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Carcinomatosis meníngea como forma de presentación de un carcinoma epidermoide de pulmón diseminado
CARTAS AL DIRECTOR Neurocisticercosis en España Sr. Director: Hemos leído con atención el artículo de Cañizares et al publicado recientemente en su revista 1. En él sus autores describen un caso de neurocisticercosis (NC) llegado a su hospital y realizan un resumen de la enfermedad. Esta patología, a pesar de no ser endémica en nuestro país, está creciendo en número de diagnósticos de manera paralela al aumento de la población inmigrante en España, como ya se apunta en el artículo reseñado. Empiezan a ser numerosos los casos comunicados a revistas y los presentados a congresos, donde los internistas reclaman más información. Discrepamos con los autores en dos aspectos: en primer lugar, el hombre sí adquiere la teniasis tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada infectada por los cisticercos, pero no adquiere la NC de esta manera, sino que es necesario que ingiera agua y/o alimentos contaminados con los huevos fertilizados de la tenia 2-5. En segundo lugar, la imagen de la tomografía axial computarizada (TAC) o de la resonancia magnética nuclear (RMN) sí puede ser patognomónica cuando se identifica el escolex como un nódulo mural dentro del quiste. Nos gustaría añadir algún dato más que pudiera servir para aumentar la información aparecida. Nosotros hemos realizado un trabajo en nuestro hospital en el que objetivamos cuantitativamente que los diagnósticos de NC están creciendo de forma exponencial. De hecho, el 68% de nuestros diagnósticos se han hecho en los últimos tres años. Con nuestro trabajo además hemos querido intuir un posible perfil del paciente afectado, ya que tiene características propias y diferentes de los de las series de casos de NC en áreas endémicas. Nuestros pacientes tienen alrededor de 28 años, proceden de Ecuador y llevan algo más de un año en España. Suelen acudir por crisis generalizadas o cefalea. Solemos preferir para el diagnóstico la RMN a la TAC. Más de una tercera parte presenta más de 5 lesiones al diagnóstico. La mayoría son tratados con albendazol. Además, más del 80% reciben esteroides y se añaden antiepilépticos si existen crisis comiciales. Una minoría precisa derivación ventricular. Con respecto al tratamiento y, para terminar, existen numerosas controversias. Los antiparasitarios utilizados son el albendazol y el prazicuantel, pero su indicación no está clara en todos los casos e incluso las pautas varían de un artículo a otro. De hecho existen estudios con eficacia de la doble terapia con los dos fármacos juntos (albendazol 15 mg/kg/día durante una semana + prazicuantel 100 mg/kg en dosis única) 2. En el año 2002 se celebró en Lima (Perú) una reunión de consenso con el fin de aunar criterios y definir al menos unas mínimas guías de tratamiento 5. Con ella se identificaron unas presentaciones de NC en las que hubo total consenso en cuanto a la terapéutica a seguir, y además se definieron otras situaciones en las que se sugieren los tratamientos adecuados y el nivel de acuerdo que hubo para cada uno de ellos según el grupo de expertos. BIBLIOGRAFÍA 1. Cañizares R, Roig P, Esparcia A, Zorraquino A, Ortiz de la Tabla V, Merino J. Cuadro convulsivo en paciente joven. Rev Clin Esp. 2003;203(12):601-3. 2. Del Brutto OH. Enfermedad cerebrovascular en los trópicos. Rev Neurol. 2001;33:750-62. 3. Coyle CM, Wittner M, Tanowitz HB. Cysticercosis. En: Guerrant RL, Walker DM, Weller PF, editores. Essentials of tropical infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2001. p. 472-6. 4. Chang KH, Han MH. MRI of CNS parasitic disease. J Magn Reson Imaging. 1998;8:297-307. 5. García HH, Evans CAW, Nash TE, Takayanagui OM, White AC, Botero D, et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev. 2002;15:747-56.
