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Biopsie du ganglion sentinelle au cours du carcinome de Merkel de la tête et du cou : étude préliminaire
Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 74–78
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Biopsie du ganglion sentinelle au cours du carcinome de Merkel de la tête et du cou : étude préliminaire夽 A.-S. Ricard a,∗ , Q. Sessiecq a , F. Siberchicot a , T. Jouary b , M. Laurentjoye a a b
Service de chirurgie maxillo-faciale, centre Franc¸ois-Xavier-Michelet, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France Service de dermatologie, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33076 Bordeaux cedex, France
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a r t i c l e
r é s u m é
Mots clés : Carcinome de Merkel Ganglion sentinelle Lymphoscintigraphie
Introduction. – Au cours de cette étude rétrospective, nous voulions évaluer la faisabilité de la technique du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge des carcinomes de Merkel de la face. Matériel et méthodes. – Notre série comportait 12 patients pris en charge pour un carcinome de Merkel de la face et qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle sur 4 ans. Résultats. – Parmi les 12 patients inclus, 1 seul présentait un ganglion sentinelle positif. Le ganglion sentinelle n’a pas été identifié chez 3 patients. Sur les 8 patients restants, 2 patients qui présentaient un ganglion sentinelle négatif ont présenté une récidive ganglionnaire cervicale dans les 2 ans. Une patiente est décédée durant le suivi. Conclusion. – Le carcinome de Merkel est une pathologie rare mais agressive et les protocoles de prise en charge sont basés sur de petites séries. Le rôle du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge du ganglion sentinelle reste à définir. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
1, une anomalie d’expression du gène suppresseur de tumeur Rb1 et de L-Myc, une mutation de PDGFR-˛, une surexpression de bcl-2 [6]. Le carcinome de Merkel se présente le plus souvent comme un nodule violacé ferme, isolé et indolore survenant au niveau des zones photo-exposées. Au moment du diagnostic, on retrouve une atteinte ganglionnaire régionale dans 25 % des cas et l’aire ganglionnaire de drainage est également le premier site de récidive du MCC [7]. Plusieurs facteurs pronostiques, cliniques ou histologiques, ont été évalués au cours du MCC mais l’atteinte ganglionnaire semble être le facteur prédictif de survie le plus conséquent [8]. La technique du ganglion sentinelle, découverte dans les années 1990 et qui a démontré son efficacité dans le staging des cancers du sein et du mélanome a été appliquée au MCC afin d’identifier les patients qui pourraient bénéficier de traitements complémentaires [9,10]. Le but de notre travail est l’étude rétrospective d’une série de 12 patients qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge d’un MCC de la face dans notre service.
Le carcinome de Merkel (MCC) est une tumeur neuroendocrine cutanée rare et particulièrement agressive, décrite par Toker en 1972 [1]. L’incidence du carcinome de Merkel est en augmentation et aurait triplé au cours des 20 dernières années [2]. Il s’agit d’une tumeur du sujet âgé car la majorité des patients a plus de 65 ans au moment du diagnostic [3]. Le MCC atteint par ordre de fréquence la région cervicocéphalique, les membres supérieurs, les membres inférieurs et le tronc [4]. Au niveau cervicocéphalique, les régions périorale et périocculaire sont particulièrement atteintes. La pathogénie du MCC reste obscure. Les facteurs de risque évoqués sont les rayonnements ultraviolets et l’immunodépression. Une étiologie virale est évoquée depuis la découverte d’un nouveau polyomavirus en 2008 par Feng et al. [5]. Plusieurs anomalies chromosomiques récurrentes ont été observées dans le MCC : une délétion du bras court du chromosome
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.01.005. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Ricard). http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2014.03.004 1879-7261/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
2. Matériel et méthode Douze patients ont bénéficié de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle dans notre service entre février 2008 et février 2012. Les patients étaient généralement adressés pour une
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reprise chirurgicale après exérèse d’un carcinome de Merkel de la face ou une biopsie. Il s’agissait de patients à un stade I ou II. Le bilan d’extension comportait systématiquement un examen clinique complet, une échographie de l’aire ganglionnaire de drainage et un scanner thoraco-abdominopelvien. Les patients inclus ne présentaient ni métastase ganglionnaire, ni métastase à distance. Tous les cas ont été discutés en RCP. La technique du ganglion sentinelle était réalisée dans le même temps que la reprise chirurgicale des marges d’exérèse. Les marges d’exérèse réalisées étaient de 2 cm en utilisant une analyse anatomopathologique conventionnelle ou de 1 cm en utilisant la technique du Slow Mohs [11]. Le patient était hospitalisé la veille de l’intervention et l’injection du technétium 99 était réalisée soit la veille, soit le matin de l’intervention au sein du service nucléaire du CHU de Bordeaux (Fig. 1). L’intervention était réalisée sous anesthésie générale. Le ou les ganglions prélevés étaient adressés à l’analyse anatomopathologique. Si le ganglion présentait des micrométastases, un évidement ganglionnaire fonctionnel de l’aire de drainage était réalisé au cours d’une seconde intervention. Une radiothérapie complémentaire de 50 grays était réalisée systématiquement en postopératoire au niveau du lit tumoral et sur l’aire de drainage ganglionnaire en cas de positivité du ganglion sentinelle ou s’il existait certains facteurs de risque (volume tumoral important, existence d’une immunodépression).
