Bronchiolite aiguë du nourrisson

Arch PCdiatr 2000 : 7 Suppl I : 2l-6 0 2000 l?ditions scicntifiques et mCdicales

Elsevier

Bronchiolite

SAS. Toui droits r&ervCs

Situations cliniques : voies abriennes et urgence respiratoire

aiguE du nourrisson

A. Deschildre, C. Thumerelle,

B. Bruno, F. Dubos, C. Santos, A. Dumonceaux

Risum6

La bronchiolite aigue est I’infection respiratoire basse la plus frequente chez le nourrisson. Elle survient chaque hiver par epidemics, et I’agent viral le plus frequent est le virus respiratoire syncytial (VRS). Les symptomes restent le plus souvent mod&es, permettant le maintien a domicile, et evoluent favorablement en quelques jours. Toutefois, la gravite de la detresse respiratoire, notamment chez les enfants a risque (antecedent de prematurite, de detresse respiratoire neonatale et de dysplasie bronchopulmonaire, age inferieur a 3 mois, maladie chronique) peut justifier I’hospitalisation. Le traitement reste essentiellement symptomatique (hydratation, d&infection rhinopharyngee, eventuellement oxygenotherapie), dans la mesure ou les bronchodilatateurs sont inconstamment efficaces, les cortico’ides inefficaces, et les antibiotiques habituellement inutiles. La kinesitherapie de drainage peut etre prescrite en cas d’encombrement. Les espoirs se tournent maintenant vers les traitements preventifs, comme les immunoglobulines specifiques anti-VRS, deja disponibles pour certains enfants a risque de forme severe, et peut-etre dans I’avenir un vaccin. 0 2000 l?ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS bronchiolite Summary

aigul - Acute

(traitement) bronchiolitis.

Bronchiolitis is the most common disease of the respiratory tract during the first year of life, and occurs in annual epidemics in winter. The etiology is viral, and respiratory syncitial virus (RSV) is the commonest agent. Respiratory symptoms remain generally mild, and treatment just supportive and at home. Certain infants are at high risk of severe illness (age less than 3 months, preterm birth, neonatal respiratory disease, bronchopulmonary dysplasia, underlying chronic diseases), and require hospitalisation. Most treatments are of unproved (corticosteroids), or limited benefit (inhaled bronchodilators, antibiotics). Chest physiotherapy is indicated in case of bronchial secretion. Vaccine are not now available, but prophylaxis with human RSV immunoglobulin or monoclonal antibodies has to be considered for children at increased risk for severe disease. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS bronchiolitis,

viral

La bronchiolite aigue du nourrisson est un probleme de sank publique par son ampleur, par son mode de survenue par Cpidemies, par ses consequences sur le fonctionnement hospitalier. et par son coQt [I]. Si on

connait bien les agents etiologiques, la physiopathologie, et les situations a risque de forme grave, on sait aussi que de nombreux traitements se sont aver& decevants, et que la prise en charge se resume le plus

souvent B des mesures symptomatiyues. La survenue de manifestations ultkrieures SOLIS la forme d’un asthme est connue. et les liens avec les bronchopathies chroniqucs obstructives de I’adulte discutks. Pour ~OLItes ccs raisons. Its espoirs sc tournent maintenant vers la mise au point d’un vaccin. I~PTDF:MIOI,~GIE

ET ~TIoLOGIE

Les bronchiolites aiguk surviennent chaque annke, pendant la saison froide, par pits kpidkmiques. et constituent la pathologic respiratoire basse la plus fr@quente du nourrisson. touchant 20 :I 30 % d’entre eux [2, 31. Un Cldeux pour cent des enfants prksentant uric bronchiolite ai,@ (30 c/c des enfants examink dans les services d’urgence) scront hospitalis& [3]. La bronchiolite ai@ est une infection virale. et le virus respiratoire syncytial (VRS) cst l’agent le plus frtiquemment implique (70 5 80 % des cas). D’autres virus sent rencontrCs : virus parainfluenzae 1 et 3, adknovirus. virus de la grippe [ 2, 31. La place des rhinovirus, et celle dcs associations entrc virus OLIentre virus et germes intracellulaires, sent prohablement sous-kvalukes [41. Le VRS est un pneumovirus, virus 5 ARN appartenant aux paramyxoviridae. constituk des proteines de l’enveloppe ((3). de la nuclkocapside (F. Ml et M2), et des prot&ines non structuralcs apparaissant avec la rkplication [S]. On dCcrit deux sousgroupes A et R en fonction du type de protkine G. Le virus A serait plus virulent. notion controverske IS]. L’excrktion virale dkbute 3 jours avant la maladie, puis persiste de 3 il 7jours. La transmission SCfait surtout par les mains et les surfaces contaminbes. oti le VRS peut rester vivan( pendant plusieurs heurcs. plutcit que par contact direct avec les skrktions nasales et lex gouttelettes salivaires du sujet infectk [61. Des rkinfecCons sont possibles plus tard dans la vie, les enfants plus A&s et les adultes assurant la dissemination du VRS. DIAGNOSTIC

