Atlas de gammagrafía de receptores de somatostatina en tumores neuroendocrinos de páncreas y tumores carcinoides

colaboración especial

Atlas de gammagrafía de receptores de somatostatina en tumores neuroendocrinos de páncreas y tumores carcinoides Dopaminergic neurotransmission image in Parkinsonian syndromes J. Banzoa, E. Pratsa, P. Razolaa, S. Garcíab, V. Alonsoc, J. Velillad, E. Freilee, J.L. Benitoe, F. Garcíaa, M.A. Ubietoa, L. Tardína, M.D. Abósa a

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicios de bAparato Digestivo, cOncología Clínica y Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. eServicio de Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

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Ventana sobre la utopía: Ella está en horizonte –dice Fernando Birri–. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré. ¿Para qué sirve la utopía? Para eso sirve: para caminar. Eduardo Galeano. Las Palabras andantes, 1993.

INTRODUCCIÓN

Ha pasado una década desde el registro y comercialización en Europa y Estados Unidos del primer péptido marcado con aplicaciones diagnósticas en el campo de la Medicina Nuclear: el 111In-DTPA-DPhe1-octreótido. Las modificaciones moleculares durante el desarrollo del octreótido, como un análogo sintético de la somatostatina (SS), conservaron la elevada afinidad por el subtipo 2 de receptor de la SS, característica que sustenta el diagnóstico gammagráfico. La experiencia clínica acumulada durante estos años ha demostrado que la principal aplicación la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS) es el diagnóstico, estadificación y seguimiento de pacientes con tumores neuroendocrinos (TNE) de páncreas y tumores carcinoides (TCa). Si bien es cierto que la GRS se ha convertido en una herramienta diagnóstica imprescindible en estos pacientes, no lo es menos que la amplia variedad de opciones terapeuticas existentes, demanda una valoración clínica multi-

Correspondencia: J. Banzo Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Avda. S. Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza E-mail: [email protected]

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disciplinaria y diagnóstica multimodal, GRS, TC, RM y ultrasonografía endoscópica (USE), entre otros. El objetivo de este atlas es mostrar de una forma práctica las situaciones clínicas más habituales por las que nos solicitan una GRS, la necesidad de incluir la SPECT en el protocolo de la exploración, las ventajas de interpretar la gammagrafía conjuntamente con la TC y las causas potenciales de resultados falsos positivos.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DE UN TUMOR NEUROENDOCRINO DE PÁNCREAS NO FUNCIONANTE

Los TNE de páncreas no funcionantes son tumores con una baja prevalencia poblacional que derivan de las células de los islotes pancreáticos. Presentan unos rasgos histológicos similares a los TNE funcionantes con la salvedad de que no producen hormonas y si las producen son en cantidades insuficientes para ocasionar síntomas. El curso clínico es indolente por lo que se diagnostican de forma casual o al investigar síntomas locales o sistémicos no específicos relacionados con el efecto de masa del tumor y con su diseminación metastásica, respectivamente. Se deben sospechar en pacientes con una edad superior a los 40 años que presenten una neoplasia avanzada de páncreas de lenta evolución, generalmente asociada con metástasis hepáticas. Pueden diagnostirse en el contexto de un síndrome MEN 11. El grupo ENET (European Network of Neuroendocrine Tumours) recomienda la GRS como exploración de primera línea diagnóstica, de tal manera que las demás exploraciones (CT, RM y USE) deberían solicitarse según los hallazgos gammagráficos 2. Esta actitud tiene la ventaja de que en aquellos pacientes

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Fig. 1.—Mujer de 53 años diagnosticada hace 4 años de una tumoración localizada en cabeza de páncreas. La paciente rechazó cualquier tipo de intervención quirúrgica. Consulta por diarrea, astenia y dolor epigástrico. La TC (A) demostró una tumoración en cabeza que había crecido unos 2 cm de diámetro desde el diagnóstico inicial (flecha T) y una metástasis (flecha M) localizada en el segmento VII hepático (M). En la GRS (B) tanto el tumor primario (flecha T) como la metástasis hepática (flecha M) expresan receptores de SS. La determinación de péptidos en sangre fue normal. La administración de análogos sintéticos de la SS mejoró el cuadro diarréico y el estado general de la paciente, aunque una GRS de control (C) no mostró cambios. La paciente fue intervenida de mediante duodenopancreatectomía cefálica practicando además exéreris de la metástasis hepática. El informe anatomopatológico fue de tumor neuroendocrino de páncreas débilmente secretor d e polipéptido pancreático y gastrina.