3. Résultats Il s’agissait de 4 hommes et 8 femmes d’âge moyen de 74 ans (62–85 ans). Les données des patients sont résumées dans le Tableau 1. Le prélèvement du ganglion sentinelle a été réalisé dans 8 cas en même temps que l’exérèse chirurgicale. Dans 4 cas, l’exérèse avait déjà été effectuée et le patient était adressé pour une reprise des marges qui étaient insuffisantes. Le délai moyen entre la biopsie et la reprise chirurgicale avec réalisation du ganglion sentinelle était de 36 jours (21 à 54 jours). Les marges d’exérèse tumorale étaient de 2 cm dans 11 cas avec une analyse anatomopathologique conventionnelle et de 1 cm dans un cas avec réalisation d’un Slow Mohs. Le ganglion sentinelle n’a pas été identifié chez 3 patients. Un de ces patients a présenté une récidive parotidienne 4 mois après la réalisation du ganglion sentinelle et les 2 autres patients avaient bénéficié d’une première exérèse chirurgicale avec des marges insuffisantes plus d’un mois auparavant. Chez les patients restants, le nombre moyen de ganglions sentinelles identifiés par patient était de 1,3 [1,2]. Le ganglion sentinelle était positif chez 1 seul patient. Ce patient a bénéficié d’un évidement ganglionnaire fonctionnel qui a permis de retrouver 7 ganglions envahis. Dans 62,5 % des cas (5 patients), le ganglion sentinelle était localisé au niveau de la parotide. Un patient qui présentait un ganglion sentinelle intraparotidien n’a pas accepté le prélèvement en raison du risque de lésion du nerf facial. Le ganglion sentinelle était homolatéral à la lésion dans 7 cas sur 8. Dans un cas, la patiente présentait une lésion médiane et les 2 ganglions sentinelles étaient localisés à droite. Onze patients ont bénéficié d’une irradiation du lit tumoral de 50 grays en postopératoire et 3 patients ont bénéficié d’une irradiation de 50 grays des aires ganglionnaires. Quatre patients ont présenté des récidives : 3 au niveau parotidien et une patiente a présenté des métastases viscérales. Les récidives sont survenues en moyenne 10 mois après la chirurgie (4–15 mois). Le patient qui a récidivé 4 mois après était un patient
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chez qui la lymphoscintigraphie n’avait pas mis en évidence de ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle était faussement négatif chez 1 patient. Onze patients sont vivants sans récidive et une patiente est décédée des suites de la maladie. Le suivi moyen des patients est de 40 mois (12–66).
4. Discussion Le carcinome de Merkel est une tumeur cutanée rare à haut risque de récidive locale et ganglionnaire. Le taux de mortalité du carcinome de Merkel est plus élevé que celui du mélanome avec une survie à 5 ans allant de 30 à 64 % [7,12]. La prise en charge optimale du carcinome de Merkel reste à définir car il n’y a pas d’essais randomisés dans la littérature du fait de la rareté de cette pathologie. Le fort taux de récidive ganglionnaire dans le MCC, en raison de son caractère lymphophile et la présence de métastases ganglionnaires microscopiques chez 29 à 32 % au moment du diagnostic, a poussé de nombreux cliniciens à étudier des traitements prophylactiques de la récidive ganglionnaire. Mais l’évidement ganglionnaire prophylactique ou l’adénectomie sélective prophylactique n’ont pas démontré d’amélioration de la survie globale ou sans récidive [13]. Depuis quelques années, la technique du ganglion sentinelle utilisée dans le bilan des cancers du sein et des mélanomes a été appliquée au carcinome de Merkel et, pour certains auteurs, sa réalisation permettrait d’obtenir un gain au niveau de la survie spécifique et globale [9,13,14]. Nous avons revu ici une série rétrospective de 12 patients atteints d’un carcinome de Merkel de la face qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle. Dans la littérature, seuls Schmalbach et al. [15] ont publié une série de 10 patients atteints d’un carcinome de Merkel de la tête et du cou, qui ont bénéficié de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle. Les autres séries sont hétérogènes car elles analysent la technique du ganglion sentinelle pour des carcinomes de Merkel situés sur tout le corps, sans détailler la localisation cervicocéphalique [9,10,16]. L’absence de séries cervicocéphalique s’explique certainement par la rareté de la pathologie et donc l’impossibilité d’avoir des séries comportant un nombre conséquent de patients et la difficulté du prélèvement du ganglion sentinelle au niveau de la face. Ces difficultés sont représentées essentiellement par le risque de lésion du nerf facial lorsque le ganglion sentinelle est intraparotidien, par la possibilité de ganglions sentinelles multiples, bilatéraux ou controlatéraux et par la proximité du site d’injection et du ganglion sentinelle. Ce dernier point peut être résolu en pratiquant l’exérèse de la lésion avant de procéder à la recherche du ganglion sentinelle [17]. Chez 5 patients, le ganglion sentinelle se trouvait au niveau de la parotide. Un patient a refusé le prélèvement du ganglion en raison du risque de lésion du nerf facial. Ce patient n’a présenté aucune récidive 53 mois après l’intervention. Dans les autres cas, le ganglion sentinelle a été prélevé sans avoir recours à une parotidectomie superficielle et sans entraîner de lésion du nerf facial. Dans l’étude de Schmalbach et al., aucune complication n’a été observée au cours du prélèvement ganglion sentinelle au niveau de la parotide chez 5 patients. Un patient a ensuite présenté une récidive au niveau de la parotide alors que le ganglion sentinelle prélevé était négatif. C’est le seul patient qui a présenté un faux négatif dans notre étude. La difficulté du prélèvement des ganglions sentinelles intraparotidiens est décrite dans la littérature ainsi que le taux de faux négatif qui est supérieur aux autres localisations [18]. Le tissu parotidien dense rend difficile l’individualisation des ganglions de petite taille.