POSITIF

La bronchiolite ai,@ peut survenir dk\ les premi&es semainesde vie. L’;ige moycn est de 6 5 7 mois. et les parpons sont plus volontiers atteints. Elle se manifew par une infection des voies a&iennes supkrieures. rapidement suivie d’une toux s?che. d’une polypnCe ct d‘un tirage. avw siftlenient expiratoire ( I*,/IPc~;~II,~). L’Ctat gCnCra1est habituellement conservC. la tempkrature variable. La polypnhe et la toux peuvent g&w l’alimentation. A I’examcn. l’auscultation trouve des cibilants diffus, des I-Yes bronchiques d’encombrement. et des crkpitants en cas d’atteinte alv&)laire. La symptomatologie re\piratoire, maximale vcrs le troisiPme jour. se prolonge jusqu’au septi&me en

Tableau

I. Diagnostic

diffkrentiel

de la bronchiolite.

Crise d‘asthme Pneumopathie Coqueluche Reflux gastro-~~ophagien/troubler de la deglutition Corps dtranger Mucoviscidose Malformations pulmonaires Anomalies congCnitales des gros vaisseaux Cardiopathics con&itales lnsuffisance cardiaque Acidose mktabolique

moyennc, piiis Cvolue vers la gukrison 12. 31. Les signes de lutte (battement des ailes du ~7. aggravation du tirage). la tachypnk (supkieure :I 7Wmin). la cyanose OLI la grande p9leur. les signes objectifs d’hypercapnie (sueur\. hypertension artCriclle). les troubles neurologiques (agitation. somnolence) ct les irr6gLllaritCs de la respilation writ des signes de gravitk annonc;ant l’epuisement ct I’asphyxie 171.Les apnCes centrales. parfois obstructi\:es. sent rencontries the/. le premature et le jcune nourrisson. Elles peuvent @tre rCvklatrices OLIsurvenir en cas de bronchiolite ckke. Leur caract& impr&i~ible en fait la FravitC!. Le VRS a 616impliqu@ dans la mart subite du nourriw~n [3 J. L’etat d’hydratation doit Strc Cvaluk. La dkshydratation (fit’vre. polypnke. r&us alimentaire) est beaucoup plus fr6quente clue l’hyperhydratation par sCcr6tion inupproprike d’hormone antidiurCtique. Une gash-oentCrite peut accompagner la bronchiolite OLIsurvenir au d&ours (infection 5 rolavirus). La dkfaillance cardiaque esl exceprionnelle. II faut alors Cvoquer une myocardite. OLIIIW cardiopnthic rt!vt!lCe par I’Cpisode infecticux.

DIAGNOSTIC

DIFFI?RENTIEL

Diverse\ situations peuvent se prksenter comme une bronchiolitc aigu?. qui peut aussi rCvli-lerLIW affection pulmonaire mkconnue (mucoviscidose. malformation congt5nitale) (fcihlcwri li. Certaines affections non punionaires peuvent Cgalemcnt se traduirc par un tableau dc hronchiolitc (cardiopathie cong6nitalc par cxcmple) 12. 41. INVESTIGATIONS

COMPIJhIENTAIRES

Elles ne sent pas systCmatiques.A I’hbpital. cn cas de forrne s&+rc ELIsurvenanl sur un terrain particulier. un cliche de thorax et des examens biologiques peuvent &tre utiles. Lcs aspect\ radiologiques sent variCs. La disten5ion est hahituellc (horizontalisation des &es, hyperclartk diffuse). elle pc~~ts’ascocier 2 des opacitCs

Bronchiolitr Tableau

II. C&&es

a&&

23s

Quelle place pour la kinCsithCrapie

d’hospitalisation.

