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Bloc axillaire échoguidé dans le plan : comparaison d’une approche antérieure à une approche postérieure
A102
ALR pe´riphe´rique e´cho-guidage / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A99–A104
que le nerf MC e´tait situe´ plus ou moins proche du nerf me´dian (> ou < a` 10 mm). Patients et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 80 patients, ASA I a` III, ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective, randomise´s en quatre groupes selon le nombre d’injections et la distance mesure´e entre les nerfs me´dian et MC (mm) : 3 InjMC > 10 (n = 20), 3 Inj-MC < 10 (n = 20), 2 Inj-MC > 10 (n = 20), 3 Inj-MC < 10 (n = 20). Tous les Bax e´taient re´alise´s selon la technique en dehors du champ. Dans le groupe 2 Inj, 15 mL de lidocaı¨ne 1,5 % e´taient injecte´s entre l’arte`re axillaire et le tendon du grand dorsal puis 15 mL entre le nerf me´dian et l’arte`re. Dans le groupe 3 Inj, 13 mL e´taient injecte´s de manie`re identique puis 4 mL au contact du nerf musculo-cutane´. Bax e´tait teste´ toutes les 5 minutes jusqu’a` 30 minutes sur les territoires des cinq nerfs du plexus brachial (MC, radial, me´dian, ulnaire, cutane´ me´dial de l’avant-bras) selon un score sensitivo-moteur. Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Le succe`s du bloc du MC e´tait de´fini par un bloc sensitivomoteur complet. L’intensite´ de la douleur lie´e a` Bax (EVA : 0 = aucune-100 = insupportable), le temps de re´alisation (secondes), et les complications (paresthe´sie–injection intraneurale) e´taient note´s. Un test de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne S.D. Re´sultats.– Le succe`s du Bax e´tait de 100 % dans les deux groupes 3 Inj et dans le groupe 2 Inj-MC < 10. Il e´tait significativement plus faible dans 2 Inj-MC > 10, e´gal a` 75 %. MC e´tait bloque´ dans 45 % des cas dans 2 Inj-MC > 10, dans 90 % des cas dans 2 Inj-MC < 10 et dans 100 % des cas dans les deux groupes 3 Inj (p <0,05). Le temps moyen de re´alisation du Bax e´tait significativement infe´rieur dans les groupes 2 Inj-MC < 10 et 2 Inj-MC > 10 (141 23 s et 152 26 s) par rapport aux groupes 3 Inj-MC < 10 et 3 InjMC > 10 (189 52 s et 196 46 s). EVA e´tait identique dans les deux groupes. Une injection intravasculaire e´tait observe´e dans le groupe 2 Inj-MC < 10 ainsi qu’une paresthe´sie. Aucun de´ficit tardif n’e´tait note´. Discussion.– La distance entre les nerfs me´dian et MC est un point important qui permet d’orienter le nombre d’injections pour un succe`s maximal de Bax. Une distance entre le me´dian et le MC < a` 10 mm n’impose pas de bloquer spe´cifiquement MC. Re´fe´rences [1] Sia S. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499–503. [2] Christophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12. [3] Gonzalez AP. Reg Anesth Pain Med 2013;38:16–20. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.201 R165
La position du bras influence la localisation du nerf musculocutane´ dans la fosse axillaire S. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a, B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b, G. Dhonneur c a HP Claude Galien, Quincy-Sous-Senart, France b CHU Rennes, Rennes, France c CHU Henri-Mondor, Cre´teil, France *Auteur correspondant. Introduction.– Dans la fosse axillaire, le nerf musculo-cutane´ (MC) est habituellement distant de l’arte`re axillaire (AA) et des autres nerfs du plexus brachial, ce qui impose une localisation spe´cifique. Il est, ne´anmoins, sujet a` de nombreuses variations anatomiques [1] ; ainsi une distance entre l’AA et le MC < 5 mm serait observable dans plus de 18 % des cas. La position de l’avant-bras sur le bras influencerait la localisation du nerf me´dian par l’augmentation de volume du muscle biceps brachial [2]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer dans quelle mesure, la position du bras pourrait e´galement influencer la position du MC par rapport a` AA.
Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 50 patients programme´s pour chirurgie du membre supe´rieur sous bloc axillaire ont e´te´ inclus dans cette e´tude descriptive. L’e´chographique de la re´gion axillaire e´tait re´alise´e a` l’aide d’une sonde matricielle haute fre´quence (ML 6–15 MHz, LOGIQ E9, GE Healthcare). Les se´quences e´chographiques e´taient re´alise´es selon trois positions successives : position A : abduction du bras a` 908, avant-bras en extension ; position B : abduction du bras a` 908, avant-bras en flexion sur le bras ; position C : abduction du bras a` 1808, avant-bras en flexion sur le bras. Lors de chaque se´quence, la sonde e´tait place´e dans la fosse axillaire, les nerfs e´taient identifie´s de manie`re dynamique ; elle e´tait ensuite positionne´e le long du grand pectoral pour l’enregistrement d’images analyse´es par deux experts. La localisation du MC e´tait estime´e par (1) la mesure standardise´e de la distance entre MC et AA ; (2) la position de MC par rapport a` AA de´termine´e a` l’aide d’un disque a` 12 quadrants centre´ sur AA [1]. Un test de t de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne SD et pourcentages. Re´sultats.– Les quatre nerfs du plexus brachial (me´dian–ulnaire– radial–MC) ont e´te´ visualise´s avec pre´cision chez 100 % des patients. Dans la position A (classique), la distance moyenne MCAA e´tait de 12 + 6 mm ; dans 22 % des cas, la distance MC-AA e´tait < 5 mm. MC e´tait observe´ dans 94 % des cas dans trois cadrans contigus (8,9,10). Le passage en position B ne modifiait pas de manie`re significative la situation du MC (distance par rapport AA– cadran). Lors du passage en position C, la distance moyenne MC-AA e´tait significativement diminue´e (7 + 5 mm) par rapport a` la position A ; dans 46 % des cas, la distance MC-AA e´tait < 5 mm. Le passage de la position A a` C entrainait un changement de cadran de MC dans 48 % des cas.
Discussion.– La situation du MC est influence´e par la position du bras du patient. L’abduction a` 1808 re´duirait de manie`re significative la distance entre le MC et AA. Cette modification de localisation du MC est probablement lie´e a` une position plus proximale de la sonde dans la fosse axillaire, par le de´gagement du muscle grand pectoral. Par ailleurs, la position en abduction a` 1808 permet de libe´rer le bord poste´rieur de la fosse axillaire. Une approche dans le plan avec une ponction au bord poste´rieur de la sonde pourrait ainsi eˆtre envisage´e. Re´fe´rences [1] Cristophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12. [2] Ruzic Y. Congre`s SFAR; 2011, R024. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.202 R166
Bloc axillaire e´choguide´ dans le plan : comparaison d’une approche ante´rieure a` une approche poste´rieure S. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a, B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b, G. Dhonneur c a HP Claude-Galien, Quincy-Sous-Senart, France b CHU Rennes, Rennes, France c CHU Henri-Mondor, Cre´teil, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le bloc axillaire sous e´choguidage (BAX) peut eˆtre re´alise´ selon les approches dans le plan (IP : In-Plane) et hors du
ALR pe´riphe´rique e´cho-guidage / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A99–A104 Tableau 1
IPant IPpost
NDir
LPe´ne´ (mm)
EVA (0–100)
TRe´al (s)
4 (3–7) 3 (1–5)*
6,1 1,2 4,9 0,8*
38 15 21,5 14*
167 36 165 41
* p < 0,05 significatif.