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Fig. 1. Lymphoscintigraphie associée au scanner 3D pour la localisation anatomique des ganglions sentinelles. A. 99mTc lymphoscintigraphie. B. Scanner 3D (axial, sagittal et coronal). C. Fusion des images de scanner et lymphoscintigraphie.
Certains auteurs préconisent ainsi la réalisation d’une parotidectomie superficielle systématique en cas de localisation intraparotidienne du ganglion sentinelle, mais celle-ci n’est pas dépourvue de morbidité [17]. Dans notre série, aucun ganglion sentinelle n’a pu être identifié par la lymphoscintigraphie chez 3 patients (25 % des cas). Deux des patients avaient bénéficié d’une première exérèse de leur lésion par un autre praticien avec des marges insuffisantes et cette procédure a pu interrompre le drainage lymphatique et rendre la technique du ganglion sentinelle impossible. Le troisième patient a présenté une métastase parotidienne dans les 4 mois qui ont suivi la lymphoscintigraphie. L’absence de détection du ganglion sentinelle pourrait s’expliquer
par une obstruction des lymphatiques par des cellules métastatiques du carcinome de Merkel, comme cela a été décrit dans la littérature [19]. Dans la littérature, le taux d’échec de détection du ganglion sentinelle varie entre 0 et 35 % des cas et concerne essentiellement les carcinomes de Merkel cervicocéphaliques [9,16]. Sur les 8 ganglions sentinelles qui ont été prélevés, 1 seul ganglion sentinelle était positif (12,5 %), ce qui est inférieur aux données de la littérature qui retrouvent des métastases ganglionnaires dans 19 à 48 % des cas [10,15], mais un patient chez qui le ganglion sentinelle n’a pas été identifié présentait des micrométastases car il a eu un envahissement parotidien 4 mois après la lymphoscintigraphie. Trois patients qui présentaient un
Tableau 1 Données des 12 patients. Patient
Sexe
Âge
Localisation du CM
Statut GS
Évidement ganglionnaire
Récurrence
Suivi
Statut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M M M F F F F F F F M F
81 82 81 65 73 87 75 67 65 86 75 72
Tempe droite Front Front Joue gauche Joue droite Front Joue gauche Joue droite Sourcil droit Lèvre supérieure Lèvre inférieure Glabelle
Négatif Négatif 0 0 0 Négatif Négatif Négatif 0 Positif Négatif Négatif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 GM 0 0
0 Ganglionnaire 0 0 0 Viscérales Ganglionnaire 0 Ganglionnaire 0 0 0
66 57 56 53 34 34 34 36 57 31 14 12
VSR
F : féminin ; M : masculin ; CM : carcinome de Merkel ; GS : ganglion sentinelle ; GM : ganglions métastatiques ; VSR : vivants sans récidive.
VSR VSR VSR DCD VSR VSR VSR VSR VSR VSR
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ganglion sentinelle négatif ont présenté une récidive de la pathologie (42,8 %), 2 au niveau ganglionnaire (28,5 %) mais au niveau d’une aire différente du ganglion sentinelle et une sous forme de métastases viscérales. Le taux de récidives régionales après ganglion sentinelle négatif varie de 8 à 60 % selon les auteurs [15,16,20]. Ces différences s’expliquent certainement par les différences de prises en charge de l’aire ganglionnaire en fonction des équipes en l’absence de consensus. Un seul patient présentait un faux négatif (12,5 %). Ce résultat est comparable aux données de Schmalbach et al. et Fields et al. [15,20]. Actuellement, 9 patients (75 %) dont le suivi est supérieur à 2 ans sont vivants sans récidive. Ces résultats semblent encourageants car 90 % des récidives surviennent durant les 2 premières années [9]. Cependant, l’effectif de notre étude est trop réduit pour étudier l’impact du ganglion sentinelle sur la survie sans récidive ou la survie globale. Les données de la littérature sur l’influence du statut du ganglion sentinelle sur la survie sans récidive ou la survie globale sont rares et de faible qualité, car les séries comportent en général peu de cas ou étudient des populations hétérogènes. Pour Gupta et al., il existe une association significative entre la survie sans récidive et le statut du ganglion sentinelle [9]. Pour Kubika [21], qui a réalisé une étude multicentrique comportant 108 patients, le statut du ganglion sentinelle est lié de fac¸on significative à la survie sans récidive lorsque la durée de suivi des patients est suffisante. Pour Lemos et al. [14], il existe une survie significativement plus élevée à 5 ans chez les patients qui ont un ganglion sentinelle négatif. Pour Warner et al. [16], dont la série inclut 12 carcinomes de Merkel cervicocéphaliques, les patients qui ont un ganglion sentinelle positif ont un taux de récidive plus élevé que les patients qui ont un ganglion sentinelle négatif (18,7 % vs 7,5 %). L’intérêt de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle réside aussi dans le fait qu’elle permet d’identifier l’aire de drainage ganglionnaire de la lésion. Or au niveau cervicocéphalique, le drainage lymphatique est extrêmement aléatoire et chez 1/3 des patients, il y a une discordance entre la prévision clinique et la lymphoscintigraphie, comme cela a déjà été décrit au cours du mélanome [22]. La détermination de l’aire de drainage par la lymphoscintigraphie peut préciser les zones à irradier en postopératoire et déterminer l’évidement ganglionnaire à effectuer. Dans notre série, 11 patients (91 %) ont subi une radiothérapie postopératoire du lit tumoral, et parmi eux, 3 patients (25 %) ont subi une irradiation des aires ganglionnaires. Pour de nombreux auteurs, la radiothérapie réalisée au niveau du site tumoral et/ou le premier relais ganglionnaire permettrait d’améliorer le contrôle locorégional et la survie globale [23,24], mais il s’agit essentiellement d’études rétrospectives hétérogènes. Pour Jouary et al. [25], qui ont réalisé une étude prospective, l’irradiation systématique du site opératoire permettrait de diminuer de fac¸on significative la probabilité de récidive régionale (PRR). Dans notre institution, la radiothérapie complémentaire de l’aire de drainage si le ganglion sentinelle est négatif est discutée en RCP en fonction des critères tumoraux (taille, épaisseur) ou de l’existence d’une immunodépression. La radiothérapie de l’aire ganglionnaire est réalisée systématiquement après l’évidement ganglionnaire si le ganglion sentinelle est positif. Parmi les équipes qui ont réalisé la technique du ganglion sentinelle au cours des carcinomes de Merkel, la prise en charge thérapeutique n’est pas consensuelle et la radiothérapie postopératoire n’est pas systématique même en cas d’envahissement du ganglion sentinelle [16]. En effet, le traitement optimal du carcinome de Merkel reste controversé. Si les équipes s’accordent sur la nécessité d’une exérèse tumorale large, l’indication de la radiothérapie et de la chimiothérapie adjuvantes restent à définir.