con enfermedad metastásica diseminada que contraindique un tratamiento quirúrgico, no serían necesarias otras exploraciones diagnósticas. Sin embargo, el diagnóstico clínico de un TNE no funcionante es difícil y al menos, en nuestro medio, todos los pacientes disponen de una TC abdominal e incluso de un diagnóstico histológico o citológico previos a la GRS. La mayoría de los TNE no funcionantes presentan una elevada densidad de receptores de SS, lo que confiere a la gammagrafía una elevada sensibilidad para detectar tanto el tumor primario como las adenopatías regionales y las metástasis hepáticas y extrahepáticas 3 (figs. 1-5). No obstante, la falta de referencias anatómicas complica en muchos casos la interpretación correcta de las imágenes gammagráficas, haciendo necesaria su correlación con la TC 4 (figs. 4 y 5). La SPECT contribuye a la identificación del tumor primario y las adenopatías regionales, particularmente en pacientes con hepatomegalia y afectación metastásica hepática difusa, mejorando la sensibilidad de las imágenes planares (fig. 4). 71

La información anatómica precisa de la TC es imprescindible para que el cirujano adopte decisiones sobre la resecabilidad del tumor (por ejemplo: infiltración o no de la vena mesentérica superior), y decida qué tipo de intervención quirúrgica es la más adecuada 5. Existe controversia sobre qué modalidad diagnóstica es más eficaz para detectar las metástasis hepáticas. Trabajos recientes han señalado que la GRS y la TC tienen una sensibilidad similar, así como la superioridad de las técnicas estructurales sobre la imagen molecular y lo contrario 6-9. El punto clave para conseguir los mejores resultados es la estandarización de las técnicas de imagen; se debe incluir una fase arterial, cuando el paciente se explora con TC o RM, y completar las imágenes planares con una SPECT abdominal, en el caso de la gammagrafía. El papel de la GRS se fundamenta en facilitar la interpretación de determinados hallazgos dudosos en el área pancreática observados con frecuencia en la TC, confirmar que el tumor pancreático es un TNE, detectar metástasis extrahepáticas no sospechadas e

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Fig. 2.—Varón de 38 años que consulta por dolor abdominal en cinturón. La ecografía descubrió una tumoración en cabeza de páncreas y múltiples metástasis que afectan a ambos lóbulo hepáticos. Estos hallazgos los confirmó la TC (A). Mediante PAAF hepática se estableció el diagnóstico de metástasis de TNE. La determinación de péptidos en sangre fue normal. La GRS (B) mostró que el tumor primario (flecha T) y las metástasis hepáticas expresaban receptores de SS. Se instauró tratamiento con análogos sintéticos de la SS.

informar sobre el “estado del receptor”. La interpretación conjunta de la imagen estructural con la imagen molecular es además relevante ya que determinadas metástasis no detectadas en la GRS, consideradas como falsos negativos, corresponden a lesiones histológicamente mal diferenciadas, con un comportamiento más agresivo y un peor pronóstico, lo que incide en la elección del tratamiento10. La combinación de la GRS y TC permite localizar y estadificar (TNM) correctamente la mayoría de los TNE no funcionantes de páncreas.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

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DE UN GASTRINOMA

Los TNE funcionantes tienen capacidad de producir péptidos biológicamente activos causantes del cuadro clínico funcional. Los síntomas dependen de los niveles y tipo de hormona que segreguen. Se han descrito cinco tipos de tumor que por orden de frecuencia son: insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma y somatostatinoma. El diagnóstico es clínico y se sustenta en los síntomas del paciente, en la detección plasmática de péptidos específicos y en pruebas de provocación y frenación1. Con excepción del insulinoma, la GRS ocupa un lugar principal en la localización y estadificación de estos tumores (fig. 6). Los gastrinomas se manifiestan clínicamente por un síndrome de Zollinger-Ellison (diarrea, úlceras

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Fig. 3.—Varón de 57 años que en un examen rutinario de empresa se detectó mediante ecografía una masa pancreática y metástasis hepáticas multiples. La TC (A) demostró una tumoración de 6 cm de diámetro localizada en la cabeza-cuello del páncreas, moderadamente heterogénea, adenopatías peripancreáticas y tres nódulos hiperdensos hepáticos. La biopsia hepática informó de metástasis de tumor TNE. La GRS (B) mostró elevada densidad de receptores de SS en el tumor pancreático (flecha T) y en las adenopatías peripancreáticas (flecha A). Detectó, además, mayor número de metástasis hepáticas que la TC. Se instauró tratamiento con análogos de la SS. Dos años más tarde, el paciente sigue asintomático y la enfermedad neoplásica estabilizada.

