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Carcinoma hepatocelular: presentación atípica
Cartas al director
Bibliografía 1. Buis CI, Wijdicks EFM. Serial magnetic resonance imaging of central pontine myelinolysis. Liver Transplantation. 2002;7:643-5. 2. Bronster DJ, Emre S, Boccagno P, Sheiner PA, Schwartz ME, Miller CM. Central nervous system complications in liver transplant recipients – incidence, timing and long term follow up. Clin Transplantation. 2000;14:1-7. 3. Lui CC, Chen CL, Chang YF, Lee TY, Chuang YC, Hau SP. Subclinical central pontine myelinolysis after liver transplantation. Trans Proc. 2000;32:2215-6. 4. Yu J, Zheng SS, Liang TB, Shen Y, Wang WL, Ke QH. Possible causes of central pontine myelinolysis after liver transplantation. World J Gastroenterol. 2004;10:2540-3. 5. Wijdicks EFM, Blue PR, Steers Jl, Wiesner RH. Central pontine mielynolysis with stupor alone after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg. 1996;2:14-5. 6. Haussinger D, Laubenberger J, VomDahl S, Ernst T, Bayer S, Langer M, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy studies on human brain myo-inositol in hypoosmolarity and hepatic encephalopathy. Gastroenterology. 1994;107:1475-7.
162.676
Carcinoma hepatocelular: presentación atípica Sr. Director:
El carcinoma hepatocelular (CHC) pedunculado y el hemotórax por rotura de CHC son formas de presentación atípicas de hepatocarcinoma1,2. El diagnóstico de estos CHC se efectuó siguiendo los criterios Barcelona 20003. Caso 1. Paciente de sexo masculino de 76 años que consultó por disnea y dolor costal derecho. En una radiografía se detectó derrame en hemitórax homolateral y el drenaje confirmó hemotórax. Una tomografía computarizada mostró en los cortes inferiores una formación nodular en hígado. La resonancia magnética confirmó nódulo
Fig. 1. Paciente de sexo masculino, de 76 años, con cirrosis alcohólica. Tumor de 3 cm, segmento 7, efracción capsular.
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Cir Esp. 2006;80(6):410-4
de 3 cm en segmento 7 con efracción capsular (fig. 1). El paciente no aceptó tratamiento y falleció a los 2 meses, con insuficiencia hepática. Caso 2. Mujer de 60 años con dolor y tumor abdominal, cuya tomografía computarizada abdominal mostraba una masa que nacía en el segmento 5 del hígado cirrótico y alcanzaba la cresta ilíaca (fig. 2). Se realizó quimioembolización y resección quirúrgica, pero falleció en el postoperatorio inmediato.
El hemotórax se ha relacionado con la hemorragia de metástasis esternal o pulmonar en el CHC2. En un solo caso de la bibliografía hay una descripción semejante a nuestro paciente. Masumoto4 reporta un hemotórax por crecimiento intratorácico del CHC. El CHC pedunculado lo describió Roux1 en 1897 como protrusión tumoral de un sector hepático, con o sin pedículo, sin afectar al resto del parénquima. En su patogenia se mencionan: tejido ectópico, lóbulo accesorio a comunicación arterial entre una MTS adrenal y el hígado1. Una recopilación de 1999 encontró en la bibliografía a 173 pacientes5. En una serie personal de 18 pacientes de Chun-Nan6, se propone la resección, con sobrevida a 5 años del 45,6%. La presentación de CHC y hemotórax es rarísima, y las conductas aceptadas para su tratamiento son la embolización y/o la resección. El CHC pedunculado es poco frecuente y la resección quirúrgica es la mejor alternativa terapéutica, siempre que sea posible. Fernando Buabsea, Iris Aybarb, José Usandivarasa y Jorge Estrada Orozcoa a
Servicio de Cirugía General. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina. b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina.
