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Bloc axillaire échoguidé, injection sous-paraneurale versus peri-neurale : étude prospective randomisée en double aveugle
A218
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A214–A219
Tableau 1
Âge (ans) Sexe F/M BMI BIS/BSC Volume (mL) FE pré-ALR (%) FE post-ALR (%) Nb de patients (%) avec une FE < 20 % Nb de patients (%) avec une FE < 0 %
Baisse de SpO2 ≥ 4 % (n = 21)
Baisse de SpO2 < 4 % (n = 36)
p
65 ± 14 13/8 27 ± 5 18/3 18 ± 3 83 ± 31 6 ± 11 20 (95 %)
52 ± 20 17/19 26 ± 5 22/14 18 ± 3 97 ± 26 38 ± 51 21 (58 %)
< 0,01 0,28 0,30 0,05
4 (19 %)
11 (31 %)
0,34
0,08 < 0,01 < 0,003
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Pour en savoir plus Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1570–74. Chest 2008;133:737–43.
nelle. Pour illustrer la diffusion, nous avons réalisé une échographie en 3-Dimensions. Matériel et méthodes Après avis favorable du CPP (CHU Bordeaux) et consentement éclairé, tous les patients consécutifs bénéficiant d’un bloc axillaire échoguidé (ponction dans le plan, sonde 12 MHz matricielle, Logic P6 General Electric® , aiguille nanoline 100 mm, Pajunk® ) pour chirurgie de la main étaient randomisés prospectivement en 2 groupes : injection péri-neurale circonférentielle autour de chacun des 4 nerf pour obtenir une image en cocarde au site d’injection (groupe E) ou injection en sous-paraneural pour obtenir une diffusion le long de chaque nerf sur 5 cm (groupe P). La diffusion était objectivée par la translation de la sonde en 2-D durant l’injection puis en 3-D après l’injection (Fig. 1). Par ailleurs, 20 mL de mépivacaïne, Astra Zeneca® 10 mg/mL étaient injectés, 5 mL par nerf. Le critère principal était la diminution du délai d’action (en min) ; les objectifs secondaires étaient le taux de succès, la durée de procédure (repérage + ponction), le temps total de réalisation de l’anesthésie (procédure + délai d’action), les paresthésies et ponction vasculaire, l’aspect de gonflement du nerf, la douleur et la satisfaction des patients. Pour obtenir une différence cliniquement significative de 5 min avec un risque ␣ de 5 % et une puissance 1- de 80 %, 40 patients par groupe étaient nécessaires. Les résultats sont exprimés en Moyenne ± SD, un test t de Student a permis de comparer les groupes, p < 0,05 était considéré comme significatif. Résultats Parmi les patients, 40 dans chaque groupe ont été inclus dans cette étude randomisée en aveugle. La diffusion circonférentielle sous-paraneurale sur 5 cm a été observée pour les 160 injections du groupe P et pour aucune de E. Le taux de succès n’était pas significativement différent (100 % vs 90 %, p = 0,115 respectivement pour P et E). Dans le groupe P, le délai d’action et le temps total d’anesthésie étaient diminués de 7 min soit 38 % et 28 % (12,1 ± 3,0 min vs 19,4 ± 5,0 min, p < 0,001 et 17,5 ± 4,0 min vs 24,4 ± 5,0 min p < 0,001 respectivement pour P et E). Il n’y avait pas de différence significative pour les autres paramètres recueillis. Aucune injection intra-neurale n’a été notée. Discussion La technique d’injection en sous-paraneural est possible en axillaire et semble permettre d’associer taux de succès excellent, rapidité de réalisation et délai d’action court. L’obtention d’images échographiques montrant la diffusion de l’anesthésique local non seulement autour du nerf mais en longitudinal sur 5 cm pourrait être proposée comme objectif d’injection puisqu’il semble être prédictible du succès du bloc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.366 R329
Bloc axillaire échoguidé, injection sous-paraneurale versus peri-neurale : étude prospective randomisée en double aveugle V. Génin 1,∗ , L. Beylacq 1 , H.L. Dupré 1 , O. Choquet 2 , K. Nouette Gaulain 1 1 SAR 3, Centre Franc¸ois-Xavier-Michelet, CHU de Bordeaux 2 SAR A, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’injection sous-paraneurale, sous la gaine qui entoure le nerf, se définit par une diffusion longitudinale de l’anesthésique local, le long du nerf, sur plusieurs centimètres [1]. Au niveau poplité, l’injection sous-paraneurale du nerf sciatique a permis une diminution du délai d’action [2]. L’objectif de cette étude était de tester l’hypothèse qu’une injection sous-paraneurale des 4 nerfs au niveau axillaire qui entraînerait une diminution du délai d’action comparée à une injection péri-neurale convention-
Fig. 1 A et A’. Incidence axiale, injection de l’anesthésique local en sous-paraneural du nerf radial (jaune nerf, vert paranèvre). B. Reconstruction 3D, incidence sagittale : diffusion longitudinale de l’anesthésique local en sous-paraneural le long du nerf médian sur 5 cm ; incidence axiale : diffusion sous-paraneurale du musculocutané. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A214–A219
Références [1] Reg Anesth Pain Med 2013;38(5):447–51. [2] Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):218–25. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.367 R330
La mesure en continu des pressions d’injection ou d’occlusion au cours des blocs nerveux périphériques : l’aiguille doit être prise en compte !