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5. Conclusion Notre série présente une série homogène de patients qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle au cours d’un carcinome de Merkel de la tête et du cou. Cependant, l’effectif est trop réduit pour analyser l’impact de cette technique sur la survie globale ou la survie sans récidive de nos patients. Cette étude nous permet de prouver la faisabilité de cette technique malgré les difficultés inhérentes à cette localisation. La lymphoscintigraphie peut aider à déterminer l’aire de drainage ganglionnaire à irradier car le drainage lymphatique cervicocéphalique est très aléatoire. Actuellement, l’intérêt thérapeutique de cette technique n’est toujours pas démontré car la rareté de la lésion rend difficile la réalisation d’essais randomisés. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972;105:107–10. [2] Hodgson NC. Merkel cell carcinoma: changing incidence trends. J Surg Oncol 2005;89:1–4. [3] Heath M, Jaimes N, Lemos B, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features. J Am Acad Dermatol 2008;7:375–81. [4] Agelli M, Clegg LX, Becker JC, et al. The etiology and epidemiology of Merkel cell carcinoma. Curr Probl Cancer 2010;34:14–37. [5] Feng H, Shuda M, Chang Y, et al. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science 2008;319:1096–100. [6] Kuwamoto S. Recent advances in the biology of Merkel cell carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1063–77. [7] Allen PJ, Bowne WB, Jaques DP, et al. Merkel cell carcinoma: prognosis and treatment of patients from a single institution. J Clin Oncol 2005;23:2300–9. [8] Allen PJ, Zhang ZF, Coit DG. Surgical management of Merkel cell carcinoma. Ann Surg 1999;229:97–105. [9] Gupta SG, Wang LC, Penas PF, et al. Sentinel lymph node biopsy for evaluation and treatment of patients with Merkel cell carcinoma, the Dana-Farber experience and meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 2006;142: 685–90. [10] Mehrany K, Otley CC, Weenig RH, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of sentinel lymph node status in Merkel cell carcinoma. Dermato Surg 2002;28:113–7. [11] Moehrle M, Breuninger H, Taïeb A, et al. 3D histology: a micrographic surgical technique suitable for French dermatologists and pathologists in private and hospital practice. Ann Dermatol Venereol 2007;134:87–93. [12] Bichakjian Ck, Lowe L, Lao CD, et al. Merkel cell carcinoma: critical review with guidelines for multidisciplinary management. Cancer 2007;110:1–12. [13] Senchenkov A, Barnes SA, Moran SL. Predictors of survival and recurrence in the surgical treatment of Merkel cell carcinoma of the extremities. J Surg Oncol 2007;95:229–34. [14] Lemos BD, Storer BE, Iyer JG, et al. Pathologic nodal evaluation improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of 5823 cases as the basis of the first consensus staging system. J Am Acad Derm 2010;63:751–61. [15] Schmalbach CE, Lowe L, Teknos TN, et al. Reliability of sentinel lymph node biopsy for regional staging of head and neck Merkel cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:610–4. [16] Warner RE, Quinn MJ, Hruby G, et al. Management of Merkel cell carcinoma: the roles of lymphoscintigraphy, sentinel lymph node biopsy and adjuvant radiotherapy. Ann Surg Oncol 2008;15:2509–18. [17] Eicher SA, Clayman GL, Myers JN, et al. A prospective study of intraoperative lymphatic mapping for head and neck cutaneous melanoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:241–6. [18] McDonald K, Page AJ, Jordan SW, et al. Analysis of regional recurrence after negative sentinel lymph node biopsy for head and neck melanoma. Head Neck 2013;35:667–71. [19] Ito Y, Kai Y, Goto M, et al. Inability to detect sentinel lymph node metastasis due to an obstruction of the lymphatics by metastatic Merkel cell carcinoma. J Dermatol 2011;38:805–7. [20] Fields RC, Busam KJ, Chou JF, et al. Recurrence and survival in patients undergoing sentinel lymph node biopsy for Merkel cell carcinoma: analysis of 153 patients from a single institution. Ann Surg Oncol 2011;18:2529–37. [21] Kubika E [Thèse de doctorat en médecine] Retrospective national multicenter study of sentinel node biopsy in localized Merkel cell carcinoma. University of Bordeaux; 2012 [131 p.].