plan (OOP : Out-Of-Plane). L’approche IP, avec une ponction au bord supe´rieur de la sonde d’e´chographie, le bras en abduction a` 908 est la technique la plus re´pandue. Une e´tude sonoanatomique pre´liminaire a sugge´re´ l’influence de la position du bras sur la re´partition spatiale des nerfs autour de l’arte`re axillaire ; le nerf musculo-cutane´ se rapprochant de l’arte`re axillaire lors de l’abduction a` 1808 du bras. Selon la position du bras, il est donc possible d’envisager l’approche IP en re´alisant la ponction soit au bord supe´rieur de la sonde, bras en abduction a` 908 (approche ante´rieure : IPant), soit au bord infe´rieur de la sonde, bras en abduction a` 1808 et flexion de l’avant-bras sur le bras (approche poste´rieure : IPpost). L’objectif de cette e´tude e´tait de comparer l’efficacite´ et le confort de BAX re´alise´ selon IPant ou IPpost. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 40 patients, ASA I a` III, programme´s pour une chirurgie du membre supe´rieur ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective, randomise´s en deux groupes IPant ou IPpost. Dans les deux groupes, 30 mL de lidocaı¨ne 1,5 % e´taient utilise´s. Le BAX e´tait teste´ a` 15 et 30 minutes sur les territoires des cinq nerfs du plexus brachial (musculo-cutane´, radial, me´dian, ulnaire, cutane´ me´dial de l’avant-bras) selon un score sensitivo-moteur. Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Les caracte´ristiques de BAX e´taient : le temps de re´alisation (TRe´al), l’intensite´ de la douleur occasionne´e (EVA : 0 = aucune-100 = insupportable), la longueur de pe´ne´tration de l’aiguille (LPe´ne´), le nombre de directions de l’aiguille (NDir) et les complications (paresthe´sie–injection intraneurale). Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Un test de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne S.D. et me´diane. Re´sultats.– Le succe`s de BAX a` 30 minutes e´tait de 100 %. Aucune complication n’a e´te´ observe´e dans les groupes. Les caracte´ristiques de BAX sont pre´sente´es dans le Tableau 1.
Discussion.– Le BAX est re´alisable selon l’approche INPpost. La re´duction du nombre de mobilisations d’aiguille lie´ au regroupement des cibles nerveuses et l’absence de progression intramusculaire lors de l’approche INPpost expliquent certainement la diffe´rence de douleur occasionne´e.
Introduction.– L’e´cho-guidage en anesthe´sie locore´gionale (ALR) permet de re´duire le temps de re´alisation du bloc, de re´duire les doses d’anesthe´sique local (AL) administre´es et d’ame´liorer l’efficacite´. Cette technique devrait the´oriquement aussi re´duire l’incidence des complications lie´es a` la toxicite´ syste´mique des AL et les complications neurologiques. L’incidence des convulsions secondaires a` une injection intravasculaire d’AL varie entre 1/800 et 1/1500 lors de la re´alisation d’un bloc sous neurostimulation [1]. L’incidence des le´sions nerveuses permanentes est approximativement deux pour 10 000 blocs axillaires re´alise´s en neurostimulation [2]. L’objectif principal de cette e´tude multicentrique e´tait de prospectivement estimer l’incidence des complications lie´es au bloc axillaire e´cho-guide´. Mate´riel et me´thodes.– Les donne´es permettant la mesure de l’objectif principal (incidence des complications imme´diates lie´es au bloc axillaire e´cho-guide´ : injection intravasculaire d’AL et complications neurologiques avant la sortie de l’hoˆpital) ont e´te´ collecte´es par des anesthe´sistes-re´animateurs (AR) par voie e´lectronique. Pour l’objectif secondaire (fre´quence des de´ficits neurologiques lie´s au bloc axillaire e´cho-guide´ apre`s la sortie de l’hoˆpital), les donne´es e´taient collecte´es par les AR lors de la re´alisation du bloc et lors d’entretiens te´le´phoniques avec les patients entre sept et dix jours apre`s le bloc. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e graˆce au logiciel PROC SURVEYFREQ (SAS 9,2, SAS Institute, Cary, NC, E´tats-Unis). Re´sultats.