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Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas
Sexologies 16 (2007) 85–90
a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / S E X O L /
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas Management of penile cancer and CO2 laser Biopsy H. Karra (MD)*, E. Asselborn (MD), F. Fayollet (MD) Service d’urologie, centre hospitalier de Fleyriat, 900, route de Paris, 01012 Bourg-en-Bresse, France Disponible sur internet le 23 janvier 2007
MOTS CLÉS Cancer de la verge ; Laser CO2 ; Vie sexuelle
Résumé Objectifs. — Étudier l’intérêt de l’exérèse avec le laser CO2 dans le dépistage, le diagnostic et le traitement des cancers de la verge. Matériels et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective, à partir de six cas de tumeurs de la verge collectés au service d’urologie du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse, colligés sur une période de cinq ans, de janvier 2000 jusqu’en décembre 2005, parmi 20 cas d’exérèse au laser CO2 pour lésions suspectes de la verge. L’âge moyen de nos patients était de 65,66 ans avec des extrêmes allant de 46 à 82 ans. Les antécédents de nos patients étaient un phimosis (trois cas), un lichen scléroatrophique (deux cas), un condylome vénérien (un cas) et notion de tabagisme (un cas). Le siège de cette tumeur était au niveau du gland dans quatre cas, au niveau du sillon balanoprépucial (un cas), au niveau du prépuce (un cas) et au niveau du corps de la verge (un cas). Au total, cinq patients étaient posthectomisés avant traitement. L’examen anatomopathologique du produit de la résection a montré qu’il s’agissait d’une tumeur spinocellulaire dans quatre cas, d’un carcinome épidermoïde de l’urèthre bulbomembraneux dans un cas, une érythroplasie de Quérat dans un cas et d’une dysplasie sur lichen scléroatrophique du prépuce dans un cas. Résultats. — L’exérèse au laser a été un traitement suffisant dans quatre cas où la tumeur était classée superficielle, de faible risque, avec une bonne cicatrisation avec reprise d’une activité sexuelle normale, voire améliorée (pTa, pT1, G1, G2). Un patient a développé une sténose du méat urétral dilatée au Béniqué. L’exérèse a été suivie d’une amputation de la verge avec un curage ganglionnaire bilatéral superficiel puis profond avec complément de radiochimiothérapie pour un cas de tumeur infiltrante de la verge avec métastases ganglionnaires (pT2N3G3M0) (ce patient est en rémission complète depuis 11 mois) et pour le cas de tumeur de l’urèthre bulbomembraneux envahissant les corps caverneux et spongieux. Le laser n’a servi qu’au diagnostic et le traitement a été une émasculation, orchidectomie gauche et une cystoprostatectomie avec dérivation type Bricker. Ce patient est décédé cinq mois après la chirurgie. Conclusion. — On recommande d’utiliser l’effet bistouri laser CO2 pour dépister précocement le cancer de la verge parmi les lésions persistantes de la verge. Il s’agit d’un traitement suffi-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Karra).
1158-1360/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.sexol.2006.10.004
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H. Karra et al.
sant d’une tumeur superficielle avec marge de négativité (au moins 5 mm) avec de bon résultat esthétique, bonne hémostase et reprise d’une activité sexuelle normale et rapide.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Penile cancer; CO2 laser Biopsy; Sexual life
Abstract Objective. — The aim of this study is to show how useful the CO2 laser can be in the resection, diagnosis and treatment of penile cancer. Materials and methods. — This was a retrospective study of six cases of penile cancer admitted to the department of urology in the hospital of Bourg-en-Bresse between January 2000 and December 2005, amongst 20 suspicious penile lesions resected using CO2 laser. The mean age of our patients was 65.66 ranging from 46 to 82 years. The patients had an history of phimosis (3 cases), lichen sclerous et atrophicus (2 cases), condyloma latum (1 case) and smoking (1 case). The tumour was located in the glans in 4 cases, in the collum glandis (1 case), in the preputium (1 case) and in the penile body (1 case). In all, 5 patients underwent circumcision before treatment. The histological examination of the resected segment evidenced squamous cell carcinoma in 4 cases, epidermoid carcinoma of the bulboid-urethral membrane in 1 case, erythroplasia of Querat in one case, and dysplasia of lichen sclerous et atrophicus of the preputium in one case. Results. — Resection using CO2 laser was sufficient treatment in 4 cases when the tumours were classified as superficial, with minimum risk, good healing and resumption of normal, or even improved sexual activity (pTa, pT1, G1, G2). One patient developped stenosis in the urethral maetus, dilated by the urethra sound. The resection was followed by amputation of the penis and bilateral superficial, then deep lymph node dissection, with additional radiochemotherapy for one case of infiltrating tumour of the penis with lymph node metastases (Pt2N3G3MO) — this patient has been in full remission for 11 months — and for the case of bulboid-urethral membrane tumour with extension to the corpus cavernosa and corpus spongiosum. The CO2 laser was used purely for diagnosis purposes, and the treatment was full amputation of the penis, left orchidectomy, cystoprostatectomy with Bricker derivation. This patient died 5 months after surgery. Conclusion. — We recommend the use of scalpel effect CO2 laser for early screening of penile cancer amongst persistent penile lesions. Used as treatment, it can be sufficient for superficial tumours with a free marginal resection (at least 5 mm) with good cosmetic results, good haemostasis and a rapid resumption of normal sexual activity.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abridged Version Introduction Cancer of the penis usually remains locally aggressive for some time. It is often a granulated or ulcerated lesion, neglected by the patient, on the glans or of the balanopreputial furrow, and often only visible when the foreskin is pulled back. This is the ideal time for resection, and we propose the CO2 laser for this purpose, given its ability to cut and pulverize these tumours with millimetric precision and excellent haemostatic capacity. Our objective is early detection of this type of cancer before they reach the stage of infiltration, or even metastasis, where prognosis is poor, and very mutilating and aggressive surgery is required.
Materials and methods This is a retrospective study of six cases of penile cancer treated or diagnosed by resection using CO2 laser, over a period of 5 years from January 2000 to December 2005. It
is a study compiled by the service of Urology and Andrology in Bourg-en-Bresse hospital (France). During this period, 20 resections using CO2 laser were conducted, enabling diagnosis of 6 cases of cancer (30% of all resections). The age of our patients ranged from 46 to 82 years with a mean age of 65.66 years. The medical history was 3 cases of phimosis, 2 cases of lichen sclerous et atrophicus, 1 case of condyloma. These lesions were located in the glans penis in 4 cases, in the body of the penis in 1 case, in the prepuce in 1 case and in the balano-preputial furrow in 1 case. Five of our patients were circumcised before the CO2 laser treatment.