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Introduction. – Au cours de cette étude rétrospective, nous voulions évaluer la faisabilité de la technique du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge des carcinomes de Merkel de la face. Matériel et méthodes. – Notre série comportait 12 patients pris en charge pour un carcinome de Merkel de la face et qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle sur 4 ans. Résultats. – Parmi les 12 patients inclus, 1 seul présentait un ganglion sentinelle positif. Le ganglion sentinelle n’a pas été identifié chez 3 patients. Sur les 8 patients restants, 2 patients qui présentaient un ganglion sentinelle négatif ont présenté une récidive ganglionnaire cervicale dans les 2 ans. Une patiente est décédée durant le suivi. Conclusion. – Le carcinome de Merkel est une pathologie rare mais agressive et les protocoles de prise en charge sont basés sur de petites séries. Le rôle du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge du ganglion sentinelle reste à définir. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
1, une anomalie d’expression du gène suppresseur de tumeur Rb1 et de L-Myc, une mutation de PDGFR-˛, une surexpression de bcl-2 [6]. Le carcinome de Merkel se présente le plus souvent comme un nodule violacé ferme, isolé et indolore survenant au niveau des zones photo-exposées. Au moment du diagnostic, on retrouve une atteinte ganglionnaire régionale dans 25 % des cas et l’aire ganglionnaire de drainage est également le premier site de récidive du MCC [7]. Plusieurs facteurs pronostiques, cliniques ou histologiques, ont été évalués au cours du MCC mais l’atteinte ganglionnaire semble être le facteur prédictif de survie le plus conséquent [8]. La technique du ganglion sentinelle, découverte dans les années 1990 et qui a démontré son efficacité dans le staging des cancers du sein et du mélanome a été appliquée au MCC afin d’identifier les patients qui pourraient bénéficier de traitements complémentaires [9,10]. Le but de notre travail est l’étude rétrospective d’une série de 12 patients qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle au cours de la prise en charge d’un MCC de la face dans notre service.
Le carcinome de Merkel (MCC) est une tumeur neuroendocrine cutanée rare et particulièrement agressive, décrite par Toker en 1972 [1]. L’incidence du carcinome de Merkel est en augmentation et aurait triplé au cours des 20 dernières années [2]. Il s’agit d’une tumeur du sujet âgé car la majorité des patients a plus de 65 ans au moment du diagnostic [3]. Le MCC atteint par ordre de fréquence la région cervicocéphalique, les membres supérieurs, les membres inférieurs et le tronc [4]. Au niveau cervicocéphalique, les régions périorale et périocculaire sont particulièrement atteintes. La pathogénie du MCC reste obscure. Les facteurs de risque évoqués sont les rayonnements ultraviolets et l’immunodépression. Une étiologie virale est évoquée depuis la découverte d’un nouveau polyomavirus en 2008 par Feng et al. [5]. Plusieurs anomalies chromosomiques récurrentes ont été observées dans le MCC : une délétion du bras court du chromosome
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.01.005. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Ricard). http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2014.03.004 1879-7261/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
2. Matériel et méthode Douze patients ont bénéficié de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle dans notre service entre février 2008 et février 2012. Les patients étaient généralement adressés pour une
A.-S. Ricard et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 74–78
reprise chirurgicale après exérèse d’un carcinome de Merkel de la face ou une biopsie. Il s’agissait de patients à un stade I ou II. Le bilan d’extension comportait systématiquement un examen clinique complet, une échographie de l’aire ganglionnaire de drainage et un scanner thoraco-abdominopelvien. Les patients inclus ne présentaient ni métastase ganglionnaire, ni métastase à distance. Tous les cas ont été discutés en RCP. La technique du ganglion sentinelle était réalisée dans le même temps que la reprise chirurgicale des marges d’exérèse. Les marges d’exérèse réalisées étaient de 2 cm en utilisant une analyse anatomopathologique conventionnelle ou de 1 cm en utilisant la technique du Slow Mohs [11]. Le patient était hospitalisé la veille de l’intervention et l’injection du technétium 99 était réalisée soit la veille, soit le matin de l’intervention au sein du service nucléaire du CHU de Bordeaux (Fig. 1). L’intervention était réalisée sous anesthésie générale. Le ou les ganglions prélevés étaient adressés à l’analyse anatomopathologique. Si le ganglion présentait des micrométastases, un évidement ganglionnaire fonctionnel de l’aire de drainage était réalisé au cours d’une seconde intervention. Une radiothérapie complémentaire de 50 grays était réalisée systématiquement en postopératoire au niveau du lit tumoral et sur l’aire de drainage ganglionnaire en cas de positivité du ganglion sentinelle ou s’il existait certains facteurs de risque (volume tumoral important, existence d’une immunodépression).
