) (BioRad), et pour lesquels le diagnostic clinique et le statut VIH étaient connus, ont été inclus. L’utilisation de ces paramètres permettait de distinguer 4 groupes de patients. Résultats.— Le tableau récapitule les caractéristiques des patients.
Pneumocystose avérée (IF + ) Pneumocystose probable (IF—, clinique+, PCR + ) Colonisation par PJ (IF—, clinique—, PCR + ) Absence d’infection (IF—, PCR—) Nombre total de LBA (nombre de patients)
VIH+
VIH—
38 0
24 9
8
125
101
888
147 (124)
1046 (902)
Chez les patients VIH+, des seuils de 57 904 et 170 230 copies/mL (sensibilité : 100 % et 97,3 %, spécificité : 99,1 % et 100 %, respectivement) permettent de classer correctement 95,7 % des patients. De même, chez les patients VIH—, des seuils de 1,256 et 9280 copies/mL (sensibilité : 100 % et 94 %, spécificité : 95,8 % et 98,1 %, respectivement) identifient correctement 83,5 % (132/158) des patients. Conclusion.— Cette étude a permis de définir des seuils de qPCR, différentiant l’infection de la colonisation par P. jirovecii,