Results From the anatomic pathology standpoint, 4 cases proved to be spino-cellular (three of which were superficial and the fourth was infiltrating PT2 N3). In one case, the resection revealed a case of embryonic carcinoma of the bulbomembranous urethra with cutaneous invasion (T3 N2). Finally we found a case of erythroplasia of Querat, and a case of dysplasia on lichen sclerous et atrophicus, discovered after the circumcision.
Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas
The laser resection was sufficient treatment in 4 cases, followed by a bilateral inguinal lymph node dissection with additional radio-chemotherapy for infiltrating cancer of the penis, followed by emasculation and left testectomy, radical cystoprostatectomy and a Bricker diversion in the case of the cancer of the bulbo-membranous urethra. Four of our patients are in full remission, with neither recurrence nor progression, enjoying normal sexual activity, with an aesthetically satisfactory local result. One patient out of the four suffered stenosis of the urethral maetus and was dilated with urethra sounds. In these four cases, the mean follow-up was 20.5 months. The patient with infiltrating penile cancer with metastases to the lymph nodes has been in full remission for 11 months. Finally the patient with cancer of the bulbomembranous urethra died 5 months after the Bricker diversion.
Discussion By taking as reference the classification TNM = UICC = 2002 penile cancer, we consider as a good prognosis superficial and low-grade (GI or GII) tumours (Ta T1 G I GII) with no invasion of the corpora cavernosa or the corpus spungiosum. GIII tumours, or beyond T2 (infiltrating) are high-risk [T2 (invasion of corpora cavernosa or corpus spungiosum] / T3 [invasion of the urethra or the prostate] / T4 [invasion of the neighboring tissues]) (Avances et al., 2005). Although penile cancer is rare in Europe, (< 0.5% of all cancers), in some countries it raises real public-health issues, (India, Beogrde and Brazil) (Mosconi et al., 2005; Ornellas et al., 1994; Hadzi-Djokic et al., 1999; Misra et al., 2004). Ninety-five per cent of cases are epidermoid carcinoma (Mottet, 2003). The precancerous conditions are scleroatrophic lichen and HPV ((humen papilloma virus), venereal condyloma (Lesourd, 2005). The precancerous lesions are in situ carcinoma (ISC) and erythroplasia of Querat if it occurs on the glans penis or Bowen’s disease if it occurs on the prepuce (Bastide, 2003). There are currently several types of laser for medical applications (Néodym YAG, Néodym Yag Diode, Holmium pulsed laser YAG, Q Switchés, and finally the depilatory laser (Anidjar et al., 1995)). We chose the CO2 laser for the resection of any suspicious or persistent lesions of the penis after treatment, which requires neither surgical knife nor stitches, benefiting from all the advantages of this redcoloured beam. The effect obtained is either coagulation necrosis if tissues are heated to more than 90 °C for 1/10 of a second or volatilization, if they are heated to more than 100 °C for 1/10 of a second. The most favorable tissues are the skin, muscles and mucous membranes. The laser beam creates a fine necrotic layer of tissue which causes haemostasis (Fig. 3), and this allows resection of the suspicious lesions on the penis without any hesitation. We used this method to conduct 20 resections, and in 6 cases, i.e. 30%, give a diagnosis of cancer. The healing process is always perfect. The emission spectrum is very narrow, focusing a lot of energy on the point of contact, with millimetric precision.
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This allows negative resection margins of just a few millimetres. We now know that for superficial grade I or II tumours, resection with negative resection margins of a few millimetres is sufficient (between 3 and 8 mm depending on the authors). For infiltrating tumours (TVI) or GIII tumours, the negative margins must be 15 mm and if the remaining stump is less than 3 cms, total amputation is necessary (Minhas et al., 2005). Where there is metastasis to the lymph nodes, there should be superficial inguinal node dissection modified according to Catalona (anterior to and inside the saphenous vein). If it is positive, there should be deep dissection (inside the femoral vein) and the same applies to pelvic dissection (Kroon et al., 2005). Currently, some authors advocate a sentinel node biopsy (SNB) before dissection (Kroon et al., 2005) in the aim of reducing to a minimum the lymphadenectomy-related morbidity (cutaneous necrosis, lymphedema, chronic pain, phlebitis…) (Descotes et Hubert, 2003). There are not enough publications concerning the use of CO2 laser in penile cancer, nevertheless, there have been some medical teams treating patients in this way, particularly in Amsterdam, where 19 patients were treated for carcinoma in situ (CIS) of the penis (1986 - 2000) using YAG- or CO2 laser. The results were satisfactory, although 5 recurrences were retreated by laser, and 1 CIS became infiltrating, showing how important it is for close follow-up of these patients (Van Bezooijen et al., 2001). A second Japanese team used CO2-laser treatment on a case of CIS of the penis, with dramatic results. Six months after the treatment there was recurrence of the tumour with invasion of the corpora cavernosa, requiring partial amputation of the penis with positive margins, i.e. penectomy with extensive lymphadenectomy (inguinal and pelvic), and additional chemotherapy (Tsukamoto et al., 2002). It should be noted that both of the above teams purely vaporized CIS of the penis, whereas in our study we conducted full resection, with precise anatomo-pathological investigation and respect of the resection margins (at least 3 mm), and not vaporizations (which were only used for condyloma or fibrous or benign lesions of the penis). A Swedish team conducted a survey on the effect of combined CO2 and Nd YAG laser treatment for penile carcinoma on sexual functions: 58 patients out of 67 agreed to take part (from 86 to 2000) (Windahl et al., 2004). The results were as follows: ● 72% of patients stated that there were no changes to sexual functions; ● 22% reported a decline in sexual functions; ● 6% reported an improvement in sexual functions; ● 78% were satisfied with the aesthetic results. This confirms that the laser does not greatly affect our patients’ sexuality (neither psychologically nor physically), thanks to the precision of the laser beam and the fact that this treatment is well accepted by patients.
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H. Karra et al.
