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Cancer du pancréas : bilan de résécabilité
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Cancérologie
Mise au point
Presse Med. 2012; //: /// ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Cancer du pancréas : bilan de résécabilité Imane Toughrai, Said Ait Laalim, Karim Ibn Majdoub, Khalid Mazaz
Chirurgie viscérale B, CHU de Fès, Fès, Maroc
Correspondance : Imane Toughrai, Route Ain Chkaf, Av Ibn Khatib, Résidence Rayan, Appt 6, Fès, Maroc. [email protected]
Key points Resectability evaluation in pancreatic cancer Accurate staging of pancreatic cancer is essential in order to select patients, which are candidates for curative resection. Multidetector computed tomography is the best imaging for determination of pancreatic cancer loco regional and distal resectability. Endoscopic ultra sonography has complementary role in small tumours. It can guide regional lymph node puncture for accurate staging. Magnetic resonance with MR angiography can be helpful in determining vascular respectability of pancreatic cancer. The use of laparoscopy with laparoscopic ultrasound has been increased last years in order to avoid unnecessary laparotomy. Positron emission tomography may be useful tool for diagnosing occult metastatic disease. It is still in evaluation.
L
a résécabilité et le pronostic du cancer du pancréas ont peu évolué ces dernières années. Mais, les avancées considérables des moyens d’imagerie, d’échoendoscopie (EE) et de coeliochirurgie contribuent, actuellement, à une meilleure sélection des patients pouvant bénéficier d’un traitement curatif. Ainsi, beaucoup de malades considérés, il y a quelques années,
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.09.007
Points essentiels Un bilan d’extension précis est indispensable pour une bonne sélection des patients porteurs de cancer du pancréas pouvant bénéficier d’un traitement curatif. La tomodensitométrie (TDM) par ses nouvelles performances (multicoupes et reconstructions spatiales) est l’examen de référence pour évaluer la résécabilité locorégionale et à distance du cancer du pancréas. L’échoendoscopie complète les données tomodensitométriques dans les petites tumeurs. Elle peut guider la ponction des adénopathies régionales pour un meilleur « staging » ganglionnaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider au bilan de résécabilité vasculaire grâce aux séquences d’angioIRM. La laparoscopie avec écho-laparoscopie est de plus en plus préconisée en vue de réduire le taux de laparotomies inutiles. La TEP-TDM est un très bon examen pour le bilan de la maladie métastatique. Il reste en cours d’évaluation.
comme porteurs de tumeurs non résécables sont proposés pour une exérèse chirurgicale. Le bilan d’extension doit se baser sur des examens dont la spécificité est excellente et qui offrent un rapport coût/efficacité acceptable. Il doit identifier les causes formelles ou relatives de non résécabilité en rapport avec l’existence : d’envahissement artériel (artère mésentérique supérieure
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Disponible sur internet le :
LPM-2001
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007.
I Toughrai, S Ait Laalim, K Ibn Majdoub, K Mazaz
[(Figure_2)TD$IG]
[AMS], tronc coeliaque [TC], artère hépatique [AH]), d’atteinte veineuse (veine mésentérique supérieure [VMS], tronc porte [TP]), d’adénopathies régionales métastatiques, de carcinose, de métastases hépatiques ou à distance.
Échographie L’échographie abdominale est le premier examen réalisé devant toute symptomatologie révélant le cancer du pancréas. Ces performances peuvent être supérieures à celles de la tomodensitométrie (TDM) pour caractériser de petites lésions hépatiques. Mais, sa spécificité est globalement médiocre avec un taux élevé de faux positifs [1–3].
