- Email: [email protected]
Calcificación de tendones de Aquiles bilateral
CASO CLÍNICO
Calcificación de tendones de Aquiles bilateral A.B. MORATA-CRESPO Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen.—Introducción. Existen muy pocos casos publicados sobre la presencia de calcificaciones bilaterales en los tendones de Aquiles, aunque la etiopatogenia es desconocida, casi siempre existe un antecedente traumático que requiere inmovilización prolongada. Observaciones clínicas. Presentamos el caso de un paciente con dolor en ambos talones de larga evolución, en la radiología simple observamos una calcificación de 40 × 11 mm en el derecho y de 35 × 9 mm en el izquierdo. Inicialmente presentaba engrosamiento y aumento de temperatura en ambos tendones de Aquiles y dificultad para la marcha, el tratamiento fue conservador con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), riserdronato sódico, ultrasonidos y ortesis, obteniéndose una importante mejoría clínica que se mantiene a los 6 y 12 meses. Comentarios. Es importante establecer el diagnóstico diferencial, mediante pruebas de imagen, con la ruptura de los tendones de Aquiles o de las calcificaciones. Respecto al tratamiento, existe una gran controversia en relación con el momento más adecuado para la intervención y en qué tipo de pacientes. Palabras clave: tendón de Aquiles, calcificaciones heterotópicas.
CALCIFICATION OF THE BILATERAL ACHILLES TENDONS Summary.—Introduction. There are very few cases published on the presence of bilateral calcifications in Achilles tendon. Although the etiopathogeny is unknown, there is almost always a traumatic background that has required prolonged immobilization. Correspondencia: Ana Belén Morata Crespo Hospital Universitario Miguel Servet Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados Ostariz Forcen, 50 50016 Zaragoza. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 29-8-07. Aceptado el 28-1-08.
Clinical observations. We present the case of a patient with long-duration pain in both heels. The plain X-ray showed 40 × 11 mm calcification in the right one and 35 × 9 mm in the left one. Initially, there was thickening and increase of temperature in both Achilles tendon and gait difficulty. Treatment was conservative, using NSAIDs, risedronate sodium, ultrasound and orthesis, with which significant clinical improvement was obtained, this being maintained at 6 and 12 months. Comments. It is important to establish the differential diagnosis using imaging tests when there is rupture of the Achilles tendon or calcifications. Regarding treatment, there is great controversy in relationship to the best time for the intervention and in what type of patients. Key words: Achilles tendon, heterotopic ossification.
INTRODUCCIÓN La presencia de calcificaciones en ambos tendones de Aquiles es un hecho muy poco frecuente. Desde el año 19081, en el que se publicó el primer caso, han ido apareciendo de forma esporádica algunos trabajos en relación con esta patología2-5. En el momento actual los factores implicados en la etiopatogenia del proceso no están totalmente aclarados, pero en un 67 % de los casos existe un antecedente traumático o lesión que ha requerido una inmovilización prolongada del tobillo. Durante el período de inmovilización aumenta el recambio de colágeno en el tendón, y se ha detectado la presencia de anticuerpos frente al colágeno. Otro factor implicado es la hipoxia. Según Uhthoff et al6 la disminución en la vascularización tendinosa produce áreas de fibrocartílago con presencia de condrocitos que pueden dar lugar al desarrollo de calcificaciones. Además, determinadas enfermedades sistémicas que cursan con inflamación crónica como la hiperostosis idiopática, la ocronosis, la fluorosis, la enfermedad de Wilson, la insuficiencia renal, el síndrome de Reiter, y la gota se han asociado a la presencia de calcificaciones tendinosas.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
213
MORATA-CRESPO AB. CALCIFICACIÓN DE TENDONES DE AQUILES BILATERAL