Conclusion The laser CO2 is a very useful alternative to the surgical knife with better aesthetic and functional results, enabling screening and even treatment of superficial tumours of the penis. Post-op surveillance by the patients themselves and the physicians is very important, as are the benefits of vaporizing condyloma before they become cancerous.
Version longue Introduction Le cancer de la verge est une tumeur d’agressivité longtemps locale. Il s’agit souvent d’une lésion bourgeonnante ou ulcérée, négligée par le patient, siégeant au niveau du gland ou du sillon balanopréputial (Fig. 1), qui n’est visible qu’au décalottement de la verge. C’est le moment idéal pour faire une exérèse qu’on propose au laser CO2 qui a la capacité de couper et de vaporiser ces tumeurs avec une précision millimétrique et un excellent pouvoir hémostatique (Fig. 2). Notre objectif est de dépister précocement ces cancers avant les stades infiltrants, voire métastatiques, où le pronostic est très sombre nécessitant une chirurgie très mutilante et agressive.
Figure 2 Résection d’un cancer de la verge par laser CO2. Resection of penile carcinoma by CO2 laser.
Comme facteurs favorisants, on a trouvé trois cas de phimosis, deux cas de lichens scléroatrophiques, un cas de condylome vénérien. Ces lésions siégeaient au niveau du gland dans quatre cas, au niveau du corps de la verge dans un cas, au niveau du prépuce dans un cas et au niveau du sillon balanopréputial dans un cas. Cinq de nos patients ont bénéficié d’une posthéctomie avant le traitement par laser CO2.
Résultat Matériels et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective à partir de six cas de cancer de la verge traités, ou diagnostiqués par exérèse au laser CO2, sur cinq ans, de janvier 2000 jusqu’à décembre 2005. C’est une étude colligée au service d’urologie et d’andrologie du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse (France). Durant cette période, on a pratiqué 20 exérèses au laser CO2, ce qui nous a permis de diagnostiquer six cancers (30 % de toutes les exérèses). L’âge de nos patients varie entre 46 et 82 ans avec un âge moyen de 65,66 ans.
Sur le plan anatomopathologique, on a recensé : quatre cas de spinocellulaires (dont trois étaient superficiels et le quatrième était infiltrant PT2 N3). Dans un cas, la résection nous a permis de faire le diagnostic d’un carcinome embryonnaire de l’urètre bulbomembraneux avec envahissement cutané (T3 N2). Enfin, nous avons trouvé un cas d’érythroplasie de Quérat, et un cas de dysplasie sur lichen scléroatrophique découvert après la posthéctomie. L’exérèse au laser était un traitement suffisant dans quatre cas, suivi d’un curage ganglionnaire inguinal bilatéral avec radiochimiothérapie complémentaire dans le cas de cancer de la verge infiltrant, suivie d’une émasculation avec une orchidectomie gauche, une cystoprostatectomie radicale et une dérivation type Bricker dans le cas du cancer de l’urètre bulbomembraneux. Quatre de nos patients sont en rémission complète sans récidive ni progression, jouissant d’une activité sexuelle normale, avec un état local esthétiquement correct. Dans un cas parmis ces quatre, une sténose du méat urétral est survenue et dilatée par Béniqué. Dans ces quatre cas, le recul moyen est de 20,5 mois. Le patient qui a un cancer de la verge infiltrant avec des métastases ganglionnaires, est en rémission complète depuis 11 mois. Enfin, le patient qui a un cancer de l’urètre bulbomembraneux est décédé cinq mois après la dérivation des urines type Bricker.
Discussion Figure 1 Carcinome épidermoïde de la verge au niveau du sillon balanopréputial. Epidermoid carcinoma of the penis in the balanopreputial furrow.
En prenant comme référence la classification TNM = UICC = 2002 du cancer de la verge, on considère, comme de bon pronostic : les tumeurs superficielles (Ta T1 G I GII)
Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas
qui n’ont envahi ni le corps caverneux ni le corps spongieux et du bas grade (GI ou GII). Les tumeurs de GIII, ou au-delà de T2 (infiltrantes) sont des tumeurs à haut risque (T2 (infiltration des corps caverneux ou corps spongieux)/ T3 (infiltration de l’urètre, ou de la prostate)/T4 (infiltration des structures adjacentes)) (Avances et al., 2005). Si le cancer de la verge est rare en Europe, (< 0,5 % de tous les cancers), il constitue dans certains pays un véritable problème de santé publique (Inde, Beogrde et Brésil) (Mosconi et al., 2005 ; Ornellas et al., 1994 ; Hadzi-Djokic et al., 1999 ; Misra et al., 2004). Il s’agit d’un carcinome épidermoïde dans 95 % des cas (Mottet, 2003). Les conditions précancéreuses sont le lichen scléroatrophique et les condylomes vénériens à HPV (humen papilloma virus) (Lesourd, 2005). Les lésions précancéreuses sont le carcinome in situ (CIS) qu’ on appelle aussi l’érythroplasie de Quérat s’il survient sur le gland ou la maladie de Bowen s’il survient sur le prépuce (Bastide, 2003). Il existe actuellemnt différents types de laser à utilisation médicale (le Néodym Yag, le Néodym Yag Diode, le laser Pulsé Holmium YAG, le Q Switchés enfin le laser dépilatoire (Anidjar et al., 1995)). Nous avons choisi le laser CO2 pour faire des exérèses de toutes lésions suspectes ou persistantes de la verge malgrés un traitement, sans avoir besoin de recourir ni au bistouri mécanique, ni aux fils de sutures, en tirant bénéfice de tous les avantages de ce faisceau coloré en rouge. L’effet obtenu est soit une nécrose de coagulation si les tissus sont chauffés à plus de 90° pendant 1/10 de seconde soit une volatilisation s’ils sont chauffés à plus de 100 °C pendant 1/10 de seconde. Les tissus les plus favorables sont la peau, le muscle et les muqueuses. Le faisceau laser, entraîne une couche nécrotique mince du tissu qui assure l’hémostase (Fig. 3), ce qui nous a permis de sectionner sans hésitation des lésions suspectes de la verge. Ainsi, on a procédé à 20 exérèses et c’est dans six cas, c’est-à-dire dans 30 % des cas, qu’on a diagnostiqué des cancers, la cicatrisation est toujours parfaite. Ce spectre d’émission est extrêmement réduit, ce qui permet de libérer une forte énergie au point de contact avec une précision millimétrique. Ceci nous a permis de
Figure 3 État local après résection ; une fine couche nécrotique qui assure l’hémostase. Local status after resection; a thin necrotic coat ensures haemostasis.
