Caractéristiques du rhumatisme articulaire aigu chez l'enfant âgé de moins de cinq ans

j Pddiatr Pudriculture 1999 ; 12 : 421-5 © 1999 l~ditions scientifiques et mddicales Elsevier SAS. Tous droits rdseiwds

PI~DIATRIEGI~NI~RALE

caract ristiques du rhumatisme articulaire aigu chez I'enfant de moins de cinq ans A. Aboussad, I-. Dehbi Service de p6diatrie II, h6pital d'enfants du CHU Ibn Rochd Casablanca,

Maroc

Regu le 4 f6vrier 1999 ; accept6 le 18 fdvrier 1999

L

e rhumatisme articulaire aigu (RAA) constitue un probl~me de sant6 publique au Maroc et dans les pays en d6veloppement. II atteint tr~s rarement I'enfant de mains de 5 ans. Le but de notre travail est d'analyser les aspects cliniques, th6rapeutiques et ~volutifs du RAA chez I'enfant de mains de 5 ans, partir d'une @tude portant sur 51 observations cons~cutives collig~es au service de p~diatrie II de I'h6pital d'enfants de Casablanca entre 1980 et 1996. Une 6tude prospective comparative est faite avec un groupe de RAA chez I'enfant plus grand. L'6ge moyen des enfants est de 4 ans et demi. Soixante-seize pour cent sont de has niveau socio-~conomique. Le tableau clinique associe une fi~vre (72 %), des polyarthralgies migratrices (66 %) avec impotence fonctionnelle dans 5 1 % des cas. Une polyarthrite est retrouv6e dans 72 % et I'atteinte cardiaque est suspect~e cliniquement dans 46 %. La prednisone a ~t~ prescrite chez 48 malades la dose de 2 mg/kg/j avec une d6gression progressive d~s la troisi~me semaine pour assurer une corticoth6rapie d'une dur6e totale de 10 semaines. L'acide ac~tylsalicylique a ~t~ prescrit dans les syndromes post-streptococciques mineurs. L'6volution a 6t6 marquee par la presence de I'atteinte cardiaque document~e (48 %) et le JOURNAL DE PI~DIATRIEET DE PUI~RICULTURE n° 7 - 1999

toux important des rechutes (48 %). La comparaison avec le groupe de RAA chez I'enfant plus grand a montr6 que les ant6cedents d'ongines r6p6tition, I'atteinte polyarticulaire, I'importance de I'atteinte valvulaire, la prophylaxie mal suivie et le taux de rechutes plus important sont les caract6ristiques du RAA chez I'enfant 6g6 de mains de 5 ans.

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une affection inflammatoire qui touche essentiellement les articulations. C'est une complication des infections dues au streptocoque ~-hdmolytique du groupe A principalement des voies a&iennes sup&ieures. Cette maladie est grave ~t cause de l'atteinte cardiaque et du risc~ue de valvulopathies sdquellaires. Au Maroc, le RAA est un probl~me majeur de santd publique et repr&ente 3 % des motifs d'hospitalisation dans le service de pddiatrie II du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca. C'est une maladie qui continue ~ poser des probl~mes diagnostiques, th&apeutiques et socioprofessionnels dans la totalitd des pays en ddveloppement en raison de sa fr~quence et de ses sdquelles valvulaires, ndcessitant une mddication et un suivi cofiteux en mati&re de ddpenses de santd. Dans 94 % des cas, le rhumatisme

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articulaire aigu atteint le grand enfant (entre 5 et 15 ans) alors qu'il est plus rare chez le jeune enfant (avant 5 ans). Ce travail soul~ve des particularitds dpiddmiologiques, cliniques et dvolutives chez l'enfant de moins de 5 ans ~ partir d'une analyse comparative de certains param~tres socio-dconomiques, cliniques et &olutifs par rapport ~i ceux de l'enfant de plus de 5 ans.