E. Álvarez-Rodríguez, R. Torres-Gárate, J. Cabello y C. Lozano Tonkin Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
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Carcinomatosis meníngea como forma de presentación de un carcinoma epidermoide de pulmón diseminado Sr. Director: El término «carcinomatosis meníngea» o «meningitis carcinomatosa» se aplica a la extensión de cualquier proceso neoplásico sistémico a meninges sin afectación sincrónica del parénquima medular o cerebral 1,2. Dicha situación se estima con una incidencia del 5% de procesos neoplásicos, generalmente se asocia a adenocarcinomas de pulmón y mama, así como melanoma. Suele presentarse en recaídas de neoplasias ya conocidas 3,4, siendo la supervivencia de apenas 4-6 semanas y de 3-6 meses con tratamiento 5. Muy raramente es la forma de presentación de una neoplasia 6, dificultando el diagnóstico lo altamente variado e inespecífico de sus manifestaciones, siendo lo más constante la cefalea y la afectación de pares craneales o raíces nerviosas 1,2,7. El líquido cefalorraquídeo (LCR) típicamente muestra pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, aunque en hasta el 10% de ocasiones puede remedar otros procesos 6. El diagnóstico definitivo sólo se obtiene con la citología, que, sin embargo, goza de una baja sensibilidad, siendo recomendable la repetición de esta prueba al pasar la positividad de un 50% a un 85% con tres muestras 7,8. También es útil el empleo de la resonancia magnética nuclear (RMN) 7. Se describe a continuación un caso de carcinomatosis leptomeníngea como forma de presentación de un carcinoma epidermoide de pulmón. Mujer de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), migraña crónica, hernia discal L4-L5, diagnosticada 5 años antes mediante RMN con clínica ocasional de lumbociatalgia, e histerectomía hacía 20 años. La paciente consultó por deterioro progresivo del estado general iniciado dos meses antes coincidiendo con tos no productiva y fiebre autolimitada en unos días. Desde entonces refería dolor pleuromecánico en hemitórax izquierdo, a lo que se añadió unas semanas después cefalea de características migrañosas similares a anteriores, que en esta ocasión no cedían a pesar de diversos tratamientos. En las dos semanas anteriores a la consulta presentaba además lumbociatalgia izquierda que cedió con corticoterapia. Al ingreso la exploración física fue anodina, destacando en la analítica ferritina 638 ng/ml; CA: 12,5 50,25 U/ml (vn < 35), y CA: 15,3 185,8 U/ml (vn < 5) con normalidad de los valores de CEA, AFP, CA 19,9 y antígeno de células de carcinoma escamoso. La radiografía simple de tórax evidenció un hilio pulmonar izquierdo prominente con atelectasia de la língula y derrame pleural izquierdo. La tomografía axial computarizada (TAC) craneal con contraste endovenoso fue normal, mientras que el LCR objetivó proteínas: 37 mg/dl; glucosa: 33 mg/dl, y ausencia de células nucleadas o gérmenes. La TAC torácica y ecocardiograma objetivaron derrame pleural izquierdo, condensación de la língula y derrame pericárdico ligero, descartándose patología pericárdica mediante RMN. Dada la persistencia de la cefalea y lumbociatalgia, se obtuvo una segunda muestra de LCR a las dos semanas del ingreso con proteínas: 60 mg/dl; glucosa: 23 mg/dl, y presencia de 20 células nucleadas cuyo estudio citológico informó como células carcinomatosas de probable origen mamario. Se realizó a continuación RMN de raquis (fig. 1) que mostró múltiples imágenes sugestivas de metástasis blásticas en la práctica totalidad de somas vertebrales junto con un realce lineal delimitando el cordón medular en segmento dorsal y cono medular sugestivo de diseminación leptomeníngea (flechas de fig. 1). El estudio gammagráfico óseo confirmó la presencia de afectación ósea diseminada. Se practicó mamografía que fue normal. En el estudio fi-
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bioquímicas iniciales llevaron a la toma de una segunda muestra, ya con estudio citológico, que resultó diagnóstico, nuevamente de forma compatible con lo descrito en la literatura 8,9. Algunos autores han propugnado el empleo de parámetros bioquímicos en LCR como marcadores más sensibles de la existencia de una extensión tumoral leptomeníngea 10. En ninguna de las dos muestras de LCR de la paciente hubo elevación de CA 15,3, CA 15,2, CEA, LDH y β2 microglobulina, lo que, acorde con lo reportado en la literatura, no aconseja su empleo rutinario 11. El presentado, aparte de ser un caso prototípico de una situación clínica altamente infrecuente, nos recuerda que esta entidad debe considerarse en el diagnóstico diferencial del empeoramiento de una cefalea crónica y, sobre todo nos recuerda la utilidad de incluir de forma repetida y rutinaria la citología del LCR en cuadros neurológicos poco claros, teniendo en cuenta que una simple citología puede ahorrar muchas maniobras diagnósticas complejas e invasivas en pacientes con un pronóstico ominoso.