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faire des exérèses avec des marges négatives de quelques millimètres. On sait actuellement que, pour les tumeurs superficielles de grade I ou II, une exérèse avec des marges négatives de quelques millimètres, est un traitement suffisant (entre 3 et 8 mm selon les auteurs). Pour les tumeurs infiltrantes (TVI) ou de GIII des marges négatives de 15 mm sont nécessaires et si le bout restant est inférieur à 3 cm une amputation totale est nécessaire (Minhas et al., 2005). En cas de ganglions métastatiques, un curage inguinal superficiel modifié selon Catalona (en avant et en dedans de la veine saphène) est nécessaire, s’il est positif, il faut compléter par un curage profond (en dedans de la veine fémorale) et idem pour le curage pelvien (Kroon et al., 2005). Actuellement, certains auteurs préfèrent pratiquer une biopsie du ganglion sentinelle (SNB : sentinel node biopsy) avant un curage (Kroon et al., 2005) dans un but de réduire au maximum la morbidité liée à la lymphadénectomie (nécrose cutanée lymphœdème, douleur chronique, phlébite…) (Descotes et Hubert, 2003). Il y a peu de publication concernant l’utilisation du laser CO2 dans les cancers de la verge, néanmoins, il a certaines équipes médicales, notamment celle d’Amsterdam qui ont traité 19 patients atteints de carcinome in situ (CIS) du pénis (de 1986 à 2000) au laser YAG ou dioxyde de carbone. Le résultat était satisfaisant, avec de même, cinq récidives retraitées par laser, et un CIS qui est passé à l’infiltration, d’où l’intérêt d’une surveillance rapprochée des patients (Van Bezooijen et al., 2001). Une deuxième équipe japonaise a vaporisé un CIS de la verge avec du laser CO2, les suites ont été dramatiques. Six mois après la vaporisation, la tumeur a récidivé et a infiltré les corps caverneux, ce qui a nécessité une amputation partielle de la verge avec des marges positives, d’où une émasculation complète avec Lymphadénectomie étendue (inguinale et pelvienne) et de la chimiothérapie complémentaire (Tsukamoto et al., 2002). Il faut remarquer que ces deux équipes ont juste vaporisé des CIS de la verge, alors que — dans notre étude — on a pratiqué des exérèses complètes avec des études anatomopathologiques précises et respect total des marges carcinologiques (au moins 3 mm) et non des vaporisations (celle-ci n’a été pratiquée que pour les condylomes ou les lésions fibreuses ou bénignes du pénis). Une équipe suédoise a étudié sous forme d’enquête l’effet du traitement combiné par laser CO2 et Nd YAG des carcinomes du pénis, sur la fonction sexuelle : 58 patients sur 67 ont accepté l’enquête (de 86 à 2000) (Windahl et al., 2004). Les résultats étaient les suivants : ● 72 % des patients disent qu’il n’y a pas d’altérations de la fonction sexuelle ; ● 22 % des patients disent qu’il y a une baisse de la fonction sexuelle ; ● 6 % des patients disent qu’il y a une amélioration de la fonction sexuelle ; ● 78 % sont satisfaits des résultats esthétiques.
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Figure 4 État final après réfection entre la peau et le gland. Final status after surgery between the skin and the glans.
Ce qui confirme que le laser a peu d’impact sur la sexualité de nos patients (tant psychique que physique). Cela peut s’expliquer par la précision du faisceau du laser et la bonne acceptation de ce traitement par les patients.
Conclusion Le laser CO2 est une alternative très intéressante au bistouri mécanique avec des meilleurs résultats esthétiques, et fonctionnels (Fig. 4), ce qui permet de dépister et même de traiter les tumeurs superficielles de la verge. Il faut insister sur l’autosurveillance en postopératoire par les patients eux-mêmes, ainsi que par les médecins et l’intérêt de vaporiser les condylomes avant la cancérisation.
Références Avances C, Iborra F, Rocher L, Mottet N. Recommandations : Diagnostic des tumeurs malignes du pénis. Prog Urol 2005; 1502: 810-6.
H. Karra et al.
Anidjar M, Cussenot O, Ravery V, Teillac P, Le Duc A, Boccon-Gibod L. Le rôle du laser en urologie. Prog Urol 1995; 5: 175-93. Bastide C. Tumeurs des organes génitaux externes. Prévention et dépistage des cancers du pénis. Prog Urol 2003; 1302: 1238-42. Descotes JL, Hubert J. Apport de l’imagerie dans les tumeurs de verge. Prog Urol 2003; 13: 985-90. Hadzi-Djokic J, Dzamic Z, Tulic C, Dragicevic D, Janicic A, Durutovic O. Surgical treatment and quality of life in patients with carcinoma of the penis. Acta Chir Iugosl 1999; 46(1 Suppl): 7-10. Kroon BK, Horenblas S, Nieweg OE. Comtempory management of penile squamous cell carcinoma. J Surg Oncol 2005; 89(1): 4350. Kroon BK, Horenblas S, Nieweg OE. Less mutilating treatment of penile carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 oct 29; 149 (44): 2446-9. Lesourd A. Anatomopathologie des tumeurs malignes du pénis. Prog Urol 2005; 1502: 801-4. Minhas S, Kages O, Hegartz P, Yumar, P, Freeman A, Ralph D. What surgical resection margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Int 2005; 97(7): 1040-3. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004; 5(4): 240-7. Mosconi AM, Roila F, Gatta G, Theodore C. Cancer of the penis. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 53(2): 165-77. Mottet N. Épidémiologie du cancer du pénis. Prog Urol 2003; 13: 1237. Ornellas AA, Correia Seixas AL, Marota A, Wisnescky A, Campos F, Rangel de Morales J. Traitement chirurgical du cancer épidermoïde du pénis : analyse rétrospective de 350 cas. J Urol 1994; 151: 1244. Tsukamoto T, Yonese J, Kin T, Samejima T, Hasegawa Y, Fukui I, et al. Carcinoma in situ of the penis rapidly progressing after carbon dioxide laser treatment. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2002; 93(3): 483-6. Van Bezooijen BP, Horenblas S, Meinhardt W, Newling DW. Laser therapy for carcinoma in situ of the penis. J Urol 2001; 166 (55): 1670-1. Windahl T, Skeppner E, Andersson SO, Fugl-Meyer KS. Sexual function and satisfaction in men after laser treatment for penile carcinoma. J Urol 2004; 172(2): 648-51.