F. Djanikian ∗ , O. Choquet , B. Abbal , X. Capdevila DAR A, Anesthésie orthopédique et traumatologique, CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Une pression d’injection élevée, au-delà de 75 kPa (11 psi), pourrait augmenter le risque de lésion nerveuse lors de la réalisation d’un bloc nerveux périphérique (BNP) [1]. Des moniteurs de la pression d’injection ciblant la valeur d’occlusion : SAFIRA® (Kings Lynn, Royaume-Uni) [2], BSMART® (Concert Médical, États-Unis) [3] sont disponibles pour la pratique clinique. Le but de cette étude était de mesurer l’influence du type d’aiguille sur la pression d’une injection ou d’une occlusion dans des conditions standardisées de mesure. Matériel et méthodes Quinze aiguilles (25 à 150 mm de longueur ; 19 à 25 Gg) de trois compagnies (BBraun® , Pajunk® , Vygon® ) ont été évaluées. Chacun aiguille et tubulure était connecté au moniteur de pression APAD® (Equip Medikey, Nederlands) permettant une mesure continue de pression dans le circuit. Une seringue de 20 mL de NaCl 0,9 % était montée sur un pousse seringue électrique et raccordée au circuit. Après purge du circuit, deux séries de mesures ont été effectuées pour chaque aiguille : un test d’occlusion estimé par le temps mis pour atteindre la pression dite d’occlusion, 100 kPa (15 psi) lors d’une injection lente (20 mL/h) ; La pression générée lors d’un bolus de 10 mL/min pour l’aiguille en air libre. Quatre mesures ont été réalisées pour chaque série puis moyennées. Résultats Lors d’une occlusion, les temps nécessaires pour atteindre la pression d’occlusion ne sont pas différents quelle que soit l’aiguille. Lors de l’injection d’un bolus, les pressions d’injection varient de 10 kPa (1,5 psi) à 84 kPa (12 psi) selon le type d’aiguille (Tableau 1, Fig. 1). Pour chaque mesure, l’écart type entre les 4 valeurs était très faible (≤ 1 Kpa ou sec). Discussion En phase statique, la pression est transmise de fac¸on uniforme en tout point du liquide (loi de Pascal). Le seuil de détection d’une occlusion ne varie pas avec le dispositif testé (compliance tubulure – aiguilles similaires). En phase dynamique (écoulement du liquide – loi de Bernoulli et effet Venturi), plus l’aiguille est fine et longue, plus la pression augmente. Contrairement à un système de détection de pression d’occlusion, la mesure de la pression lors
A219
Tableau 1 Nom de l’aiguille
Diamètre externe (G)
Longueur (mm)
Test d’occlusion (sec)
Pression à l’air (kPa)
Pajunk/UniPlex NanoLine Pajunk/ UniPlex NanoLine Pajunk/ UniPlex NanoLine Pajunk/PlexoLong/ Meier Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex Ultra Bbraun/ Stimuplex A Vygon/ Locoplex
25//24
50//25
49 ± 1//53 ± 1
78 ± 1//35 ± 1
22
80//50
54 ± 1//55 ± 1
26 ± 1//21 ± 1
21//20
100//150
52 ± 1//51 ± 1
19 ± 1//15 ± 1
19
100//50
51 ± 1//52 ± 1
12 ± 1//10 ± 1
24
25
52 ± 1
84 ± 1
22
50
50 ± 1
49 ± 1
21
100
50 ± 1
38 ± 1
22
100//80
49 ± 1//50 ± 1
35 ± 1//29 ± 1
20
150
52 ± 1
27 ± 1
21
100//50
53 ± 1//52 ± 1
63 ± 1//40 ± 1
de l’injection d’un bolus ou d’un débit continu, doit être calibré selon la longueur et le diamètre interne de l’aiguille pour refléter avec fiabilité la pression interstitielle tissulaire qui donnera des renseignements discriminatifs sur la localisation attendue de la pointe de l’aiguille.