rnat riel et m thodes d' tude I1 s'agit d'une &ude r&rospective descriptive ~t composante prospective de 51 cas de RAA, chez l'enfant agd de moins de 5 ans, colligds dans le service de pddiatrie gdn&ale II du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca sur une pdriode de 17 ans (du 1er janvier 1980 au 31 ddcembre 1996). I'dtude rdtrospective a consistd en un recueil des donndes fi partir des dossiers mddicaux. Elle s'est ddroulde apr~s convocation des malades et visite ~ domicile de ceux qui ne se sont pas prdsentds e t a permis l'dtude des conditions socio-dconomiques. Un examen cardio-vasculaire et une dchocardiographie ont dtd pratiquds. Cette composante prospective a intdressd 27 cas (parmi les 51 cas) de RAA chez l'enfant de moins de 5 ans qui ont rdpondu la convocation et qui ont acceptd le recrutement dans l'dtude. Les caract&istiques de ce groupe ont dtd compardes ~t celles de 45 cas de RAA chez l'enfant de plus de cinq ans. Ce second groupe a dtd recrutd parmi les enfants hospitalisds durant les cinq derni~res anndes ayant formuld leur consentement pour l'dtude. La loi du hasard n'a pu etre utilisde car tousles malades front pas un dossier complet, un suivi rdgulier et tous n'ont pas acceptd l'dtude. La comparaison statistique a dtd fake par la mdthode de Z 2.

r sultats Durant une p&iode de 17 ans, 51 cas de RAA chez l'enfant de moins de 5 ans ont dtd collig& parmi les 777 cas de RAA chez les enfants tous ~_ges confondus ; cette frdquence reprdsente 6,5 % de l'ensemble des cas de RAA hospitalisds dans le service de pddiatrie II pendant la p&iode de l'&ude. Les ~tges extremes retrouv& sont 3 et 5 ans avec un ~ge moyen de 4 ans et demi. Une ldg&re prddominance fdminine est notde: 28 cas de sexe fdminin contre 23 cas de sexe masculin soit un sex-ratio de 1,2. Dans 76,4 % des cas, le niveau sociodconomique (promiscuitd, conditions d'hygi~ne, 422

revenu des mdnages) est tr~s bas. Les ant&ddents d'angine ~l rdpdtition sont retrouvds dans 88,2 % des cas. Dans 70,5 %, un dpisode d'angine rdcente est notd et dans 4 % des cas, une scarlatine dans les antdcddents a dtd rapportde. Cependant, aucun antdcddent de chorde de Sydenham ni d'&yth~me noueux ni de glomdrulondphrite aigue n'a dtd retrouvd. I2dtude des antdcddents familiaux retrouve 2 cas de RAA dans la fratrie et une cardiopathie de type insuffisance mitrale d'origine rhumatismale chez la m~re d'un enfant. 12examen clinique initial montre une fi~vre dans 72,5 %, une asthdnie dans 25,4 % et des arthralgies chez 34 malades soit 66,6 % des cas. I2atteinte articulaire est de type polyarthralgies fugaces et migratrices. La prdsence d'arthrites est frdquente, elle est retrouvde dans 37 cas soit 72,5 % et elle est sous forme de polyarthrites (plus de 3 articulations atteintes) dans 43 % des cas. Les oligoarthrites sont prdsentes chez 9 patients (17,6 %) et les monoarthrites dans 11,6 %. 12atteinte cardiaque a &d constatde chez 25 malades et dans 24 cas, il s'agit d'une insuffisance mitrale retenue sur l'auscultation d'un souffle djectionnel k irradiation apexo-axillaire. Une p&icardite a dtd observde dans 1 cas et 2 enfants ont dtd admis avec un tableau d'insuffisance cardiaque. La vitesse de sddimentation est sup&ieure ~t 100 mm ~i la premiere heure chez 31,2 % des patients, elle est moddrdment accdldrde (entre 70 et 100 mm ~i la premiere heure) chez 11 autres malades (23 %). La num&atlon formule sanguine a montrd une hyperleucocytose dans 43 % des cas et une andmie dans 53 %. La fibrindmie est sup&ieure ~i 4 g/L dans 25,5 % de cas. Les antistreptolysines O (ASLO) ont dtd dosds chez 39 patients avec une ldg~re augmentation du taux entre 200 et 600 UI/mL dans 4 1 % des cas, une dldvation moyenne entre 600 et 1 000 U I / m L dans 23 % alors que des taux sup&ieurs k 1 000 U I / m L ont dtd observds chez 9 patients (23 %). 12dchographie cardiaque n'a pu &re rdalisde initialement que chez 11 patients et elle s'est rdvdlde normale chez 3 d'entre eux alors qu'elle a objectivd une fuite mitrale chez 8 malades (72,2 %). run dpanchement pdricardique de moyenne abondance a dtd retrouvd dans 1 cas. I2antibioth&apie utilisde.est la pdnicilline G par vole intramusculaire pendant 10 jours dans 74,5 % des cas. Le relais du traitement a dtd fait au 11 e jour par la benzathine pdnicilline G ~t la dose de 600 000 UI tousles 15 jours. Deux protocoles du traitement anti-inflammatoire ont dtd utilis& en fonction du degrd du syndrome inflammatoire et de la pr&ence ou non de l'atteinte cardiaque. La prednisone a dt~ prescrite chez 48 malades ~ la dose de 2 mg/kg/j en une seule prise matinale ~ijeun. Cette dose a dtd maintenue pendant 3 semaines au minimum JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n° 7 - 1999

