- Email: [email protected]
Mujer con poliartritis y eritema de manos y pies
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Mujer con poliartritis y eritema de manos y pies Juan Carlos Pérez Marín, Alejandro Martín Sánchez y Al Montaser Mohamad Tubio Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. España.
274
Figura 1. Eritema de manos.
Figura 2. Eritema de de las zonas distales de los dedos..
Mujer de 59 años que, tras cuadro de vías respiratorias altas y toma de amoxicilina-clavulánico, presenta dolor en el carpo derecho, el talón derecho y la rodilla izquierda, edema y pústulas en los miembros inferiores y eritema palmoplantar. Inició tratamiento con paracetamol con el diagnóstico de reacción alérgica a derivados de las penicilinas. Tras no mejorar el cuadro, a los 3 meses, es remitida a medicina interna por anemia. No presenta clínica de conectivopatía.
Lesión eritematosa en la rodilla izquierda sin sinovitis y vesículas en ambos talones con eritema en ambos tobillos y en zonas plantares.
Exploración física Eritema palmar bilateral y en zonas distales de los dedos (figs. 1 y 2), sinovitis bilateral de ambas muñecas.
Correspondencia: Dr. J.C. Pérez Marín. Sor Carmen Peña Pulido, 40. 35200 Telde. Gran Canaria. España. Correo electrónico [email protected] Piel. 2009;24(5):274-5
Laboratorio Hemograma, normal; velocidad de sedimentación globular, 62 mm (4-19); coagulación normal. Bioquímica con perfil de lípidos, renal, hepático, complemento total, C3, C4 e inmunoproteínas normales. Proteína C reactiva, 2,5 mg/dl (0-0,5). Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, enzima de conversión de angiotensina, urocultivo y coprocultivos negativos. Electrocardiograma y ecocardiografía normales. Radiología de ambas manos y muñecas sin signos de erosión. Serologías para Borrelia, Brucella y virus de la hepatitis B y C negativos. Virus de Epstein-Barr, IgG positivo (3,32), IgM negativo. Herpes simple I, IgG positivo (3,02), herpes simple tipo II, IgG positivo (3,32). Citomegalovirus, IgG positivo (135,2 U/ml), IgM negativo. Parvovirus B19, IgG positivo > 5 (0,9-1) e IgM, 0,74 (0,9-1).
Pérez Marín JC et al. Mujer con poliartritis y eritema de manos y pies
DIAGNÓSTICO Poliartritis simétrica y síndrome en guante-calcetín por infección por Parvovirus B19. Evolución A pesar de que la serología para IgM no era positiva, probablemente porque se realizó 3 meses después del inicio del cuadro, se comenzó tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (indometacina 25 mg/8 h) y pregabalina (150 mg/24 h) durante 3 meses, con lo que desaparecieron las áreas de sinovitis y el eritema palmo-plantar. COMENTARIO El Parvovirus B19 es un virus ADN descubierto en 1975 por Cossart1. Pertenece a la familia Parvoviridae, género Erythrovirus. Es pequeño, de 20 a 25 nm. En su cápsula se distinguen las proteínas VP1 y VP2 (contra la cual se forman anticuerpos neutralizantes). La mayoría de los casos son asintomáticos. El reservorio es el ser humano. Se presenta de forma esporádica y epidémica (brote epidémico en Monforte del Cid)1. Período de incubación de 4 a 20 días. Se transmite por secreciones respiratorias, vía parenteral por productos sanguíneos contaminados y por transmisión vertical de madre al feto, es más frecuente en invierno y primavera. Las manifestaciones más frecuentes son dérmicas, hemáticas (crisis aplásicas o anemia crónica en pacientes inmunodeficientes) y artritis sin destrucción articular o afectación durante el embarazo (hidropesía fetal y muerte fetal secundaria a infección intrauterina)2. El Parvovirus B19 es un agente reconocido del eritema infeccioso, enfermedad exantemática de la edad escolar, con curso benigno. Aparece un exantema eritematoso malar y un exantema reticulado en el tronco y las extremidades3. El síndrome papulopurpúrico en guante y calcetín es un cuadro exantemático con petequias y edema en dorso de manos y pies, con extensión proximal. Aparecen vesículas, ampollas con afectación de mejillas y perioral. Inicialmente aparece como una dermatitis perivascular superficial con infiltrado linfocitario, hasta una dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos con extravasación de eritrocitos e infiltrado linfocítico perivascular e intersticial3.
