AVC athéromateux : quel bilan, quel traitement ?

Rapports — jeudi 13 septembre 2012 plus jeunes ; la moyenne d’âge dans les essais thérapeutiques étant habituellement de 50 à 60 ans alors qu’elle est plus élevée dans les registres. Quel bilan effectuer après la découverte d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire après 75 ans ? La recherche d’une thrombophilie biologique est vraisemblablement de peu d’intérêt et n’est pas recommandée, que la thrombose soit provoquée ou non. Si l’incidence des cancers augmente avec l’âge, il semble qu’un cancer occulte soit moins fréquemment présent au moment du diagnostic de maladie veineuse thromboembolique chez les malades âgés de plus de 75 ans par rapport à ceux qui ont entre 60 et 75 ans. Des données parcellaires suggèrent que les marqueurs tumoraux et le scanner thoraco-abdominal ne détectent pas un grand nombre des cancers qui surviennent dans les suites d’un épisode thromboembolique veineux. La recherche systématique d’un cancer ne semble donc pas plus utile au-delà de 75 ans que chez les malades plus jeunes. Doit-on envisager différemment le traitement de la maladie veineuse thromboembolique après 75 ans ? Quelle que soit la molécule, le risque hémorragique et le risque d’hémorragie mortelle semblent augmenter avec l’âge ; en revanche, la fréquence des récidives sous traitement paraît relativement moins influencée par l’âge. De même, l’influence de l’âge sur le risque de récidive à l’arrêt du traitement est encore incertaine et controversée. La maladie veineuse thromboembolique est également plus souvent provoquée qu’idiopathique après 75 ans et les femmes, dont le risque de récidive est plus faible, sont très nettement majoritaires dans la population âgée. Si ces éléments plaident pour une limitation de la durée moyenne de traitement chez les patients âgés, ils soulignent essentiellement le manque de données disponibles et d’études spécifiques dans cette population. Rappelons enfin, que le traitement de la maladie veineuse thromboembolique ne peut reposer sur un diagnostic qui manque de rigueur alors que ceci reste encore trop souvent le cas chez les patients âgés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.07.006 RJ6

AVC athéromateux : quel bilan, quel traitement ? E. Touzé INSERM UMR S894, université Paris Descartes, centre hospitalier Sainte-Anne, Sorbonne Paris cité, Paris, France Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Athérosclérose Selon la définition utilisée, l’athérosclérose rend compte de 20 à 50 % des infarctus cérébraux (IC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT). Le bilan a pour premier objectif de préciser la sévérité des lésions et d’établir un lien de causalité entre la lésion athéroscléreuse et l’IC/AIT. Ce lien est d’autant plus probable que la sténose est serrée, que les lésions ischémiques sont situées dans un territoire jonctionnel, et qu’il n’y a pas de cause alternative (ce qui implique de réaliser un bilan étiologique exhaustif). De nouvelles approches d’imagerie comme l’IRM haute résolution et le PET permettraient d’identifier les plaques réellement symptomatiques. Le risque de récidive d’IC/AIT est particulièrement élevé dans les jours qui suivent un événement, soit par récidive thromboembolique, soit par mécanisme hémodynamique. Le bilan doit donc être réalisé en urgence afin d’optimiser la prise en charge. En dehors du bilan de la lésion potentiellement responsable de l’IC/AIT, il est important d’évaluer le risque vasculaire global. En effet, les patients ayant eu un IC/AIT ont un risque élevé d’événements coronariens et de mort vasculaire (environ 2 % par an pour chaque). Ce risque doit être pris en compte dans la prévention secondaire. Cependant, l’intérêt de dépister les localisations asymptomatiques de l’athérosclérose (coronaires, aorte, membres inférieurs) chez un patient ayant eu un IC ou un AIT reste incertain dans la mesure où la prise en charge est rarement modifiée par l’identification de telles lésions. Il est possible d’identifier les patients à haut risque de lésions coronaires

239 en utilisant le score de Framingham et en prenant en compte la sévérité et l’extension des lésions d’athérosclérose cervicales et intracrâniennes. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.07.007 RJ7

L’athéromateux en fibrillation auriculaire I. Desormais a,∗ , V. Aboyans b , P.-H. Lacroix a Service de médecine vasculaire, CHU Dupuytren, Limoges, France b Service de cardiologie, CHU Dupuytren, Limoges, France

a

∗ Auteur

correspondant.

Mots clés : Fibrillation auriculaire ; Athérosclérose La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) augmente significativement avec l’âge. Faible entre 45 et 54 ans, elle s’élève à 10 % > 80 ans et 18 % > 85 ans. L’influence de l’âge est prise en compte dans le score de CHADS2 qui évalue le risque embolique. Le score CHA2 DS2 VASC plus récent majore cette influence, considérant qu’un âge supérieur ou égal à 75 ans confère le même risque que des antécédents d’accidents neurologiques. L’association FA et athérosclérose, fréquente au grand âge, augmente de manière significative le risque de survenue d’événements cardiovasculaires. Cette majoration du risque est constatée quelle que soit la localisation de l’athérosclérose. Une FA avec un score de CHADS2 ou CHA2 DS2 VASC supérieur ou égal à 2 doit faire discuter la mise sous anticoagulant. Malgré tout, beaucoup de médecins éprouvent des réticences à l’utilisation des anticoagulants chez le sujet âgé. Des études ont démontré un bénéfice global net des AVK versus les antiagrégants plaquettaires dans le traitement de la FA au grand âge avec une importante diminution des AVC et événements cardiovasculaires, cela malgré une augmentation des hémorragies sévères. L’effet bénéfique des antiagrégants plaquettaires sur la survenue des AVC semble décroître avec l’âge pour s’émousser complètement au-delà de 77 ans. Les études récentes démontrent une sous-utilisation des anticoagulants. L’âge, les troubles cognitifs et l’insuffisance rénale sont associés à une moindre utilisation des AVK, bien que ces facteurs ne diminuent pas le rapport-bénéfice du traitement. L’évaluation du risque hémorragique repose sur le score HAS-BLED qui prend en compte l’âge. Un score élevé doit inciter à renforcer la surveillance et l’éducation thérapeutique sans exclure la mise sous AVK. Contrairement aux sujets athéromateux stables chez qui la monothérapie AVK a démontré son efficacité, après un syndrome coronarien aigu associé à une FA, l’anticoagulation orale isolée est insuffisante. Un double traitement antiagrégants complémentaire est nécessaire en prévention des nouveaux événements cardiovasculaires ou de thrombose de stent bien que le risque hémorragique soit plus important. La durée de cette triple association est adaptée sur l’évaluation du risque hémorragique et du type de stent. Peu de données sont actuellement disponibles concernant l’utilisation des nouveaux anticoagulants au grand âge. Les études RE-LY, ROCKETT, AVEROES ou ARISTOTLE ont inclus très peu de sujets âgés ; les âges moyens étaient de l’ordre de 71 ans. Le traitement anticoagulant a actuellement démontré son bénéfice dans la FA. Ce bénéfice est d’autant plus net au grand âge. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.07.008 RJ8

Artériopathie jambière du sujet âgé : angioplastie endoluminale distale ou pontage jambier ? L. Chiche ∗ , M. Dennery , Y. Georg , C. Goulfier , E. Lebied , J. Gaudric , F. Koskas Service de chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France