Tomodensitométrie La TDM est considérée comme l’examen de référence pour faire un bilan d’extension locorégionale et métastatique. Cette notion a été renforcée par l’arrivée de la TDM multidétectrice avec une meilleure résolution et des coupes multiplanaires. Les nouvelles performances de la TDM offrent la possibilité d’une étude fine. L’envahissement vasculaire peut être, ainsi, analysé avec une sensibilité et une spécificité qui varient, respectivement, de 80 à 94 % et de 89 à 100 % [4,5]. Outre, les signes de présomption d’un envahissement des vaisseaux comme l’effacement de la graisse péri vasculaire ou encore l’existence de circulation veineuse collatérale. Les signes formels en faveur de l’atteinte vasculaire sont, actuellement, bien établis. Il peut s’agir de thrombose ou de sténose en cas d’atteinte veineuse (figure 1). L’envahissement artériel est visible sous forme d’un engainement franc ou d’un contact dépassant l’hémicirconférence du vaisseau. De plus, la TDM multibarette permet une analyse précise de la lame rétroportale qui correspond à l’atmosphère graisseuse située à la face
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 2 Coupe tomodensitométrique : effacement de la lame rétroportale
postérieure de la VMS et qui se continue le long du flanc postérieur et latéral droit de l’AMS. L’effacement de cet espace remet en question la résécabilité et oblige le chirurgien à un abord premier de l’AMS (figure 2) [6]. Les tumeurs inférieures à 2–3 cm constituent une limite pour la TDM [7]. Sa précision diagnostique est, également, moindre pour l’atteinte ganglionnaire. En effet, le diagnostic de métastases ganglionnaires à la TDM se fonde, essentiellement, sur le critère de taille (supérieure à 20 mm) (figure 3). Cette dernière ne peut être suffisante et ne doit pas conduire à une décision de non résécabilité. Prenzel et al. ont montré par l’analyse 636 ganglions (GG) prélevés sur 52 pièces de duodéno-pancréatectomie céphalique que 86 % des GG N1 avaient une taille inférieure ou égale à 10 mm et que 46 % des GG N0 avaient une taille supérieure ou égale à10 mm [8]. La TDM est un très bon examen pour le bilan d’extension à distance. Sa sensibilité peut atteindre 70 % [4]. Cependant, les nodules de carcinose de moins de 10 mm et les métastases hépatiques de siège sous capsulaire en constituent la limite [4,6]. Globalement, la TDM est un excellent examen pour prédire la résécabilité des tumeurs du pancréas [9–11].
Échoendoscopie Figure 1
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Coupe tomodensitométrique : envahissement de la veine mésentérique supérieure (VMS)
L’EE est un examen qui au début des années 1990 est entré en compétition avec la TDM monobarette [4]. Il a fait rapidement ses preuves en tant qu’examen indispensable au bilan tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007. Cancer du pancréas : bilan de résécabilité
multibarette dans la prédiction de l’atteinte vasculaire. Cependant, aucune étude comparative des deux examens n’a apporté la preuve de la supériorité de l’IRM. Sa résolution spatiale moindre est, probablement, à l’origine de ces résultats [2,3]. L’atteinte ganglionnaire et l’existence des métastases hépatiques sont, également, moins bien étudiées à l’IRM qu’à la TDM [3]. Une méta-analyse publiée en 2005, a conclut clairement à la supériorité de la TDM par rapport à l’IRM dans le bilan de résécabilité du cancer du pancréas (p : 0,011) [9]. Dans une étude comparative menée, rétrospectivement par Jeong Kyong Lee et al. en 2010, La sensibilité et la spécificité de l’IRM étaient moindre que celles de la TDM, mais cette différence n’a pas été statistiquement significative [15].
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Cancérologie
[(Figure_3)TD$IG]
TEP-tomodensitométrie Coupe tomodensitométrique montrant une adénopathie rétropancréatique
d’extension locorégionale du cancer du pancréas. Ses performances sont excellentes quand il s’agit de tumeur de moins de 2–3 cm. L’EE étudie mieux l’atteinte veineuse que l’envahissement artériel. Elle est supérieure à la TDM pour mettre en évidence les adénopathies régionales. De plus, elle peut en guider la cytoponction afin d’apporter la preuve de leur nature métastatique. Elle contribue de façon considérable au staging préopératoire et donc à la décision thérapeutique [1,3,4]. Une méta-analyse publiée en 2007, portant sur 29 études, a mis l’accent sur la précision diagnostique de l’EE dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas. Le risque que l’atteinte vasculaire existe réellement était multiplié par 40 lorsque ce diagnostic a été révélé à l’EE (Odds ratio : 40,12) [12]. Les résultats de cette méta-analyse ont permis de conclure que l’EE était un excellent examen pour le staging préopératoire des cancers du pancréas et qu’elle était meilleure pour mettre en évidence l’atteinte vasculaire que pour l’éliminer. L’analyse des données en fonction des périodes a fait état d’une baisse de sa sensibilité, qui est passée, respectivement, entre 1988–1994 et 2000–2005 de 89, 8 % à 65, 5 % [12]. Le développement de la TDM multibarette a sans doute contribué à ces résultats, car ses performances ont dépassé, largement, celles de l’EE. Ces constatations ont été, également, soulignées par la revue générale de Giovannini en 2010 [13]. L’EE reste, cependant, incontournable dans le bilan d’extension locorégionale des petites tumeurs de moins de 2–3 cm [14].