Bibliografía 1. Anthony PP. Pedunculated hepatocellular carcinoma. Is it tan entity? Histopathology. 1987;11:403-14. 2. Lin HH. Hepatocellular carcinoma presenting as acute spontaneous haemothorax. J Gastroenterol Hepatol. 1990;5:362-4.
Fig. 2. Paciente de sexo femenino, de 60 años, con cirrosis por el virus de la hepatitis C. Carcinoma hepatocelular pedunculado, segmento 5.
Cartas al director 3. Bruix J. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusion of Barcelona-2000 EASL. European Associacion for the Study of the Liver. J Hepatol. 2001;35:421-30. 4. Masumoto A. Haemotorax due to hepatocellular carcinoma rupture successfully controlled by transcatheter arterial embolization. Case Report. Gastroentrol Hepatol. 1997;12:156-8. 5. Horie Y, Shigoku A, Tanaka H, Tomie Y, Maeda N, Hoshino U. Prognosis for pedunculated hepatocellular carcinoma. Oncology. 1999;57: 23-8. 6. Chun-Nan Y. Pedunculated hepatocelular carcinoma study of 18 surgically resected cases. World J Surg. 2002;26:1133-8.
169.124
Urgencia quirúrgica en paciente politraumatizado sin posibilidad de transfusión por motivos religiosos Sr. Director:
Los testigos de Jehová (TJ), debido a sus creencias religiosas y de acuerdo a su autonomía individual, tienen derecho a decidir libremente sobre todo lo que atañe a su propia salud, por lo que pueden rechazar una transfusión de sangre. En ocasiones se producen situaciones conflictivas entre la ética profesional, en la que el deber del médico sería el de preservar la vida de su paciente y respetar la autonomía de éste1. Presentamos el caso de una mujer de 57 años que tras un accidente de tráfico presentó un politraumatismo grave con contusión pulmonar bilateral, fracturas en el 2.o y 3.er arcos costales, pequeño neumotórax apical, fractura no desplazada de ambas ramas isquiopubianas y estallido esplénico con hemoperitoneo. La presión arterial a su ingreso era de 90/50 mmHg y la hemoglobina de 6,6 g/dl. Se propuso a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, ante lo cual ésta manifestó que era TJ; si bien no se negaba a la intervención quirúrgica, sí rechazaba la administración de cualquier tipo de hemoderivados. Reunidos el anestesista, el intensivista y el cirujano, decidimos informar de la situación al juzgado de guardia con la intención de obtener permiso para transfundir sangre antes o durante la intervención quirúrgica. Las constantes vitales de la paciente se iban deteriorando lentamente, por lo que el equipo de guardia decidió intervenir quirúrgicamente a la paciente, y se respetó su autorización a ser operada mientras se esperaba la decisión judicial, con la idea de que la extirpación del bazo permitiría frenar la hemorragia, que era la causa más controlable de muerte en esos momentos. De esta forma no se nos podría acusar de denegación de auxilio al no haber empleado todos los medios disponibles. Se realizó una esplenectomía y
se constató la existencia de un hematoma retroperitoneal importante que no fue tratado quirúrgicamente. Tres horas más tarde, se recibió un fax del juzgado de guardia donde se nos prohibía cualquier transfusión de hemoderivados, al prevalecer el derecho de la paciente a decidir sobre su salud. La paciente permaneció 55 días ingresada en la unidad de cuidados intensivos donde se emplearon todas las medidas terapéuticas acordes al deseo de la paciente y los familiares (factor VII y eritropoyetina recombinante, vitamina K, hierro parenteral), los cuales en ningún momento de la evolución cambiaron de opinión. Se descartó cualquier intento de administrar hemoderivados sin el consentimiento de la familia, ya que iríamos en contra del mandato judicial, del deseo de la paciente y de los familiares, y nuestras conciencias estuvieron tranquilas al haber puesto todos los medios que la paciente y la ley nos permitieron. En ningún momento tuvimos in mente la posibilidad de expresar nuestra objeción de conciencia. La paciente falleció por fallo multiorgánico y multifactorial con una hemoglobina de 6,8 