Lib au terrain

Lies ic la hronchiolitc~

Age < 3 mois PrCmaturitk Dvsnlasie bronchomdmonaire k&die chroniqueA(mucoviscidose. d&licit immunitaire, maladie neuromusculaire...) Cardiopathies Conditions socio-Cconomiques dttfavorables

Polyp&e > 70lmn I;Iypoxie (SaO, < 92 %)/cyanose Etwisement. troubles de conscience kpnkes Troubles digestifs

hilifuges. L’atteinte alveolaire donne des opacites inhomogenes ma1 systematisees, avec bronchogramme aerique. On peut Cgalement observer un trouble de ventilation (opacite segmentaire retractile), pouvant contenir un bronchogramme aerique (atelectasie peripherique), une atteinte interstitielle, un epanchement pleural, liquidien on gazeux [2]. L’Ctude des gaz du sang recherche des signes d’insufhsance respiratoire, une hypercapnie notamment. Le diagnostic microbiologique repose essentiellement sur la detection des antigenes viraux dans le produit d’aspiration nasopharyngee (technique immuno-enzymatique ou surtout d’immunofluorescence) permettant d’identiher rapidement certains virus, notamment le VRS, les myxovirus influenzae et parainfluenzae, l’adenovirus. Ces techniques ont supplante l’isolement viral sur culture cellulaire [3]. Les methodes d’amplification de genes (PCR) ne sont pas utilisees en routine ; elles permettent d’identifier les virus echappant aux techniques de diagnostic rapide, notamment les rhinovirus. Les serologies ont peu d’intCr&t, Ctant don& les delais induits par cette methode. LE TRAITEMENT La plupart des bronchiolites aigues sont traitees en ambulatoire, le plus souvent par des mesures symptomatiques. 11faut reconnaitre les formes justitiant l’hospitalisation, en raison de l’importance de la cletresse respiratoire, ou des antecedents (tnhleau II) [8]. Les mesures

du nourrisson

gCn&-ales

11 faut maintenir un Ctat d’hydratation correcte, par fractionnement de l’alimentation, si elle est toleree, par sonde naso-gastrique ou perfusion dans le cas contraire [4]. I1 est important d’assurer la permeabilite des voies aeriennes superieures (lavages au serum physiologique). L’oxygenotherapie est indiquee dans les formes s&&es (lunettes ou enceinte de Hood). Elle impose l’hospitalisation. L’objectif est de maintenir une saturation transcutanee superieure a 93-95 c/c [4].

?

Les donnees de la litterature sont pauvres. Behrendt et al. montrent une utilisation allant de 0 a 100 % [9]. Sa prescription n’est pas habituelle dans les pays angloSaxons. Webb et al. soulignent l’effet deletere potentiel sur la detresse respiratoire [lo]. Dans la bronchiolite, on distingue classiquement une phase initiale spastique, puis une phase secretante. 11 peut alors etre utile de pratiquer quelques seances de drainage des voies aeriennes. Leur indication doit &tre Cvaluee au coup par coup. Quelques seances suftisent. quatre a six, en general une fois par jour. A l’hopital, il faut effectuer les seances sous controle de l’oxygenation. Faut-il

prescrire

une corticothCrapie

?

La corticotherapie g&r&ale est largement employee a la phase aigue de la bronchiolite, 10 a 37 % des nourrissons sains, 26 a 60 % chez les nourrissons a risque dans l’etude du PICNIC [ 1 11, 8,6 a 37.5 % pour Behrendt et al. [lo]. Pourtant, de nombreuses etudes ont montre l’absence d’efficacite de la corticotherapie dans le premier episode de bronchiolite en comparant l’evolution de scores cliniques, les dukes d’oxygenotherapie, des symptomes, et d’hospitalisation [ 12- 181. Une etude recente contredit ces resultats [ 191. Dans celle-ci, on remarque toutefois 1’hetCrogCneitC de la population dont les caracteristiques peuvent contribuer a expliquer l’efhcacite de la corticotherapie. Par consequent, la corticotherapie g&&ale n’a pas d’interet a la phase aigue d’un premier episode de bronchiolite chez un enfant anterieurement sain. Elle peut &tre discutee lorsqu’il existe des antecedents de ventilation prolongee en periode neonatale, de dysplasie bronchopulmonaire, lors de recidives, ou en cas de bronchiolite trainante faisant Cvoquer le diagnostic d’asthme du nourrisson [8]. Quant a la corticotherapie inhalee, Reijonen et al. montrent l’efficacite d’un traitement inhale par cromoglycate de sodium ou budesonide au d&ours de la bronchiolite sur la survenue d’episodes de sifflements, ou de manifestations respiratoires justifiant l’hospitalisation 1201. Le bCnCfice est significativement plus important chez les enfants atopiques. En revanche, Richter et al. 1211, puis Fox et al. [22], ne montrent pas d’efficacite d’un traitement par budesonide. Quelle est la place des hronchodilatateurs

?

