CAS
© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. R6anim., 2 : 426-427, 1983.
CLINIQUE
Bloc prolonge du plexus brachial b la bupivaca'fne Prolonged brachial plexus blockade with bupivacaine P. B O U L O G N E ,
P. F E I S S
Departement d'Anesth~sie-R6animation, HOpital Universitaire Dupuytren, F 87031 Limoges
RC:SUMI~ : Les auteurs d6crivent un bloc du plexus brachial dont la r6cup6ration d6bute au bout de 24 h pour se compl6ter ~ la 30 ~ h sans laisser de s6quelles. L'anesth6sie a 6t6 obtenue avec un m61ange en parties 6gales de bupivaca~ne ~ 0,50 % et d'eau distill6e. La bupivaca'ine ne poss6de pas d'effets neurotoxiques. Le pH de la solution n'est pas en cause. Deux faits pourraient avoir jou6 un r61e dans la prolongation de l'anesth6sie. La faible osmolalit6 du m61ange (141 mosm • kg -1 contre 262 mosm • kg -~ pour la bupivaca'ine ~ 0,25 % du commerce) a pu favoriser la fixation de l'anesth6sique dans le tissu nerveux. Un ralentissement bilat6ral de la conduction plexique chez cet homme de 73 ans a pu jouer un r61e favorisant.
ABSTRACT : A prolonged brachial plexus block with bupivacaine hydrochloride is described. Anaesthesia was induced with 40 ml of a solution made of equal parts of 0.50% bupivacaine hydrochloride and distilled water. Reversal of the motor block began 24 h later. Total recovery was observed 30 h after the onset of anaesthesia. Neurotoxicity of bupivacaine hydrochloride was known to be weak and could not explain the increased length of the block. The dilution of 0.50% bupivacaine hydrochloride resulted in a very low osmolality (141 mosm • kg J vs 242 mosm • kg -1 for 0.25% bupivacaine hydrochloride commercial solution), Whether this low osmolality caused nerve lesions was unknown. Postoperative exploration revealed a bilateral slowing down of conduction in the brachial plexus of this 73 year old patient. The importance of this finding could not be assessed.
L a b u p i v a c a i n e ( M a r c a i n e ®) est u n a n e s t h 6 s i q u e local qui p e r m e t la r 6 a l i s a t i o n d ' u n bloc s e n s i t i v o - m o t e u r du p l e x u s b r a c h i a l d e l o n g u e dur6e [2, 3, 6]. L ' o b s e r v a t i o n r a p p o r t 6 e ici d6crit u n b l o c du p l e x u s b r a c h i a l d o n t la dur6e a d6pass6 24 h.
l'aide d'une aiguille fine (22 G). Les paresth6sies provoqu6es par la ponction persistent pendant toute la dur6e de rinjection. Quinze minutes aprbs rinjection, un bloc sensitif complet est install6. L'intervention chirurgicale commence 30 rain plus tard et dure 90 rain. Douze heures apr6s l'intervention, un bloc sensitivomoteur est toujours pr6sent. Le membre est chaud et bien color6, t o u s l e s pouls sont perqus. L'examen clinique 61imine un h6matome sus-claviculaire. La motricit6 r6appara~t au bout de 24 h. La r6cup6ration int6resse d'abord les territoires radial et m6dian, puis le cubital. La sensibilit6 r6appara~t h partir de la
OBSERVATION
Le bloc du plexus brachial est propos6 h u n patient de 73 ans pesant 70 kg. Cet homme dolt ~tre op6r6 d'une r6cidive de maladie de Dupuytren de la main gauche. I1 a d6jh subi deux interventions identiques, des deux c6t6s, sous anesth6sie g6n6rale. I1 n'a jamais subi d'anesth6sie locale ou loco-r6gionale. I1 est atteint d'une insuffisance coronaire pour laquelle il prend tousles jours un d6riv6 nitr6 (Corditrine®) et 395 mg de quinidine (Longacor®). Bien qu'il ne d6crive aucun ant6c6dent neurologique, il absorbe 6galement tous les jours 100 mg de ph6nobarbital (Ort6nal®) et 100 mg de ph6nytoine (Dihydan®). L'examen clinique est normal, de m6me que le bilan biologique de routine. Le matin de rintervention, la pharmacie ne dispose plus de bupivaca'ine en solution h 0,25 %. Le bloc du plexus brachial est r6alis6 avec un m61ange extemporan6 d'eau distill6e (20 ml) et de bupivacai'ne en solution ~ 0,5 % sans adr6ualine (20 ml). Le volume total inject6 est de 40 ml. L'injection est pratiqu6e par voie sus-claviculaire ~t Requ le 15 avril 1983; accept6 sous forme r6vis6e le 19 mai 1983.