pépticas, esofagitis, dolor epigástrico y pérdida de peso) por liberación excesiva de gastrina (> 200 pg/ ml) 11. Estos tumores suelen ser de pequeño tamaño, más del 90 % se localizan en lo que se denomina triángulo del gastrinoma (triángulo anatómico cuyos vértices son la confluencia del cístico y colédoco, la unión de cuello con cuerpo del páncreas y la unión de la segunda y tercera porciones del duodeno), pueden ser múltiples y en un tercio de los pacientes se asocian a un MEN tipo 1. La mayor eficacia diagnóstica se consigue combinando la USE con la GRS, lo que permite localizar la mayoría de los tumores y detectar las adenopatías locorregionales 12. Además, la gammagrafía suple algunas de las limitaciones de la USE: detección de tumores localizados en la cola del páncreas y en la pared duodenal y detección de metástasis hepáticas y extrahepáticas. En pacientes con síndrome MEN tipo 1 es útil la gammagrafía con 99mTc-MIBI para identificar hiperplasia o adenoma de paratiroides y la RM 73

craneal para el diagnóstico de un posible adenoma hipofisario. La cirugía radioguiada es una alternativa a los ultrasonidos intraoperatorios en aquellos casos en los que la GRS sea la única exploración diagnóstica que haya permitido detectar el tumor y su localización exacta sea incierta (fig. 7). Además, permite identificar mayor número de adenopatías que la propia gammagrafía y la palpación del cirujano durante la intervención quirúrgica13. En aquellos pacientes en los que la cirugía esté contraindicada por diseminación metastásica, los análogos sintéticos de la SS inhiben la proliferación celular, reducen los niveles de gastrina y mejoran los síntomas funcionales del paciente 4. Mediante terapia metabólica con octreótido marcado con 90Y o 111In se consigue estabilización o regresión de la enfermedad metastásica. La GRS permite seleccionar qué pacien-

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tes pueden beneficiarse de estas modalidades terapéuticas.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DE UN TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL

Los tumores carcinoides bronquiales (TCB) son neoplasias neuroendocrinas de bajo grado y de crecimiento lento con capacidad para producir invasión local y metástasis a distancia. Histológicamente se identifican dos formas, los TCB típicos y los atípicos, diferenciándose en que estos últimos presentan una actividad mitótica mayor (2-5 mitosis). Los TCB atípicos, aunque menos frecuentes, son más agresivos y su pronóstico es peor. La mayoría son centrales, hiliares y parahiliares, por lo que los síntomas clínicos y las alteraciones radiológicas que presentan están relacionados con una obstrucción bronquial (neumonía recurrente, atelectasia y atrapamiento aéreo), mientras que los periféricos suelen ser asintomáticos y se manifiestan por un nódulo pulmonar solitario. Otros síntomas acompañantes son: hemoptisis, tos, expectoración, dolor torácico y ocasionalmente un síndrome de Cushing por producción ectópica de ACTH. El síndrome carcinoide es raro y 282

Fig. 4.—Mujer de 88 años con molestias mal definidas en hemiabdomen derecho, hepatomegalia, incremento moderado de las transaminasas e hígado metastásico diagnosticado mediante ecografía. La TC (A) toraco-abdominal confirmó la afectación metastásica difusa hepática y detectó un nódulo en cola del páncreas (flecha T). La GRS (B) demostró que las metástasis expresaban receptores de SS. La hepatomegalia y la intensa captación por parte de las metástasis imposibilitó valorar el área pancreática en las imágenes planares. La SPECT (C) confirmó que el “nódulo pancreático” también expresaba receptores de SS (flecha T). La determinación de péptidos en sangre y de 5-HIAA en orina de 24 h fueron normales. Mediante biopsia hepática se estableció el diagnóstico de metástasis secundarias a TNE. Se instauró tratamiento con análogos de la SS.

generalmente asociado a diseminación metástásica hepática1. La TC toraco-abdominal y la fibrobroncoscopia con toma de biopsia son las exploraciónes fundamentales que permiten diagnosticar, localizar y estadificar el tumor primario (T), sea éste típico o atípico. La TC espiral posibilita una reconstrucción multiplanar en 2D y 3D permitiendo una visión “endoscópica” del árbol bronquial. De forma similar a lo que ocurre con otras neoplasias broncopulmonares, la TC tiene una sensibilidad y un valor predictivo positivo bajos para detectar metástasis ganglionares locorregionales (N) 14,15. La GRS está indicada solamente cuando se dispone de un informe anatomopatológico positivo de TCa, y su objetivo es demostrar que el tumor expresa receptores de SS, complementar la estadificación ganglionar de la TC (N) y detectar metástasis a distancia (M), más frecuentemente hepáticas y óseas, en ocasiones, clínicamente asintomáticas 16. La SPECT mejora la sensibilidad de las imágenes planares (fig. 8), y resulta además imprecindible para la correcta estadificación ganglionar regional debiendo incluirse obligatoriamente en el protocolo de la exploración. La información clínica, radiológica, histológica y gammagráfica permiten un diagnóstico y estadifica-