3. Résultats Il s’agissait de 4 hommes et 8 femmes d’âge moyen de 74 ans (62–85 ans). Les données des patients sont résumées dans le Tableau 1. Le prélèvement du ganglion sentinelle a été réalisé dans 8 cas en même temps que l’exérèse chirurgicale. Dans 4 cas, l’exérèse avait déjà été effectuée et le patient était adressé pour une reprise des marges qui étaient insuffisantes. Le délai moyen entre la biopsie et la reprise chirurgicale avec réalisation du ganglion sentinelle était de 36 jours (21 à 54 jours). Les marges d’exérèse tumorale étaient de 2 cm dans 11 cas avec une analyse anatomopathologique conventionnelle et de 1 cm dans un cas avec réalisation d’un Slow Mohs. Le ganglion sentinelle n’a pas été identifié chez 3 patients. Un de ces patients a présenté une récidive parotidienne 4 mois après la réalisation du ganglion sentinelle et les 2 autres patients avaient bénéficié d’une première exérèse chirurgicale avec des marges insuffisantes plus d’un mois auparavant. Chez les patients restants, le nombre moyen de ganglions sentinelles identifiés par patient était de 1,3 [1,2]. Le ganglion sentinelle était positif chez 1 seul patient. Ce patient a bénéficié d’un évidement ganglionnaire fonctionnel qui a permis de retrouver 7 ganglions envahis. Dans 62,5 % des cas (5 patients), le ganglion sentinelle était localisé au niveau de la parotide. Un patient qui présentait un ganglion sentinelle intraparotidien n’a pas accepté le prélèvement en raison du risque de lésion du nerf facial. Le ganglion sentinelle était homolatéral à la lésion dans 7 cas sur 8. Dans un cas, la patiente présentait une lésion médiane et les 2 ganglions sentinelles étaient localisés à droite. Onze patients ont bénéficié d’une irradiation du lit tumoral de 50 grays en postopératoire et 3 patients ont bénéficié d’une irradiation de 50 grays des aires ganglionnaires. Quatre patients ont présenté des récidives : 3 au niveau parotidien et une patiente a présenté des métastases viscérales. Les récidives sont survenues en moyenne 10 mois après la chirurgie (4–15 mois). Le patient qui a récidivé 4 mois après était un patient
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chez qui la lymphoscintigraphie n’avait pas mis en évidence de ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle était faussement négatif chez 1 patient. Onze patients sont vivants sans récidive et une patiente est décédée des suites de la maladie. Le suivi moyen des patients est de 40 mois (12–66).
4. Discussion Le carcinome de Merkel est une tumeur cutanée rare à haut risque de récidive locale et ganglionnaire. Le taux de mortalité du carcinome de Merkel est plus élevé que celui du mélanome avec une survie à 5 ans allant de 30 à 64 % [7,12]. La prise en charge optimale du carcinome de Merkel reste à définir car il n’y a pas d’essais randomisés dans la littérature du fait de la rareté de cette pathologie. Le fort taux de récidive ganglionnaire dans le MCC, en raison de son caractère lymphophile et la présence de métastases ganglionnaires microscopiques chez 29 à 32 % au moment du diagnostic, a poussé de nombreux cliniciens à étudier des traitements prophylactiques de la récidive ganglionnaire. Mais l’évidement ganglionnaire prophylactique ou l’adénectomie sélective prophylactique n’ont pas démontré d’amélioration de la survie globale ou sans récidive [13]. Depuis quelques années, la technique du ganglion sentinelle utilisée dans le bilan des cancers du sein et des mélanomes a été appliquée au carcinome de Merkel et, pour certains auteurs, sa réalisation permettrait d’obtenir un gain au niveau de la survie spécifique et globale [9,13,14]. Nous avons revu ici une série rétrospective de 12 patients atteints d’un carcinome de Merkel de la face qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle. Dans la littérature, seuls Schmalbach et al. [15] ont publié une série de 10 patients atteints d’un carcinome de Merkel de la tête et du cou, qui ont bénéficié de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle. Les autres séries sont hétérogènes car elles analysent la technique du ganglion sentinelle pour des carcinomes de Merkel situés sur tout le corps, sans détailler la localisation cervicocéphalique [9,10,16]. L’absence de séries cervicocéphalique s’explique certainement par la rareté de la pathologie et donc l’impossibilité d’avoir des séries comportant un nombre conséquent de patients et la difficulté du prélèvement du ganglion sentinelle au niveau de la face. Ces difficultés sont représentées essentiellement par le risque de lésion du nerf facial lorsque le ganglion sentinelle est intraparotidien, par la possibilité de ganglions sentinelles multiples, bilatéraux ou controlatéraux et par la proximité du site d’injection et du ganglion sentinelle. Ce dernier point peut être résolu en pratiquant l’exérèse de la lésion avant de procéder à la recherche du ganglion sentinelle [17]. Chez 5 patients, le ganglion sentinelle se trouvait au niveau de la parotide. Un patient a refusé le prélèvement du ganglion en raison du risque de lésion du nerf facial. Ce patient n’a présenté aucune récidive 53 mois après l’intervention. Dans les autres cas, le ganglion sentinelle a été prélevé sans avoir recours à une parotidectomie superficielle et sans entraîner de lésion du nerf facial. Dans l’étude de Schmalbach et al., aucune complication n’a été observée au cours du prélèvement ganglion sentinelle au niveau de la parotide chez 5 patients. Un patient a ensuite présenté une récidive au niveau de la parotide alors que le ganglion sentinelle prélevé était négatif. C’est le seul patient qui a présenté un faux négatif dans notre étude. La difficulté du prélèvement des ganglions sentinelles intraparotidiens est décrite dans la littérature ainsi que le taux de faux négatif qui est supérieur aux autres localisations [18]. Le tissu parotidien dense rend difficile l’individualisation des ganglions de petite taille.
