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Caso clínico Mujer de 26 años con episodios de agitación y amenazas autolíticas
CASO CLÍNICO MUJER DE 26 AÑOS CON EPISODIOS DE AGITACIÓN Y AMENAZAS AUTOLÍTICAS P. Alonso Ortega Servicio de Psiquiatría. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Exposición clínica inicial Se trata de una mujer de 26 años traída a Urgencias por su familia tras un episodio de agitación en el domicilio, durante el cual se realiza varios cortes de escasa profundidad en ambos antebrazos y verbaliza amenazas autolíticas. Es la menor de dos hermanos, fruto de una gestación a término y un parto eutócico. La familia no refiere antecedentes médico-quirúrgicos de interés y como único antecedente familiar psiquiátrico comentan consumo enólico importante en el padre. La historia psiquiátrica de la paciente se inicia alrededor de los 16 años, con un progresivo deterioro de su rendimiento académico, motivado por frecuentes cambios de humor, episodios de irritabilidad e ira cuando se la contraría y manifestaciones acerca de aburrimiento crónico e incapacidad para encontrarle un sentido a la vida. La paciente abandonó los estudios e inició diversas actividades laborales, sin lograr mantener ninguna de ellas más allá de tres meses por cambios constantes de planes y rápida pérdida de interés en los mismos. La familia sospecha que la paciente consume algún tipo de droga, dado que a menudo regresa a su domicilio en un estado de euforia y excitación, pasando posteriormente 2 o 3 días recluida en su dormitorio, despertando únicamente para comer de forma voraz. En los últimos años la convivencia familiar ha ido dificultándose dado que la paciente se muestra con frecuencia hostil y presenta constantes episodios de ira y agitación cuando se la contraría mínimamente. Du-
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rante esos episodios es frecuente que se golpee a sí misma, se practique cortes en las muñecas o amenace a la familia con suicidarse. De hecho, ha realizado diversas sobreingestas medicamentosas con esa finalidad, precisando atención en los servicios de Urgencias y un ingreso psiquiátrico breve hace un año. En la exploración la paciente se muestra hostil y fácilmente irritable. Refiere frecuentes cambios de humor y aunque a veces se siente eufórica, se describe como “habitualmente deprimida, vacía e insatisfecha”. Verbaliza que se siente desorientada, no sabe qué hacer con su vida y siente que no le importa a nadie. Odia estar sola, pero tiene pocos amigos íntimos porque es “demasiado exigente y posesiva”. La paciente reconoce consumo impulsivo frecuente de alcohol y cocaína –“empiezo y no soy capaz de controlarlo”– y explica el episodio de agitación en el domicilio como una explosión de rabia que no logra reprimir cuando le llevan la contraria y que sólo consigue reducir haciéndose daño. Aunque no verbaliza una ideación autolítica estructurada, refiere
que “no me importaría morir porque nada tiene sentido y soy incapaz de controlar mi vida”.