g/dl. Nuestro ordenamiento jurídico sanitario se basa en el principio de la autonomía del paciente, la Ley General de Sanidad exige el respeto a la dignidad humana, y reconoce el derecho del paciente a tomar sus propias decisiones y garantizar su libertad en algo tan fundamental como es su propia salud. Así, la relación entre el médico y el paciente se ha modificado, y ha pasado de la tradicional ética de la beneficencia a la ética de la autonomía2, en la que el paciente decide con respecto a su enfermedad. Los TJ no aceptan la transfusión por motivos religiosos, ya que piensan que su alma se encuentra en la sangre, por lo que no pueden recibir el alma de otros seres humanos ni donarla, porque entonces abandonaría su cuerpo; de ahí se derivan las distintas interpretaciones a la hora de aceptar tratamientos alternativos (diálisis, albúmina humana, circulación extracorpórea, sistema de reutilización de sangre perdida, autotransfusión) dentro del mismo grupo religioso3. En un caso de urgencia quirúrgica con anemia aguda podemos distinguir 2 situaciones: a) paciente consciente y en condiciones de expresar libre y válidamente su voluntad, y b) paciente inconsciente donde no hay familiares o representantes ni documentos que demuestren sus deseos, o situaciones por estado de shock o traumatismos craneales en los que no pueden expresar su voluntad libremente. En el primer supuesto se deben respetar sus deseos, a pesar de que pueda peligrar su vida, sin que con ello se nos exima de poner todos los medios disponibles para no caer en el delito de omisión de asistencia; en el segundo supuesto, se podría transfundir sangre si se considera que es el único medio que puede salvar la vida al paciente por extrema necesidad. El médico no está obligado a aceptar las condiciones que exige el paciente, si éstas contravienen sus normas éticas y morales, siempre que pueda derivar su asistencia a otro médico u hospital (se convertiría en una urgencia diferida). No se deben tener en cuenta documentos que exoneren de responsabilidad profesional al médico, aunque se Cir Esp. 2006;80(6):410-4
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Bibliografía 1. Buis CI, Wijdicks EFM. Serial magnetic resonance imaging of central pontine myelinolysis. Liver Transplantation. 2002;7:643-5. 2. Bronster DJ, Emre S, Boccagno P, Sheiner PA, Schwartz ME, Miller CM. Central nervous system complications in liver transplant recipients – incidence, timing and long term follow up. Clin Transplantation. 2000;14:1-7. 3. Lui CC, Chen CL, Chang YF, Lee TY, Chuang YC, Hau SP. Subclinical central pontine myelinolysis after liver transplantation. Trans Proc. 2000;32:2215-6. 4. Yu J, Zheng SS, Liang TB, Shen Y, Wang WL, Ke QH. Possible causes of central pontine myelinolysis after liver transplantation. World J Gastroenterol. 2004;10:2540-3. 5. Wijdicks EFM, Blue PR, Steers Jl, Wiesner RH. Central pontine mielynolysis with stupor alone after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg. 1996;2:14-5. 6. Haussinger D, Laubenberger J, VomDahl S, Ernst T, Bayer S, Langer M, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy studies on human brain myo-inositol in hypoosmolarity and hepatic encephalopathy. Gastroenterology. 1994;107:1475-7.
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Carcinoma hepatocelular: presentación atípica Sr. Director:
El carcinoma hepatocelular (CHC) pedunculado y el hemotórax por rotura de CHC son formas de presentación atípicas de hepatocarcinoma1,2. El diagnóstico de estos CHC se efectuó siguiendo los criterios Barcelona 20003. Caso 1. Paciente de sexo masculino de 76 años que consultó por disnea y dolor costal derecho. En una radiografía se detectó derrame en hemitórax homolateral y el drenaje confirmó hemotórax. Una tomografía computarizada mostró en los cortes inferiores una formación nodular en hígado. La resonancia magnética confirmó nódulo
Fig. 1. Paciente de sexo masculino, de 76 años, con cirrosis alcohólica. Tumor de 3 cm, segmento 7, efracción capsular.