L’analyse de la littkature est difficile du fait de critirres d’inclusion et de protocoles variables, de populations d’effectifs limit&. Schuh et al. [23], Klassen et al. [24], et Chevalier et al. 1251 ont CvaluC les nebulisations de salbutamol sur un premier episode et rapportent une

efficacitk clinique k court terme (30 h 60 min). saris toutefois noter de modification de la durCe d’hospitalisation. Certains nourrissons semblent mieux rkpondre, saris caractkristiques Ctablies en termes d‘Gge, d’antk&dents, et de critkres de gravitk. Pour d’autres. lcs p,mimktiques n’ont pas fait la preuve de leur cfficaci? 1261. Enfin, certains auteurs ont rapport6 I’effet ddkt&e des &-mimktiques sur la saturation en oxygkne [4]. Quant-aux atropiniques, les ktudes ne sont pas cn faveur de leur utilisation, seuls comme en association aux &mitnCtiques 127. 281. Enfin, I’adrCnaline sous forme-racktnique (non disponible en France) a une efficacitk supkrieure h ccllc des P,-tnim6tiques. 11faut toutefois souligner que I’efficacitLest de courte duke. environ IS minutes [X-33]. EII pratiqur. 5 l’hBpital, en cas de dyspnke itnportante, les P,-mimktiques peuvent &We proposks. administrks avek de I’oxygkne. et sous contrcile de la saturation transcutanke. Leur efficacitk doit ?trc &a1uCe apt& deux akrosols sur la frkquence respiratoire. la dktresse respiratoire. et I’oxygknation. Le traitement doit &tre an-&t6 en son absence 181.

transcutanke en oxygkne < 92 ‘/r sws FiOl 3 30 %,). la survenue d’apnkes itkttivex. les troubles du rythme et la dkfaillance cardiaquc justifient ie transfert en rkanmation (4 5 10 % des bronchiolites hospitaliskes). et potentiellemcnt I’assistancc rcapiratoire (2 ct 3 c/c des bronchiolite\ hospitaliskes) 171. L’hypercapnie ne constitue pas h elk seule un critkre d’intubation [Xl. II n’y a pas de consensussur les modalit& de I’assistancc respiratoire. L’objectif est d’amt!liorer les @changes gaicux (saturation transcutan& cn ouyghne actx alentours dc 95 % ) tout en limitant le bat-o- ct Ie WIOtrauniatisnie IX]. Divers protocole\ de vctitilation otit Ctd proposk. \ans faire I.&jet d’une validation : h~poventilation conttGlt?e (hypcrcapnic permissi\~e). pression po\itivc continue (CPAP) nasale ou utilization d’un niklangc oxygt’tie-h6lium (heliox) atiti de iimitet le recourk it I’intubation [36, 371. L,‘inl’cction 5 VRS peut enfin se compliquer d‘un syndrome de ddtre\sc respiratoit-e aigue (deficit ininiiinitaire. dysplasie bronchopulmonaire).

Faut-il

Mesures

prescrire

des antibiotiques

?

Les bronchiolites &ant d’Ctio1ogie virale. l’antibiothkrapie n’est pas indiquke en pretnikre intention. Pourtam. son utilisation est rCpandue [ I 1]. Les co-infections bactkriennes sont frkquentes. retrouvkes dans 40 ?t SO% des cas. avec trois bactkries dominantes : Htrernophilus influeu;cr, Moru~ell~~ catclt-rhrrlis. Stwptococuu ~~~crrnorzir~13. I3 ]. On peut retenir comme indication d’antibiothkrapie I’otite tnoyenne aigut;, un foyer pulmonaire radiologique (amoxicillinc associke 5 l’acide clavulanique. cCphalosporine orale de deuxiktne ou tt-oisikme g&kration).

PKh’ENTION g&k-ales

II est recommandCd’Cviter l’admission en collectivitC (c&he) pendant la \ai\on froide avant 1’5gedc 6 mois. notamment dans la population 5 risque. A I’hApital. I’isolement der, nourrissons infect& par Ic VRS. le lavagc systCniatiquc dcs mains avant et apt& chaque contact doivent Gtrr mis en o.uvrc. Lc la\~ige rCfuliet des surfaces susceptible\ d’Strc contaminks (table 5 lanyer notamtncnt) cst Ggalement utile. Quant au port dc blouses indi\ iduelle\ et dc masques.son el‘licacitti re\te controvcrsk [381. L’immunisation

passive

Le.9 antiviraux

La ribavirine est un agent virostatique propok par nkbulisations darts la bronchiolite ZtVRS. Son efticacitC eat trks controverske. Law et al. n’ont pas montrC d’efficacitk, y cotnpris chez les patients ventik 1341. Cette conclusion rejoint celle de la mCta-analyse r%alis6e par Randolph [35]. La position du groupe francophone de rkanitnation et d’urgences pkdiatriques est t&s restrictive. limitant I’usage de la ribavirine h certainen circonstances. notatntnent les deficits immitnitaires 18]. Le passage

en rbanimation

et I’assistance

respiratoire

Ukvolution vers I’insuffisance respiratoire sCv?re (tachypnke > 1OO/min, ou < 20/min, respiration irrkgulike, troubles dc la conscience. Cpuisement. saturation