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MOTS CLÉS Cancer de la verge ; Laser CO2 ; Vie sexuelle
Résumé Objectifs. — Étudier l’intérêt de l’exérèse avec le laser CO2 dans le dépistage, le diagnostic et le traitement des cancers de la verge. Matériels et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective, à partir de six cas de tumeurs de la verge collectés au service d’urologie du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse, colligés sur une période de cinq ans, de janvier 2000 jusqu’en décembre 2005, parmi 20 cas d’exérèse au laser CO2 pour lésions suspectes de la verge. L’âge moyen de nos patients était de 65,66 ans avec des extrêmes allant de 46 à 82 ans. Les antécédents de nos patients étaient un phimosis (trois cas), un lichen scléroatrophique (deux cas), un condylome vénérien (un cas) et notion de tabagisme (un cas). Le siège de cette tumeur était au niveau du gland dans quatre cas, au niveau du sillon balanoprépucial (un cas), au niveau du prépuce (un cas) et au niveau du corps de la verge (un cas). Au total, cinq patients étaient posthectomisés avant traitement. L’examen anatomopathologique du produit de la résection a montré qu’il s’agissait d’une tumeur spinocellulaire dans quatre cas, d’un carcinome épidermoïde de l’urèthre bulbomembraneux dans un cas, une érythroplasie de Quérat dans un cas et d’une dysplasie sur lichen scléroatrophique du prépuce dans un cas. Résultats. — L’exérèse au laser a été un traitement suffisant dans quatre cas où la tumeur était classée superficielle, de faible risque, avec une bonne cicatrisation avec reprise d’une activité sexuelle normale, voire améliorée (pTa, pT1, G1, G2). Un patient a développé une sténose du méat urétral dilatée au Béniqué. L’exérèse a été suivie d’une amputation de la verge avec un curage ganglionnaire bilatéral superficiel puis profond avec complément de radiochimiothérapie pour un cas de tumeur infiltrante de la verge avec métastases ganglionnaires (pT2N3G3M0) (ce patient est en rémission complète depuis 11 mois) et pour le cas de tumeur de l’urèthre bulbomembraneux envahissant les corps caverneux et spongieux. Le laser n’a servi qu’au diagnostic et le traitement a été une émasculation, orchidectomie gauche et une cystoprostatectomie avec dérivation type Bricker. Ce patient est décédé cinq mois après la chirurgie. Conclusion. — On recommande d’utiliser l’effet bistouri laser CO2 pour dépister précocement le cancer de la verge parmi les lésions persistantes de la verge. Il s’agit d’un traitement suffi-
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correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Karra).
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sant d’une tumeur superficielle avec marge de négativité (au moins 5 mm) avec de bon résultat esthétique, bonne hémostase et reprise d’une activité sexuelle normale et rapide.
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KEYWORDS Penile cancer; CO2 laser Biopsy; Sexual life
Abstract Objective. — The aim of this study is to show how useful the CO2 laser can be in the resection, diagnosis and treatment of penile cancer. Materials and methods. — This was a retrospective study of six cases of penile cancer admitted to the department of urology in the hospital of Bourg-en-Bresse between January 2000 and December 2005, amongst 20 suspicious penile lesions resected using CO2 laser. The mean age of our patients was 65.66 ranging from 46 to 82 years. The patients had an history of phimosis (3 cases), lichen sclerous et atrophicus (2 cases), condyloma latum (1 case) and smoking (1 case). The tumour was located in the glans in 4 cases, in the collum glandis (1 case), in the preputium (1 case) and in the penile body (1 case). In all, 5 patients underwent circumcision before treatment. The histological examination of the resected segment evidenced squamous cell carcinoma in 4 cases, epidermoid carcinoma of the bulboid-urethral membrane in 1 case, erythroplasia of Querat in one case, and dysplasia of lichen sclerous et atrophicus of the preputium in one case. Results. — Resection using CO2 laser was sufficient treatment in 4 cases when the tumours were classified as superficial, with minimum risk, good healing and resumption of normal, or even improved sexual activity (pTa, pT1, G1, G2). One patient developped stenosis in the urethral maetus, dilated by the urethra sound. The resection was followed by amputation of the penis and bilateral superficial, then deep lymph node dissection, with additional radiochemotherapy for one case of infiltrating tumour of the penis with lymph node metastases (Pt2N3G3MO) — this patient has been in full remission for 11 months — and for the case of bulboid-urethral membrane tumour with extension to the corpus cavernosa and corpus spongiosum. The CO2 laser was used purely for diagnosis purposes, and the treatment was full amputation of the penis, left orchidectomy, cystoprostatectomy with Bricker derivation. This patient died 5 months after surgery. Conclusion. — We recommend the use of scalpel effect CO2 laser for early screening of penile cancer amongst persistent penile lesions. Used as treatment, it can be sufficient for superficial tumours with a free marginal resection (at least 5 mm) with good cosmetic results, good haemostasis and a rapid resumption of normal sexual activity.
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Abridged Version Introduction Cancer of the penis usually remains locally aggressive for some time. It is often a granulated or ulcerated lesion, neglected by the patient, on the glans or of the balanopreputial furrow, and often only visible when the foreskin is pulled back. This is the ideal time for resection, and we propose the CO2 laser for this purpose, given its ability to cut and pulverize these tumours with millimetric precision and excellent haemostatic capacity. Our objective is early detection of this type of cancer before they reach the stage of infiltration, or even metastasis, where prognosis is poor, and very mutilating and aggressive surgery is required.
Materials and methods This is a retrospective study of six cases of penile cancer treated or diagnosed by resection using CO2 laser, over a period of 5 years from January 2000 to December 2005. It
is a study compiled by the service of Urology and Andrology in Bourg-en-Bresse hospital (France). During this period, 20 resections using CO2 laser were conducted, enabling diagnosis of 6 cases of cancer (30% of all resections). The age of our patients ranged from 46 to 82 years with a mean age of 65.66 years. The medical history was 3 cases of phimosis, 2 cases of lichen sclerous et atrophicus, 1 case of condyloma. These lesions were located in the glans penis in 4 cases, in the body of the penis in 1 case, in the prepuce in 1 case and in the balano-preputial furrow in 1 case. Five of our patients were circumcised before the CO2 laser treatment.