El tendón de Aquiles está formado por la unión de los tendones de terminación del músculo sóleo y de los gemelos. Sus fibras no son rectilíneas, sino que están enrolladas en espiral, de tal manera que las fibras posteriores descienden hacia abajo y afuera, en tanto que las anteriores tienen una oblicuidad inversa. En este tendón cuando aparecen las calcificaciones son intratendinosas y al menos 2 cm por encima de la inserción del calcáneo. Existen dos formas de presentación, una en la que aparecen uno o varios segmentos de hueso laminar con una buena organización trabecular y prominente cortical, y una segunda forma en la que aparece un conglomerado con diferentes focos de osificación cada uno envuelto en sustancia tendinosa. Estos cuadros clínicos suelen presentarse con disminución del rango de movilidad, dolor y aumento de temperatura local. En estos casos el diagnóstico diferencial debe establecerse con una trombosis venosa profunda o con una artritis séptica. Como la clínica suele ser poco definitoria, confirmaremos la sospecha a través de las pruebas complementarias: en las calcificaciones periarticulares de articulaciones grandes (cadera, rodilla), se han detectado aumentos en sangre de la fosfatasa alcalina4 (empieza a elevarse a las 2 semanas, pero hasta las 3 semanas no alcanza niveles alarmantes), aunque es un dato inespecífico, no se correlaciona ni con la actividad ni con el número de lesiones, es una prueba barata y sencilla de obtener; también se elevan las cifras de creatinfosfocinasa (CPK). En el resto de las localizaciones el diagnóstico se realiza mediante radiología simple, pero la ecografía7 es la prueba de elección para determinar el tamaño de la calcificación, siendo muy útil para el control evolutivo de la misma. La resonancia magnética permite evaluar la integridad del tendón, detectar la presencia de hematoma y valorar la correcta resolución tras realizar una fijación interna. En casos de reciente aparición, la gammagrafía ósea nos
Fig. 1.—Calcificación bilateral en tendón de Aquiles. 214
permitirá observar la existencia de hipercaptación que suele ser muy precoz, y es la prueba más sensible; cuando existe captación nos indica actividad. Se han utilizado diferentes alternativas para el tratamiento conservador de las calcificaciones periarticulares8: bifosfonatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cinesiterapia, radioterapia9 y escisión quirúrgica. En una reciente revisión de la base Cochrane10 no se encuentra suficiente evidencia científica para recomendar el uso de agentes farmacológicos en el tratamiento de las osificaciones heterotópicas en la fase aguda. En relación con la cinesiterapia, debemos tener en cuenta que ha de ser realizada de forma activoasistida, manteniendo el máximo recorrido articular posible, pero sin resultar dolorosa, ya que movilizaciones muy bruscas pueden aumentar el tamaño de las calcificaciones11. Queremos destacar que todas estas intervenciones terapéuticas se han descrito en localizaciones anatómicas diferentes a los tendones de Aquiles, y en la mayoría de los casos asociadas a una lesión neurológica. CASO CLÍNICO Paciente de 66 años remitido a la consulta por presentar dolor en ambos talones desde hacía varios meses. Como antecedente personal destacaba que siempre había realizado trabajos en bipedestación prolongada. En la exploración clínica se aparecía dolor y empastamiento del tercio distal de ambos tendones aquíleos, presentaba dolor al realizar la palpación en dicha zona, la flexión dorsal también era dolorosa y sólo podía alcanzar los 90°, el balance muscular era de 4/5 para los músculos gemelos y sóleo y de 5/5 para el resto de los músculos del pie y tobillo. La prueba de marcha de 10 metros la realizaba en 30 segundos, y la escala analógica visual para el dolor (EAV) era de 6/10. En el estudio radiográfico se observaron dos calcificaciones en la zona de inserción al calcáneo de ambos tendones aquíleos. La ecografía nos permitió valorar su tamaño; en el lado derecho tenía una longitud de 40 mm y un grosor de 11 mm, y en el izquierdo 35 mm de longitud × 9 mm de grosor (fig. 1). Se pautó tratamiento conservador, inicialmente farmacológico con riserdronato sódico en dosis de 800 mg/día durante 3 meses y aceclofenaco durante 20 días. Se solicitaron plantillas de descarga. Se realizó un tratamiento con ultrasonidos pulsantes en dosis de 1,5 watios/cm2, durante 6 minutos diarios, a lo largo de 15 sesiones y, tras una mejoría parcial del dolor, se le propuso un tratamiento domiciliario de potenciación muscular con bandas elásticas, aumentando la resistencia de las mismas de forma progresiva. Con todas estas medidas terapéuticas el paciente obtuvo una mejoría parcial de la sintomatología, pasando a obtener una puntuación en la EAV de 3/10, el balance articular era