– Trente-six centres ont participe´ a` l’e´tude entre 2009 et 2012. Au cours de cette pe´riode, 27 031 blocs axillaires ont e´te´ enregistre´s. Au final, quatre complications lie´es a` une toxicite´ syste´mique des AL ont e´te´ rapporte´es. La fre´quence estime´e e´tait de 1,48 pour 10 000 (95 % IC, 0,00–2,96). Aucune toxicite´ syste´mique lie´e a` une absorption retarde´e n’a e´te´ rapporte´e. Un seul cas de de´ficit neurologique imme´diat a e´te´ rapporte´ qui s’est re´solu en une semaine. La fre´quence estime´e des complications neurologiques imme´diates e´tait de 0,37 pour 10 000 (95 % IC 0,00– 1,15). Pour l’objectif secondaire, 307 patients sur les 821 inclus (44 % ; 95 % IC 40–48 %) ont de´crit au moins un symptoˆme parmi les suivants : picotement, paresthe´sie, sensation anormale, douleur, faiblesse musculaire. Aucun des symptoˆmes n’a e´te´ conside´re´ comme lie´ a` l’ALR apre`s e´valuation te´le´phonique et clinique. Discussion.– En conclusion, cette e´tude multicentrique repre´sente la plus importante se´rie de blocs axillaires e´cho-guide´s. La toxicite´ syste´mique des AL e´tait rare et re´duite par rapport aux descriptions ante´rieures de blocs re´alise´s sous neurostimulation seule. Les complications neurologiques sont tre`s rares, en rapport avec la petite se´rie de Barrington et al. (incidence de 0,4 pour 10 000 blocs, 95 % IC 0,08–1,1 per 10 000) [3]. En comparant ces re´sultats et les noˆtres avec l’incidence classiquement de´crite lors de la re´alisation des blocs avec neurostimulation, il existe clairement une tendance a` la re´duction des complications neurologiques lors de la re´alisation des blocs avec e´cho-guidage. Re´fe´rences [1] Di Gregorio G, et al. Reg Anesth Pain Med 2010. [2] Auroy Y, et al. Anesthesiology 2002. [3] Barrington MJ, et al. Reg Anesth Pain Med 2009. Pour en savoir plus Abrahams MS, et al. Br J Anaesth 2009.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.204
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.203 R168 R167
Complications des blocs e´cho-guide´s : une e´tude multicentrique de 27 031 blocs axillaires C. Ecoffey a,*, E. Oger b, H. Beloeil a, SOS ALR a Service anesthe´sie-re´animation, France b Pharmacologie Inserm CIC-0203, CHU Pontchaillou, Rennes, France *Auteur correspondant.
A103
E´valuation des pratiques professionnelles concernant l’anesthe´sie locore´gionale e´choguide´e en chirurgie orthope´dique au CHU Lyon Sud R. Noel *, M. Lefevre, J. Gauthier, V. Piriou Anesthe´sie re´animation, CHLS, Lyon, France *Auteur correspondant.
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que le nerf MC e´tait situe´ plus ou moins proche du nerf me´dian (> ou < a` 10 mm). Patients et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 80 patients, ASA I a` III, ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective, randomise´s en quatre groupes selon le nombre d’injections et la distance mesure´e entre les nerfs me´dian et MC (mm) : 3 InjMC > 10 (n = 20), 3 Inj-MC < 10 (n = 20), 2 Inj-MC > 10 (n = 20), 3 Inj-MC < 10 (n = 20). Tous les Bax e´taient re´alise´s selon la technique en dehors du champ. Dans le groupe 2 Inj, 15 mL de lidocaı¨ne 1,5 % e´taient injecte´s entre l’arte`re axillaire et le tendon du grand dorsal puis 15 mL entre le nerf me´dian et l’arte`re. Dans le groupe 3 Inj, 13 mL e´taient injecte´s de manie`re identique puis 4 mL au contact du nerf musculo-cutane´. Bax e´tait teste´ toutes les 5 minutes jusqu’a` 30 minutes sur les territoires des cinq nerfs du plexus brachial (MC, radial, me´dian, ulnaire, cutane´ me´dial de l’avant-bras) selon un score sensitivo-moteur. Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Le succe`s du bloc du MC e´tait de´fini par un bloc sensitivomoteur complet. L’intensite´ de la douleur lie´e a` Bax (EVA : 0 = aucune-100 = insupportable), le temps de re´alisation (secondes), et les complications (paresthe´sie–injection intraneurale) e´taient note´s. Un test de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne S.D. Re´sultats.