Results From the anatomic pathology standpoint, 4 cases proved to be spino-cellular (three of which were superficial and the fourth was infiltrating PT2 N3). In one case, the resection revealed a case of embryonic carcinoma of the bulbomembranous urethra with cutaneous invasion (T3 N2). Finally we found a case of erythroplasia of Querat, and a case of dysplasia on lichen sclerous et atrophicus, discovered after the circumcision.
Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas
The laser resection was sufficient treatment in 4 cases, followed by a bilateral inguinal lymph node dissection with additional radio-chemotherapy for infiltrating cancer of the penis, followed by emasculation and left testectomy, radical cystoprostatectomy and a Bricker diversion in the case of the cancer of the bulbo-membranous urethra. Four of our patients are in full remission, with neither recurrence nor progression, enjoying normal sexual activity, with an aesthetically satisfactory local result. One patient out of the four suffered stenosis of the urethral maetus and was dilated with urethra sounds. In these four cases, the mean follow-up was 20.5 months. The patient with infiltrating penile cancer with metastases to the lymph nodes has been in full remission for 11 months. Finally the patient with cancer of the bulbomembranous urethra died 5 months after the Bricker diversion.
Discussion By taking as reference the classification TNM = UICC = 2002 penile cancer, we consider as a good prognosis superficial and low-grade (GI or GII) tumours (Ta T1 G I GII) with no invasion of the corpora cavernosa or the corpus spungiosum. GIII tumours, or beyond T2 (infiltrating) are high-risk [T2 (invasion of corpora cavernosa or corpus spungiosum] / T3 [invasion of the urethra or the prostate] / T4 [invasion of the neighboring tissues]) (Avances et al., 2005). Although penile cancer is rare in Europe, (< 0.5% of all cancers), in some countries it raises real public-health issues, (India, Beogrde and Brazil) (Mosconi et al., 2005; Ornellas et al., 1994; Hadzi-Djokic et al., 1999; Misra et al., 2004). Ninety-five per cent of cases are epidermoid carcinoma (Mottet, 2003). The precancerous conditions are scleroatrophic lichen and HPV ((humen papilloma virus), venereal condyloma (Lesourd, 2005). The precancerous lesions are in situ carcinoma (ISC) and erythroplasia of Querat if it occurs on the glans penis or Bowen’s disease if it occurs on the prepuce (Bastide, 2003). There are currently several types of laser for medical applications (Néodym YAG, Néodym Yag Diode, Holmium pulsed laser YAG, Q Switchés, and finally the depilatory laser (Anidjar et al., 1995)). We chose the CO2 laser for the resection of any suspicious or persistent lesions of the penis after treatment, which requires neither surgical knife nor stitches, benefiting from all the advantages of this redcoloured beam. The effect obtained is either coagulation necrosis if tissues are heated to more than 90 °C for 1/10 of a second or volatilization, if they are heated to more than 100 °C for 1/10 of a second. The most favorable tissues are the skin, muscles and mucous membranes. The laser beam creates a fine necrotic layer of tissue which causes haemostasis (Fig. 3), and this allows resection of the suspicious lesions on the penis without any hesitation. We used this method to conduct 20 resections, and in 6 cases, i.e. 30%, give a diagnosis of cancer. The healing process is always perfect. The emission spectrum is very narrow, focusing a lot of energy on the point of contact, with millimetric precision.
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This allows negative resection margins of just a few millimetres. We now know that for superficial grade I or II tumours, resection with negative resection margins of a few millimetres is sufficient (between 3 and 8 mm depending on the authors). For infiltrating tumours (TVI) or GIII tumours, the negative margins must be 15 mm and if the remaining stump is less than 3 cms, total amputation is necessary (Minhas et al., 2005). Where there is metastasis to the lymph nodes, there should be superficial inguinal node dissection modified according to Catalona (anterior to and inside the saphenous vein). If it is positive, there should be deep dissection (inside the femoral vein) and the same applies to pelvic dissection (Kroon et al., 2005). Currently, some authors advocate a sentinel node biopsy (SNB) before dissection (Kroon et al., 2005) in the aim of reducing to a minimum the lymphadenectomy-related morbidity (cutaneous necrosis, lymphedema, chronic pain, phlebitis…) (Descotes et Hubert, 2003). There are not enough publications concerning the use of CO2 laser in penile cancer, nevertheless, there have been some medical teams treating patients in this way, particularly in Amsterdam, where 19 patients were treated for carcinoma in situ (CIS) of the penis (1986 - 2000) using YAG- or CO2 laser. The results were satisfactory, although 5 recurrences were retreated by laser, and 1 CIS became infiltrating, showing how important it is for close follow-up of these patients (Van Bezooijen et al., 2001). A second Japanese team used CO2-laser treatment on a case of CIS of the penis, with dramatic results. Six months after the treatment there was recurrence of the tumour with invasion of the corpora cavernosa, requiring partial amputation of the penis with positive margins, i.e. penectomy with extensive lymphadenectomy (inguinal and pelvic), and additional chemotherapy (Tsukamoto et al., 2002). It should be noted that both of the above teams purely vaporized CIS of the penis, whereas in our study we conducted full resection, with precise anatomo-pathological investigation and respect of the resection margins (at least 3 mm), and not vaporizations (which were only used for condyloma or fibrous or benign lesions of the penis). A Swedish team conducted a survey on the effect of combined CO2 and Nd YAG laser treatment for penile carcinoma on sexual functions: 58 patients out of 67 agreed to take part (from 86 to 2000) (Windahl et al., 2004). The results were as follows: ● 72% of patients stated that there were no changes to sexual functions; ● 22% reported a decline in sexual functions; ● 6% reported an improvement in sexual functions; ● 78% were satisfied with the aesthetic results. This confirms that the laser does not greatly affect our patients’ sexuality (neither psychologically nor physically), thanks to the precision of the laser beam and the fact that this treatment is well accepted by patients.
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Conclusion The laser CO2 is a very useful alternative to the surgical knife with better aesthetic and functional results, enabling screening and even treatment of superficial tumours of the penis. Post-op surveillance by the patients themselves and the physicians is very important, as are the benefits of vaporizing condyloma before they become cancerous.