¿Cuál sería la evaluación inicial? Se trata de una paciente con un patrón mantenido desde la adolescencia de rasgos emocionales y de comportamiento que comportan un malestar subjetivo y una incapacidad franca para adaptarse a su medio social y familiar, por lo que cabría establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad. Dado que las manifestaciones fundamentales del mismo son una marcada inestabilidad afectiva y conductual, sentimientos crónicos de insatisfacción, vacío y dificultad para aceptarse a sí misma y a su medio, el diagnóstico concreto sería el de trastorno límite de la personalidad1. Los pacientes límites se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de la autoimagen (tabla 1). Presentan constan-
TABLA 1 Criterios DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad efectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raramente unos días) 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
tes fluctuaciones emocionales y cambios de humor, aunque con un predominio de sentimientos crónicos de vacío e insatisfacción. Esa afectividad intensa, negativa y cambiante suele reflejarse en repetidas autolesiones, especialmente intentos de venosección u otras acciones de automutilación (quemaduras, golpes) para llamar la atención de los demás, expresar ira o liberarse de los afectos que los desbordan. Otra de las características fundamentales de estos pacientes es la impulsividad, que puede manifestarse en diversos ámbitos de su vida (abuso de tóxicos, compra compulsiva, atracones de comida, conducta sexual promiscua), así como en la aparición de episodios de ira o rabia frente a estresores ambientales mínimos, que habitualmente finalizan en forma de las autolesiones descritas. En sus relaciones con los demás, los pacientes límite muestran un patrón de marcada dependencia emocional y temor constante al abandono, lo que les lleva a menudo a mostrarse hostiles y expresar una enorme ira hacia sus amigos íntimos cuando se sienten decepcionados por éstos. No toleran la soledad y prefieren la búsqueda frenética de compañía, por insatisfactoria que sea, a tener que soportarse a sí mismos. Para aliviar la soledad, aunque sea por un corto período de tiempo, pueden aceptar a un extraño por amigo o comportarse de manera promiscua. Distorsionan sus relaciones con los demás, considerando a las personas como absolutamente buenas o malas; los demás son habitualmente contemplados como objetos que cubren sus necesidades de afecto o que les privan de su necesidad de seguridad y les amenazan con el abandono cuando ellos se sienten dependientes. Como resultado de esta escisión, la persona buena es idealizada y la persona mala es devaluada, siendo frecuentes los cambios de asignación a uno u otro grupo. Los pacientes con trastorno límite pueden presentar síntomas psicóticos circunscritos y de corta duración, habitualmente en forma de ideación paranoide o actitud autorreferencial, o experiencias disociativas, especialmente despersonalización o desrealización. Aunque no hay estudios definitivos sobre su prevalencia, se cree que el trastorno límite afecta a un 1%-2% de la población y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. En los familiares de primer grado de estos pacientes se 5632
ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos mayores y trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias. En relación al curso y pronóstico el trastorno es relativamente estable y persistente, aunque las alteraciones conductuales suelen reducirse y estabilizarse con el paso de los años2.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? Respecto al diagnóstico diferencial debe establecerse con la esquizofrenia (tomando como base la ausencia de episodios psicóticos prolongados), con los trastornos afectivos (por el predominio de los sentimientos crónicos de vacío e insatisfacción, la impulsividad, las relaciones interpersonales inestables y dependientes y la ausencia de episodios claramente delimitados depresivos o maniformes) y los otros trastornos de la personalidad. Es importante interrogar a los pacientes límite respecto al consumo de tóxicos, ya que es frecuente la coexistencia de trastornos por abuso de alcohol u otras sustancias.
¿Cuál sería el manejo terapéutico de esta situación clínica? El abordaje de los trastornos de la personalidad en general y del trastorno límite en particular es complejo dado que las propias características de los pacientes (impulsividad, inestabilidad, actitud demandante y dependiente) dificultan la implicación activa en el tratamiento y el cumplimiento terapéutico. El tratamiento idóneo de estos pacientes incluye la psicoterapia y el empleo de psicofármacos3. Los abordajes psicoterapéuticos tienen como objetivo modificar los patrones emocionales y conductuales desadaptativos de estos pacientes. La terapia cognitivo-conductual, en concreto, intenta conseguir la modulación del afecto, el mantenimiento del estado de ánimo, el control de la conducta (especialmente los impulsos y ataques de ira) y la limitación del efecto de las vivencias de abandono, insuficiencia, desconfianza e incompetencia, centrales en la experiencia de estos pacientes. Respecto al empleo de psicofármacos, aunque su uso está muy extendido, su empleo