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Fig. 5.—Varón de 58 años con cuadro clínico consistente en pérdida ponderal, dolor abdominal y estreñimiento. La analítica general demostró únicamente incremento de la GGT y LDH. Mediante TC (A) se diagnosticó una tumoración localizada en la cola del páncreas (flecha T), metástasis hepáticas múltiples (fecha M) y adenopatías celiacas. La biopsia hepática mostró un carcinoma con un patrón neuroendocrino, cromogranina positivo. La determinación de 5-HIAA en orina de 24 horas fue normal. La GRS (B) confirmó que tanto el tumor (flecha T) como las metástasis (flecha M) y las adenopatías (A) presentaban elevada densidad de receptores de somatostatina. La intensa captación por parte de la metástasis del lóbulo izquierdo hepático dificultó la detección del tumor pancreático, que apareció claramente definido en la SPECT (C) (flecha T). Se instauró tratamiento con análogos de la SS.

ción precisos y contribuyen, en su conjunto, al manejo terapéutico óptimo de los pacientes con TCB.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DE UN TUMOR CARCINOIDE DE INTESTINO DELGADO

Los TCa de intestino delgado se localizan con mayor frecuencia en íleon terminal, suelen ser de pequeño tamaño y su diagnóstico frecuentemente es tardío por ausencia de síntomas en las fases iniciales de la enfermedad. En ocasiones, el diagnóstico se establece tras una intervención quirúrgica por una oclusión intestinal. Lo habitual es que el paciente presente un síndrome carcinoide asociado a un hígado metastásico. Los niveles de serotonina plasmática, serotonina plaquetaria y 5-HIAA en orina de 24 h están relacio75

nados con la presencia de metástasis hepáticas 17. La cromogranina A (CgA) es más sensible, aunque menos específica, que la determinación de 5-HIAA, y sus niveles se correlacionan con la carga tumoral 18. Hemos observado que las enzimas hepáticas suelen estar poco alteradas, a pesar de que exista una diseminación metastásica difusa hepática. La detección y estadificación de un TCa en un paciente con síndrome carcinoide y metástasis hepáticas es una de las indicaciones habituales de la GRS (fig. 9), y ésta debe ser la primera exploración a realizar después de la ecografía abdominal. La GRS contribuye a localizar el tumor primario, definir el patrón metastásico hepático, detectar adenopatías mesentéricas y retroperitoneales así como metástasis extraabdominales, incluidas las metástasis óseas 19. Aunque la GRS detecta metástasis óseas, no evita la realización de una gammagrafía con 99mTc-MDP; ambas exploraciones

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Fig. 6.—Varón de 54 años con cuadro diarréico prolongado, dolor abdominal, vómitos y pirosis. La administración de omeprazol mejoró el cuadro diarréico. Las determinaciones practicadas: analítica sanguínea general, coprocultivo, determinación de parásitos en heces, serología para yersinia y brucella fueron normales. El valor de la gastrina fue > 1.050 pg/ml (N = < 100 pg/ml) y el débito basal ácido (BAO) de 135,4 mEq/h (normal de 2-5 mEq/h). La gastroscopia, ecografía abdominal y TC fueron normales. Con el diagnóstico clínico-analítico de gastrinoma oculto se solicitó una GRS (A) que mostró una tumoración con elevada densidad de receptores de SS localizada en el área pancreática. La SPECT abdominal (B) no mostró adenopatías peripancreáticas ni metástasis hepáticas. Una arteriografía selectiva del tronco celiaco, mesentérica superior y sus ramas demostró una formación nodular de 1 cm de diámetro, pediculada, bien vascularizada, dependiente de la cabeza del páncreas. La exéreris del tumor confirmó el diagnóstico de gastrinoma pancreático sin metástasis locorregionales.

se complementan 20. La TC abdómino-pélvica tiene una sensibilidad muy baja para detectar el tumor primario, aunque puede mostrar signos indirectos de TCa intestinal: hígado metastásico, masa en la raíz del mesenterio de aspecto radiado y adenopatías mesentéricas y retroperitoeneales 21,22. La TC es superior a la GRS en la detección de implantes peritoneales metastásicos. La fusión TC y GRS-SPECT puede contribuir a precisar la localización exacta del tumor primario y orientar la endoscopia digestiva. En ocasiones, a pesar de una exhaustiva investigación, no es posible localizar el tumor primario (fig. 10). La historia natural de éstos TCa metastásicos de origen desconocido es similar a la de los TCa de intestino delgado 23. En aquellos pacientes en los que el tumor primario se detecte únicamente mediante la GRS, la cirugía radioguiada facilita al cirujano la resección del tumor y la identificación de adenopatías mesentéricas y retroperitoneales. Los análogos sintéticos de la SS, en combinación con el interferón alfa, mejoran los síntomas clínicos que acompañan al síndrome carcinoide, disminuyen los niveles de 5-HIAA en orina de 24 h y estabilizan la enfermedad metastásica durante prolongados períodos de tiempo 24. La terapia metabólica está indicada en pacientes inoperables con 284

múltiples metástasis que expresen receptores de SS con una elevada densidad y, preferentemente, con una distribución homogénea de los mismos 25.