Imagerie par résonance magnétique (IRM) La différence de signal entre le cancer et le pancréas normal laisse suggérer que l’IRM serait meilleure que la TDM tome // > n8/ > /
La TEP-TDM associe l’approche métabolique de la tomographie par émission de positons et l’approche morphologique de la TDM. Elle peut, ainsi, mettre en évidence de façon précoce la maladie métastatique, avant qu’il y ait des modifications morphologiques détectables à la TDM [16,17]. Sa sensibilité et sa spécificité varient, respectivement, de 70 à 92 % et de 90 à 100 % [18,19]. Cependant, sa sensibilité pour diagnostiquer la carcinose péritonéale est faible, de même que pour les lésions hépatiques de moins de 10 mm [18,20]. Par conséquent, le problème posé par les métastases et la carcinose occultes ne peut être résolu définitivement par la TEP-TDM. C’est la raison pour laquelle, la place de cet examen n’est pas encore clairement définie dans le bilan d’extension du cancer du pancréas. Sa validation requiert une évaluation dans le cadre de protocoles d’études [18,20,21].
Laparoscopie La réalisation d’une laparoscopie exploratrice dans le cadre du bilan d’extension ne fait pas encore l’objet de consensus. Le taux de carcinose ne dépasse pas 10 % quand le cancer du pancréas est résécable à la TDM. De plus, la laparoscopie ne permet d’écarter que 4 à 15 % des contre indications à l’exérèse. D’un autre côté, l’évaluation de l’atteinte vasculaire est difficile à apprécier en coelioscopie [22,23]. Cette dernière, continue donc à être utilisée par certains chez des malades sélectionnés (en cas de doute sur l’existence de métastases ou de carcinose, CA 19-9 supérieur à 1000 UI/mL, amaigrissement très important, résécabilité douteuse à la TDM) [24]. D’autres tentent d’améliorer son apport, en associant une cytologie péritonéale ou encore une écho-laparoscopie. Hariharan et al., dans une méta-analyse publiée en 2010, ont souligné l’apport non négligeable que peut avoir la laparoscopie avec écho-laparoscopie dans l’évaluation préopératoire des cancers pancréatiques et biliaires. La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 64 et 99 % pour la détection de la carcinose
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Figure 3
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007.
I Toughrai, S Ait Laalim, K Ibn Majdoub, K Mazaz
et des métastases hépatiques. Les auteurs l’ont proposé comme un premier temps d’une intervention présumée curative. Celle-ci pourrait se terminer par une dérivation chirurgicale ou conduire à un drainage endoscopique ultérieure en cas de contre indication à l’exérèse. Une telle attitude diminuerait le taux des laparotomies inutiles de 50 %, avec un court séjour hospitalier. La morbidité et la mortalité rapportées ont été respectivement de 0,5 et 0,05 % [25].
Cholangio pancréatographie rétrograde per endoscopique (CPRE) La CPRE ne fait pas partie du bilan d’extension proprement dit. Elle permet de réaliser un drainage biliaire en préparation à la chirurgie d’exérèse. Cette attitude ne fait pas l’objet de recommandations car elle peut augmenter la morbidité opératoire [26]. Néanmoins, sa réalisation est justifiée quand une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée. Ce dernier cas de figure correspond aux cancers pancréatiques dont la résécabilité est douteuse. Le drainage biliaire permet alors, de diminuer le taux de bilirubine, de soulager le
malade de son prurit et de traiter une éventuelle angiocholite associée [11].