Fig. 1 Corrélation entre le diamètre de l’aiguille et la pression mesurée (a) et entre la longueur de l’aiguille et la pression mesurée (b). Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Reg Anest Pain Med 2004;29:417–23. [2] Abstract ASA 2013-A3155. [3] Int Anesthesiol Clin 2011;49:67–80. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.368
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A214–A219
Tableau 1
Âge (ans) Sexe F/M BMI BIS/BSC Volume (mL) FE pré-ALR (%) FE post-ALR (%) Nb de patients (%) avec une FE < 20 % Nb de patients (%) avec une FE < 0 %
Baisse de SpO2 ≥ 4 % (n = 21)
Baisse de SpO2 < 4 % (n = 36)
p
65 ± 14 13/8 27 ± 5 18/3 18 ± 3 83 ± 31 6 ± 11 20 (95 %)
52 ± 20 17/19 26 ± 5 22/14 18 ± 3 97 ± 26 38 ± 51 21 (58 %)
< 0,01 0,28 0,30 0,05
4 (19 %)
11 (31 %)
0,34
0,08 < 0,01 < 0,003
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Pour en savoir plus Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1570–74. Chest 2008;133:737–43.
nelle. Pour illustrer la diffusion, nous avons réalisé une échographie en 3-Dimensions. Matériel et méthodes Après avis favorable du CPP (CHU Bordeaux) et consentement éclairé, tous les patients consécutifs bénéficiant d’un bloc axillaire échoguidé (ponction dans le plan, sonde 12 MHz matricielle, Logic P6 General Electric® , aiguille nanoline 100 mm, Pajunk® ) pour chirurgie de la main étaient randomisés prospectivement en 2 groupes : injection péri-neurale circonférentielle autour de chacun des 4 nerf pour obtenir une image en cocarde au site d’injection (groupe E) ou injection en sous-paraneural pour obtenir une diffusion le long de chaque nerf sur 5 cm (groupe P). La diffusion était objectivée par la translation de la sonde en 2-D durant l’injection puis en 3-D après l’injection (Fig. 1). Par ailleurs, 20 mL de mépivacaïne, Astra Zeneca® 10 mg/mL étaient injectés, 5 mL par nerf. Le critère principal était la diminution du délai d’action (en min) ; les objectifs secondaires étaient le taux de succès, la durée de procédure (repérage + ponction), le temps total de réalisation de l’anesthésie (procédure + délai d’action), les paresthésies et ponction vasculaire, l’aspect de gonflement du nerf, la douleur et la satisfaction des patients. Pour obtenir une différence cliniquement significative de 5 min avec un risque ␣ de 5 % et une puissance 1- de 80 %, 40 patients par groupe étaient nécessaires. Les résultats sont exprimés en Moyenne ± SD, un test t de Student a permis de comparer les groupes, p < 0,05 était considéré comme significatif. Résultats Parmi les patients, 40 dans chaque groupe ont été inclus dans cette étude randomisée en aveugle. La diffusion circonférentielle sous-paraneurale sur 5 cm a été observée pour les 160 injections du groupe P et pour aucune de E. Le taux de succès n’était pas significativement différent (100 % vs 90 %, p = 0,115 respectivement pour P et E). Dans le groupe P, le délai d’action et le temps total d’anesthésie étaient diminués de 7 min soit 38 % et 28 % (12,1 ± 3,0 min vs 19,4 ± 5,0 min, p < 0,001 et 17,5 ± 4,0 min vs 24,4 ± 5,0 min p < 0,001 respectivement pour P et E). Il n’y avait pas de différence significative pour les autres paramètres recueillis. Aucune injection intra-neurale n’a été notée. Discussion La technique d’injection en sous-paraneural est possible en axillaire et semble permettre d’associer taux de succès excellent, rapidité de réalisation et délai d’action court. L’obtention d’images échographiques montrant la diffusion de l’anesthésique local non seulement autour du nerf mais en longitudinal sur 5 cm pourrait être proposée comme objectif d’injection puisqu’il semble être prédictible du succès du bloc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.366 R329
Bloc axillaire échoguidé, injection sous-paraneurale versus peri-neurale : étude prospective randomisée en double aveugle V. Génin 1,∗ , L. Beylacq 1 , H.L. Dupré 1 , O. Choquet 2 , K. Nouette Gaulain 1 1 SAR 3, Centre Franc¸ois-Xavier-Michelet, CHU de Bordeaux 2 SAR A, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’injection sous-paraneurale, sous la gaine qui entoure le nerf, se définit par une diffusion longitudinale de l’anesthésique local, le long du nerf, sur plusieurs centimètres [1]. Au niveau poplité, l’injection sous-paraneurale du nerf sciatique a permis une diminution du délai d’action [2]. L’objectif de cette étude était de tester l’hypothèse qu’une injection sous-paraneurale des 4 nerfs au niveau axillaire qui entraînerait une diminution du délai d’action comparée à une injection péri-neurale convention-
Fig. 1 A et A’. Incidence axiale, injection de l’anesthésique local en sous-paraneural du nerf radial (jaune nerf, vert paranèvre). B. Reconstruction 3D, incidence sagittale : diffusion longitudinale de l’anesthésique local en sous-paraneural le long du nerf médian sur 5 cm ; incidence axiale : diffusion sous-paraneurale du musculocutané. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A214–A219
Références [1] Reg Anesth Pain Med 2013;38(5):447–51. [2] Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):218–25. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.367 R330
La mesure en continu des pressions d’injection ou d’occlusion au cours des blocs nerveux périphériques : l’aiguille doit être prise en compte !