– Le succe`s du Bax e´tait de 100 % dans les deux groupes 3 Inj et dans le groupe 2 Inj-MC < 10. Il e´tait significativement plus faible dans 2 Inj-MC > 10, e´gal a` 75 %. MC e´tait bloque´ dans 45 % des cas dans 2 Inj-MC > 10, dans 90 % des cas dans 2 Inj-MC < 10 et dans 100 % des cas dans les deux groupes 3 Inj (p <0,05). Le temps moyen de re´alisation du Bax e´tait significativement infe´rieur dans les groupes 2 Inj-MC < 10 et 2 Inj-MC > 10 (141 23 s et 152 26 s) par rapport aux groupes 3 Inj-MC < 10 et 3 InjMC > 10 (189 52 s et 196 46 s). EVA e´tait identique dans les deux groupes. Une injection intravasculaire e´tait observe´e dans le groupe 2 Inj-MC < 10 ainsi qu’une paresthe´sie. Aucun de´ficit tardif n’e´tait note´. Discussion.– La distance entre les nerfs me´dian et MC est un point important qui permet d’orienter le nombre d’injections pour un succe`s maximal de Bax. Une distance entre le me´dian et le MC < a` 10 mm n’impose pas de bloquer spe´cifiquement MC. Re´fe´rences [1] Sia S. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499–503. [2] Christophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12. [3] Gonzalez AP. Reg Anesth Pain Med 2013;38:16–20. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.201 R165
La position du bras influence la localisation du nerf musculocutane´ dans la fosse axillaire S. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a, B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b, G. Dhonneur c a HP Claude Galien, Quincy-Sous-Senart, France b CHU Rennes, Rennes, France c CHU Henri-Mondor, Cre´teil, France *Auteur correspondant. Introduction.– Dans la fosse axillaire, le nerf musculo-cutane´ (MC) est habituellement distant de l’arte`re axillaire (AA) et des autres nerfs du plexus brachial, ce qui impose une localisation spe´cifique. Il est, ne´anmoins, sujet a` de nombreuses variations anatomiques [1] ; ainsi une distance entre l’AA et le MC < 5 mm serait observable dans plus de 18 % des cas. La position de l’avant-bras sur le bras influencerait la localisation du nerf me´dian par l’augmentation de volume du muscle biceps brachial [2]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer dans quelle mesure, la position du bras pourrait e´galement influencer la position du MC par rapport a` AA.
Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 50 patients programme´s pour chirurgie du membre supe´rieur sous bloc axillaire ont e´te´ inclus dans cette e´tude descriptive. L’e´chographique de la re´gion axillaire e´tait re´alise´e a` l’aide d’une sonde matricielle haute fre´quence (ML 6–15 MHz, LOGIQ E9, GE Healthcare). Les se´quences e´chographiques e´taient re´alise´es selon trois positions successives : position A : abduction du bras a` 908, avant-bras en extension ; position B : abduction du bras a` 908, avant-bras en flexion sur le bras ; position C : abduction du bras a` 1808, avant-bras en flexion sur le bras. Lors de chaque se´quence, la sonde e´tait place´e dans la fosse axillaire, les nerfs e´taient identifie´s de manie`re dynamique ; elle e´tait ensuite positionne´e le long du grand pectoral pour l’enregistrement d’images analyse´es par deux experts. La localisation du MC e´tait estime´e par (1) la mesure standardise´e de la distance entre MC et AA ; (2) la position de MC par rapport a` AA de´termine´e a` l’aide d’un disque a` 12 quadrants centre´ sur AA [1]. Un test de t de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne SD et pourcentages. Re´sultats.– Les quatre nerfs du plexus brachial (me´dian–ulnaire– radial–MC) ont e´te´ visualise´s avec pre´cision chez 100 % des patients. Dans la position A (classique), la distance moyenne MCAA e´tait de 12 + 6 mm ; dans 22 % des cas, la distance MC-AA e´tait < 5 mm. MC e´tait observe´ dans 94 % des cas dans trois cadrans contigus (8,9,10). Le passage en position B ne modifiait pas de manie`re significative la situation du MC (distance par rapport AA– cadran). Lors du passage en position C, la distance moyenne MC-AA e´tait significativement diminue´e (7 + 5 mm) par rapport a` la position A ; dans 46 % des cas, la distance MC-AA e´tait < 5 mm. Le passage de la position A a` C entrainait un changement de cadran de MC dans 48 % des cas.