Tableau I. Analyse comparative des caract~ristiques du groupe d'enfants de mains de S ans et du groupe d'enfants 6g~s de plus de S ans atteints de RAA. Param~tres

Sex-ratio Angine ~trdp&ition Polyarthrites Insufflsancemitrale Insuffisanceaortique VS > 100 mm ~ila 1re heure Fibrindmie > 4 g/L Rechutes Prophylaxiesuivie Prophylaxiearr&de par un mddecin Prophylaxie arr&de par les parents Cas similairedans fratrie Habitat en dur Bidonville Rural

RAA < 5 ans IV 1 : 2 7 (%)

RAA > 5 ans N 2 : 45 (%)

,o

1,2 88,2 43,1 44,4 3,7 31,2 25,5 48,1 51,8 18,5 22,2 29,6 92,5 7,4 0

1,1 54 33 33,3 0 34 49 13,3 73,3 6,6 17,7 15,5 93,3 6,6 0

NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 NS NS NS

N S : diff&ence statistique n o n significative.

avec des contr61es de la vitesse de sddimentation chaque semaine. A la fin de la 3 ° semaine, une ddgression est faite progressivement, de faqon ~i assurer la corticothdraphie pendant une durde totale de 10 semaines. I2acide ac&ylsalicylique a dtd prescrit dans les syndromes post-streptococciques mineurs. Deux cas d'insuffisance cardiaque ont n&essitd un traitement digitalo-diurdtique. L'dvolution a dtd marqude par l'apyrexie obtenue dans les 4 premiers jours chez tous les malades. Les signes articulaires ont disparu dans les 6 premiers jours dans 85 % des cas. La dur& du suivi de ces enfants varie entre 1 mois et 12 ans, le recul moyen est de 6 ans et demi. L'&hographie k long terme ffa pas pu etre faite que chez 16 malades et elle a montrd des sdquelles cardiaques chez 4 enfants. I1 s'agit de 2 cas d'insuffisance mitrale mod&de associde une insuffisance aortique minime bien toldrds, un cas prdsentant une fuite mitrale grade 3/4 et une fuite aortique grade 1 avec une dyspnde moddrde ndcessitant un traitement digitalo-diurdtique et vasodilatateur et 1 cas de remaniement et d'dpaississement des valves mitrales. Les donndes de l'&ude comparative entre les caract&istiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans et celles du RAA chez l'enfant plus grand figurent dans le tableau I. Elles montrent la frdquence des angines ~ rdp&itions, des cas similaires dans la fratrie, des polyarthrites ainsi que la frdquence des cardites chez le petit enfant. En effet, ce sont les valvulopathies sdquellaires et les rechutes qui font toute la gravitd de cette pathologie dans cette tranche d'~ge. La prophylaxie contre les rechutes par l'injection de pdnicilline retard toutes les 2 semaines est moins bien suivie chez les enfants de moins de 5 ans. JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PU!~RICULTURE n° 7 - 1999