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Fig. 1. Lymphoscintigraphie associée au scanner 3D pour la localisation anatomique des ganglions sentinelles. A. 99mTc lymphoscintigraphie. B. Scanner 3D (axial, sagittal et coronal). C. Fusion des images de scanner et lymphoscintigraphie.
Certains auteurs préconisent ainsi la réalisation d’une parotidectomie superficielle systématique en cas de localisation intraparotidienne du ganglion sentinelle, mais celle-ci n’est pas dépourvue de morbidité [17]. Dans notre série, aucun ganglion sentinelle n’a pu être identifié par la lymphoscintigraphie chez 3 patients (25 % des cas). Deux des patients avaient bénéficié d’une première exérèse de leur lésion par un autre praticien avec des marges insuffisantes et cette procédure a pu interrompre le drainage lymphatique et rendre la technique du ganglion sentinelle impossible. Le troisième patient a présenté une métastase parotidienne dans les 4 mois qui ont suivi la lymphoscintigraphie. L’absence de détection du ganglion sentinelle pourrait s’expliquer
par une obstruction des lymphatiques par des cellules métastatiques du carcinome de Merkel, comme cela a été décrit dans la littérature [19]. Dans la littérature, le taux d’échec de détection du ganglion sentinelle varie entre 0 et 35 % des cas et concerne essentiellement les carcinomes de Merkel cervicocéphaliques [9,16]. Sur les 8 ganglions sentinelles qui ont été prélevés, 1 seul ganglion sentinelle était positif (12,5 %), ce qui est inférieur aux données de la littérature qui retrouvent des métastases ganglionnaires dans 19 à 48 % des cas [10,15], mais un patient chez qui le ganglion sentinelle n’a pas été identifié présentait des micrométastases car il a eu un envahissement parotidien 4 mois après la lymphoscintigraphie. Trois patients qui présentaient un
Tableau 1 Données des 12 patients. Patient
Sexe
Âge
Localisation du CM
Statut GS
Évidement ganglionnaire
Récurrence
Suivi
Statut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M M M F F F F F F F M F
81 82 81 65 73 87 75 67 65 86 75 72
Tempe droite Front Front Joue gauche Joue droite Front Joue gauche Joue droite Sourcil droit Lèvre supérieure Lèvre inférieure Glabelle
Négatif Négatif 0 0 0 Négatif Négatif Négatif 0 Positif Négatif Négatif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 GM 0 0
0 Ganglionnaire 0 0 0 Viscérales Ganglionnaire 0 Ganglionnaire 0 0 0
66 57 56 53 34 34 34 36 57 31 14 12
VSR
F : féminin ; M : masculin ; CM : carcinome de Merkel ; GS : ganglion sentinelle ; GM : ganglions métastatiques ; VSR : vivants sans récidive.
VSR VSR VSR DCD VSR VSR VSR VSR VSR VSR
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ganglion sentinelle négatif ont présenté une récidive de la pathologie (42,8 %), 2 au niveau ganglionnaire (28,5 %) mais au niveau d’une aire différente du ganglion sentinelle et une sous forme de métastases viscérales. Le taux de récidives régionales après ganglion sentinelle négatif varie de 8 à 60 % selon les auteurs [15,16,20]. Ces différences s’expliquent certainement par les différences de prises en charge de l’aire ganglionnaire en fonction des équipes en l’absence de consensus. Un seul patient présentait un faux négatif (12,5 %). Ce résultat est comparable aux données de Schmalbach et al. et Fields et al. [15,20]. Actuellement, 9 patients (75 %) dont le suivi est supérieur à 2 ans sont vivants sans récidive. Ces résultats semblent encourageants car 90 % des récidives surviennent durant les 2 premières années [9]. Cependant, l’effectif de notre étude est trop réduit pour étudier l’impact du ganglion sentinelle sur la survie sans récidive ou la survie globale. Les données de la littérature sur l’influence du statut du ganglion sentinelle sur la survie sans récidive ou la survie globale sont rares et de faible qualité, car les séries comportent en général peu de cas ou étudient des populations hétérogènes. Pour Gupta et al., il existe une association significative entre la survie sans récidive et le statut du ganglion sentinelle [9]. Pour Kubika [21], qui a réalisé une étude multicentrique comportant 108 patients, le statut du ganglion sentinelle est lié de fac¸on significative à la survie sans récidive lorsque la durée de suivi des patients est suffisante. Pour Lemos et al. [14], il existe une survie significativement plus élevée à 5 ans chez les patients qui ont un ganglion sentinelle négatif. Pour Warner et al. [16], dont la série inclut 12 carcinomes de Merkel cervicocéphaliques, les patients qui ont un ganglion sentinelle positif ont un taux de récidive plus élevé que les patients qui ont un ganglion sentinelle négatif (18,7 % vs 7,5 %). L’intérêt de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle réside aussi dans le fait qu’elle permet d’identifier l’aire de drainage ganglionnaire de la lésion. Or au niveau cervicocéphalique, le drainage lymphatique est extrêmement aléatoire et chez 1/3 des patients, il y a une discordance entre la prévision clinique et la lymphoscintigraphie, comme cela a déjà été décrit au cours du mélanome [22]. La détermination de l’aire de drainage par la lymphoscintigraphie peut préciser les zones à irradier en postopératoire et déterminer l’évidement ganglionnaire à effectuer. Dans notre série, 11 patients (91 %) ont subi une radiothérapie postopératoire du lit tumoral, et parmi eux, 3 patients (25 %) ont subi une irradiation des aires ganglionnaires. Pour de nombreux auteurs, la radiothérapie réalisée au niveau du site tumoral et/ou le premier relais ganglionnaire permettrait d’améliorer le contrôle locorégional et la survie globale [23,24], mais il s’agit essentiellement d’études rétrospectives hétérogènes. Pour Jouary et al. [25], qui ont réalisé une étude prospective, l’irradiation systématique du site opératoire permettrait de diminuer de fac¸on significative la probabilité de récidive régionale (PRR). Dans notre institution, la radiothérapie complémentaire de l’aire de drainage si le ganglion sentinelle est négatif est discutée en RCP en fonction des critères tumoraux (taille, épaisseur) ou de l’existence d’une immunodépression. La radiothérapie de l’aire ganglionnaire est réalisée systématiquement après l’évidement ganglionnaire si le ganglion sentinelle est positif. Parmi les équipes qui ont réalisé la technique du ganglion sentinelle au cours des carcinomes de Merkel, la prise en charge thérapeutique n’est pas consensuelle et la radiothérapie postopératoire n’est pas systématique même en cas d’envahissement du ganglion sentinelle [16]. En effet, le traitement optimal du carcinome de Merkel reste controversé. Si les équipes s’accordent sur la nécessité d’une exérèse tumorale large, l’indication de la radiothérapie et de la chimiothérapie adjuvantes restent à définir.