es básicamente empírico, con escasos resultados basados en estudios controlados y gran peso de la impresión clínica acerca de la capacidad de ciertos fármacos para controlar algunas constelaciones sintomáticas (los eutimizantes en la labilidad afectiva, los antipsicóticos en la autorreferencialidad o las conductas autolesivas, etc.). Han sido diversos los grupos de fármacos ensayados en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, entre otros, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los eutimizantes y anticomiciales, los antipsicóticos clásicos y atípicos y los antagonistas de los opiáceos. El empleo de fármacos serotoninérgicos en este tipo de trastornos caracteriales tiene su base teórica en la relación postulada entre la reducción de la función serotoninérgica central y las conductas agresivas/impulsivas. Existen descripciones de reducción de la agresividad e impulsividad en respuesta a ISRS en series breves y ensayos abiertos de pacientes con trastorno límite y otros trastornos de la personalidad, así como en un único estudio a doble ciego con fluoxetina. El empleo de antidepresivos puede, por otro lado, mejorar el estado de ánimo depresivo que con frecuencia se presenta en estos pacientes. Respecto a los eutimizantes, clásicamente se ha considerado que las sales de litio pueden reducir la impulsividad, hostilidad, inestabilidad emocional y las conductas autolíticas de estos pacientes, aunque la mayoría de estudios publicados se han llevado a cabo en población penitenciaria o muestras de adolescentes con inestabilidad caracterial y trastornos del control de los impulsos. Se ha descrito que otros fármacos eutimizantes y antiepilépticos como la carbamacepina son también efectivos en la reducción de los episodios de impulsividad y agresividad en pacientes límite aunque, de modo similar a lo comentado para el litio, existen escasos estudios controlados. En este sentido, el fármaco más estudiado en los últimos años en el control de la impulsividad ha sido el divalproato sódico. Hasta la fecha se han publicado únicamente ensayos abiertos con este fármaco, describiéndose reducciones significativas de la agresividad y las alteraciones en el control de los impulsos en poblaciones diversas como pacientes con lesiones cerebrales postraumáticas, adolescentes con trastornos caracteriales 70
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y pacientes con trastorno límite, antisocial o paranoide de la personalidad. Se ha ensayado también, aunque sin resultados concluyentes, la lamotrigina. Otro grupo de fármacos habitualmente empleado en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad ha sido el de los antipsicóticos. Las descripciones clásicas de series de pacientes con buena respuesta a dosis bajas de antipsicóticos clásicos se remontan a 1979. La tolerancia de estos fármacos es, sin embargo, baja, con frecuente aparición de distonías y parkinsonismo, elevada tasa de abandonos y empeoramiento de los síntomas afectivos asociados al trastorno límite. Estudios diseñados para valorar la eficacia real de estos fármacos a largo plazo han obtenido además resultados negativos. Estos hechos condujeron a ensayar la utilidad a este nivel de los antipsicóticos atípicos, con mejor perfil de efectos secundarios. La clozapina se ha mostrado efectiva en la reducción de síntomas psicóticos como la autorreferencialidad, el paranoidismo o la suspicacia, así como la agresividad, im-
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pulsividad e incluso la sintomatología depresiva en casos únicos y en dos estudios abiertos de pacientes límite refractarios a otros abordajes. Sin embargo, el riesgo de discrasias sanguíneas y la necesidad de controles hematológicos seriados dificulta su empleo sistemático en este tipo de pacientes. Respecto a los otros antipsicóticos atípicos, se han descrito casos aislados de pacientes con trastorno límite de personalidad en los que se logró una reducción de las conductas autolesivas con dosis bajas de olanzapina (5 mg/día) y un único estudio abierto con mejoría clínica significativa de nueve pacientes diagnosticados de trastorno límite y distimia. La risperidona logró una reducción significativa de las conductas autolesivas en dos casos únicos, pero no se mostró significativamente más eficaz que el placebo en un único estudio controlado posterior. Los antagonistas de los opiáceos, como la naltrexona, han sido empleados también en el tratamiento de la impulsividad de los pacientes con trastorno límite, describiéndose una reducción de las conductas
autolesivas en casos únicos y en un único estudio abierto. Se recomienda evitar el empleo de benzodiacepinas en este tipo de pacientes fuera de las situaciones de crisis agudas por el riesgo de dependencia/abuso de estos fármacos y los casos descritos de reacciones paradójicas con aumento del descontrol de impulsos. Finalmente, en situaciones de crisis los pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden precisar ingreso psiquiátrico especialmente para contener el riesgo autolítico o los episodios de ira y autolesiones.
BIBLIOGRAFÍA 1. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría (2.a ed.). Washington DC: American Psychiatric Press Inc., 1995. 2. Gunderson JG. Borderline personality disorder. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc., 1984. 3. Bernardo M, Roca M. Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Barcelona: Masson, 1998.