Discussion.– La situation du MC est influence´e par la position du bras du patient. L’abduction a` 1808 re´duirait de manie`re significative la distance entre le MC et AA. Cette modification de localisation du MC est probablement lie´e a` une position plus proximale de la sonde dans la fosse axillaire, par le de´gagement du muscle grand pectoral. Par ailleurs, la position en abduction a` 1808 permet de libe´rer le bord poste´rieur de la fosse axillaire. Une approche dans le plan avec une ponction au bord poste´rieur de la sonde pourrait ainsi eˆtre envisage´e. Re´fe´rences [1] Cristophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12. [2] Ruzic Y. Congre`s SFAR; 2011, R024. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.202 R166
Bloc axillaire e´choguide´ dans le plan : comparaison d’une approche ante´rieure a` une approche poste´rieure S. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a, B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b, G. Dhonneur c a HP Claude-Galien, Quincy-Sous-Senart, France b CHU Rennes, Rennes, France c CHU Henri-Mondor, Cre´teil, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le bloc axillaire sous e´choguidage (BAX) peut eˆtre re´alise´ selon les approches dans le plan (IP : In-Plane) et hors du
ALR pe´riphe´rique e´cho-guidage / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A99–A104 Tableau 1
IPant IPpost
NDir
LPe´ne´ (mm)
EVA (0–100)
TRe´al (s)
4 (3–7) 3 (1–5)*
6,1 1,2 4,9 0,8*
38 15 21,5 14*
167 36 165 41
* p < 0,05 significatif.
plan (OOP : Out-Of-Plane). L’approche IP, avec une ponction au bord supe´rieur de la sonde d’e´chographie, le bras en abduction a` 908 est la technique la plus re´pandue. Une e´tude sonoanatomique pre´liminaire a sugge´re´ l’influence de la position du bras sur la re´partition spatiale des nerfs autour de l’arte`re axillaire ; le nerf musculo-cutane´ se rapprochant de l’arte`re axillaire lors de l’abduction a` 1808 du bras. Selon la position du bras, il est donc possible d’envisager l’approche IP en re´alisant la ponction soit au bord supe´rieur de la sonde, bras en abduction a` 908 (approche ante´rieure : IPant), soit au bord infe´rieur de la sonde, bras en abduction a` 1808 et flexion de l’avant-bras sur le bras (approche poste´rieure : IPpost). L’objectif de cette e´tude e´tait de comparer l’efficacite´ et le confort de BAX re´alise´ selon IPant ou IPpost. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique, 40 patients, ASA I a` III, programme´s pour une chirurgie du membre supe´rieur ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective, randomise´s en deux groupes IPant ou IPpost. Dans les deux groupes, 30 mL de lidocaı¨ne 1,5 % e´taient utilise´s. Le BAX e´tait teste´ a` 15 et 30 minutes sur les territoires des cinq nerfs du plexus brachial (musculo-cutane´, radial, me´dian, ulnaire, cutane´ me´dial de l’avant-bras) selon un score sensitivo-moteur. Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Les caracte´ristiques de BAX e´taient : le temps de re´alisation (TRe´al), l’intensite´ de la douleur occasionne´e (EVA : 0 = aucune-100 = insupportable), la longueur de pe´ne´tration de l’aiguille (LPe´ne´), le nombre de directions de l’aiguille (NDir) et les complications (paresthe´sie–injection intraneurale). Le succe`s du Bax e´tait de´fini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur a` l’incision. Un test de Student a e´te´ utilise´ (p < 0,05 significatif). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne S.D. et me´diane. Re´sultats.– Le succe`s de BAX a` 30 minutes e´tait de 100 %. Aucune complication n’a e´te´ observe´e dans les groupes. Les caracte´ristiques de BAX sont pre´sente´es dans le Tableau 1.
Discussion.– Le BAX est re´alisable selon l’approche INPpost. La re´duction du nombre de mobilisations d’aiguille lie´ au regroupement des cibles nerveuses et l’absence de progression intramusculaire lors de l’approche INPpost expliquent certainement la diffe´rence de douleur occasionne´e.