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de 3 cm en segmento 7 con efracción capsular (fig. 1). El paciente no aceptó tratamiento y falleció a los 2 meses, con insuficiencia hepática. Caso 2. Mujer de 60 años con dolor y tumor abdominal, cuya tomografía computarizada abdominal mostraba una masa que nacía en el segmento 5 del hígado cirrótico y alcanzaba la cresta ilíaca (fig. 2). Se realizó quimioembolización y resección quirúrgica, pero falleció en el postoperatorio inmediato.
El hemotórax se ha relacionado con la hemorragia de metástasis esternal o pulmonar en el CHC2. En un solo caso de la bibliografía hay una descripción semejante a nuestro paciente. Masumoto4 reporta un hemotórax por crecimiento intratorácico del CHC. El CHC pedunculado lo describió Roux1 en 1897 como protrusión tumoral de un sector hepático, con o sin pedículo, sin afectar al resto del parénquima. En su patogenia se mencionan: tejido ectópico, lóbulo accesorio a comunicación arterial entre una MTS adrenal y el hígado1. Una recopilación de 1999 encontró en la bibliografía a 173 pacientes5. En una serie personal de 18 pacientes de Chun-Nan6, se propone la resección, con sobrevida a 5 años del 45,6%. La presentación de CHC y hemotórax es rarísima, y las conductas aceptadas para su tratamiento son la embolización y/o la resección. El CHC pedunculado es poco frecuente y la resección quirúrgica es la mejor alternativa terapéutica, siempre que sea posible. Fernando Buabsea, Iris Aybarb, José Usandivarasa y Jorge Estrada Orozcoa a
Servicio de Cirugía General. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina. b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina.
Bibliografía 1. Anthony PP. Pedunculated hepatocellular carcinoma. Is it tan entity? Histopathology. 1987;11:403-14. 2. Lin HH. Hepatocellular carcinoma presenting as acute spontaneous haemothorax. J Gastroenterol Hepatol. 1990;5:362-4.
Fig. 2. Paciente de sexo femenino, de 60 años, con cirrosis por el virus de la hepatitis C. Carcinoma hepatocelular pedunculado, segmento 5.
Cartas al director 3. Bruix J. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusion of Barcelona-2000 EASL. European Associacion for the Study of the Liver. J Hepatol. 2001;35:421-30. 4. Masumoto A. Haemotorax due to hepatocellular carcinoma rupture successfully controlled by transcatheter arterial embolization. Case Report. Gastroentrol Hepatol. 1997;12:156-8. 5. Horie Y, Shigoku A, Tanaka H, Tomie Y, Maeda N, Hoshino U. Prognosis for pedunculated hepatocellular carcinoma. Oncology. 1999;57: 23-8. 6. Chun-Nan Y. Pedunculated hepatocelular carcinoma study of 18 surgically resected cases. World J Surg. 2002;26:1133-8.