Conclusion Le développement de la TDM multidétectrice, l’expertise grandissante des échoendoscopistes et l’évolution de l’expérience en coeliochirurgie, sont autant de facteurs qui permettent, actuellement, une très bonne sélection des malades pouvant bénéficier d’un traitement curatif. La TDM est incontestablement l’examen de référence. L’EE est incontournable dans les petites tumeurs et pour un meilleur staging ganglionnaire. L’IRM peut contribuer au bilan d’envahissement vasculaire. La laparoscopie exploratrice avec écho-laparoscopie, entre les mains d’équipes entraînées, peut diminuer considérablement le taux de laparotomies inutiles. La TEP-TDM est un excellent examen pour chercher la maladie métastatique, mais elle reste en cours d’évaluation. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : les auteurs remercient vivement le Pr Kamaoui du service de radiologie pour son aide précieuse.
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Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007. Cancer du pancréas : bilan de résécabilité
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Points essentiels Un bilan d’extension précis est indispensable pour une bonne sélection des patients porteurs de cancer du pancréas pouvant bénéficier d’un traitement curatif. La tomodensitométrie (TDM) par ses nouvelles performances (multicoupes et reconstructions spatiales) est l’examen de référence pour évaluer la résécabilité locorégionale et à distance du cancer du pancréas. L’échoendoscopie complète les données tomodensitométriques dans les petites tumeurs. Elle peut guider la ponction des adénopathies régionales pour un meilleur « staging » ganglionnaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider au bilan de résécabilité vasculaire grâce aux séquences d’angioIRM. La laparoscopie avec écho-laparoscopie est de plus en plus préconisée en vue de réduire le taux de laparotomies inutiles. La TEP-TDM est un très bon examen pour le bilan de la maladie métastatique. Il reste en cours d’évaluation.
comme porteurs de tumeurs non résécables sont proposés pour une exérèse chirurgicale. Le bilan d’extension doit se baser sur des examens dont la spécificité est excellente et qui offrent un rapport coût/efficacité acceptable. Il doit identifier les causes formelles ou relatives de non résécabilité en rapport avec l’existence : d’envahissement artériel (artère mésentérique supérieure
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Disponible sur internet le :
LPM-2001
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007.
I Toughrai, S Ait Laalim, K Ibn Majdoub, K Mazaz
[(Figure_2)TD$IG]
[AMS], tronc coeliaque [TC], artère hépatique [AH]), d’atteinte veineuse (veine mésentérique supérieure [VMS], tronc porte [TP]), d’adénopathies régionales métastatiques, de carcinose, de métastases hépatiques ou à distance.
Échographie L’échographie abdominale est le premier examen réalisé devant toute symptomatologie révélant le cancer du pancréas. Ces performances peuvent être supérieures à celles de la tomodensitométrie (TDM) pour caractériser de petites lésions hépatiques. Mais, sa spécificité est globalement médiocre avec un taux élevé de faux positifs [1–3].
Tomodensitométrie La TDM est considérée comme l’examen de référence pour faire un bilan d’extension locorégionale et métastatique. Cette notion a été renforcée par l’arrivée de la TDM multidétectrice avec une meilleure résolution et des coupes multiplanaires. Les nouvelles performances de la TDM offrent la possibilité d’une étude fine. L’envahissement vasculaire peut être, ainsi, analysé avec une sensibilité et une spécificité qui varient, respectivement, de 80 à 94 % et de 89 à 100 % [4,5]. Outre, les signes de présomption d’un envahissement des vaisseaux comme l’effacement de la graisse péri vasculaire ou encore l’existence de circulation veineuse collatérale. Les signes formels en faveur de l’atteinte vasculaire sont, actuellement, bien établis. Il peut s’agir de thrombose ou de sténose en cas d’atteinte veineuse (figure 1). L’envahissement artériel est visible sous forme d’un engainement franc ou d’un contact dépassant l’hémicirconférence du vaisseau. De plus, la TDM multibarette permet une analyse précise de la lame rétroportale qui correspond à l’atmosphère graisseuse située à la face
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Figure 2 Coupe tomodensitométrique : effacement de la lame rétroportale
postérieure de la VMS et qui se continue le long du flanc postérieur et latéral droit de l’AMS. L’effacement de cet espace remet en question la résécabilité et oblige le chirurgien à un abord premier de l’AMS (figure 2) [6]. Les tumeurs inférieures à 2–3 cm constituent une limite pour la TDM [7]. Sa précision diagnostique est, également, moindre pour l’atteinte ganglionnaire. En effet, le diagnostic de métastases ganglionnaires à la TDM se fonde, essentiellement, sur le critère de taille (supérieure à 20 mm) (figure 3). Cette dernière ne peut être suffisante et ne doit pas conduire à une décision de non résécabilité. Prenzel et al. ont montré par l’analyse 636 ganglions (GG) prélevés sur 52 pièces de duodéno-pancréatectomie céphalique que 86 % des GG N1 avaient une taille inférieure ou égale à 10 mm et que 46 % des GG N0 avaient une taille supérieure ou égale à10 mm [8]. La TDM est un très bon examen pour le bilan d’extension à distance. Sa sensibilité peut atteindre 70 % [4]. Cependant, les nodules de carcinose de moins de 10 mm et les métastases hépatiques de siège sous capsulaire en constituent la limite [4,6]. Globalement, la TDM est un excellent examen pour prédire la résécabilité des tumeurs du pancréas [9–11].
