- Email: [email protected]
Caso clínico paciente con ictericia
CASO CLÍNICO PACIENTE CON ICTERICIA T. de Portugal Fernández del Rivero, F. Navarro Expósito, M. Arroyo Yustos y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Paciente varón de 57 años con antecedentes de fumador de 40 cigarrillos/día desde su juventud, bebedor de 100 g de etanol/día, apendicectomía a los 10 años y pancreatitis crónica desde hacía 6 años, habiéndose detectado en su último ingreso, hace 2 años, múltiples calcificaciones pancreáticas. Acude a Urgencias por ictericia de una semana de evolución con malestar abdominal localizado en epigastrio durante el último mes, sin clara relación con la ingesta ni con el cambio postural, y sin vómitos ni alteraciones en el hábito intestinal. En la exploración física destacó únicamente un ligero tinte ictérico en piel y mucosas. El hemograma no presentó alteraciones y en la bioquímica se objetivó un patrón de colestasis con GOT de 237 U/l, GPT de 327 U/l, γGT de 576 U/l, FA de 415 U/l y bilirrubina total de 6 mg/dl a expensas, fundamentalmente, de su fracción directa.
¿Qué exploración complementaria solicitaría a continuación? La primera exploración complementaria que se debe realizar ante un paciente con ictericia es la ecografía abdominal, pero la técnica de elección cuando se sospecha un tumor pancreático es la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. La ecografía abdominal es técnicamente adecuada en el 60%-90% de los pacientes y permite detectar masas pancreáticas de más de 2 cm de diámetro, dilataciones de la vía biliar y metástasis hepáticas. La TAC abdominal tiene menor dependencia de la persona que realiza la técnica y no está limitada por el contenido de aire de los órganos abdominales. Es superior en la detección de afectación retroperitoneal y
Medicine 2001; 8(59): 3187-3188
ganglionar. La TAC dinámica con infusión de contraste es el mejor método de imagen para definir las dimensiones del tumor y su extensión. Sin embargo, un 20% de los tumores pancreáticos considerados resecables pueden pasar inadvertidos para la TAC abdominal. La resonancia magnética no ofrece ventajas sobre la TAC en el diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas. La colangiografía endoscópica retrógrada posee una función diagnóstica esencial en el diagnóstico de los tumores originados en la unión pancreático biliar. La imagen típica es la obstrucción del conducto pancreático. En ocasiones estas características radiológicas son difíciles de diferenciar de las encontradas en la pancreatitis crónica que suelen ser menores de 5 mm, y las mayores en 10 mm e irregulares indican su origen tumoral. Por último debe señalarse la elevada sensibilidad de la ecografía endoscópica para el diagnóstico, estadiaje y predicción de resecabilidad de los tumores pancreáticos. Esta técnica permite detectar tumores de menos de 2 cm, sin embargo no diferencia focos de pancreatitis crónica de lesiones neoplásicas ni linfadenitis crónica de adenopatías metastásicas. Al paciente se le realizó una ecografía abdominal evidenciándose dilatación de la vía biliar intra y extrahepática sin objetivación de la causa. Fue ingresado en el hospital con juicio clínico de colestasis a estudio. La TAC de abdomen solicitada posteriormente diagnosticó una masa pancreática de 3 cm como causante de la colestasis obstructiva.
¿Qué marcadores tumorales solicitaría ante la sospecha de un cáncer pancreático? Los marcadores tumorales séricos con mayor utilidad diagnóstica son el CA 19.9 y el antígeno carcinoembrionario (CEA). Las concentraciones séricas de CA 19.9 se en-
cuentran elevadas en el 70%-80% de los cánceres pancreáticos y en el 50%-65% de los resecables. Habitualmente los niveles muy elevados en sangre se asocian a enfermedad metastásica. El CEA expresa menor precisión que el CA 19.9, por lo que en la clínica diaria tiene un valor limitado.