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
MORATA-CRESPO AB. CALCIFICACIÓN DE TENDONES DE AQUILES BILATERAL
similar al de la primera exploración, pero el balance muscular había mejorado, siendo prácticamente igual al contralateral. Transcurridos 14 meses desde el episodio de dolor agudo, el paciente se mantiene estable clínicamente. En los estudios radiológicos realizados a los 6 y 12 meses el tamaño de las calcificaciones se mantuvo similar al inicial. Hasta el momento actual no ha sido necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. DISCUSIÓN Ante un caso de dolor en ambos tendones aquíleos el diagnóstico diferencial se debería realizar con una ruptura espontánea bilateral, entidad muy poco frecuente y fácilmente diferenciable de las calcificaciones por la exploración clínica y de las tenosinovitis secundarias a una infección o a un proceso inflamatorio, en este último caso las pruebas analíticas y de imagen determinan uno u otro diagnóstico. El diagnóstico fundamentalmente es radiológico, pero en algunos casos es necesaria la ecografía. Para poder analizar mejor el tamaño de las calcificaciones y seguir su evolución en aquellos casos en los que se sospeche una fractura de éstas es recomendable realizar una resonancia magnética. Cuando las calcificaciones son asintomáticas no es necesario aplicar ningún tratamiento, según criterio de la mayoría de los autores12. En los casos sintomáticos, algunos aconsejan la intervención quirúrgica en cualquier caso4, dado que estas calcificaciones tienen tendencia al crecimiento y, en muchas ocasiones, pueden fracturarse las osificaciones o los tendones. Otros autores13 aconsejan la intervención quirúrgica solamente en casos de dolor intenso, limitación funcional importante o cuando exista ruptura del tendón. Hay que destacar que en todos los casos clínicos publicados los autores son cirujanos, motivo por el que el tratamiento conservador prácticamente no aparece descrito o ni siquiera se ha tenido en cuenta, recurriéndose a la intervención quirúrgica como tratamiento inicial. Basándonos en el caso de este paciente, tras un seguimiento de 14 meses podemos asegurar que el tratamiento conservador puede ser útil en determinados casos.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
BIBLIOGRAFÍA 1. Horing F. Tendinits ossificans traumatica. Munch Med Wschr. 1908;55:674-5. 2. Mady F, Vajad A. Bilateral ossification in the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 2000;21:1015-8. 3. Hatori M, Kita A, Hahimoto Y, Watanabe N, Sakurai M. Ossification of the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 1994;15:44-7. 4. Sasaki D, Hatori M, Kotajima S, Tanaka K, Kokubun S. Ossification of the Achilles tendon a case report. Scott Med J. 2005;50:174-5. 5. Hatori M, Matsuda M, Kokubun S. Ossification of Achilles tendon report of three cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:414-7. 6. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new concept of its pathogenesis. Clin Orthop. 1976;118: 164-8. 7. Grechening W, Fellinger M, Passler J, Clement HG. Value of ultrasound in diagnosis of post-traumatic heterotopic ossification. Biomed Tech (Berl). 1996;41:273-7. 8. Banovac K, Sherman AL, Estores IM, Banovac F. Prevention and treatment of heterotopic ossification after sipnal cord injury. Spinal Cord Med. 2004;27:376-82. 9. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: A meta-analysis of randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60:888-95. 10. Haran M, Bhuta T, Lee B. Pharmacological interventions for treating acute heterotopic ossification. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4):CD003321. 11. Morata Crespo AB, Toribio Clemente L, Navarro Knetch C. Presencia de calcificaciones heterotópicas en el síndrome de Guillain-Barré. Rehabilitación (Madr). 2006;40: 35-8. 12. Mády F, Bajad A. Bilateral ossification in the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 2000;21:1015-18. 13. Hatori M, Matsuda M, Kokubun S. Ossification of Achilles tendon-report of three cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:414-7.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