Échoendoscopie Figure 1
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Coupe tomodensitométrique : envahissement de la veine mésentérique supérieure (VMS)
L’EE est un examen qui au début des années 1990 est entré en compétition avec la TDM monobarette [4]. Il a fait rapidement ses preuves en tant qu’examen indispensable au bilan tome // > n8/ > /
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multibarette dans la prédiction de l’atteinte vasculaire. Cependant, aucune étude comparative des deux examens n’a apporté la preuve de la supériorité de l’IRM. Sa résolution spatiale moindre est, probablement, à l’origine de ces résultats [2,3]. L’atteinte ganglionnaire et l’existence des métastases hépatiques sont, également, moins bien étudiées à l’IRM qu’à la TDM [3]. Une méta-analyse publiée en 2005, a conclut clairement à la supériorité de la TDM par rapport à l’IRM dans le bilan de résécabilité du cancer du pancréas (p : 0,011) [9]. Dans une étude comparative menée, rétrospectivement par Jeong Kyong Lee et al. en 2010, La sensibilité et la spécificité de l’IRM étaient moindre que celles de la TDM, mais cette différence n’a pas été statistiquement significative [15].
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[(Figure_3)TD$IG]
TEP-tomodensitométrie Coupe tomodensitométrique montrant une adénopathie rétropancréatique
d’extension locorégionale du cancer du pancréas. Ses performances sont excellentes quand il s’agit de tumeur de moins de 2–3 cm. L’EE étudie mieux l’atteinte veineuse que l’envahissement artériel. Elle est supérieure à la TDM pour mettre en évidence les adénopathies régionales. De plus, elle peut en guider la cytoponction afin d’apporter la preuve de leur nature métastatique. Elle contribue de façon considérable au staging préopératoire et donc à la décision thérapeutique [1,3,4]. Une méta-analyse publiée en 2007, portant sur 29 études, a mis l’accent sur la précision diagnostique de l’EE dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas. Le risque que l’atteinte vasculaire existe réellement était multiplié par 40 lorsque ce diagnostic a été révélé à l’EE (Odds ratio : 40,12) [12]. Les résultats de cette méta-analyse ont permis de conclure que l’EE était un excellent examen pour le staging préopératoire des cancers du pancréas et qu’elle était meilleure pour mettre en évidence l’atteinte vasculaire que pour l’éliminer. L’analyse des données en fonction des périodes a fait état d’une baisse de sa sensibilité, qui est passée, respectivement, entre 1988–1994 et 2000–2005 de 89, 8 % à 65, 5 % [12]. Le développement de la TDM multibarette a sans doute contribué à ces résultats, car ses performances ont dépassé, largement, celles de l’EE. Ces constatations ont été, également, soulignées par la revue générale de Giovannini en 2010 [13]. L’EE reste, cependant, incontournable dans le bilan d’extension locorégionale des petites tumeurs de moins de 2–3 cm [14].