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Exposición clínica inicial Se trata de una mujer de 26 años traída a Urgencias por su familia tras un episodio de agitación en el domicilio, durante el cual se realiza varios cortes de escasa profundidad en ambos antebrazos y verbaliza amenazas autolíticas. Es la menor de dos hermanos, fruto de una gestación a término y un parto eutócico. La familia no refiere antecedentes médico-quirúrgicos de interés y como único antecedente familiar psiquiátrico comentan consumo enólico importante en el padre. La historia psiquiátrica de la paciente se inicia alrededor de los 16 años, con un progresivo deterioro de su rendimiento académico, motivado por frecuentes cambios de humor, episodios de irritabilidad e ira cuando se la contraría y manifestaciones acerca de aburrimiento crónico e incapacidad para encontrarle un sentido a la vida. La paciente abandonó los estudios e inició diversas actividades laborales, sin lograr mantener ninguna de ellas más allá de tres meses por cambios constantes de planes y rápida pérdida de interés en los mismos. La familia sospecha que la paciente consume algún tipo de droga, dado que a menudo regresa a su domicilio en un estado de euforia y excitación, pasando posteriormente 2 o 3 días recluida en su dormitorio, despertando únicamente para comer de forma voraz. En los últimos años la convivencia familiar ha ido dificultándose dado que la paciente se muestra con frecuencia hostil y presenta constantes episodios de ira y agitación cuando se la contraría mínimamente. Du-
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rante esos episodios es frecuente que se golpee a sí misma, se practique cortes en las muñecas o amenace a la familia con suicidarse. De hecho, ha realizado diversas sobreingestas medicamentosas con esa finalidad, precisando atención en los servicios de Urgencias y un ingreso psiquiátrico breve hace un año. En la exploración la paciente se muestra hostil y fácilmente irritable. Refiere frecuentes cambios de humor y aunque a veces se siente eufórica, se describe como “habitualmente deprimida, vacía e insatisfecha”. Verbaliza que se siente desorientada, no sabe qué hacer con su vida y siente que no le importa a nadie. Odia estar sola, pero tiene pocos amigos íntimos porque es “demasiado exigente y posesiva”. La paciente reconoce consumo impulsivo frecuente de alcohol y cocaína –“empiezo y no soy capaz de controlarlo”– y explica el episodio de agitación en el domicilio como una explosión de rabia que no logra reprimir cuando le llevan la contraria y que sólo consigue reducir haciéndose daño. Aunque no verbaliza una ideación autolítica estructurada, refiere
que “no me importaría morir porque nada tiene sentido y soy incapaz de controlar mi vida”.
¿Cuál sería la evaluación inicial? Se trata de una paciente con un patrón mantenido desde la adolescencia de rasgos emocionales y de comportamiento que comportan un malestar subjetivo y una incapacidad franca para adaptarse a su medio social y familiar, por lo que cabría establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad. Dado que las manifestaciones fundamentales del mismo son una marcada inestabilidad afectiva y conductual, sentimientos crónicos de insatisfacción, vacío y dificultad para aceptarse a sí misma y a su medio, el diagnóstico concreto sería el de trastorno límite de la personalidad1. Los pacientes límites se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de la autoimagen (tabla 1). Presentan constan-
TABLA 1 Criterios DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad efectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raramente unos días) 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
tes fluctuaciones emocionales y cambios de humor, aunque con un predominio de sentimientos crónicos de vacío e insatisfacción. Esa afectividad intensa, negativa y cambiante suele reflejarse en repetidas autolesiones, especialmente intentos de venosección u otras acciones de automutilación (quemaduras, golpes) para llamar la atención de los demás, expresar ira o liberarse de los afectos que los desbordan. Otra de las características fundamentales de estos pacientes es la impulsividad, que puede manifestarse en diversos ámbitos de su vida (abuso de tóxicos, compra compulsiva, atracones de comida, conducta sexual promiscua), así como en la aparición de episodios de ira o rabia frente a estresores ambientales mínimos, que habitualmente finalizan en forma de las autolesiones descritas. En sus