Introduction.– L’e´cho-guidage en anesthe´sie locore´gionale (ALR) permet de re´duire le temps de re´alisation du bloc, de re´duire les doses d’anesthe´sique local (AL) administre´es et d’ame´liorer l’efficacite´. Cette technique devrait the´oriquement aussi re´duire l’incidence des complications lie´es a` la toxicite´ syste´mique des AL et les complications neurologiques. L’incidence des convulsions secondaires a` une injection intravasculaire d’AL varie entre 1/800 et 1/1500 lors de la re´alisation d’un bloc sous neurostimulation [1]. L’incidence des le´sions nerveuses permanentes est approximativement deux pour 10 000 blocs axillaires re´alise´s en neurostimulation [2]. L’objectif principal de cette e´tude multicentrique e´tait de prospectivement estimer l’incidence des complications lie´es au bloc axillaire e´cho-guide´. Mate´riel et me´thodes.– Les donne´es permettant la mesure de l’objectif principal (incidence des complications imme´diates lie´es au bloc axillaire e´cho-guide´ : injection intravasculaire d’AL et complications neurologiques avant la sortie de l’hoˆpital) ont e´te´ collecte´es par des anesthe´sistes-re´animateurs (AR) par voie e´lectronique. Pour l’objectif secondaire (fre´quence des de´ficits neurologiques lie´s au bloc axillaire e´cho-guide´ apre`s la sortie de l’hoˆpital), les donne´es e´taient collecte´es par les AR lors de la re´alisation du bloc et lors d’entretiens te´le´phoniques avec les patients entre sept et dix jours apre`s le bloc. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e graˆce au logiciel PROC SURVEYFREQ (SAS 9,2, SAS Institute, Cary, NC, E´tats-Unis). Re´sultats.– Trente-six centres ont participe´ a` l’e´tude entre 2009 et 2012. Au cours de cette pe´riode, 27 031 blocs axillaires ont e´te´ enregistre´s. Au final, quatre complications lie´es a` une toxicite´ syste´mique des AL ont e´te´ rapporte´es. La fre´quence estime´e e´tait de 1,48 pour 10 000 (95 % IC, 0,00–2,96). Aucune toxicite´ syste´mique lie´e a` une absorption retarde´e n’a e´te´ rapporte´e. Un seul cas de de´ficit neurologique imme´diat a e´te´ rapporte´ qui s’est re´solu en une semaine. La fre´quence estime´e des complications neurologiques imme´diates e´tait de 0,37 pour 10 000 (95 % IC 0,00– 1,15). Pour l’objectif secondaire, 307 patients sur les 821 inclus (44 % ; 95 % IC 40–48 %) ont de´crit au moins un symptoˆme parmi les suivants : picotement, paresthe´sie, sensation anormale, douleur, faiblesse musculaire. Aucun des symptoˆmes n’a e´te´ conside´re´ comme lie´ a` l’ALR apre`s e´valuation te´le´phonique et clinique. Discussion.– En conclusion, cette e´tude multicentrique repre´sente la plus importante se´rie de blocs axillaires e´cho-guide´s. La toxicite´ syste´mique des AL e´tait rare et re´duite par rapport aux descriptions ante´rieures de blocs re´alise´s sous neurostimulation seule. Les complications neurologiques sont tre`s rares, en rapport avec la petite se´rie de Barrington et al. (incidence de 0,4 pour 10 000 blocs, 95 % IC 0,08–1,1 per 10 000) [3]. En comparant ces re´sultats et les noˆtres avec l’incidence classiquement de´crite lors de la re´alisation des blocs avec neurostimulation, il existe clairement une tendance a` la re´duction des complications neurologiques lors de la re´alisation des blocs avec e´cho-guidage. Re´fe´rences [1] Di Gregorio G, et al. Reg Anesth Pain Med 2010. [2] Auroy Y, et al. Anesthesiology 2002. [3] Barrington MJ, et al. Reg Anesth Pain Med 2009. Pour en savoir plus Abrahams MS, et al. Br J Anaesth 2009.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.204
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.203 R168 R167
Complications des blocs e´cho-guide´s : une e´tude multicentrique de 27 031 blocs axillaires C. Ecoffey a,*, E. Oger b, H. Beloeil a, SOS ALR a Service anesthe´sie-re´animation, France b Pharmacologie Inserm CIC-0203, CHU Pontchaillou, Rennes, France *Auteur correspondant.
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E´valuation des pratiques professionnelles concernant l’anesthe´sie locore´gionale e´choguide´e en chirurgie orthope´dique au CHU Lyon Sud R. Noel *, M. Lefevre, J. Gauthier, V. Piriou Anesthe´sie re´animation, CHLS, Lyon, France *Auteur correspondant.