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TUMOR CARCINOIDE O TNE DE PÁNCREAS

Con los tratamientos actuales se consigue mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con TNE de páncreas y TCa. Aún en los casos con enfermedad metastásica avanzada es posible mejorar el cuadro funcional y estabilizar el proceso durante años. Debido a la larga supervivencia surgen complicaciones como enfermedad cardíaca relacionada con un TCa o patrones metastásicos no habituales, en piel o hueso, que llegan a ser las características más importantes de la enfermedad 17. Sin embargo, con excepción de los TNE de páncreas y síndrome MEN 1, no se ha estandarizado la periodicidad con que hay que realizar controles mediante técnicas de imagen 5. El seguimiento del paciente se debe basar en criterios clínicos, parámetros bioquímicos (determinación de péptidos, serotonina, 5-HIAA y cromogranina A), ecografía, GRS y TC. El tipo de tumor, su localiza-

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Fig. 7.—Varón de 32 años con antecedentes de episodios diarréicos desde hace 10 años e hidronefrosis obstructiva derecha grado III por litiasis renal. Ingresó por abdomen agudo que requirió intervención quirúrgica urgente. En el transcurso de la misma se descubrió una peritonitis biliar por una perforación del yeyuno proximal, tratada mediante resección y anastomosis latero-lateral del segmento yeyunal de unos 15 cm. El estudio histopatológico informó de múltiples ulceraciones pépticas, una de ellas perforada. Ante la sospecha de un síndrome de ZolligerEllison se determinó gastrina con el resultado de 1.050 pg/ml (N = < 100 pg/ml) y practicó un quimismo gástrico que demostró un BAO de 97,5 mEq/h (N = 2-5 mEq/h). Con el diagnóstico bioquímico y clínico de gastrinoma se practicaron: estudio gastroduodenal baritado, ecografía abdominal, endoscopia digestiva, TC y RM de abdomen que fueron normales. La calcemia era de 14,2 mg/dl y la PTH de 107 pg/ml. Una gammagrafía de doble fase con 99mTc-MIBI (A) reveló un adenoma de paratiroides inferior derecho que se confirmó quirúrgicamente. La GRS, planar (B) y SPECT (C), detectó dos lesiones en el área pancreática (flechas). Mediante cirugía radioguiada se localizaron dos pequeñas tumoraciones en cola y cabeza de páncreas de 1 y 0,8 cm, respectivamente, que se resecaron. El diagnóstico definitivo fue de gastrinoma de la cola del páncreas (flecha T) con adenopatía peripancreática (flecha A) en el contexto de un MEN 1. Los niveles de gastrina, Ca y PTH se normalizaron después de las intervenciones quirúrgicas.

ción y extensión, así como la modalidad del tratamiento instaurado, son aspectos a tener en cuenta. De esta manera, no es lo mismo un paciente con un TCa bronquial típico resecado sin diseminación metastásica, que un TCa de origen desconocido con metástasis hepáticas, o un tumor localmente avanzado de páncreas tratado con cirugía paliativa. El seguimiento debe confirmar que el paciente está libre de enfermedad, monitorizar el tamaño del tumor, cuando éste no se ha resecado, y la extensión de las metástasis. Si no se ha practicado una GRS antes de la cirugía, la estadificación del tumor puede estar infraestimada. Cuando el diagnóstico no ha sido prequirúrgico, (p. ej., cuadro oclusivo intestinal por un TCa), hay que realizar una GRS a los 2-3 meses de la intervención quirúrgica. En este escenario es posible detectar metástasis que pueden ser tratadas mediante una segunda intervención quirúrgica con la ayuda de una 77

sonda de detección (fig. 11). La GRS detecta recidivas (fig. 12) y metástasis de cualquier localización, incluso en pacientes asintomáticos, que no han sido detectadas por otros procedimientos diagnósticos (fig. 13). En estos pacientes, si se descarta cualquier tratamiento invasivo, se debe hacer una GRS anual para confirmar la estabilización o progresión de la enfermedad. Si la progresión de la enfermedad metastásica se ha establecido en primer lugar con TC, la GRS está indicada para detectar posibles metástasis no sospechadas, particularmente óseas (figs. 13 y 14). La GRS ocupa un lugar preferente en la reestadificación del paciente y permite adoptar decisiones terapéuticas sin que sean necesarios otros procedimientos diagnósticos 26, mientras que la TC o RM deben utilizarse para detectar progresión basada en el tamaño del tumor y de las metástasis 27.