Los cuadros de artralgias y artritis se presentan en mujeres adultas y se manifiestan como poliartropatía simétrica periférica de manos (metatarcapofalángica e interfalángica), muñecas, rodillas y pies3. El 8% de los niños y el 60% de los adultos tienen artralgias. Pueden resolverse en 3 semanas o durar meses o años, sobre todo en mujeres. En el laboratorio observamos leucocitopenia, anemia, trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas2. El sistema inmunológico eleva IgM a los 10-12 días y persiste 2-3 meses. La IgG aparece a los 15-17 días y dura de por vida3. La PCR detecta concentraciones bajas de ADN viral3. En inmunocompetentes se confirma con IgM, y test viral de ADN para pacientes con crisis aplásica y en inmunodeficientes2. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con cuadros por hipersensibilidad inducida por fármacos5. El síndrome de guante-calcetín se ha relacionado con hepatitis B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpesvirus humano 6, virus Coxsackie B y reacciones a drogas4. La afectación de la piel y la artritis pueden deberse a otros virus, como paperas, sarampión o rubéola. Cuando un adulto presenta dolor articular, edema y exantema hay que pensar en la infección por Parvovirus B19 como diagnóstico diferencial. No hay vacuna ni tratamiento antiviral específico3. El tratamiento es de soporte, y requiere transfusiones o inmunoglobulinas intravenosas si hay afección hemática o bien antiinflamatorios para la clínica articular4. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Campillo F, López J, Verdú M, Adreu M, Rigo MV. Brote por parvovirus B19 en una comunidad rural del área de salud de Alicante. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:376-9. 2. Kakitani Toyoshima MT, Walsh Séller L, Barbosa ML, Durigon EL. Papular-purpuric «gloves and socks» syndrome caused by parvovirus B19 infection in Brazil: a case report. Braz J Infect Dis. 2006;10. 3. Tomulic V, Martínez MJ, Saavedra T, Sazunic I, Morales C. Parvovirus B19, a propósito de un caso de «enfermedad en guante y calcetín». Rev Chilena Dermatol. 2005;21:20-3. 4. Servey JT, Reamy BV, Hodge J. Clinical presentations of Parvovirus B19 infection. Am Fam Physician. 2007;75:373-6. 5. Regnier S, Descamps V, Bouis M, Lebrun-Vignes B, Descamps D, Grossin M, et al. Parovirus B19 infection mimicking drug-induced hypersensitivity syndrome. Ann Dermatol Venereol. 2000;127:505-6.
Piel. 2009;24(5):274-5
275
Mujer con poliartritis y eritema de manos y pies Juan Carlos Pérez Marín, Alejandro Martín Sánchez y Al Montaser Mohamad Tubio Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. España.
274
Figura 1. Eritema de manos.
Figura 2. Eritema de de las zonas distales de los dedos..
Mujer de 59 años que, tras cuadro de vías respiratorias altas y toma de amoxicilina-clavulánico, presenta dolor en el carpo derecho, el talón derecho y la rodilla izquierda, edema y pústulas en los miembros inferiores y eritema palmoplantar. Inició tratamiento con paracetamol con el diagnóstico de reacción alérgica a derivados de las penicilinas. Tras no mejorar el cuadro, a los 3 meses, es remitida a medicina interna por anemia. No presenta clínica de conectivopatía.
Lesión eritematosa en la rodilla izquierda sin sinovitis y vesículas en ambos talones con eritema en ambos tobillos y en zonas plantares.
Exploración física Eritema palmar bilateral y en zonas distales de los dedos (figs. 1 y 2), sinovitis bilateral de ambas muñecas.
Correspondencia: Dr. J.C. Pérez Marín. Sor Carmen Peña Pulido, 40. 35200 Telde. Gran Canaria. España. Correo electrónico [email protected] Piel. 2009;24(5):274-5
Laboratorio Hemograma, normal; velocidad de sedimentación globular, 62 mm (4-19); coagulación normal. Bioquímica con perfil de lípidos, renal, hepático, complemento total, C3, C4 e inmunoproteínas normales. Proteína C reactiva, 2,5 mg/dl (0-0,5). Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, enzima de conversión de angiotensina, urocultivo y coprocultivos negativos. Electrocardiograma y ecocardiografía normales. Radiología de ambas manos y muñecas sin signos de erosión. Serologías para Borrelia, Brucella y virus de la hepatitis B y C negativos. Virus de Epstein-Barr, IgG positivo (3,32), IgM negativo. Herpes simple I, IgG positivo (3,02), herpes simple tipo II, IgG positivo (3,32). Citomegalovirus, IgG positivo (135,2 U/ml), IgM negativo. Parvovirus B19, IgG positivo > 5 (0,9-1) e IgM, 0,74 (0,9-1).