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BIBLIOGRAFÍA
Fig. 1. Resonancia magnética nuclear (T1) de columna vertebral con múltiples imágenes sugestivas de metástasis blásticas en diversos somas vertebrales e hipercaptación meníngea de gadolinio (flechas) sin afectación del cordón medular, demostrativa de la presencia de infiltración meníngea.
brobroncoscópico aparecieron lesiones nodulares blanquecinas con engrosamiento de la mucosa carinal, ambos bronquios principales y entrada del bronquio del lóbulo superior del pulmón derecho (LSD) con estenosis del bronquio de la língula. El estudio anatomopatológico de las muestras pulmonares fue de carcinoma epidermoide bien diferenciado, falleciendo la paciente tres meses después de la administración de quimioterapia. El presentado es un caso de carcinomatosis leptomeníngea a partir de un carcinoma epidermoide de pulmón diseminado como forma inicial de manifestarse la neoplasia. Salvo por ser la forma inicial de presentarse la neoplasia, la clínica fue típica 1-3,7, dado que ésta fue una cefalea resistente a tratamiento analgésico que previamente había sido efectivo en la paciente, así como clínica radicular en ausencia de aparente afectación estructural según evidenció la resonancia. Teniendo en cuenta que topográficamente la infiltración justificaría la clínica radicular y descartada la lesión estructural, es razonable atribuir la lumbociatalgia de la paciente a la infiltración meníngea, tal y como está descrito en la literatura 3, pudiendo explicar la mejoría sintomática en relación al efecto antiinflamatorio de la corticoterapia que la paciente recibió. El empeoramiento de la migraña cabe explicarlo por el efecto irritativo del proceso, no pudiendo excluir además un aumento de presión por bloqueo del drenaje, si bien en las punciones lumbares realizadas no se apreció incremento en la presión de salida del LCR. Desde el inicio de la sintomatología hasta el diagnóstico final mediaron dos meses, algo habitual en ausencia de antecedentes neoplásicos. Al retraso diagnóstico contribuyó lo inespecífico de la clínica, lo que en el presente caso se agravó por los antecedentes de migraña y lumbociatalgia, que la paciente identificaba con crisis previas. La muestra inicial de LCR presentaba un patrón bioquímico suficientemente inespecífico como para no realizar una citología del mismo, si bien la evolución clínica y persistencia de las alteraciones
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1. Blaney SM, Poplack DG. Neoplastic meningitis: diagnosis and treatment considerations. Med Oncol. 2000;17(3):151-62. 2. Chang AK. Diplopia in a patient with carcinomatous meningitis: a case report and review of the literature. J Emerg Med. 2002;23(4):351-4. 3. Kosman C, Malamos NA, Tsavari NB, Stamataki M, Gregoriou A, Rokana S, et al. Isolated leptomeningeal carcinomatosis (carcinomatous meningitis) after taxane-induced major remission in patients with advanced breast cancer. Oncology. 2002;63(1):6-15. 4. Gaur S. Breast cancer relapsing as carcinomatous meningitis. South Med J. 2003;96(7):728. 5. Sagat SM. Carcinomatous meningitis: it does not have to be a death sentence. Oncology (Huntingt). 2002;16(2):237-43. 6. Goterris R, Giner V. Meningitis carcinomatosa con pleocitosis polimorfonuclear como forma de presentación de un adenocarcinoma gástrico. Rev Clin Esp. 2003;203:97-100. 7. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer. 1982;49:759-72. 8. Straahof CS, de Briun HG, Dippel DW, Vecht CJ. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid citology in leptomeningeal metastasis. J Neurol. 1999;246(9):810-4. 9. Stockhammer G, Poewe W, Burgstaller S, Deisenhammer F, Muigg A, Kiechl S, et al. Vascular endothelial growth factor in CSF: a biological marker for carcinomatous meningitis. Neurology. 2000;54(8):1670-6. 10. Oschmann P, Kaps M, Volker J, Dorndorf W. Meningeal carcinomatosis: CSF cytology, immunocytochemistry and biochemical tumor markers. Acta Neurol Scand. 1994;89(5):395-9.
S. Martínez Hervás, V. Giner Galvañ y J. Martínez Salvador Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Universitat de València.
Strongyloides stercolaris y asma bronquial Sr. Director: El asma bronquial (AB) es un proceso inflamatorio de las vías aéreas que cursa con obstrucción bronquial oscilante y reversible a la que se asocia una marcada hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos. Aunque se ha sugerido que la infección parasitaria en niños pudiera tener un papel protector sobre el desarrollo de AB en individuos atópicos 1, los estudios en este sentido no son concluyentes 2. Además algunas enfermedades parasitarias pueden cursar con eosinofilia y signos clínicos de broncoespasmo, especialmente en pacientes con antecedentes de AB 3, a veces empeorando el curso clínico de la misma 2. Se presentan tres casos clínicos, dos de ellos en pacientes originarios de países tropicales, en los que se detectó infección por Strongyloides stercolaris (SS) en el contexto de un cuadro asmático, mejorando la sintomatología con la erradicación de la infección.