¿Cómo se valoraría la resecabilidad en el cáncer pancreático? La potencial resecabilidad del tumor se deduce de la valoración del estadiaje de la enfermedad. La evidencia de enfermedad metastásica, la afectación de órganos vecinos y/o de troncos vasculares excluye la cirugía. Entre las técnicas diagnósticas que permiten valorar la resecabilidad del tumor de páncreas por criterios de afectación local destaca la TAC, la angiografía, la ecografía endoscópica y la laparoscopia. El criterio de resecabilidad del cáncer de páncreas requiere: 1. Ausencia de afectación tumoral del eje celíaco o de la arteria mesentérica superior. 2. Confluencia evidente de la vena mesentérica superior-porta. 3. Ausencia de enfermedad metastásica extrapancreática. Sólo en los pacientes que cumplen los criterios de resecabilidad por la TAC abdominal y otras posibles pruebas diagnósticas adicionales se debe plantear el tratamiento quirúrgico, ya que únicamente cuando la resección tumoral es completa y los márgenes quirúrgicos son negativos se obtiene un beneficio en la supervivencia. El paciente presentaba sospecha de cáncer pancreático localmente avanzado irresecable por masa pancreática de 3 cm con afectación tumoral del eje celíaco y de la arteria mesentérica superior y CA 19.9 muy elevado. 3187
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
¿Qué prueba complementaria confirmaría este diagnóstico? El diagnóstico de certeza de un cáncer siempre se debe realizar mediante estudio citológico o histológico. En el caso clínico expuesto, la prueba complementaria más sencilla y con menor morbilidad para obtener el diagnóstico citológico es la punciónaspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración. En el algoritmo (fig. 1) se expone de forma simplificada el empleo de pruebas diagnósticas en cáncer de páncreas.
Una vez confirmado el cáncer pancreático en el paciente, ¿cuáles de sus antecedentes podríamos relacionar con la patología diagnosticada? Aunque el diagnóstico etiológico del cáncer de páncreas es desconocido, se han identificado una serie de factores que están implicados en su patogenia. El taba-
quismo constituye un factor de riesgo de más de 1,5 y se relaciona con la duración e intensidad del consumo. El incremento del riesgo permanece al menos una década después de haber dejado de fumar. En los últimos años los trabajos encaminados a buscar la posible implicación patogénica del café no la han encontrado. Existe también controversia sobre el significado de la diabetes mellitus en el desarrollo del cáncer de páncreas y se tiende a considerar que los pacientes que la padecen durante 4 décadas poseen un riesgo incrementado para este tumor. La presentación de una pancreatitis crónica, principalmente aquellas que presentan calcificaciones, constituye un factor de riesgo epidemiológicamente demostrado. La magnitud de este riesgo es, sin embargo, controvertida. Se ha estimado que el 5% de los cánceres de páncreas se relacionan con una pancreatitis crónica subyacente. La existencia de hiperplasia y atipias celulares en los conductos pancreáticos de estos pacientes y la detección de mutaciones de K-ras indican mecanismos subyacentes a esta asociación.
Si el paciente presenta un estado general excelente, ¿qué tratamiento se le debe ofrecer? Aproximadamente un 40% de los pacientes se diagnostican con enfermedad irresecable pero no metastásica. El mejor tratamiento en el cáncer de páncreas localmente avanzado irresecable es la combinación de radioterapia y quimioterapia, pero previamente se debe realizar descompresión de la vía biliar, bien mediante colocación de un stent o mediante la realización de un by-pass quirúrgico. La radioterapia combinada con 5-fluorouracilo (5-FU) mejora la supervivencia con respecto al empleo aislado de aquella (10 meses y 5,5 meses, respectivamente). También se ha desarrollado la radioterapia intraoperatoria que ha conseguido en pacientes seleccionados incrementos de supervivencia con respecto a series históricas de 13 meses con resultados en un 5% de los pacientes de hasta 3 y 8 años. También se está desarrollando el empleo de gemcitabina como radiosensibilizante en estos pacientes.
Sospecha de cáncer de páncreas
Exploración física completa Radiografía de tórax Tomografía axial computarizada abdominal
Enfermedad metastásica
PAAF del tumor primario o de la metástasis
Enfermedad localizada
Masa en la TAC abdominal
Localmente avanzado No resecable
PAAF del tumor
No masa en la TAC
Resecable
Cirugía
Fig. 1. Algoritmos diagnósticos en el cáncer de páncreas. PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TAC: tomografía axial computarizada.