169.124
Urgencia quirúrgica en paciente politraumatizado sin posibilidad de transfusión por motivos religiosos Sr. Director:
Los testigos de Jehová (TJ), debido a sus creencias religiosas y de acuerdo a su autonomía individual, tienen derecho a decidir libremente sobre todo lo que atañe a su propia salud, por lo que pueden rechazar una transfusión de sangre. En ocasiones se producen situaciones conflictivas entre la ética profesional, en la que el deber del médico sería el de preservar la vida de su paciente y respetar la autonomía de éste1. Presentamos el caso de una mujer de 57 años que tras un accidente de tráfico presentó un politraumatismo grave con contusión pulmonar bilateral, fracturas en el 2.o y 3.er arcos costales, pequeño neumotórax apical, fractura no desplazada de ambas ramas isquiopubianas y estallido esplénico con hemoperitoneo. La presión arterial a su ingreso era de 90/50 mmHg y la hemoglobina de 6,6 g/dl. Se propuso a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, ante lo cual ésta manifestó que era TJ; si bien no se negaba a la intervención quirúrgica, sí rechazaba la administración de cualquier tipo de hemoderivados. Reunidos el anestesista, el intensivista y el cirujano, decidimos informar de la situación al juzgado de guardia con la intención de obtener permiso para transfundir sangre antes o durante la intervención quirúrgica. Las constantes vitales de la paciente se iban deteriorando lentamente, por lo que el equipo de guardia decidió intervenir quirúrgicamente a la paciente, y se respetó su autorización a ser operada mientras se esperaba la decisión judicial, con la idea de que la extirpación del bazo permitiría frenar la hemorragia, que era la causa más controlable de muerte en esos momentos. De esta forma no se nos podría acusar de denegación de auxilio al no haber empleado todos los medios disponibles. Se realizó una esplenectomía y
se constató la existencia de un hematoma retroperitoneal importante que no fue tratado quirúrgicamente. Tres horas más tarde, se recibió un fax del juzgado de guardia donde se nos prohibía cualquier transfusión de hemoderivados, al prevalecer el derecho de la paciente a decidir sobre su salud. La paciente permaneció 55 días ingresada en la unidad de cuidados intensivos donde se emplearon todas las medidas terapéuticas acordes al deseo de la paciente y los familiares (factor VII y eritropoyetina recombinante, vitamina K, hierro parenteral), los cuales en ningún momento de la evolución cambiaron de opinión. Se descartó cualquier intento de administrar hemoderivados sin el consentimiento de la familia, ya que iríamos en contra del mandato judicial, del deseo de la paciente y de los familiares, y nuestras conciencias estuvieron tranquilas al haber puesto todos los medios que la paciente y la ley nos permitieron. En ningún momento tuvimos in mente la posibilidad de expresar nuestra objeción de conciencia. La paciente falleció por fallo multiorgánico y multifactorial con una hemoglobina de 6,8 g/dl. Nuestro ordenamiento jurídico sanitario se basa en el principio de la autonomía del paciente, la Ley General de Sanidad exige el respeto a la dignidad humana, y reconoce el derecho del paciente a tomar sus propias decisiones y garantizar su libertad en algo tan fundamental como es su propia salud. Así, la relación entre el médico y el paciente se ha modificado, y ha pasado de la tradicional ética de la beneficencia a la ética de la autonomía2, en la que el paciente decide con respecto a su enfermedad. Los TJ no aceptan la transfusión por motivos religiosos, ya que piensan que su alma se encuentra en la sangre, por lo que no pueden recibir el alma de otros seres humanos ni donarla, porque entonces abandonaría su cuerpo; de ahí se derivan las distintas interpretaciones a la hora de aceptar tratamientos alternativos (diálisis, albúmina humana, circulación extracorpórea, sistema de reutilización de sangre perdida, autotransfusión) dentro del mismo grupo religioso3. En un caso de urgencia quirúrgica con anemia aguda podemos distinguir 2 situaciones: a) paciente consciente y en condiciones de expresar libre y válidamente su voluntad, y b) paciente inconsciente donde no hay familiares o representantes ni documentos que demuestren sus deseos, o situaciones por estado de shock o traumatismos craneales en los que no pueden expresar su voluntad libremente. En el primer supuesto se deben respetar sus deseos, a pesar de que pueda peligrar su vida, sin que con ello se nos exima de poner todos los medios disponibles para no caer en el delito de omisión de asistencia; en el segundo supuesto, se podría transfundir sangre si se considera que es el único medio que puede salvar la vida al paciente por extrema necesidad. El médico no está obligado a aceptar las condiciones que exige el paciente, si éstas contravienen sus normas éticas y morales, siempre que pueda derivar su asistencia a otro médico u hospital (se convertiría en una urgencia diferida). No se deben tener en cuenta documentos que exoneren de responsabilidad profesional al médico, aunque se Cir Esp. 2006;80(6):410-4
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