relaciones con los demás, los pacientes límite muestran un patrón de marcada dependencia emocional y temor constante al abandono, lo que les lleva a menudo a mostrarse hostiles y expresar una enorme ira hacia sus amigos íntimos cuando se sienten decepcionados por éstos. No toleran la soledad y prefieren la búsqueda frenética de compañía, por insatisfactoria que sea, a tener que soportarse a sí mismos. Para aliviar la soledad, aunque sea por un corto período de tiempo, pueden aceptar a un extraño por amigo o comportarse de manera promiscua. Distorsionan sus relaciones con los demás, considerando a las personas como absolutamente buenas o malas; los demás son habitualmente contemplados como objetos que cubren sus necesidades de afecto o que les privan de su necesidad de seguridad y les amenazan con el abandono cuando ellos se sienten dependientes. Como resultado de esta escisión, la persona buena es idealizada y la persona mala es devaluada, siendo frecuentes los cambios de asignación a uno u otro grupo. Los pacientes con trastorno límite pueden presentar síntomas psicóticos circunscritos y de corta duración, habitualmente en forma de ideación paranoide o actitud autorreferencial, o experiencias disociativas, especialmente despersonalización o desrealización. Aunque no hay estudios definitivos sobre su prevalencia, se cree que el trastorno límite afecta a un 1%-2% de la población y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. En los familiares de primer grado de estos pacientes se 5632
ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos mayores y trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias. En relación al curso y pronóstico el trastorno es relativamente estable y persistente, aunque las alteraciones conductuales suelen reducirse y estabilizarse con el paso de los años2.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? Respecto al diagnóstico diferencial debe establecerse con la esquizofrenia (tomando como base la ausencia de episodios psicóticos prolongados), con los trastornos afectivos (por el predominio de los sentimientos crónicos de vacío e insatisfacción, la impulsividad, las relaciones interpersonales inestables y dependientes y la ausencia de episodios claramente delimitados depresivos o maniformes) y los otros trastornos de la personalidad. Es importante interrogar a los pacientes límite respecto al consumo de tóxicos, ya que es frecuente la coexistencia de trastornos por abuso de alcohol u otras sustancias.
¿Cuál sería el manejo terapéutico de esta situación clínica? El abordaje de los trastornos de la personalidad en general y del trastorno límite en particular es complejo dado que las propias características de los pacientes (impulsividad, inestabilidad, actitud demandante y dependiente) dificultan la implicación activa en el tratamiento y el cumplimiento terapéutico. El tratamiento idóneo de estos pacientes incluye la psicoterapia y el empleo de psicofármacos3. Los abordajes psicoterapéuticos tienen como objetivo modificar los patrones emocionales y conductuales desadaptativos de estos pacientes. La terapia cognitivo-conductual, en concreto, intenta conseguir la modulación del afecto, el mantenimiento del estado de ánimo, el control de la conducta (especialmente los impulsos y ataques de ira) y la limitación del efecto de las vivencias de abandono, insuficiencia, desconfianza e incompetencia, centrales en la experiencia de estos pacientes. Respecto al empleo de psicofármacos, aunque su uso está muy extendido, su empleo
es básicamente empírico, con escasos resultados basados en estudios controlados y gran peso de la impresión clínica acerca de la capacidad de ciertos fármacos para controlar algunas constelaciones sintomáticas (los eutimizantes en la labilidad afectiva, los antipsicóticos en la autorreferencialidad o las conductas autolesivas, etc.). Han sido diversos los grupos de fármacos ensayados en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, entre otros, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los eutimizantes y anticomiciales, los antipsicóticos clásicos y atípicos y los antagonistas de los opiáceos. El empleo de fármacos serotoninérgicos en este tipo de trastornos caracteriales tiene su base teórica en la relación postulada entre la reducción de la función serotoninérgica central y las conductas agresivas/impulsivas. Existen descripciones de reducción de la agresividad e impulsividad en respuesta a ISRS en series breves y ensayos abiertos de pacientes con trastorno límite