3188
Colangiopancreatografía retrógrada Ecografía endoscópica
Paciente varón de 57 años con antecedentes de fumador de 40 cigarrillos/día desde su juventud, bebedor de 100 g de etanol/día, apendicectomía a los 10 años y pancreatitis crónica desde hacía 6 años, habiéndose detectado en su último ingreso, hace 2 años, múltiples calcificaciones pancreáticas. Acude a Urgencias por ictericia de una semana de evolución con malestar abdominal localizado en epigastrio durante el último mes, sin clara relación con la ingesta ni con el cambio postural, y sin vómitos ni alteraciones en el hábito intestinal. En la exploración física destacó únicamente un ligero tinte ictérico en piel y mucosas. El hemograma no presentó alteraciones y en la bioquímica se objetivó un patrón de colestasis con GOT de 237 U/l, GPT de 327 U/l, γGT de 576 U/l, FA de 415 U/l y bilirrubina total de 6 mg/dl a expensas, fundamentalmente, de su fracción directa.
¿Qué exploración complementaria solicitaría a continuación? La primera exploración complementaria que se debe realizar ante un paciente con ictericia es la ecografía abdominal, pero la técnica de elección cuando se sospecha un tumor pancreático es la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. La ecografía abdominal es técnicamente adecuada en el 60%-90% de los pacientes y permite detectar masas pancreáticas de más de 2 cm de diámetro, dilataciones de la vía biliar y metástasis hepáticas. La TAC abdominal tiene menor dependencia de la persona que realiza la técnica y no está limitada por el contenido de aire de los órganos abdominales. Es superior en la detección de afectación retroperitoneal y
Medicine 2001; 8(59): 3187-3188
ganglionar. La TAC dinámica con infusión de contraste es el mejor método de imagen para definir las dimensiones del tumor y su extensión. Sin embargo, un 20% de los tumores pancreáticos considerados resecables pueden pasar inadvertidos para la TAC abdominal. La resonancia magnética no ofrece ventajas sobre la TAC en el diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas. La colangiografía endoscópica retrógrada posee una función diagnóstica esencial en el diagnóstico de los tumores originados en la unión pancreático biliar. La imagen típica es la obstrucción del conducto pancreático. En ocasiones estas características radiológicas son difíciles de diferenciar de las encontradas en la pancreatitis crónica que suelen ser menores de 5 mm, y las mayores en 10 mm e irregulares indican su origen tumoral. Por último debe señalarse la elevada sensibilidad de la ecografía endoscópica para el diagnóstico, estadiaje y predicción de resecabilidad de los tumores pancreáticos. Esta técnica permite detectar tumores de menos de 2 cm, sin embargo no diferencia focos de pancreatitis crónica de lesiones neoplásicas ni linfadenitis crónica de adenopatías metastásicas. Al paciente se le realizó una ecografía abdominal evidenciándose dilatación de la vía biliar intra y extrahepática sin objetivación de la causa. Fue ingresado en el hospital con juicio clínico de colestasis a estudio. La TAC de abdomen solicitada posteriormente diagnosticó una masa pancreática de 3 cm como causante de la colestasis obstructiva.
¿Qué marcadores tumorales solicitaría ante la sospecha de un cáncer pancreático? Los marcadores tumorales séricos con mayor utilidad diagnóstica son el CA 19.9 y el antígeno carcinoembrionario (CEA). Las concentraciones séricas de CA 19.9 se en-
cuentran elevadas en el 70%-80% de los cánceres pancreáticos y en el 50%-65% de los resecables. Habitualmente los niveles muy elevados en sangre se asocian a enfermedad metastásica. El CEA expresa menor precisión que el CA 19.9, por lo que en la clínica diaria tiene un valor limitado.