215
Calcificación de tendones de Aquiles bilateral A.B. MORATA-CRESPO Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen.—Introducción. Existen muy pocos casos publicados sobre la presencia de calcificaciones bilaterales en los tendones de Aquiles, aunque la etiopatogenia es desconocida, casi siempre existe un antecedente traumático que requiere inmovilización prolongada. Observaciones clínicas. Presentamos el caso de un paciente con dolor en ambos talones de larga evolución, en la radiología simple observamos una calcificación de 40 × 11 mm en el derecho y de 35 × 9 mm en el izquierdo. Inicialmente presentaba engrosamiento y aumento de temperatura en ambos tendones de Aquiles y dificultad para la marcha, el tratamiento fue conservador con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), riserdronato sódico, ultrasonidos y ortesis, obteniéndose una importante mejoría clínica que se mantiene a los 6 y 12 meses. Comentarios. Es importante establecer el diagnóstico diferencial, mediante pruebas de imagen, con la ruptura de los tendones de Aquiles o de las calcificaciones. Respecto al tratamiento, existe una gran controversia en relación con el momento más adecuado para la intervención y en qué tipo de pacientes. Palabras clave: tendón de Aquiles, calcificaciones heterotópicas.
CALCIFICATION OF THE BILATERAL ACHILLES TENDONS Summary.—Introduction. There are very few cases published on the presence of bilateral calcifications in Achilles tendon. Although the etiopathogeny is unknown, there is almost always a traumatic background that has required prolonged immobilization. Correspondencia: Ana Belén Morata Crespo Hospital Universitario Miguel Servet Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados Ostariz Forcen, 50 50016 Zaragoza. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 29-8-07. Aceptado el 28-1-08.
Clinical observations. We present the case of a patient with long-duration pain in both heels. The plain X-ray showed 40 × 11 mm calcification in the right one and 35 × 9 mm in the left one. Initially, there was thickening and increase of temperature in both Achilles tendon and gait difficulty. Treatment was conservative, using NSAIDs, risedronate sodium, ultrasound and orthesis, with which significant clinical improvement was obtained, this being maintained at 6 and 12 months. Comments. It is important to establish the differential diagnosis using imaging tests when there is rupture of the Achilles tendon or calcifications. Regarding treatment, there is great controversy in relationship to the best time for the intervention and in what type of patients. Key words: Achilles tendon, heterotopic ossification.
INTRODUCCIÓN La presencia de calcificaciones en ambos tendones de Aquiles es un hecho muy poco frecuente. Desde el año 19081, en el que se publicó el primer caso, han ido apareciendo de forma esporádica algunos trabajos en relación con esta patología2-5. En el momento actual los factores implicados en la etiopatogenia del proceso no están totalmente aclarados, pero en un 67 % de los casos existe un antecedente traumático o lesión que ha requerido una inmovilización prolongada del tobillo. Durante el período de inmovilización aumenta el recambio de colágeno en el tendón, y se ha detectado la presencia de anticuerpos frente al colágeno. Otro factor implicado es la hipoxia. Según Uhthoff et al6 la disminución en la vascularización tendinosa produce áreas de fibrocartílago con presencia de condrocitos que pueden dar lugar al desarrollo de calcificaciones. Además, determinadas enfermedades sistémicas que cursan con inflamación crónica como la hiperostosis idiopática, la ocronosis, la fluorosis, la enfermedad de Wilson, la insuficiencia renal, el síndrome de Reiter, y la gota se han asociado a la presencia de calcificaciones tendinosas.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
213
MORATA-CRESPO AB. CALCIFICACIÓN DE TENDONES DE AQUILES BILATERAL