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Carcinomatosis meníngea como forma de presentación de un carcinoma epidermoide de pulmón diseminado Sr. Director: El término «carcinomatosis meníngea» o «meningitis carcinomatosa» se aplica a la extensión de cualquier proceso neoplásico sistémico a meninges sin afectación sincrónica del parénquima medular o cerebral 1,2. Dicha situación se estima con una incidencia del 5% de procesos neoplásicos, generalmente se asocia a adenocarcinomas de pulmón y mama, así como melanoma. Suele presentarse en recaídas de neoplasias ya conocidas 3,4, siendo la supervivencia de apenas 4-6 semanas y de 3-6 meses con tratamiento 5. Muy raramente es la forma de presentación de una neoplasia 6, dificultando el diagnóstico lo altamente variado e inespecífico de sus manifestaciones, siendo lo más constante la cefalea y la afectación de pares craneales o raíces nerviosas 1,2,7. El líquido cefalorraquídeo (LCR) típicamente muestra pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, aunque en hasta el 10% de ocasiones puede remedar otros procesos 6. El diagnóstico definitivo sólo se obtiene con la citología, que, sin embargo, goza de una baja sensibilidad, siendo recomendable la repetición de esta prueba al pasar la positividad de un 50% a un 85% con tres muestras 7,8. También es útil el empleo de la resonancia magnética nuclear (RMN) 7. Se describe a continuación un caso de carcinomatosis leptomeníngea como forma de presentación de un carcinoma epidermoide de pulmón. Mujer de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), migraña crónica, hernia discal L4-L5, diagnosticada 5 años antes mediante RMN con clínica ocasional de lumbociatalgia, e histerectomía hacía 20 años. La paciente consultó por deterioro progresivo del estado general iniciado dos meses antes coincidiendo con tos no productiva y fiebre autolimitada en unos días. Desde entonces refería dolor pleuromecánico en hemitórax izquierdo, a lo que se añadió unas semanas después cefalea de características migrañosas similares a anteriores, que en esta ocasión no cedían a pesar de diversos tratamientos. En las dos semanas anteriores a la consulta presentaba además lumbociatalgia izquierda que cedió con corticoterapia. Al ingreso la exploración física fue anodina, destacando en la analítica ferritina 638 ng/ml; CA: 12,5 50,25 U/ml (vn < 35), y CA: 15,3 185,8 U/ml (vn < 5) con normalidad de los valores de CEA, AFP, CA 19,9 y antígeno de células de carcinoma escamoso. La radiografía simple de tórax evidenció un hilio pulmonar izquierdo prominente con atelectasia de la língula y derrame pleural izquierdo. La tomografía axial computarizada (TAC) craneal con contraste endovenoso fue normal, mientras que el LCR objetivó proteínas: 37 mg/dl; glucosa: 33 mg/dl, y ausencia de células nucleadas o gérmenes. La TAC torácica y ecocardiograma objetivaron derrame pleural izquierdo, condensación de la língula y derrame pericárdico ligero, descartándose patología pericárdica mediante RMN. Dada la persistencia de la cefalea y lumbociatalgia, se obtuvo una segunda muestra de LCR a las dos semanas del ingreso con proteínas: 60 mg/dl; glucosa: 23 mg/dl, y presencia de 20 células nucleadas cuyo estudio citológico informó como células carcinomatosas de probable origen mamario. Se realizó a continuación RMN de raquis (fig. 1) que mostró múltiples imágenes sugestivas de metástasis blásticas en la práctica totalidad de somas vertebrales junto con un realce lineal delimitando el cordón medular en segmento dorsal y cono medular sugestivo de diseminación leptomeníngea (flechas de fig. 1). El estudio gammagráfico óseo confirmó la presencia de afectación ósea diseminada. Se practicó mamografía que fue normal. En el estudio fi-
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Fig. 1. Resonancia magnética nuclear (T1) de columna vertebral con múltiples imágenes sugestivas de metástasis blásticas en diversos somas vertebrales e hipercaptación meníngea de gadolinio (flechas) sin afectación del cordón medular, demostrativa de la presencia de infiltración meníngea.