Pérez Marín JC et al. Mujer con poliartritis y eritema de manos y pies
DIAGNÓSTICO Poliartritis simétrica y síndrome en guante-calcetín por infección por Parvovirus B19. Evolución A pesar de que la serología para IgM no era positiva, probablemente porque se realizó 3 meses después del inicio del cuadro, se comenzó tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (indometacina 25 mg/8 h) y pregabalina (150 mg/24 h) durante 3 meses, con lo que desaparecieron las áreas de sinovitis y el eritema palmo-plantar. COMENTARIO El Parvovirus B19 es un virus ADN descubierto en 1975 por Cossart1. Pertenece a la familia Parvoviridae, género Erythrovirus. Es pequeño, de 20 a 25 nm. En su cápsula se distinguen las proteínas VP1 y VP2 (contra la cual se forman anticuerpos neutralizantes). La mayoría de los casos son asintomáticos. El reservorio es el ser humano. Se presenta de forma esporádica y epidémica (brote epidémico en Monforte del Cid)1. Período de incubación de 4 a 20 días. Se transmite por secreciones respiratorias, vía parenteral por productos sanguíneos contaminados y por transmisión vertical de madre al feto, es más frecuente en invierno y primavera. Las manifestaciones más frecuentes son dérmicas, hemáticas (crisis aplásicas o anemia crónica en pacientes inmunodeficientes) y artritis sin destrucción articular o afectación durante el embarazo (hidropesía fetal y muerte fetal secundaria a infección intrauterina)2. El Parvovirus B19 es un agente reconocido del eritema infeccioso, enfermedad exantemática de la edad escolar, con curso benigno. Aparece un exantema eritematoso malar y un exantema reticulado en el tronco y las extremidades3. El síndrome papulopurpúrico en guante y calcetín es un cuadro exantemático con petequias y edema en dorso de manos y pies, con extensión proximal. Aparecen vesículas, ampollas con afectación de mejillas y perioral. Inicialmente aparece como una dermatitis perivascular superficial con infiltrado linfocitario, hasta una dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos con extravasación de eritrocitos e infiltrado linfocítico perivascular e intersticial3.
Los cuadros de artralgias y artritis se presentan en mujeres adultas y se manifiestan como poliartropatía simétrica periférica de manos (metatarcapofalángica e interfalángica), muñecas, rodillas y pies3. El 8% de los niños y el 60% de los adultos tienen artralgias. Pueden resolverse en 3 semanas o durar meses o años, sobre todo en mujeres. En el laboratorio observamos leucocitopenia, anemia, trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas2. El sistema inmunológico eleva IgM a los 10-12 días y persiste 2-3 meses. La IgG aparece a los 15-17 días y dura de por vida3. La PCR detecta concentraciones bajas de ADN viral3. En inmunocompetentes se confirma con IgM, y test viral de ADN para pacientes con crisis aplásica y en inmunodeficientes2. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con cuadros por hipersensibilidad inducida por fármacos5. El síndrome de guante-calcetín se ha relacionado con hepatitis B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpesvirus humano 6, virus Coxsackie B y reacciones a drogas4. La afectación de la piel y la artritis pueden deberse a otros virus, como paperas, sarampión o rubéola. Cuando un adulto presenta dolor articular, edema y exantema hay que pensar en la infección por Parvovirus B19 como diagnóstico diferencial. No hay vacuna ni tratamiento antiviral específico3. El tratamiento es de soporte, y requiere transfusiones o inmunoglobulinas intravenosas si hay afección hemática o bien antiinflamatorios para la clínica articular4. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Campillo F, López J, Verdú M, Adreu M, Rigo MV. Brote por parvovirus B19 en una comunidad rural del área de salud de Alicante. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:376-9. 2. Kakitani Toyoshima MT, Walsh Séller L, Barbosa ML, Durigon EL. Papular-purpuric «gloves and socks» syndrome caused by parvovirus B19 infection in Brazil: a case report. Braz J Infect Dis. 2006;10. 3. Tomulic V, Martínez MJ, Saavedra T, Sazunic I, Morales C. Parvovirus B19, a propósito de un caso de «enfermedad en guante y calcetín». Rev Chilena Dermatol. 2005;21:20-3. 4. Servey JT, Reamy BV, Hodge J. Clinical presentations of Parvovirus B19 infection. Am Fam Physician. 2007;75:373-6. 5. Regnier S, Descamps V, Bouis M, Lebrun-Vignes B, Descamps D, Grossin M, et al. Parovirus B19 infection mimicking drug-induced hypersensitivity syndrome. Ann Dermatol Venereol. 2000;127:505-6.
Piel. 2009;24(5):274-5
275