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5. Conclusion Notre série présente une série homogène de patients qui ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle au cours d’un carcinome de Merkel de la tête et du cou. Cependant, l’effectif est trop réduit pour analyser l’impact de cette technique sur la survie globale ou la survie sans récidive de nos patients. Cette étude nous permet de prouver la faisabilité de cette technique malgré les difficultés inhérentes à cette localisation. La lymphoscintigraphie peut aider à déterminer l’aire de drainage ganglionnaire à irradier car le drainage lymphatique cervicocéphalique est très aléatoire. Actuellement, l’intérêt thérapeutique de cette technique n’est toujours pas démontré car la rareté de la lésion rend difficile la réalisation d’essais randomisés. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972;105:107–10. [2] Hodgson NC. Merkel cell carcinoma: changing incidence trends. J Surg Oncol 2005;89:1–4. [3] Heath M, Jaimes N, Lemos B, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features. J Am Acad Dermatol 2008;7:375–81. [4] Agelli M, Clegg LX, Becker JC, et al. The etiology and epidemiology of Merkel cell carcinoma. Curr Probl Cancer 2010;34:14–37. [5] Feng H, Shuda M, Chang Y, et al. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science 2008;319:1096–100. [6] Kuwamoto S. Recent advances in the biology of Merkel cell carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1063–77. [7] Allen PJ, Bowne WB, Jaques DP, et al. Merkel cell carcinoma: prognosis and treatment of patients from a single institution. J Clin Oncol 2005;23:2300–9. [8] Allen PJ, Zhang ZF, Coit DG. Surgical management of Merkel cell carcinoma. Ann Surg 1999;229:97–105. [9] Gupta SG, Wang LC, Penas PF, et al. Sentinel lymph node biopsy for evaluation and treatment of patients with Merkel cell carcinoma, the Dana-Farber experience and meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 2006;142: 685–90. [10] Mehrany K, Otley CC, Weenig RH, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of sentinel lymph node status in Merkel cell carcinoma. Dermato Surg 2002;28:113–7. [11] Moehrle M, Breuninger H, Taïeb A, et al. 3D histology: a micrographic surgical technique suitable for French dermatologists and pathologists in private and hospital practice. Ann Dermatol Venereol 2007;134:87–93. [12] Bichakjian Ck, Lowe L, Lao CD, et al. Merkel cell carcinoma: critical review with guidelines for multidisciplinary management. Cancer 2007;110:1–12. [13] Senchenkov A, Barnes SA, Moran SL. Predictors of survival and recurrence in the surgical treatment of Merkel cell carcinoma of the extremities. J Surg Oncol 2007;95:229–34. [14] Lemos BD, Storer BE, Iyer JG, et al. Pathologic nodal evaluation improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of 5823 cases as the basis of the first consensus staging system. J Am Acad Derm 2010;63:751–61. [15] Schmalbach CE, Lowe L, Teknos TN, et al. Reliability of sentinel lymph node biopsy for regional staging of head and neck Merkel cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:610–4. [16] Warner RE, Quinn MJ, Hruby G, et al. Management of Merkel cell carcinoma: the roles of lymphoscintigraphy, sentinel lymph node biopsy and adjuvant radiotherapy. Ann Surg Oncol 2008;15:2509–18. [17] Eicher SA, Clayman GL, Myers JN, et al. A prospective study of intraoperative lymphatic mapping for head and neck cutaneous melanoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:241–6. [18] McDonald K, Page AJ, Jordan SW, et al. Analysis of regional recurrence after negative sentinel lymph node biopsy for head and neck melanoma. Head Neck 2013;35:667–71. [19] Ito Y, Kai Y, Goto M, et al. Inability to detect sentinel lymph node metastasis due to an obstruction of the lymphatics by metastatic Merkel cell carcinoma. J Dermatol 2011;38:805–7. [20] Fields RC, Busam KJ, Chou JF, et al. Recurrence and survival in patients undergoing sentinel lymph node biopsy for Merkel cell carcinoma: analysis of 153 patients from a single institution. Ann Surg Oncol 2011;18:2529–37. [21] Kubika E [Thèse de doctorat en médecine] Retrospective national multicenter study of sentinel node biopsy in localized Merkel cell carcinoma. University of Bordeaux; 2012 [131 p.].
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