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B Fig. 8.—Mujer de 41 años con antecedente de neumonia basal derecha. Ingresó por fiebre (39°), tos irritativa intensa y dolor en el costado derecho. Placa de tórax: condensación basal derecha con derrame pleural homolateral. TC toraco-abdominal (A): Nódulo endobronquial localizado en el bronquio intermediario (flecha T) acompañado de atelectasia segmentaria, condensación basal derecha y derrame pleural. No se detectaron adenopatías mediastínicas ni metástasis hepáticas. Mediante fibrosbroncoscopia se biopsió dicho nódulo con el diagnóstico de TCa. GRS (B): Únicamente en la SPECT de tórax (C) se puede afirmar que el tumor expresa receptores de SS (flecha T). No se observaron adenopatías locorregionales ni metástasis a distancia. Se praticó lobectomía media con broncoplastia. El diagnóstico anatomopatológico fue de TCB típico sin adenopatías locorregionales.

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SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO

La enfermedad metastásica de los TNE de páncreas y TCa puede afectar exclusivamente al hígado. Sin embargo, cuando se diagnostica es frecuentemente múltiple y bilobar, no siendo posible plantear una resección hepática con fines curativos. A pesar de su crecimiento lento, en los casos no tratados, la supervivencia a los 5 años es sólo del 30 %. Por esto, se ha considerado el trasplante hepático como una solución terapéutica definitiva que modifique el curso natural de la enfermedad. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del trasplante oscilan entre 24 % y 52 %, lo que refleja que la selección de los pacientes no es del todo correcta. Posiblemente, el tratamiento inmunosupresor favorece la 286

reactivación de depósitos metastásicos no conocidos y su posterior diseminación sistémica. Aunque los interrogantes son numerosos, los resultados podrían ser mejores si el tumor primario se extirpa previamente y no simultáneamente con el hígado metastásico en bloque. Posteriormente, los pacientes sin enfermedad metastásica extrahepática y con marcadores biológicos favorables (Ki67, E-cadherina y p53) serían los candidatos óptimos para un trasplante hepático 28. La capacidad para detectar metástasis extrahepáticas no conocidas, abdominales e incluso extraabdominales, convierte a la GRS en un procedimiento diagnóstico obligatorio para seleccionar qué pacientes con metástasis hepáticas son candidatos a un trasplante hepático (figs. 15 y 16).

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¿EXISTEN LOS RESULTADOS FALSOS POSITIVOS?

En una reunión de usuarios de GRS le preguntaron al Dr. Krenning si había correlación entre los hallazgos de la GRS y la autorradiografía, respondiendo que la gammagrafía era una aurorradiografía in vivo. Con esta afirmación quería dejar constancia de que no es posible un hallazgo patológico de la gammagrafía

Fig. 9.—Varón de 37 años, con antecedente de asma bronquial hace 4 años, ingresa por diarrea crónica, episodios de palpitaciones y rubor facial, disnea de moderados esfuerzos y edemas en las extremidades inferiores. Mediante ecografía se diagnosticó un hígado metastásico. El valor del 5-HIAA en orina de 24 h fue de 163,8 mg (N = 2-10 mg). De forma simultánea la TC abdomino-pélvica (A) y la GRS (B) demostraron, una afectación metástasica difusa hepática y una tumoración en fosa ilíaca derecha (flecha T). La SPECT (C) no demostró adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales. La fibrocolonoscopia confirmó la existencia de una tumoración en íleon terminal y el resultado de la biopsia fue de TCa. La ecocardiografía informó de estenosis tricuspídea. Se instauró tratamiento con análogos de la SS.

sin que el ligante marcado se una específicamente al receptor. Una GRS normal la conforman los órganos que expresan receptores de SS y las vías de eliminación fisiológica del trazador. Las posibles fuentes de resultados falsos positivos son debidas a variantes anatómicas normales, patrones variables de excreción del trazador, particularmente por vía intestinal, patología inflamatoria, granulomatosa o neoplásica, en ocasiones no conocida, que tengan la propiedad de

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Fig. 10.—Varón de 53 años con síndrome carcinoide clínico y analítico. La ecografía y la TC (A) demostrarón metástasis hepática múltiples en ambos lóbulos hepáticos. La biopsia hepática confirmó que las metástasis eran secundarias a un TCa. El estudio radiológico baritado intestinal, gastroscopia, colonoscopia y broncoscopia no consiguieron detectar el tumor primario. La GRS (B) demostró que las metástasis hepáticas expresaban receptores de SS, sin detectar otras alteraciones. El tratamiento con análogos sintéticos de la SS e interferón alfa mejoró la clínica del paciente con normalización de los niveles de 5-HIAA en orina de 24 h. Tras un seguimiento clínico de 5 años, la enfermedad metastásica hepática está estabilizada sin que se haya podido localizar el tumor primario. 79