discussion I2incidence du RAA dans les pays industrialisds a diminud progressivement depuis le XX c si~cle et se situe actuellement fi moins de 5 pour 100 000 enfants/an. Dans les pays en ddveloppement et dans les milieux ddfavorisds de tous pays, l'incidence se situe aux alentours de 100 pour 100 000 enfants/an. Ces derni~res anndes, il y a r&pparition de vdritables dpiddmies aux l~tats-Unis, qui sont dues probablement ~i l'absence d'antibioth&apie systdmatique des angines dans ce pays [7, 10, 21]. Au Maroc, aucune prdvalence r&lle du RAA ne peut &re pr&isde. Les donndes du minist~re de la Santd publique rdvSlent 5 681 cas de RAA traitds en 1 9 9 6 dont 2,5 % d'enfants de moins de 5 ans. Les donndes des &udes hospitali~res sont rapportdes dans le tableau [L D'aprSs diff&entes &udes faites en France dans diff&ents services hospitaliers, on note une prdvalence de 6,3 % par rapport aux cas hospitalisds d'aprSs Chalons et Neimann [6, 18]. Cependant, Kayemba [14] rapporte une frdquence de 2 ~t 3 % qui concerne probablement la population immigr& venue d'Afrique Noire et du Maghreb. Pour l'enfant au-dessous de 5 ans, Kaiser [12], Ash [2] et Intosh [11] affirment des taux de 2,9 %, 1,3 % et 4,3 %. En Tunisie, Brigui [5] et Ben Aziza [3] ont trouvd des taux moins frdquents que le n6tre: 4 % et 2 % du fait que les enfants de ces s&ies sont ~tgds de moins de 4 ans et non de moins de 5 ans. Hachicha [8] a constatd une frdquence beaucoup plus importante: 21,9 %. Le recul de cette maladie dans les pays d&eloppds est en corrdlation &roite avec l'amdlioration du niveau de vie et surtout de l'habitat. La pro423

Tableau II. Fr6quence du RAA chez I'enfant moins de 5 ans d'apr~s diff~rentes s&ies hospitali&es. Auteurs/ ville (rdf)

Tazi/Marrakech [20] Lahlou/FSs [17] Kettani/Casablanca [15] Harouri/Casablanca [9] Achicha/Mekn& [1] Kassab/Agadir [13] Notre sdrie

Annde dFtude

Cas de RAA cbez l'enfant

Cas chez l'enfant < 5 ans %

1960-1970 1973-1977 1976-1980 1980-1986 1980-1984 1983-1985 1980-1996

359 178 184 198 242 127 777

11 8,4 12,5 12,62 5,8 6,0 6,5

miscuitd et la malnutrition semblent &re les principaux dldments en corrdlation avec l'incidence du RAA dans les pays en d&eloppement [4, 19]. Dans ces pays on rencontre encore les formes fi multiples rechutes, li&s ~t une prophylaxie non suivie ainsi que les pancardites malignes et le rhumatisme cardiaque &olutif. Les rechutes surviennent surtout chez les enfants atteints d'une cardite [16]. D'apr& notre comparaison statistique, l'enfant de moins de 5 ans s'av&re plus exposd ~ila rechute par rapport ~i l'enfant plus grand. Les rechutes surviennent surtout dans l'ann& qui suit la premiere attaque en aggravant le pronostic du RAA. Les sdquelles valvulaires sont retrouv&s chez 48 % des enfants qui ont dtd contr61& fi long terme dans notre s&ie. Les caractdristiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans qui se ddgagent de cette &ude doivent &re contr61&s par un travail prospectif avec suivi de longue dur&. Cela dliminerait les biais de sdlection auxquels nous &ions expos&.

conclusion Les caractdristiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans ne sont vraiment diff&entes de celles du grand enfant. Cependant, les angines ~i rdp&itions, les cas similaires dans la fratrie, les polyarthrites ainsi que les cardites sont plus frdquentes chez le petit enfant. En effet, ce sont les valvulopathies sdquellaires et les rechutes qui font toute la gravitd de cette pathologie dans cette tranche d'fige. La prophylaxie contre les rechutes par l'injection de pdnicilline retard toute les 2 semaines est moins bien suivie chez les enfants de moins de 5 ans. Au Maroc, un programme de lutte contre le RAA a dtd dlabord en 1995 pour la diminution de la morbiditd par cette maladie. I1 a pour but la sensibilisation du public et des professionnels de santd ainsi que la contribution fi la prophylaxie secondaire par la benzathyl pdnicilline qui est donn& gratuitement par les centres de santd et les dispensaires. 424

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