L’utilisation d’immitno~lobuline4 (If) polyvalentcs n’a pa5 fait In preuve de son cfficacik. En re\anche. I’utilisation de prkparations enrichies en Ig spkifiqucs anti-VRS cher des patients 5 risque a permis une rkduction dc I’incidence et dc la gra\,ite de:, infection\ ;I VRS [39. 301. Toutefois. iI 4’;tgit de produits d&iv& du sang, tri‘s cofiteux. non di\ponibles en France. Lea anticorps monoclonaux d’originc mitrine (anticorps dir@ contre In protkinc F du VRS) ant fait I’objet d’une etude multicentt-ique intcrnationale (6tude IMpact-RSV) 131]. montrant une rCduction Flobale de 55 % ties hospitalisations. plus nette chef les prt!maturCsSimscomplication rcspiratoire (78 5) qu’en cas de dysplasie ht-onchopltImon~tire (39 % ). On note aussi uric diminution sigtiificatile dc\ jours d‘ho\pitalisation. d’oxyg~noth~r~ti~i~. et des sk.jour\ en ktnimation ( I..? contrc 3 ‘4 ). Ce produit e\t aLtjoitrd’hui disponible

Bronchiolitc

25s

aigu? du nourrisson

en France. De nouvelles expertises, visant a des recommandations precises paraissent necessaires.

patients developpant une forme severe. Bien que diffitile a mettre en ceuvre, c’est ce type de solution qui tend a se mettre en place dans les services de pediatric.

Les vaccins

RIkFtiRENCES Dans les annees 1960, un vaccin inactive par le formol administre a des enfants ages de 2 mois a 7 ans s’est aver6 non seulement inefficace mais Cgalement dangereux (deux de&s). Des vaccins sous-unitaires ont ensuite et6 mis au point, utilisant les glycoproteines virales F et G. Toutefois, ces vaccins bien toleres ont une immunogenicite rtduite. Les vaccins vivants auraient l’avantage de conferer une immunite cellulaire et humorale. II n’y a pas, a l’heure actuelle, d’etude chez I’homme ayant prouve l’efticacite d’un vaccin de ce type 138, 421.

Habituellement, la bronchiolite aigue Cvolue en quelques jours sans sequelles. La mortalite est faible (0,5 7~ pour Behrendt et al. (91). L’encombrement, le bronchospasme peuvent persister, ou les manifestations recidiver par le fait d’un nouvel episode viral. I1 faut alors Cvoquer le diagnostic d’asthme ~du nourrisson [43, 441. 11 faut Cgalement Climiner une affection r&ClCe par la bronchiolite (dyskinesie tracheobronchique, mucoviscidose., malformations congenitales pumonaires ou des gros vaisseaux, deficit immunitaire...). Rarement, les signes respiratoires persistent. comme les lesions radiologiques, laissant craindre l’evolution vers la bronchiolite obliterante et l’insuffisance respiratoire chronique. L’adenovirus, plutot que le VRS, est implique dans ces formes particulierement s&et-es. Enfin, le role des infections virales de la petite enfance dans la survenue des bronchopathies chroniques est discute 145 ].

CONCLUSION Devant I’ampleur des Cpidemies annuelles de bronchiolites aigues, et en I’absence de traitement curatif ou de vaccin effcace disponible a court terme, if convient d’organiser leur prise en charge. Pour cela, if faut probablement ameliorer leur gestion par la medetine lib&ale, notamment par les pediatres et les kinesitherapeutes, afin de limiter l’afflux dans les.services d’urgences et d’hospitalisation pediatriques. A l’hopital. il parait important de deployer pendant les phases epidemiques les moyens necessaires h l’accueil des nourrissons, c’est-a-dire des lits d’hospitalisation. des moyens techniques de surveillance, et bien stir le personnel medical et paramedical (intirmieres, auxiliaires de puericulture, kinesitherapeutes) atin d’assurer une prise en charge de qualite, notamment des

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