brobroncoscópico aparecieron lesiones nodulares blanquecinas con engrosamiento de la mucosa carinal, ambos bronquios principales y entrada del bronquio del lóbulo superior del pulmón derecho (LSD) con estenosis del bronquio de la língula. El estudio anatomopatológico de las muestras pulmonares fue de carcinoma epidermoide bien diferenciado, falleciendo la paciente tres meses después de la administración de quimioterapia. El presentado es un caso de carcinomatosis leptomeníngea a partir de un carcinoma epidermoide de pulmón diseminado como forma inicial de manifestarse la neoplasia. Salvo por ser la forma inicial de presentarse la neoplasia, la clínica fue típica 1-3,7, dado que ésta fue una cefalea resistente a tratamiento analgésico que previamente había sido efectivo en la paciente, así como clínica radicular en ausencia de aparente afectación estructural según evidenció la resonancia. Teniendo en cuenta que topográficamente la infiltración justificaría la clínica radicular y descartada la lesión estructural, es razonable atribuir la lumbociatalgia de la paciente a la infiltración meníngea, tal y como está descrito en la literatura 3, pudiendo explicar la mejoría sintomática en relación al efecto antiinflamatorio de la corticoterapia que la paciente recibió. El empeoramiento de la migraña cabe explicarlo por el efecto irritativo del proceso, no pudiendo excluir además un aumento de presión por bloqueo del drenaje, si bien en las punciones lumbares realizadas no se apreció incremento en la presión de salida del LCR. Desde el inicio de la sintomatología hasta el diagnóstico final mediaron dos meses, algo habitual en ausencia de antecedentes neoplásicos. Al retraso diagnóstico contribuyó lo inespecífico de la clínica, lo que en el presente caso se agravó por los antecedentes de migraña y lumbociatalgia, que la paciente identificaba con crisis previas. La muestra inicial de LCR presentaba un patrón bioquímico suficientemente inespecífico como para no realizar una citología del mismo, si bien la evolución clínica y persistencia de las alteraciones
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1. Blaney SM, Poplack DG. Neoplastic meningitis: diagnosis and treatment considerations. Med Oncol. 2000;17(3):151-62. 2. Chang AK. Diplopia in a patient with carcinomatous meningitis: a case report and review of the literature. J Emerg Med. 2002;23(4):351-4. 3. Kosman C, Malamos NA, Tsavari NB, Stamataki M, Gregoriou A, Rokana S, et al. Isolated leptomeningeal carcinomatosis (carcinomatous meningitis) after taxane-induced major remission in patients with advanced breast cancer. Oncology. 2002;63(1):6-15. 4. Gaur S. Breast cancer relapsing as carcinomatous meningitis. South Med J. 2003;96(7):728. 5. Sagat SM. Carcinomatous meningitis: it does not have to be a death sentence. Oncology (Huntingt). 2002;16(2):237-43. 6. Goterris R, Giner V. Meningitis carcinomatosa con pleocitosis polimorfonuclear como forma de presentación de un adenocarcinoma gástrico. Rev Clin Esp. 2003;203:97-100. 7. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer. 1982;49:759-72. 8. Straahof CS, de Briun HG, Dippel DW, Vecht CJ. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid citology in leptomeningeal metastasis. J Neurol. 1999;246(9):810-4. 9. Stockhammer G, Poewe W, Burgstaller S, Deisenhammer F, Muigg A, Kiechl S, et al. Vascular endothelial growth factor in CSF: a biological marker for carcinomatous meningitis. Neurology. 2000;54(8):1670-6. 10. Oschmann P, Kaps M, Volker J, Dorndorf W. Meningeal carcinomatosis: CSF cytology, immunocytochemistry and biochemical tumor markers. Acta Neurol Scand. 1994;89(5):395-9.
S. Martínez Hervás, V. Giner Galvañ y J. Martínez Salvador Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Universitat de València.
Strongyloides stercolaris y asma bronquial Sr. Director: El asma bronquial (AB) es un proceso inflamatorio de las vías aéreas que cursa con obstrucción bronquial oscilante y reversible a la que se asocia una marcada hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos. Aunque se ha sugerido que la infección parasitaria en niños pudiera tener un papel protector sobre el desarrollo de AB en individuos atópicos 1, los estudios en este sentido no son concluyentes 2. Además algunas enfermedades parasitarias pueden cursar con eosinofilia y signos clínicos de broncoespasmo, especialmente en pacientes con antecedentes de AB 3, a veces empeorando el curso clínico de la misma 2. Se presentan tres casos clínicos, dos de ellos en pacientes originarios de países tropicales, en los que se detectó infección por Strongyloides stercolaris (SS) en el contexto de un cuadro asmático, mejorando la sintomatología con la erradicación de la infección.
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