F. Djanikian ∗ , O. Choquet , B. Abbal , X. Capdevila DAR A, Anesthésie orthopédique et traumatologique, CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Une pression d’injection élevée, au-delà de 75 kPa (11 psi), pourrait augmenter le risque de lésion nerveuse lors de la réalisation d’un bloc nerveux périphérique (BNP) [1]. Des moniteurs de la pression d’injection ciblant la valeur d’occlusion : SAFIRA® (Kings Lynn, Royaume-Uni) [2], BSMART® (Concert Médical, États-Unis) [3] sont disponibles pour la pratique clinique. Le but de cette étude était de mesurer l’influence du type d’aiguille sur la pression d’une injection ou d’une occlusion dans des conditions standardisées de mesure. Matériel et méthodes Quinze aiguilles (25 à 150 mm de longueur ; 19 à 25 Gg) de trois compagnies (BBraun® , Pajunk® , Vygon® ) ont été évaluées. Chacun aiguille et tubulure était connecté au moniteur de pression APAD® (Equip Medikey, Nederlands) permettant une mesure continue de pression dans le circuit. Une seringue de 20 mL de NaCl 0,9 % était montée sur un pousse seringue électrique et raccordée au circuit. Après purge du circuit, deux séries de mesures ont été effectuées pour chaque aiguille : un test d’occlusion estimé par le temps mis pour atteindre la pression dite d’occlusion, 100 kPa (15 psi) lors d’une injection lente (20 mL/h) ; La pression générée lors d’un bolus de 10 mL/min pour l’aiguille en air libre. Quatre mesures ont été réalisées pour chaque série puis moyennées. Résultats Lors d’une occlusion, les temps nécessaires pour atteindre la pression d’occlusion ne sont pas différents quelle que soit l’aiguille. Lors de l’injection d’un bolus, les pressions d’injection varient de 10 kPa (1,5 psi) à 84 kPa (12 psi) selon le type d’aiguille (Tableau 1, Fig. 1). Pour chaque mesure, l’écart type entre les 4 valeurs était très faible (≤ 1 Kpa ou sec). Discussion En phase statique, la pression est transmise de fac¸on uniforme en tout point du liquide (loi de Pascal). Le seuil de détection d’une occlusion ne varie pas avec le dispositif testé (compliance tubulure – aiguilles similaires). En phase dynamique (écoulement du liquide – loi de Bernoulli et effet Venturi), plus l’aiguille est fine et longue, plus la pression augmente. Contrairement à un système de détection de pression d’occlusion, la mesure de la pression lors
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Tableau 1 Nom de l’aiguille
Diamètre externe (G)
Longueur (mm)
Test d’occlusion (sec)
Pression à l’air (kPa)
Pajunk/UniPlex NanoLine Pajunk/ UniPlex NanoLine Pajunk/ UniPlex NanoLine Pajunk/PlexoLong/ Meier Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex A Bbraun/ Stimuplex Ultra Bbraun/ Stimuplex A Vygon/ Locoplex
25//24
50//25
49 ± 1//53 ± 1
78 ± 1//35 ± 1
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80//50
54 ± 1//55 ± 1
26 ± 1//21 ± 1
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100//150
52 ± 1//51 ± 1
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49 ± 1//50 ± 1
35 ± 1//29 ± 1
20
150
52 ± 1
27 ± 1
21
100//50
53 ± 1//52 ± 1
63 ± 1//40 ± 1
de l’injection d’un bolus ou d’un débit continu, doit être calibré selon la longueur et le diamètre interne de l’aiguille pour refléter avec fiabilité la pression interstitielle tissulaire qui donnera des renseignements discriminatifs sur la localisation attendue de la pointe de l’aiguille.
Fig. 1 Corrélation entre le diamètre de l’aiguille et la pression mesurée (a) et entre la longueur de l’aiguille et la pression mesurée (b). Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Reg Anest Pain Med 2004;29:417–23. [2] Abstract ASA 2013-A3155. [3] Int Anesthesiol Clin 2011;49:67–80. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.368