Tableau I. - - Latences des potentiels evoques somesthosiques au point d'Erb
N10 N14
Droite (ms)
Gauche (ms)
Valeurs normales (ms)
13 16,30
13,40 17
10,8 + 0,9 14,4 + 0,9
N10 : creux sus-claviculaire; N14 : niveau cervical. Stimulation du m6dian. (D'aprbs [5]).
Tires a part: P. Boulogne.
BLOC PROLONGI~ DU PLEXUS BRACHIAL
427
25° h. La sensibilit6 thermique r6apparaR en premier, suivie de la sensibilit6 profonde, puis du tact et de la douleur. La r6cup6ration sensitive et motrice est compl6te au bout de 30 h. Trois jours plus tard, l'exploration des potentiels 6voquEs somesth6siques pr6coces du m6dian (Service d'Electrophysiologie) montre un ralentissement bilat6ral de la conduction jusqu'au niveau cervical (tableau I). DISCUSSION
La dur6e de l'anesth6sie du plexus brachial par la bupivacaine est tr6s variable. BROMAGE et GERTEL [3] indiquent, ~t partir de 27 cas, une dur6e moyenne de 10,5 h et des extremes de 6 h 15 h. Un cas de bloc plexique durant 20 h est retrouv6 dans la litt6rature [8]. Un accident de surdosage peut 8tre 61imin6, car la dose de 1,43 mg • kg -1 administr6e au patient est 61oign6e de la dose toxique par voie g6n6rale (2,5 mg • k g - l ) ; la concentration utilis6e est celle qui est pr6conis6e par BONICA [2]. La neurotoxicit6 de la bupivacaine est faible par rapport h celle d'autres anesth6siques c o m m e la 2-chloroprocaine [ 1]. Des cas d'anesth6sie prolong6e, avec parfois des s6quelles neurologiques, ont 6t6 rapport6s avec la 2-chloroprocaine [7, 9, 10]. La toxicit6 de cet anesth6sique pourrait 6tre en rapport avec son acidit6 [4, 9, 10]. Le pH de la bupivaca'ine h 0,25 % sans adr6naline est de 5,63; celui de la 2-chloroprocaine est de 3,02 [4]. Les pH de la solution du commerce de bupivacaine ~t 0,25 % et de la solution utilis6e chez le patient ont 6t6 mesur6s (tableau II). L'acidit6 de l'anesth6sique n'est pas en cause. L'osmolalit6 de la solution obtenue par dilution de la bupivaca'ine ~ 0,5 % est Tableau II. - - pH et osmolalit6 de la bupivaca'fne
pH (24 °C) pH (37 °C) Osmolalit6 (mosm • kg -1)
ANN. FR. ANESTH. RI~ANIM.,
Bupivacaine standard (0,25 %)
Bupivacaine dilu6e (0,50 %)
6,23 6,15 262
6,24 6,16 141
6, 1983.
beaucoup plus faible que l'osmolalit6 de la solution 0,25 % du commerce (tableau II). La faible pression osmotique de la solution anesth6sique a pu entrainer un ~ed6me des racines et favoriser la fixation de la bupicavaine, allongeant ainsi sa dur6e d'action. L'6tude des potentiels 6voqu6s sus-claviculaires et cervicaux partir de la stimulation du m6dian [5] a pennis de d6montrer un ralentissement de la conduction nerveuse. Le caract~re bilat6ral et sym6trique de l ' a n o m a l i e plaide en faveur d ' u n e atteinte nerveuse pr6op6ratoire. L ' e x i s tence de cette anomalie a pu contribuer ~ allonger la dur6e de r6cup6ration de l'anesth6sie locale.
BIBLIOGRAPHIE
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