Version longue Introduction Le cancer de la verge est une tumeur d’agressivité longtemps locale. Il s’agit souvent d’une lésion bourgeonnante ou ulcérée, négligée par le patient, siégeant au niveau du gland ou du sillon balanopréputial (Fig. 1), qui n’est visible qu’au décalottement de la verge. C’est le moment idéal pour faire une exérèse qu’on propose au laser CO2 qui a la capacité de couper et de vaporiser ces tumeurs avec une précision millimétrique et un excellent pouvoir hémostatique (Fig. 2). Notre objectif est de dépister précocement ces cancers avant les stades infiltrants, voire métastatiques, où le pronostic est très sombre nécessitant une chirurgie très mutilante et agressive.
Figure 2 Résection d’un cancer de la verge par laser CO2. Resection of penile carcinoma by CO2 laser.
Comme facteurs favorisants, on a trouvé trois cas de phimosis, deux cas de lichens scléroatrophiques, un cas de condylome vénérien. Ces lésions siégeaient au niveau du gland dans quatre cas, au niveau du corps de la verge dans un cas, au niveau du prépuce dans un cas et au niveau du sillon balanopréputial dans un cas. Cinq de nos patients ont bénéficié d’une posthéctomie avant le traitement par laser CO2.
Résultat Matériels et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective à partir de six cas de cancer de la verge traités, ou diagnostiqués par exérèse au laser CO2, sur cinq ans, de janvier 2000 jusqu’à décembre 2005. C’est une étude colligée au service d’urologie et d’andrologie du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse (France). Durant cette période, on a pratiqué 20 exérèses au laser CO2, ce qui nous a permis de diagnostiquer six cancers (30 % de toutes les exérèses). L’âge de nos patients varie entre 46 et 82 ans avec un âge moyen de 65,66 ans.
Sur le plan anatomopathologique, on a recensé : quatre cas de spinocellulaires (dont trois étaient superficiels et le quatrième était infiltrant PT2 N3). Dans un cas, la résection nous a permis de faire le diagnostic d’un carcinome embryonnaire de l’urètre bulbomembraneux avec envahissement cutané (T3 N2). Enfin, nous avons trouvé un cas d’érythroplasie de Quérat, et un cas de dysplasie sur lichen scléroatrophique découvert après la posthéctomie. L’exérèse au laser était un traitement suffisant dans quatre cas, suivi d’un curage ganglionnaire inguinal bilatéral avec radiochimiothérapie complémentaire dans le cas de cancer de la verge infiltrant, suivie d’une émasculation avec une orchidectomie gauche, une cystoprostatectomie radicale et une dérivation type Bricker dans le cas du cancer de l’urètre bulbomembraneux. Quatre de nos patients sont en rémission complète sans récidive ni progression, jouissant d’une activité sexuelle normale, avec un état local esthétiquement correct. Dans un cas parmis ces quatre, une sténose du méat urétral est survenue et dilatée par Béniqué. Dans ces quatre cas, le recul moyen est de 20,5 mois. Le patient qui a un cancer de la verge infiltrant avec des métastases ganglionnaires, est en rémission complète depuis 11 mois. Enfin, le patient qui a un cancer de l’urètre bulbomembraneux est décédé cinq mois après la dérivation des urines type Bricker.
Discussion Figure 1 Carcinome épidermoïde de la verge au niveau du sillon balanopréputial. Epidermoid carcinoma of the penis in the balanopreputial furrow.
En prenant comme référence la classification TNM = UICC = 2002 du cancer de la verge, on considère, comme de bon pronostic : les tumeurs superficielles (Ta T1 G I GII)
Cancer de la verge et laser dioxyde de carbone. À partir de six cas
qui n’ont envahi ni le corps caverneux ni le corps spongieux et du bas grade (GI ou GII). Les tumeurs de GIII, ou au-delà de T2 (infiltrantes) sont des tumeurs à haut risque (T2 (infiltration des corps caverneux ou corps spongieux)/ T3 (infiltration de l’urètre, ou de la prostate)/T4 (infiltration des structures adjacentes)) (Avances et al., 2005). Si le cancer de la verge est rare en Europe, (< 0,5 % de tous les cancers), il constitue dans certains pays un véritable problème de santé publique (Inde, Beogrde et Brésil) (Mosconi et al., 2005 ; Ornellas et al., 1994 ; Hadzi-Djokic et al., 1999 ; Misra et al., 2004). Il s’agit d’un carcinome épidermoïde dans 95 % des cas (Mottet, 2003). Les conditions précancéreuses sont le lichen scléroatrophique et les condylomes vénériens à HPV (humen papilloma virus) (Lesourd, 2005). Les lésions précancéreuses sont le carcinome in situ (CIS) qu’ on appelle aussi l’érythroplasie de Quérat s’il survient sur le gland ou la maladie de Bowen s’il survient sur le prépuce (Bastide, 2003). Il existe actuellemnt différents types de laser à utilisation médicale (le Néodym Yag, le Néodym Yag Diode, le laser Pulsé Holmium YAG, le Q Switchés enfin le laser dépilatoire (Anidjar et al., 1995)). Nous avons choisi le laser CO2 pour faire des exérèses de toutes lésions suspectes ou persistantes de la verge malgrés un traitement, sans avoir besoin de recourir ni au bistouri mécanique, ni aux fils de sutures, en tirant bénéfice de tous les avantages de ce faisceau coloré en rouge. L’effet obtenu est soit une nécrose de coagulation si les tissus sont chauffés à plus de 90° pendant 1/10 de seconde soit une volatilisation s’ils sont chauffés à plus de 100 °C pendant 1/10 de seconde. Les tissus les plus favorables sont la peau, le muscle et les muqueuses. Le faisceau laser, entraîne une couche nécrotique mince du tissu qui assure l’hémostase (Fig. 3), ce qui nous a permis de sectionner sans hésitation des lésions suspectes de la verge. Ainsi, on a procédé à 20 exérèses et c’est dans six cas, c’est-à-dire dans 30 % des cas, qu’on a diagnostiqué des cancers, la cicatrisation est toujours parfaite. Ce spectre d’émission est extrêmement réduit, ce qui permet de libérer une forte énergie au point de contact avec une précision millimétrique. Ceci nous a permis de
Figure 3 État local après résection ; une fine couche nécrotique qui assure l’hémostase. Local status after resection; a thin necrotic coat ensures haemostasis.