El tendón de Aquiles está formado por la unión de los tendones de terminación del músculo sóleo y de los gemelos. Sus fibras no son rectilíneas, sino que están enrolladas en espiral, de tal manera que las fibras posteriores descienden hacia abajo y afuera, en tanto que las anteriores tienen una oblicuidad inversa. En este tendón cuando aparecen las calcificaciones son intratendinosas y al menos 2 cm por encima de la inserción del calcáneo. Existen dos formas de presentación, una en la que aparecen uno o varios segmentos de hueso laminar con una buena organización trabecular y prominente cortical, y una segunda forma en la que aparece un conglomerado con diferentes focos de osificación cada uno envuelto en sustancia tendinosa. Estos cuadros clínicos suelen presentarse con disminución del rango de movilidad, dolor y aumento de temperatura local. En estos casos el diagnóstico diferencial debe establecerse con una trombosis venosa profunda o con una artritis séptica. Como la clínica suele ser poco definitoria, confirmaremos la sospecha a través de las pruebas complementarias: en las calcificaciones periarticulares de articulaciones grandes (cadera, rodilla), se han detectado aumentos en sangre de la fosfatasa alcalina4 (empieza a elevarse a las 2 semanas, pero hasta las 3 semanas no alcanza niveles alarmantes), aunque es un dato inespecífico, no se correlaciona ni con la actividad ni con el número de lesiones, es una prueba barata y sencilla de obtener; también se elevan las cifras de creatinfosfocinasa (CPK). En el resto de las localizaciones el diagnóstico se realiza mediante radiología simple, pero la ecografía7 es la prueba de elección para determinar el tamaño de la calcificación, siendo muy útil para el control evolutivo de la misma. La resonancia magnética permite evaluar la integridad del tendón, detectar la presencia de hematoma y valorar la correcta resolución tras realizar una fijación interna. En casos de reciente aparición, la gammagrafía ósea nos
Fig. 1.—Calcificación bilateral en tendón de Aquiles. 214
permitirá observar la existencia de hipercaptación que suele ser muy precoz, y es la prueba más sensible; cuando existe captación nos indica actividad. Se han utilizado diferentes alternativas para el tratamiento conservador de las calcificaciones periarticulares8: bifosfonatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cinesiterapia, radioterapia9 y escisión quirúrgica. En una reciente revisión de la base Cochrane10 no se encuentra suficiente evidencia científica para recomendar el uso de agentes farmacológicos en el tratamiento de las osificaciones heterotópicas en la fase aguda. En relación con la cinesiterapia, debemos tener en cuenta que ha de ser realizada de forma activoasistida, manteniendo el máximo recorrido articular posible, pero sin resultar dolorosa, ya que movilizaciones muy bruscas pueden aumentar el tamaño de las calcificaciones11. Queremos destacar que todas estas intervenciones terapéuticas se han descrito en localizaciones anatómicas diferentes a los tendones de Aquiles, y en la mayoría de los casos asociadas a una lesión neurológica. CASO CLÍNICO Paciente de 66 años remitido a la consulta por presentar dolor en ambos talones desde hacía varios meses. Como antecedente personal destacaba que siempre había realizado trabajos en bipedestación prolongada. En la exploración clínica se aparecía dolor y empastamiento del tercio distal de ambos tendones aquíleos, presentaba dolor al realizar la palpación en dicha zona, la flexión dorsal también era dolorosa y sólo podía alcanzar los 90°, el balance muscular era de 4/5 para los músculos gemelos y sóleo y de 5/5 para el resto de los músculos del pie y tobillo. La prueba de marcha de 10 metros la realizaba en 30 segundos, y la escala analógica visual para el dolor (EAV) era de 6/10. En el estudio radiográfico se observaron dos calcificaciones en la zona de inserción al calcáneo de ambos tendones aquíleos. La ecografía nos permitió valorar su tamaño; en el lado derecho tenía una longitud de 40 mm y un grosor de 11 mm, y en el izquierdo 35 mm de longitud × 9 mm de grosor (fig. 1). Se pautó tratamiento conservador, inicialmente farmacológico con riserdronato sódico en dosis de 800 mg/día durante 3 meses y aceclofenaco durante 20 días. Se solicitaron plantillas de descarga. Se realizó un tratamiento con ultrasonidos pulsantes en dosis de 1,5 watios/cm2, durante 6 minutos diarios, a lo largo de 15 sesiones y, tras una mejoría parcial del dolor, se le propuso un tratamiento domiciliario de potenciación muscular con bandas elásticas, aumentando la resistencia de las mismas de forma progresiva. Con todas estas medidas terapéuticas el paciente obtuvo una mejoría parcial de la sintomatología, pasando a obtener una puntuación en la EAV de 3/10, el balance articular era