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Fig. 11.—Mujer de 51 años con antecedente de intervención quirúrgica por quiste hidatídico hepático 20 años antes. La paciente consultó por dolor en la región anal y perianal desde hace 6 años, tratado con ansiolíticos sin mejoría aparente. Debido a la persistencia de los síntomas se practicó una colonoscopia que identificó un pólipo sesil de 12 mm, umbilicado, de color amarillento, localizado a 3 cm de la unión ano-rectal (A) que fue resecado (B). El informe anatomopatológico fue de TCa. La TC abdómino-pélvica después de la polipectomía endoscópica mostró únicamente un quiste hitadítico en el segmento IV hepático. La GRS (C) y la SPECT abdominal (D) demostraron una adenopatía en pelvis (flecha A) y un defecto de captación hepático relacionado con el quiste hidatídico (flecha Q). La USE no demostró adenopatías regionales. Mediante cirugía radioguiada (Drs. Vidal Sicart y Galofré, Clínica Platón de Barcelona) se identificó la adenopatía que estaba localizada en el espacio retroperitoneal, por delante del sacro. El informe anatomopatológico fue de metástasis ganglionar de TCa. La resección en cuña de la cicatriz de la polipectomía no demostró infiltración tumoral. Una GRS realizada 6 meses más tarde fue normal.

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Fig. 12.—Varón de 66 años con el antecedente de intervención quirúrgica, dos años antes, por una gran TNE no funcionante de la cola del páncreas. En el transcurso de una pancreatitis de origen biliar, la TC abdominal (A) descubrió un nódulo en la fascia perirrenal anterior izquierda (flecha R) y mediante GRS (B) se constató que expresaba receptores de SS (flecha R). Existe una perfecta correlación entre los hallazgos de la SPECT (C) y de la TC. Mediante una pancreactectomía caudal se extirpó dicho nódulo, con el diagnóstico anatomopatológico de recidiva de TNE de páncreas.

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Ant.

Post. Ant.

A

C

B

Fig. 13.—Mujer de 60 años intervenida 5 años antes de un TCB típico sin afectación ganglionar. En una TC de control, estando la paciente asintomática, se detectaron múltiples metástasis en ambos lóbulos hepáticos. El nivel de 5-HIAA en orina de 24 h fue de 108 mg (N = 2-5 mg). La GRS (A) mostró que las metástasis hepáticas expresaban receptores de SS y detectó una metástasis ósea (flecha) en pelvis, sin que se confirmara en la gammagrafía ósea. La paciente fue tratada con análogos de la SS e interferón alfa. Un año más tarde, la TC (B) y la GRS mostraron progresión de la enfermedad metastásica hepática. La gammagrafía ósea (C) detectó la metástasis ósea previamente diagnosticada (flecha).

expresar receptores de SS y a una indicación incorrecta de la GRS. Únicamente el 2,7 % de los resultados falsos positivos tiene repercusión en el manejo del paciente 29. La adquisición de imágenes a las 4 y 24 h evita falsos positivos relacionados con la excreción fisiológica intestinal. Mientras que la GRS puede utilizarse para diferenciar un carcinoma de páncreas de un TNE, no permite establecer un diagnóstico cierto de TCa bronquial en un paciente con un nódulo pulmonar solitario (fig. 17, caso A). Si se pretende estadificar un TCa intestinal postcirugía habrá que esperar al menos 2 meses para evitar que el proceso de cicatrización condicione un resultado erróneo. Patología no sospechada con capacidad para expresar receptores de SS puede ser correctamente identificada (fig, 17, caso B) o condicionar una sobreestadificación prequirúrgica del tumor (fig. 17, caso C). La mayoría de los resultados falsos positivos son fácilmente evitables mediante una técnica gammagráfica depurada, conociendo los antecedentes clínicos del paciente y la historia natural del proceso que se va a diagnosticar. En la interpretación de la GRS puede ocurrir como en el famoso cuadro de Magritte que representa una pipa con una leyenda que dice: “Ceci n’est pas une pipe”. Las imágenes pueden ser en ocasiones engañosas, aunque tengan una base molecular.

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CONCLUSIONES

La GRS es un buen ejemplo de la nueva imagen molecular y ha supuesto un avance considerable en el diagnóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes con TCa y TNE de páncreas. El incremento de las opciones diagnósticas y terapéuticas obliga a una valoración multidisciplinar, en donde la GRS ocupa un papel relevante. Si bien es cierto que la GRS tiene impacto en el manejo terapéutico de los pacientes, no lo es menos que dicho impacto es mayor cuando la GRS se combina con técnicas estructurales de diagnóstico (TC y RM). La SPECT-CT, los nuevos análogos de la SS marcados con 99mTc, la PET con 18FFDOPA 30 y 11C-5-HTP 31, la cirugía radioguiada y la terapia metabólica suponen nuevos avances que van a contribuir a perfeccionar el diagnóstico y mejorar el tratamiento.