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faire des exérèses avec des marges négatives de quelques millimètres. On sait actuellement que, pour les tumeurs superficielles de grade I ou II, une exérèse avec des marges négatives de quelques millimètres, est un traitement suffisant (entre 3 et 8 mm selon les auteurs). Pour les tumeurs infiltrantes (TVI) ou de GIII des marges négatives de 15 mm sont nécessaires et si le bout restant est inférieur à 3 cm une amputation totale est nécessaire (Minhas et al., 2005). En cas de ganglions métastatiques, un curage inguinal superficiel modifié selon Catalona (en avant et en dedans de la veine saphène) est nécessaire, s’il est positif, il faut compléter par un curage profond (en dedans de la veine fémorale) et idem pour le curage pelvien (Kroon et al., 2005). Actuellement, certains auteurs préfèrent pratiquer une biopsie du ganglion sentinelle (SNB : sentinel node biopsy) avant un curage (Kroon et al., 2005) dans un but de réduire au maximum la morbidité liée à la lymphadénectomie (nécrose cutanée lymphœdème, douleur chronique, phlébite…) (Descotes et Hubert, 2003). Il y a peu de publication concernant l’utilisation du laser CO2 dans les cancers de la verge, néanmoins, il a certaines équipes médicales, notamment celle d’Amsterdam qui ont traité 19 patients atteints de carcinome in situ (CIS) du pénis (de 1986 à 2000) au laser YAG ou dioxyde de carbone. Le résultat était satisfaisant, avec de même, cinq récidives retraitées par laser, et un CIS qui est passé à l’infiltration, d’où l’intérêt d’une surveillance rapprochée des patients (Van Bezooijen et al., 2001). Une deuxième équipe japonaise a vaporisé un CIS de la verge avec du laser CO2, les suites ont été dramatiques. Six mois après la vaporisation, la tumeur a récidivé et a infiltré les corps caverneux, ce qui a nécessité une amputation partielle de la verge avec des marges positives, d’où une émasculation complète avec Lymphadénectomie étendue (inguinale et pelvienne) et de la chimiothérapie complémentaire (Tsukamoto et al., 2002). Il faut remarquer que ces deux équipes ont juste vaporisé des CIS de la verge, alors que — dans notre étude — on a pratiqué des exérèses complètes avec des études anatomopathologiques précises et respect total des marges carcinologiques (au moins 3 mm) et non des vaporisations (celle-ci n’a été pratiquée que pour les condylomes ou les lésions fibreuses ou bénignes du pénis). Une équipe suédoise a étudié sous forme d’enquête l’effet du traitement combiné par laser CO2 et Nd YAG des carcinomes du pénis, sur la fonction sexuelle : 58 patients sur 67 ont accepté l’enquête (de 86 à 2000) (Windahl et al., 2004). Les résultats étaient les suivants : ● 72 % des patients disent qu’il n’y a pas d’altérations de la fonction sexuelle ; ● 22 % des patients disent qu’il y a une baisse de la fonction sexuelle ; ● 6 % des patients disent qu’il y a une amélioration de la fonction sexuelle ; ● 78 % sont satisfaits des résultats esthétiques.
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Figure 4 État final après réfection entre la peau et le gland. Final status after surgery between the skin and the glans.
Ce qui confirme que le laser a peu d’impact sur la sexualité de nos patients (tant psychique que physique). Cela peut s’expliquer par la précision du faisceau du laser et la bonne acceptation de ce traitement par les patients.
Conclusion Le laser CO2 est une alternative très intéressante au bistouri mécanique avec des meilleurs résultats esthétiques, et fonctionnels (Fig. 4), ce qui permet de dépister et même de traiter les tumeurs superficielles de la verge. Il faut insister sur l’autosurveillance en postopératoire par les patients eux-mêmes, ainsi que par les médecins et l’intérêt de vaporiser les condylomes avant la cancérisation.
Références Avances C, Iborra F, Rocher L, Mottet N. Recommandations : Diagnostic des tumeurs malignes du pénis. Prog Urol 2005; 1502: 810-6.
H. Karra et al.
Anidjar M, Cussenot O, Ravery V, Teillac P, Le Duc A, Boccon-Gibod L. Le rôle du laser en urologie. Prog Urol 1995; 5: 175-93. Bastide C. Tumeurs des organes génitaux externes. Prévention et dépistage des cancers du pénis. Prog Urol 2003; 1302: 1238-42. Descotes JL, Hubert J. Apport de l’imagerie dans les tumeurs de verge. Prog Urol 2003; 13: 985-90. Hadzi-Djokic J, Dzamic Z, Tulic C, Dragicevic D, Janicic A, Durutovic O. Surgical treatment and quality of life in patients with carcinoma of the penis. Acta Chir Iugosl 1999; 46(1 Suppl): 7-10. Kroon BK, Horenblas S, Nieweg OE. Comtempory management of penile squamous cell carcinoma. J Surg Oncol 2005; 89(1): 4350. Kroon BK, Horenblas S, Nieweg OE. Less mutilating treatment of penile carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 oct 29; 149 (44): 2446-9. Lesourd A. Anatomopathologie des tumeurs malignes du pénis. Prog Urol 2005; 1502: 801-4. Minhas S, Kages O, Hegartz P, Yumar, P, Freeman A, Ralph D. What surgical resection margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Int 2005; 97(7): 1040-3. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004; 5(4): 240-7. Mosconi AM, Roila F, Gatta G, Theodore C. Cancer of the penis. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 53(2): 165-77. Mottet N. Épidémiologie du cancer du pénis. Prog Urol 2003; 13: 1237. Ornellas AA, Correia Seixas AL, Marota A, Wisnescky A, Campos F, Rangel de Morales J. Traitement chirurgical du cancer épidermoïde du pénis : analyse rétrospective de 350 cas. J Urol 1994; 151: 1244. Tsukamoto T, Yonese J, Kin T, Samejima T, Hasegawa Y, Fukui I, et al. Carcinoma in situ of the penis rapidly progressing after carbon dioxide laser treatment. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2002; 93(3): 483-6. Van Bezooijen BP, Horenblas S, Meinhardt W, Newling DW. Laser therapy for carcinoma in situ of the penis. J Urol 2001; 166 (55): 1670-1. Windahl T, Skeppner E, Andersson SO, Fugl-Meyer KS. Sexual function and satisfaction in men after laser treatment for penile carcinoma. J Urol 2004; 172(2): 648-51.