¿Cómo se valoraría la resecabilidad en el cáncer pancreático? La potencial resecabilidad del tumor se deduce de la valoración del estadiaje de la enfermedad. La evidencia de enfermedad metastásica, la afectación de órganos vecinos y/o de troncos vasculares excluye la cirugía. Entre las técnicas diagnósticas que permiten valorar la resecabilidad del tumor de páncreas por criterios de afectación local destaca la TAC, la angiografía, la ecografía endoscópica y la laparoscopia. El criterio de resecabilidad del cáncer de páncreas requiere: 1. Ausencia de afectación tumoral del eje celíaco o de la arteria mesentérica superior. 2. Confluencia evidente de la vena mesentérica superior-porta. 3. Ausencia de enfermedad metastásica extrapancreática. Sólo en los pacientes que cumplen los criterios de resecabilidad por la TAC abdominal y otras posibles pruebas diagnósticas adicionales se debe plantear el tratamiento quirúrgico, ya que únicamente cuando la resección tumoral es completa y los márgenes quirúrgicos son negativos se obtiene un beneficio en la supervivencia. El paciente presentaba sospecha de cáncer pancreático localmente avanzado irresecable por masa pancreática de 3 cm con afectación tumoral del eje celíaco y de la arteria mesentérica superior y CA 19.9 muy elevado. 3187
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
¿Qué prueba complementaria confirmaría este diagnóstico? El diagnóstico de certeza de un cáncer siempre se debe realizar mediante estudio citológico o histológico. En el caso clínico expuesto, la prueba complementaria más sencilla y con menor morbilidad para obtener el diagnóstico citológico es la punciónaspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración. En el algoritmo (fig. 1) se expone de forma simplificada el empleo de pruebas diagnósticas en cáncer de páncreas.
Una vez confirmado el cáncer pancreático en el paciente, ¿cuáles de sus antecedentes podríamos relacionar con la patología diagnosticada? Aunque el diagnóstico etiológico del cáncer de páncreas es desconocido, se han identificado una serie de factores que están implicados en su patogenia. El taba-
quismo constituye un factor de riesgo de más de 1,5 y se relaciona con la duración e intensidad del consumo. El incremento del riesgo permanece al menos una década después de haber dejado de fumar. En los últimos años los trabajos encaminados a buscar la posible implicación patogénica del café no la han encontrado. Existe también controversia sobre el significado de la diabetes mellitus en el desarrollo del cáncer de páncreas y se tiende a considerar que los pacientes que la padecen durante 4 décadas poseen un riesgo incrementado para este tumor. La presentación de una pancreatitis crónica, principalmente aquellas que presentan calcificaciones, constituye un factor de riesgo epidemiológicamente demostrado. La magnitud de este riesgo es, sin embargo, controvertida. Se ha estimado que el 5% de los cánceres de páncreas se relacionan con una pancreatitis crónica subyacente. La existencia de hiperplasia y atipias celulares en los conductos pancreáticos de estos pacientes y la detección de mutaciones de K-ras indican mecanismos subyacentes a esta asociación.
Si el paciente presenta un estado general excelente, ¿qué tratamiento se le debe ofrecer? Aproximadamente un 40% de los pacientes se diagnostican con enfermedad irresecable pero no metastásica. El mejor tratamiento en el cáncer de páncreas localmente avanzado irresecable es la combinación de radioterapia y quimioterapia, pero previamente se debe realizar descompresión de la vía biliar, bien mediante colocación de un stent o mediante la realización de un by-pass quirúrgico. La radioterapia combinada con 5-fluorouracilo (5-FU) mejora la supervivencia con respecto al empleo aislado de aquella (10 meses y 5,5 meses, respectivamente). También se ha desarrollado la radioterapia intraoperatoria que ha conseguido en pacientes seleccionados incrementos de supervivencia con respecto a series históricas de 13 meses con resultados en un 5% de los pacientes de hasta 3 y 8 años. También se está desarrollando el empleo de gemcitabina como radiosensibilizante en estos pacientes.
Sospecha de cáncer de páncreas
Exploración física completa Radiografía de tórax Tomografía axial computarizada abdominal
Enfermedad metastásica
PAAF del tumor primario o de la metástasis
Enfermedad localizada
Masa en la TAC abdominal
Localmente avanzado No resecable
PAAF del tumor
No masa en la TAC
Resecable
Cirugía
Fig. 1. Algoritmos diagnósticos en el cáncer de páncreas. PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TAC: tomografía axial computarizada.
3188
Colangiopancreatografía retrógrada Ecografía endoscópica