AGRADECIMIENTO

A Isabel de Haro Ros, TEMN del Servicio de Medicina Nuclear del HCU “Lozano Blesa”, por su inestimable ayuda en la selección y preparación del material iconográfico. A los siguientes Servicios que nos han proporcionado la información clínica de los pacientes incluidos en este atlas:

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Ant.

Post.

Ant.

Post.

A

24 h

D

24 h

B

C

Fig. 14.—Varón de 40 años intervenido un año antes de un TNE no funcionante quístico de cola de páncreas, tratado posteriormente con estreptozocina y adriamicina. El paciente presentaba además metástasis hepáticas múltiples que afectaban a ambos lóbulos hepáticos. A los 6 meses, tanto la TC (A) como la GRS-SPECT (B y D) de control demostraron progresión de las metástasis hepáticas, algunas de ellas de gran tamaño y parcialmente necrosadas. Además, la GRS (C) identífico metástasis óseas múltiples localizadas en esternón, columna dorsal, parrilla costal y ambos fémures (flechas).

A

Ant.

A

B

B

Ant. 4h

4h

Fig. 15.—Varón de 42 años intervenido hace 5 años de un TNE de páncreas no funcionante (esplenoprancreatectomia total). Posteriormente el paciente desarrolló enfermedad metastásica hepática. La GRS (A) solicitada para descartar metástasis extrahepáticas, con vistas a un posible trasplante, mostró, además de las metástasis hepáticas, adenopatias retroperitoneales y mesentéricas (flechas) que no habían sido detectadas en la RM (B) ni en la TC.

Fig. 16.—Varón de 48 años intervenido mediante cirugía radioguiada de un TCa yeyunal que había sido detectado únicamente mediante GRS. El estudio gammagráfico preoperatorio mostró, además del tumor primario, adenopatías mesentéricas y un número mayor de metástasis hepáticas que la TC (A). La GRS (B) a los 3 meses de la intervención quirúrgica no mostró metástasis extrahepáticas. La gammagrafía ósea fue normal.

– Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (figs. 1, 4, 9 y 11).

– Servicio de Oncología Clínica Complejo Hospitalario S. Millán. Logroño (fig. 2).

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A

B

C

Fig. 17.—Caso A: Mujer de 66 años con tumoración pulmonar, parahiliar derecha, diagnosticada mediante radiología simple (A) (flecha) y TC. El material obtenido mediante broncoscopia no permitió un diagnóstico histopatológico. Una radiografía simple de tórax obtenida dos meses más tarde no mostró cambios. La GRS solicitada para descartar un TCB demostró que la tumoración expresaba receptores de SS (B) (flecha T). La paciente fue intervenida quirúrgicamente y el diagnóstico definitivo fue de un adecarcinoma pulmonar bien diferenciado con adenopatías locorregionales y metástasis pulmonares y pleurales homolaterales. Caso B: Mujer de 65 años con cuadro diarréico y ligera elevación de 5-HIAA en orina de 24 h. La GRS (A) no confirmó la sospecha clínica de TCa intestinal aunque detectó una tumoración frontal izquierda con elevada densidad de receptores de SS (flecha T), asintomática, siendo confirmada posteriormente mediante TC craneal (B). Mediante fibrocolonoscopia se estableció el diagnóstico de enfermedad de Crohn ileal, mejorando el cuadro diarréico con budezomida oral. La paciente fue intervenida quirúrgicamente de la tumoración frontal y el diagnóstico histopatológico fue de meningioma meningoteliomatoso. Caso C: Mujer de 53 años que consulta por expectoración hemoptóica. En la radiografía simple de tórax (A) se detectó un nódulo pulmonar solitario, paracardíaco, localizado en el lóbulo inferior derecho (flecha). TC toraco-abdominal: nódulo endobronquial localizado en el bronquio del lóbulo inferior derecho, acompañado de múltiples adenopatías hiliares y paratraqueales bilaterales. No se detectaron metástasis hepaticas. Mediante fibrobroncoscopia se biopsió el nódulo con el resultado de TCa. El valor de 5-HIAA en orina de 24 h fue normal. La GRS (B) demostró que tanto el tumor primario (flecha T) como las adenopatías (flecha A) expresaban receptores de somatostatina. Se practicó una lobectomía inferior derecha extirpando varias adenopatías hiliares. El diagnóstico histopatológico fue de TCB típico asociado a una sarcoidosis pulmonar y ganglionar

– Servicio de Oncología Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (figs. 3, 12 y 15). 83

– Servicio de Oncología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (figs. 5,10 y 13).

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– Servicio de Aparato Digestivo, Hospital S. Jorge. Huesca (fig. 6). – Servicio de Cirugía, Hospital Obispo Polanco. Teruel (fig. 7). – Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa”. Zaragoza (figs. 8 y 17 casos A y C ) . – Servicio de Oncología. Hospital Comarcal de Barbastro (fig. 14). – Servicio de Cirugía A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (fig. 16). – Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (fig. 17 caso B).

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