y otros trastornos de la personalidad, así como en un único estudio a doble ciego con fluoxetina. El empleo de antidepresivos puede, por otro lado, mejorar el estado de ánimo depresivo que con frecuencia se presenta en estos pacientes. Respecto a los eutimizantes, clásicamente se ha considerado que las sales de litio pueden reducir la impulsividad, hostilidad, inestabilidad emocional y las conductas autolíticas de estos pacientes, aunque la mayoría de estudios publicados se han llevado a cabo en población penitenciaria o muestras de adolescentes con inestabilidad caracterial y trastornos del control de los impulsos. Se ha descrito que otros fármacos eutimizantes y antiepilépticos como la carbamacepina son también efectivos en la reducción de los episodios de impulsividad y agresividad en pacientes límite aunque, de modo similar a lo comentado para el litio, existen escasos estudios controlados. En este sentido, el fármaco más estudiado en los últimos años en el control de la impulsividad ha sido el divalproato sódico. Hasta la fecha se han publicado únicamente ensayos abiertos con este fármaco, describiéndose reducciones significativas de la agresividad y las alteraciones en el control de los impulsos en poblaciones diversas como pacientes con lesiones cerebrales postraumáticas, adolescentes con trastornos caracteriales 70
MUJER DE 26 AÑOS CON EPISODIOS DE AGITACIÓN Y AMENAZAS AUTOLÍTICAS
y pacientes con trastorno límite, antisocial o paranoide de la personalidad. Se ha ensayado también, aunque sin resultados concluyentes, la lamotrigina. Otro grupo de fármacos habitualmente empleado en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad ha sido el de los antipsicóticos. Las descripciones clásicas de series de pacientes con buena respuesta a dosis bajas de antipsicóticos clásicos se remontan a 1979. La tolerancia de estos fármacos es, sin embargo, baja, con frecuente aparición de distonías y parkinsonismo, elevada tasa de abandonos y empeoramiento de los síntomas afectivos asociados al trastorno límite. Estudios diseñados para valorar la eficacia real de estos fármacos a largo plazo han obtenido además resultados negativos. Estos hechos condujeron a ensayar la utilidad a este nivel de los antipsicóticos atípicos, con mejor perfil de efectos secundarios. La clozapina se ha mostrado efectiva en la reducción de síntomas psicóticos como la autorreferencialidad, el paranoidismo o la suspicacia, así como la agresividad, im-
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pulsividad e incluso la sintomatología depresiva en casos únicos y en dos estudios abiertos de pacientes límite refractarios a otros abordajes. Sin embargo, el riesgo de discrasias sanguíneas y la necesidad de controles hematológicos seriados dificulta su empleo sistemático en este tipo de pacientes. Respecto a los otros antipsicóticos atípicos, se han descrito casos aislados de pacientes con trastorno límite de personalidad en los que se logró una reducción de las conductas autolesivas con dosis bajas de olanzapina (5 mg/día) y un único estudio abierto con mejoría clínica significativa de nueve pacientes diagnosticados de trastorno límite y distimia. La risperidona logró una reducción significativa de las conductas autolesivas en dos casos únicos, pero no se mostró significativamente más eficaz que el placebo en un único estudio controlado posterior. Los antagonistas de los opiáceos, como la naltrexona, han sido empleados también en el tratamiento de la impulsividad de los pacientes con trastorno límite, describiéndose una reducción de las conductas
autolesivas en casos únicos y en un único estudio abierto. Se recomienda evitar el empleo de benzodiacepinas en este tipo de pacientes fuera de las situaciones de crisis agudas por el riesgo de dependencia/abuso de estos fármacos y los casos descritos de reacciones paradójicas con aumento del descontrol de impulsos. Finalmente, en situaciones de crisis los pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden precisar ingreso psiquiátrico especialmente para contener el riesgo autolítico o los episodios de ira y autolesiones.
BIBLIOGRAFÍA 1. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría (2.a ed.). Washington DC: American Psychiatric Press Inc., 1995. 2. Gunderson JG. Borderline personality disorder. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc., 1984. 3. Bernardo M, Roca M. Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Barcelona: Masson, 1998.
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