Imagerie par résonance magnétique (IRM) La différence de signal entre le cancer et le pancréas normal laisse suggérer que l’IRM serait meilleure que la TDM tome // > n8/ > /
La TEP-TDM associe l’approche métabolique de la tomographie par émission de positons et l’approche morphologique de la TDM. Elle peut, ainsi, mettre en évidence de façon précoce la maladie métastatique, avant qu’il y ait des modifications morphologiques détectables à la TDM [16,17]. Sa sensibilité et sa spécificité varient, respectivement, de 70 à 92 % et de 90 à 100 % [18,19]. Cependant, sa sensibilité pour diagnostiquer la carcinose péritonéale est faible, de même que pour les lésions hépatiques de moins de 10 mm [18,20]. Par conséquent, le problème posé par les métastases et la carcinose occultes ne peut être résolu définitivement par la TEP-TDM. C’est la raison pour laquelle, la place de cet examen n’est pas encore clairement définie dans le bilan d’extension du cancer du pancréas. Sa validation requiert une évaluation dans le cadre de protocoles d’études [18,20,21].
Laparoscopie La réalisation d’une laparoscopie exploratrice dans le cadre du bilan d’extension ne fait pas encore l’objet de consensus. Le taux de carcinose ne dépasse pas 10 % quand le cancer du pancréas est résécable à la TDM. De plus, la laparoscopie ne permet d’écarter que 4 à 15 % des contre indications à l’exérèse. D’un autre côté, l’évaluation de l’atteinte vasculaire est difficile à apprécier en coelioscopie [22,23]. Cette dernière, continue donc à être utilisée par certains chez des malades sélectionnés (en cas de doute sur l’existence de métastases ou de carcinose, CA 19-9 supérieur à 1000 UI/mL, amaigrissement très important, résécabilité douteuse à la TDM) [24]. D’autres tentent d’améliorer son apport, en associant une cytologie péritonéale ou encore une écho-laparoscopie. Hariharan et al., dans une méta-analyse publiée en 2010, ont souligné l’apport non négligeable que peut avoir la laparoscopie avec écho-laparoscopie dans l’évaluation préopératoire des cancers pancréatiques et biliaires. La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 64 et 99 % pour la détection de la carcinose
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Figure 3
Pour citer cet article : Toughrai I et al., Cancer du pancréas : bilan de résécabilité, Presse Med (2012), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2012.09.007.
I Toughrai, S Ait Laalim, K Ibn Majdoub, K Mazaz
et des métastases hépatiques. Les auteurs l’ont proposé comme un premier temps d’une intervention présumée curative. Celle-ci pourrait se terminer par une dérivation chirurgicale ou conduire à un drainage endoscopique ultérieure en cas de contre indication à l’exérèse. Une telle attitude diminuerait le taux des laparotomies inutiles de 50 %, avec un court séjour hospitalier. La morbidité et la mortalité rapportées ont été respectivement de 0,5 et 0,05 % [25].
Cholangio pancréatographie rétrograde per endoscopique (CPRE) La CPRE ne fait pas partie du bilan d’extension proprement dit. Elle permet de réaliser un drainage biliaire en préparation à la chirurgie d’exérèse. Cette attitude ne fait pas l’objet de recommandations car elle peut augmenter la morbidité opératoire [26]. Néanmoins, sa réalisation est justifiée quand une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée. Ce dernier cas de figure correspond aux cancers pancréatiques dont la résécabilité est douteuse. Le drainage biliaire permet alors, de diminuer le taux de bilirubine, de soulager le
malade de son prurit et de traiter une éventuelle angiocholite associée [11].
Conclusion Le développement de la TDM multidétectrice, l’expertise grandissante des échoendoscopistes et l’évolution de l’expérience en coeliochirurgie, sont autant de facteurs qui permettent, actuellement, une très bonne sélection des malades pouvant bénéficier d’un traitement curatif. La TDM est incontestablement l’examen de référence. L’EE est incontournable dans les petites tumeurs et pour un meilleur staging ganglionnaire. L’IRM peut contribuer au bilan d’envahissement vasculaire. La laparoscopie exploratrice avec écho-laparoscopie, entre les mains d’équipes entraînées, peut diminuer considérablement le taux de laparotomies inutiles. La TEP-TDM est un excellent examen pour chercher la maladie métastatique, mais elle reste en cours d’évaluation. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : les auteurs remercient vivement le Pr Kamaoui du service de radiologie pour son aide précieuse.
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