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
MORATA-CRESPO AB. CALCIFICACIÓN DE TENDONES DE AQUILES BILATERAL
similar al de la primera exploración, pero el balance muscular había mejorado, siendo prácticamente igual al contralateral. Transcurridos 14 meses desde el episodio de dolor agudo, el paciente se mantiene estable clínicamente. En los estudios radiológicos realizados a los 6 y 12 meses el tamaño de las calcificaciones se mantuvo similar al inicial. Hasta el momento actual no ha sido necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. DISCUSIÓN Ante un caso de dolor en ambos tendones aquíleos el diagnóstico diferencial se debería realizar con una ruptura espontánea bilateral, entidad muy poco frecuente y fácilmente diferenciable de las calcificaciones por la exploración clínica y de las tenosinovitis secundarias a una infección o a un proceso inflamatorio, en este último caso las pruebas analíticas y de imagen determinan uno u otro diagnóstico. El diagnóstico fundamentalmente es radiológico, pero en algunos casos es necesaria la ecografía. Para poder analizar mejor el tamaño de las calcificaciones y seguir su evolución en aquellos casos en los que se sospeche una fractura de éstas es recomendable realizar una resonancia magnética. Cuando las calcificaciones son asintomáticas no es necesario aplicar ningún tratamiento, según criterio de la mayoría de los autores12. En los casos sintomáticos, algunos aconsejan la intervención quirúrgica en cualquier caso4, dado que estas calcificaciones tienen tendencia al crecimiento y, en muchas ocasiones, pueden fracturarse las osificaciones o los tendones. Otros autores13 aconsejan la intervención quirúrgica solamente en casos de dolor intenso, limitación funcional importante o cuando exista ruptura del tendón. Hay que destacar que en todos los casos clínicos publicados los autores son cirujanos, motivo por el que el tratamiento conservador prácticamente no aparece descrito o ni siquiera se ha tenido en cuenta, recurriéndose a la intervención quirúrgica como tratamiento inicial. Basándonos en el caso de este paciente, tras un seguimiento de 14 meses podemos asegurar que el tratamiento conservador puede ser útil en determinados casos.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
BIBLIOGRAFÍA 1. Horing F. Tendinits ossificans traumatica. Munch Med Wschr. 1908;55:674-5. 2. Mady F, Vajad A. Bilateral ossification in the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 2000;21:1015-8. 3. Hatori M, Kita A, Hahimoto Y, Watanabe N, Sakurai M. Ossification of the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 1994;15:44-7. 4. Sasaki D, Hatori M, Kotajima S, Tanaka K, Kokubun S. Ossification of the Achilles tendon a case report. Scott Med J. 2005;50:174-5. 5. Hatori M, Matsuda M, Kokubun S. Ossification of Achilles tendon report of three cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:414-7. 6. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new concept of its pathogenesis. Clin Orthop. 1976;118: 164-8. 7. Grechening W, Fellinger M, Passler J, Clement HG. Value of ultrasound in diagnosis of post-traumatic heterotopic ossification. Biomed Tech (Berl). 1996;41:273-7. 8. Banovac K, Sherman AL, Estores IM, Banovac F. Prevention and treatment of heterotopic ossification after sipnal cord injury. Spinal Cord Med. 2004;27:376-82. 9. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: A meta-analysis of randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60:888-95. 10. Haran M, Bhuta T, Lee B. Pharmacological interventions for treating acute heterotopic ossification. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4):CD003321. 11. Morata Crespo AB, Toribio Clemente L, Navarro Knetch C. Presencia de calcificaciones heterotópicas en el síndrome de Guillain-Barré. Rehabilitación (Madr). 2006;40: 35-8. 12. Mády F, Bajad A. Bilateral ossification in the Achilles tendon: a case report. Foot Ankle Int. 2000;21:1015-18. 13. Hatori M, Matsuda M, Kokubun S. Ossification of Achilles tendon-report of three cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:414-7.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):213-5
215